Техника, этапы операции реконструкции связок по поводу хронической медиальной нестабильности голеностопного сустава

Обновлено: 21.09.2024

Медиальная пателлофеморальная связка (MPFL) - внутренняя поддерживающая связка надколенника. Она играет роль стабилизатора и не позволяет надколеннику отклоняться в бок, тем самым предотвращая его вывих во время движений в коленном суставе.

Причины разрыва пателлофеморальной связки

Разрыв медиальной пателлофеморальной связки коленного сустава происходит во время латерального вывиха надколенника. Такое чаще всего случается в игровых видах спорта при падении с наружным отклонением по оси или сильном прямом боковом ударе в бедро.

Симптомы повреждения

При вывихе надколенника и разрыве медиальной пателлофеморальной связки возникает острая боль в суставе. Надколенник смещается. Колено немного согнуто, деформировано и увеличено в объеме. Активные движения им невозможны, пассивные - ограничены и резко болезненны.

После самопроизвольного вправления надколенника, которое нередко происходит при разгибании ноги, колено выглядит отечным. Иногда развивается гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Диагностика

Предварительный диагноз ставят на основании жалоб, анамнестических данных и физикального осмотра с пальпацией и проведением специальных тестов:

Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test - тест предчувствия). Подтверждает вывих надколенника. Пациент лежит на спине. Травмированную ногу сгибают в коленном суставе. При этом пальпируют внутренний край надколенника, стараясь немного сместить его в бок. При этом рефлекторно напрягается четырехглавая мышца бедра.
Bassett's тест. Его суть заключается в пальпации участка над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте крепления MPFL. При ее разрыве во время прощупывания возникает боль.
Подтверждают диагноз после рентгенографии в разных проекциях и МРТ коленного сустава, которая позволяет выявить повреждение медиальной пателлофеморальной связки.
КТ травмированного сустава чаще всего проводят перед хирургическим лечением, чтобы уточнить объем оперативного вмешательства.

Лечение разрыва медиальной пателлофеморальной связки

При разрыве пателлофеморальной связки прибегают к хирургическому лечению. Специалисты проводят артроскопию и делают пластику травмированной связки. Операция позволяет стабилизировать надколенник и устранить любые внутрисуставные повреждения. Перед хирургическим вмешательством пациент обязательно проходит предоперационную подготовку и сдает анализы, чтобы исключить возможные противопоказания.

Артроскопическая пластика считается одной из новейших и эффективных методик восстановления внутреннего удерживателя надколенника. Ее проводят следующим образом. В области коленного сустава выполняют два прокола 4 мм.

В один вводят артроскоп - прибор, оснащенный видеокамерой и источником света. С его помощью хирург осматривает сустав и оценивает состояние хрящей, связок и других элементов сочленения.

Во второй прокол вводят микроинструменты.

Далее в ходе операции поврежденную связку заменяют трансплантатом, используя для этого эндогенное сухожилие второстепенной по функции мышцы подколенной области. Таким образом восстанавливают связь между внутренней поверхностью надколенника и внутренним мыщелком бедренной кости. Крепят новую связку к костным поверхностям с помощью якорных фиксаторов (из титана, пластика или саморассасывающегося материала) и специального винта. Ее натяжение регулируют под видеоконтролем, стараясь оставить достаточную свободу для физиологического смещения надколенника в процессе движения.

Артроскопическая операция обладает рядом преимуществ. Она малоинвазивна, практически не дает осложнений и позволяет максимально точно восстановить связку. Кроме того, данное хирургическое вмешательство предупреждает дегенеративные изменения в суставе и стабилизирует надколенник, исключая его повторные вывихи в будущем.

Реабилитация после операции

После артроскопии сустав восстанавливается быстрее, чем если бы операция была проведена классическим открытым доступом. Однако есть ряд правил, которые необходимо соблюдать:

В раннем реабилитационном периоде назначают антибиотики и обезболивающие препараты. Для уменьшения отечности ногу рекомендуется класть на высокую подушку. Швы мочить запрещено. Их снимают примерно через 10-14 дней.
В раннем послеоперационном периоде пациент начинает разработку пассивных движений в суставе согласно разрешенной амплитуде на соответствующих сроках. Передвигаться разрешено только с помощью костылей. Прооперированный сустав обязательно иммобилизируют с использованием ортопедического тутора или ортеза. Далее, в течение следующих 6 недель пациент носит ортез с боковой поддержкой надколенника.
С первых суток назначают комплекс ЛФК, механотерапию, массаж. Их цель - постепенно увеличить амплитуду движений в колене, укрепить мышцы и восстановить биомеханику походки. Кроме того, физиотерапевт дополнительно разрабатывает индивидуальный курс физиопроцедур.
Через три месяца пациенту разрешают посещать бассейн, заниматься на велотренажере.

Весь период восстановления проходит под наблюдением врача-реабилитолога.

Часто задаваемые вопросы

Какой наркоз используют при артроскопии коленного сустава?

— Операцию чаще всего проводят под спинальной (эпидуральной) анестезией, реже - с применением общего наркоза. Местное обезболивание неэффективно.

Бывают ли последствия вывиха надколенника с разрывом пателлофеморальной связки?

— В некоторых случаях развивается нестабильность коленного сустава и возможны повторные вывихи (врачи называют их «привычными»). Главным осложнением вывихов является повреждение суставного хряща, что в свою очередь может послужить к развитию артроза коленного сустава.

Какие могут быть осложнения после артроскопии?

— Осложнения развиваются редко. Согласно статистике лишь в 0,1% случаев возможно инфицирование раны, тромбоз кровеносных сосудов, повреждение суставного хряща или кровотечение.

Через сколько времени можно вновь активно заниматься спортом?

— После артроскопии при условии полноценной реабилитации через полгода возможно частичное возвращение к тренировкам. Полноценная спортспецифическая сложнокоординированная нагрузка разрешена только через 7-12 месяцев.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава является распространенной спортивной травмой, и у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопа в последующем развивается его хроническая нестабильность. Ежегодно в США регистрируется 2 миллиона растяжений латеральных связок голеностопного сустава, включая повреждение передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и/или задней таранно-малоберцовой связки. В литературе освещается высокий уровень стойкой утраты трудоспособности и рецедивирования.

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают сложности с постуральным контролем, проприоцепцией, временем реакции мышц и мышечной силой, что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС). Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после растяжения латеральных связок голеностопа, слабый динамический постуральный контроль и низкий результат при оценке функции через 6 месяцев после первого эпизода свидетельствуют от высокой вероятности развития ХНГС. Хроническая нестабильность включает в себя механическую нестабильность (движения превышают нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (субъективные ощущения нестабильности, связанные с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом).

Клиническая картина

В анамнезе пациентов с ХНГС имеются повторяющиеся в прошлом растяжения связок голеностопного сустава или более серьезные инверсионные травмы. Поэтому они принимают особые меры предосторожности во время ношения тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровной поверхности.

ХНГС характеризуется рядом нарушений, которые могут быть оценены по множеству сенсомоторных показателей. Очевидно, что при ХНГС присутствуют осознанное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторные реакции и дефицит эфферентного моторного контроля. Специфическое происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях контроля движений, еще предстоит полностью выяснить. Ясно, что при нестабильности голеностопного сустава изменяются как обратные, так и прямые механизмы двигательного контроля.

Про растяжение синдесмоза голеностопного сустава читайте здесь.

Главными выявленными причинами ХНГС являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение силы мышц, осуществляющих инверсию и эверсию стопы. Когда происходит растяжение латеральных связок голеностопного сустава, повреждение касается не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях, расположенных вокруг голеностопного комплекса. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставах, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Посредством афферентных нервных волокон эта информация интегрируется вместе с данными визуальной и вестибулярной системам в сложную систему контроля, которая регулирует постуру и координацию. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, травмирование механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при латеральном растяжении, может способствовать развитию функциональных нарушений и его хронической нестабильности.

Проприоцепция

Проприоцепция описывается как часть сенсорной информации, собранной в центральной нервной системе от механорецепторов, находящихся в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к проприоцептивному дефициту и, следовательно, развитию ХНГС.

Слабость мышц

Помимо сенсомоторных нарушений, исследователи предполагают, что слабость малоберцовых мышц также связана с нестабильностью голеностопного сустава. Недостаток эверсионной силы снижает способность соответствующих мышц противостоять инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и, таким образом, предотвращать инверсионное растяжение связок. У пациентов, страдающих ХНГС, была выявлена неконцентрическая, а эксцентрическая слабость мышц, осуществляющих эверсию стопы. Другие исследователи выявили дефицит концентрической инверсионной силы у пациентов с ХНГС. Они привели два объяснения причин возникновения слабости мышц-инверторов. Во-первых, это может быть результатом селективного рефлекторного торможения способности инверторов лодыжки начать движение в направлении начальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва, являющаяся следствием его перерастяжения. Еще одна теория, которую рассматривали исследователи, заключается в том, что пул моторных нейронов, связанных с мышцами-инверторами, стал менее возбудимым по отношению к латеральному растяжению голеностопного сустава, в то время как пул моторных нейронов, связанный с мышцами-эверторами, не так сильно затронут.

Предикторы ХНГС

Doherty считает, что комбинация теста баланса SEBT и теста на оценку способностей стопы и голеностопного сустава (FAAM) может предсказать вероятность возникновения ХНГС.

Тест баланса SEBT (особенно заднелатеральное направление) обладает очень значимой предикторной способностью в отношении ХНСГ.
FAAM-тест (особенно активность в подшкале повседневной жизни) может использоваться как объективная оценка восстановления после острого латерального растяжения. Низкий результат по итогам опросника, особенно в сочетании с дефицитом движения в заднелатеральном направлении по тесту баланса SEBT свидетельствует о высоком риске возникновения ХНГС.

Механическая нестабильность голеностопного сустава связана со слабостью связок, в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава связана с дефицитом постурального контроля, нейромышечными нарушениями, слабостью мышц и уменьшением проприоцепции. Критерии диагностики ХНГС недавно были обновлены Международной ассоциацией голеностопного сустава, и могут включать семь подгрупп, в том числе комбинацию механической нестабильности, частоту вывихов и ощущение нестабильности.

При физическом осмотре необходимо регистрировать движение заднего отдела стопы и проверять силу малоберцовых мышц. Необходимо протестировать связки на наличие признаков слабости. Должны быть проведены тесты на стабильность, такие как тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости. У пациентов с ХНГС проприоцепция часто бывает ненормальной; 86% пациентов с растяжением голеностопного сустава III степени имеют повреждение малоберцового нерва, а у 83% наблюдаются повреждение большеберцового нерва. Для тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

Также для диагностики ХНГС следует выполнить МРТ. При этом о повреждении связок будут свидетельствовать отек, разрыв волокон, волнистость связки или отсутствие визуализации. Голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении или в положении небольшого подошвенного сгибания, чтобы помочь распрямить переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточную малоберцовую связку. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, двигательный артефакт и неспособность точно предсказать развитие ХНГС.

Итоговые показатели

Отчет пациента

Функциональная шкала оценки нижних конечностей.
Индекс функции стопы.
Тест на оценку способностей стопы и голеностопного сустава.
Инструмент для измерения нестабильности голеностопного сустава Камберланда.

Объективные тесты

Лечение

Для выбора правильного лечения крайне важно разграничить функциональную и анатомическую нестабильность. В отличие от острого растяжения связок голеностопа, лечение ХНГС может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры настоятельно рекомендуется использовать все возможности консервативного лечения. На этапе реабилитации следует проводить нервно-мышечную и проприоцептивную тренировки, а также применять ортопедические изделия, если это необходимо.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Поскольку исследования продемонстрировали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, то помимо укрепляющих упражнений показаны упражнения, улучшающие проприоцепцию, баланс и функциональную способность.

Консервативное лечение

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС. Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Прогрессирующая нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Ортезирование

Docherty рекомендует использовать ортезы у лиц с ХНГС для занятия спортом, сопровождающимся повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность ненадлежащего использования, стоимость и т.д.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Сопутствующие повреждения

ХНГС часто ассоциируется с поражениями, возникающими из-за сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при ХНГС, а если и возникают, то не одномоментно. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать ХНГС, являются комплексный региональный болевой синдром, невропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения со стороны связочного аппарата, такие как малоберцовая тендинопатия, смещение или подвывих, импинджмент-синдром, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, суставной мыши и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости.

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи предплюсны — обычное явление среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Он также часто встречается у пациентов с плоскостопием и гиперпронационными деформациями. Данное состояние включает боль и чувствительность в пазухе предплюсны, т.е. в области латеральной части заднего отдела стопы. Оно может возникнуть в результате единичного или множественных растяжений голеностопного сустава. Синдром диагностируется методом исключения, хотя МРТ может выявить признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок, увеличением за счет сухожилий или обоими способами.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты — это повреждения таранной кости. Они могут включать вздутие хрящевых слоев и внутрикостные кистовидные поражения или даже переломы костных слоев и хрящей. Остеохондральные дефекты могут быть результатом травматического повреждения или повторяющихся травм. Клинически наблюдается отечность, нестабильность голеностопного сустава и продолжительная боль. Точный механизм изучен не до конца. Лечение оперативное в зависимости от природы, размера и локализации поражений.

Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинопатия малоберцовых мышц — это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, которое приводит к слабости активных стабилизаторов голеностопного сустава. Это происходит, когда человек выполняет повторяющиеся действия, которые раздражают сухожилие в течение длительного периода времени. Кроме того, неправильная тренировка и ношение плохой обуви могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди, которые имеют варусную установку заднего отдела стопы, более склонны к развитию данного состояния. В большинстве случаев заболевание лечится консервативно, однако набирают популярность хирургическое лечение открытым способом или посредством эндоскопии.

Нестабильность подтаранного сустава

Нестабильность подтаранного сустава — это заболевание, этиология которого еще неизвестна. Диагностика затруднена. Оно может иметь симптомы ХНГС. Клинически, у пациентов с нестабильностью подтаранного сустава наблюдается увеличенная внутренняя ротация. Заболевание лечится с помощью переноса сухожилия или тенодеза, например, процедуры Chrisman-Snook или альтернативно с помощью анатомической реконструкции связок.

Нестабильность голеностопного сустава. Реконструкция связок лодыжки

Внешние связки соединяют малоберцовую кость (Fibula) с пяточной и таранной костями. Межберцовый синдесмоз проходит между большеберцовой и малоберцовой костями. © Gelenk-Klinik

Реконструкция связок голеностопного сустава является операцией по лечению хронической нестабильности. Эта нестабильность приводит при малейших нагрузках к вывихам лодыжки. При этом наблюдается повышенная подвижность самого голеностопа, что является большей нагрузкой на суставный хрящ, что обычно, и приводит к его разрушению.

Как возникают травмы голеностопного сустава?

Причинами разрыва связок лодыжки зачастую являются падения либо травмы во время занятий спортом. Связки теряют свою стабилизирующую функцию, и пациенты больше не могут двигаться как раньше. Чаще всего повреждениям подвержены внешние связки. Передняя таранно-малоберцовая связка травмируется почти при всех повреждениях латеральных связок.

Такие факторы риска как лишний вес, неправильная обувь, а также плохая физическая подготовка могут спровоцировать разрыв либо растяжение.

Симптомы разрыва связок

Травмы внешних латеральных связок проявляются сильными болями и образованием гематом. © Leo, Fotolia

Если человек подворачивает ногу, то впоследствии возникшая боль в голеностопном суставе и отёчность являются типичными симптомами, которые принимают за простое растяжение и не обращаются к врачу. Также могут появиться гематомы по причине разрыва подкожных вен. Другими симптомами является боль в лодыжке и неспособность опираться на ногу. Как правило, травма приводит к снижению способности выдержать нагрузку, которое может сохраняться в течение нескольких дней, а иногда и недель.

Если пострадавший и вовсе не может стать на ногу то скорее всего произошел полный разрыв.

Как проводится диагностика?

Помимо специально подготовленных вопросов и обследования, рентген помогает специалисту Геленк Клиники исключить наличие костных повреждений. В данном случае необходимо учитывать не только переломы, но и разрывы с костными фрагментами либо травмы межберцового синдесмоза (костное сращение из соединительной ткани). Так как рентгенологическое исследование показывает состояние костных структур, но не отображает связки, мы рекомендуем сделать так называемый удерживаемый снимок, где врач обследует расслоение суставной щели по сравнению с противоположной стороной. Таким образом можно отличить простое растяжение от разрыва. Подобные записи изготавливаются при помощи специального опорного аппарата и стандартного осуществления давления. В отдельных случаях проводится дополнительное обследование. Пациента направляют на МРТ либо УЗИ. Эти методики могут также выявить и травмы мягких тканей.

Осложнения после травмы

Своевременная диагностика "свежих" травм и последовательное лечение обычно имеют хорошие прогнозы. Для заживления таких повреждений требуется как правило от четырёх до шести недель.

Однако проблемы вызывают, прежде всего, нестабильность связок в голеностопе, от которой конечность слабеет. Это означает, что человек может быстро подвернуть ногу. Примерно у 10% всех пациентов, страдающих травмами внешних связок, наблюдается хроническая нестабильность.

Повторяющиеся травмы способствуют деформациям суставного хряща. Так как суставный хрящ недолго способен выдерживать срезывающие нагрузки Вам стоит обратиться к врачам Геленк Клиники в Германии пока не образовался артроз.

Лечение голеностопного сустава после разрыва связок

Лечение зависит от степени повреждения. Если планируется эндопротезирование, то предварительно проводится осмотр лодыжки артроскопическим путем. Во время этой операции проверяется состояние хряща и удаляются остатки разорванной связки.

При разрыве связок применяются различные оперативные методы. Целью всех операций по восстановлению лодыжки является достижение его стабильности.

Как правило положительный результат достигается спустя примерно 6 недель. В течение этого времени пациенту нужно носить специальные ортезы для иммобилизации конечностей.

В Геленк Клинике применяются различные пластические методики. При пластике внешней связки её пытаются восстановить с помощью импланта из собственной ткани. Для этого используются остаточные элементы, части надкостницы латеральной лодыжки и ткани суставной капсулы. Если этих тканей недостаточно, то используются имплантаты сухожилий. Для этого изымаются части, проходящие в непосредственной близости от внешней связки, и затем пересаживаются в сустав.

Хирурги Геленк Клиники проводят восстановление голеностопного сустава при хронической нестабильности по методу Brostöm. При этом оставшиеся элементы служат для анатомического восстановления. Во время операции они собираются, а затем растягиваются, чтобы достичь первоначальной длины связок. Для обеспечения стабильности, части разгибательных сухожилий перемещаются в сторону латеральной лодыжки и сшиваются.

Возможные осложнения после реконструкции связок (анатомический метод):

Снижение чувствительности внешней стороны стопы (макс. 2%), часто временно
Инфекция (лечение с помощью антибиотиков, иногда хирургическое вмешательство) составляет менее 1%
Снижение подвижности (около 2%)
Возобновление нестабильности (часто после недавней травмы)

Как долго длится лечение в Геленк Клинике?

После операции для пациента изготавливается специальный ботинок. До заживления ран в течение 12 дней Вы должны ходить, опираясь на костыли. В течение последующих 3 недель Вы уже сможете передвигаться без костылей, но в специальном ботинке. Через 4 недели ботинок расслабляют так, что Вы сможете сгибать и разгибать ногу. После шести недель лечения возможно передвижение без ботинка. В это время необходимо пройти интенсивное лечение для восстановления мышц и подвижности ноги.

Сотрудники Геленк Клиники с удовольствием проконсультируют Вас по всем необходимым вопросам касательно стоимости операции и послеоперационного лечения.

Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава

Многие люди сталкиваются с подворачиванием ноги. Большинство лечится дома, не обращаясь за помощью к врачу.

Однако посетить травматолога-ортопеда все же рекомендуется. Ведь если травмированную область пролечить неправильно, со временем можно столкнуться с нестабильностью голеностопного сустава!

Схематическое изображение нестабильности голеностопного сустава.

Анатомия сустава

Голеностопный сустав - сложное анатомическое образование, состоящее из трех костей. В него входят больше- и малоберцовая, а также таранная кости. Благодаря этому сочленению происходит передача нагрузки от всего тела к стопе, обеспечивается амортизация при ходьбе, беге, прыжках и ряде других интенсивных движений. Также именно благодаря ему человек может похвастаться высокой подвижностью стопы и, как следствие, хорошей маневренностью.

В норме голеностопный сустав - соединение, стабильность которого обеспечивается связками. Связки располагаются не только на внешних, но и на внутренних поверхностях сустава. Благодаря ним обеспечивается не только стабильность сустава, но и соединение с костями стопы.

Строение голеностопа: кости, сышцы и связки.

При вывихах в основном страдают те связки, что расположены на наружной поверхности. Повреждение связок голеностопного сустава и ведет со временем к его нестабильности.

Причины развития болезни

Основной причиной для повреждения связок, обеспечивающих стабильность голеностопа, является подворачивание стопы. Если подворачивание происходит внутрь, то страдают таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Если же происходит подворачивание стопы кнаружи, возможно повреждение дельтовидной связки. Однако оно встречается нечасто, так как связка очень прочная и толстая.

После травматизации связки оказываются неспособны выполнять свои функции. В этом-то случае и развивается нестабильность. Под ней понимается непроизвольное изменение положения стопы в области сочленения, которое появляется во время ходьбы, бега, прыжков. Наиболее выраженной жалоба на смещение становится при попытках двигаться по неровной поверхности.

Растяжение связок приводит к нестабильности не у всех пациентов. Если не было организовано правильное лечение, с ней сталкивается в среднем до 30% травмированных больных.

Симптомы патологии

Для повреждения области голеностопа обычно характерен ряд следующих симптомов:

болезненность, которая имеет тенденцию к усилению при длительных физических нагрузках;
сочленение даже при визуальном осмотре отличается от здорового на другой ноге, при пальпации можно обнаружить болезненность;
травмированные связки стопы больше не выполняют свою фиксирующую функцию, а потому даже легкая нагрузка приводит к подвывиху (боли);
появляется ограничение в движениях;
после острой травмы или на фоне физических нагрузок область поврежденного сустава может опухать, возможно появление кровоподтеков, местного повышения температуры.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается постепенно. Выделяют 3 стадии болезни.

Стадия	Симптомы
1 Стадия	Функция сустава сохранна, болезненность в проблемной зоне выражена слабо.
2 стадия	Функция нарушена. Пациент жалуется на выраженный отек, ограниченность движений, болезненность не только при нагрузке, но и в покое.
3 стадия	Связки полностью разорваны. Пациент жалуется на сильную боль при попытке совершить движение, сустав отечен.

Способы диагностики

Чтобы правильно поставить диагноз и начать адекватное лечение, необходима консультация опытного врача и использование современных инструментальных методов обследования. При подозрении на заболевание можно обратиться к доктору Петросяну. Врач обладает большим опытом в диагностике и лечении повреждений голеностопа, а оснащенность клиники позволяет поставить правильный диагноз, используя современные методики.

Диагностический поиск начинается с опроса. Врач уточняет, когда была получена травма, при каких обстоятельствах и как это произошло. После проводится осмотр поврежденной стопы. Доктор обращает внимание на отечность, покраснение кожи, наличие кровоизлияний, деформацию сустава.

После осмотра врач может попросить пациента выполнить несколько тестов, которые помогут точно понять, от какого вида и формы нестабильности страдает больной. Обычно просят выполнить определенные движения в голеностопе, оценивая поведение сустава в покое и в случае с нагрузкой.

Дополнительно выполняется исследование на плантоскопе, чтобы определить, как по стопам распределяется нагрузка. Часто обязательным является МРТ-исследование, позволяющее определить, насколько сильно повреждены связки и хрящи голеностопного сустава.

Лечение повреждения связок голеностопа не рекомендуется проводить самостоятельно, чтобы не столкнуться с развитием нестабильности сустава в будущем. Лучше обратиться к врачу, который сможет не только поставить диагноз, но и подобрать адекватную терапию.

У нас есть большой опыт в работе с повреждениями голеностопного сустава различной сложности. В зависимости от выраженности патологии, Петросян А.С. подберет для пациента консервативное или оперативное лечение.

Консервативные методы

Если травматизация связок голеностопного сустава произошло недавно, предпочтение стоит отдать консервативным методам лечения. Сразу после травмы рекомендуется действовать следующим образом:

на три дня поврежденной конечности обеспечивается покой;
рекомендуется накладывать давящую повязку на пострадавшую зону, принимать препараты НПВС;
для борьбы с болезненностью и отечностью также возможно прикладывание льда.

Под контролем врача можно начать раннюю активизацию. Объем движений увеличивается постепенно.

Во время всего периода восстановления пациенту показано ношение ортеза или брейса. Альтернативой может быть тейпирование голеностопного сустава. Ортезы и прочие ортопедические устройства помогут правильно зафиксировать сочленение. Также их использование предотвратит повторную травматизацию.

Оперативные подходы

Как показывает практика, даже своевременное консервативное лечение не всегда может защитить от развивающейся нестабильности. Если избежать заболевания не удалось, скорректировать его можно, используя хирургические методики.

Существует множество вариантов операции на голеностопном суставе. Условно их делят на открытые и малоинвазивные, выполняемые с помощью артроскопа. Доктор Петросян, как и все прогрессивные хирурги-ортопеды, отдает предпочтение операциям с помощью артроскопа. Ведь этот способ менее травматичен, а восстановление после него значительно легче.

Артроскопическая реконструкция связок может проводиться либо с применением собственных связок пациента, либо с помощью трансплантатов с использованием специальных фиксаторов. Полностью разорванные связки не сшивают, а заменяют на новые. Трансплантат, заменяющий естественные связки, изготавливается из сухожилий полусухожильной мышцы (либо других) и фиксируется, либо с помощью рассасывающихся винтов, либо с помощью специальных титановых пуговиц.

Схематическое изображение операций.

Принципы послеоперационного восстановления

Поскольку методика артроскопической реконструкции, считается малоинвазивной, восстановление проходит гораздо легче, чем при открытых операциях. Вставать и двигаться пациенту можно уже на следующие сутки, а швы с конечности снимаются в среднем через две недели.

Программа реабилитации разрабатывается для каждого больного индивидуально. При этом учитывается его возраст, физическая подготовка, сопутствующие заболевания, способные осложнить реабилитацию и другие индивидуальные особенности. Рекомендуется:

пройти курс лечебной физкультуры под медицинским контролем для возвращения подвижности суставу;
использовать во время всего периода восстановления ортезы и другие ортопедические фиксаторы, чтобы сустав находился в правильном положении во время заживления;
впоследствии носить специальную ортопедическую обувь (стельки), которая предотвратит развитие плоскостопия и защитит сустав от новых травм.

Нестабильность голеностопного сустава - неприятное осложнение повреждения связок в этой области. Патология способна снизить качество жизни пациента, лишив его двигательной активности.

Эндопротезирование голеностопного сустава

При стоянии и ходьбе человека голеностопный сустав постоянно несет большие нагрузки. Это один из самих нагружаемых суставов организма.

Голеностоп часто травмируется в повседневной жизни. Особенности строения и функции голеностопного сустава являются причинами частых перелом области голеностопа, в частности лодыжек.

Даже в случае оперативного лечения, когда отломки костей срастаются после идеального сопоставления, часто развивается артроз голеностопа. Именно последствия травм являются самыми частыми причинами разрушения голеностопа.

Поражение голеностопного сустава проявляется:

периодической болью при движениях и ходьбе, которая со временем становится постоянной;
ограничением движений;
ограничением активности, невозможностью заниматься спортом;
хромотой;
деформацией сустава;
ограничением трудоспособности;
инвалидностью в тяжелых случаях.

В начале заболевания консервативные методы лечения помогают пациентам избавиться от боли, дают хороший временный эффект.

Когда процессы разрушения сустава становятся необратимыми, возникает необходимость применять эндопротезирование сустава.

Особенности строения голеностопного сустава объясняют сложность изготовления этих протезов и большие требования к качеству конструкций.

Показания к проведению операции

Посттравматический, первичный или другие артрозы 3 степени голеностопного сустава.
Остеохондропатия или посттравматический асептический некроз (омертвение) таранной кости.
Разрушение (артроз 3 степени) голеностопного сустава при системных заболеваниях (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, псориатический артрит и др.)
Стойкий болевой синдром при артрозе 2 степени, когда другие методы лечения не эффективны.

Цели и задачи операции

Особенности операции эндопротезирования голеностопного сустава

Эндопротезирование голеностопного сустава направлено на восстановление подвижности в суставе, опорности ноги, избавления пациента от боли.

Применение протеза позволяет голеностопу сохранить мобильность и опороспособность. Эндопротез может вернуть пациента к обычной жизни.

Учитывая особенности строения голеностопа, с этой целью используются современные конструкции, изготовленные из высококачественных материалов.

Эти конструкции должны обладать определенными качествами:

высокая прочность;
быстрая приживаемость;
устойчивость к нагрузкам, долговечность;
максимальная близость к нормальной анатомии голеностопа;
способность имитировать нормальные движения в голеностопе.

Голеностоп и задний отдел стопы часто подвержены к посттравматическим изменениям, поэтому эндопротезирование голеностопного сустава часто сочетается с корригирующими остеотомиями или артродезом подтаранного сустава (когда «замыкается» сустав ниже голеностопа из-за выраженного артроза).

Слева - схематическое изображение установленного эндопротеза. Справа - эндопротез голеностопного сустава.

Эндопротез голеностопного сустава состоит из большеберцового и таранного компонентов, которые имеют очень гладкую поверхность и крепятся к одноименным костям, в основном без применения костного цемента, путем плотного «вставления» этих компонентов в кость. Между ними внедряется полимерная прокладка из очень прочного материала, устойчивая к нагрузкам и износу.

Как выполняется операция?

Как и все операции, эндопротезирования голеностопа состоит из нескольких этапов:

1 этап

«Доступ» является первым этапом операции: мягкие ткани послойно рассекаются, обеспечивается хороший обзор всего сустава. При выполнении этого этапа максимально сохраняются околосуставные ткани.

Нагноение послеоперационной раны является одним из самых частых осложнений эндопротезирования голеностопа. Бережное обращение к мягким тканям уменьшает кровопотерю, создает благоприятные условия для заживления раны, уменьшает риск развития послеоперационной гематомы и инфекционных осложнений.

2 этап

Удаление костных выступов (разрастаний) по периметру суставных поверхностей, рубцовой ткани, разрушенных суставных поверхностей. При выполнении этого этапа, нужно максимально сохранить костную ткань. Готовится ложе для установки протеза.

Максимальное сохранение нормальной кости под разрушенными суставными поверхностями является гарантом выживаемости (длительного служения) этого протеза. Излишнее удаление костной ткани из суставных поверхностей, может создавать проблемы при установке компонентов эндопротеза.

3 этап

Определяются размеры компонентов протеза после предварительной примерки. Далее производят фиксацию всех компонентов эндопротеза к таранной и большеберцовой костям. Фиксация осуществляется (в редких случаях при помощи костного цемента) методом пресс-фит (компоненты плотно вставляются в кость). Далее имплантируется полимерная прокладка.

Это самый важный этап операции. От правильной пространственной ориентировки компонентов эндопротеза зависит функция сустава, долговечность служения протеза, возникновение осложнений в послеоперационном периоде.

4 этап

Ушивание рассеченных тканей и наложение швов на кожу.

Пациент несколько дней после операции остается в клинике под присмотром врачей. Перед операцией и 2-3 дня после операции пациент получает антибактериальную терапию, анальгетики, симптоматическое лечение.

Голеностопный сустав на рентгенограммах после установленных эндопротезов

Период реабилитации после операции

Как и после эндопротезирования других суставов, для полноценного восстановления функции оперированного голеностопа необходимо пройти курс реабилитационной терапии.

Всем пациентам проводится стандартная антибиотикопрофилактика во время операции, и в течение последующих трех дней. После операции проводится анальгезирующая, противовоспалительная и симптоматическая терапия.

По мере стихания болевого синдрома можно начинать разработку движений в суставе. Уже через несколько дней после операции пациенты могут вставать и ходить с дозированной нагрузкой при помощи костылей.

Через 3-5 дней пациент выписывается из клиники домой. За весь период реабилитационного лечения пациент разрабатывает движения в оперированном суставе под контролем врача, постепенно увеличивая их амплитуду. Также важно регулярно выполнять физиотерапевтические процедуры для улучшения кровообращения, уменьшения отека, стимуляции мышц.

Длительность реабилитационного лечения может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности оперативного вмешательства.

Полноценное восстановление функции оперированного голеностопа возможно только при точном выполнении рекомендаций врача и прохождения необходимого курса реабилитационного лечения.

Результаты эндопротезирования

Применение малотравматичных методик хирургической техники, современных конструкций из высококачественного сплава, правильный выбор типа протеза и пациента (в зависимости от показаний для эндопротезирования), обеспечивают отличные и хорошие результаты после операции.

Современные методы анестезии обеспечивают безболезненный период во время, и после операции, уменьшают возможные осложнения.

Полное оснащение нашей клиники средствами реабилитации помогают полноценно восстановить функцию голеностопа уже через 1,5-2 месяца после операции.

Эндопротезирование голеностопного сустава позволяет:

Забыть о проблемах с голеностопом на всю жизнь;
Избавить пациента от боли;
Вернуть подвижность голеностопа;
Восстановить функцию и опорность всей ноги;
Восстановить повседневную активность и привычный образ жизни;
Улучшает качество жизни.

Стоимость лечения

Проведение операции эндопротезирования ПС возможно по трем программам:

бесплатное лечение по полису ОМС (обязательного медицинского страхования);
операция по квоте ВМП (высокотехнологической медицинской помощи);
платное лечение в государственных и частных клиниках.

Стоимость и состав программ госпитализации

Программы лечения	ОМС	ВМП	Платное лечение
госпитализация и медикаментозное обеспечение			3 000 руб. в день
операция			от 25 000 руб.
анестезиологическое обеспечение			8 000-19 000 руб.
эндопротез	оплачивается пациентом		от70 000 руб. (зависит от типа протеза)
многоместная палата
двухместная палата (одно место)	1 500 руб. в день	1 500 руб. в день	1 500 руб. в день
одноместная палата	2 400 руб. в сутки	2 400 руб. в сутки	2 400 руб. в день
люкс палата	4 500 руб. в сутки	4 500 руб. в сутки	4 500 руб. в день
необходимость ожидания	от 2 недель	от 4 недель до нескольких месяцев	не более 1 недели
итоговая стоимость (многоместная палата)	оплачивается ТОЛЬКО эндопротез		от 270 000 руб.
подробности смотрите здесь

Не теряйте время и деньги! Не рискуйте своим здоровьем!

Обращайтесь к квалифицированному ортопеду при первых же симптомах заболевания. В нашей клинике мы поможем Вам быстро избавиться от вашего недуга.

Видеоотзывы

Читайте также: