Лучевая анатомия суставов, связок, мышц - статьи

Обновлено: 21.09.2024

Плечевой сустав трехосный, по форме относится к шаровидным суставам. Благодаря тому, что плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела, рука обладает значительной свободой движения, что обеспечивает полноценное функционирование верхней конечности. Плечевой сустав, articulatio humeri, образован суставной впадиной лопатки, cavitas glenoidalis scapulae, и головкой плечевой кости, caput humeri. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, lаbrum glenoidale, которая располагается по краю суставной впадины.

Структурными элементами плечевого сустава являются капсульно-связочный аппарат (капсула сустава, суставная губа, связки капсулы, внесуставные связки), мышечный инсерционный аппарат (мышцы вращающей манжеты плеча (ВМП) и место их прикрепления, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча) и скелет (суставная впадина лопатки, головка плечевой кости) (рис. 1).

Рис. 1. Суставная капсула плечевого сустава (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): а - фронтальный срез плечевого сустава: 1 - подакромиальная сумка, 2 - акромион, 3 - верхний отдел капсулы сустава, 4 - сухожилие надостной мышцы, 5 - суставная губа, 6 - суставной хрящ головки плечевой кости, 7 - суставная впадина лопатки, 8 - нижний отдел капсулы сустава (карман Риделя). б - передний отдел капсулы сустава: 1 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 2 и 3 - верхняя и средняя суставно-плечевые связки, 4 и 5 - передняя и задняя порции нижней суставно-плечевой связки. в - задний отдел капсулы сустава: 2 - большой бугорок плечевой кости, 3 и 4 - задняя и передняя порции нижней суставно-плечевой связки, 5 - шейка лопатки.

Стабилизирующий эффект суставной поверхности достигается с помощью мышечного напряжения вращательной манжеты плеча, которое создает эффект компрессии впадины (рис. 2).

Стабильность, статическая и динамическая, плечевого сустава зависит от состояния окружающих параартикулярных мягких тканей и внутрисуставных тканей. Статическую стабильность поддерживают суставная капсула, суставно-плечевые связки и суставная губа. Площадь поверхности суставной капсулы приблизительно в 2 раза больше площади головки плечевой кости. Капсула достаточно герметична, поэтому отрицательное внутрисуставное давление может способствовать стабилизации плечевого сустава. Она обхватывает плечевой сустав, приобретая форму цилиндра (в действительности это усеченный конус из-за несоответствия диаметров головки плечевой кости и суставной впадины лопатки), который простирается от основания клювовидного отростка и края суставной впадины лопатки в месте прикрепления суставной губы до дистальной части границы между анатомической шейкой и проксимальной частью диафиза плечевой кости.

Рис. 2. Костная основа плечевого сустава (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): а - эффект мышечной компрессии в суставной впадине лопатки (указано серыми стрелками): 1 - подлопаточная мышца, 2 - подостная мышца (красная стрелка - направление действия врашательной манжеты плеча и центрации головки плечевой кости в суставной впадине)

Суставная губа способствует стабилизации плечевого сустава благодаря увеличению его контактной поверхности и действует как переносящая нагрузку структура, защищающая костные края суставной впадины, улучшая скольжение головки плечевой кости. Стабилизирующее действие суставной губы также связано с ее вакуумным эффектом: она обхватывает головку плечевой кости подобно присоске.

За счет отрицательного давления, возникающего в промежутке между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, последняя может легко вращаться в физиологических пределах, противодействуя переднезаднему и верхненижнему смещениям (рис. 3).

Суставно-плечевые (плечелопаточные) связки (верхняя, средняя и нижняя) представляют собой утолщение передней части суставной капсулы в виде трех продольных пучков (рис. 4 и 5).

Рис. 3. Суставная губа (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 - суставная впадина лопатки, 2 - внешний вид суставной губы, 3 - головка плечевой кости

Рис. 4. Расположение суставно-плечевых связок (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 - сухожилие надостной мышцы; 2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 - верхняя суставно-плечевая связка; 4 - сухожилие подлопаточной мышцы; 5 - средняя суставно-плечевая связка; 6 - передняя порция нижней суставно-плечевой связки; 7 - суставная впадина лопатки; 8 - сухожилие малой круглой мышцы; 9 - суставная губа; 10 - сухожилие подостной мышцы

Рис. 5. Суставно-плечевые связки (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 2 - верхняя суставноплечевая связка; 3 - средняя; 4 - нижняя

Верхняя суставно-плечевая связка предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Средняя суставно-плечевая связка ограничивает переднее смещение головки плечевой кости, наружную ротацию и отведение плеча. Нижняя суставно-плечевая связка обеспечивает поддержку головки плечевой кости подобно гамаку при отведении и наружной ротации плеча и предотвращает его переднюю сублюксацию и вывих.

Динамическая стабильность плечевого сустава обеспечивается окружающими его мышцами, прежде всего мышцами, образующими вращательную манжету плеча, которая осуществляет контроль положения головки плечевой кости в суставной впадине лопатки посредством выравнивания динамических усилий других мышц, воздействующих на плечевой сустав. Вращательная манжета плеча состоит из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, которые начинаются от лопатки и прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости короткими широкими сухожилиями, срастающимися с волокнами суставной капсулы и окружающими головку плечевой кости (рис. 6).

Рис. 6. Мышцы вращательной манжеты плеча (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 - подлопаточная мышца, 2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 3 - сухожилие надостной мышцы, 4 - сухожилие подостной мышцы, 5 - сухожилие малой круглой мышцы, 6 - большой бугорок плечевой кости.

Швы, суставы и связки

, articulatio radioulnaris proximalis. Сочленение между суставной окружностью головки лучевой и incisura radialis локтевой костей.

Локтевая коллатеральная связка

, lig. collaterale ulnare. Расположена между плечевой и локтевой костями с внутренней стороны капсулы сустава. Рис. А.

Лучевая коллатеральная связка

, lig. collaterale radiale. Начинается от латерального надмыщелка, одна часть ее волокон продолжается в кольцевую связку, другая - прикрепляется к локтевой кости. Рис. А.

Кольцевая связка лучевой кости

, lig. anulare radii. Охватывает часть суставной окружности головки лучевой кости. Прикрепляется на переднем и заднем гребнях лучевой вырезки локтевой кости. Рис. А.

Квадратная связка

, lig. quadratum. Тонкий фиброзный тяж, идущий от дистального края лучевой вырезки локтевой кости к шейке лучевой.

Лучелоктевой синдесмоз [сустав]

Межкостная перепонка предплечья

Косая хорда

Дистальный лучелоктевой сустав

Суставной диск

, discus articularis. Расположен между головкой локтевой кости и запястьем. Соединяет лучевую кость с шиловидным отростком локтевой и выполняет функцию внутрисуставной связки. Рис. Б.

Мешкообразное углубление

, recessus sacciformis. Выпячивание расслабленной части суставной капсулы в проксимальном направлении. Рис. Б.

Лучезапястный сустав

, articulatio radiocarpalis. Сочленение костей проксимального ряда запястья, лучевой кости и суставного диска. Рис. Б.

Суставы запястья

Межзапястные суставы

, articulationes intercarpales. Расположены между соседними костями в пределах одного ряда запястья. Характеризуются малым объемом движений. Рис. Б.

Среднезапястный сустав

, articulatio mediocarpalis. Сочленение между костями проксимального и дистального рядов запястья. Рис. Б.

Тыльная лучезапястная связка

, lig. radiocarpale dorsale. Расположена на тыльной поверхности кисти между лучевой и трехгранной костями. Рис. В.

Ладонная лучезапястная связка

, lig. radiocarpale palmare. Расположена на ладонной поверхности кисти. Ее волокна веерообразно расходятся от лучевой кости в направлении полулунной и головчатой костей. Рис. Г.

Ладонная локтезапястная связка

, lig. ulnocarpale palmare. Направляется от головки локтевой кости к os capitatum. Ее волокна часто переходят в ладонную лучезапястную связку. Рис. Г.

Лучистая связка запястья

, lig. carpi radiatum. Группа волокон, которые расходятся от головки os capitatum к боковым сторонам кисти. Рис. Г.

Локтевая коллатеральная связка запястья

, lig.collaterale carpi ulnare. Расположена между шиловидным отростком локтевой кости с одной стороны, трехгранной и гороховидной костями запястья - с другой. Рис. В, Рис. Г.

Лучевая коллатеральная связка запястья

, lig. collaterale carpi radiale. Идет от шиловидного отростка лучевой кости к os capitatum. Рис. В, Рис. Г.

Тыльные межзапястные связки

, ligg. intercarpalia dorsalia. Расположены на тыле кисти между костями проксимального и дистального рядов запястья. Рис. В.

Ладонные межзапястные связки

, ligg. intercarpalia palmaria. Группа фиброзных пучков между костями запястья на ладонной поверхности кисти. Расположены под лучистой связкой запястья. Рис. Г.

Лучевая анатомия суставов, связок, мышц - статьи

1 ГОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Статья посвящена детальному анализу хирургической анатомии проксимального отдела предплечья в сочленении с дистальными сегментами плечевой кости. Подробно изучены и описаны характерные особенности строения и функции проксимального отдела предплечья в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Также затрагиваются вопросы рентгенологической диагностики и методики лечения различных повреждений костей в данной области. В статье достаточно подробно описываются сочленения костей предплечья с дистальным сегментом плечевой кости, что имеет важное значение в клинической практике хирургов и травматологов. Современный комплексный взгляд на хирургическую анатомию проксимального отдела предплечья позволит улучшить диагностику, а следовательно, и лечение различных повреждений (переломов и вывихов) как у взрослых, так у детей.

7. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кинингснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия: пер. с англ. - М.; СПб.: «Изд-во БИНОМ» - «Изд-во «Диалект», 2014. - 576с.

8. Федюнина С.Ю. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых: дис. … канд. мед. наук. - СПБ., 2006.

Биомеханически предплечье состоит из двух компонентов: оси и рычага. Ось - это локтевая кость, которая несет на себе статическую нагрузку вместе с плечом всей верхней конечности. Лучевая кость - это рычаг. Основная функция этого рычага - вращение [4,5,7]. Лучевая и локтевая кости - это два противоположных конуса. Кости в сегменте предплечья расположены параллельно между собой. В проксимальном отделе лучевая и локтевая кости окружены относительно крупным мышечным массивом. Помимо эстетического предназначения для верхней конечности, предплечье помогает локтевому суставу, кисти осуществлять простые, но в то же время важные и необходимые для человека функции. Средний сегмент предплечья представлен диафизами лучевой и локтевой костей, соединенными межкостной мембраной, и вместе с проксимальным и дистальным сочленениями способствует супинации и пронации [3].

Большинство анатомов и клиницистов рассматривают предплечье в виде трех отделов: проксимального, диафизарного и дистального. Проксимальный отдел предплечья представлен головкой и шейкой лучевой кости, венечным и локтевым отростками, которые образуют блоковидную вырезку локтевой кости. Лучевая и локтевая кости в проксимальном отделе сочленяются с дистальным концом плечевой кости, образуя плечелучевой и плечелоктевой суставы, а также взаимодействуют между собой [4,5]. Головка лучевой кости (caput radii) образует две анатомо-функционально значимые поверхности: торцевую и боковую. Торцевая поверхность, называемая суставной ямкой, сочленяется с головчатым возвышением плечевой кости. Боковая поверхность контактирует с лучевой вырезкой локтевой кости в проксимальном лучелоктевом сочленении. При рентгенологическом исследовании положение головки лучевой кости не строго прямое, так как она располагается под углом относительно продольной оси. Градус углового отклонения может быть различным в зависимости от индивидуальной изменчивости, что следует учитывать при рентгенологических исследованиях. Головка лучевой кости, по сравнению с другими отделами предплечья, является внутрисуставным образованием и слабо кровоснабжается. В клинике слабость кровоснабжения опасна из-за высокой вероятности ее асептического некроза при различных повреждениях, что требует от хирургов максимальной органосохранности при оперативном лечении [5]. Форма головки цилиндрическая, благодаря такой форме возможна осевая ротация лучевой кости, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе. Сочленяясь с головочкой мыщелка плечевой кости, caput radii способна автономно ротировать лучевую кость независимо от объема сгибания или разгибания в локтевом суставе. Головка лучевой кости в плечелучевом сочленении обеспечивает статическую стабильность локтевого сустава. Динамическая стабильность обеспечивается связочным и мышечным аппаратом. Вместе с внутренней коллатеральной связкой она препятствует вальгусному отклонению предплечья в статическом положении. Помимо стабилизирующей функции локтевого сустава головка лучевой кости в сочленении с головочкой мыщелка плечевой кости берет на себя 40-60 % осевой нагрузки, проходящей через локтевой сустав, а при максимальной работе сустава, связанной с мышечным напряжением, осевая нагрузка на плечелучевое сочленение возрастает до 90 %. Этим и объясняется тот факт, что при патолого-анатомических исследованиях локтевых суставов у пожилых лиц находят выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в плечелучевом сочленении. За счет взаимодействия головок лучевой и мыщелка плечевой костей возможна ротация, флексия и экстензия предплечья [8]. В отношении шейки лучевой кости современные литературные источники дают скудные данные, шейка описывается лишь как промежуточный сегмент, отделяющий головку от остальных анатомических образований лучевой кости [1,3,6], а сама шейка охватывается кольцевидной связкой [5]. Отдельно выделяется также и бугристость лучевой кости, которая служит прикреплением к двуглавой мышце плеча. В интерпретации рентгенограмм положение бугристости является маркером оценки ротационного положения лучевой кости [5, 6].

Проксимальный отдел локтевой кости представлен блоковидной вырезкой, которая образована венечным и локтевым отростками. За счет сочленения вырезки с блоком плечевой кости обеспечивается стабильность локтевого сустава, а также сгибание и разгибание в нем [5].

Венечный отросток - стабилизатор локтевого сустава, клиническая значимость его подтверждается развитием нестабильности в локтевом суставе при переломах второго и третьего типов [1]. Анатомически венечный отросток имеет две поверхности, которые ряд авторов называют передняя и задняя, или наружная и внутренняя. Задняя поверхность или внутренняя располагается внутри сустава, образуя часть блоковидной вырезки. Передняя или наружная поверхность располагается вне локтевого сустава и служит точкой прикрепления его суставной сумки [5]. Проекционно со стороны лучевой кости у венечного отростка имеется лучевая вырезка для сочленения с головкой лучевой кости, а у основания отростка имеется бугристость для прикрепления плечевой мышцы [3, 6].

Локтевой отросток (olecranon) пальпируется клинически, причем максимальное его выстояние отмечается при положении сгибания в локтевом суставе [3, 6]. Определенное клиническое значение olecranon имеет в диагностике, когда вместе с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости образуют равнобедренный треугольник Гютера. Нарушение равнобедренности данного треугольника указывают на наличие внутрисуставных повреждений в локтевом суставе [5].

Проксимальное лучелоктевое сочленение идеально конгруэнтный сустав, входящий в состав локтевого [5]. Данный сустав по типу соединения костей является цилиндрическим и вместе с дистальным лучелоктевым сочленением функционально образует единый сустав, отвечающий за супинацию и пронацию предплечья. В результате супинационных и пронационных движений локтевая кость остается неподвижной, вращается лишь лучевая [3]. В образовании проксимального лучелоктевого сочленения принимает участие боковая поверхность головки лучевой кости, называемая также суставной окружностью, и лучевая вырезка локтевой кости, располагающаяся на венечном отростке [1, 3,5, 6, 9].

Ряд связок проксимального отдела предплечья объединяет лучевую и локтевую кости как между собой, так и с плечевой костью в локтевом суставе [1-6, 9]. Вообще практически весь связочный комплекс в этом сегменте предплечья является стабилизирующим образованием лучевой и локтевой костей между собой, также отмечена и роль стабилизации данных связок в локтевом суставе в целом [1,3,5,6,9]. Кости предплечья, сочленяясь с плечевой костью, латерально и медиально удерживаются при помощи связок [2,5]. Ряд авторов описывают каждую связку в отдельности [1,3,5,6], другие рассматривают связки как комплексы: латеральный и медиальный [2].

Латеральный связочный комплекс включает в себя: кольцевую, лучевую коллатеральную, латеральную локтевую коллатеральную и добавочную коллатеральную связки [2]. Адельберт И. Капанджи (2014) делит весь связочный аппарат в проксимальном сегменте предплечья на внутреннюю латеральную и наружную латеральную связки, каждая из этих связок включает в себя: передний, средний и задний пучки. Лучевая коллатеральная связка на плечевой кости прикрепляется к латеральному надмыщелку [1] и огибает головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляясь к бугристости лучевой кости [6]. По мнению других авторов, лучевая коллатеральная связка, делясь на два пучка (передний и задний), охватывает шейку лучевой кости, передний пучок прикрепляется к блоковидной вырезке, задний вплетается в кольцевидную связку [1].

В.И. Зоря, А.В. Бобовников (2010), В.П. Немсадзе, Н.П. Шастин (2009) считают, что лучевая коллатеральная связка вплетается в кольцевидную, а локтевая коллатеральная связка прикрепляется к супинационной бугристости локтевой кости, туда же прикрепляется и добавочная коллатеральная связка, которая начинается от кольцевидной. Некоторые авторы, упрощая анатомическую терминологию, называют весь связочный комплекс с лучевой стороны - наружной латеральной связкой. Наружная латеральная связка передним и средним пучками укрепляет кольцевидную связку, причем передний пучок вплетается в саму связку, средний проходит над ней и прикрепляется к супинационной бугристости локтевой кости, а задний, начинаясь от латерального надмыщелка, прикрепляется к блоковидной вырезке [4].

Кольцевидная связка начальную и конечную точки прикрепления имеет в лучевой вырезке локтевой кости, таким образом, охватывая проксимальный отдел лучевой кости (головку и шейку), и не прикрепляется к лучу вообще [1,2,5,6]. Кольцевая связка одна из ключевых связок, стабилизирующих проксимальный отдел предплечья. При повреждениях в области плечелучевого сочленения, кольцевая связка способна брать на себя функцию поврежденного сустава [5]. Эта связка помимо прикрепления к локтевой кости укреплена лучевой коллатеральной связкой [1-4,6]. При избыточной варусной нагрузке кольцевая связка может быть укреплена добавочной латеральной коллатеральной связкой, которая описывается некоторыми авторами [2].

Надежность стабилизации проксимального лучелоктевого сочленения обеспечивается также квадратной связкой, которая прикрепляется одним своим краем к кольцевидной связке, а другим к лучевой вырезке локтевой кости [1,2,5].

С внутренней или локтевой стороны проксимальный отдел предплечья стабилизирует медиальный связочный комплекс или внутренняя латеральная связка [2,4], называемая также - локтевая коллатеральная связка [1,3,6,9]. С внутренней стороны связочный аппарат прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости и идет к проксимальному отделу локтевой кости, прикрепляясь к венечному отростку и к блоковой вырезке [1-3,6,9]. Описываются также варианты стабилизации медиального связочного комплекса передним пучком кольцевой связки лучевой кости [4].

Отдельно выделяют также и добавочную поперечную связку Cooper, которая крепится на внутренних поверхностях венечного и локтевого отростков. Стабилизирующая функция этой связки ставится под сомнение, так как точки прикрепления ограничены одной локтевой костью без охватов и огибаний лучевой кости [2].

Весь связочный аппарат предплечья обладает определенным запасом прочности, лишь кольцевая связка является относительно слабой. Эта связка при переломах и вывихах головки лучевой кости может разрываться на протяжении. Остальные связки способны отрываться лишь при значительных механических усилиях в месте прикрепления их к костям [3].

Кроме стабилизации связочным аппаратом проксимальный отдел предплечья укрепляется еще капсулой локтевого сустава [5] и мышцами [4].

Проксимальные отделы лучевой и локтевой кости, участвующие в образовании локтевого сустава, несут в себе функцию сгибания и разгибания предплечья. В осуществлении пронации и супинации проксимальный лучелоктевой сустав работает в содружестве с дистальным. Сгибание и разгибание предплечья, супинация, пронация осуществляются посредством мышечного аппарата. Кроме того, мышечный слой в данном сегменте несет в себе еще и механическую защиту лучевой и локтевой костей, а также и динамическую стабилизацию. В клиническом аспекте мышечный аппарат за счет своего массива может влиять на выраженность симптоматики при переломах. Данное свойство зависит от того, насколько кость покрыта мышцами: чем больше покрытие кости, тем малоинформативной будет симптоматика. При переломах тракционное действие мышц определяет смещение отломков. Описана также механическая защита мышцами сосудов и нервов от костных отломков [5].

К бугристости лучевой кости крепится двуглавая мышца плеча, основные задачи которой - это сгибание и супинация. В проксимальном отделе лучевой кости латерально ниже ее шейки прикрепляется мышца-супинатор. Данная мышца между бугристостью и точкой прикрепления круглого пронатора имеет точки прикрепления на лучевой коллатеральной и кольцевой связках, а также на супинационной бугристости локтевой кости. Супинатор охватывает проксимальный отдел лучевой кости сзади и латерально выше и ниже бугристости. Основная функция мышцы соответствует ее названию - супинация предплечья. Не прикрепляясь к проксимальному отделу лучевой кости, но проходят через него и тем самым обеспечивают покровную защиту: m.pronator teres, m. brachioradialis [1,2,3,5,6].

В области проксимального отдела локтевой кости прикрепляется локтевая мышца (m.anconaeus). Она идет от латерального надмыщелка лучевой коллатеральной связки и фасции предплечья и прикрепляется к задней поверхности верхней трети метадиафиза локтевой кости, а также к локтевому отростку. Локтевая мышца стабилизирует сустав за счет вальгусного отклонения при полном разгибании предплечья, а также при варусном действии m.pronator teres. Ряд авторов отводят локтевой мышце ту же функцию, что и трехглавой мышце [3,5].

К супинационной бугристости и венечному отростку прикрепляется плечевая мышца, которая начинается от н/3 плечевой кости. Данная мышца покрыта двуглавой мышцей и основной ее функцией является участие в сгибании предплечья [3,5]. В клиническом аспекте тракция плечевой мышцы приводит к вторичному смещению отломков при переломе диафиза локтевой кости и переднему смещению локтевого отростка при его отрыве, хотя такие виды смещения редки в травматологии [5].

К венечному отростку и бугристости локтевой кости прикрепляется круглый пронатор, который имеет еще и точку прикрепления в области медиального надмыщелка. Основная функция этой мышцы соответствует ее названию - пронация предплечья. Описано также ее участие в сгибании предплечья [5,6]. К локтевому отростку прикрепляется сухожилие одного из основных разгибателей предплечья - трехглавая мышца, которая за счет своих головок соединяет лопатку, плечевую кость и локтевой отросток. При переломах локтевого отростка трехглавая мышца способствует его смещению кзади [1,3,5].

В клиническом аспекте представляется важным деление плечевой артерии на лучевую и локтевую на уровне шейки лучевой кости. Лучевая артерия проходит медиальнее плечелучевой мышцы. Локтевая артерия возле шейки лучевой кости подходит под круглым пронатором и идет дальше к с/3 предплечья. Локтевой нерв в верхнем отделе предплечья отличается подвижностью и не фиксирован жестко, поэтому травмирование его в этом сегменте происходит редко [5,6]. Лучевой нерв на уровне локтевого сустава делится на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лежит над головкой и шейкой лучевой кости, в связи с чем возможны вторичные неврологические нарушения при переломах в этой зоне. В области проксимального отдела предплечья на середине венечного отростка проецируется срединный нерв, поэтому в клинике необходимо учитывать такое расположение нерва при планировании операций [5].

Проксимальный отдел предплечья вместе с сочленяющимися суставными поверхностями плечевой кости представляет собой сложный анатомический и биомеханический комплекс, отличающийся общей анатомической и возрастной изменчивостью. Переломы и вывихи в данной области встречаются достаточно часто у детей, имеют ряд возрастных особенностей и отличий как в диагностике, так и в лечении от аналогичных повреждений у взрослых. На сегодняшний день в литературе отсутствуют протоколы лечения повреждений в проксимальном отделе предплечья и сочленяющихся с ним дистальных отделов плечевой кости на различных уровнях: районная больница, областной центр. При переломах головочки мыщелка плечевой кости нет четких сформулированных критериев рентгенологической диагностики, позволяющих врачам амбулаторного звена и районных больниц своевременно направлять детей в профильные стационары. В современной литературе не уделяется должного внимания случаям ошибок и осложнений при данных переломах.

При переломах головки и шейки лучевой кости у взрослых методики лечения обладают высокой хирургической агрессией, поэтому большинство из них не может применяться в педиатрической практике. Те методы репозиции переломов шейки лучевой кости у детей, которые имеются в арсенале детских хирургов, биомеханически сложны, что не позволяет врачам - общим хирургам районных больниц, детским хирургам областного центра без соответствующего опыта оказывать квалифицированную помощь.

В настоящее время отмечаются осложнения при переломо-вывихах в области локтевого сустава у детей. Связано это с отсутствием алгоритмов рентгенологической и клинической диагностики переломо-вывихов в неспециализированных ЛПУ.

Строение плеча

Плечевое сочленение обеспечивает многообразные перемещения верхней конечности в любой плоскости. Его контуры можно увидеть невооруженным взглядом у худого человека и прощупать спереди. Описательная анатомия плеча, которую все мы учили по учебникам анатомии, за последние 20 лет постепенно изменилась в функциональную анатомию плеча. Это «новое» видение анатомии плеча - результат более точных знаний о структуре связок, мышц и сухожилий плеча, приобретенных благодаря клиническому прогрессу, визуализации, получению изображений, рентгену суставов, артроскопии и хирургии. Речь идет о практической анатомии, которая позволяет лучше понять не только то, из чего состоят эти разные структуры, но и как они принимают участие в различных функциях движения и стабильности, и наконец, как они будут изменяться, когда речь идет об их функциональном износе, амортизации и старении, патологии или травматическом повреждении.

Плечевой сустав по строению простой, по форме - шаровидный, его оси движения - вертикальная, сагиттальная, поперечная, то есть он - многоосевой. Разнообразный спектр движения сочетается с сильной мускульной тканью и крепким связочным аппаратом. При его повреждении и потери функций хоть частично повседневная жизнь становится проблематичной.

Коротко об анатомии плеча

Когда мы говорим о плече, мы не ограничиваемся характеристикой лишь плечелопаточного сустава. В действительности, говоря о настоящем плечевом костносуставном комплексе, мы подразумеваем верхнюю часть humerus, суставную поверхность лопатки, клювовидный отросток, расположенные спереди, ось лопатки - сзади, над и подостные мышцы, плечевой отросток лопатки- акромион, но также и ключицу - настоящую подпорную арку, которая находится между грудной костью и плечевым отростком лопатки.

Суставный комплекс плеча состоит из трех сочленений:

плечелопаточный;
акромиоплечеключичный;
грудноключичный.

Повреждение хрящевой поверхности одного из этих трех суставов имеет определенные клинические признаки, своеобразную рентгенкартину и визуальный ряд при артроскопии. Любая патология в любой части этого комплекса может повлиять на функционирование самого плеча.

Суставная капсула

Плече-лопаточное сочленение окутано специальной оболочкой, которая представляет внутри замкнутое и герметичное пространство с отрицательным давлением, облегчающее прилаживание между двумя сочленениями. Изнутри капсула покрыта синовиальной оболочкой, клетки которой продуцируют специфическую влагу, богатую веществом необходимым для жизнедеятельности клеток хрящей.

Пассивное или активное движение плечелопаточного сустава провоцирует выработку синовиальной жидкости, которая облегчает скольжение двух соприкасающихся частей. Неподвижность плечелопаточного сустава вредна: не стимулируется выделение необходимой жидкости, хрящ больше не получает питания. Когда плечелопаточный сустав «блокирован», функциональные последствия проявляются в виде боли, по причине деминерализации (обессоливания) субхрондральной, лежащей под суставным хрящом, кости, и из-за прогрессирующей тугоподвижности сустава.

Плечевой связочный аппарат

Если задняя капсула сочленения тонкая и с константной плотностью, то передняя, напротив, толще, в частности на уровне тех зон, что составляют плечевые связки сустава.

ВСПС находится в передней области межбугровой выемки, там, где сухожилие длинной головки бицепса (ДГБ) сгибается в межбугровую бороздку плечевой кости, чтобы из вертикального положения перейти в горизонтальное -внутрисуставное, для его вставки в верхнюю часть суставной впадины. Артроскопия этой области позволяет хорошо выявить верхнюю связку, которая является реальным восстанавливающим блоком и лежит в основе длинной головки бицепса, позволяя ему сделать поворот на выходе из межбугровой борозды. Маленького размера, менее 1 см, но с очень прочной структурой, ВСПС хорошо изучена. Верхняя суставно-плечевая связка составляет вместе с сухожилием длинной головки бицепса (ДГБ) покрыта клювовидно-плечевой связкой (КПС). Визуально данный участок - это настоящий перекрест верхне-передних волокон, непрерывные соединения -синдесмозы впечатляют, настолько сложен и досконально продуман связочный аппарат.

Дегенеративное или, чаще, травматическое повреждение ВСПС, влечет за собой смещение длинной головки бицепса в межбугровой бороздке плечевой кости. Поражение ВСПС часто сочетается с разрывом третьего верхнего сухожилия субскапулариса.

ССПС- тонкая, крепкая, она не имеет никакой механической роли. Связка хорошо дифференцируется артроскопией.

НСПС имеет настоящую форму нижне-переднего капсульного кармана, который располагается между анатомической шейкой кости плеча и передней частью суставной впадины. Нижнюю суставно-плечевую связку можно отлично разглядеть благодаря артроскопии.

НСПС - самый важный элемент в пассивной стабилизации передней головки плечевой кости. Отрыв сухожилия в переднем крае суставной впадины - самое частое повреждение, последствие которого - передняя травматическая нестабильность плеча. Разрыв сухожилия НСПС может происходить и с плечевой стороны.

НСПС обеспечивает переднюю пассивную устойчивость головки плечевой кости и может быть разорвана после смещения или переднего травматического подвывиха головки плечевой кости

Суставный бугорок

В неразрывности с суставной капсулой, суставный бугорок является волокнистым хрящом, который совпадает с суставной плоской поверхностью и сферической (шарообразной) головкой плечевой кости. Отрыв сухожилия суставного бугорка встречается намного чаще в передней части. Разрыв большого бугорка, чья волокнистая ткань продолжается до длинной головки бицепса, определяет то, что С. Дж. Снидер называл SLAP повреждение (повреждение верхней части суставной губы лопатки). Этот вид повреждения встречается, в большинстве случаев, у спортсменов, которые занимаются спортивным метанием.

Мышца манжеты плеча

Манжета плеча состоит из четырех отдельных сухожилий, исходящих из 4-х отдельных мышц, которые идут к верхнему краю плечевой кости. Манжета обеспечивает широкий диапазон движений и фиксирует головку плечевой кости.

Субскапуларис - внутренняя ротаторная мышца, она находится в ямке лопатки, начинается от своей фасции и крепится к плечевой капсуле спереди. На сегодняшний день повреждения подлопаточной мышцы изучены лучше, они, чаще всего, имеют травматическое происхождение. Диагностика должна быть ранней, чтобы предотвратить реакцию сухожилия и мышечно-жировую дистрофию как можно быстрее.

Супраспинатус, её ещё называют "стартером плеча", занимает супраспинатусную лопаточную ямку, начинается от поверхности фасции супрастинатуса, проходит над acromion; крепится к верхнему участку капсулы humerum iuncturam.

Супраспинатус должен быть всегда в движении, ибо задействован во всех сферах человеческой деятельности: спорте, работе. Мышца служит для отведения плеча. Если возникают боли при поднятии руки, по медицинской терминологии такой признак называется "impingement syndrome de humero", термин, данный хирургом Ниром.

Инфраспинатус - внутренний вращатель плеча. Мышца объемная, занимает всю подостную ямку лопатки.

Расширение разрыва от супраспинатуса до инфраспинатуса - критерий плохого функционального исхода.

Внешняя продолговатая поворотная мышца, которая расположена в латеральном краю лопатки, плотно прилегает к подостной мышце и заканчивается сухожилием, расположенным у задней части бугорка плечевой кости. Дегенеративные разрывы сухожилий малой круглой мышцы встречаются намного реже, чем разрывы надостной и подостной мышц.

Четыре мышцы вращательной манжеты плеча являются подвешивающими связками головки плечевой кости. Это объясняет, например, отдающие боли по всей длине руки, ощущаемые бегуном, которые свидетельствуют о воспалении манжеты. Боль будет постоянная, как игрушка "йо-йо", которая поднимается

Сухожилие длинной головки бицепса

Бицепс состоит из слияния, с передней стороны плеча - длинной головки бицепса (ДГБ) и короткой головки, которые сливаются в общее брюшко.

Сухожилие длиной головки бицепса можно сравнить с веревкой, которая постоянно скользит и с каждым движением поднимает плечо.

Субакромиальное пространство

Это ограниченное пространство, извне - глубокой поверхностью дельтовидной мышцы, изнутри - акромиально-ключичным суставом, выше и впереди - нижней частью акромиона, и клюковидно-акромиальной связкой; нижнее - наружной поверхностью сухожилия супраспинатуса. Действительно, субакромиальное пространство занято по всей своей полноте синовиальными тканями, скольжение происходит между нижней костной поверхностью акромиона и надостным сухожилием. Именно в субакромиальной сумке (бурсе) откладываются соли кальция в сухожилие и в мышцы плечевого пояса. Субакромиальная сумка создает пространство скольжения вместе с субкоракоидальной сумкой, расположенной около основания клюво-плечевой связки

Длительная неподвижность плеча, локтя или туловища, после травм или хирургического вмешательства имеет пагубное влияние: субакромиальная сумка скольжения не будет играть своей роли в движении и перемещении.

На уровне переднего субакромиального пространства существует потенциальный механический конфликт между верхним сухожилием вращающей мышцы плеча и клювовидно-акромиального свода. Этот конфликт возникает при поднятии руки вбок, между 90˚ и 120˚.

Лопаточногрудной сустав

Лопаточногрудной сустав является ложным, в нем нет хрящевой ткани. Он представлен двумя скользящими плоскостями. Выполняемые движения возможны в полном объеме и в любых плоскостях.

Трапециевидные и дельтовидные мышцы

Элементы мышечно-сухожильные вращающей мышцы плеча и субакромиального пространства, покрыты поверхностным слоем мышц, состоящих из трех волокон, переднего, среднего и заднего, дельтовидной мышцы, которые вставлены, соответственно, на уровне ключицы, акромиона и осью лопатки, чтобы закончиться общим сухожилием, которое представляет собой V-образную дельтовидную бугристость со внешней стороны руки.

Трапециевидная мышца образовывает вместе с дельтовидной настоящую апоневрозную стяжку включения на верхне-переднем уровне акромиально-ключичного сустава, который может быть разорван в плечеключичных местах.

Вывод

Все вышеперечисленные составляющие плечевого сустава отвечают за определенные функции. Патология любой структуры тянет за собой цепочку болезненных реакций.

Знание анатомического функционирования плеча очень важно и необходимо людям, особенно тем, которые активно занимаются спортом. Проинформированные, они могут понять механизм возникновения травм, диагностировать ранние повреждения, чтобы вовремя обратиться к врачу.

ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ

Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:

Ультразвуковое исследование акромиально-ключичного сустава. Анатомия акромиально-ключичного сустава. Лекция для врачей

Акромиально-ключичный сустав (АКС) - это один из четырех суставов, которые составляют плечевой комплекс. АКС образован акромионом и акромиальным концом ключицы, и представляет собой синовиальный сустав скользящего или плоского типа. Посредством АКС лопатка прикрепляется к ключице, а верхняя конечность к туловищу.

Основные функции акромиально-ключичного сустава:

Обеспечение дополнительной амплитуды движений лопатки относительно грудной клетки.
Обеспечение дополнительных движений лопатки (наклон и внутренняя/наружная ротация) за пределами основной плоскости с учетом формы грудной клетки.
Сустав позволяет передавать усилие с верхней конечности на ключицу.

Сочленяющиеся поверхности

Анатомия акромиально-ключичного сустав (АКС) является сочленением между акромиальным концом ключицы и малой фасеткой акромиона. Сочленяющие поверхности являются несовместимыми, т.к. отличаются друг от друга по конфигурации. Они могут быть плоскими, вогнутыми-выгнутыми или обратными (реципрокно выгнутыми-вогнутыми). Наклон сочленяющих поверхностей изменяется от одного индивида к другому. Описываются 3 типа суставов, в которых угол наклона контактирующих поверхностей варьируется от 16 до 36 градусов относительно вертикальной оси. Чем ближе поверхности находятся к вертикальной оси, тем более склонен сустав к износу под действием поперечных сил. Учитывая конфигурацию сочленения, внутрисуставные движения данного сустава непредсказуемы.

Капсула акромиально-ключичного сустава и окружающие сустав связки работают вместе, обеспечивая стабильность и поддерживая контакт ключицы с акромионом.

Суставная капсула

Капсула акромиально-ключичного сустава тонкая и покрыта синовиальной оболочкой. Кроме того, она слабая и усиливается за счет капсульных связок, которые, в свою очередь, усиливаются за счет прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц. Без нижних и верхних капсульных связок капсула АКС не была бы достаточно сильной, чтобы сохранять целостность сустава.

Связки акромиально-ключичного сустава

Клювовидно-ключичные связки состоят из конической и трапециевидной связок, которые не контактируют с суставом напрямую. Эта комбинированная связка является основной опорной связкой акромиально-ключичного сустава. Клювовидно-ключичные связки идут от клювовидного отростка до нижней стороны ключицы, рядом с акромиально-ключичным суставом. Эти связки отвечают за горизонтальную стабильность, что делает их особенно важными для предотвращения дислокации АКС. Оба типа связок также ограничивают вращение лопатки. Главная роль клювовидно-ключичной связки заключается в том, что она осуществляется продольное вращение ключицы, необходимое для полной амплитуды движений во время подъема верхней конечности.

Конусовидная связка является веерообразным компонентом клювовидно-ключичной связки. Она расположена медиальнее трапециевидной связки.
Трапециевидная связка - это латеральная часть клювовидно-ключичной связки, по форме напоминает четырехугольник.

Акромиально-ключичная связка усиливает суставную капсулу и служит основным сдерживающим фактором для смещения акромиально-ключичного сустава кзади и его заднего осевого вращения.

Суставной диск

Размеры диска акромиально-ключичного сустава отличаются у разных людей. Кроме того, они могут меняться с возрастом и отличаться в зависимости от стороны у одного и того же человека. В течение первых двух лет жизни АКС представляет собой комплекс, состоящий из волокнистой хрящевой ткани. По мере использования верхней конечности развивается внутрисуставное пространство, при этом внутри сустава могут встречаться остатки фиброзно-хрящевой ткани.

Мышцы

Мышцы, прикрепляющиеся к ключице

Ключица служит местом прикрепления для многих мышц, которые действуют на верхнюю конечность и голову. К ним относятся:

Большая грудная мышца (головка ключицы)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Дельтовидная мышца
Трапециевидная мышца

Биомеханика акромиально-ключичного сустава

Считается, что движения лопаточно-грудного сустава - это комбинация движений грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава. Движения акромиально-ключичного сустава описываются как движение лопатки относительно ключицы. Сюда относятся:

Ротация вверх/вниз вокруг оси, направленной перпендикулярно плоскости лопатки, ориентированной вперед и медиально
Внутренняя/наружная ротация вокруг приблизительно вертикальной оси
Передний/задний наклон относительно оси, направленной латерально и вперед

Закрытая и открытая позиция акромиально-ключичный сустава

Закрытая позиция акромиально-ключичный сустава возникает, когда плече-лопаточный сустав отведен на 90 градусов. Открытая позиция акромиально-ключичный сустава не определена.

Патология/Повреждения

Акромиально-ключичный сустав сильно подвержен травме и дегенеративным изменениям. Это происходит из-за его малых и неконгруэнтных поверхностей, которые приводят к большим силам на единицу площади. Дегенеративные изменения прослеживаются уже на 2-м десятилетии, а само суставное пространство обычно сужается к 6-му десятилетию.

Видео описывает анатомию грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов. Плечевой, локтевой и лучезапястный суставы

Читайте также: