Паритет. Течение предыдущих беременностей. Характер предыдущих родов.

Обновлено: 18.04.2024

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии

Научно-проблемная лаборатория перинатальной медицины и репродуктологии Дагестанского научного медицинского центра, кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Дагестанской государственной медицинской академии

Акушерские и перинатальные аспекты тазового предлежания плода в зависимости от тактики ведения беременности и родов

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4): 32‑34

Мусаев О.Х., Мусаева К.О., Раджабова Ш.Ш. Акушерские и перинатальные аспекты тазового предлежания плода в зависимости от тактики ведения беременности и родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4):32‑34.
Musaev OKh, Musaeva KO, Radzhabova ShSh. Obstetric and perinatal aspects of fetal breech presentation in relation to management tactics for pregnancy and labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(4):32‑34. (In Russ.).

Проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов, состояния новорожденных у 823 женщин с тазовым предлежанием плода. Основную группу составили 365 беременных, которым был произведен наружный акушерский поворот (НАП) плода на головку. В 1-ю группу сравнения вошли 255 беременных с тазовым предлежанием плода, родоразрешенных через естественные родовые пути; 2-ю группу сравнения составили 203 беременные с тазовым предлежанием плода, родоразрешенные путем кесарева сечения (КС). Установлено, что НАП на головку плода при тазовом предлежании является достаточно эффективным и безопасным пособием, альтернативным КС при строгом соблюдении показаний и противопоказаний. После успешного проведения пособия значительно снижается перинатальный риск вагинальных родов и риск для матерей, обусловленный КС.

Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, доказывают, что роды в тазовом предлежании плода представляют большой риск для матери и особенно для плода. При таких родах высоки перинатальная заболеваемость и смертность. По данным различных авторов, частота рождения детей через естественные родовые пути с низкой оценкой по шкале Апгар значительно выше, а перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 5 раз выше, чем при головном. В связи с этим значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению (АР). При тазовом предлежании плода, по данным отечественных и зарубежных авторов, число кесарева сечения (КС) колеблется от 45 до 83%. Вместе с тем высокий процент оперативного родоразрешения увеличивает риск развития осложнений у матери. Так, перенесенное в прошлом КС является одним из основных показаний к повторной операции. Беременность при наличии рубца на матке нередко осложняется угрозой прерывания, несостоятельностью рубца, фетоплацентарной недостаточностью. Смертность женщин при КС, произведенном по поводу тазового предлежания плода, составляет 0,1-0,15‰.

В течение ряда лет в Республиканском перинатальном центре мы производим наружный акушерский поворот (НАП) на головку при тазовых предлежаниях плода, строго соблюдая показания и противопоказания.

Применяя это пособие, мы имеем возможность значительно снизить процент АР и связанных с ним осложнений, сэкономить материальные затраты, сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин.

Более того, в такой республике, как Дагестан, с традиционно высокой рождаемостью, это пособие приобретает особое значение, так как нередко женщины отказываются от АР по относительным показаниям.

В поддержку НАП на головку высказываются ряд исследователей как в нашей стране 5, так и за рубежом [6] Ф. Ариас и соавт. (1989) показали, что НАП на головку является обоснованным вариантом ведения большинства беременных с устойчивым тазовым предлежанием плода.

За рубежом также имеется множество сторонников исправления тазового предлежания плода на головное, причем они сообщают о хороших результатах данного метода. Полученные нами результаты после НАП при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, опубликованные ранее в печати, также указывают на эффективность этого метода. Е.А. Чернуха и Т.К. Пучко [5] указывают, что, располагая современными методами исследования (УЗИ, кардиотокография) и высокоэффективными лекарственными препаратами (b-миметики), с учетом противопоказаний следует чаще применять НАП при тазовых предлежаниях плода.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния НАП плода на головку на перинатальные исходы при тазовом предлежании плода.

Материал и методы исследования

Нами проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов, состояния новорожденных у 823 женщин с тазовым предлежанием плода. Основную группу составили 365 женщин, которым был произведен НАП. В 1-ю группу сравнения вошли 255 беременных с тазовым предлежанием плода, родоразрешенных через естественные родовые пути; 2-ю группу сравнения составили 203 женщины с тазовым предлежанием плода, родоразрешенные путем кесарева сечения. При этом в анализ не были включены беременные, поступившие в стационар с антенатальной гибелью, аномалиями развития плода, многоплодной беременностью, тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, преждевременными родами при тазовом предлежании плода.

Среди 365 беременных, которым выполнили НАП, с заболеваниями сердца были 10 (в стадии полной компенсации), заболеваниями почек - 17, ожирением - 21, резус-отрицательной принадлежностью крови без явлений сенсибилизации - 41, с анатомическим сужением таза 1-й степени - 6, варикозной болезнью - 16, сахарным диабетом - 4, эпилепсией - 3, миопией - 3, туберкулезом легких - 3, состоянием после резекции легкого - 1. При наличии экстрагенитальной патологии желательно щадящее выполнение НАП, так как этой группе женщин небезразлично оперативное родоразрешение.

По возрасту, паритету родов, анамнезу и течению настоящей беременности обследуемые группы были сопоставимы между собой.

Лучшие результаты НАП плода на головку отмечены у повторно- и многорожавщих женщин, чем у первородящих.

В 32 (8,8%) наблюдениях после поворота производили фиксацию плода валиками. В процессе НАП и после его выполнения мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с пособием.

В основной группе первородящих было 125 (34,2%), повторнородящих - 179 (49,0%) и многорожавщих - 61 (16,7%), соответственно в группах сравнения: в 1-й - 131 (51,3%), 101 (39,6%) и 23 (9,1%), во 2-й - 116 (57%), 68 (35,5%) и 19 (9,4%).

Результаты исследования и обсуждение

В основной группе роды произошли в срок у 347 (95,0%) и были запоздалыми - у 18 (5,0%); соответственно: в 1-й - у 255 (100,0%), запоздалых родов не было; во 2-й группе - у 199 (98,0%) и у 4 (2,0%).

В группе женщин после НАП плода на головку в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (7,94%), угрожающий разрыв промежности - у 34 (9,3%), разрыв промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 43 (11,8%), слабость родовой деятельности у 36 (9,86%) (в 6 случаях - упорная), неправильное вставление головки плода в 4 (1,09%) случаях. В этой группе роды через естественные родовые пути произошли у 326 (89,3%) беременных, 39 (10,7%) женщин родоразрешены путем КС в родах (по абсолютным показаниям - 16 и по относительным - 23). В одном случае наложены акушерские щипцы по поводу начавшейся гипоксии плода и в 6 случаях произведена вакуум-экстракция плода по показаниям: низкое поперечное стояние стреловидного шва и слабость потуг.

Следует отметить высокий процент обвития пуповиной шеи плода в основной группе. Эта патология выявлена у 109 (29,9%), из них тугое обвитие - в 23 (6,2%) случаях.

Наши результаты АР после НАП соответствуют данным литературы, которые колеблются от 9 до 27% [5]. Следует отметить, что по данным J. Jan [6], после успешного НАП на головку при сроке беременности 35-37 нед КС произведено в 37%, а при неудавшемся повороте - в 83%.

Таким образом, после успешного НАП на головку при тазовом предлежании плода процент КС многократно ниже, значительно снижаются и экономические затраты, которые при АР почти в 3 раза выше, чем при спонтанных неосложненных родах.

У 225 беременных (1-я группа сравнения) с тазовым предлежанием плода в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (11,4%), разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 14 (5,5%), аномалии родовой деятельности - у 17 (6,6%), предлежание и выпадение петель пуповины - в 4 (1,16%) случаях. Во втором периоде родов при оказании пособия по Цовьянову в 26 (10,2%) случаях перешли на классическое акушерское пособие, в 7 (2,74%) произведено извлечение плода за тазовый конец по поводу начавшейся гипоксии плода, при этом затрудненное выведение головки плода отмечено у 6 (2,35%) рожениц; в основном эти осложнения наблюдались при наличии крупных и относительно крупных плодов; рассечение промежности произведено 126 (49,0%) женщинам.

Во 2-й группе планово оперированы 161 (79,3%), в экстренном порядке - 42 (20,7%) беременных. Основными показаниями к плановым операциям были крупный и относительно крупный плод в тазовом предлежании, узкий таз, рубец на матке, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, пожилой возраст первородящей и сочетанные показания. К экстренным операциям показаниями служили несвоевременное излитие околоплодных вод, угрожающая и начавшаяся гипоксия плода, аномалия родовой деятельности, предлежание и выпадение петель пуповины, а также сочетание указанных осложнений. В послеоперационном периоде в 7,9% случаев наблюдались различные инфекционные осложнения, в одном случае произведена надвлагалишная ампутация матки с трубами по поводу септического метроэндометрита и несостоятельности швов на матке, в 3 случаях - выскабливание стенок полости матки по поводу лохиометры.

Особо показательными являются данные о новорожденных в сравниваемых группах, приведенные в таблице.

Состояние новорожденных от родильниц основной группы оценено в 7-10 баллов у 334 (91,5%), в 5-6 - у 26 (7,1%), 1-4 - у 5 (1,4%); соответственно в 1-й группе - 192 (75,2%), 44 (17,25%) и 19 (7,45%); во 2-й группе - 181 (89,1%), 15 (7,4%) и 6 (3,0%). В основной группе и 1-й группе сравнения все дети родились живыми, во 2-й группе сравнения одного ребенка извлекли при КС мертвым (0,49%). В данном случае показаниями к оперативному родоразрешению были выпадение петель пуповины и начавшаяся гипоксия плода.

Масса тела новорожденных в сравниваемых группах была распределена следующим образом: в основной группе от 2500 до 3000 г - 42 (11,5%) ребенка, от 3001 до 3500 г - 152 (41,7%), от 3501 до 4000 г - 125 (34,2%), от 4001 и более - 46 (12,6%); соответственно в 1-й группе сравнения - 102 (40,0%), 119 (46,7%), 28 (11,0%), 6 (2,3%) и во 2-й группе сравнения - 39 (19,2%), 77 (37,9%), 72 (35,5%) и 15 (7,4%). Таким образом, средняя масса тела детей при рождении в основной группе была больше, чем в других.

В раннем неонатальном периоде у 4,6% новорожденных основной группы наблюдались признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС, которые были купированы; у 2 - парез Эрба и в одном случае - кефалогематома; 6 детей, родившихся у матерей этой группы, переведены на второй этап выхаживания. Следует отметить, что значительно чаще дети рождались с более низкой оценкой по шкале Апгар в 1-й (31,3%) и во 2-й (10,3%) группах сравнения, чем в основной группе (8,4%). 7,3% новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения и 3,0% новорожденных, родившихся у женщин 2-й группы сравнения проводилась искусственная вентиляция легких. Кроме того, у 28,7% детей 1-й и у 13,3% 2-й групп сравнения было диагностировано гипоксически-травматическое поражение ЦНС с нарушением мозгового кровообращения различной степени тяжести у 8 новорожденных 1-й и у 3-2-й группы. Более того, у новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения, выявлены парез Эрба в 11 случаях и перелом ключицы у 9 детей, дисплазия тазобедренных суставов - у 6, подвывих тазобедренного сустава - у 1, один ребенок из 1-й группы сравнения умер от родовой травмы. На второй этап выхаживания переведены 19 (7,45%) детей после вагинальных родов и 6 (3,0%) после АР при тазовом предлежании плода.

Проведенный сравнительный анализ данных в зависимости от ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода показывает, что роды через естественные родовые пути при тазовых предлежаниях представляют высокий риск как для беременных, так и для плода и новорожденных, особенно при крупном и относительно крупном плоде. Вместе с тем значительное увеличение частоты КС при тазовых предлежаниях также представляет риск для матери в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений, возникновением при последующих беременностях несостоятельности рубца на матке и разрывом ее в родах, большими экономическими затратами, связанными с операцией.

Выводы

1. НАП на головку при тазовом предлежании плода является достаточно эффективным, безопасным и альтернативным КС пособием дородовой коррекции неблагоприятного предлежания плода, которую необходимо выполнять в условиях стационара, желательно под контролем УЗИ, строго соблюдая показания и противопоказания.

2. После успешного НАП плода на головку значительно снижается перинатальный риск вагинальных родов и риск для матери, обусловленный кесаревым сечением.

3. Необходимо правильно диагностировать предполагаемую массу плода и своевременно ставить вопрос об АР при крупном и относительно крупном плоде в тазовом предлежании, при неудавшемся НАП или наличии противопоказаний к проведению этого пособия.

ординат / протоколы федеральные / базовый протокол ведения родов 2011г

Баев О.Р. Комиссарова Л.М. Пучко Т.К. Васильченко О.Н. Мальбахова Е.Т. Полянчикова О.Л. Шифман Е.М.

Базовый протокол ведения родов

Применим к ведению родов у женщин, наблюдавшихся по беременности врачом акушером-гинекологом, полностью обследованных в соответствии с отраслевым стандартом, имеющих низкий риск осложнений.

Роды ведут только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.

Определение физиологических (естественных) родов

Физиологические роды - это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Определение нормальных родов.

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Приемное отделение

При обращении женщины в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покровов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. Изучить данные обменной или амбулаторной карты. При отсутствии признаков инфекционных заболеваний, выполняют следующие пункты:

2. Жалобы и сбор анамнеза:

• эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет

• группа крови, резус-фактор

• семейный анамнез, наследственность (туберкулез, сифилис, психические, онкологические заболевания, диабет, многоплодие,

заболевания сердечно-сосудистой системы - инсульт, инфаркт, тромбоз)

• сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор)

• условия труда и быта (профессиональные вредности, санитарногигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых)

• сведения о приеме наркотических препаратов

• перенесенные заболевания, в т.ч. гепатит А, В, С

• оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения, гемотрансфузии

• менструальная функция (время появления и установления, характер менструального цикла, первый день последней менструации)

• перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход)

• половая функция, контрацепция (методы, длительность использования), начало половой жизни

• детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов

• течение настоящей беременности по триместрам:

- I тр (до 13 недель) − общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов, прием лекарственных средств.

- II тр. (13 - 28 недель) − общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств.

Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности)

Расчет предполагаемой даты родов

• по дате последней менструации,

• дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле)

• данным узи в сроки от 8 до 24 недель беременности)

• Оценка общего состояния

• Измерение массы тела

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях

• Аускультация тонов сердца

• Осмотр молочных желез

• Пальпация живота, определение размеров печени

• Проба поколачивания (Пастернацкого)

4. Наружное акушерское исследование

4.1.Измерение размеров матки: высота дна матки и окружность живота

4.2. Измерение размеров таза (d. spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, c.externa) 4.3.Пальпация плода: положение, позиция, предлежание, отношение головки к плоскостям таза 4.4.Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона

5. Влагалищное исследование : состояние наружных половых органов и промежности, влагалища, шейки матки, плодного пузыря, определение высоты стояния предлежащей части плода, особенности плоскостей малого таза, определение диагональной и истинной конъюгат, оценка характера околоплодных вод и влагалищных выделений.

6. Ультразвуковое исследование плода (если последнее ультразвуковое исследование произведено 7 дней назад и более): положение, позиция, вид, предполагаемая масса плода, наличие обвития пуповины; объем околоплодных вод, локализация плаценты, состояние нижнего сегмента матки.

7. Определение предполагаемой массы плода (на основе данных узи,

формулы Жордания, Якубовой)

8.4.Анализ крови на сифилис 8.5.Определение группы крови и резус-фактора, если не определены ранее в данном учреждении 8.6.Определение уровня гемоглобина крови

8.7.Определение количества тромбоцитов в крови или тромбоэластограмма

9. Определение белка в моче тест системой.

10. Установление предварительного диагноза и выработка плана ведения родов

11. Санитарная обработка роженицы (сбривание волос на промежности,

12. Одевание профилактического компрессионного белья (чулки).

если результаты предшествующих анализов сроком давности более 21 дня

Родильное отделение Организационные положения:

• Роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале (при наличии возможности)

• роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным

• роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах

• приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) - семейные роды

• в первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч.

• во время нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.

Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час

• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа

• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови)

• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа

• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа

• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см.

• При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты

каждые 15 - 30 минут, а также после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.

• Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2- 3 часа.

• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.)

• Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь)

• Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости в периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер

• Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты - см список лекарственных препаратов)*

• Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты- см список лекарственных препаратов)*

• Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список лекарственных препаратов)*

• Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания - по протоколу обезболивания)

• Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики - по протоколу обезболивания)

*- введение лекарственных средств не применяется рутинно.

II период родов

Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения).

• Контрольное исследование пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.

• Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут.

• Выслушивание сердцебиения плода в течение 30сек-1минуты в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги.

• Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.)

• В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза. Если при головке плода

расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдания плода) нет необходимости в регулировании потуг. При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода.

• Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины - полусидя (на кровати-трансформере):

1. уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров

2. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг

3. освобождение плечиков и рождение туловища

• Рассечение промежности не проводится рутинно, а проводится по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери)

• Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до

• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через

1 минуту после рождения ребенка.

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).

• Опорожнение мочевого пузыря

• Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.

I II период родов

Оценка состояния матери в 3 периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей)

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях матери после рождения ребенка

• Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh -отрицательной принадлежности крови женщины

• Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко

• Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю.

• Наружный массаж матки после рождения последа

• Тщательная оценка величины кровопотери

Ранний послеродовой период

• Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал

• Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией)

• Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 часов после родов:

1.оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа

и каждые 20-30 мин 2.Измерение пульса и артериального давления на периферических

артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение 3.Наблюдение за состоянием матки каждые 20-30 минут

4.Контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20-30 минут 5.Прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления.

6. вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение 7.Опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 часа после родов

Базовый протокол ведения родов

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Приемное отделение

Жалобы и сбор анамнеза:

эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет

группа крови, резус-фактор

семейный анамнез, наследственность (туберкулез, сифилис, психические, онкологические заболевания, диабет, многоплодие,

сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор)

условия труда и быта (профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых)

сведения о приеме наркотических препаратов

перенесенные заболевания, в т.ч. гепатит А, В, С

оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения, гемотрансфузии

менструальная функция (время появления и установления, характер менструального цикла, первый день последней менструации)

перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход)

половая функция, контрацепция (методы, длительность использования), начало половой жизни

детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов

течение настоящей беременности по триместрам:

I тр (до 13 недель) - общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов, прием лекарственных средств.

II тр. (13 - 28 недель) -общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств.

- III тр. (29 - 40 недель) - общая прибавка в весе за беременность,цифры артериального давления, результаты анализов, заболевания иосложнения во время беременности, прием лекарственных средств.Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности)Расчет предполагаемой даты родов

Поздняя или ранняя беременность: что опаснее

Если 20 лет назад в учебниках по акушерству термин «старая первородящая» относился к женщинам, рожавшим в 28 лет, то сейчас возрастные границы значительно изменились, повышенную настороженность врачи проявляют к роженицам от 35 лет и старше, а обидный термин не используют вовсе.

Разумеется, более физиологично планировать роды с 20 до 30 лет. Но при наступлении беременности (запланированной или случайной) после сорока, даже если она первая, врачи помогают ее сохранить.

Конечно же, с возрастом исчерпывается запас яйцеклеток (овариальный резерв), а из оставшихся не все способны к зачатию, и, к сожалению, среди них действительно много «поврежденных», приводящих к генетическим отклонениям. Этим объясняется более высокая частота наследственных заболеваний у детей, рожденных от «слишком взрослых» родителей.

О чем это нам говорит? О том, что беременность за пределами «физиологической нормы» должна быть тщательно спланирована! Собственно, планировать надо в любом возрасте. Но после 40 лет необходимость прегравидарной подготовки становится абсолютной.

Прегравидарная подготовка

Собственно, этот трудночитаемый термин обозначает плановую подготовку к беременности. Учитывая, что с возрастом женщина приобретает различные заболевания, способные повлиять на нормальное течение беременности, необходимо до зачатия подробно обследовать основные системы и органы: эндокринную (гормональный фон), , иммунную, мочевыделительную системы, а также свертывающую систему крови, поскольку с возрастом повышается риск развития тромбозов — одного из частых осложнений, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности.

Не стоит забывать об исследованиях на половые инфекции и на (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус и вирус герпеса), наличие которых, особенно в первом триместре, оказывает высокое тератогенное (пагубное для плода) действие.

Осложнения

Как правило, женщины, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом и следящие за своим здоровьем, не вписываются в стандартную статистику: у них к 40 годам обнаруживается минимум (или вовсе не обнаруживается) хронических заболеваний, сохраняется регулярный менструальный цикл (что свидетельствует об отсутствии гормональных нарушений) и нормальное состояние иммунной системы. В совокупности все это является благоприятным фоном для нормального течения беременности и рождения здорового ребенка.

Осложнения в течение беременности и родов возможны в любом возрасте. Однако во время поздней беременности повышается вероятность появления гестационного диабета, пиелонефрита, гипертонической болезни, что, в свою очередь, может вызвать осложнения. Если беременность наступила в результате ЭКО, то возможно развитие гормональной недостаточности во время родов, в связи с чем для рождения после 40 лет чаще применяется кесарево сечение.

Подростковая беременность

Первородящая считается юной, если у нее роды произошли до 18 лет. Но роды в 13-14 лет и с 15 до 18 лет — это, конечно, колоссальная разница. Безусловно, наступление беременности до пубертатного периода или в раннем пубертате влечет за собой определенные сложности, связанные с недостаточностью развития всей эндокринной системы, в частности недоразвитием вторичных половых признаков, узкими размерами таза и, как следствие, тяжелыми родами с осложнениями.

Понятно также, что подростковая беременность — всегда незапланированная, не было не только прегравидарной подготовки, но зачастую и планового обследования у гинеколога, поэтому все возникающие сложности приходится решать буквально на ходу.

Следует отметить, что большое значение имеет как возраст, так и состояние здоровья и тип конституции (телосложения) девочки. девочка с телосложением молодой женщины (рост выше 160 см и вес более 50 кг) более легко будет вынашивать и рожать, нежели девушка такого же возраста, но худенькая и невысокого роста.

Беременность у девочки 12-13 лет врачи могут рассматривать как угрозу для ее жизни и здоровья и, соответственно, предлагать искусственное прерывание беременности на ранних сроках с целью сохранения жизни и репродуктивного здоровья девочки. А вот при беременности после 15 лет предпочтение, как правило, отдается пролонгации беременности и естественным родам.

Более высокий риск осложнения во время родов у юных рожениц объясняется несколькими факторами: недоразвитие половых органов (как внутренних, так и наружных), недостаточный уровень половых гормонов и, как следствие, нарушение сократительной активности матки и слабости родовой деятельности. При плохой сократимости матки существует высокий риск возникновения послеродовых кровотечений.

Отмечено, что у юных рожениц более высокая чувствительность к боли, чем у взрослых, что, естественно, также ухудшает процесс родов.

В преобладающем большинстве случаев роды в юном возрасте (до 18 лет) наступают на 2-3 недели раньше срока — в среднем в 37 недель — и часто протекают стремительно (у первородящих — менее пяти часов), сопровождаясь разрывами шейки матки и промежности. При всем при этом к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения в подростковом и юном возрасте стараются не прибегать. Учитывая многообразие возможных осложнений во время беременности и родов, юным девушкам, находящимся в интересном положении, необходимо более тщательное наблюдение, частое посещение лечащего гинеколога и соблюдение всех врачебных рекомендаций.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

Обследование беременных: план и последовательность

Пренатальный уход — это внимательное, систематическое обследование беременных, предусматривающая достижение лучших результатов для здоровья матери и плода.

Понятие пренатального ухода (обследования)

Целью пренатального обследования является:

1) профилактика, скрининг и устранение возможных осложнений для матери и плода, включая социально-экономические, эмоциональные, общие медицинские и акушерские факторы;

2) образованность пациентов по физиологии и патологии беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода; рекомендации для улучшения здоровья матери и ребенка;

3) обеспечение адекватной психологической поддержки со стороны врача, партнера и семьи, особенно в случае первой беременности.

Итак, пренатальный уход должен начинаться в преконцепционном периоде (преконцепционный уход) и заканчиваться через год после родов.

Пренатальный уход включает систематическое амбулаторное обследование беременной, которое осуществляется по четко определенному плану и предусматривает скрининговые тесты, позволяющие выявить любые отклонения от физиологического течения беременности.

Пренатальный уход включает:

Детальное выяснение жалоб беременной и тщательный сбор анамнеза, выявление существующих до беременности факторов высокого риска заболеваний и, в случае необходимости, консультации смежных специалистов;
Общее объективное клинико-лабораторное обследование беременных; контроль за массой тела;
Наружное акушерское обследование;
Внутреннее акушерское обследование;
Пренатальное исследование состояния плода, выявления возможных осложнений;
Рекомендации по гигиене, режиме, диете во время беременности;
Подготовку к родам.

Первый визит беременной

Во время первого визита беременной к врачу необходимо собрать полный анамнез жизни и выполнить стандартные клинические и лабораторные тесты. Желательно, чтобы этот визит состоялся в период между 6 и 10-й неделями беременности.

Анамнез. При сборе жалоб выясняют дату последней менструации, особенности течения данной беременности. Пациентку опрашивают относительно симптомов, которые могут свидетельствовать о любых осложнения беременности: влагалищные выделения, влагалищные кровотечения, утечки, дизурические симптомы. После 20 нед беременности выясняют характер движений плода и сокращений матки.

Акушерский анамнез включает данные о наличии и течения предыдущих беременностей (год, следствие беременности — спонтанный (самопроизвольный) или медицинский аборт, или роды, срок аборта или родов, особенности течения предыдущих беременностей, абортов и родов, наличие заболеваний, передающихся половым путем, операций, травм, внематочной беременности, многоплодной беременности, данные о виде родоразрешения, длительности периодов родов, массы детей при рождении (задержка развития плода, низкая масса тела при рождении, макросомия — масса плода > 4000 г), наличие осложнений (гипертензия, преэклампсия, преждевременная отслойка или предлежание плаценты, послеродовые кровотечения и воспалительные заболевания)).

Общий анамнез включает выяснение социального, семейного положения, наследственности, наличия вредных привычек (алкоголь, табак, наркотики, злоупотребление медикаментами), домашнего насилия, хронических экстрагенитальных заболеваний, хирургических операций, осложнений анестезии, которые могут повлиять на ход беременности. Все данные четко фиксируются в медицинской документации (индивидуальной карте беременной и / или истории родов).

Объективное обследование. Проводится исключительно полное объективное физическое обследование беременной (масса тела, рост, обследование кожи, склер, полости рта, горла, молочных желез, выявления отеков, варикозного расширения вен, определение температуры тела, пульса, артериального давления, аускультация сердца и легких, пальпация живота).

Определяется гестационный возраст плода и ожидаемая дата родов. При первом визите беременных обследуют терапевт, стоматолог, отоларинголог, офтальмолог, дерматовенеролог, в случае необходимости — другие специалисты.

При гинекологическом обследовании обращают внимание на наличие аномалий вульвы, влагалища, матки и придатков, размеры матки в неделях беременности, длину, локализацию и консистенцию шейки матки. Выполняют исследование эпителия шейки матки и микрофлоры влагалища. Определяют размеры таза (клиническая пельвиметрия) беременным впервые и беременным повторно, которые имели осложненное течение родов.

Наружное акушерское обследование в III триместре беременности состоит из 4-х приемов Леопольда, с помощью которых определяется положение плода; предлежащая часть плода и ее опущение в таз; позиция плода:

I прием — пальпация дна матки в верхнем квадранте живота и определение части плода, которая находится в дне матки;
II прием — пальпация матки с правой и левой сторон матери для определения позиции плода;
III прием — пальпация предлежащей части плода, наличие вставки предлежащей части в таз;
IV прием — определяется степень опущения предлежащей части плода в таз.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень гематокрита, гемоглобина, глюкозы, определение группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, печеночные пробы, коагулограмма), скрининг на сифилис (наличие антител к краснухе, гепатиту В, ВИЧ, ветряной оспе (в последнем случае — при отсутствии ее в анамнезе), по показаниям — антитела к токсоплазме, общий анализ мочи (наличие гематурии, глюкозурии, протеинурии, лейкоцитурии). В сомнительных случаях для подтверждения беременности проводят тест на беременность (наличие ХГЧ). При кровяных выделениях или боли внизу живота определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови.

Дальнейшие визиты, согласно рекомендациям Асоса, следует проводить каждые 4 нед до 28 нед, каждые 2-3 нед до 36 нед и каждую неделю до родов. Здоровым беременным, имеют низкую степень риска перинатальных осложнений, рекомендуют такие сроки обследования: для беременных повторно 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 и 41-й недели гестационного возраста; для беременных впервые — дополнительные визиты на 10, 12 и 40-й неделе. Для беременных группы высокого риска дать пренатальных визитов должны быть индивидуализированы и обычно являются более частыми.

Повторные визиты беременной к врачу

В первом триместре (при повторном визите) выясняют симптомы беременности, изменения массы тела, принимают общий анализ крови, мочи. Уменьшение гематокрита 40% — о гемоконцентрации. Консультируют пациенток относительно диеты, режима и гигиены во время беременности, знакомят с физиологией беременности и родов.

Во втором триместре основное внимание уделяют генетическому скринингу и выявлению возможных аномалий развития плода, что дает возможность в случае необходимости прервать беременность. Скрининг на уровень альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери обычно проводят в сроке 15-18 (15-21) нед гестации. Повышение уровня АФП (в 2,5 раза выше средних значений) коррелирует с пороками развития нервной трубки, передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта и почек плода, а также неспецифическими неблагоприятными исходами беременности — смертью плода, низкой массой при рождении, плодово-материнской кровотечением); снижение уровня АФП — с некоторыми формами анеуплоидии, включая синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Тернера (Х0). Чувствительность скрининга на анеуплоидию повышается при одновременном определении уровня ХГЧ и эстриола в крови матери (тройной скрининг).

Генетический амниоцентез или биопсия хориона, с последующим определением кариотипа плода выполняется беременным старше 35 лет, и тем, что имеют высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна (1: 270 и выше) и структурными хромосомными аномалиями.

Между 18 и 20-й неделями назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения анатомических аномалий развития плода, оценки объема амниотической жидкости (околоплодных вод), локализации плаценты, гестационного возраста плода. Оценивают сократительную функцию матки, состояние шейки матки (возможность преждевременного прерывания беременности).

В третьем триместре оценивают характер сокращений матки (Брэкстона - Хикса). При регулярных сокращениях определяют состояние шейки матки (возможность преждевременных родов). Частота пренатальных визитов увеличивается с каждые 2-3 нед (в период между 28 и 36 неделями беременности) до еженедельных визитов после 36-й недели гестационного возраста. Неиммунизированным пациенткам с резус-отрицательным типом крови в сроке 28 нед гестации следует назначить 1 дозу антирезусного гамма-глобулина. После 32-34 нед беременности используют приемы наружного акушерского обследования (за Леопольдом) для выявления положения, предлежания, позиции плода, степени вставки и опущение предлежащей части плода в таз.

Скрининговые тесты для групп высокого риска

В третьем триместре (27-29 нед) выполняют обязательные скрининговые лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма. При снижении гемоглобина

Для предупреждения запоров в связи с употреблением препаратов железа беременным назначают также слабительные средства (лактулоза). Тест с нагрузкой глюкозой (ТНГ) является скрининговым тестом по гестационному диабету. Он заключается в приеме 50 г глюкозы орально с последующим измерением уровня глюкозы в сыворотке крови через 1 час. Если уровень глюкозы превышает 14 ммоль / л, назначают тест толерантности к глюкозе (ТТГ). ТТГ заключается в серии измерений уровня глюкозы в крови натощак и затем назначают 100 г глюкозы орально. Уровень глюкозы в крови измеряют через 1, 2 и 3 ч после перорального приема глюкозы. Тест считается положительным и свидетельствует о гестационном диабее, если уровень глюкозы натощак превышает 105 ммоль / л, или любые 2 или 3 анализа превышают 190, 165 и 145 ммоль / л.

В группе высокого риска повторяют исследование влагалищных выделений на гонорею и ПЦР на хламидии. В 36 нед гестации проводят скрининг на стрептококк группы В. В случае выявления стрептококка проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) + лечение внутривенным введением препаратов пенициллина до родов.

Читайте также: