Техника доступа к сухожилиям разгибателей пальцев стопы
Обновлено: 06.05.2024
Шов на сухожилия и связки накладывается в случае их повреждения, разрыва. Это очень деликатная процедура, которая требует высокой квалификации врача. Если всё выполнено правильно, функции связок восстанавливаются полностью.
На руках есть сухожилия, сгибающие пальцы и кисть и разгибающие. Травмировать их легко, так как они находятся близко к поверхности кожи. При этом если произошла травма, крайне важно обратиться за помощью как можно быстрее и сшить сухожилия и связки в первые несколько дней. Если с этим затянуть, появятся необратимые изменения в оболочках и связках. А в этом случае потребуется гораздо более серьёзная работа хирурга и двухэтапная операция.
Причины повреждения сухожилий
Самые распространённые причины повреждения связок и сухожилий — это:
- глубокие порезы в быту или на производстве: ножом, стеклом, электроприборами и т. д.;
- чрезмерная нагрузка на кисть при поднятии тяжестей, приводящая к разрыву;
- спортивные нагрузки при выполнении каких-либо упражнений или работе с весом;
- заболевания суставов и тканей, ослабляющие связки (например, ревматоидный артрит).
Также бывают случаи, когда нет видимых или ощутимых причин для разрыва сухожилия или повреждения связки: пациент может жаловаться на невозможность согнуть или разогнуть палец, но не знать, когда и по какой причине это произошло.
Симптомы повреждения связок и сухожилий
Симптоматика в этом случае следующая:
- ограничение подвижности пальца или кисти: невозможно согнуть или разогнуть;
- деформация пальца;
- открытые раны с отсутствием активных движений.
Во всех этих случаях необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному травматологу!
Диагностика разрыва сухожилий
Поставить окончательный диагноз можно только после тщательной диагностики:
- осмотр пациента врачом;
- тесты на сгибание и разгибание пальцев, кисти (отдельно для каждой фаланги);
- пальпация для исключения поражения артерии и нервов;
- тест на чувствительность пальцев для исключения поражения нерва;
- рентгенография для исключения травмирования костной ткани;
- МРТ при отсутствии открытой раны для определения локализации и степени повреждения.
После того как врач получил достаточно информации о характере травмы, назначается оперативное вмешательство.
Шов сухожилий и связок (сшивание)
Восстановить повреждённую связку можно путём наложения хирургического шва. При необходимости операция может быть отложена до наступления благоприятных условий для её проведения (к примеру, если прошло более 24 часов с момента травмы и в других случаях).
Это очень тонкая работа, от результата которой зависит нормальная функция кисти и пальцев пациента. Хирург, выполняющий эту операцию, должен владеть несколькими техниками наложения шва на связки, которые применяются при различных типах и месте локализации травмы.
Способ сшивания подбирается в каждом случае индивидуально. Для доступа к сухожилию делается разрез в месте проведения процедуры длиной не более 1 см. при открытой ране выполняется сначала её тщательная обработка, а затем — сшивание связок и тканей кисти послойно.
Для разных типов и локализаций повреждения связок процедура операции индивидуальна. Есть случаи, когда требуется сшивание сухожилий сразу на нескольких пальцах. И каждая операция выполняется по своей методике.
Реабилитация после сшивания связки
Процесс восстановления после этой процедуры достаточно длительный и сложный. В разных случаях он длится от 3 до 6 недель, в зависимости от сложности повреждений. Весь этот период пациент находится под наблюдением врача. Также крайне важно придерживаться рекомендаций оперировавшего хирурга.
От того, насколько точно пациент выполняет рекомендации, во многом зависит дальнейшая подвижность кисти и пальцев.
Введение.
Повреждения сухожилия сгибателя большого пальца стопы распространённый вид травмы в таких группах риска как танцоры (прежде всего балета), гимнасты и скалолазы. Эти группы людей объединяет существенная перегрузка сгибателя большого пальца стопы при выполнении толчков и зацепов, стояния на пуантах. Вторым названием данной патологии является «тендинит танцора». В остальной популяции данные повреждения встречаются крайне редко. Так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит в фиброзно-костном канале позади внутренней лодыжки и голеностопного сустава, оно оказывается как бы перекинутым через задний отросток таранной кости, как верёвка перекинутая через блок.
При его хронической травматизации дегенеративные изменения приводят к его утолщению и уплотнению, вызывают его сдавление и ущемление. Может возникнуть так называемый задний импиджмент голеностопного сустава. В случае если в толще сухожилия возникают узелки, может появиться такой симптом как «триггерный палец», когда большой палец согнувшись «защёлкивается», и разогнуть его можно только через боль и приложив значительное усилие. При длительно текущем процессе возможно рубцовое сращение сухожилия со своим каналом, что приводит к псевдо-ригидной деформации первого плюсне-фалангового сустава.
Симптомы повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы.
Прежде всего, это боль по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава. Возможно «защёлкивание» большого пальца при его сгибании. Хруст, крепитация по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава при активных движениях. При физикальном осмотре определяется боль при сгибании большого пальца через сопротивление, при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе, при этом боль отсутствует в области первого плюсне-фалангового сустава. Для диагностики повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы целесообразно выполнение МРТ, при этом обнаруживается скопление жидкости вокруг сухожилия на уровне голеностопного сустава, изменение сигнала от самого сухожилия.
Дифференциальная диагностика тендинита сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы проводится с тендинитами малоберцовых мышц, переломом заднего отростка таранной кости, заднюю таранно-пяточную коалицию, остеоид-остеому таранной и пяточной кости.
При разрывах сухожилия длинного сгибателя большого пальца помимо остро возникшей боли и отёка по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава определяется выраженная слабость подошвенного сгибания большого пальца стопы.
Лечение повреждений длинного сгибателя большого пальца стопы.
При острых разрывах показано экстренное хирургическое восстановление целостности сухожилия в группе профессиональных спортсменов и танцоров. У простого обывателя хирургическое лечение рекомендовано только в случае повреждения сухожилий как короткого так и длинного сгибателей большого пальца стопы.
В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение - покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.
При неэффективности данных мер на протяжении 3 месяцев встаёт вопрос о хирургическом лечении. Выполняется релиз сухожилия, освобождение его от спаек, удаление дегенерировавших участков, синовэктомия. При выявлении добавочной треугольной кости целесообразно её удаление.
Техника операции при тендините длинного сгибателя большого пальца стопы.
Для хорошей визуализации рекомендуется использование жгута. Выполняется полукруглый разрез параллельно заднему краю внутренней лодыжки. Необходимо аккуратно выделить сосудисто-нервный пучок и взять его на держалку. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди так и сзади по отношению к пучку. На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Разрыв сухожилия разгибателя большого пальца стопы
Клинический случай лечения застарелого разрыва разгибателя большого пальца стопы.
Травма за 3 месяца до обращения, произошёл порез сухожилия разгибателя большого пальца стеклом. В больнице куда пациент обратился за первой медицинской помощью, произведено ушивание кожной раны, при этом шов сухожилия по какой то причине не был выполнен. В связи с нарушением сухожильно-мышечного баланса большой палец стопы после этого постоянно стремится вниз, возникает его порочная позиция, что мешает ходить, особенно босиком. В связи с чем пациент обратился за помощью к специалистам нашего центра.
При осмотре виден послеоперационный рубец после первичного вмешательства, определяется значительное расстояние между свободными концами сухожилия, активное разгибание большого пальца отсутствует.
При ревизии между концами сухожилия определяется участок рубцово перерождённой оболочки сухожилия - паратенон, плотно спаянный с окружающими мягкими тканями.
После удаления рубцово перестроенной оболочки сухожилия образовался небольшой дефект, который не требовал выполнения сухожильной пластики или пересадки сухожилия, так как концы сухожилия адаптировались друг к другу при адекватном натяжении.
Произведён шов сухожилия конец в конец с использованием высокопрочной нити FiberWire 2 швом по кракову с 3 ярусами петель.
В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация 2 недели в гипсовой лонгетной повязке, далее 4 недели в пластиковом сапоге walker. 6 недель ходьба с дополнительной опорой на костыли, пассивная гимнастика (тыльное разгибате 1 пальца) с первого дня после операции.
Сухожилия разгибателей
Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.
Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти
Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).
Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?
При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при повреждении сухожилий сгибателей пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.
Молоткообразный палец кисти
Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.
Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.
Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.
Деформация бутоньерка
Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.
Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей
Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.
Первая помощь при повреждении сухожилий
Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.
Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.
Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.
Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти
В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.
Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей
Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно - шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.
Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.
Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.
Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.
Реабилитация
После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.
При ограничении двежений пальцев читатйте так же статью про контрактуру Дюпюитрена
Не занимайтесь самолечением!
Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.
Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне
Изучены отдаленные результаты лечения 86 больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне в сроки от 2,5 мес до 1,5 лет после операции. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась реабилитация по методике клиники с применением ранней активной мобилизации и других видов лечения. Результирующий показатель функции кисти вырос с 25,3 до 63,7%, интегральный показатель захватов кисти — с 10,6 до 54%. Использование предложенной авторами системы реконструктивного лечения и послеоперационной реабилитации позволяет значительно улучшить функциональные результаты и в большинстве случаев избежать повторных операций.
Полный текст
Проблема восстановительного лечения последствий травм кисти остается актуальной. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата на эту травму приходится свыше 30% [3]. В структуре причин утраты трудоспособности повреждения кисти составляют 32,2%, а среди причин инвалидности на их долю приходится 12,5% [3] (по некоторым данным — больше).
Несмотря на успехи современной хирургии кисти, неудовлетворительные результаты лечения имеют место у 38% больных [3]. Это обусловлено стойкой тенденцией к повышению тяжести травм, недостаточным и зачастую неадекватным лечением [4, 6, 9].
Из 636 больных с последствиями повреждений кисти, освидетельствованных травматологической ВТЭК Киева, у 69% причиной инвалидности являлась тяжесть повреждения, а у 30,1% — ошибки на разных этапах лечения [6]. Аналогичны данные С.Ф. Васильева и соавт. [1], занимавшихся проблемой инвалидности вследствие травм кисти в УССР: соответственно 49 и 33%.
В структуре травм кисти одно из основных мест принадлежит повреждению сухожилий. По статистическим данным [3], оно отмечается у 32% больных со свежей травмой кисти и у 38,5% больных с последствиями этой травмы. Около 40—60% пациентов после шва или пластики сухожилий на кисти нуждаются в повторных операциях.
За 10 лет в клинике реконструктивной хирургии кисти и микрохирургии оперировано более 1000 больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. Отдаленные результаты (в сроки от 2,5 мес до 1,5 лет после операции) проанализированы у 86 больных, которые лечились в клинике в 1991—1993 гг.
Предоперационная реабилитация
После травмы сухожилий сгибателей возникает дисбаланс мышц кисти. Разгибатели начинают преобладать над сгибателями, что приводит к формированию контрактур пальцев. Поэтому очень большое значение имеет одно-двухнедельная предоперационная реабилитация, направленная на ликвидацию дефицита пассивного сгибания пальцев кисти. Мы считаем, что этот дефицит не должен превышать 1 см от ногтевой фаланги до дистальной ладонной борозды.
Схема сухожильного шва.
Большое значение имеют обнаружение и ликвидация феномена парадоксальной экстензии пальцев — одновременного напряжения поврежденных сгибателей и разгибателей, когда при попытке согнуть пальцы они разгибаются. Этот феномен можно устранить с помощью «трюка» Мористена — соединения здорового и поврежденного пальцев липкой лентой. Более быстрым и результативным способом является электромиографическая коррекция. Электроды устанавливают над общим разгибателем пальцев, электромиограф соединяют с акустической системой. Пациент начинает напрягать мышцы сгибателей пальцев, и если при этом самопроизвольно напрягаются разгибатели, возникает звуковой сигнал. Полный эффект обычно достигается после 2—3 сеансов.
Оперативное лечение
При восстановлении сухожилий сгибателей пальцев необходимо учитывать локализацию повреждения и положение пальцев во время травмы (сгибательный или разгибательный механизм травмы). Это позволяет планировать вид пластики сухожилий. На кисти выделяют 4 зоны повреждения сухожилий сгибателей [3]:
1-я — от дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги; 2-я — до уровня дистальной ладонной борозды; 3-я — до уровня кистевого сустава; 4-я — до уровня сухожильно-мышечного перехода.
Наибольшую сложность представляет реконструкция во 2-й зоне, где сухожилие проходит в костно-фиброзном канале. На уровне пальцев сухожилия удерживаются 5 кольцевидными и 3 крестовидными связками. В функциональном отношении самыми важными являются кольцевидные связки А-2, которая находится на уровне проксимальной трети основной фаланги, и А-4 — на уровне средней трети средней фаланги. Восстановление их, по нашему мнению, обязательно.
При восстановлении сухожилий необходимы обескровливание конечности и обеспечение адекватного доступа к сухожилиям, так как любые хирургические манипуляции из малого доступа наносят дополнительную травму сухожилиям и окружающим тканям, что влечет за собой негативный функциональный результат. Доступ увеличивают продольными разрезами по нейтральной линии пальца либо Z-образными по ладонной поверхности пальцев, кисти и при необходимости нижней трети предплечья.
Большое значение имеют правильный выбор мышцы-двигателя и оптимальное натяжение мышц. Мышца-двигатель после теномиолиза должна давать минимум 2—2,5 см экскурсии при растяжении. После пластики палец, на котором восстанавливали сухожилие, должен находиться в среднефизиологическом положении при возможности полного пассивного разгибания.
Предложено более 50 видов шва сухожилий. Чаще всего используют методику наложения шва по Кесслеру и ее модификации. Во время пластики основное требование к сухожильному шву — достаточная прочность, чтобы активные движения со 2—3-го дня после операции не привели к деформации или разрыву анастомоза. Мы используем шов по методике клиники, этапы которого представлены на рисунке. Он надежен, поскольку в отличие от других швов через область анастомоза проходят 4 нити. Это имеет большое значение в профилактике разрывов шва в послеоперационном периоде при выполнении ранних активных дозированных движений. Используются атравматичный шовный материал 4/0 и круглая игла. После внутрисухожильного шва желательно наложить адаптирующий непрерывный шов анастомоза нитью 6/0.
Пластика сухожилий
В качестве донорских мы, как правило, используем сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти и длинного разгибателя пальцев стопы. При травме сухожилия во 2-й зоне выполняем пластику по Буннелю (от ногтевой фаланги до середины ладони) или по Матеву (до нижней трети предплечья). Вначале накладываем дистальный анастомоз, съемный шов выводим на ногтевую пластинку на б локере, затем ушиваем кожу на пальце. Проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать бок в бок обвивным швом на протяжении 1,5 см. В этом случае легче рассчитать силу натяжения мышцы. Шов накладываем при практически полном натяжении мышцы и физиологическом положении пальцев.
При разгибательном механизме повреждения во 2-й зоне на уровне кольцевидной связки А-1 можно выполнять пластику мостовидным трансплантатом. В этом случае на дистальный анастомоз накладываем шов по методике клиники, а проксимальный сшиваем бок в бок.
Двухэтапная пластика сухожилий
Если повреждению сухожилия сопутствуют повреждения костей и суставов пальцев, дефект покровных тканей, выраженный рубцовый процесс в области сухожилия или дерматогенная контрактура, пластику сухожилия выполняем в два этапа.
На первом этапе по всей длине пальцев до дистальной ладонной борозды иссекаем сухожилия сгибателей, за исключением небольшой культи глубокого сгибателя на уровне ногтевой фаланги. В мягких тканях по ходу сухожилия делаем канал, куда укладываем временный сухожильный имплантат для формирования сухожильного влагалища (производство Киевского политехнического института). Имплантат подшиваем дистально и проксимально к культям сухожилия. Восстанавливаем поврежденные кольцевидные связки. Кожные дефекты замещаем островковыми кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, несвободными лучевым или локтевым лоскутами на ножке.
Второй этап выполняем через 2—3 мес. Из двух доступов на уровне проксимального и дистального концов имплантата последний извлекаем, одновременно проводя в сформированный канал сухожильный трансплантат, предварительно фиксированный к имплантату. В остальном операцию проводим по классической методике.
Послеоперационная реабилитация
Оптимальным способом реабилитации мы считаем выполнение больными легких дозированных активных и пассивных движений на протяжении 3 нед после операции под обязательным контролем хирурга. Основная задача этого периода — не стимулируя асептический воспалительный процесс после операционной травмы, поддерживать минимальный (10—15°) объем движений в дистальном межфаланговом суставе.
Используемая нами схема послеоперационной реабилитации представлена в табл. 1. При удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии осложнений со стороны раны со 2—3-го дня после операции больному разрешаем (под контролем врача) активные движения в суставах оперированной кисти. При этом обращаем внимание на необходимость разработки движений в каждом суставе оперированного и смежных пальцев. В первую очередь это касается дистального межфалангового сустава, поскольку из-за рубцового блока трансплантата на уровне средней фаланги здесь чаще всего возникает сгибательная контрактура. Предупреждает ее разработка движений в положении максимальной релаксации реконструированного сухожилия (кисть и пястно-фаланговый сустав приводим в положение сгибания, после чего выполняем мягкие редрессирующие движения в сторону разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах). После этого больной выполняет до 10 медленных движений с максимальной амплитудой в каждом межфаланговом суставе при стабилизации проксимальной фаланги.
Таблица 1. Схема разработки движений после пластики сухожилий
Таблица 2. Схема лечения после пластики сухожилий
Наряду с разработкой движений в межфаланговых суставах пальцев больные после пластики сухожилий получают медикаментозное и другое лечение (табл 2). Назначаем индометацин за 5 дней до операции для уменьшения выраженности асептического воспалительного процесса, возникающего в результате разработки движений; витамин А с 1-го дня после операции для стимуляции репаративных процессов; универсальный антиоксидант витамин Е начиная с 3-й недели для уменьшения фиброза в зоне трансплантата; при необходимости электрофорез лидазы и парафиновые аппликации с 4-й недели, а также биомеханическую стимуляцию.
Результаты. Исход лечения оценивали по методике Американской ассоциации хирургов кисти в модификации И.Н. Куринного (1991). Обобщающий показатель функции кисти у больных вырос в среднем с 25,3 до 63,7%, интегральный показатель захватов кисти — с 10,6 до 54%.
У 3 из 86 больных развился гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны: у двух после классической пластики сухожилий, у одного после установки временного имплантата для формирования сухожильного влагалища. Мы связываем эти случаи с наличием сопутствующей общесоматической патологии и тяжестью повреждения. У 2 больных после пластики сухожилий на трех пальцах наступил рубцовый блок трансплантата, что явилось показанием к тенолизу.
В целом функциональные результаты лечения в проанализированной группе оказались выше, чем у больных, которым послеоперационная реабилитация проводилась по классическим методикам (3-недельная иммобилизация, контролируемая мобилизация по методике Kleiner).
1-я группа — состояние пациента: возраст; сопутствующие заболевания; толерантность организма к травме; индивидуальная реакция соединительной ткани на травму (это положение базируется на небольшом материале наших биохимических исследований и требует подтверждения).
2-я группа — характер повреждения: вид травмирующего агента; зона повреждения; количество травмированных пальцев; сопутствующее повреждение других структур (костей, суставов, нервов, сосудов, кожи).
3-я группа — качество лечения: первичное восстановление (условия, сроки, квалификация хирурга, тип оперативного вмешательства); сроки и качество пластики сухожилий; сроки и качество послеоперационной реабилитации.
До сих пор до конца не решен вопрос о процессах, протекающих в сухожильных трансплантатах и окружающих тканях после пластики сухожилий. Существует два взгляда на него. Одни ученые считают, что сухожильный трансплантат подвергается некрозу и становится лишь структурой для врастания клеточных элементов из культей сухожилия и окружающих тканей. При этом выделяют от четырех [10] до пяти [5] фаз репаративной регенерации сухожильной ткани в трансплантате. По D. Amiel и J. Kleiner [10], это аваскулярный некроз, реваскуляризация, клеточная пролиферация, ремоделирование. Согласно мнению этих авторов, процесс адгезии в области трансплантата является необходимым условием выживания сухожильного трансплантата, а рубцовая ткань — единственным источником фибробластов и кровеносных сосудов [12, 17]. Другие исследователи считают, что трансплантат остается жизнеспособным, за исключением, возможно, центральных областей у толстых трансплантатов, и пролиферация фибробластов возникает в нем самом [13—15].
Работы последних лет [16], в которых отдельно исследовались сухожилия экстра- и интрасиновиального происхождения, показали, что процессы регенерации в трансплантатах протекают по-разному. В трансплантатах экстрасиновиального происхождения после пластики сухожилий сгибателей пальцев уже к 10-му дню наблюдался некроз фибробластов. Электронно-микроскопическое исследование трансплантатов интрасиновиального происхождения показало, что большинство клеток оставались нормальными и только в некоторых отмечались признаки дегенерации в виде потери органелл и накопления капелек жира. При этом рубцовый процесс в зоне трансплантата был значительно менее выражен, чем в области трансплантата экстрасиновиального происхождения. Делается вывод, что основную роль в питании трансплантата играет синовиальная жидкость.
Анализируя факторы, влияющие на функциональный результат пластики сухожилий, можно с уверенностью сказать, что послеоперационная реабилитация имеет не менее важное значение, чем хирургическое лечение. Зачастую технически безупречно выполненные операции дают негативные результаты, что свидетельствует о решающей роли пред- и послеоперационной реабилитации. Начиная с первых работ по этому вопросу (Harmer, 1917; Lahey, 1923), в которых отстаивалась идея немедленной неограниченной мобилизации, научная мысль прошла полный круг. Сейчас существуют два противоположных направления. Классическая школа, которую поддерживает основная часть авторов [12, 14, 16], отстаивает методику послеоперационной реабилитации, базирующуюся на временной иммобилизации и пассивной контролируемой мобилизации и ее модификациях. Желание улучшить результаты лечения, особенно после пластики сухожилий в области костно-фиброзных каналов, обусловило появление в последнее время работ, где обосновывается необходимость ранней активной реабилитации [11].
О рациональности такой тактики свидетельствуют приводимые в зарубежной литературе экспериментальные данные:
1) при активном сгибании пальцев по сравнению с пассивной мобилизацией улучшается питание тканей сухожилия за счет синовиальной жидкости;
2) усиливается размножение фибробластов и улучшается их ориентация в сухожильной ране по направлению приложенной силы;
3) после мышечного сокращения увеличивается приток крови к сухожилию;
4) создаются условия для первичного, свободного от адгезии заживления и формирования неовлагалища вокруг сухожилия;
5) действительная экскурсия сухожилий при активном сгибании пальцев больше, чем при пассивной мобилизации;
6) сгибание дистальных межфаланговых суставов (что очень важно для профилактики рубцовой блокады трансплантата на этом уровне) легче достигается при активных движениях, чем при «динамическом шинировании» по Kleiner во всех его модификациях;
7) уменьшается риск сгибательных контрактур, так как пальцы в шине Клейнера между упражнениями находятся в положении незначительного сгибания;
8) раннее включение мышц сгибателей пальцев в процесс реабилитации ускоряет восстановление их функции;
9) активное сгибание пальцев является более физиологичным процессом, чем пассивные движения.
Таким образом, функциональные результаты после восстановительных операций у больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев зависят от локализации травмы, тяжести сопутствующих повреждений, тактики, техники оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Использование разработанной нами системы реконструктивного лечения и послеоперационной реабилитации позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и в большинстве случаев избежать повторных операций.
Читайте также: