Тампонада силиконовым маслом при диабетической тракционной отслойке сетчатки. Рекомендации

Обновлено: 28.04.2024

Силиконовым маслом называют жидкий кремнийорганический полимер, кремниевый аналог органических соединений, где определенные атомы углерода замещены атомами кремния.

Стерильные высокоочищенные силиконовые масла на основе полидиметилсилоксана нашли широкое применение в офтальмологии, а точнее в офтальмохирургии. Такие масла обладают высокой прозрачностью и необходимым индексом рефракции. У них низкая плотность и низкий коэффициент поверхностного натяжения, что и отличает их от жидкостей. Для всех препаратов характерна нетоксичность длинных полимеров.

Силиконовое масло в хирургии глаза

Силиконовое масло в офтальмологии используют в качестве заменителя стекловидного тела и для внутриглазной тампонады, когда имеют место тяжелые случаи отслойки сетчатки, к примеру, при отслойке, связанной с пролиферагивной ретинопатией. Эту субстанцию также применяют в случае гигантских разрывов сетчатки. В некоторых случаях тампонаду силиконовым маслом применяют после витрэктомии после гемофтальма, когда существует вероятность повторного кровотечения.

Благодаря тому, что, силиконовое масло является прозрачной однородной вязкой жидкостью, пациент в процессе длительной интраокулярной тампонады может хорошо видеть, а сетчатка сохраняет ее анатомическое положение, и постепенно восстанавливает свои функции.

Состав силиконовых масел

Основа силиконового масла для медицинских целей - полидиметилсилоксан. Он проходит высококачественную многоступенчатую очистку, что гарантирует отсутствие в его составе низкомолекулярных силоксанов, а также ионных компонентов. Подобная очистка силиконовых масел, когда в химической формуле препарата остаются только высокомолекулярные цепочки полидиметилсилоксанов во много раз снижает риск его эмульсификации при долговременных тампонадах.

Силиконовые масла для офтальмологии, отличаются по кинематической вязкости имея разную степень вязкость и одинаковый удельный вес, хотя иногда их называют «легкими» и «тяжелыми». Отдельно в этом ряду стоят смеси силиконового масла и соединений фтора. По весу они тяжелее воды, но могут находиться в глазу довольно длительное время.

Противопоказания и меры предосторожности

Относительным противопоказанием силиконовых масел могут служить данные анамнеза о проводившейся уже в прошлом у пациента длительной тампонаде с применением силиконового масла. Однако, решение о его использовании остается на усмотрение хирурга.

При применении силиконовых масел принимаются меры предосторожности, необходимые в хирургии заднего отрезка глаза. По мнению большинства специалистов, время нахождения субстанции в витреальной полости, не должно превышать 6 месяцев, иначе значительно увеличивается риск развития осложнений. Однако в отдельных случаях время тампонады с применением силиконового масла может продлеваться даже до 8 месяцев.

Побочные эффекты применения силиконовых масел

Силиконовое масло в случае недостаточной степени очистки, способно вызывать декомпенсацию в состоянии роговицы, провоцировать помутнение хрусталика и развитие катаракты, а в случае его эмульгирования, вызывать силикон-индуцированную глаукомы. Кроме того, капельки вводимого масла способны осаживаться на поверхности ИОЛ. Особенно сильная адгезия наблюдается в случае имплантации в глаз силиконового искусственного хрусталика, в меньшей степени адгезии подвержены линзы, выполненные из полиметилметакрилата, менее этот процесс выражен при взаимодействии силиконового масла с акриловыми ИОЛ.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.

Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
Ухудшает остроту зрения.
Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).

Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

Отслойка сетчатки глаза

Отслойка (отслоение) сетчатки — очень серьезное состояние, которое требует срочного медицинского вмешательства. Без квалифицированной и своевременно выполненной операции пациент с отслойкой сетчатки рискует остаться плохо видящим на всю оставшуюся жизнь, а иногда и вовсе ослепнуть. На сегодня не существует другого способа вернуть зрение при отслойке сетчатки, кроме срочной операции.

Рис.1 Схематическое изображения процесса отслоения сетчатки от сосудистой оболочки глаза

Никакие мази, капли, примочки, уколы, аппаратное лечение и волшебные заговоры на здоровье будут в этом случае абсолютно бесполезны, более того, — вредны, ведь приведут к потере драгоценного времени, за которое можно было бы помочь больному и вернуть ему возможность видеть.

Отслойка сетчатки почти всегда происходит неожиданно, до ее появления пациент может никогда не жаловаться на зрение. Это вовсе не значит, что у человека все было хорошо, но микросимптомы, которые предшествуют отслоению, не специалисту сложно связать с угрозой для зрения.

Почему возникает и как происходит отслойка сетчатки

Все факторы, которые вызывают отслойку сетчатки:

дистрофии и разрывы сетчатки (приводят к регматогенной отслойке)
помутнения и тяжи в стекловидном теле (тракционная отслойка)
близорукость высокой степени (из-за увеличения глазного яблока и натяжения сетчатой оболочки)
травмы глаза
операции (как проникающие — удаление катаракты, так и лазерные — дисцизия задней капсулы хрусталика)
некоторые общие заболевания организма (в первую очередь — сахарный диабет)

Дистрофии сетчатки сопровождаются истончением ее тканей и появалением в последующем участков разрывов. Возникает так называемая регматогенная отслойка сетчатки (от лат. regma — разрыв). Наиболее опасными типами дистрофии сетчатки считаются «решетчатая» дистрофия и дистрофия по типу «след улитки», менее опасны «инееподобная» дистрофия и дистрофия по типу «булыжной мостовой».

Рис.2 Схема развития регматогенной остслойки сетчатки

При онкологических заболеваниях возможно появление вторичной формы — при этом опухоль растет между сетчатой и сосудистой оболочкой, отслаивая её. Она не рассматривается как самостоятельная патология, так как является осложнением основного заболевания.

Термин «отслойка» довольно точно описывает происходящие в глазу изменения: слой световоспринимающих клеток, состоящий из колбочек и палочек (врачи называют его нейроэпителием), отделяется от расположенного под ним пигментного эпителия.

Классификация

Критерий	Формы
Давность заболевания	Свежая, несвежая, старая.
Вовлеченность макулярной зоны	С захватом макулы и без захвата макулы.
По распространенности	Локальная, распространенная, субтотальная и тотальная.
По высоте отслоения	Плоская, высокая и пузыревидная.

Симптомы и признаки

Глаз как световоспринимающую систему можно условно сравнить с фотокамерой: как и в случае с камерой, у глаза есть «объектив», представленный роговицей и хрусталиком, и «фотопленка» — слой световоспринимающих клеток сетчатки.

Если проводить аналогию с фотоаппаратом, то при разрыве сетчатки на периферии пленки появляется дефект поверхностного слоя, скажем, неглубокая царапина. На первый взгляд, это никак не отразится на восприятии всего «кадра», ведь центр «композиции» не пострадал. Однако вскоре в этот дефект начинает просачиваться ретинальная жидкость, которая, накапливаясь, разъединяет слои сетчатки в этом месте между собой.

Эти изменения пациент может ощущать как появление серой «занавески» на периферии зрения. Если разрывов сетчатки несколько, или есть большой по протяженности дефект сетчатки, эта «занавеска» может достаточно быстро распространиться на все поле зрения (или на большую его часть).

Рис.3 Зрение в норме (слева) и при отслоении сетчатки (справа)

Если надрыв и просачивание жидкости под сетчатку произошли недавно, пациент может отмечать так называемый симптом «утреннего улучшения», когда сразу после просыпания он видит гораздо лучше, «занавеска» перед глазом почти что исчезает или становится прозрачной, чем накануне вечером. Однако в течение дня зрение снова постепенно ухудшается, и вечером все снова становится плохо.

Скорость ухудшения зрения при отслойке сетчатки прямо зависит от местоположения разрыва на сетчатке. Если дефект изначально располагается в верхних отделах глазного яблока, в вертикальном положении тела жидкость довольно быстро просачивается под сетчатку и раздвигает ее слои, при этом человек стремительно теряет зрение. В том случае, если разрыв изначально располагался в нижних отделах сетчатки, просачивающаяся под сетчатку жидкость накапливается более медленно, и зрение ухудшается не так стремительно. Однако в этом случае в сетчатке успевают развиться достаточно выраженные сращения и рубцы.

Самодиагностика заболевания

Видео 2. Комментарий нашего специалиста — можно ли определить отслоение сетчатки самостоятельно (в домашних условиях)

Диагностика в условиях клиники

Для выявления отслойки сетчатки применяют расширенный офтальмологический осмотр с применением некоторых дополнительных методов исследования.

В первую очередь — это офтальмоскопия (осмотр глазного дна) с широким зрачком и использованием специальной линзы (Гольдмана), которая увеличивает угол обзора и позволяет увидеть «слепую» зону на приферии.
Ультразвуковое сканирование (А- и В-режим) помогает увидеть локализацию и размеры отслоения сквозь непрозрачные среды глазного яблока (при помутнении хрусталика или роговицы, гемофтальме).
Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет получить прижизненный срез через всю толщу сетчатки и найти самые незначительные начальные изменения, которые могут быть не видны невооруженным глазом (особенно это касается центральной зоны — макулы).
С помощью МРТ и КТ можно создать трехмерное изображение глазного яблока, но данный метод используется редко и больше имеет значение при вторичной отслойке.

Лечение отслоения сетчатки

При выявлении отслойки сетчатки больному требуется срочная операция. Во многих странах существует стандарт оказания квалифицированной помощи, который составляет первые 24 часа после установления диагноза. В России такого четко обозначенного периода для выполнения операции нет, и часто в государственных клиниках пациенты ждут операцию годами и попадают к хирургу когда помочь уже нельзя!

Лечение заболевания — только хирургическое. Цель операции — устранение причины отслоения (разрыва или тракции) и возвращение правильного положения сетчатой оболочки — чтобы она прилежала к сосудистой. Для этого применяют большое количество методик, в том числе — комбинированные. Все они отличаются способом выполнения и показаны при заных формах болезни.

Рис.5 Работа витреоретинального хирурга в операционной

Лазерная коагуляция

При локальном процессе возможно лазерное лечение — коагуляция (без вскрытия глазного яблока). Такая ситуация встречается редко, т.к. пациент попадает к врачу уже с выраженной симптоматикой, когда отслоение получает достаточное распространение.

Эписклеральное пломбирование

При свежих небольших периферических разрывах с отслоением применяют эписклеральное пломбирование сетчатки. Метод предполагает локальное давящее воздействие на склеру в проекции разрыва, при этом нет необходимости входить в полость глаза. Обычно для этого используется небольшая пломба из мягкого силикона, которая подшивается к наружной (белковой) оболочке глазного яблока. Внешнее давление на глаз прижимает сетчатку и прекращает процесс ее отслойки. По мере приращения сетчатки зрение постепенно улучшается, хотя полностью восстанавливается редко.

Каким будет зрение после лечения отслойки сетчатки, — плохо прогнозируемая вещь, она зависит от нескольких факторов: времени, которое прошло с момента отслойки, а также от состояния тканей глазного дна (а оно, в свою очередь, определяется возрастом пациента и имеющимися/перенесенными заболеваниями, например, близорукостью или диабетом).

Рис.6 Схема эписклерального пломбирования

Нет хороших и плохих операций при отслойке сетчатки, выбор метода лечения зависит от особенностей болезни у того или иного пациента и определяется после осмотра витреоретинальным хирургом!

Микроинвазивная витрэктомия

Если пациент не получил своевременной квалифицированной помощи, или эта помощь оказалась неполной/неудачной, на его глазном дне развиваются пролиферативные изменения. Через некоторое время в месте отслоения появляются сращения и тяжи между стекловидным телом, расположенным кпереди от сетчатки, и самой сетчатой оболочкой. Структура стекловидного тела в глазу с отслойкой сетчатки также меняет свою структуру, в нем появляются плавающие помутнения, «червячки» и «мошки». Комплекс изменений получил название пролиферативной витреоретинопатии. В такой ситуации мало просто ликвидировать дефект в сетчатке, да и закрыть его с помощью экстрасклерального пломбирования уже не получится, поэтому пациенту потребуется удаление стекловидного тела — витрэктомия.

Микроинвазивная витрэктомия — самый распространенный и эффективный хирургический метод лечения отслоения сетчатки глаза.

Рис.7 Схема микроинвазивной витрэктомии

Для расправления сетчатки после удаления содержимого полости глаза и обеспечения ее полного прилегания к сосудистой оболочке, в полость глаза вводится вещество под названием «тяжелая вода» — прозрачное жидкое перфторорганическое соединение, имеющее большой молекулярный вес. Такая тяжелая субстанция прижимает и расправляет сетчатку, при этом к больному быстро возвращается возможность видеть. Примерно через неделю ПФОС необходимо удалить из полости глаза, потому что более длительное ее нахождение в глазу крайне нежелательно. И только после удаления «тяжелой воды» приступают к устранению разрывов сетчатки.

Чтобы отграничить область разрыва и надежно «приклеить» сетчатку, используется процедура эндолазерной коагуляции. С помощью лазерного луча врач «приваривает» сетчатку к подлежащим тканям. Примерно через неделю в местах воздействия лазера спустя неделю формируются микроскопические рубцы, удерживающие сетчатую оболочку у сосудистой.

Альтернативой «тяжелой воде» является силиконовое масло. Вещество не оказывает практически никакого влияния на ткани глаза, поэтому силиконовое масло может безопасно находиться в полости глаза в течение 2 - 3 месяцев. За этот период сетчатка полностью расправляется и надежно прилегает к сосудистой оболочке, после чего силикон из глаза удаляют.

Видео об операции витрэктомии

Если с момента отслойки сетчатки прошло больше года, шанс восстановить зрение практически стремится к нулю. Но ранее не оперированные или неудачно прооперированные отслойки сетчатки, с момента появления которых прошло до года, и после которых в пораженном глазу сохранилось светоощущение, можно и нужно лечить.

Не теряйте возможность восстановить зрение, обращайтесь в «Центр сетчатки глаза»! Наши специалисты имеют огромный опыт успешного лечения отслойки сетчатки даже в самых сложных случаях.

Цены на лечение отслойки сетчатки в Москве

Лазерное лечение разрывов сетчатки	от 13 000 рублей
Эписклеральное пломбирование сетчатки	от 40 000 рублей
Передняя микроинвазивная витрэктомия	от 40 000 рублей
Задняя микроинвазивная витрэктомия	от 80 000 рублей
Тампонада полости стекловидного тела	от 15 000 рублей

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной консультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.

1.1. Применение силиконового масла для тампонады витреальной полости в хирургическом лечении отслоек сетчатки

Исторически первым тампонирующим материалом, который был применен для лечения ОС, был воздух. В 1911-м году Ohm J. сообщил о двух случаях ОС, когда он ввел воздух в ВП после дренажа субретинальной жидкости [184]. Однако для лечения ОС воздух оказался неподходящим тампонирующим веществом, так как сохранялся в ВП только в течение нескольких дней [89, 162]. В начале 70-х годов удалось найти газы, лишенные этого недостатка - так называемые расширяющиеся газы [56, 185]. Расширяющимися они были названы потому, что увеличиваются в объеме за счет диффузии в них азота, кислорода и углекислого газа из окружающих тканей [89]. Впервые эндовитреальное введение расширяющегося газа для пролонгированной адаптации краев разрыва применил в 1969 г. Norton E. [182]. Автор использовал гексафторид серы (SF6) - бесцветный газ без запаха, химически и биологически инертный, примерно в 5 раз тяжелее воздуха, коэффициент расширения в полости глаза 1,9. Этот газ поддерживает полноценный тампонирующий эффект в течение недели и полностью резорбируется в среднем в течение месяца, не требуя, таким образом, хирургического удаления.

Первое упоминание о перфторуглеродных газах появились в 1973 г. В широкую офтальмологическую практику они были введены Lincoff Н. в 80-х годах [156]. Из перфторуглеродных газов применяются: перфторметан (CF4), перфторэтан (С2F6), перфторпропан (СЗF8), перфторбутан (C4F10), октафторциклобутан (C4F8) - все они не имеют цвета и запаха, химически и биологически инертны, имеют коэффициент расширения в полости глаза от 1,9 (CF4) до 5,0 (C4F10), период полувыведения от 6 до 45 суток соответственно, т.е. персистенция в полости глаза более длительная, что составляет основное преимущество перфторуглеродных газов перед гексафторидом серы. Благодаря этим полезным свойствам, расширяющиеся газы нашли широкое применение в витреоретинальной хирургии. Однако, что касается лечения ОС, газовая тампонада имеет ряд недостатков. Во-первых, для формирования хориоретинальной спайки в области лазеркоагулятов требуется в среднем 3-4 недели, а создать полноценный тампонирующий эффект на столь длительный срок при помощи газов невозможно [39]. Во-вторых, так как газы легче воды, они неэффективно тампонируют ВП в нижних отделах. Если требуется тампонада в нижних отделах ВП, то пациенту приходится поддерживать очень неудобное положение головы, что не всегда выполнимо. В силу этих причин применение газо-воздушных смесей ограничено свежими ОС, так как лечение несвежих ОС при помощи газов неэффективно из-за высокой вероятности развития рецидивов ОС.

В целом, газо-воздушная тампонада широко используется для лечения свежих неосложненных отслоек сетчатки, так как сочетает в себе высокую эффективность и отсутствие необходимости проведения дополнительной операции для удаления тампонирующего вещества из ВП.

1.1.2. Виды силиконового масла, применяющиеся в хирургическом лечении отслоек сетчатки.

СМ по химической структуре представляет собой полидиметилсилоксан и может иметь различную длину молекулы и, соответственно, вес молекулы (40-70 кДа). Вязкость СМ зависит от длины молекулы полидиметилсилоксана. Применяются СМ вязкостью от 1000 до 5000 сантистокс. В настоящее время для тампонады ВП используются СМ с удельным весом легче воды: 0,95-0,98 г/см³ - так называемые «легкие» силиконы и СМ с удельным весом тяжелее воды: 1,02-1,06 г/см³ - соответственно, «тяжелые» силиконы [113, 194, 206]. В случае хирургической необходимости достичь более качественного тампонирующего эффекта в верхних отделах ВП используют «легкий» силикон, а для достижения лучшего тампонирующего эффекта в нижних отделах ВП используют «тяжелый» силикон. «Тяжелые» СМ представляют собой смесь «легкого» СМ (полидиметилсилоксана) с веществом под названием «RMN3» - «Oxane HD» (США) либо с перфторгексилоктаном -«Densiron» (Германия).

В России «тяжелый» силикон начали применять для лечения ОС раньше, чем в Европе и Новом Свете. Еще в начале 90-х годов под руководством В.Д. Захарова (1997) было проведено крупное исследование по применению отечественного «тяжелого» СМ [12]. В исследование вошли 450 пациентов (450 глаз) с рецидивами ОС после эписклерального пломбирования, все ОС были «старыми» -длительностью существования от 9-и мес до 4-х лет - и осложнены выраженной витреоретинальной пролиферацией. Разработанные авторами комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства включали субтотальную витрэктомию, удаление эндовитреальных шварт и эпиретинальных мембран и эндовитреальную тампонаду тяжелым силиконом с одновременным удалением субретинальной жидкости через область разрыва сетчатки [44]. Объём вводимого силикона определялся количеством удалённой субретинальной жидкости, объёмом ВП и состоянием тонуса глаза. Период послеоперационного наблюдения составил от 6-и мес до 7-и лет. В результате полное анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у 81,5% пациентов, острота зрения от 0,09 до 0,6 наблюдалась у 91,4% пациентов. Учитывая, что в исследование были включены осложненные отслойки сетчатки, достигнутые результаты объективно являются очень высокими. По результатам исследования, отечественное «тяжелое» СМ показало хорошую переносимость.

В дальнейшем стали появляться и зарубежные публикации, сообщавшие о хорошей переносимости «тяжелых» СМ. Так, Tognetto D. и соавт. (2005) проанализировали результаты 2-х месячной тампонады «тяжелым» СМ -смесью «легкого» СМ и перфторгексилоктана - 26-и глаз с рецидивами ОС [231]. Анатомический успех был достигнут в 24-х случаях (92%). В половине случаев итоговая острота зрения составила 0,1 и выше. В 30-и % случаев наблюдалось временное повышение внутриглазного давления (ВГД); во всех этих случаях ВГД было медикаментозно приведено в норму в течение двух недель. Эффекты «тяжелого» СМ также изучали Stappler T. и соавт. (2008): авторы провели крупное исследование по оценке результатов тампонады «тяжелым» СМ «Densiron» (Германия). В группу исследования вошли 122 глаза, из них 63,1% - с рецидивами ОС [222]. Прилегание сетчатки после удаления силикона наблюдалось в 71,3% случаев; итоговый анатомический успех после удаления тампонирующего вещества наблюдался в 83,6% случаев. В 73-х % случаев итоговое зрение составило 0,1 и выше; в 34% - 0,5 и выше. Резюмируя вышесказанное, за счет «тяжелого» СМ хирурги расширили возможности тампонады в зависимости от локализации разрыва сетчатки.

1.1.3. Осложнения силиконовой тампонады витреальной полости

Количество осложнений, возникающих на фоне пребывания СМ в ВП, во многих случаях коррелирует с длительностью нахождения СМ в ВП. Несмотря на повсеместное распространение метода силиконовой тампонады, до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальных сроках ее длительности. Так, разные авторы дают различные рекомендации на этот счет: от 1-го до 6-и мес. и более [39, 74, 256]. Рядом авторов утверждается, что оптимальным сроком длительности силиконовой тампонады является 1 месяц, так как этого времени достаточно для формирования надежных хориоретинальных спаек после адекватно проведенного витреоретинального вмешательства [39]. За 1 месяц после лазеркоагуляции формируются пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты, и именно в эти сроки достигаются наилучшие анатомические и функциональные результаты лечения [39]. По мнению авторов, дальнейшее пролонгирование тампонады уменьшает шансы на достижение максимальных зрительных функций у больных с ОС. Другие исследователи придерживаются мнения, что в некоторых случаях - например, при пролиферативной диабетической ретинопатии - имеет смысл увеличивать длительность пребывания СМ в ВП, однако перед принятием решения о тактике лечения необходимо соотносить предполагаемый положительный эффект от пролонгированной тампонады с потенциальным риском развития осложнений.

Так, Falkner C.I. с соавт. (2001) изучили 115 последовательных случаев применения длительной силиконовой тампонады - средняя длительность 13,3 мес - с 1989 по 1999 год [102]. Финальный анатомический успех - включая случаи, потребовавшие повторной операции - наблюдался в 93,9% случаев. В 64,7% факичных глаз развилась катаракта, однако других осложнений практически не наблюдалось. В частности, во время тампонады 46,9% глаз имели повышенное ВГД, но после удаления силикона давление самопроизвольно нормализовалось у всех, кроме 12,2% пациентов; у 7% из них ВГД было нормализовано путем назначения антиглаукомных препаратов и только у 5,2% потребовалось оперативное вмешательство. Временная гипотония наблюдалась у 3,5% пациентов. Таким образом, получив высокий процент анатомического успеха при использовании длительной тампонады, авторы рекомендовали не применять стандартные критерии для определения оптимального времени нахождения СМ в ВП, а принимать решение индивидуально для каждого пациента, учитывая как основное заболевание, так и предшествующие операции, проведенные у пациента [102].

Чтобы максимально пролонгировать срок тампонады с минимальным риском возможных осложнений, некоторые авторы рекомендовали другую тактику. В случаях отсутствия показаний к завершению тампонады через 1 месяц они предлагали проводить ревизию ВП с обязательной заменой на новое СМ. Длительность последующей тампонады, по мнению авторов, опять же не должна превышать 1 месяц, что является профилактикой эмульгации СМ [39]. Именно эмульгация СМ, считают они, служит пусковым моментом осложнений, связанных с нахождением СМ в ВП. Отложение капелек эмульгированного силикона на структурах угла передней камеры нарушает гидродинамику глаза, со временем приводит к структурным и органическим изменениям дренажного аппарата глаза и возникновению тяжелой вторичной гипертензии [21, 26, 27, 53].

В целом, углубление знаний о механизмах развития осложнений при длительной тампонаде СМ позволяет более обоснованно рекомендовать сроки его удаления.

Так как в течение силиконовой тампонады у большинства пациентов развивается помутнение хрусталика - даже если на момент витрэктомии изменений хрусталика не наблюдалось [108, 198] - различные хирурги предлагали различные комбинации удаления хрусталика и силиконовой тампонады. Некоторые авторы предлагают удаление хрусталика после введения СМ, но до его удаления [88, 170], тогда как другие рекомендуют удаление хрусталика одновременно с введением СМ [64, 111, 190] или после его удаления.

Первыми предложили комбинированную операцию одновременного удаления катаракты и СМ Baer R.M. и соавт. (1995) [59]. Авторы обосновали свое предпочтение сохранять факичным глаз с силиконовой тампонадой: по их мнению, сохранная иридохрусталиковая диафрагма позволяет снизить вероятность осложнений, таких как измельчение передней камеры или выход силикона в переднюю камеру.

1.1.4. Преимущества и недостатки силиконовой тампонады витреальной полости.

На сегодняшний день силиконовая тампонада является одним из доминирующих методов, применяемых в хирургическом лечении осложненных ОС. Это связано с тем, что СМ сочетает в себе такие важные для хирургии отслойки сетчатки качества как прозрачность, химическая и биологическая инертность, гидрофобность и высокое поверхностное натяжение по отношению к водной среде. СМ препятствует попаданию жидкости под сетчатку и обеспечивает тем самым сохранение ее нормального анатомического положения.

Несмотря на очевидное присутствие отрицательных черт, присущих силиконовой тампонаде - таких как эмульгация и риск развития вторичной глаукомы, помутнение хрусталика, необходимость хирургического удаления СМ - на сегодняшний день силиконовая тампонада остается безальтернативным методом в хирургическом лечении осложненных ОС.

К недостаткам силиконовой тампонады относят невозможность полного заполнения им ВП. В случае, если разрывы сетчатки находятся одновременно в верхней и в нижней полусферах сетчатки, полноценный тампонирующий эффект необходим во всех отделах ВП. Вместе с тем, создать при помощи монотампонады СМ такой эффект невозможно, так как при использовании "легкого" СМ достигается хороший тампонирующий эффект в верхних отделах ВП, при этом сетчатка в нижних отделах остается без эффекта тампонады, при применении "тяжелого" СМ тампонируются нижние отделы ВП, а верхние остаются лишены полноценного тампонирующего эффекта. При этом Fawcett I.M. и соавт. показали, что физические свойства силикона делают невозможным 100%-ное заполнение ВП [103]. Однако даже малая неполнота заполнения ВП лишает тампонирующего эффекта существенную часть площади сетчатки [133, 205].

Оставление «нетампонированных» участков ВП при прочих равных условиях менее опасно, чем избыточная тампонада ВП силиконом, так как последняя вызывает неконтролируемое повышение ВГД.

Тампонады всех отделов ВП требуют не только случаи с множественными разрывами, находящимися одновременно в верхнем и нижнем квадрантах сетчатки, но также случаи ОС, осложненной ПВР, так как она нередко вовлекает всю площадь сетчатки, и такие ОС особенно требуют полноценного тампонирующего эффекта во всех отделах ВП в силу своей склонности к рецидивированию.

Образование нетампонированного водного пространства при тампонаде СМ в иностранной литературе носит название «компартментализации» ВП.

Имеются литературные данные, что в небольшом объеме нетампонированного пространства накапливаются ростовые факторы, которые создают благоприятные условия для развития послеоперационной ПВР [76, 146], а так как традиционно больше используется “легкий” силикон, ПВР чаще охватывает нижние отделы сетчатки [197, 214].

В целом, несмотря на то, что широкое клиническое применение силиконовой тампонады значительно повысило анатомическую результативность лечения ОС, частота возникновения рецидивов ОС в случаях с множественными разрывами и ПВР остается высокой, поэтому дальнейшее совершенствование существующих методов и поиск новых решений остаются актуальными задачами.

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

Кодирование по МКБ 10

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991 г.) [26] [30], выделяет три стадии заболевания:

непролиферативная ДР;
препролиферативная ДР;
пролиферативная ДР.

Осложненные формы ПДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт.

Таблица 1 - Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [20]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарии: Приведенная классификация Kohner E. и Porta M. проста и удобна в практическом применении, в ней четко прослеживается стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Она легко адаптируется к самой полной на сегодняшний день классификации ETDRS (таблица 1), которая применяется в специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, при этом не нарушается единство лечебно-диагностического процесса.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс), возникающее вследствие резкого усиления ретинального кровотока в условиях гипергликемии и приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Открытие шунтов (интраретинальных микрососудистых аномалий, ИРМА) в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки. Повреждение эндотелия, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции способствует окклюзии капилляров. Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки.

Увеличение площади ишемии приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки - макулярному отеку и неоваскуляризации.

Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF вызывает увеличение сосудистой проницаемости. Это в свою очередь усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки. Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека.

Процесс ангиогенеза - это упорядоченная последовательность сложных биохимических процессов:

активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
миграция эндотелиальных клеток;
пролиферация и инвазия внеклеточного матрикса тяжами продвигающихся вперед эндотелиальных клеток;
дифференцировка тяжей клеток в имеющие просвет сосуды, которые формируют капиллярные петли и аркады при отсутствии базальной мембраны.

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по задней поверхности стекловидного тела. Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации. Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела. Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованного сосуда с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

Эпидемиология

Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третьей по частоте причиной снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулярной дегенерации и глаукомы). В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет, примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% - слабовидящими [24, 25, 26].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы на снижение зрения длительное время могут отсутствовать. При поражении макулярной области возникают жалобы на затуманивание и снижение зрения, отмечаются метаморфопсии, появление темного пятна перед глазом. При пролиферативной диабетической ретинопатии могут появляться пятна в поле зрения, плавающие помутнения как диффузные, так и в виде сгустков, может быть ощущение «завесы» и выпадения поля зрения. Возможны жалобы на ухудшение сумеречного зрения [2].

Непролиферативная ретинопатия - на глазном дне выявляют микроаневризмы, кровоизлияния (штрихообразные, округлые), твердые экссудаты - на границе ретинального отека. Единичные мягкие экссудаты и ИРМА формируются в ответ на ишемию сетчатки. Происходит активация шунтов как защитный механизм против нарастающего нарушения перфузии сетчатки. Однако сброс крови в систему шунтов в обход ишемизированных зон еще больше снижает перфузию (феномен «обкрадывания») [2].

Препролиферативная ретинопатия - значительное увеличение кровоизлияний, венозные и интраретинальные микрососудистые аномалии. Для правильного определения препролиферативной стадии используется правило «4-2-1» - множественные кровоизлияния в сетчатку в 4-х квадрантах, венозные аномалии в 2-х квадрантах, выраженные ИРМА хотя бы в 1-ом квадранте [2].

Пролиферативная ретинопатия - характеризуется 2 компонентами: сосудистым (неоваскуляризация) и соединительнотканным (фиброз). Обнаруживают новообразованные сосуды, растущие по задней поверхности стекловидного тела, несостоятельность стенки которых приводит к частым рецидивирующим кровоизлияниям. Вследствие частых кровоизлияний происходит рубцевание задних отделов стекловидного тела, что может вызвать тракционную отслойку сетчатки [2].

Диабетическая макулопатия. Выделяют 2 формы. Отечная макулопатия (ДМО) связана с локальной диффузией жидкости из микроаневризм или измененных сосудов, характеризуется утратой фовеолярного рефлекса, утолщением сетчатки в макулярной зоне, отложением «твердых» экссудатов. Длительно существующий макулярный отек может привести к кистозным изменением сетчатки с формированием прозрачных микрокист). Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока в центральных отделах сетчатки, проявляется ишемическими «тонкими» отеками.

Транзиторная ретинопатия - возможна на фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной декомпенсацией сахарного диабета. Характеризуется появлением большого количества «мягких» экссудатов и ретинальных геморрагий. Течение доброкачественное, ЛКС не требуется. Изменения подвергаются регрессии в течение нескольких месяцев [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Диагностика

Жалобы и анамнез

Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов, «пятно» перед взором, снижение остроты зрения [1].
Из общего анамнеза важно уточнить давность сахарного диабета и степень контроля заболевания (уровень сахара крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, макрососудистых или иных микрососудистых осложнений сахарного диабета [4].

Физикальное обследование

Физикальное обследование при ДР и ДМО выполняется с использованием диагностического оборудования и описано в разделе 2.4 Инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови, включающий исследование глюкозы крови, гликированного гемоглобина (HbA1c), содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности;
клинический анализ мочи.

Инструментальная диагностика

Тонометрия рекомендуется всем пациентам [1, 36].

Биомикроскопия переднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам [1].

Биомикроскопия глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза рекомендуется всем пациентам ~~[2].~~[1]

Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки рекомендуется с целью количественной оценки ДМО и мониторинга его изменения [1].

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) рекомендуется с целью оценки показаний для лазеркоагуляции сетчатки и при подозрении на ишемическую макулопатию [1].

Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры рекомендуется для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне [1].

Ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред [1].

Периметрия рекомендуется с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [1, 9, 16].

Электрофизиологическое исследование рекомендуется с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [1, 9, 16].

Лечение

На всех стадиях ДР рекомендуется междисциплинарное ведение пациента с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена) [4, 12].

На стадии непролиферативной ДР специального офтальмологического лечения не требуется [1, 4].

Консервативное лечение

Несмотря на отсутствие данных исследований наивысшего уровня доказательности относительно эффективности при ДР и ДМО, возможно применение лекарственных препаратов: ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, антиоксидантов и антигипоксантов, фенофибрата и других.

Хирургическое лечение

Лазерное лечение

На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной лазерной коагуляции [1, 16, 17].

На стадии пролиферативной ДР рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция [1, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)
Комментарии: Стандартная панретинальная лазеркоагуляция обычно осуществляется за несколько сеансов. Сеансы панретинальной лазеркоагуляции могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях под инстилляционной анестезией, при максимальном медикаментозном мидриазе.
Лазеркоагуляцию обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают с носовой стороны от ДЗН, на верхней периферии и завершают в области височной периферии. Коагуляты наносят на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. При наличии пролиферативной ДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки.
Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазеркоагуляции является пролиферативная ДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:
- препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН,
- и/или препапиллярные новообразованные сосуды любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием,
- и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.
При уровне гликированного гемоглобина более 10% и наличии пролиферативной ДР панретинальная лазеркоагуляция должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.

Оперативное лечение

Комментарии: Подготовка пациента к лазерному или хирургическому вмешательствам осуществляются в кооперации с эндокринологом, терапевтом. При необходимости назначают консультацию нефролога (при нарушении функции почек), кардиолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), невропатолога (при наличии диабетической нейропатии), подиатра и/или хирурга (при синдроме диабетической стопы).

Ранибизумаб** - лечебный фрагмент антитела, разработанный специально для офтальмологического использования, который связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A.

Протокол применения ранибизумаба** при ДМО включает 3 обязательных ежемесячных инъекции («нагрузочная» фаза) в начале лечения. Ежемесячные инъекции продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до стабилизации клинической картины заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания [23, 24, 25, 37, 41].

Афлиберцепт - это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1), связывает VEGF-A, VEGF-В (сосудистый эндотелиальный фактор роста А и В) и плацентарный фактор роста.

Читайте также: