История лечения поясничных радикулитов. Лапароскопическая дискэктомия.

Обновлено: 02.05.2024

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»;
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", РАМН, Москва

Опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(5): 56‑62

В современной хирургической практике используется множество различных методов лечения патологии позвоночника. За последнее десятилетие в мировой практике особую популярность приобрели эндоскопические методы. В данной статье авторы обобщают свой опыт и приводят анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника новым для российской медицинской практики методом перкутанной полностью эндоскопической методики удаления грыжи межпозвонкового диска. Цель исследования — оценить эффективность метода перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении грыжи межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника у пациентов с корешковым болевым синдромом. Материал и методы. Выполнено когортное ретроспективное исследование, включавшее 69 пациентов, которым проводилось удаление грыжи межпозвонкового диска перкутанным эндоскопическим методом. Вмешательства выполнялись двумя доступами: у 44 пациентов применен интраламинарный доступ, у 25 — трансфораминальный доступ. Для оценки эффективности операции использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки болевого синдрома — интенсивности локального болевого синдрома (ВАШ1) и интенсивности радикулярного болевого синдрома (ВАШ2). Динамика качества жизни и трудоспособности оценивалась по шкале Osvestry, степень удовлетворенности пациента проведенным лечением — по шкале MacNab. Результаты. Средний период наблюдения после операции составил 24 мес. При анализе динамики болевого синдрома по ВАШ1 и ВАШ2 до оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде отмечается значительный регресс болевого синдрома, не зависящий от вида доступа (r=0,125). Опрос пациентов по шкале MacNab в отдаленном послеоперационном периоде не показал неудовлетворительных результатов, отличные результаты отмечены у 21 (30%) пациента, хорошие — у 32 (46%), удовлетворительные — у 16 (24%). Выводы. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия является эффективным методом хирургического лечения при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющим достичь отличных и хороших результатов лечения у большинства оперированных пациентов.

Показано, что применение эндоскопической техники в лечении пациентов с грыжей межпозвонкового диска в значительной мере снижает риск ятрогенных осложнений, а также хирургическую травму мягких тканей, что достигается посредством меньшего разреза кожи (0,5—0,8 см) и тракции мышц, а также лучшим обзором в области операции, меньшим кровотечением, простым и менее продолжительным хирургическим доступом по сравнению с классическими методами дискэктомии [1, 2].

Методы малоинвазивной хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника постепенно внедряются в медицинской практике РФ [3]. Тем не менее количество отечественных публикаций на эту тему пока невелико [4—9].

В настоящей работе продемонстрирован опыт использования метода перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении пациентов с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника» в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко.

Материал и методы

С марта 2013 г. по февраль 2016 г. хирургическое лечение методом перкутанной эндоскопической дискэктомии (ПЭД) выполнено 69 пациентам (37 мужчинам, 32 женщинам) с грыжами межпозвонкового диска на поясничном уровне. Средний возраст пациентов составил 45 лет (от 25 до 99 лет). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

В клинической картине заболевания преобладал болевой синдром. Локальный и радикулярный болевой синдром наблюдался у 67 (97%) пациентов, изолированный локальный дискогенный болевой синдром — у 1 (1%) пациента, радикулярная боль — у 9 (13%) пациентов. Гипестезия в зоне иннервации компримированного корешка выявлена у 37 (54%) человек, гиперпатия — у 2 (3%). Снижение ахиллова рефлекса на стороне боли отмечено у 15 (22%) больных, парез мышц стопы — у 12 (17%), тазовые нарушения — у 1 (1%).

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Интенсивность локального болевого синдрома обозначена как ВАШ₁, интенсивность радикулярного болевого синдрома — как ВАШ₂ (табл. 2). Динамика качества жизни и трудоспособности оценивалась по шкале Osvestry (ODI), степень удовлетворенности пациента проведенным лечением — по шкале MacNab.

Таблица 2. Интенсивность болевого синдрома до операции по ВАШ

Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника не ранее чем за 3 мес до вмешательства. Распределение пациентов по уровню поражения межпозвонкового диска представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов относительно уровня позвоночно- двигательного сегмента и средней линии

Все оперативные вмешательства проводились с использованием набора инструментов и эндоскопов для ПЭД Spine Tip на эндоскопической стойке фирмы «Karl Storz», интраоперационного конусно-лучевого компьютерного томографа O-arm и навигационной системы фирмы «Medtronic».

С учетом особенностей набора инструментов планирование хирургического доступа проводилось в зависимости от уровня расположения грыжи межпозвонкового диска. Для трансфораминального доступа отбирались пациенты с расположением грыжи на уровне межпозвонкового отверстия или с незначительной миграцией свободного фрагмента — Grade 0—I по классификации, предложенной G. Choi [10].

У 44 пациентов с грыжей межпозвонкового диска на уровне L5—S1 проводилась интерламинарная ПЭД, из них в 5 случаях доступ проводился с использованием интраоперационной компьютерной томографии (КТ) и навигации.

Трансфораминальная ПЭД применялась в 25 случаях, у 5 пациентов при доступе использовалась КТ-навигация.

В среднем период наблюдения после операции составил 24 мес (от 14 до 47 мес); мода составила 16 мес.

Анализировались динамика клинических симптомов, продолжительность операции, продолжительность госпитализации, потребность в обезболивающих препаратах на разных этапах госпитализации. Качество жизни и трудоспособность оценивались по шкале Osvestry, личная удовлетворенность лечением — по шкале MacNab.

Интенсивность болевого синдрома оценива-ли до и после оперативного лечения (при выписке), а также через 6 мес после операции с использованием шкалы ВАШ, заполняли которую сами пациенты.

Результаты

Одним из важных критериев оценки эффективности примененного метода служила динамика приема анальгетиков. До операции 86% пациентов получали различные анальгетики, чаще всего — мелоксикам и диклофенак. Эффект от терапии был непродолжительным и незначительным.

Послеоперационный болевой синдром потребовал назначения нестероидных противовоспалительных анальгетиков (кетопрофен) у 43 (62%) пациентов. Количество внутримышечных инъекций стандартной дозы (раствор 100 мг кетопрофена в 2 мл воды для инъекций) варьировало от 1 до 4, составляя в среднем 2 инъекции.

Выраженность болевого синдрома по ВАШ₁ и ВАШ₂ до и после оперативного лечения представлены на рис. 1. Из приведенного графика видно, что в послеоперационном периоде отмечается значительный регресс болевого синдрома, и этот эффект не зависит от хирургического доступа (r=0,12).

Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома по шкалам ВАШ1 и ВАШ2.

В раннем послеоперационном периоде пациенты оценили результат хирургического лечения по шкале MacNab: как отличный — 19 (27%) пациентов, как хороший — 32 (46%), как удовлетворительный — 16 (24%), как неудовлетворительный — 2 (3%) пациента. В отсроченном послеоперационном периоде неудовлетворительных исходов не было, отличные результаты отметил 21 (30%) пациент, хорошие — 32 (46%), удовлетворительные — 16 (24%). Динамика оценки пациентами своего состояния показана на рис. 2.

Рис. 2. Динамика результатов опроса по шкале MacNab.

При использовании интраламинарной техники ПЭД средняя продолжительность операции составляла 73,4 мин (от 30 до 130 мин), при использовании трансфораминальной техники ПЭД продолжительность операции составляла 67 мин (от 40 до 105 мин). Кровопотерю вычислить, учитывая особенности техники операции (необходимость постоянной ирригации физиологическим раствором), не представлялось возможным, но очевидно, что она была минимальной. Продолжительность операции с применением интраоперационной навигации составила 70±1,3 мин, количество рентгеновских снимков — 3,0±1,2.

Осложнения

У 2 (3%) пациентов после операции наблюдалось углубление имевшегося пареза в стопе. Данное осложнение, вероятнее всего, связано с высокой силой тока, используемого при остановке кровотечения из эпидуральных вен после удаления фрагмента. У 1 пациента имело место неполное удаление фрагмента грыжи, что потребовало ревизии в раннем послеоперационном периоде. Ревизия и удаление фрагмента проводились эндоскопическим методом. У 3 пациентов отмечался разрыв твердой мозговой оболочки во время эпидуроскопии уже после устранения компрессии и удаления грыжи диска. Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде не наблюдалось ликворной кисты или ликвореи ни у одного из пациентов с интраоперационным повреждением твердой мозговой оболочки. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде имела место эпидуральная гематома, вызывающая компрессию корешка и связанную с этим боль. Применение эпидуральной блокады привело к регрессу болевого синдрома.

При статистическом анализе не обнаружено влияния осложнений на продолжительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также на качество жизни при оценке ранговых корреляций и в ходе многофакторного анализа по регрессионной модели пропорциональных рисков Cox (p≤0,05).

В ближайшие 12 мес после операции повторное выпадение грыжи межпозвонкового диска произошло у 2 (3%) пациентов.

Техника проведения ПЭД с использованием навигационной системы

Проблемой современной малоинвазивной хирургии с использованием навигационной системы является жесткая фиксация референсной рамки. Все авторы, описывающие метод проведения интраоперационной КТ с последующей навигацией, отмечают необходимость установки крепления для референсной рамки в задний гребень подвздошной кости. В случае эндоскопического вмешательства при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника травма от установленной референсной рамки, как правило, является более выраженной и вызывает болевой синдром более сильный, чем рана от эндоскопического вмешательства.

В нашей серии инвазивное крепление референсной рамки не использовалось. Референсная рамка укреплялась на стерильное операционное поле по средней линии в области поясничного отдела позвоночника или в ягодичной области на ипсилатеральной стороне доступа (рис. 3). После интеграции полученных КТ-изображений и в начале манипуляций, для предотвращения увеличения погрешности из-за смещения референсной рамки, рамку плотно фиксировали стерильной полиэтиленовой пленкой до укрепления светоотражающих шариков. Для этого использовалось стерильное полиэтиленовое поле фирмы «Opsite». После фиксации референсной рамки проводилась КТ с последующей интеграцией исследования на рабочую станцию S7, после интеграции одного из инструментов, используемых для доступа, рассчитывалась траектория проведения доступа (рис. 4).

Рис. 3. Вид установленной и фиксированной референсной рамки на коже пациента.

Рис. 4. Навигационно-контролируемая перкутанная эндоскопическая дискэктомия интерламинарным доступом. а — определение места введения инструмента при помощи навигационной указки и траектории установки канюлированного эндоскопического порта; б — дилатация мягких тканей и установка канюли под контролем навигации; в — введение эндоскопа в канюлированный порт; г — изображение проекции инструмента на рабочей станции навигационной системы: синий цилиндр указывает направление и положение навигируемого инструмента; д — изображение проекции инструмента на рабочей станции навигационной системы: продолжение цилиндра желтого цвета показывает траекторию.

Клинический пример применения интраоперационной навигации при ПЭД

Больной К., 56 лет, занимается среднетяжелым физическим трудом, работает в энергетической компании. Предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника и в левой ноге по задней поверхности бедра и голени. Указанные жалобы беспокоят в течение 3 мес. Лечился консервативно в поликлинике у невролога без видимого эффекта. Клинически: со стороны черепно-мозговых нервов без патологии, сухожильные, периостальные рефлексы на руках и ногах симметричные, парезов и нарушений чувствительности нет, симптомы натяжения слева с 30°. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника показала наличие парамедианной грыжи диска L5—S1 слева (рис. 5, а). На 2-е сутки госпитализации выполнена операция — интерламинарная ПЭД с интраоперационным навигационным контролем. Продолжительность операции 65 мин, кровопотеря минимальная, без особенностей, удалено около 2 мл измененной ткани межпозвонкового диска. В послеоперационном периоде отмечен полный регресс корешкового болевого синдрома. Жалобы на умеренные боли в области операции, купированные 4-кратным внутримышечным введением кетопрофена. Выписан на 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде рецидива болей не отмечалось, по данным контрольной МРТ, рецидива грыжи межпозвонкового диска нет (см. рис. 5, б). Послеоперационный рубец имеет длину менее 0,5 см (см. рис. 5, в).

Рис. 5. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента К. а — до операции; б — через 1 мес после операции; в — рубец на месте операционной раны после перкутанной эндоскопической дискэктомии.

Выводы

Перкутанная эндоскопическая дискэктомия является эффективным методом хирургического лечения при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющим достигнуть отличных и хороших результатов у большинства оперированных больных. Наш опыт применения интраоперационной навигации при перкутанной эндоскопической дискэктомии поясничного отдела позвоночника показывает: снижение лучевой нагрузки на пациента и персонал; точность позиционирования эндоскопа за счет использования мультиплановой визуализации; возможность контроля за положением инструмента в реальном времени. Метод перкутанной эндоскопической дискэктомии является малотравматичным и об-условливает ранний отказ от приема анальгетиков, что говорит о его преимуществах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной нейрохирургии — лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В условиях технического прогресса в настоящее время существует большой выбор методов лечения этой патологии, и вопрос выбора оптимального метода чрезвычайно важен.

Авторы представляют свой личный опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии и проводят подробный анализ эффективности данного метода. Достаточное внимание уделено не только клиническим показателям, но и организационным и техническим характеристикам (продолжительность оперативного вмешательства, рентгеновская нагрузка и т.д.).

Вызывает вопрос исследование эффективности купирования болевого синдрома нестероидными анальгетиками. По нашему мнению, этот показатель, несомненно, представляет интерес для исследования, но он является частично субъективным и требует дополнительной объективизации. Так как у пациентов разный порог болевой чувствительности, возможно, имеет смысл усреднить показатели боли с помощью шкал до приема обезболивающих препаратов.

Особое внимание заслуживает очень подробное описание техники операции с применением навигации. Нашему вниманию представлен способ фиксации навигационной рамки к телу пациента без дополнительных разрезов (что обычно бывает необходимо), и оценены эффективность и рентгеновская нагрузка при использовании навигации и без нее. Данный метод фиксации, с практической точки зрения, очень интересен и позволяет использовать навигацию при стандартных операциях на позвоночнике без увеличения операционной травмы. Однако, возможно, потребуется дополнительное исследование погрешности навигации при данном виде фиксации навигационной рамки.

С точки зрения научной ценности, материал будет полезен в сравнительном анализе существующих методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Сравнительная оценка результатов чрескожной эндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии

Cравниваются результаты чрескожной эндоскопической и микрохирургической дискэктомии. Установлено, что время оперативного вмешательства, медианы койко-дня и периода нетрудоспособности были достоверно (p ×

Об авторах

М Н Кравцов

С Д Мирзаметов

В Н Малаховский

Б В Гайдар

Д В Свистов

Список литературы

Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жиз- ни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового ис- следования качества жизни «МИРАЖ») / В.Н. Амирджанова [и др.] // Научн.-практ. ревматол. - 2008. - № 1. - C. 36-48.
Бывальцев, В.А. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В.А. Бывальцев [и др.] // Журн. невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 9 (111). - С. 51-56.
Волков, И.В. Результаты трансфораминальной эндоскопи- ческой дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков 36 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования поясничнокрестцового отдела позвоночника / И.В. Волков [и др.] // Травматол. и ортопед. России. - 2017. - № 3 (23). - С. 32-42.
Зорин, Н. А. Сравнительная оценка эффективности эндоско- пической трансфораминальной микродискэктомии и от- крытой микродискэктомии в лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / Н.А. Зорин [и др.] // Укр. нейрохір. журн. - 2014. - № 3. - С. 61-65.
Контроль эффективных доз облучения пациентов при меди- цинских рентгенологических исследованиях: методические указания МУ 2.6.1.2944- 11. // М.: Роспотребнадзор. - 2011. - С. 32.
Chen, Z. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: 1-year results of an ongoing randomized controlled trial / Z. Chen [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 300-310
Choi, G. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. / G. Choi [et al.] // Operative Neurosurgery. - 2006. - № 1 (58). - P. 59-68.
Dezawa, A. Percutaneous endoscopic translaminar approach for herniated nucleus pulposus in the hidden zone of the lumbar spine / A. Dezawa, H. Mikami, K. Sairyo //Asian journal of endoscopic surgery. - 2012. - № 4 (5). - P. 200-203.
Gibson, J.N.A. A randomised controlled trial of transforaminal endoscopic discectomy vs microdiscectomy / J.N.A. Gibson, A.S. Subramanian, C.E.H. Scott. // European Spine Journal. - 2017. - № 3 (26). - P. 847-856.
Iprenburg, M. Transforaminal endoscopic surgery - technique and provisional results in primary disc herniation / M. Iprenburg // Eur. Musculoskelet Rev. - 2007. - № 2. - P. 73-76.
Kim, M. A Comparison of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Lumbar Disc Herniation in the Korean: A Meta-Analysis / M. Kim [et al.] // BioMed research international. - 2018. - P. 623-630.
Lee, S. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches / S. Lee [et al.] // European Spine Journal. - 2007. - № 3 (16). - P. 431-437
Lee, Y.S. et al. Analysis of radiation risk to patients from intra- operative use of the mobile X-ray system (C-arm) / Y. S. Lee [et al.] // J. Res Med Sci. - 2015. - № 1 (20). - P. 7.
Liu, X. Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, microendoscopic discectomy, and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation: minimum 2-year follow- up results / X. Liu [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 317-325.
Ruetten, S. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // Spine. - 2005. - № 22 (30). - P. 2570-2578.
Ruetten, S.A New Full-Endoscopic Technique for the Interlaminar Operation of Lumbar Disc Herniations Using 6-mm Endoscopes: Prospective 2-Year Results of 331 Patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // MIN. - 2006. - № 2 (49). - P. 80-87.
Ruetten, S. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach / S. Ruetten [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2007. - № 6 (6). - P. 521-530.
Ruetten, S. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study / S. Ruetten [et al.] //Spine. - 2008. - № 9 (33). - P. 931-939.
Schubert, M. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation / M. Schubert, T. Hoogland // Oper Orthop Traumatol. - 2005. - № 6 (17). - P. 641-661.
Wang, H. Effect of percutaneous transforaminal lumbar spine endoscopic discectomy on lumbar disc herniation and its influence on indexes of oxidative stress / H. Wang, Y. Song, L. Cai // Biomedical Research. - 2017. - № 21 (28) - P. 9464-9469.
Yeung, A.T. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in consecutive cases / A.T. Yeung, P. M. Tsou // Spine (Phila Pa 1976). - 2002. - № 7 (27). - P. 722-731.

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

ЖУРНАЛЫ

ПРАВОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ

СЕРВИСЫ

Реклама на сайте

КОНТАКТЫ Эко-Вектор

191186, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, д.3, литера А, помещение 1Н

История лечения поясничных радикулитов. Лапароскопическая дискэктомия.

Одной из наиболее социально значимых проблем современного здравоохранения являются дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков (МПД) [1—4], актуальность которой обусловлена широкой их распространенностью в группе пациентов трудоспособного возраста, высоким количеством неудовлетворительных результатов консервативного лечения и частыми рецидивами неврологической симптоматики после открытых хирургических вмеша-тельств [1, 3, 5]. Одним из доминирующих проявлений данной патологии является диско-радикулярный конфликт (ДРК) [6, 7], клиническим выражением которого выступают стойкий корешковый болевой синдром, ограничение движения в пораженном отделе позвоночника, двигательные и чувствительные нарушения, сегментарные неврологические расстройства [1, 5, 8].

Для лечения ДРК широко используются различные консервативные и хирургические методики [1, 4, 8]. Медикаментозная терапия включает использование глюкокортикостероидных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапевтических методик и гипербарической оксигенации с потенцированным лечебным эффектом [1, 9]. При отсутствии положительной динамики на фоне проведения консервативных мероприятий ставится вопрос об оперативном вмешательстве [2—6].

На сегодняшний день отмечена тенденция активного внедрения в клиническую практику минимально инвазивных методов хирургического лечения ДРК в поясничном отделе позвоночника [1, 4, 5]. Этому способствует появление большого числа пациентов, у которых отсутствуют показания к проведению открытого вмешательства, а комплексное консервативное лечение недостаточно эффективно [2, 4].

В настоящий момент одними из наиболее популярных минимально инвазивных методов лечения ДРК являются заднебоковая эндоскопическая диск-эктомия (ЗБЭД) и перкутанная механическая нуклео-томия (ПМН) [1—6]. Данные хирургические методы имеют схожие показания к использованию, но их отдаленная клиническая эффективность изучена недостаточно, при этом сравнительной оценки результатов этих методик ранее не проводилось [8—13].

Изучение клинической эффективности перкутанных хирургических методик (ЗБЭД и ПМН декомпрессором) при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника явилось побудительным моментом для выполнения данного исследо-вания.

Цель исследования — провести сравнительный анализ клинической эффективности ЗБЭД и ПМН декомпрессором при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника.

В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол № 3 от 19.12.14).

Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики. В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.

В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.

Критерии включения:

— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;

— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;

Критерии исключения:

— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;

— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;

— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);

— центральный стеноз позвоночного канала;

— предшествующие операции на позвоночнике.

Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок распо-лагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.

Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152).

ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1). Рис. 1. Выполнение заднебоковой эндоскопической диск- эктомии (интраоперационное фото).

Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2). Рис. 2. Выполнение перкутанной нуклеотомии декомпрессором (интраоперационное фото).

Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.

После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p

Результаты исследования

В ретроспективное исследование вошли пациенты (n=315), которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения и о которых была получена информация в отдаленном периоде после операции. Общая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 1. Таблица 1. Сравнение исходных характеристик пациентов исследуемых групп Примечание. p — уровень статистической достоверности. Установлено, что исследуемые группы по изучаемым параметрам были сопоставимы.

Сводные данные об интраоперационных характеристиках и специфичности послеоперационного периода представлены в табл. 2. Таблица 2. Сравнение исследуемых групп по интраоперационным параметрам и специфичности послеоперационного ведения пациентов При анализе указанных параметров статистически значимые различия не выявлены.

Оценка болевого синдрома по ВАШ показала значимое снижение его выраженности после операции в обеих группах: в 1-й группе к моменту выписки из стационара — с 85,5 (80; 90) до 18 (10; 24) мм, в отдаленном послеоперационном периоде — до 16,5 (12; 22) мм (p_W<0,001); во 2-й группе — с 83,5 (76; 88) до 21 (17; 26) мм при выписке и до 18 (13; 24) мм в среднем через 48 мес (p_W<0,001). При этом межгрупповое сравнение не выявило значимых различий (p_M—U>0,5) (рис. 3). Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).

После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает без-опасность использованных хирургических методик.

Малоинвазивная спинальная хирургия берет свое начало в 1973 г., когда P. Kambin [8] впервые стал использовать заднебоковой доступ к МПД, обосновав безопасную точку доступа, которая впоследствии получила название «треугольник Камбина».

Первое малоинвазивное вмешательство на МПД провел S. Hijikata [7] в 1975 г., с тех пор появилось множество разнообразных хирургических минимально инвазивных методик лечения ДРК: хемонуклеолиз, механическая и лазерная нуклеотомия, нуклеопластика, гидродискэктомия, внутридисковая электротермальная дискэктомия, ЗБЭД [1, 3, 4, 6—8]. Одним из значимых преимуществ таких вмешательств является преемственность — возможность проведения открытых декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств после неэффективности малотравматичных методик без значительных рисков для пациентов [2—6, 11—13].

Наиболее часто используемыми малоинвазивными способами хирургического лечения ДРК поясничного отдела в спинальной хирургии являются ЗБЭД и ПМН, при этом в специализированной литературе многие авторы указывают на хорошие клинические исходы их применения [5, 6, 10].

В своем исследовании Д.А. Михайлов и соавт. при изучении результатов хирургического лечения 63 пациентов методом ПМН декомпрессором отметили у 54 (85,7%) пациентов стойкий регресс неврологической симптоматики со снижением выраженности болевого синдрома по ВАШ до 0—1 мм и 3,6% по ODI, при этом у 9 (14,3%) пациентов отмечены неполный и нестойкий регресс болевого синдрома в нижних конечностях до 20—40 мм по ВАШ и улучшение функционального состояния до 24,2% по ODI [2]. J. Lemcke и соавт. при исследовании исходов ПМН устройством Disc Dekompressor у 126 пациентов указали на значимую эффективность методики при удалении грыж МПД со снижением дооперационного болевого синдрома более чем на 50% от исходного уровня (по ВАШ) [10]. M. Crocketta и соавт. [4] при использовании ПМН декомпрессором с последующим введением в полость МПД озона в концентрации 30 мг/мл при помощи медицинс-кого инструментария Ozomed Smartline («Kastner-Praxisbedarf», Германия) у 147 пациентов (85 мужчин и 62 женщины) отметили значительное снижение болевого синдрома в нижних конечностях с 70 до 30 мм по ВАШ.

При анализе специализированной литературы получены немногочисленные сведения о нежелательных явлениях, возникающих при выполнении ЗБЭД и ПМН. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как поверхностная раневая инфекция, гематома забрюшинного пространства, спондилодисцит, перфорация кишечника, в подавляющем большинстве случаев связанные с нарушением техники проведения вмешательств [5, 10—13].

В базе данных Pubmed и русскоязычной литературе исследования, посвященные сравнительной оценке клинических результатов применения ЗБЭД и ПМН декомпрессором, отсутствуют, что подтверждает абсолютную новизну настоящего исследования.

В анализируемой клинической серии (n=315) установлено, что все выполненные минимально инвазивные операции оказались высокоэффективными по исследуемым клиническим параметрам — снижению уровня болевого синдрома по ВАШ и улучшению функционального состояния по ODI как в раннем (при выписке), так и отдаленном (в среднем через 48 мес) послеоперационных периодах при высокой степени удовлетворенности пациентов проведенной операцией по шкале Macnab и низких рисках развития послеоперационных осложнений, что обусловлено прецизионным подбором пациентов с учетом объективного комплексного клинико-инструментального предоперационного подхода.

Заключение

Использование методик заднебоковой эндоскопической дискэктомии и перкутанной механической нуклеотомии зондом позволяет значимо снизить интенсивность дооперационного болевого синдрома и существенно улучшить функциональное состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Клиническая эффективность указанных минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диско-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника является сопоставимой.

Пункционная лазерная дискэктомия: показания, результаты лечения

Пункционная дискэктомия (перкутанная дискэктомия,пункционная дискдекомпрессия и др.) впервые была описана S.Hujikata и соавторами в 1975 г. [3] под термином "перкутанная нуклеотомия". В дальнейшем эту хирургическую процедуру неуклонно совершенствовали в различных модификациях - перкутанная эндоскопическая дискэктомия, перкутанная вакуум-дискэктомия, перкутанная лазерная дискэктомия, перкутанная эндоскопическая лазерная дискэктомия.

При перкутанной дискэктомии производят избирательное удаление грыжевидно выпятившейся части пульпозного ядра межпозвонкового диска в его дорсальной трети, при этом сохраняют фиброзное кольцо диска.

До настоящего времени пункционную лазерную дискэктомию применяют при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (ДПКР). В отдельных ортопедических клиниках Германии изучается возможность использования метода при лечении шейных дискогенных радикулитов.

Метод пункционной лазерной дискэктомии внедрен в Институте нейрохирургии АМН Украины с 10 января 1996 г.

Материал и методы. В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) была произведена 180 больным, что составило 21% от общего числа больных с ДПКР, обратившихся в отделение за медицинской помощью. В остальных случаях рекомендовано проведение традиционных хирургических вмешательств, курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение. Всего же, с учетом общего количества больных, страдающих ДПКР, ПЛД показана в 6-14% наблюдений.

У 180 больных, страдающих пояснично-крестцовым радикулитом на протяжении от 2 мес до 20 лет и подвергшихся ПЛД, патологию L4 межпозвонкового диска диагностировали в 95 наблюдениях, L5 - в 105, L1-L3 - в 5 наблюдениях. Грыжевые выпячивания двух дисков (преимущественно L4-L5) были у 23 больных, трех- у 1. Всего 180 больным было выполнено 205 ПЛД.

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 18 до 35 лет - 55 больных, от 35 до 50 лет - 100, от 50 до 55 - 15, от 55 до 60 - 8, старше 60 - 2 больных. Мужчин было 115, женщин - 65.

Диагноз грыжи межпозвонкового диска верифицирован данными компьютерно-миелографического обследования (у 36 больных) или магнитно-резонансной томографии (у 121). Во всех наблюдениях при определении показаний к операции учитывали данные спондилографии пояснично-крестцового отдела (наличие люмбализации или сакрализации, спондилолистеза, функциональной сегментарной нестабильности).

Оперативному вмешательству предшествовали курс медикаментозного (157 больных), физиотерапевтического (67) и санаторно-курортного лечения (87), мануальной терапии (73), местные корешковые блокады, включая блокады по Котлену (82).

Пункцию пораженного диска осуществляли специальными иглами (внутренний диаметр 1,2 мм) заднебоковым (реже - трансдуральным) доступом в зависимости от направления выпячивания грыжи диска (заднебоковое, парамедианное, срединное) под контролем ЭОП "Сиремобиль-2000" фирмы "Сименс". Для лазерной вапоризации использовали ниодимовый ИАГ-лазер "Фибертом-4060" фирмы "Дорнье" и лазерные световоды диаметром 600 микрон.

ПЛД во всех случаях производили в положении больного лежа на боку; под местным обезболиванием 1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина, а в 54 случаях применяли комбинированное обезболивание с внутривенным введением центральных анестетиков.

Длительность вмешательства составила от 15 до 45 мин, в среднем - 26 мин. При заднебоковом доступе больные через 1 ч после ПЛД уходили домой, при трансдуральном, как правило, их госпитализировали на 1-2 дня во избежание развития ликворного гипотензивного синдрома.

Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что метод ПЛД является достаточно эффективным в лечении ДПКР и как всякий хирургический метод имеет показания и противопоказания. ПЛД является методом выбора хирургического лечения дискогенных вертеброгенных радикулитов.

Как свидетельствуют данные литературы и наши наблюдения [1], выбор метода оперативного вмешательства при ДПКР определяется преимущественно двумя группами показателей:

1.Клиническими показателями - клинико-неврологическая картина заболевания, возраст больных, давность заболевания и длительность последнего обострения, клинические признаки сопутствующих дисцита, эпидурита, варикоза и др.

2.Показателями дополнительных рентгенологических (спондилография, миелография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) и лабораторных (формула крови, признаки активного ревматического процесса, содержание глюкозы в крови и т.п.) исследований.

В соответствии с полученными результатами нами выработаны основные положения, касающиеся применения ПЛД в лечении ДПКР. При этом выделены 3 группы больных:

Бесспорно, что ПЛД противопоказана при наличии свободного фрагмента диска и сдавлении дурального мешка, выраженном спондилолистезе и спондилоартрозе, узком спинномозговом канале, а также при наличии эпидурита, варикоза, функциональной нестабильности (горизонтальной, вертикальной или мышечной) в поясничном отделе.

ПЛД абсолютно противопоказана при выраженной соматической патологии (особенно при активном ревматическом процессе), инфекционно-воспалительных процессах, психических расстройствах (особенно при аггравации болевого синдрома), беременности, нарушениях свертывающей системы крови (гемофилии), а также при ранее проведенных оперативных вмешательствах на этом уровне (включая папаинизацию диска), клинико-лабораторных признаках дисцита.

Относительными противопоказаниями к проведению ПЛД, по нашим данным, являются многократно проводимая ранее мануальная терапия, усугубившая болевой синдром, перенесенные травмы позвоночника, а также возраст больных старше 55 лет. Окончательно не выяснена эффективность ПЛД при размерах грыжи диска более 6 мм и сопутствующем парезе 0-2 балла.

Показания к ПЛД определяют на основании комплексного учета клинических и морфологических данных. Отдельные хирурги считают, что показания к ПЛД такие же, как и к микродискэктомии [ 5 ].

ПЛД абсолютно показана при ДПКР в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при размерах грыж диска менее 1/3 сагиттального просвета спинномозгового канала или до 6 мм (139 наблюдаемых нами больных). ПЛД особенно эффективна у больных в возрасте от 20 до 50 лет при давности заболевания не более 2 лет с длительностью последнего обострения до 6 мес. В тех случаях, когда были соблюдены эти условия, нам удалось добиться немедленной и стойкой ликвидации болевого синдрома у всех оперированных больных.

Самой сложной является группа больных с размером грыжи диска 7-10 мм и сопутствующим парезом стопы 0-2 балла, а также с множественными грыжами межпозвонковых дисков (3).Чисто психологически, при всех прочих равных условиях, больные стремятся к проведению ПЛД как менее травматичному методу, сопоставимому с местной блокадой. Метод не требует наркоза, разреза кожи и наложения швов. ПЛД проводят, как правило, амбулаторно. Эти обстоятельства привлекают больных, они настаивают на проведении ПЛД, соглашаясь на возможное традиционное вмешательство при неэффективности ПЛД.

После пункции пораженного диска осуществляли рентгенологический контроль положения пункционной иглы. Конец иглы должен находиться в центре диска. В 23 наблюдениях нами предпринята дискография для исключения секвестрации диска. В этих случаях до операции в силу различных причин не была проведена магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела.

Лазерную вапоризацию пульпозного ядра осуществляли дифференцированно с учетом степени дегенеративно-дистрофических изменений диска. Как правило, суммарная мощность лазерного излучения составляла до 1700-1800 Вт при разовой мощности в 15-20 Вт и экспозиции 1 с. Вапоризацию пульпозного ядра проводили обычно в 2-3 точках под рентгенологическим контролем положения иглы.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивали по шкале Nurick (ШН): 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики; 2-й - улучшение; 3-й - состояние без изменений; 4-й - ухудшение неврологического статуса.

Анализ результатов лечения проведен в двух группах больных: с абсолютными и относительными показаниями к ПЛД.

ПЛД была абсолютно показана в 142 случаях. В 119 наблюдениях отмечен стойкий регресс неврологической симптоматики - болевого синдрома, тонико-рефлекторных нарушений, симптомов натяжения - уже на операционном столе. Больные вернулись к привычному образу жизни, в том числе и связанному со значительными физическими нагрузками (прыжки с парашютом, профессиональные занятия игровыми видами спорта и др.). В 23 случаях больные отмечали явное улучшение общего состояния, восстановление трудоспособности при сохранении незначительных болевых ощущений в поясничной области.

ПЛД была проведена также следующей группе больных: с грыжами размером 7-10 мм (30 больных), с множественными (2-3) грыжами дисков в поясничном отделе (25 больных), а также с выраженным парезом (0-2 балла) стопы (6 больных). Следует подчеркнуть, что у 45 из 61 больных, которым ПЛД была относительно показана, удалось добиться положительных результатов (1-2-й уровень ШН). В 16 случаях после ПЛД потребовалось применить открытое вмешательство, при этом у 8 больных выявили выраженный рубцово-спаечный процесс, сопутствующие эпидурит и варикоз, у 2 - секвестрацию диска. Все эти больные страдали ДПКР более 10 лет, неоднократно проходили курсы мануальной терапии. Ретроспективно оценивая неудачи ПЛД, считаем, что в этой группе наблюдений были расширены показания к оперативному вмешательству.

По нашим данным, ПЛД оправдана и при множественной дискогенной патологии. В 18 из 25 наблюдений исходы лечения следует признать удовлетворительными (1-2-й уровень ШН). В этих случаях вмешательство проводили последовательно с интервалом 1-1,5 мес.

Абсолютными показаниями к проведению ПЛД являются стойкий болевой синдром в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при грыжах диска не более 6 мм.

Список литературы
1.Педаченко Е.Г.,Косинов А.Е.,Хижняк М.В.,Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах - выбор метода, результаты и перспективы //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Т.1, № 1.- С.86-88.
2.Ascher W.P., Holzer P.,Claici G., Choy D.C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int.Symposіum on Percutaneous Lumbar Discectomy (Berlin, August 12-13).-Berlin-1988.-Р.34-39.
3.Hujikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J.Toden Hosp.-1975.-V5.-P.39-42.
4.Mayer H.M., Brock M. Percutaneous lumbar discectomy-the Berlin technique // Mayer H.M., Brock M. (eds.) Percutaneous lumbar discectomy.-Springer Berlin Heidelberg New York.-1989.-P.107-117.
5. Mayer H.M., Brock M., Berlien H.P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non-sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica.-Suppl.54.-1992.-P. 53-58.

Случай хирургического лечения секвестрированной грыжи диска L4-L5 с компрессией левого L5 корешка (расширенная интерламинэктомия и микродискэктомия)

В нейрохирургическое отделение Дорожной клинической больницы на станции Нижний Новгород ОАО "РЖД" 26.09.2018 в плановом порядке поступил пациент 1958 года рождения после проведённого комплексного лечения в условиях неврологического отделения.

Жалобы

Пациент жаловался на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по передненаружной поверхности левого бедра и голени, слабость в правой стопе и выраженное ограничение подвижности в пояснице, преимущественно при сгибании позвоночника в пояснице.

Боль в поясничном отделе практически не беспокоила. Снижение качества жизни и невозможность выполнять повседневную деятельность возникли преимущественно в связи с постоянными тянущими болями в левой ноге до левой стопы. Приём НПВП на болевой синдром никак не влиял. Снижение силы в левой стопе прогрессировало. Появились постоянные ощущения "ползания мурашек" (парестезии) в левой голени и тыльной поверхности левой стопы, они усиливались в ночное время.

Анамнез

Вертеброгенный анамнез — более 20 лет, когда на фоне физических нагрузок впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника. Ранее обострения были редкими, пациент лечился НПВС. Настоящее обострение возникло около 25 дней назад: возникли сильные боли в пояснице, одновременно возникший болевой синдром начал иррадиировать в левую ногу, появилось онемение в левой голени и на тыльной поверхности левой стопы. Онемение сопровождалось нарастающей слабостью в левой стопе и большом пальце при тыльном сгибании. Проходил лечение у невролога по месту жительства (диклофенак в инъекциях и "Мильгамма") — болевой синдром уменьшился на 50% по ВАШ (шкале оценки боли), слабость в стопе наросла, онемение и парестезии сохранялись. В течение 15 дней находился на лечении и обследовании в неврологическом отделении ДКБ на ст. Нижний Новгород ОАО "РЖД" с диагнозом "Сдавление левого L5 корешка на фоне нарушения межпозвоночных дисков, обострение, стойкий болевой синдром, умеренный парез левой стопы".

Мужчина живёт с семьёй, материально-бытовые условия удовлетворительные. Работает приёмщиком вагонов в филиале ОАО "РЖД".

Обследование

На момент обследования: состояние удовлетворительное, рост 178 см, вес 91 кг, ИМТ 28,72 (избыточная масса тела). Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа обычная, влажная. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Пульс 68 ударов в минуту (удовлетворительный). Давление в норме. Периферических отёков нет. Особенности неврологического статуса: ⠀• чувствительность в зонах иннервации ветвей тройничного нерва и функция мимических мышц не нарушены; ⠀• походка щадящая, лёгкое прихрамывание на левую ногу из-за слабости в стопе; ⠀• сухожильные рефлексы средней живости, выражены одинаково; ⠀• гипестезия (снижение чувствительности) в зоне иннерваций L5 корешка слева; ⠀• сила разгибателя одного пальца и левой стопы снижена до трёх баллов; ⠀• корешковый болевой синдром по задненаружной поверхности левого бедра и голени умеренно выражен; ⠀• положителен симптом Ласега слева с угла 30 градусов, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив; ⠀• менингиальные симптомы отсутствуют; ⠀• напряжение паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника, болевые точки слева; ⠀• тазовых нарушений нет.

14.09.2018 было проведено МРТ ПКОП (пояснично-крестцового отдела позвоночника): ⠀• форма тел позвонков изменена за счёт деформации замыкательных пластин, краевых костных разрастаний по передне-задним и боковым поверхностям тел L3-L5 позвонков; ⠀• грыжа размером до 0,6 см распространяется в левое межпозвонковое отверстие и вниз на всю высоту тела L5 позвонка, она сжимает левый боковой корешок; ⠀• задняя парамедианная протрузия диска L5-S1 размерами до 0,3 см деформирует дуральный мешок, при этом структуры самого мешка не изменены; ⠀• определяется грибовидная деформация дугоотросчатых суставов L4-S1 с субхондральным склерозом и сужением соответствующих суставных щелей — проявление спондилоартроза; ⠀• физиологический поясничный изгиб позвоночника сохранён. Заключение: МР картина распространённых дегенеративно-дистрофических изменений сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника и секвестрированной парамедианной левосторонней сублигаментарной с каудальной направленностью, грыжи диска L4-L5 и спондилоартроза. После консультации нейрохирурга рекомендовано оперативное лечение — расширенная интерламинэктомия и микродискэктомия L4-L5 (удаление межпозвонкового диска и грыжи), а также секвестрэктомия (удаление омертвевшей костной ткани). Операция запланирована на 27.09.2018.

Диагноз

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дискогенная радикулопатия L5 слева, обусловленная секвестрированной парамедианной левосторонней сублигаментарной грыжей диска L4-L5 с каудальной направленностью. Парез левой стопы. Умеренно выраженный болевой и миотонический синдром.

Читайте также: