Стресс-эхокардиография как метод прогнозирования. Индекс риска сердечно-сосудистых заболеваний

Обновлено: 26.04.2024

Стресс эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) — это тест, сочетающий ультразвуковое исследование сердца и стресс-тест. Стресс эхокардиография изучает, как функционирует сердце в условиях повышенной активности человека.

Стресс эхокардиография чаще всего применяется для диагностики ишемической болезни сердца и выявления сужений коронарных артерий (сосудов, по которым к сердечной мышце поступает кровь, богатая кислородом).

Что показывает стресс-ЭхоКГ?

Стресс эхокардиография проводится для оценки функции сердца в условиях нагрузки. Этот тест может помочь оценить следующее:

Обнаружить проблемы с сердцем, которые не проявляются в состоянии покоя.
Выявить связь симптомов, которые вы испытываете (например, боль или давление в груди, одышка, необъяснимая усталость, сердцебиение, головокружение и т.д.) с заболеваниями сердца.
Состояние сердца перед операцией.
Если у вас уже диагностирована ишемическая болезнь сердца, стресс-тест может позволить врачу оценить значимость сужения коронарных артерий.
Если Вы перенесли операцию шунтирования или стентирования коронарных артерий, стресс-тест поможет проконтролировать успешность процедуры, а также определить подходящую для вас программу реабилитации.

Выполнение эхокардиографии с нагрузочным тестом позволяет выявить участки сердечной мышцы, которые испытывают дефицит кровотока. В норме при нагрузке все участки сердечной мышцы работают более интенсивно. Если при увеличении физической активности участок сердечной мышцы не сокращается должным образом, это может указывать на недостаточное кровоснабжение из-за сужения артерии. Однако необходимо понимать, что Стресс-ЭхоКГ не позволяет визуализировать коронарные артерии «напрямую».

Как подготовиться к исследованию?

Для безопасного выполнения теста врач доложен располагать как можно большей информацией о Вас, поэтому принесите с собой всю имеющеюся медицинскую документацию: карточку и выписки со стационара, консультацию направившего кардиолога/кардиохирурга, сведения о выполненных сердечно-сосудистых вмешательствах, данные коронарографии, ЭКГ, Холтер, эхокардиографию.Не принимайте пищу и не пейте в течение 2 часов до начала исследования. Это поможет предотвратить возможность тошноты и рвоты, которые могут сопровождать энергичные физические упражнения после еды. Если вы диабетик или вам необходимо принимать пищу/питье вместе с лекарствами, получите специальные инструкции у своего врача.

Избегайте любых выраженных физических нагрузок в день теста.
Не курите за 2 часа до теста. Курение может повлиять на результаты теста.
Принесите свободную и удобную одежду, подходящую для физических упражнений, а также пеленку или полотенце; мужчины выполняют нагрузку с обнаженной грудью, женщины также могут выполнять нагрузку с обнаженной грудью или могут принести распашной халат или пеленку.
Специальная спортивная обувь не нужна, исследование выполняется в носках
Не пользуйтесь маслами или лосьонами перед тестом, так как нужно будет прикрепить к груди электроды.

Для повышения точности исследования перед процедурой необходимо отменить определенные препараты:

Отмена за 48 часов: препараты группы бета - блокаторов (конкор, бисопролол, беталок, бетаксолол, бисопролол, небиволол, метопролол, пропранолол, карведилол, пиндолол, атенолол).

Отмена за 24 часа: препаратов группы блокаторов кальциевых каналов (амлодипин).

Отмена за 24 часа: нитратов длительного действия (кардикет, изомак, изомак ретард, нитросорбит, моночикве, моночикве ретард, сиднофарм, кроватон, диласидом, диласидом ретард, оликард, оликард ретард, депо пектрол).

Если Вы страдаете артериальной гипертензией, не прекращайте прием препаратов для снижения артериального давления, но используйте препараты из других фармакологических групп. Если Вы сомневаетесь по поводу отмены/замены препаратов, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Принимайте другие лекарства по назначению (сахар снижающие, статины, ангиагреганты, антикоагулянты, антиаритмики, и т. д.), если только врач не дал вам особых указаний
Если у Вас планируется проба с фармакологическими препаратами, за 24 часа до исследования рекомендуется исключить кофеин содержащие напитки (чай, кофе, энергетики, кока-кола, пепси-кола и т.д.) и шоколад.

Что происходит во время теста?

Когда вы войдете в кабинет стресс-тестирования, врач /медсестра попросит вас подписать форму согласия и убедится, что вы понимаете суть теста. На грудь и торс наложат электроды для записи ЭКГ. ЭКГ позволяет врачу и медсестре следить за частотой и ритмом вашего сердца. Врач/медсестра измерит Ваше артериальное давление и запишет ЭКГ в состоянии покоя. Врач проведет быстрый осмотр, изучит вашу историю болезни.

Затем врач запишет изображения вашего сердца на УЗ сканере в состоянии покоя. На грудную клетку наносится гель, и датчик перемещается в различные области для получения изображений сердца. Изображения выводится на экран и записывается в память аппарата.

Часть теста, связанная с физической нагрузкой, проводится на велоэргометре. Во время выполнения нагрузки нагрузка будет увеличиваться каждые 3 минуты. На протяжении всего теста будет постоянно контролироваться ваше артериальное давление, ЭКГ и частота сердечных сокращений, сатурация. Продолжительность теста варьируется от пациента к пациенту. Однако большинство пациентов выполняют нагрузку в течение 6-12 минут.

Тест прекращается, когда:

Вы слишком устали, чтобы продолжать
Вы превышаете «целевой» сердечный ритм или нагрузку, рассчитанную в соответствии с Вашим возрастом.
Если врач обнаруживает патологические изменения на ЭКГ или на эхокардиограмме
Вы испытываете симптомы, такие как одышка, боль в груди, стеснение в груди, головокружение и т.д., которые не позволяют вам продолжать нагрузку.

При появлении любого недомогания, боли в грудной клетке, одышки необходимо сразу же сообщить о них врачу, выполняющему исследование!

Врач должен получить изображения вашего сердца на пике нагрузки. Врач сравнит изображения Вашего сердца до и после физической нагрузки, чтобы увидеть, как ваше сердце реагирует на нагрузку. Во время восстановительного периода будет проводиться мониторинг вашего давления и ЭКГ.

Сколько времени занимает этот тест?

Приблизительно 30-45 минут

Когда я получу результаты и что они означают?

Врач, проводящий исследование, может сообщить вам предварительные результаты теста еще до того, как вы покинете кабинет тестирования. Протокол исследования Вы получите после завершения исследования.

Если результаты теста отрицательные (без отклонений от нормы), то, скорее всего, риск заболевания коронарных артерий у вас низкий. Стресс-ЭхоКГ способна выявить людей с заболеваниями сердца примерно в 85% случаев. Это означает, что если у вас действительно есть заболевание сердца, тест точно выявит его в восьми-девяти случаях из десяти.

Следует отметить, что стресс-эхокардиография не является на 100% надежной. Иногда результаты бывают «ложноположительными», что означает отсутствие риска сердечных заболеваний, несмотря на положительные результаты теста. Ложноположительные результаты чаще встречаются у женщин. Чтобы определить, действительно ли у Вас есть сердечно-сосудистые заболевания, потребуется дальнейшее тестирование. Если вас беспокоит достоверность результатов теста, вы можете обсудить его с вашим врачом более подробно.

Безопасен ли тест?

Стресс-тест эхокардиографии в целом безопасен. Существуют определенные риски, поскольку происходит нагрузка на сердце. Возможны осложнения, которые могут включать нарушения сердечного ритма или боли в области сердца. Перечисленные реакции быстро купируются при возникновении врачом и медсестрой, находяшимися рядом и тшаательно наблюдающими за Вами во время нагрузки. Значимые клинические осложнения, включая инфаркт миокарда, возникают крайне редко (менее 1 на 10 тысяч исследований). Отделение оборудовано всем необходимым для оказания экстренной помощи с возможностью экстренной госпитализации и коронарной реваскуляризации.

Где проводится тест?

Стресс ЭХОКГ выполняется в Клиниках СамГМУ, хирургический корпус, второй этаж, кабинет №2. В регистратуре Вам дадут подробные инструкции как нас найти.

Наш адрес: г. Самара, пр-т Карла Маркса, 165б.

Прием амбулаторных пациентов на стресс эхокардиографию осуществляется:

Понедельник-пятница — с 8:00 до 15:12 (по предварительной записи);
Суббота, воскресенье — выходной.

Как к нам добраться?

Автобус: 2, 24, 34, 41, 47, 56; остановка «Клиники медицинского университета»

Троллейбус: 4, 12, 17, 19; остановка «Клиники медицинского университета»

На автомобиле: есть бесплатная парковка перед главным корпусом

ПН-ЧТ с 07:30 до 18:00

ПТ с 07:30 до 17:00

СБ с 08:00 до 14:00

443079, г. Самара,
проспект Карла Маркса, 165 Б

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Возможности диастолического стресс-теста при обследовании пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами

Объем и виды предоперационных обследований у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями при внесердечных хирургических вмешательствах остаются темой профессиональной дискуссии среди специалистов хирургического, терапевтического и анестезиологического профиля. Предоперационная оценка соматического статуса пациента, которому предстоит плановое внесердечное хирургическое вмешательство высокого риска, требует выявления факторов, связанных как с типом хирургического вмешательства, так и с особенностями коморбидного фона каждого пациента. Определение клинически значимых отклонений эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей от нормы, даже при отсутствии выраженных симптомов, может способствовать изменению тактики ведения или пересмотра запланированных сроков и объемов операции [1]. Трансторакальная ЭхоКГ является доступным методом диагностики, часто используемым перед большими плановыми хирургическими вмешательствами у пациентов высокого риска, однако аспекты определения ЭхоКГ критериев потенциальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде, особенно, у малосим- птомных пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), представляют собой важную клиническую проблему [2]. Диастолический стресс- тест (ДСТ), относительно новый вид нагрузочного тестирования, в настоящее время является дополни — тельным диагностическим инструментом, позволяющим выявить сердечную недостаточность (СН) с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов с ФВ ЛЖ >50%, даже при отсутствии симптомов в покое [3]. Перспективы рационального использования трансторакальной ЭхоКГ покоя и ДСТ у хирургических пациентов мы обсудим в этой статье.

Определение критериев высокого риска периопера- ционного повреждения миокарда является сложной задачей, поскольку почти половина всех осложнений отмечается у пациентов, исходно не рассматриваемых как группа высокого риска или даже без диагностированных ранее заболеваний сердца [4]. Современные рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска у хирургических пациентов традиционно основаны на исключении активных или прогрессирующих изменений структуры миокарда и внутрисердечных структур, определении риска самой операции, функциональных возможностей пациента и наличия сопутствующих факторов риска [5]. Трансторакальная ЭхоКГ рассматривается европейскими и американскими экспертами как основной диагностический метод у пациентов высокого риска [5][6]. Особенность протокола ЭхоКГ обследования у пациентов перед плановым внесердеч- ным хирургическим вмешательством заключается в том, что это не скрининговый подход к рутинной ультразвуковой оценке всех показателей. Это прицельное углубленное исследование, направленное на выявление потенциальных ЭхоКГ маркеров возможного риска развития осложнений в условиях большой операции, ассоциированной с эндотрахеальной анестезией, активацией симпатоадреналовой системы, активной внутривенной инфузией в рамках восполнения объема циркулирующей крови при кровопотере, синдромом системного воспалительного ответа и т.д. Поэтому, протокол ЭхоКГ исследования у пациентов перед внесердечным хирургическим вмешательством высокого риска должен максимально подробно отражать параметры гемодинамики, особенно, у ранее необследованных пациентов, пациентов старшей возрастной группы, пациентов с коморбидной патологией. Текущие рекомендации регламентируют обязательное проведение предоперационной трансторакальной ЭхоКГ у следующих категорий плановых хирургических больных

с одышкой неизвестного происхождения или недавним усилением симптомов СН, или прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке;
с целью оценки клапанного аппарата у пациентов с шумами различных градаций;
у пациентов после открытых, малоинвазивных и рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце [5][6].

Первый этап ДСТ заключается в сжатом ЭхоКГ исследовании покоя, при котором оцениваются:

Е/e’,
СДЛА, мм рт.ст.,
Индекс конечного систолического объема ЛП, мл/м 2 ,
ФВ ЛЖ (%).

Второй этап представляет собой непосредственно тестирование на велоэргометре. Исследование проводится под контролем параметров центральной гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Начинается исследование с педалирования со скоростью не менее 60 об./мин при начальной нагрузке 50 Ватт (для лиц моложе 75 лет) и 25 Ватт (для лиц старше 75 лет). Каждая ступень нагрузки длится 3 мин (180 сек), по истечении которых происходит ее увеличение на 25 Ватт. При достижении ЧСС 100 уд./мин эргометрия продолжается в течение 3 мин без увеличения нагрузки. Далее в процессе и/или в течение 5 мин после остановки теста оцениваются пороговые значения, в настоящее время известные только для нехирургической популяции пациентов с СН без указания фенотипа:

Е/e’ (пороговое значение >14),
СДЛА, мм рт.ст. (пороговое значение >50),
Индекс конечного систолического объема ЛП, мл/м 2 (пороговое значение >34),
ФВ ЛЖ (%) (нет точных данных по пороговому значению).

Критерием прекращения пробы является полностью выполненная нагрузка в течение 3 мин после достижения ЧСС 100 уд./мин при стабильных условиях выполнения эргометрии. Отказ от продолжения тестирования, снижение систолического артериального давления менее чем на 20 мм рт.ст. от исходного или повышение более 220 мм рт.ст., появление симптомной аритмии, боли в нижних конечностях, одышки, которая не позволяет продолжить исследование, являются критериями досрочной остановки пробы. ЭхоКГ с ДСТ также имеет ограничения. Было показано, что E/e’ не поддается измерению примерно у 10% испытуемых, ~20% тестов считались ложноположительными. Но в случае сомнительных данных в покое, рекомендуется провести гемо- динамический ДСТ, особенно если клиническое решение зависит от его результата [31].

Связь между патологическим повышением E/e’ при физической нагрузке и неблагоприятными исходами имеет важное клиническое значение. Holland DJ, et al. наблюдали 522 пациента, которым была выполнена ЭхоКГ с ДСТ [32]. При среднем периоде наблюдения 13,2 мес. пациенты с изолированным повышением E/e’ при нагрузке и изолированными симптомами ишемии имели сходный прогноз. Повышение Е/e’ является сильным предиктором смертности от всех причин, независимо от наличия ишемии, возраста и анамнеза одышки при физической нагрузке.

Заключение

Учитывая возможности ДСТ у пациентов с СНсФВ, следует предположить потенциальную пользу этого метода перед внесердечными хирургическими вмешательствами для более точной стратификации сердечнососудистого риска. Включение простых измерений при физической нагрузке позволит обеспечить соответствующую дополнительную диагностическую информацию. То, что неинвазивное ДСТ также можно выполнить с любым типом эргометров (велоэргометр, тредмил, ручной эргометр) открывает еще больше перспектив для широкого клинического применения. Особенной ценностью для пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами является то, что ДСТ имеет клиническую значимость у пациентов с одышкой неясной этиологии и у коморбидных пациентов, не имеющих симптомов в покое. Поэтому необходимы дальнейшие наблюдательные исследования, которые позволят оценить прогностическую ценность ДСТ у пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами.

Оценка риска ССЗ.

Известно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза) [13]. Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции (Приложение 1 и 2).

Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.

3.1. Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ

С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия [17, 24]:

Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:

1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.

2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты:

2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет >5 % по шкале SCORE);

2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии;

2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней;

2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП).

3. Близкие родственники пациентов с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте 3.2. Оценка суммарного риска

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы 1 видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8 ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10 раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.

Таблица 1. Эффект влияния разных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)

Пол	Возраст, годы	ОХС, ммоль/л	САД, мм рт. ст.	Курение	Риск SCORE (%)
Женщины	60	8	120	Нет	2
Женщины	60	7	140	Да	5
Мужчины	60	6	160	Нет	8
Мужчины	60	5	180	Да	21
Примечание: ОХС - общий холестерин, САД - систолическое АД.

Методика оценки суммарного риска:

1. Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.

диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза,
СД II и I типа при наличии микроальбуминурии,
очень высокими уровнями отдельных ФР,
ХБП,

имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР (таблица 2).

Таблица 2. Степени кардиоваскулярного риска

ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

Доказанный атеросклероз любой локализации (коронарография, МСКТ и др., перенесенные ИМ, ТЛБА, АКШ, МИ, периферический атеросклероз)

СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией)

ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 )

Риск SCORE > 10 %

ВЫСОКИЙ РИСК

Значительно повышенные уровни отдельных ФР, например гипертония высокой степени тяжести или семейная дислипидемия

Риск SCORE > 5 % и < 10 %

УМЕРЕННЫЙ РИСК

Риск SCORE > 1 % и < 5 %

НИЗКИЙ РИСК

Риск SCORE < 1 %

Примечание: МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография, ИМ - инфаркт миокарда, ТЛБА - транслюминальная баллонная ангиопластика, АКШ - аортокоронарное шунтирование, МИ - мозговой инсульт, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ХБП - хроническая болезнь почек.

2. Во всех остальных случаях суммарный кардиоваскулярный риск следует оценивать с помощью специальных калькуляторов риска (в странах Европейского региона, в том числе и в России, это шкала риска SCORE).

Калькуляторы риска разрабатываются и валидизируются на основании результатов эпидемиологических исследований, поэтому они в достаточной мере специфичны для участвовавших в этих исследованиях популяций [25, 26]. Этим обусловлено преимущественное использование разных калькуляторов риска в разных странах: например, калькулятор риска, разработанный на основе результатов Фремингемского исследования [27, 28], наиболее популярен в США, калькулятор PROCAM [29] (на основе одноименного исследования, проведенного в городе Мюнстер) - в Германии, калькулятор FINRISK [30] - в Финляндии.

Шкала риска SCORE имеет ряд отличий от других калькуляторов риска:

Шкала риска SCORE оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза, будь то смерть от ИБС, МИ или разрыва аневризмы аорты, а не только риск смерти от ИБС, как многие другие калькуляторы риска. Шкала SCORE оценивает риск всех фатальных кардиоваскулярных осложнений.
Шкала риска SCORE оценивает риск именно смерти от ССЗ, а не риск любых осложнений (включая фатальные и нефатальные). Шкала оценки риска фатальных осложнений имеет преимущества в сравнении с калькуляторами риска фатальных и нефатальных осложнений, поскольку статистика нефатальных осложнений зависит от принятых определений и качества диагностики, и, следовательно, менее точна, чем статистика смертности. Кроме того, такой подход позволяет легко перекалибровать калькулятор риска при значительном изменении уровня смертности в регионе. Разумеется, тут есть и свои минусы, так как врачи, несомненно, предпочли бы иметь дело с суммарным риском фатальных и нефатальных событий.
Анализ данных когортных исследований, послуживших основанием для создания шкалы SCORE, показывает, что риск фатальных+нефатальных событий у мужчин примерно в 3 раза выше, чем риск только фатальных событий. То есть 5 % риск фатальных событий по шкале SCORE соответствует 15 % риску фатальных+нефатальных событий. Этот коэффициент пересчета риска несколько выше у женщин (он равен 4) и ниже у пожилых лиц.
Классические версии шкал SCORE не учитывают уровень ХС-ЛВП, глюкозы, наличие избыточной МТ, АО. В настоящее время ведется интенсивная работа по оценке возможности и целесообразности включения в шкалу этих показателей. Возможно, это улучшит предсказательную ценность шкалы [32]. Уже созданы шкалы SCORE, учитывающие холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛВП) для мужчин и женщин, электронные версии которых можно найти на www. heartscore.org. Включение уровня триглицеридов (ТГ) в шкалу в настоящее время не признано целесообразным.
Также не учитываются "новые" ФР (С-реактивный белок, гомоцистеин и т. д.), что с одной стороны, связано со сложностью включения многочисленных показателей в бумажную версию шкал, с другой - их относительно скромным вкладом в суммарный кардиоваскулярный риск.
Известно, что в молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет очень низок, даже при наличии множественных ФР, что может дезориентировать как врачей, так и пациентов. В этой связи в дополнение к шкале SCORE, которая измеряет абсолютный риск, создана шкала относительного риска, которая демонстрирует, что у молодых лиц коррекция ФР позволяет: 1) существенно снизить относительный риск; 2) снизить неизбежное повышение абсолютного риска с возрастом.

Наглядный дизайн и легкость применения
Учет многофакторной этиологии ССЗ
Расчет риска смерти от всех ССЗ, а не только ИБС
Объективизация понятия кардиоваскулярного риска
Унификация понятия о риске для врачей из разных стран
Наглядная демонстрация повышения риска с возрастом
Возможность адаптации к реальной клинической ситуации: если не удается достичь целевого значения одного из ФР, можно снизить суммарный риск путем воздействия на другие ФР
Демонстрация возможности высокого относительного риска при низком абсолютном (для лиц молодого возраста - шкала относительного риска).

Эта шкала измеряет относительный, а не абсолютный риск. Риск относителен 1 - (самая нижняя крайняя левая ячейка). Человек с уровнями ФР, соответствующими самой верхней правой ячейке имеет в 12 раз более высокий риск.

Технология использования шкал SCORE.

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч2)

После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и априорной вероятности диагноза хронической ИБС (Таблица 4).

Таблица 4. «Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке»

Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боль некоронарного характера
Возраст, лет	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30—39	59	28	29	10	18	5
40—49	69	37	38	14	25	8
50—59	77	47	49	20	34	12
60—69	84	58	59	28	44	17
70—79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32

Примечание: указана вероятность в %

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85% — дальнейшие исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения.

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15% — следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов.

Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС (15—85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования (Таблица 5).

Таблица 5. «Диагностические пробы при ИБС»

Диагностика ИБС
Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Нагрузочная ЭКГ	45—50	85—90
Стресс-ЭхоКГ	80—85	80—88
Стресс-ОЭКТ	73—92	63—87
Стресс-ЭхоКГ с добутамином	79—83	82—86
Стресс-МРТ	79—88	81—91
Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором	72—79	92—95
Стресс-ОЭКТ с вазодилататором	90—91	75—84
Стресс-МРТ с вазодилататором	67—94	61—85
МСКТ-ангиография КА	95—99	64—83
Стресс-ПЭТ с вазодилататором	81—97	74—91

Примечания: КА - коронарные артерии; МРТ - магнитно-резонансная томография; МСКТ - мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография; ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ЭхоКГ - эхокардиография

2.7.2. Нагрузочные ЭКГ-пробы

Нагрузочные пробы показаны всем пациентам с подозрением на стенокардию напряжения и априорной вероятностью ИБС 15—85%. Показания к проведению нагрузочных проб лицам с ранее установленным диагнозом ИБС: первоначальная и повторная стратификации риска осложнений, оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Обычно проводят велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.

Распространенность чреспищеводной стимуляции (ЧПЭС) предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с ВЭМ-пробой и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб используется тредмил-индекс — показатель, комбинирующий информацию, полученную при нагрузочном тестировании.

Таблица 6. «Расчет тредмил-индекса»

Тредмил-индекс = А - [5 × В] - [4 × С]	А — продолжительность нагрузки в минутах
В — отклонение от изолинии сегмента ST в мм (в ходе нагрузки или после ее завершения)
С — индекс стенокардии: 0 — стенокардии нет; 1 — стенокардия есть; 2 — стенокардия приводит к остановке исследования

Тредмил-индекс в равной степени информативен у стационарных и амбулаторных больных, а также у мужчин и женщин, однако у пожилых пациентов его прогностическая ценность изучена недостаточно

Результаты тредмил-теста выражаются в метаболических единицах (оксигенация тканей в единицу времени), а велоэргометрии — в ваттах или двойном произведении (характеристики мышечной работы). Для пересчета этих единиц измерения и стандартизации результатов нагрузочных проб используют Таблицу 7 .

Таблица 7. «Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой»

Показатели	Функциональный класс стенокардии
Показатели	I	II	III	IV
Число МЕ (тредмил-тест)	>7,0	4,0—6,9	2,0—3,9
Двойное произведение (ВЭМ): (ЧСС*САД)/100	>278	218—277	151—217
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	>125	75—100	50	25

Примечания: МЕ - метаболические единицы; САД — систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; ЧСС - частота сердечных сокращений;

2.7.3. Фармакологические пробы

В основе метода — провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).

Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.

Фармакологические пробы показаны для диагностики ИБС только при невозможности выполнения или неинформативности проб с физической нагрузкой. Для оценки эффективности лечения ИБС фармакологические пробы не используются.

Сочетание нагрузочной пробы с визуализирующими методами (ЭхоКГ, томография, радиоизотопная сцинтиграфия) существенно повышает ценность полученных результатов.

2.7.4. Стресс-эхокардиография

Один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации преходящей дисфункции левого желудочка. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.

2.7.5. Радиоизотопные исследования

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов.

Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о хорошем прогнозе даже при доказанной ИБС.

Выявление существенных нарушений перфузии в ходе сцинтиграфических исследований у больных с ИБС говорит о неблагоприятном прогнозе и служат веским основанием для проведения КАГ с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.

Исследование перфузии миокарда показано всем пациентам с доказанной хронической ИБС для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

2.7.6. Томографические исследования

Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография коронарных артерий

После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования.

При диагностике ИБС в неясных случаях метод является альтернативой обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям. Преимуществом метода является малоинвазивность. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования коронарных артерий. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации — предпочтительнее проводить КАГ.

Электронно-лучевая томография коронарных артерий

Метод используется в диагностике атеросклероза коронарных артерий, — особенно при верификации многососудистого поражения и поражении ствола левой коронарной артерии. Однако для повсеместного применения этот метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд ограничений. Целесообразность повсеместного проведения этого исследования при ИБС пока не доказана.

Другие методы томографической визуализации

Магнитно-резонансная томография сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца, — в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями, — доказали в эксперименте высокую чувствительность и специфичность при хронической ИБС, однако повсеместно они не проводятся.

2.8. Итоговая стратификация риска осложнений

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (Таблица 8).

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных.

В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ.
Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.
У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, наличие левожелудочковой дисфункции).

Таблица 8. «Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических исследований»

Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
(ежегодная смертность <1%)	(ежегодная смертность 1—3%)	(ежегодная смертность >3%)
Высокий тредмил-индекс (>5)	Незначительная/умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ 35—49%)	Тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ<35%)
Незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое и при нагрузке*	Пограничный тредмил-индекс (-11/+5)	Низкий тредмил-индекс (<-11)
Нормальная сократимость миокарда по данным нагрузочной эхокардиографии. Либо имеющиеся участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке*	При нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими	Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ОФВ<35%)
При фармакологической стресс-эхокардиографии нарушение локальной сократимости вызывается только большими дозами препарата и распространяется не более, чем на 2 сегмента	Крупный дефект перфузии при нагрузке (особенно в передней стенке ЛЖ)
Множественные умеренные дефекты перфузии миокарда при нагрузке
Крупный необратимый дефект перфузии миокарда в сочетании с постстрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения индикатора легочной тканью
При стресс-эхокардиографии — нарушение локальной сократимости в >2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (
Распространенный гипокинез по данным стресс-эхокардиографии с использованием иных методов нагрузки

Примечание: * — сочетание этого признака с низким тредмил-индексом и/или выраженной дисфункцией ЛЖ в покое (ОФВ <35%) переводят его из группы низкого риска в группу высокого риска

2.9. ИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.9.1 Коронароангиография

Является «золотым стандартом» при выявлении и оценке степени поражения коронарных артерий. Показания к проведению КАГ при хронической ИБС:

Верификация диагноза ИБС в неясных случаях;

Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС:

при неэффективности медикаментозного лечения ИБС;
при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.

Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с априорно высоким риском смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, — поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске сердечно-сосудистых осложнений проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. При необходимости КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования (ВкУЗИ).

Данные КАГ являются одним из важнейших критериев доказанности диагноза ИБС, прогнозирования частоты осложнений и выживаемости при этом заболевании.

В практике используют классификацию атеросклероза коронарных артерий по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое). Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий выше, чем роль стенозов в дистальных участках. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой коронарной артерии и проксимальной части передней нисходящей артерии.

В основе предложенного прогностического индекса ИБС лежит распространенность атеросклероза коронарных артерий (Таблица 9). Прогностический вес признаков тяжести поражения варьирует от 0 (интактные КА) до 100 (стенозирование ствола ЛКА).

Таблица 9. «Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)»

Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (% стенозирования)	Прогностический вес показателя (0—100)	5-летняя выживаемость (%)
Поражение 1 КА (75%)	23	93
Поражение >1 КА (50—74%)	23	93
Поражение 1 КА (>95%)	32	91
Поражение 2 КА	37	88
Поражение 2 КА (оба стеноза >95%)	42	86
Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%	48	83
Поражение 2 КА, стеноз ПНА >95%	48	83
Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%	56	79
Поражение 3 КА	56	79
Поражение 3 КА, один из стенозов >95%	63	73
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75%	67	67
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%	74	59

Примечания: КА — коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии;

2.9.2. Вентрикулография

Иногда коронароангиографию дополняют вентрикулографическим исследованием. Главное показание к проведению вентрикулографии — детальная оценка общей и локальной левожелудочковой сократимости. Значение выявленной при вентрикулографии левожелудочковой дисфункции очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС. Вентрикулографию проводят при неинформативности эхокардиографического исследования.

2.9.3. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Он свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того, с помощью ВкУЗИ удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. Наибольшее значение метод имеет при выявлении нормальных или малоизмененных КА во время обычной КАГ. Исследование не показано к повсеместному применению при хронической ИБС.

Что такое стресс-эхокардиография

Несмотря на развитие диагностики и усовершенствование методов лечения, кардиологические заболевания остаются серьезной проблемой даже в развитых странах. Смертность от ишемической болезни сердца среди взрослого населения достигает 65%, при этом в 33% случаев ИБС протекает бессимптомно. Чтобы вовремя обнаружить заболевание, используется такая методика как стресс-ЭХО КГ. Исследование назначают не только для выявления и контроля ИБС, но и для обнаружения других сердечно-сосудистых патологий.

Стресс-эхокардиография: что это

Стресс-ЭХО КГ — это метод визуализации с помощью ультразвука, позволяющий обнаружить патологии кровеносной системы и работы сердца. Во время исследования сердце получает дополнительную нагрузку и работает в условиях стресса. В этом отношении стресс-эхокардиография более информативна, чем обычное УЗИ сердца, во время которого пациент находится в состоянии покоя.

Чтобы сердце работало в полную силу, применяются различные стресс-агенты:

физнагрузка на велоэргометре или беговой дорожке;
фармакологические препараты;
электростимуляция сердца через пищевод.

Стресс-ЭХО КГ — это наиболее объективная методика для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Метод может быть назначен для установления причин одышки и боли в груди. Также исследование назначают пилотам авиации, машинистам поездов и представителям других профессий, когда идет речь об ответственности за чужие жизни.

Зачем делать стресс-ЭХО КГ

Стресс-ЭХО КГ — это более чувствительный метод, который дает больше данных, чем ЭКГ. Поэтому методика применяется для ранней диагностики ИБС. Обычно перед стресс-эхокардиографией назначают ЭХО-КГ и суточный мониторинг по Холтеру. После анализа результатов исследования решается вопрос о необходимости проведения дополнительной диагностики - коронарографии.

Процедуру назначают по строгим показаниям:

При подозрении на ИБС.
При изменениях на ЭКГ в состоянии покоя.
При наличии кардиостимулятора.
После перенесенного инфаркта.
Для определения состояния коронарных сосудов.
Для определения тактики лечения болезней сердца, оценки рисков развития осложнений.
Для оценки качества проведенного хирургического вмешательства.

Таким образом, метод может быть показан не только больным с ишемией, но и пациентам, перенесшим ангиопластику или шунтирование. Исследование позволяет обнаружить рестенозы и тромбозы шунтов.

Противопоказания

Существуют как относительные, так и абсолютные противопоказания к проведению исследования. К абсолютным относятся многие острые состояния:

инфаркт, перенесенный менее недели назад;
легочная эмболия;
миокардит;
нестабильная стенокардия;
аритмия, не поддающаяся контролю.

Также нагрузочные пробы не проводятся при беременности. Из относительных противопоказаний следует отметить некоторые формы стеноза, гипертонию и невозможность выполнять физические действия. Если пациент не в состоянии переносить физнагрузки, решается вопрос о фармакологической нагрузке с помощью препаратов. ЭХО-КГ с медикаментами позволяет проводить обследование пожилых граждан, людей с болезнями опорно-двигательного аппарата или дыхательной системы, пациентов с высоким весом. Добутамин и его аналоги заменяют физическую нагрузку, увеличивая частоту сердечных сокращений и усиливая потребность сердца в кислороде.

Особенности подготовки и проведения процедуры

Перед проведением теста врач должен собрать анамнез и изучить снимки сердца пациента в состоянии покоя. Затем выбирается методика: с физнагрузками или медикаментозным стресс-агентом.

Как подготовиться к стресс-ЭХО КГ:

Для точности результатов важно стабильное АД. Поэтому нужно принимать все лекарства, прописанные врачом.
Отмена некоторых препаратов, например бета-блокаторов, возможна только врачом.
В день перед исследованием необходимо принять душ.
Не следует приходить на диагностику натощак или с полным желудком.
Необходимо будет отказаться от курения и алкоголя.
С собой необходимо взять спортивную одежду, полотенце, выписки из медкарты, результаты предыдущих исследований.

Во время стресс-ЭХО КГ проводится непрерывное УЗИ и ЭКГ-мониторинг, а также контроль уровня АД. На груди пациента закрепляют датчики, на плече крепят манжету. Общее время исследования — 40-90 минут. Это время включает не только непосредственное исследование, но и подготовку пациента. Если у обследуемого появляются неприятные ощущения — дискомфорт в груди, удушье, головокружение — обследование прекращают.

Во время процедуры пациенту необходимо выполнять ряд физических действий. Если выбран метод с нагрузкой препаратами, лекарство поставляется в кровоток через катетер с дозатором. Пациент находится на кушетке в состоянии покоя.

Где сделать сресс-эхокардиографию

Пройти ультразвуковое исследование со стресс-агентами вы можете в «Октябрьском сосудистом центре» республики Башкортостан. Здесь вы сможете сделать эхокардиографию (ЭХО-КГ) или стресс - ЭХО-КГ с медикаментозными пробами. Опытные врачи подберут для вас вид исследования согласно с индивидуальными показаниями.

В центре вы можете не только обследоваться, но и получить современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. В Октябрьском работают опытные профессионалы, готовые оказать вам своевременную медицинскую помощь.

Читайте также: