Специфическая иммунотерапия при заболеваниях легких.

Обновлено: 13.05.2024

Специфическая иммунотерапия СИТ (другие названия: иммунотерапия аллергенами, специфическая аллерговакцинация, аллергенспецифическая иммунотерапия - АСИТ, «прививки от аллергии») — это введение в организм страдающего аллергией пациента постепенно возрастающих доз аллергена или его составляющих в виде аллергенной вакцины или экстракта. Вводится аллерген, который является причиной заболевания до значительного снижения или полного исчезновения симптомов в течение двух-трех лет.

Как признают специалисты всего мира, что нашло отражение в одном из документов ВОЗ, специфическая иммунотерапия на сегодняшний день - единственный метод лечения этого распространенного заболевания, позволяющий остановить его дальнейшее развитие, поскольку влияет на иммунные механизмы, порождающие аллергические реакции и участвующие в их развитии.

Многолетний опыт практикующих врачей аллергологов-иммунологов НИАРМЕДИК подтверждает, что данная процедура снижает потребность в медикаментах, облегчает протекание и увеличивает период ремиссии, предупреждает расширение спектра аллергенных факторов.

Далеко не всегда есть возможность исключить аллергенный фактор из окружающей среды (пыльца, плесень, бытовая пыль) для достижения исключительного терапевтического эффекта. В таких случаях и применяется СИТ, которая предпочтительнее лечения лекарственными препаратами.

Механизм действия аллергенных препаратов

Действие аллергенных препаратов основано на лечебном свойстве крови страдающего аллергией человека. Досконально механизм этот не изучен, но статистика успешного излечения с помощью таких «вакцин» ведется с 19 века, а это солидный период, чтобы утверждать его эффективность.

Блокирующие антитела, возникающие в процессе СИТ, со временем нейтрализуют аллергены. Защитные свойства блокирующих антител, которые отличаются от аллергических антител по биологическому воздействию и физико-химическому составу, ученые связывают с их подобием аллергена. Это подобие предотвращает реакцию В-лимфоцитов.

Аллергенные препараты отличаются от привычных прививок тем, что вводятся не единоразово, а по определенной схеме, которая может быть рассчитана на несколько лет в зависимости от тяжести и специфики заболевания, индивидуальных особенностей человека. Тем не менее большинство врачей называют эти препараты антиаллергенными вакцинами.

Для курса вакцинации (гипосенсибилизации) используется экстракт аллергена. Антиаллергенная вакцина — это специально приготовленный очищенный аллерген в комбинации с иммуномодулятором, который оказывает регулирующее воздействие на иммунную систему и предупреждает осложнения и побочные эффекты.

Первоначально вводится незначительная доза, затем дозировка постепенно повышается. Это вызывает постепенную адаптацию организма к антигену без обострений аллергических реакций.

Преимущества перед медикаментозной терапией

Называя аллерговакцинацию одной из самых эффективных методик излечения аллергий, ВОЗ представила статистику излечения различных видов аллергических реакций этим способом:

бронхиальной астмы — до 75% пациентов;
инсектной аллергии — до 95%;
круглогодичного ринита — до 80%
поллиноза — до 90%.

Такого результата не показывает медикаментозная терапия, к тому же, большей частью лекарственные средства воздействуют на симптомы, в то время как специфическая иммунотерапия:

обеспечивает ремиссию в течение десятилетий по окончании кура;
является профилактическим средством против роста количества аллергенов, к которым у пациента может сформироваться повышенная восприимчивость;
предупреждает переход легких форм в тяжелые заболевания — трансформация ринита в бронхиальную астму;
значительно уменьшает потребность в противоаллергических средствах.

Методы СИТ

Лечение аллергии с помощью специфической иммунотерапии предусматривает исключительно вне периода обострения, после устранения всех возможных противопоказаний, очагов инфекций и воспалительных процессов.

В течение курса исключаются воздействия на организм пациента дополнительные аллергены за счет рекомендации соответствующей диеты и соответствующего образа жизни с необходимыми ограничениями (длительных прогулок, общения с животными и пр.)

Необходимо временное прерывание лечения при обострении основного заболевания до улучшения состояния пациента.

Методы включают несколько способов введения аллергенов:

неинвазивный — сублингвальный (драже или капли под язык), пероральный;
интраназальный (капли в нос), конъюнктивальный, ингаляционный;
парентеральный — под кожу, аппликационный, метод кожных квадратов.

Методология различает также курсы лечения в зависимости от их длительности: круглодичный проводится при наличии бытовой сенсибилизации, предсезонный — при аллергических реакциях на укусы насекомых и поллинозах — аллергии на пыльцу растений.

Инъекции практически безболезненны, поскольку выполняются самыми тонкими иглами одноразовых инсулиновых шприцев. Лечение сезонных аллергий любым методом завершается за 2-3 недели до предполагаемого обострения.

Курс основной и поддерживающей СИТ длится от двух до трех лет, из которых первый составляет 2 недели. Схема курсов терапии составляется строго по индивидуальным показаниям каждого пациента.

Если при проведении СИТ у пациента возникают местные (покраснение кожи, зуд) или системные (кашель, чихание, отеки, болевые синдромы) реакции, необходимо пересмотреть дозы или весь индивидуальный план лечения, чтобы избежать возможных осложнений.

Пациент может многое сделать, чтобы не допустить осложнений: строго соблюдать все назначения и рекомендации врача, особенно в питании и образе жизни в период терапии. Ни в коем случае нельзя пропускать процедуры в период амбулаторного лечения, которое в большинстве случаев составляет основное время курса.

Курс СИТ в клиниках НИАРМЕДИК

В наших клиниках в полном объеме оказывают необходимую медицинскую помощь для профилактики и лечения аллергических заболеваний:

услуги сертифицированных аллергологов-иммунологов, владеющими всеми передовыми методиками диагностики и лечения, в том числе — СИТ;
тщательное диагностическое обследование на выявление причин недомогания;
лечение индивидуально подобранным методом иммунотерапии аллергенами.

Специфическая иммунотерапия в клиниках сети включает парентеральный и сублингвальный методы. Курс проводится в специально оборудованных аллергологических кабинетах под наблюдением врача аллерголога-иммунолога, прошедшего специальную подготовку и имеющего сертификат по квалификации «Специфическая иммунотерапия».

Курс основного и поддерживающего лечения составляется индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины повышенной чувствительности и продолжительности заболевания.

Специфическая иммунотерапия при заболеваниях легких.

Институт отоларингологии им. проф. А.С. Коломийченко НАМН Украины, Киев

Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко НАМН Украины, Киев

Эффективность специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях органов дыхания с позиций доказательной медицины (результаты 5-летнего ретроспективного исследования)

Цель работы - проведение субъективной оценки результатов специфической иммунотерапии (сублингвальной и инъекционной) у больных САР, КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией в ретроспективном 5-летнем исследовании. По результатам проведенного впервые в Украине 5-летнего ретроспективного исследования изучена эффективность специфической иммунотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей. Результаты анализа применения СИТ инъекционным, сублингвальным и комбинированным методами у 750 пациентов оценивались ними как "отличные" и "хорошие" в группах с КАР (83% обследованных), с САР (93%) и в группе больных с САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией (84%).

Специфическая иммунотерапия (СИТ) эмпирически использовалась с 1911 г. В 70-х годах ХХ века ее эффективность подтвердилась рандомизированными клиническими исследованиями. Дальнейший процесс науки утвердил ее как надежный метод лечения и профилактики респираторной аллергии, поскольку СИТ является единственным методом, который реально влияет на все звенья патогенеза аллергических заболеваний и позволяет прервать их развитие и изменить естественное течение заболевания [1—5]. С 1980 по 2000 г. эффективность СИТ доказана в 43 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях [6], причем наименее изучена СИТ клещевыми аллергенами.

Со времени внедрения СИТ накоплен большой опыт ее клинического использования. Этот метод стал одним из наиболее научно обоснованных и занял главное место в лечении больных аллергическим ринитом (АР), в этиологии которого главная роль принадлежит клещевым, эпидермальным аллергенам, пыльце растений [1, 5, 7—9]. Даже при длительном течении заболевания с недостаточно контролируемыми симптомами годичный курс СИТ приводит к клиническому улучшению состояния и уменьшению гиперчувствительности кожи к аллергенам клеща D. Pteronyssinus [6].

По данным L. Jacobsen [2], эффект СИТ может быть оценен на четырех уровнях и разделен на следующие: ранний (уменьшение симптомов респираторной аллергии/потребности в медикаментах); персистирующий (повышение толерантности к аллергену); поздний (продолжительное уменьшение симптомов респираторной аллергии/потребности в медикаментах, длительное повышение толерантности к аллергену); профилактический (предупреждение присоединения других видов сенсибилизации, обострения АР). Очень важным является тот факт, что СИТ при АР предотвращает формирование бронхиальной астмы (БА) [2, 10, 11]. Так, C. Möller [12] проводил СИТ в течение 3 лет у детей с сезонным АР аллергеном березы и/или аллергенами луговых трав. В конце исследования дети, которые получали СИТ, имели достоверно более низкие показатели клинических симптомов АР, лучшие результаты провокационного теста с метахолином, у них достоверно реже формировалась БА. Р. Eng и соавт. [13] обнаружили, что у пациентов с моносенсибилизацией к аллергенам трав трехлетний курс иммунотерапии может предупредить присоединение другой гиперчувствительности в течение 5 лет после окончания иммунотерапии. F. Purello-D’Ambrosio и соавт. [14] также подтвердили превентивное действие четырехлетнего курса СИТ, поскольку за 7 лет последующего наблюдения у 68% больных из группы контроля возникла дополнительная сенсибилизация по сравнению с 27% пациентов, получавших инъекции аллергенов. R. Grembiale и соавт. [8] доказали, что СИТ при персистирующем АР снижает гиперреактивность бронхов.

Исследование эффективности специфической иммунотерапии при АР и бронхиальной астме с помощью сублингвальных драже со смесью аллергенов клещей домашней пыли и пера подушек было проведено группой специалистов из 11 областей и научных учреждений Украины в 2007 г. В исследовании приняли участие 1194 пациента, в том числе 608 — с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) и 586 — с аллергической БА и гиперчувствительностью к бытовым аллергенам. Среди них было

575 детей и 619 взрослых. 847 больных применяли СИТ в течение 1 года, 347 — в течение 2 лет. Во всех практических и научных учреждениях были получены однотипные результаты, что дало право анализировать их вместе.

При сублингвальной иммунотерапии с помощью драже у большинства взрослых больных АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам в первый год лечения удалось достичь положительных результатов СИТ, причем суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составлял 73,1%. Последнее соответствует данным, приведенным в официальном документе ВОЗ.

Второй год проведения СИТ позволил несколько улучшить результаты иммунотерапии у больных АР с сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам: суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составил 85,9%.

Суммарно все положительные результаты СИТ с помощью драже у больных БА не уступали таковым у пациентов с аллергическим ринитом и сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам, как и суммарная доля отличных и хороших результатов — 76,5%, что также соответствует приведенным в документе ВОЗ результатам СИТ при БА (70—75%).

Второй год иммунотерапии при КАР также позволил повысить ее эффективность — сумма «отличных» и «хороших» результатов составила 85,3%. Важным моментом было и то, что ни одного случая ухудшения течения КАР и БА не отмечено.

В частности, И.В. Корицкая [15] указывает, что при проведении СИТ парентеральным способом на протяжении 3 лет у 103 обследуемых лиц с КАР и БА местные побочные реакции (зуд, гиперемия, локальный отек в месте введения аллергена) возникли у 17,5% из них. Системные реакции (легкое обострение АР и БА) наблюдались у 2,9%, острая крапивница — у 1,9% больных. 62,9% нежелательных реакций возникало во время фазы увеличения дозы аллергена и только 37,1% — во время поддерживающей терапии. В течение 3-летней СИТ ни у одного пациента не возникло угрожающих жизни состояний.

В Центре аллергических заболеваний верхних дыхательных путей ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко НАМН Украины» с 2007 по 2011 г. впервые в Украине было выполнено 5-летнее ретроспективное исследование эффективности специфической иммунотерапии больных АР, в котором принимали участие 750 человек с сезонным (САР), КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам.

Цель работы — проведение субъективной оценки результатов специфической иммунотерапии (сублингвальной и инъекционной) у больных САР, КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией в ретроспективном 5-летнем исследовании.

Анкета ретроспективного исследования эффективности лечения методом СИТ больных АР была разработана в рамках выполнения научно-исследовательской темы «Усовершенствовать диагностику и лечение больных АР с поливалентной сенсибилизацией».

Все больные были обследованы аллергенами производства Винницкого ООО «Иммунолог» методом прик-тестов на наличие сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам. Специфическая иммунотерапия проводилась двумя способами — инъекционным и сублингвальным.

315 (42%) обследованных больных страдали КАР с сенсибилизацией к домашней пыли и D. pteronissinus, D. Farinae; у 255 (34%) пациентов была выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, майских трав, луговых трав и сорняков; 180 (24%) страдали САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам.

Продолжительность лечения методом СИТ составляла: в течение 1 года — 165 человек, от 1 до 2 лет — 155, от 2 до 3 лет — 190, более 5 лет — 240 пациентов.

Среди обследуемых в группе с САР преобладали больные в возрасте от 18 до 24 и от 25 до 34 лет, а в группе с САР и КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам — в возрасте от 18 до 24 и от 25 до 34 лет. В группе пациентов с КАР практически не обнаружено преобладания какой-либо возрастной группы. Из всех 3 групп наибольшее количество молодых пациентов наблюдались в группе с поливалентной сенсибилизацией (рис. 1). Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту.

В группе с КАР у 480 (64%) больных СИТ была проведена инъекционным методом и у 279 (36%) — с помощью сублингвального «Аллерген-драже микст бытовой», производства предприятия «Иммунолог». Использование инъекционного метода преобладало в первую очередь потому, что традиционно более распространенным является лечение именно таким способом. В группе с САР инъекционный метод СИТ был применен у 107 (41,9%) пациентов, сублингвальный — у 148 (58,1%). 111 (61,6%) обследуемых с САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам получали лечение комбинированным способом (инъекционным и сублингвальным), 32 (17,8%) пациента получали только драже, 37 (20,6%) — только инъекции.

Согласно европейским исследованиям Canonica, Passalacqua, Bousquet и соавт. [8], 71,4% больных при обострении АР имеют назальные и глазные симптомы, 24% — только назальные симптомы, 1,7% — только глазные, а 2,9% не имеют ни глазных, ни назальных симптомов. Более 93% обследуемых нами лиц с АР страдали от назальных и глазных симптомов.

Основные жалобы на назальные и глазные симптомы изучались в исследовании для оценки эффективности лечения. Так, в группе с КАР на незначительные назальные симптомы в период обострения заболевания жаловались 214 (66,6%) человек, а 101 (33,4%) не имел никаких жалоб. При САР жалобы на незначительные назальные симптомы имели 214 (83,9%) обследованных, у 41 (16,1%) их не было.

Обследуемых с САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией в период обострения в основном беспокоили слезотечение и зуд глаз, а также назальные симптомы, которые были незначительными у 124 (69,8%) пациентов и отсутствовали у 18 (10%) (рис. 2, 3). Рисунок 2. Жалобы на назальные симптомы во время обострения аллергического ринита. Рисунок 3. Жалобы на слезотечение и зуд глаз в период обострения АР. У 38 (21%) обследованных в период цветения аллергенов симптомы сохранялись.

При КАР слезотечение и зуд глаз наблюдались лишь у 10 (3,2%) человек, при САР — у 20 (7,8%), при АР с поливалентной сенсибилизацией — у 16 (8,8%).

При КАР в период обострения антигистаминные препараты применяли у 160 (50,7%) обследуемых, при САР — у 186 (72,9%), при КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией — у 156 (86,6%).

В группах больных КАР и САР в период обострения ингаляционные кортикостероиды (ИКС) использовались в 53,9 и 51,7% случаев соответственно. При КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией необходимость назначения ИКС была самой большой в соответствии с тяжестью заболевания и составила 71,6% (рис. 4). Рисунок 4. Использование топических ингаляционных кортикостероидов во время обострения АР.

Оптимистично выглядит небольшая потребность пациентов с АР в период обострения в сосудосуживающих каплях. При КАР необходимость применения этого лекарственного средства осталась у 63 (20%) человек, при САР — лишь у 5 (1,96%), а при КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией — у 34 (18,8%).

Полностью работоспособными в период обострения заболевания чувствовали себя 97,7, 95,6 и 92,7% больных КАР, САР, КАР и САР с сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам с поливалентной сенсибилизацией соответственно (рис. 5). Рисунок 5. Оценка пациентами своей работоспособности в период обострения АР. Показатель работоспособности — это важный критерий эффективности специфической терапии, который демонстрирует социальную значимость необходимости и возможности проведения контроля за симптомами АР.

Выводы

Результаты проведенного в Украине ретроспективного анализа применения СИТ инъекционным, сублингвальным и комбинированным методами у 750 больных оцениваются самими пациентами как «отличные» и «хорошие» в группах с КАР (84%), с САР (93%) и с КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией (83%).

В результате 5-летнего использования специфической иммунотерапии пациенты с КАР, САР, КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией считали себя полностью работоспособными соответственно в 98, 96 и 94% случаев.

Проведенные исследования подтвердили, что СИТ продолжает оставаться эффективным методом лечения больных КАР и САР, а также АР с поливалентной сенсибилизацией по данным 5-летнего ретроспективного анализа.

Как работает иммунотерапия?

Любая клетка организма способна дать начало злокачественной опухоли. Такое случается при поломке генетического аппарата (ДНК), в том числе, в клетках лёгкого. Всё, что не похоже на нормальные клетки собственного организма, уничтожается нашей иммунной системой. В том числе, клетки опухолей.

Некоторые опухолевые клетки скрывают свою атипичность (непохожесть на нормальные) с помощью молекул на поверхности, сообщающих иммунной системе ложный сигнал «свои». Существует несколько вариантов таких опознаваемых молекул, контрольных точек, способных останавливать лимфоциты и мешать иммунной системе ликвидировать опухоль.

В середине десятых годов XXI века международная группа ученых обнаружила молекулы для опознавания нормальных клеток. Это чек-поинты, контрольные точки иммунной системы. Их наличие сообщает иммунной системе: «клетка „своя“, хорошая». Когда такие молекулы есть у опухолевых клеток, лимфоциты не распознают их как чужеродные и не уничтожают.

Вслед за этим открытием были созданы антитела, блокирующие контрольные точки. В контексте рака легкого для выбора лечения имеют значение контрольные точки PD-L1 и PD-1, а также CTLA4. Именно на них нацелена иммунотерапия.

Если «выключить» контрольные точки антителами, ничто не мешает иммунной системе распознать опухолевую клетку как чужеродную и попытаться её уничтожить.

Рак легкого — область онкологии, где иммунотерапия ингибиторами («выключателями или блокаторами») иммунных контрольных точек — PD-1 и PD-L1 — прочно вошла в арсенал лекарственного противоопухолевого лечения.

Кому показана иммунотерапия?

В каких случаях пациенту с раком легкого могут предложить иммунотерапию ингибиторами контрольных точек:

1) Мелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами, опухолевыми очагами за пределами пораженного лёгкого — иммунотерапия применяется вместе (в рамках одной схемы лечения) с платино-содержащей химиотерапией в объёме 4 циклов лекарственной терапии, раз в 3 недели.

2) Немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами — перед назначением иммунотерапии исследуют полученные при биопсии клетки опухоли для оценки:

Наличия и количества в опухоли иммунных контрольных точек (иммуногистохимия). Это позволяет прогнозировать эффективность иммунотерапии: ожидать хороших результатов лечения немелкоклеточного рака легкого ингибиторами контрольных точек можно, когда в опухоли есть мишени для них.

Наличия некоторых мутаций в клетках аденокарциномы — присутствие таких мутаций как EGFR, ALK, ROS-1, MET и некоторых других позволяет начать лечение с таргетной терапии. При отсутствии этих мутаций решается вопрос об иммунотерапии.

Назначение иммунотерапии в качестве единственного лечения при немелкоклеточном раке лёгкого возможно, если:

Нет признаков агрессивного течения рака легкого — нарушения функции внутренних органов при их метастатическом поражении/быстром росте опухолевых очагов.

Содержание в опухоли иммунной контрольной точки PD-L1 высокое, 50% и выше.

При сочетании этих условий иммунотерапия позволяет добиться большей выживаемости, чем платиносодержащая химиотерапия, и возможно назначение пембролизумаба или атезолизумаба в качестве единственного препарата.

При наличии признаков агрессивного течения рака лёгкого и/или умеренном содержании в опухоли PD-L1 (1-49%) лучше сочетать иммунотерапию с платино-содержащей химиотерапией. При уровне PD-L1 в опухоли ниже 50% сочетание химио- и иммунопрепаратов возможно в первой линии терапии как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака легкого.

3) немелкоклеточный рак легкого III стадии после химиолучевой терапии — иммунотерапия в поддерживающем режиме рекомендуется в связи с наличием данных о ее положительном влиянии на выживаемость пациентов в этой ситуации.

При III стадии немелкоклеточного рака легкого вариантов лечения несколько. Иммунотерапия может быть предложена, когда методом лечения выбрана не операция, а химиолучевая терапия.

4) немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами после прогрессирования на фоне применения химио- или таргетных препаратов — иммунотерапия может быть одним из вариантов второй или последующих линий терапии.

Как понять, какая терапия лучше?

Решение о выборе терапии основывается на результатах исследований эффективности и безопасности препаратов в конкретных клинических ситуациях — при разных вариантах рака легкого, стадий заболевания, предшествующего лечения.

Иммунотерапия при раке легкого

Рак легких — одна из самых распространенных злокачественных опухолей. Врачи ежегодно выявляют около 1,8 миллионов новых случаев. Заболевание встречается одинаково часто среди мужчин и женщин. Ежегодно 1,6 миллионов человек погибают от рака легких, и это ведущая причина смертности от онкологических заболеваний.

Каждый пятый онкологический больной погибает от рака легких

Чаще всего опухоль выявляют на поздних стадиях — IIIB и IV. Химиотерапия, лучевая терапия и хирургические вмешательства могут продлить жизнь таких пациентов, но вероятность полного излечения крайне низкая. Несмотря на появление новых, более эффективных, химиопрепаратов, прогноз для многих больных по-прежнему остается неблагоприятным — нередко после лечения происходят рецидивы. Поиск новых методов лечения, которые помогли бы более эффективно бороться с раком легких — очень актуальная задача, стоящая перед современной онкологией. Многие ученые видят большие перспективы в применении иммунотерапии.

Рак легких всегда относили к опухолям, имеющим низкую иммуногенность — в опухолевых клетках очень мало антигенов, которые могли бы стать мишенями для иммунопрепаратов. Тем не менее, исследования показали, что иммунотерапия при раке легких может быть эффективна.

Какие виды иммунотерапии применяются при раке легких?

Существует две основные разновидности рака легких: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Также встречается мезотелиома — злокачественная опухоль плевры. На данный момент дальше всего удалось продвинуться в применении иммунопрепаратов для лечения немелкоклеточного рака, который встречается в 85% случаев. Но ученые также активно занимаются разработкой новых методов иммунотерапии, которые были бы эффективны против мелкоклеточного рака легких и мезотелиомы.

Существует 4 направления иммунотерапии в лечении рака легких:

моноклональные антитела;
ингибиторы «контрольных точек»;
лечебные вакцины;
адаптивный перенос Т-лимфоцитов.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела — это молекулы, которые прицельно связываются с определенными антигенами опухолевых клеток. Сегодня многие из них применяются для лечения онкологических заболеваний.
Например, Американским управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) утвержден для лечения немелкоклеточного рака легких препарат Бевацизумаб (Авастин). Его мишенью является фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭТ, VEGF).

Ингибиторы «контрольных точек»

Применение ингибиторов «контрольных точек» является одним из наиболее перспективных направлений иммунотерапии рака. Эти молекулы блокируют вещества, которые подавляют иммунные реакции. Таким образом, иммунные клетки избавляются от «наручников» и начинают атаковать раковые клетки.

Ипилимумаб (Ipilimumab, Ервой, Yervoy). В 2011 году этот препарат был одобрен для лечения пациентов с метастатической меланомой. В настоящее время Ипилимумаб проходит испытания при НМРЛ и МРЛ.

Ниволумаб (Nivolumab, Опдиво, Opdivo). В марте 2015 года одобрен для лечения пациентов с плоскоклеточным НМРЛ, устойчивым к химиотерапии.

Пемброзилумаб (Pembrolizumab, Кейтруда, Keytruda). Препарат был одобрен FDA для лечения меланомы в сентябре 2014 года, а для лечения немелкоклеточного рака легкого — в октябре 2014 года.

Лечебные вакцины

Задача лечебных вакцин — активировать B- и T-лимфоциты, чтобы они могли атаковать определенные типы раковых клеток. Для этого в организм пациента вводят соответствующий антиген. Мишенью для лечебных вакцин являются общие или опухоль-специфические антигены, такие как:

MAGE-3 — экспрессируется в 42% случаев рака легких;
NY-ESO-1 — экспрессируется в 30% случаев рака легких;
р53 — мутирует в 50% случаев рака легких.

Адаптивный перенос Т-лимфоцитов

Четвертым направлением иммунотерапии рака легкого является адаптивный перенос T-лимфоцитов. Иммунные клетки, полученные от пациента, подвергают генетической модификации или обработке специальными веществами — таким образом их «обучают» атаковать раковые клетки. Затем Т-лимфоциты вводят обратно в организм. Это повышает иммунный ответ, направленный против опухолевой ткани, и помогает бороться с раком.

Лечение рака легких в «Евроонко»

Ученые, которые занимаются исследованиями в области иммунотерапии рака легкого и других злокачественных опухолей, сталкиваются с рядом сложностей. Далеко не все попытки увенчиваются успехом, не все предположения оказываются верны при проверке на практике. Исследования занимают много времени, требуют больших затрат и задействования многих ресурсов. Самые мощные препараты зачастую имеют серьезные побочные эффекты и могут применяться не у всех пациентов.

Несмотря на это, наука постоянно движется вперед. Иммунотерапия имеет большие перспективы. Многие препараты уже одобрены и успешно применяются в онкологических клиниках — они помогают улучшить прогнозы, продлить жизнь пациентов.

Иммунотерапия

Такие методы лечения рака, такие как химиотерапия и таргетная терапия, непосредственно влияют на рост и деление опухолевых клеток. А иммуноонкологические препараты используют естественный противораковый иммунный ответ организма.

Как это работает?

Иммунная система защищает организм от чужеродных или опасных агентов. Такие агенты — это не только микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы), но и опухолевые клетки. Чтобы иммунная система работала эффективно, она должна уметь различать нормальные и чужеродные (аномальные) клетки.

В иммунном ответе участвуют два типа клеток: В-клетки и Т-клетки. Чтобы распознать чужеродные организмы/частицы или аномальные клетки, Т-клеткам требуется помощь специализированных клеток, которые называются «антигенпрезентирующими клетками». Такие клетки распознают чужеродный белок и разбивают его на более мелкие части, чтобы сделать доступным для Т-клеток.

Развитие некоторых видов злокачественных опухолей организм предотвращает благодаря такой защите иммунной системы. Мы даже не замечаем, как иммунитет разрушает мутировавшие клетки. Однако раковые клетки могут обмануть иммунную систему или спрятаться от нее. Например:

• Опухолевые клетки могут снижать количество собственных чужеродных белков, и иммунная система не будет воспринимать ее как опухолевую.

• Опухолевые клетки могут выделять специальные белки, которые выключают иммунную систему.

• Опухолевые клетки могут воздействовать на соседние клетки и заставлять их производить вещества, которые подавляют иммунный ответ.

Иммунотерапия усиливает собственную иммунную систему пациента, чтобы та снова могла бороться со злокачественными клетками. Иммунотерапевтические препараты позволяют иммунным клеткам обнаруживать опухолевые, даже если те «прячутся». Иммунотерапия бывает пассивной и активной:

• Пассивная иммунотерапия усиливает существующий иммунный ответ организма. К препаратам для пассивной иммунотерапии относят ингибиторы контрольных точек.

• Активная иммунотерапия заставляет иммунные клетки организма распознавать, атаковать и уничтожать раковые клетки. Это, например, противораковые вакцины.

Чем иммунотерапия отличается от других видов лечения?

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек действует косвенно, задействуя собственную иммунную систему пациента. В этом отличие иммунотерапии от других системных методов терапии — химиотерапии (действует на клетки, которые быстро делятся) и таргетной терапии (действуют на определенную “мишень” в злокачественных клетках). Но иммунотерапия блокирует естественные защитные механизмы организма, поэтому она также может воздействовать на нормальные ткани и вызывать побочные эффекты.

Разновидности иммунотерапии

Ингибиторы иммунных контрольных точек. Контрольные точки — это нормальная часть иммунной системы, они сдерживают иммунные реакции, чтобы из-за слишком активной их работы не разрушались здоровые клетки. Контрольные точки действуют как переключатели, которые необходимо включить или выключить, чтобы запустить иммунный ответ. Но раковые клетки иногда находят способы использовать эти контрольные точки, чтобы избежать атаки иммунной системы. Препараты, которые блокируют их, позволяют иммунным клеткам активнее реагировать на рак. Это такие препараты, как ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) и PD-L1 (атезолизумаб, дурвулумаб), а также ингибитор CTLA4 ипилимумаб.
Моноклональные антитела — молекулы, созданные в лаборатории, которые присоединяются к чужеродным белкам злокачественных клеток и блокируют их рост и деление. Например, блинатумомаб.
Адоптивная клеточная терапия. В этом случае используются донорские иммунные клетки или собственные иммунные клетки пациента, которые выделяют из его крови. Иммунные клетки пациента изменяют в лаборатории таким образом, чтобы они могли атаковать злокачественные клетки. По сути их «обучают» распознавать и уничтожать опухоль, а затем вводят обратно пациенту. Это называется CAR-T терапия.
Вакцины. Вакцины делают из мертвых раковых клеток или их белков. Также используют белки иммунной системы.

Бацилла Кальметта-Герена, или БЦЖ, используется в лечении рака мочевого пузыря на ранней стадии, позволяет снизить риск возвращения заболевания.

Интерлейкины — это белки, который вырабатывают клетки иммунной системы. Альдеслейкин IL-2 (пролейкин) одобрен для лечения распространенного рака почки и метастатической меланомы.
Интерфероны — это еще один тип молекул, который делает иммунные клетки более активными.

Как долго проводится иммунотерапия?

Как часто и как долго проводить иммунотерапию, зависит от:

типа опухоли и ее распространенности
типа иммунотерапии
ответа опухоли на терапию
переносимости терапии.

Кому и когда показана иммунотерапия?

Иммунотерапевтические препараты одобрены для лечения многих видов рака. Однако иммунотерапия пока используется не так широко, как хирургия, химиотерапия или лучевая терапия.

Некоторые ингибиторы контрольных точек назначают, если есть конкретные генетические изменения. Чаще всего иммунотерапия используется для лечения опухолей головы и шеи, рака легкого, почки, меланомы.

Где проводится иммунотерапия и какие врачи этим занимаются?

Как правило, иммунотерапию проводят в химиотерапевтических стационарах под наблюдением онколога-химиотерапевта. Процедура длится недолго, поэтому это может быть как круглосуточный стационар, так и дневной.

Как подготовиться к иммунотерапии?

Важно обсудить с лечащим врачом все особенности, которые могут быть связаны с осложнениями терапии. Поскольку иммунотерапия действует на иммунитет, обязательно стоит сказать о таких заболеваниях, как иммунодефициты, ревматические аутоиммунные заболевания, аллергические реакции. Также важно сообщить врачу о болезнях эндокринной системы (сахарном диабете, проблемах с щитовидной железой), кожных заболеваниях (псориазе, экземе, атопическом дерматите).

Как проводится иммунотерапия?

Препараты иммунотерапии, как правило, вводят внутривенно. Иммунные клетки вводят внутривенно или непосредственно в область опухоли.

Дозировка и схема лечения зависят от вида терапии. Иммунотерапия часто предполагает введение нескольких доз препарата в течение определенного периода.

Оценку переносимости терапии проводят при каждом визите к врачу, оценку лабораторных показателей — каждые 2-6 недель (в зависимости от риска развития осложнений).

Побочные эффекты иммунотерапии

Иммунотерапевтические препараты могут вызывать специфические иммуноопосредованные побочные реакции. Они отличаются от побочных эффектов, связанных с химиотерапией, и лечат их по-разному.

Иммунозависимые побочные эффекты могут поражать любой орган или ткань, но чаще всего поражают кожу, толстую кишку, легкие, печень и эндокринные органы (например, гипофиз или щитовидную железу). Чаще всего эти побочные эффекты легкие или умеренные. Их можно устранить, если обнаружить на ранней стадии.

Побочные эффекты иммунотерапии могут быть такими:

Общие: усталость, слабость. Важно исключить заболевания щитовидной железы и гипофиза или другие эндокринные заболевания.

Со стороны кожи: обширная сыпь или зуд.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея (жидкий стул), содержащая кровь или слизь, сильная боль в животе.

Со стороны эндокринной системы: утомляемость, потеря веса, тошнота/рвота, чрезмерная жажда или аппетит, чрезмерное и/или частое мочеиспускание.

Со стороны органов дыхания: одышка, кашель.

Другие: головная боль, спутанность сознания, мышечная слабость или боль, онемение, болезненные или опухшие суставы, необъяснимая лихорадка, склонность к легкому образованию синяков, потеря зрения.

Поскольку иммунотерапевтические препараты применяются не так давно, до сих пор неизвестны все их возможные побочные эффекты, а также неизвестно, через какое время после окончания лечения они могут проявиться.

Иммунозависимые побочные обычно возникают рано: в период от нескольких недель до трех месяцев после начала лечения. Но иногда они могут появиться уже через несколько дней после начала лечения и даже через год после его окончания.

Как предотвращать и лечить побочные явления иммунотерапии?

Если у пациента появляются симптомы побочных реакций, прежде всего нужно исключить другие причины их развития.

Если развиваются побочные эффекты легкой и умеренной степени, иммунотерапию не прерывают, проводят симптоматическое лечение. Если возникшие симптомы не проходят, может потребоваться пропустить одну или несколько лечебных доз. Важно продолжать лечение симптомов, пока они не исчезнут. У пациентов с симптомами тяжелой степени иммунотерапию обычно прекращают и направляют к нужному специалисту. Например, к дерматологу при тяжелых кожных симптомах или к эндокринологу при побочных явлениях со стороны эндокринных органов. Обычно для терапии побочных эффектов назначают глюкокортикостероиды.

Читайте также: