Синдром гиперпродукции IgE. Лечение иммунодефицитов у детей

Обновлено: 18.05.2024

Гипер-IgE-синдром является наследственным сочетанием иммунодефицита Т- и В-клеток, который характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, синусно-пульмональными инфекциями и тяжелым зудящим эозинофильным дерматитом. Диагноз ставится на основании измерения уровня IgE в сыворотке крови. Лечение осуществляется с помощью поддерживающих мероприятий, включая пожизненный профилактический прием антистафилококковых антибиотиков.

Аутосомно-доминантное: вызвано мутациями в гене STAT3 (преобразователь сигнала и активатор транскрипции гена 3)

Аутосомно-рецессивное: очевидно, вызвано гомозиготными нулевыми мутациями в генах TYK2 (тирозин-киназа 2) или DOCK8 (дедикатор цитокинеза 8)

Синдром гипериммуноглобулинемии IgE начинается в младенческом возрасте.

Симптомы и признаки синдрома гиперпродукции IgE

Гипер-IgE-синдром обычно проявляется в виде рецидивирующих стафилококковых абсцессов кожи, легких, суставов, внутренних органов; синусно-пульмональных инфекций; легочных пневматоцел; тяжелого зудящего эозинофильного дерматита.

У пациентов имеются грубые черты лица, нарушение прорезывания зубов, остеопения, рецидивирующие переломы. У всех пациентов отмечается эозинофилия тканей и крови при очень высоком уровне IgE ( > 2000 МЕ/мл 4800 мкг/л]).

Диагностика синдрома гиперпродукции IgE

Уровни IgE в сыворотке крови

Первичный диагноз синдрома гиперпродукции IgE основывается на симптомах и подтверждается измерением уровня сывороточного IgE.

Идентификация генных мутаций может проводиться с использованием генетического тестирования, которое осуществляют в основном для подтверждения диагноза или для прогнозирования моделей наследования.

Лечение гипер-IgE-синдрома

Профилактические антибиотики против стафилококковых инфекций

Иногда при тяжелой инфекции используют интерферон гамма

Лечение синдрома гиперпродукции IgE заключается в применении профилактической долгосрочной терапии противостафилококковыми антибиотиками (обычно триметоприм/сульфаметоксазол).

При дерматите кожу обрабатывают средствами для увлажнения, смягчающими кремами, антигистаминными препаратами. и, в случае подозрения инфекции, антибиотиками. При легочных инфекций применяют раннюю и агрессивную терапию антибиотиками.

В большинстве случаев при наличии остеопении необходимо проводить скрининг и лечиться в соответствии с действующими рекомендациями для пациентов без первичного нарушения иммунодефицита.

Интерферон гамма успешно используется для лечения инфекций, представляющих угрозу для жизни.

Синдром Джоба ( Синдром гипериммуноглобулина Е )

Синдром Джоба — это мультисистемное наследственное заболевание, в основе которого лежит первичный иммунодефицит. Возникает вследствие мутаций в генах STAT3, TYK2, DOCK8. Классическая триада симптомов включает экзематозный дерматит, рецидивирующие кожные инфекции, инфекционные поражения легких. Также отмечаются деформации черт лица, костные аномалии, нарушения формирования зубов. Для диагностики синдрома Джоба проводится иммунологическое исследование крови, генетическое тестирование. Пациентам назначается поддерживающее лечение, включающее антибиотики, антимикотики, противоаллергические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Джоба (Иова) имеет второе название «гипериммуноглобулинемия Е», которое отражает основную патогенетическую особенность заболевания. Патология принадлежит к классу орфанных, в медицинской литературе имеются сведения о 250 случаях синдрома во всем мире. Впервые болезнь описана американским педиатром Дэвисом Старки в 1966 г., когда были установлены ее основные клинические признаки. Связь с гиперпродукцией IgE выявлена в 1972 г. врачом Ребеккой Баркли. Генетические предпосылки заболевания обнаружены в 2007 г.

Причины

Синдром Джоба имеет два типа наследования. При аутосомно-доминантном варианте болезнь вызвана мутацией в гене STAT3. В таком случае риск рождения больного ребенка составляет 50% независимо от пола, если один из родителей болен. Аутосомно-рецессивный вариант характеризуется дефектами генов TYK2 или DOCK8. Для развития патологии требуется, чтобы оба родителя были носителями мутантных аллелей, при этом вероятность наследования синдрома существует у 25% детей.

Патогенез

Ген STAT3 выполняет роль индуктора сигналов для нескольких видов интерлейкинов, которые участвуют в формировании иммунного ответа. Этот сигнальный путь контролирует активность провоспалительных и противовоспалительных молекул. При мутации гена нарушается дифференцировка Т-лимфоцитов Th-17, изменяется течение иммунологических реакций, в результате чего иммунитет неэффективно борется с микозами, бактериальными инфекциями.

Частые поражения кожи и легких при синдроме Джоба объясняются тем, что эти ткани наиболее сильно зависят от наличия Th-17, без которых они не могут реализовать свои местные антибактериальные механизмы. Как следствие, повышается восприимчивость к инфекциям, наблюдается их затяжное, рецидивирующее течение. Неиммунологические аспекты синдрома обусловлены нарушением ремоделирования тканей, сосудистыми патологиями.

Симптомы

Клинические проявления синдрома Джоба возникают в младенческом возрасте. Сразу после рождения выявляются типичные аномалии строения черепа: у детей грубые черты лица, выступающие нос и подбородок, широкие крылья носа. Пор мере взросления становятся заметнее асимметрия лица, грубая кожа. Патологии опорно-двигательного аппарата дополняются гиперрастяжимостью связок, остеопенией, дегенеративными поражениями суставов.

Патогномоничный признак синдрома Джоба — множественные гнойничковые или экзематозные высыпания, возникающие в первые недели жизни. Сначала они локализованы на коже лица и волосистой части головы, позже распространяются по телу. Со временем сыпь трансформируется в экзематозный дерматит, ассоциированный с золотистым стафилококком. Специфично формирование холодных абсцессов, при которых отсутствует покраснение кожи, не повышается местная температура.

Гипериммуноглобулинемия Е также проявляется рецидивирующими инфекциями придаточных пазух носа, бронхов, легких. Их вызывают золотистые стафилококки, пневмококки, гемофильные палочки, а наибольшую опасность представляет инфицирование синегнойной палочкой. Пневмонии трудно поддаются лечению стандартными антибиотиками, вследствие постоянной иммуносупрессии возможно присоединение грибковой инфекции с развитием аспергиллеза легких.

Осложнения

Синдром Джоба отличается тяжелым течением, в патологический процесс вовлекаются все системы организма. Для аутосомно-доминантного типа заболевания характерны разрушение зубов, нарушения сроков смены зубного ряда, гипоплазия эмали. Поражения костно-мышечной системы представлены сколиозом, повышенной хрупкостью костей и риском переломов. Часто возникают сосудистые аномалии — аневризмы.

Аутосомно-рецессивный тип синдрома осложняется аллергическими расстройствами: поллинозом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой. В таких случаях четко прослеживается типичный «аллергический марш». Изредка появляются неврологические осложнения. Эта форма заболевания более опасна, поскольку больные имеют высокую вероятность развития лимфомы, рака кожи.

Основной причиной смертности пациентов с синдромом Джоба остаются тяжелые бактериальные легочные инфекции, которые чреваты сепсисом, септицемией, легочным кровотечением. Хронические пневмонии зачастую сопровождаются образованием пневматоцеле — воздушных кист, нарушающих процессы газообмена. Поражение бронхов завершается бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, которая также чревата генерализацией инфекции и смертельным исходом.

Диагностика

Обследованием больного занимается врач-неонатолог или педиатр. При внешнем осмотре обращают на себя внимание многочисленные высыпания, фурункулы, холодные абсцессы. Большое значение имеет выяснение семейной истории, определение степени риска болезни Джоба у ребенка. Для точной диагностики синдрома применяются следующие лабораторно-инструментальные методы:

Иммунологические анализы. Стандартный анализ крови показывает высокую эозинофилию, а при углубленном исследовании иммунной системы уровень сывороточного IgE повышен до более чем 2000 МЕ/мл (4800 мкг/л). В иммунограмме возможны отклонения в соотношении фракций лимфоцитов. Показатели других иммуноглобулинов в норме.
Генетическая диагностика. Секвенирование генома, флуоресцентную гибридизацию производят в специализированных центрах для уточнения молекулярных механизмов мутации, определения варианта наследования синдрома. В рутинной практике подтвердить диагноз можно и без результатов генетической экспертизы.
Рентгенография легких. Исследование выполняется для выявления признаков хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмонии. Чтобы детальнее визуализировать пневматоцеле, очаги деформации бронхов, назначается КТ легких. По показаниям используются инвазивные методики: бронхоскопия, бронхография, биопсия легочной ткани.
Исследование кожи. При гистологическом анализе биоптатов обнаруживается эозинофильный инфильтрат. Для идентификации возбудителя дерматологических инфекций осуществляется микроскопия отделяемого пустул, посев биоматериала на питательные среди, тест на антибиотикочувствительность.

Лечение синдрома Джоба

Консервативная терапия

Профилактическое лечение включает долгосрочный прием противостафилококковых антибиотиков (диклоксациллина, триметоприма-сульфаметоксазола), чтобы снизить риск кожных и респираторных инфекций. Для предупреждения микозов на фоне иммуносупрессии, усугубленной антибиотикотерапией, показаны противогрибковые препараты. С учетом клинической симптоматики используются:

Дополнительные антибиотики. Антибактериальные средства из группы гликопептидов назначаются при развитии стафилококковой пневмонии. Для лечения воспаления легких, вызванного гемофильной палочкой, рекомендованы цефалоспорины.
Гамма-интерферон. Лекарство эффективно при тяжелых рекуррентных инфекциях, которые представляют угрозу для жизни, плохо поддаются стандартным протоколам антибиотикотерапии.
Стероиды. Применяются в качестве местных препаратов (мази, кремы) для борьбы с экзематозными высыпаниями, уменьшения кожных симптомов, купирования зуда. Терапию дополняют ингибиторами кальциневрина, Н1-гистаминоблокаторами.

Экспериментальное лечение

Прогноз и профилактика

При адекватной комплексной терапии удается продлить срок и повысить качество жизни пациентов. Однако, несмотря на совершенствование протоколов лечения синдрома, большинство больных погибают в возрасте 20-40 лет от вторичных инфекционных осложнений. Первичная профилактика не разработана ввиду редкости заболевания. Вторичные превентивные меры включают раннюю диагностику, комплексную терапию, диспансерное наблюдение страдающих синдромом Джоба.

1. Выявление и лечение пациентов с аллергическими заболеваниями: актуальные вопросы/ М.В. Колесник// УМЖ. — 2019.

3. Синдром Иова/ Е.В. Баторов// КатренСтиль. Онлайн-журнал для фармацевтов и медицинских работников. — 2013. — №124.

4. Редкий первичный иммунодефицит — гипер-IgE-синдром: презентация случая и обзор литературы/ Н.В. Соботюк, Е.А. Потрохова, С.А. Голочалова, С.В. Бочанцев и др.// Педиатрическая фармакология. — 2013. — №10.

Иммунодефицит у детей

Иммунодефицит у детей подразделяется на первичный (врожденный) и вторичный, вызванный экзогенными влияниями, тяжелыми инфекциями, ятрогенными факторами. Симптомы патологии включают частые и затяжные инфекционные заболевания различной локализации, задержку физического и психического развития, аллергические и аутоиммунные расстройства. Для диагностики назначают общеклинические анализы, расширенную иммунограмму, серологические и генетические тесты. Лечение иммунодефицитов состоит из заместительной и антибактериальной терапии, хирургических методов (трансплантация костного мозга и тимуса).

Частота встречаемости иммунодефицитов в детском возрасте колеблется от 1:10000 до 1:100000. Вариативность данных обусловлена большим разнообразием клинических форм патологии и полиморфностью симптоматики. Легкие вторичные иммунодефициты обычно не диагностируются и не попадают в общую статистику. Лечение заболевания, особенно связанного с генетическим дефектом, представляет большие трудности. При тяжелых нарушениях иммунной системы нередки инвалидизации и летальные исходы.

Этиологическая структура первичных иммунодефицитов включает врожденные дефекты иммунной системы — как наследственные заболевания, так и пороки развития (эмбриопатии, фетопатии), возникшие под действием тератогенных факторов. Большинство случаев обусловлено генетическими аномалиями, передающимися аутосомно или сцепленными с половыми хромосомами. Причины вторичных форм более обширны и включают следующие категории:

Недостаточность питания.Дефицит белка приводит к недостатку строительного материала для иммунных молекул, вследствие чего снижается активность гуморального звена защиты. При нехватке эссенциальных микроэлементов и витаминов нарушается функционирование Т-клеточной системы.
Потеря иммуноглобулинов. В норме защитные молекулы постоянно циркулируют в крови, а при патологических процессах они усиленно выводятся из организма. Подобная ситуация наблюдается при нефротическом синдроме на фоне гломерулонефрита, массивных кровотечениях или лимфорее, обширных ожогах.
Экзогенные вредные воздействия. Иммунитет ухудшается под влиянием физических факторов: ионизирующего излучения, высокой или низкой температуры, радиоактивных волн, что часто связано с местом проживания ребенка. Причиной иммунного расстройства также может послужить загрязнение окружающей среды пестицидами и промышленными выбросами.
Инфекции. Иммунодефициты встречаются при заражении типичными детскими инфекциями (корью, краснухой, эпидемическим паротитом), могут быть результатом опасных хронических заболеваний — гепатита В, СПИДа, подострого склерозирующего энцефалита. Реже болезнь обусловлена бактериальной или протозойной инвазией.
Злокачественные новообразования. Нарушения защитных сил организма возникают при любых лимфопролиферативных процессах, поскольку они затрагивают процесс образования и функционирования иммунокомпетентных клеток. Недостаточность гуморального звена преимущественно вызвана миеломной болезнью.
Ятрогенные факторы. После спленэктомии страдает гуморальный иммунный ответ, поскольку селезенка является основным органом антителопродукции. Нарушения Т-клеточного звена зачастую отмечаются, когда проводится длительное лечение иммуносупрессорами, кортикостероидами, химиотерапевтическими препаратами.

Заболевание проявляется нарушениями в одном или нескольких звеньях иммунного ответа, в результате чего у ребенка повышается чувствительность к инфекциям. Если есть дефект иммуноглобулинов или комплемента, у детей в основном возникают рецидивирующие гнойные патологии, вызванные инкапсулированными бактериями. Дефицит клеточного звена иммунитета повышает частоту оппортунистических инфекций.

Классификация

В детской иммунологии все иммунодефициты разделяют на 2 категории согласно причине появления: первичные (ПИД), связанные с врожденными факторами, и вторичные (ВИД), вызванные внешним воздействием или соматическим заболеванием. Вторые, в свою очередь, делятся на индуцированные, приобретенные и спонтанные. Среди ПИД выделяют 5 основных разновидностей:

В-клеточные иммунодефициты. Самая распространенная форма, составляющая до 50% от общего числа патологий. Она обусловлена недостаточной продукцией защитных антител, которые в норме синтезируются при активации В-лимфоцитов. В эту категорию входят болезнь Брутона, гипер-IgM синдром, делеция генов тяжелых цепей иммуноглобулинов.
Т-клеточные иммунодефициты. Вызваны снижением количества или нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов. К ним принадлежат синдром Ди Джорджи, первичный дефицит CD4-клеток, дефицит ИЛ-2.
Комбинированные иммунодефициты. Тяжело протекающие процессы, которые сочетают в себе признаки двух предыдущих форм. Встречаются в 30% случаев. К комбинированным патологиям относят синдром Вискотта-Олдрича, синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия).
Дефекты фагоцитоза. При этой форме иммунодефицитов нарушается переваривание инфекционных агентов, возникают проблемы с антигенпрезентацией и выработкой антител. Сюда относят разные формы наследственных нейтропений.
Дефекты комплемента. Нехватка этого фактора делает невозможным уничтожение антигена после присоединения к нему антитела, поэтому наблюдается несостоятельность В-лимфоцитов. Такие состояния составляют не более 2% от иммунодефицитов у детей.

Симптомы иммунодефицита у детей

Основным признаком иммунодефицитов является инфекционный синдром, который встречается у 95-100% детей. Заболевание отличается затяжным и рецидивирующим течением, а стандартное лечение не дает результатов. При первичных иммунодефицитах, которые протекают более тяжело, часто сочетается несколько инфекций разной локализации, что ухудшает состояние ребенка. Типичными маркерами являются гнойные отиты (6-8 раз в год), синуситы (4 раза в год), пневмонии (1 раз в полгода).

У детей с первичными иммунодефицитами, как правило, возникает задержка роста и нервно-психического развития. Она наиболее характерна для дефицитов клеточного звена, которые сопровождаются хронической диареей, мальабсорбцией и мальдигестией. У 18% детей болезнь дополняется системными аллергическими реакциями, в 6% случаев — аутоиммунными поражениями тканей.

Клиническая картина иммунодефицитов отличается при нарушениях Т-клеточного или В-клеточного звеньев иммунитета. В первом случае симптомы проявляются сразу после рождения, у младенца выявляются кандидоз полости рта, гнойничковые высыпания на коже, затяжная диарея. Позже присоединяются рекуррентные вирусные и микотические инфекции, наблюдается гепатоспленомегалия и костные аномалии.

Для дефицита В-клеточного иммунитета характерно начало после 6-месячного возраста, когда из крови ребенка исчезают материнские антитела. Типичным симптомом являются затяжные респираторные инфекции, вызванные бактериальной флорой или микоплазмами. Если лечение отсутствует, начинаются менингоэнцефалиты, артриты, энтеровирусные гастроэнтериты.

Вторичный иммунодефицит протекает в легкой форме, если он не спровоцирован ВИЧ-инфекцией или онкологическими процессами. При ВИД повышается частота ОРВИ и кишечных инфекций, болезни хуже поддаются терапии, а выздоровление наступает медленнее. Больных относят к группе длительно и часто болеющих детей. При отсутствии медицинской помощи и коррекции иммунитета возможно отставание в физическом развитии, снижается успеваемость в школе.

При тяжелых первичных иммунодефицитах и отсутствии адекватной терапии смертность достигает 30-50% в первые годы жизни ребенка. Пациенты, которым удалось выжить, зачастую становятся инвалидами из-за последствий инфекционных болезней, неизлечимых злокачественных или аутоиммунных процессов. У большинства детей с ПИД определяются интеллектуальные нарушения разной степени выраженности.

При первом обследовании ребенка иммунолог-аллерголог собирает подробный анамнез о всех перенесенных заболеваниях и полученных прививках, факторах риска беременности и родов, материально-бытовых и экологических условиях проживания. Для обнаружения дефектов иммунного ответа и установления их причин назначают ряд инструментальных и лабораторных методов, основными из которых являются:

Иммунограмма. Врач оценивает количество Т- и В-лимфоцитов и их соотношение, смотрит на уровни разных типов иммуноглобулинов. Полученные показатели сопоставляются с симптоматикой и данными общеклинических тестов. Для оценки тяжести и течения иммунодефицита выполняют несколько иммунограмм в динамике.
Анализы крови. Гемограмма показывает признаки воспалительного процесса, по наличию лейкопении судят о недостаточном иммунном ответе. В биохимическом исследовании интересует значение острофазовых белков, протеинограммы. Ставится тест на ВИЧ, ИФА или РИФ на другие специфические инфекции.
Расширенные тесты. Для выявления клеточного иммунодефицита проводится исследование на Т-рецепторные эксцизионные кольца, серологическое HLA-типирование. Чтобы оценить нарушения фагоцитоза, применяется проточная цитометрия, оценка хемотаксической активности нейтрофилов. Недостаточность системы комплемента определяется с помощью теста CH50.
Пренатальная диагностика. Многие ПИД удается выявить во время беременности, если у родителей отягощена наследственность. Для пренатального скрининга осуществляют биопсию ворсин хориона, цитологию амниотической жидкости или анализ фетальной крови.

Лечение иммунодефицита у детей

Лечебная схема подбирается с учетом формы патологии, причины и степени ее тяжести. Для большинства вторичных иммунодефицитов основу терапии составляет ликвидация факторов риска и устранение хронических вялотекущих инфекций. Это позволяет нормализовать работу иммунной системы. Лечение первичных иммунодефицитов у детей сложное и комплексное, оно включает 3 основных направления:

Заместительная терапия. При дефиците гуморального звена рекомендуют длительное и постоянное введение гамма-глобулинов с антителами. Таким образом работа иммунной системы восстанавливается, пациенты доживают до зрелых лет и ведут активный образ жизни.
Антибиотикотерапия. Лечение противомикробными препаратами применяется для ликвидации основного кинического проявления иммунодефицитов — бактериальных и грибковых инфекций. Чтобы минимизировать риски длительного употребления антибиотиков, показаны пробиотики, антимикотики.
Иммуномодулирующее лечение. Использование иммуномодуляторов у детей, страдающих первичными иммунодефицитами, не так эффективно, как при вторичных нарушениях иммунитета, но в ряде случаев препараты усиливают эффективность заместительного лечения. Они активируют систему фагоцитоза, нормализуют функции Т-лимфоцитов.

Хирургическое лечение

При нарушении В-клеточной системы иммунитета перспективным методом терапии является пересадка костного мозга. Процедура ликвидирует врожденные аномалии, нормализует выработку и активность лимфоцитов, оказывает пожизненный лечебный эффект. Для коррекции патологии Т-лимфоцитов производят трансплантацию тимуса как основного источника иммунных клеток у детей.

Прогноз при иммунодефицитах сомнительный, но раннее начало терапии позволяет скорректировать нарушения и улучшить качество жизни больных. Профилактика ПИД включает медико-генетическое консультирование пар с отягощенным семейным анамнезом, антенатальную охрану плода. Для предупреждения вторичных иммунодефицитов необходимо своевременное лечение инфекционных и соматических заболеваний, устранение негативного влияния неблагоприятных внешних факторов.

1. Первичные иммунодефициты. Актуальные проблемы диагностики и лечения/ Л.Н. Ончул// Здоровье ребенка. — 2015.

2. Введение в клиническую иммунологию и аллергологию. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Методические рекомендации/ Е.В. Нусинов. — 2012.

3. Первичные и вторичные иммунодефициты/ Л.М. Карзакова, О.М. Мучукова, Н.Л. Рассказова// В помощь практикующему врачу. — 2008.

Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты - группа патологических состояний преимущественно врожденного характера, при которых наблюдается нарушение работы определенных звеньев иммунитета. Симптомы варьируются, зависят от типа заболевания, в основном наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным агентам. Диагностика патологии производится посредством лабораторных методов исследования, молекулярно-генетического анализа (при наследственных формах), изучения анамнеза больного. Лечение включает в себя заместительную терапию, трансплантацию костного мозга, мероприятия по борьбе с инфекциями. Некоторые формы иммунодефицитов являются неизлечимыми.

Первичные иммунодефициты стали активно изучаться с 50-х годов XX века - после того, как в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном было описано первое состояние такого типа, получившее его имя. На настоящий момент известно свыше 25 разновидностей патологии, большая часть из них - генетически детерминированные болезни. Встречаемость разных типов иммунодефицита колеблется от 1:1 000 до 1:5 000 000. Подавляющее большинство больных - дети в возрасте младше 5 лет, слабовыраженные формы могут впервые обнаруживаться у взрослых. В отдельных случаях иммунодефицитное состояние выявляется только по результатам лабораторных анализов. Некоторые виды заболевания сочетаются с многочисленными пороками развития, обладают высокой летальностью.

Причины первичных иммунодефицитов

Иммунодефицитные состояния первичного характера начинают формироваться на этапе внутриутробного развития под воздействием различных факторов. Нередко они сочетаются с иными пороками (дистрофиями, аномалиями тканей и органов, ферментопатиями). По этиологическому признаку выделяют три основные группы врожденных патологий иммунной системы:

Вследствие генетических мутаций. Подавляющее большинство заболеваний возникает из-за дефектов в генах, ответственных за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Обычно отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование. Имеется небольшая доля спонтанных и герминативных мутаций.
В результате тератогенного воздействия. К врожденным проблемам с иммунитетом может приводить влияние на плод токсинов различной природы. Иммунодефицит часто сопровождает пороки развития, обусловленные TORCH-инфекциями.
Неясной этиологии. К данной группе относят случаи, когда выявить причину слабости иммунной системы не удается. Это могут быть еще неизученные генетические аномалии, слабое или неустановленное тератогенное воздействие.

Изучение причин, патогенеза и поиск методик лечения первичных иммунодефицитов продолжается. Уже имеются указания на целую группу подобных состояний, которые не проявляют себя выраженными симптомами, но при определенных условиях могут провоцировать инфекционные осложнения.

Механизм развития недостаточности иммунитета зависит от этиологического фактора. При наиболее распространенном генетическом варианте патологии из-за мутации некоторых генов кодируемые ими белки либо не синтезируются, либо имеют дефект. В зависимости от функций протеина нарушаются процессы формирования лимфоцитов, их трансформации (в Т- или В-клетки, плазмоциты, натуральные киллеры) или выделения антител и цитокинов. Некоторые формы заболевания характеризуются снижением активности макрофагов или комплексной недостаточностью множества звеньев иммунитета. Разновидности иммунодефицита, обусловленные влиянием тератогенных факторов, чаще всего возникают из-за поражения зачатков иммунных органов - тимуса, костного мозга, лимфоидной ткани. Недоразвитие отдельных элементов иммунной системы приводит к ее дисбалансу, что проявляется ослаблением защитных сил организма. Первичный иммунодефицит любого генеза становится причиной развития частых грибковых, бактериальных или вирусных инфекций.

Количество видов первичных иммунодефицитов достаточно велико. Это объясняется сложностью иммунной системы и тесной интеграцией ее отдельных звеньев, в результате чего нарушение работы или «выключение» одной части способствует ослаблению всей защиты организма в целом. На сегодняшний день разработана сложная разветвленная классификация подобных состояний. Она состоит из пяти главных групп иммунодефицитов, каждая из которых включает несколько наиболее распространенных типов патологии. В упрощенном варианте данную классификацию можно представить следующим образом:

Первичные дефициты клеточного иммунитета. Группа объединяет состояния, обусловленные недостаточной активностью или низким уровнем Т-лимфоцитов. Причиной может выступать недостаточность тимуса, ферментопатии и иные (преимущественно генетические) нарушения. Наиболее распространенными формами иммунодефицитов такого типа являются синдромы Ди Джорджи и Дункана, оротацидурия, недостаточность ферментов лимфоцитов.
Первичные дефициты гуморального иммунитета. Группа состояний, при которых понижена функция преимущественно В-лимфоцитов, нарушен синтез иммуноглобулинов. Большинство форм относится к категории дисгаммаглобулинемий. Наиболее известны синдромы Брутона, Веста, дефициты IgM или транскобаламина II.
Комбинированные первичные иммунодефициты. Обширная группа заболеваний с пониженной активностью как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета. По некоторым данным, этот тип включает более половины всех разновидностей иммунной недостаточности. Среди них выделяют тяжелые (синдром Гланцманна-Риникера), умеренные (болезнь Луи-Бар, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром) и минорные иммунодефициты.
Первичная недостаточность фагоцитов. Генетические патологии, вызывающие пониженную активность макро- и микрофагов - моноцитов и гранулоцитов. Все заболевания этого типа разделяются на две большие группы - нейтропении и дефекты активности и хемотаксиса лейкоцитов. Примерами являются нейтропения Костмана, синдром «ленивых лейкоцитов».
Дефициты белков комплемента. Группа иммунодефицитных состояний, развитие которых обусловлено мутациями генов, кодирующих компоненты комплемента. В результате нарушается образование мембраноатакующего комплекса, страдают другие функции, в которых участвуют данные белки. Это вызывает комплемент-зависимые первичные иммунодефициты, аутоиммунные состояния или наследственный ангионевротический отек.

Симптомы первичных иммунодефицитов

Клиническая картина различных форм дефицита иммунитета очень разнообразна, может включать не только иммунологические нарушения, но и пороки развития, опухолевые процессы, дерматологические проблемы. Это позволяет врачам-педиатрам или иммунологам дифференцировать разные типы патологии еще на этапе физикального осмотра и базовых лабораторных исследований. Тем не менее, существуют определенные общие симптомы, схожие у заболеваний каждой группы. Их наличие указывает, какое звено или часть иммунной системы были поражены в большей степени.

При первичных дефицитах клеточного иммунитета превалируют вирусные и грибковые заболевания. Таковыми выступают частые простуды, более тяжелое, нежели в норме, протекание детских вирусных инфекций (ветряной оспы, паротита), выраженные герпетические поражения. Нередко возникает кандидоз полости рта, половых органов, велика вероятность грибковых поражений легких, ЖКТ. У лиц с недостатками клеточного звена иммунной системы повышен риск развития злокачественных новообразований - лимфом, рака различной локализации.

Ослабление гуморальной защиты организма обычно проявляется повышенной чувствительностью к бактериальным агентам. У больных развиваются пневмонии, гнойничковые поражения кожи (пиодермия), часто принимающие тяжелый характер (стафило- или стрептодермия, рожистое воспаление). При уменьшении уровня секреторного IgA поражаются преимущественно слизистые оболочки (конъюнктива глаз, поверхности ротовой и носовой полостей), а также бронхи и кишечник. Комбинированные иммунодефициты сопровождаются как вирусными, так и бактериальными осложнениями. Зачастую на первый план выступают не проявления недостатка иммунитета, а иные, более специфические симптомы - мегалобластная анемия, пороки развития, опухоли тимуса и лимфоидной ткани.

Для врожденных нейтропений и ослабления фагоцитоза гранулоцитов также характерно частое возникновение бактериальных инфекций. Нередки гнойно-воспалительные процессы с образованием абсцессов в различных органах, при отсутствии лечения возможно формирование флегмон, сепсис. Клиническая картина комплемент-ассоциируемых иммунодефицитов представлена либо как снижение устойчивости организма к бактериям, либо в форме аутоиммунных поражений. Отдельный вариант комплемент-зависимого нарушения иммунитета - наследственный АНО - проявляется рецидивирующими отеками различных участков тела.

Все виды первичного иммунодефицита объединяет повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений. Из-за ослабления защиты организма болезнетворные микробы вызывают тяжелые поражения различных органов. Чаще всего страдают легкие (пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь), слизистые оболочки, кожа, органы желудочно-кишечного тракта. При тяжелых вариантах заболевания именно инфекция становится причиной смерти в младенческом возрасте. К усугублению патологии могут приводить сопутствующие нарушения - мегалобластная анемия, аномалии развития сердца и сосудов, поражение селезенки и печени. Некоторые формы иммунодефицитных состояний в отдаленной перспективе могут стать причиной образования злокачественных опухолей.

В иммунологии используется огромное количество методик для определения наличия и идентификации типа первичного иммунодефицита. Чаще иммунодефицитные состояния являются врожденными, поэтому могут быть выявлены уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Поводом для обращения к специалисту становятся частые бактериальные или вирусные заболевания, отягощенный наследственный анамнез, наличие иных пороков развития. Разновидности слабо проявляющихся иммунодефицитов могут определяться позже, зачастую обнаруживаются случайно при проведении лабораторных исследований. Основными методами диагностики наследственных и врожденных нарушений иммунитета считаются:

Общий осмотр. Заподозрить наличие выраженного иммунодефицита можно еще при осмотре кожных покровов. У больных детей часто выявляют выраженные дерматомикозы, гнойничковые поражения, атрофии и эрозии слизистых оболочек. Некоторые формы также проявляются отеком подкожной жировой клетчатки.
Лабораторные анализы. Лейкоцитарная формула в общем анализе крови нарушается - отмечаются лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии. При некоторых разновидностях возможно увеличение уровня отдельных классов лейкоцитов. Биохимический анализ крови при первичном иммунодефиците гуморального типа подтверждает дисгаммаглобулинемию, наличие необычных метаболитов (при ферментопатиях).
Специфические иммунологические исследования. Для уточнения диагноза применяют ряд методик, направленных на определение активности иммунной системы. К таковым относят анализ на активированные лейкоциты, фагоцитарную активность гранулоцитов, уровень иммуноглобулинов (в целом и отдельных фракций - IgA, E, G, M). Также производят исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов больного.
Молекулярно-генетический анализ. Наследственные разновидности первичных иммунодефицитов можно диагностировать путем секвенирования генов, мутации которых приводят к той или иной форме заболевания. Так подтверждают диагноз при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича и ряде других иммунодефицитных состояний.

Дифференциальную диагностику в первую очередь производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями. Особенно тяжело бывает различить причину дефицита при сглаженных формах, определяемых преимущественно у взрослых людей.

Лечение первичных иммунодефицитов

Единых для всех форм патологии принципов лечения не существует из-за различий в этиологии и патогенезе. В наиболее тяжелых случаях (синдром Гланцманна-Риникера, агранулоцитоз Костмана) любые терапевтические мероприятия носят временный характер, больные умирают из-за инфекционных осложнений. Некоторые виды первичных иммунодефицитов лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса. Недостаточность клеточного иммунитета можно ослабить использованием специальных колоний-стимулирующих факторов. При ферментопатиях терапию производят применением недостающих энзимов или метаболитов - например, препаратов биотина.

При дисглобулинемиях (первичном гуморального иммунодефиците) используют заместительную терапию - введение иммуноглобулинов недостающих классов. В лечении любых форм крайне важно уделять внимание устранению и профилактике инфекций. При первых признаках бактериального, вирусного или грибкового заражения больным назначают курс соответствующих препаратов. Нередко для полного излечения инфекционных патологий требуются повышенные дозировки лекарственных средств. У детей отменяют все вакцинации - они в большинстве случаев неэффективны, а некоторые даже опасны.

Прогноз первичного иммунодефицита сильно варьируется при разных типах патологии. Тяжелые формы могут быть неизлечимыми, приводить к гибели в первые месяцы или годы жизни ребенка. Другие разновидности могут успешно контролироваться посредством заместительной терапии или иными методиками лечения, лишь незначительно ухудшая качество жизни пациента. Легкие формы не требуют регулярного врачебного вмешательства, однако больным следует избегать переохлаждения и контактов с источниками инфекции, при признаках вирусного или бактериального заражения обращаться к специалисту. Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.

Гипер-IgE синдром

Читайте также: