Синдром Эванса (Evans) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 22.09.2024

Фишера-Эванса синдром (J. A. Fisher; R. S. Evans, совр. американский врач; синдром; син. синдром Эванса) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс и сотр. в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии (см.), сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией (см.). Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера-Эванса синдрома.

Симптоматическая форма наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе, лимфоме, саркоме, лимфогранулематозе, ревматоидном артрите, туберкулезе и др. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удается.

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков иммуноглобулиновой природы — аутоантител (см.). Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами (см. Агглютинация) и принадлежат к иммуноглобулинам (см.) различных классов (G, реже — M или A). Они специфически связываются с антигенами системы резус (см. Группы крови); в нек-рых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G (антител) не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме (см.) отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов (см. Кроветворение).

Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т. е. симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии (см.) и тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая). Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может предшествовать появлению клин, и лаб. признаков иммунного гемолиза (см.). В нек-рых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии (см.), выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и прямой пробы Кумбса (см. Кумбса реакция), подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличия у больного иммунного гемолиза, т. к. при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного (или нормального) количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцнтопении подтверждает предложенный Диксоном (R. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при Фишера-Эванса синдроме их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Лечение проводят глюкокортикоидными гормонами; при отсутствии эффекта производят спленэктомию (см.). Если после операции выраженный гемолиз и (или) тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидными гормонами. Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать. При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, показаны трансфузии эритроцитной массы или многократно отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса. Переливание тромбоцитной массы не оказывает эффекта, т. к. донорские клетки быстро разрушаются.

Прогноз часто неблагоприятный. При Фишера-Эванса синдроме нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы (см.), сильные кровотечения (см.), обусловленные дефицитом тромбоцитов. Нередки осложнения, связанные с необходимостью длительного применения глюкокортикоидных гормонов и цитостатических препаратов.

При Фишера-Эванса синдроме следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и (или) тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в нек-рых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов). Больные должны избегать инсоляции; исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов (напр., препаратов салициловой кислоты).

Библиогр.: Идельсон Л. И., Дицковский Н. А. и Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, М., 1979; Савченко В. Г. и Идельсон Л. И. Применение метода Диксона и Россе для количественного определения иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 26, № 7, с. 49, 1981; Dixon R., R osse W. а. Ebbert L. Quantitative determination of antibody in idiopathic thrombocytopenic purpura, New Engl. J. Med., v. 292, p. 230, 1975; Evans R. S. a. o. Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia, evidence for a common etiology, Arch, intern. Med., v. 87, p. 48, 1951; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Progress in hematology, ed. by E. B. Brown a. С. V. Moore, v. 6, p. 82, N. Y.— L., 1969.

Синдром Фишера-Эванса. Клинические рекомендации.

Фишера-Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) и сотрудники в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией [1].

1.2 Этиология и патогенез

При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удается. При симптоматической форме ФЭС может быть одним из симптомов иммунодефицитных состояний, перенесенных инфекций и т.п. В 50% ФЭС сочетается с системными аутоиммунными состояниями, такими как хронический гепатит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, туберкулез и др. [2 ,3]. Описано развитие ФЭС у ребенка с иммунодефицитным состоянием и отклонениями в интеллектуальном развитии [3]. В редких случаях ФЭС является первым проявлением этих тяжелых заболеваний или злокачественных лимфопролиферативных процессов[4,5].

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков — аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его количество на поверхности клеток, по сравнению с нормой, увеличено.

Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

За последние годы, появились работы о роли трипептидил пептидазы (tripeptidyl peptidase II) (TPP2). Дефицит TPP2 выявляется при ФЭС и предрасположенности к вирусным инфекциям. ТРР2 блокирует пролиферацию Т-клеток и продолжительность жизни лимфоцитов. Би-аллельные мутации ТТР2 обуславливают раннее развитие ФЭС [6]. Примерно в 50% случаев ФЭС ассоциируется с аутоиммунопатологическими процессами, иммунодефицитными, лимфопролиферативными состояниями.

1.3 Эпидемиология

ФЭС является редким диагнозом, хотя точная частота неизвестна. Впервые французские исследователи сообщили о выявлении семи детей с ФЭС из 164 случаев ITP и 15 случаев АИГА. Никакой гендерной, этнической специфичности не было отмечено. Средний возраст на презентации колебалась от 5 лет до 7 лет, общий возрастной диапазон 0 · 2 и 6 -26 лет [7]. В трех крупных клиниках во Франции СФЭ диагностирован у 36 детей за 1990-2002гг., средний возраст 5 лет. Количество детей с СФЭ составляют от 10% до 24,9% среди пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией [8].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Код по МКБ-10: D69.3 Синдром Фишера-Эванса.

1.5 Классификация

Выделяют симптоматическую и идиопатическую формы синдрома Фишера-Эванса. Течение заболевание имеет, преимущественно хроническое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяются умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Проявления геморрагического синдрома: внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния могут предшествовать появлению клинических и лабораторных признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

2.2 Физикальное обследование

В ходе общеклинического осмотра обращает на себя внимание - проявление геморрагического, анемического синдромов. Значимых изменений со стороны внутренних органов нет. Единичные авторы описывают незначительную спленомегалию. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Проявления геморрагического синдрома представлены обильными гематомами, профузными носовыми, маточными кровотечениями, множественными разнокалиберными геморрагиями на слизистых и кожных покровах.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано диагностику проводить на основании гемограммы. В гемограмме единственными изменениями могут быть умеренная или глубокая тромбоцитопения до 3000-7000 х 10, анемия нормохромная с повышенным содержанием ретикулоцитов. Анемия и тромбоцитопения характеризуются большой вариабильностью в начале заболевания и реакцией на лечение.

При наличии только одного из этих признаков заболевания диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

При сочетании аутоиммунной анемии и иммунной тромбоцитопении диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой фракции, ферменты остаются на практически нормальном уровне или несколько повышены.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой пробы Кумбса.

Комментарий: Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение ретикулоцитоза в крови, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге.

Наличие всех симптомов ФЭС: иммунный гемолиз, тяжелая тромбоцитопения обеспечивают более высокую диагностическую значимость.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов).

Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает количественный метод предложенный Диксоном (H. Dixon) и Россе (W. Rosse), метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено [9].

Уровнень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика для подтверждения диагноза СФЭ не показана.

2.5 Иная диагностика

Изменения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов при ФЭС описаны в ряде исследований, но они не являются обязательными или специфическими, также, как и количество циркулирующих В - клеток [11].

Несмотря на увеличение молекулярного понимания, вопрос, способствует ли генетическая предрасположенность аутоиммунной цитопении остается нерешенным для большинства пациентов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапия СФЭ у детей является сложной задачей из-за отсутствия высоко доказательных данных, основанных на рандомизированных исследованиях. Стероиды- терапия первой линии, успешна примерно в 80% случаев [13].

При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, рекомендовано проведение трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.

Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать.

Использование высокодозного внутривенного иммуноглобулина хорошо себя зарекомендовало, как высокоэффективный метод при лечении подростков с ФЭС. Иногда в течение длительного периода наблюдения у пациентов сохраняется нейтропения [14].

Для детей, у которых проявления заболевания являются стойкими, рецидивируют или становятся стероид зависимыми, использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: С появлением CD20- антител [Rituximab, ритуксимаб] и CD52-антител (Alemtuzumab) считается терапией второй линии. Исключение составляют пациенты с основным диагнозом иммунодефицитное состояние: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др., для которых могут предпочтительны микофенолената мофетил и сиролимус. Более глубокое понимание иммунологических механизмов, лежащих в основе цитопении и доступности новых иммуносупрессивных препаратов может быть полезным при выборе более целенаправленной терапии, которая позволила бы сократить использования длительного применения стероидов или других более агрессивных вариантов, таких как спленэктомии или ТСК[15,16].

Возможно развитие как спонтанных ремиссий и частых обострений.

3.3 Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов в предыдущие годы производили спленэктомию. В настоящее время спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология».

3.4 Иное лечение

Для очень тяжелых и упорных случаев трансплантация стволовых клеток предлагает единственный шанс долгосрочного излечения.

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности 2).

Комментарий: Имеются ограниченные данные позволяющие предположить, что аллогенная трансплантация стволовых клеток по своей эффективности может превосходить аутотрансплантацию, но и несет риски тяжелой РТПХ и связанной с ней смертностью. Лечение с помощью ТСК, режимы кондиционирования уменьшенной интенсивности обсуждаются и должны быть рассмотрены для молодых пациентов в контексте контролируемых клинических испытаний [17].

4. Реабилитация

Срок диспансерного наблюдения даже у пациентов, достигших полной клинико-иммунологической ремиссии не менее 10лет, учитывая высокий риск рецидивирования и развития иных проявлений иммунопатологических процессов. Вакцинация по индивидуальному графику в соответствии с рекомендациями для пациентов с первичными имммунодефицитными состояниями.

Педиатрические пациенты с аутоиммунными мультилинейными цитопениями после завершения диагностики, коррекции основного симптомокомплекса, нуждаются в динамическом наблюдении с целью профилактики рецидивов и диагностики вторых лимфопролиферативных синдромов, других первичных иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний. На фоне длительного течения ФЭС описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов почек, щитовидной железы [18,19].

Развитие международного регистра для таких пациентов необходимо, чтобы улучшить понимание их сложной естественной истории [20].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфическая профилактика СФЭ не разработана. К рекомендациям общего характера относится элиминация/ограничение действия эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов, стимулирующих иммунопатологические реакции организма.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Подтверждение факта наличия гемолитической анемии в сочетании с положительной прямой пробой Кумбса и иммунной тромбоцитопенией

Назначение стероидов 2мг/кг с положительной клинической и лабораторной динамикой

Назначение таргетной терапии Ритуксимабом 375мг/м 2 с положительной динамикой

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Румянцев А.Г.-д.м.н., профессор академик РАН, генеральный директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Президент НOДГО
Масчан А.А.-д.м.н., профессор, заместитель генерального директора Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.
Жуковская Е.В.-д.м.н., профессор, зав. отделом изучения поздних эффектов противоопухолевой терапии Лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Гематологи 76.29.33

2. Иммунологи 76.03.55

3. Педиатры 76.29.47

(Привести специалистов и код медицинской специальности)

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций - пересмотр _1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Фишера-Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Происхождение заболевания до конца не изучено. У пациента в крови циркулируют антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела. В 80% случаев у детей длительная терапия стероидами бывает эффективной. Терапия может быть усилена назначением в/в иммуноглобулина, таргетными препаратами, типа ритуксимаба. И лишь в крайнем случае пациенту проводят трансплантация стволовых клеток.

Задачей диспансерного наблюдения в периоде ремиссии является профилактика или своевременная терапия интеркуррентных инфекций. Вакцинация проводится по индивидуальному графику и эпидемиологическим показаниям как пациенту с иммунодефицитным состоянием.

Синдром Фишера-Эванса

Синдром Фишера-Эванса — это редкое заболевание, представленное комбинацией гемолитической анемии и тромбоцитопении. Патология имеет идиопатический характер, среди провоцирующих факторов выделяют вирусные инфекции, аутоиммунные болезни. Синдром проявляется спонтанными кровотечениями, кровоизлияниями в кожу и слизистые, одышкой при физической нагрузке. Для диагностики назначают клинические, иммунологические и биохимические анализы крови, костномозговую пункцию, генетическое тестирование. Лечение включает глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела, в тяжелых случаях показаны спленэктомия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) — редкая патология, которая встречается с частотой 4,5-20 случаев на 100 тыс. населения, дети болеют чаще взрослых, женщины — чаще мужчин. Пик диагностики приходится на 5-летний возраст, а медиана заболеваемости составляет 58,5 лет по данным датских исследований. До 82% случаев синдрома ассоциированы с различными аутоиммунными нарушениями. Болезнь была впервые описана в 1947 г. Фишером, который предположил ее аутоиммунную природу. Эванс с коллегами в 1951 г. изучили клинику заболевания, подтвердили иммунные механизмы его возникновения.

Причины

При идиопатической форме СФЭ выявить связь гемолиза, тромбоцитопении с другими патологическими процессами в организме не удается. Для симптоматической формы синдрома Фишера-Эванса характерно сочетание с первичными и вторичными иммунодефицитами, перенесенными вирусными или бактериальными инфекциями. Провоцирующим фактором выступают аутоиммунные патологии (СКВ, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), лимфопролиферативные процессы.

Патогенез

СФЭ встречается при нарушении иммунной регуляции, снижении толерантности к собственным антигенам тела. Основную роль в патогенезе синдрома играют плазматические клетки, которые вырабатывают антитромбоцитарные антитела, направленные против мембранных гликопротеидов. При этом тромбоциты начинают усиленно разрушаться в селезенке. Деструкция эритроцитов происходит под влиянием аутореактивных IgG (внесосудистый гемолиз), IgA и IgM (внутрисосудистый гемолиз).

В механизме развития синдрома Фишера-Эванса имеет значение нарушение баланса между Т-супрессорами и Т-хелперами с преобладанием последних, что активизирует патологические иммунные реакции. Для СФЭ также характерно возрастание уровней интерлейкина-10 и гамма-интерферона, которые стимулируют В-лимфоциты, усиливают выработку иммуноглобулинов. Важным звеном патогенеза является гиперэкспрессия антигена APO-1, индицирующего апоптоз клеток крови.

Симптомы

Более половины больных страдают одновременно возникающими признаками тромбоцитопении и анемии, в 30% случаев сначала появляется недостаток тромбоцитов, а в 16-25% случаев первыми начинают разрушаться эритроциты. При последовательном развитии цитопений интервал между ними составляет в среднем 4,2 года, но может растягиваться до 16 лет. СФЭ имеет хроническое прогрессирующее течение. Типична манифестация после вирусной инфекции.

Тромбоцитопения характеризуется точечными кровоизлияниями (петехиями), крупными кровоподтеками (экхимозами). Также типичны спонтанные носовые, желудочно-кишечные, маточные, легочные кровотечения. Анемия клинически проявляется бледностью или желтушностью кожи, признаками одышки во время физической нагрузки. К редким признакам болезни относят увеличение лимфоузлов, дискомфорт в животе из-за увеличения печени, селезенки.

Осложнения

Синдром Фишера-Эванса в 55% случаев ассоциирован с нейтропениями и резким снижением иммунитета, что приводит к рецидивирующим инфекциям дыхательной и мочевыделительной системы, тяжелому течению бактериальных процессов, склонности к генерализации воспаления. В 6-14% пациенты с СФЭ страдают от панцитопении — дефицита всех кровяных клеток.

Аутоиммунная анемия при синдроме Фишера-Эванса, как правило, осложняется гемолитическими кризами, а развитие внутрисосудистого гемолиза чревато венозными тромбозами с риском эмболий. При хроническом течении заболевания наблюдается вторичный гемосидероз. Тяжелая тромбоцитопения опасна спонтанными кровотечениями, которые без экстренной медицинской заканчиваются смертью пациента от кровопотери.

Диагностика

Обследование больного с типичными симптомами анемии, тромбоцитопении проводит гематолог. В ходе осмотра врач выявляет внешние признаки дефицита клеточных элементов крови, пальпирует живот, изучает состояние наружных лимфоузлов. Поскольку болезнь Фишера-Эванса считается диагнозом-исключением, специалисту требуется полная информация о состоянии системы крови и всего организма, поэтому он назначает следующие исследования:

Гемограмма. В результатах анализа определяют умеренную или глубокую тромбоцитопению, нормохромную анемию. На гемолитический характер разрушения эритроцитов указывает повышенный уровень молодых клеток (ретикулоцитов). При длительном течении синдрома в гемограмме обычно обнаруживается нейтропения.
Проба Кумбса. Исследование считается наиболее информативным для подтверждения иммунного происхождения гемолиза. У 90% больных тест показывает положительный результат. Однако возможны ложноотрицательные показатели, которые вызванные чрезмерной фиксацией антител на эритроцитах.
Иммунологические исследования. Анализы проводятся для оценки количества сывороточных иммуноглобулинов и их субклассов, соотношения разных типов лимфоцитов. Обязательно исследуют кровь на аутоантитела (антинуклеарные, анти-ДНК, антифосфолипидные), чтобы исключить другие аутоиммунные заболевания.
Генетические анализы. Молекулярно-генетические тесты необходимы для дифференциальной диагностики болезни Фишера-Эванса с лимфопролиферативным синдромом. В 76% при СФЭ обнаруживают мутации генов FAS, CASP8, CASP10. По показаниям выполняется мультигенная панель иммунодефицитных состояний.
Костномозговая пункция. Цитология биоптатов костного мозга необходима для исключения злокачественных новообразований системы крови, которые зачастую манифестируют цитопениями. У страдающих синдромом Фишера-Эванса обнаруживают нормальную или повышенную клеточность без признаков атипичного роста.

Инструментальная диагностика не используется для верификации диагноза, но она информативна для установления первопричины синдрома при симптоматическом варианте СФЭ. Для исследования лимфоидных тканей врач выписывает направление на УЗИ лимфатических узлов и селезенки, рентгенографию или КТ грудной клетки. Для уточнения диагноза гематолог направляет пациента на консультацию иммунолога, ревматолога, онколога.

Лечение синдрома Фишера-Эванса

Консервативная терапия

Этиотропное лечение синдрома не разработано, поэтому усилия врачей направлены на коррекцию патологических изменений гемограммы. Назначаемые медикаменты делятся на препараты первой и второй линии. Терапия первой линии рекомендована для быстрой коррекции цитопении, предупреждения жизнеугрожающих осложнений, а лекарства 2 линии используются для поддержания ремиссии.

Схема лечения синдрома Фишера-Эванса начинается с введения глюкокортикоидов в стандартных дозах или в режиме пульс-терапии для быстрого купирования аутоиммунных процессов. При недостаточном эффекте ГКС схему дополняют внутривенными иммуноглобулинами. Чтобы откорректировать последствия массивных кровотечений, назначают трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоцитарного концентрата.

В рамках второй линии терапии активно применяются препараты моноклональных антител (ритусуксимаб, алемтузумаб), которые регулируют аутоиммунные механизмы, уменьшают разрушение компонентов крови. При рефрактерных случаях синдрома показаны цитостатики, обладающие максимальным иммуносупрессивным эффектом. Для удаления части сывороточных антитромбоцитарных иммуноглобулинов эффективен плазмаферез.

Хирургическое лечение

Пациентам, которые не отвечают на медикаментозную терапию, рекомендована спленэктомия. Удаление селезенки повышает шансы достичь длительной ремиссии, а также снижает частоту рецидивов, позволяет уменьшить дозировки глюкокортикоидов. При рефрактерном и беспрерывно рецидивирующем течении синдрома гематологи проводят ТГСК.

Экспериментальное лечение

В последние годы предлагается терапия синдрома Фишера-Эванса препаратами из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг, ромиплостим). Лекарства купируют тяжелую тромбоцитопению, уменьшают риск спонтанных кровоизлияний. Они особенно эффективны в комбинации с кортикостероидами. Для коррекции нейтропении предлагается использовать колониестимулирующие факторы.

Прогноз и профилактика

Синдром Фишера-Эванса отличается хроническим рецидивирующим течением, однако при правильном подборе препаратов удается достичь ремиссии. Прогноз для больного зависит от тяжести цитопении и своевременности начала лечения. Опасения вызывают клинические случаи, когда медикаменты 1-й и 2-й линии не дают позитивного гематологического ответа. Учитывая неясную этиологию синдрома, профилактические меры не разработаны.

1. Синдром Фишера-Эванса: клиническое наблюдение в практике терапевта/ А.А. Якушев, И.Г. Федоров, Л.Ю. Ильченко, С.С. Шмыкова и др.// Архив внутренней медицины. — 2020.

2. Синдром Фишера-Эванса. Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. — 2016.

3. Синдром Фишера-Эванса: клинический случай/ Н.Н. Андреева, Н.И. Пенкина, Д.Н. Королева, Г.В. Поверин// Клиническая медицина. — 2019.

4. Синдром Фишера-Эванса у детей: анализ генных нарушений и ответа на терапию/ Ж.А. Кузьминова, Е.Д. Пашанов, А.В. Павлова, М.А. Курникова и др.// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии. — 2019.

Синдром Эванса

Геморрагические состояния — это общее название для заболеваний и специфических состояний, при которых нарушается свертываемость крови или состояние сосудов и капилляров.

Эти состояния бывают приобретенными, хроническими, имеют разную степень тяжести, протекают в различных формах: легкой, тяжелой, неуточненной. Одно из таких заболеваний — синдром Эванса.

Что такое синдром Эванса?

Синдром Эванса — редкое расстройство, при котором иммунная система организма вырабатывает антитела, ошибочно уничтожающие красные кровяные клетки, тромбоциты и иногда определенный тип лейкоцитов, известный как нейтрофилы. Это приводит к аномально низким уровням этих клеток крови в организме (цитопении). Преждевременное разрушение красных кровяных клеток (гемолиз) — это состояние, известное также под названием аутоиммунной гемолитической анемии, или АМСЗ.

Тромбоцитопения обозначает снижение уровня тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или ИТП в данном случае). Нейтропения — это низкий уровень белых кровяных клеток — нейтрофилов. Синдром Эванса представляет собой сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии, нейтропения для него характерна также, но намного реже.

В некоторых случаях оба состояния происходят одновременно, в других — одно за другим. Симптомы различаются, исходя из состояния здоровья организма до заболевания и различных факторов, в том числе питания, климата, обстановки в семье и общего состояния пациента в момент появления симптомов.

Синдром Эванса может вызывать осложнения, угрожающие жизни больного. Он может проявляться как основное (то есть, идиопатическое) заболевание, либо присутствовать в качестве сопутствующего заболевания наряду с аутоиммунными или лимфопролиферативными болезнями. Последние подразумевают чрезмерно активное производство организмом белых клеток крови. Идиопатическая и сопутствующая форма синдрома Эванса также называются первичной и вторичной. Медики намеренно обращают внимание на это различие, поскольку именно от механизма начала заболевания зависит его дальнейшее лечение.

Причины синдрома Эванса

Синдром Эванса был впервые описан в медицинской литературе в 1951 году доктором Робертом Эвансом и его помощниками. В течение многих лет это заболевание считалось проявлением гемолитической анемии в сочетании с нейтропенией, в настоящее время такая точка зрения тоже существует. Однако всё чаще ученые современности склоняются к тому, что первопричина синдрома — это хроническая «поломка» и дизрегуляция иммунной системы.

Синдром Эванса — это аутоиммунное заболевание. Причина его появления, прежде всего, наследственная, первопричина медиками не установлена. Во время атаки белых кровяных клеток антителами, иммунитет человека падает и становится восприимчивым к различным заболеваниям. Ученые полагают, что пусковым событием синдрома Эванса может быть какая-то инфекция или болезнь, в результате которой антитела начинают «бунтовать».

Синдром Эванса может сопутствовать таким заболеваниям: синдром Шегрена, общая вариабельная иммунная недостаточность, волчанка, антифосфолипидный синдром, хронический лимфолейкоз.

Симптомы синдрома Эванса

Симптомы синдрома Эванса имеют различную интенсивность, зависят от продолжительности периода болезни и состояния больного, его возраста и качества жизни. У многих пациентов течение заболевания хроническое, с периодами обострения симптомов и ремиссией, обычно временной. Практически все симптомы болезни — результат низкого уровня трех видов кровяных клеток. Например, красные кровяные клетки (эритроциты) доставляют кислород к тканям и изымают из них диоксид углерода, тромбоциты оказывают помощь в процессе свертывания, останавливая потерю крови, а белые кровяные клетки помогают бороться с инфекциями.

У некоторых больных разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем организм успевает создавать новые. Низкий уровень циркулирующих эритроцитов известен как анемия. Для этого заболевания характерна бледная кожа, головокружение, одышка, потемнение мочи, тахикардия, иногда — желтуха.

У других пациентов первыми «сдаются» тромбоциты. Появляется тромбоцитопения. Она выражается в появлении на коже мелких красных или фиолетовых пятен (петехий), либо же крупных пурпурных участков на поверхности тела. Для больных тромбоцитопенией характерно быстрое появление синяков, внутренние кровотечения, пурпура. У этих людей легко травмируются слизистые оболочки, идет кровь.

Больные с нейтропенией, сопровождающей синдром Эванса, точнее, с активным ее проявлением при этом синдроме, встречаются во врачебной практике реже. Больные с нейтропенией более восприимчивы к рецидивирующим инфекциям. Общие симптомы состояния: лихорадка, общая слабость, язвы на слизистой оболочке рта.

Дополнительные симптомы синдрома Эванса: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени. Эти симптомы могут появляться при обострении заболевания и исчезать в период ремиссии.

Иногда организм больных не отвечает на лечение, в таком случае форма синдрома считается лекарственно устойчивой. Возможны такие осложнения: сепсис, обильные кровотечения, массовые кровоизлияния, сердечно-сосудистые осложнения, в том числе сердечная недостаточность.

Лечение синдрома Эванса

Лечение синдрома Эванса направлено, прежде всего, на снятие основных симптомов. Поскольку первопричину этой болезни установить сложно, специалисты подбирают схему лечения, исходя из индивидуального случая. Будучи аутоиммунным заболеванием, синдром Эванса проявляется в детстве, поэтому к лечению ребенка подключаются такие специалисты, как педиатр, гематолог, иммунолог, ревматолог и даже хирург.

Первый этап лечения синдрома Эванса заключается в приеме кортикостероидов, таких как преднизолон. Кортикостероиды помогают подавлять активность иммунной системы и уменьшать выработку антител.
Другой метод: внутривенное введение иммуноглобулина. Этот препарат также модулирует активность иммунной системы. Иммуноглобулин — это раствор, содержащий антитела, подаваемый пациентам при помощи уколов или капельниц.
Хирургическое удаление селезенки. Спленэктомия обычно показана тем пациентам, которые уже прошли другое лечение, и оно оказалось для них неэффективным, как, например, при лекарственно устойчивой форме синдрома Эванса.

Спленэктомия вызывает долговременное исчезновение симптомов у детей, а для взрослых подобная процедура может оказаться неэффективной, и симптомы заболевания вернутся снова. Во время острой фазы заболевания может потребоваться переливание крови или тромбомассы, однако специалисты советуют избегать этого так долго, как возможно.

Среди инновационных методов лечения хорошие результаты показывает применение препарата Ритуксимаба. Он классифицируется как моноклональное антитело и представляет собой препарат биологической терапии, действующий как антитела, но созданный в лаборатории искусственно.

Преимущества использования Ритуксимаба в том, что он не дает иммуносупрессии и серьезных побочных эффектов, которые свойственны другим типам иммунодепрессантов. Недостатком использования препарата является то, что почти у всех больных развивается гипогаммаглобулинемия, которая после завершения лечения не исчезает.

Гипогаммаглобулинемия — это состояние, при котором иммунная система организма не производит достаточное количество антител, делая людей восприимчивыми к бактериальным и, в меньшей степени, к некоторым вирусным инфекциям.

Еще одно средство лечения синдрома Эванса — Микофенолат мофетил (иммуносупрессор). Это препарат, который используется в качестве второй линии терапии для пациентов, которые не отвечают на лечение кортикостероидами.

Экспериментальное средство лечения — трансплантация аутологичных или аллогенных стволовых клеток. Перед трансплантацией аутологичных стволовых клеток стволовые клетки больного удаляются после предварительного лечения. Здоровые стволовые клетки снова помещают в костный мозг. Донором для подобной процедуры обычно является член семьи больного, близкий кровный родственник.

Синдром Фишера-Эванса (сокр. СФЭ) или синдром Эванса — редкое заболевание, при котором иммунная система организма вырабатывает антитела, которые ошибочно разрушают эритроциты, тромбоциты, а иногда и некоторые лейкоциты, известные как нейтрофилы. Это приводит к аномально низкому уровню этих кровяных клеток в организме (цитопении).

Преждевременное разрушение эритроцитов (гемолиз) известна как аутоиммунная гемолитическая анемия или АИГА. Тромбоцитопения относится к низким уровням тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопения пурпура или ИТП в данном случае). Нейтропения означает низкий уровень некоторых лейкоцитов, известных как нейтрофилы. Синдром Эванса определяется как ассоциация АИГА наряду с ИТП; нейтропения встречается реже. В некоторых случаях аутоиммунное разрушение этих кровяных клеток происходит одновременно (вместе); однако в большинстве случаев сначала развивается одно состояние, а затем другое (последовательно).

Симптомы и тяжесть синдрома Фишера-Эванса могут сильно различаться у разных людей. Синдром Эванса потенциально может вызвать тяжелые, угрожающие жизни осложнения. СФЭ может проявляться сам по себе как первичное (идиопатическое) заболевание или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями или лимфопролиферативными расстройствами как вторичное заболевание. (Лимфопролиферативные расстройства характеризуются перепроизводством лейкоцитов). Различие между первичным и вторичным СФЭ имеет большое значение, так как это влияет на лечение.

СФЭ в медицинской литературе был впервые описан доктором Фишером (J.A. Fisher) в 1947 г., затем более подробно в 1951 году доктор Роберт Эванс и его коллеги описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией. В течение многих лет расстройство считалось случайным возникновением АИГА с тромбоцитопенией и/или нейтропенией. Тем не менее, исследователи теперь считают, что расстройство представляет собой отчетливое состояние, характеризующееся хроническим, глубоким (больше, чем в случае только ИТП или АИГА) состоянием нарушения иммунной системы (дисрегуляция).

Признаки и симптомы

Симптомы и тяжесть синдрома Фишера-Эванса могут сильно варьироваться от одного человека к другому, а также от начала, течения и продолжительности расстройства. У большинства людей наблюдается хроническое течение с периодами ухудшения симптомов (обострения) и ремиссий, обычно вызванных временным лечением. Большинство симптомов вызвано низким уровнем специфических клеток крови в организме. Эти клетки крови выполняют определенные функции. Эритроциты доставляют кислород в организм и удаляют углекислый газ, тромбоциты помогают свертывать кровь, чтобы остановить кровопотерю, а лейкоциты помогают бороться с инфекцией.

Некоторые люди с СФЭ могут сначала столкнуться с ускоренным разрушением эритроцитов быстрее, чем организм может заменить их. Низкий уровень циркулирующих эритроцитов, состояние известное как анемия, может вызывать различные симптомы, включая:

усталость;
бледный цвет кожи;
головокружение; ;
темную мочу;
учащенное сердцебиение (тахикардия).

У некоторых людей может развиться пожелтение кожи и особенно склеры глаз (желтуха).

Другие люди могут сначала страдать от низкого уровня тромбоцитов, состояния известного как тромбоцитопения. Тромбоцитопения может вызывать крошечные красноватые или пурпурные пятна на коже (петехии), большее пурпурное обесцвечивание на коже, вызванное кровотечением из разорванных кровеносных сосудов в подкожную клетчатку (экхимоз), и пурпуры, сыпь, состоящие из пурпурных пятен, вызванных внутренними кровотечениями из небольших кровеносных сосудов. Пострадавшие люди могут быть более подвержены ушибам после минимальной травмы и самопроизвольным кровотечениям из слизистых оболочек.

Низкий уровень лейкоцитов, состояние известное как нейтропения, встречается реже у людей с синдромом Фишера-Эванса, чем анемия или тромбоцитопения. Люди с нейтропенией могут быть подвержены рецидивирующим инфекциям. Общие симптомы могут включать:

лихорадку;
общее ощущение плохого самочувствия (недомогание);
язвы на слизистых оболочках рта.

Дополнительные симптомы, которые могут возникнуть у людей с синдромом Фишера-Эванса, включают увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Эти признаки могут приходить и уходить или, в некоторых случаях, могут происходить только во время острых эпизодов.

Слишком часто пациенты с синдромом Эванса могут не реагировать на лечение (рефрактерный синдром Эванса) и в конечном итоге их состояние может прогрессировать, вызывая опасные для жизни осложнения, включая сепсис, тяжелые кровотечения (кровоизлияния) и значительные сердечно-сосудистые проблемы, включая сердечную недостаточность.

Причины и факторы риска

Точная, основная причина синдрома Фишера-Эванса неизвестна. СФЭ является аутоиммунным заболеванием. Она возникает, когда иммунная система вырабатывает антитела, которые по ошибке атакуют здоровые ткани, в частности, эритроциты, тромбоциты и иногда определенные лейкоциты.

Иммунная система обычно реагирует на чужеродные вещества, вырабатывая специализированные белки, называемые антителами. Антитела работают, уничтожая посторонние вещества напрямую или покрывая их веществом, которое помечает их для разрушения лейкоцитами. Когда антитела нацелены на здоровые ткани, их можно назвать аутоантителами. Исследователи полагают, что запускающее событие (такое как инфекция или основное расстройство) может побудить иммунную систему вырабатывать аутоантитела при синдроме Эванса.

СФЭ может возникнуть в сочетании с другим расстройством в качестве вторичного состояния. Вторичный синдром Эванса может быть связан с другими расстройствами, включая аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС), красную волчанку, антифосфолипидный синдром, синдром Шегрена, общий вариабельный иммунодефицит, дефицит IgA, некоторые лимфомы и хронический лимфолейкоз.

Затронутые группы населения

Частота возникновения и распространенность СФЭ неизвестна. Расстройство может затрагивать детей и взрослых.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Эванса. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

Несколько различных расстройств могут характеризоваться наличием как гемолитической анемии, так и тромбоцитопении. Эти расстройства включают:

пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ);
приобретенную тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ПТТП);
гемолитико-уремический синдром (ГУС);
синдром Казабаха-Мерритта (СКМ).

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) является редким генетическим заболеванием, который по симптомам напоминает СФЭ. Характерным признаком АЛПС является наличие аномально большого количества лейкоцитов, называемых лимфоцитами, которые могут накапливаться в лимфатических узлах, печени и селезенке, вызывая увеличение этих органов. АЛПС может привести к симптомам, схожим с синдромом Фишера-Эванса, особенно к анемии, тромбоцитопении и нейтропении. У большинства людей с АЛПС имеется мутация члена суперсемейства генов рецепторов фактора некроза опухоли (TNFRSF6), также называемого CD95 или Fas. Точная связь между этими расстройствами, если таковые имеются, до конца не выяснена. Считается, что примерно половина детей с диагнозом синдрома Эванса может иметь основную АЛПС в качестве причины из-за неспособности аутореактивных клеток пройти нормальную запрограммированную гибель клеток (апоптоз). Пересечение АЛПС и СФЭ у взрослых менее очевидно.

Диагноз СФЭ основан на выявлении характерных симптомов, детальной истории болезни, тщательной клинической оценке и разнообразных специализированных тестах. Никакой конкретный тест не является убедительным для СФЭ, и диагноз ставится после исключения других возможных диагнозов. В частности, диагноз синдрома Эванса может быть поставлен, когда аутоиммунная гемолитическая анемия (с положительным прямым тестом Кумбса) и тромбоцитопения (ИТП) возникают у одного и того же пациента, даже если не в одно и то же время.

— Клиническое тестирование и обследование.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (ОАК), который может выявить низкий уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Другой анализ крови, известный как прямой тест на антиглобулин, используется, чтобы определить, является ли количество определенных антител выше нормального. Разнообразные тесты могут применяться для исключения других состояний. Такие тесты могут включать биопсию костного мозга, дополнительные анализы на антитела и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, живота и таза.

Некоторые врачи рекомендуют обследовать детей с СФЭ на АЛПС из-за высокой распространенности этих двух расстройств, возникающих вместе. Скрининг включает тестирование на наличие двойных отрицательных Т-клеток (ДНТ) с помощью проточной цитометрии, присутствие которых свидетельствует о АЛПС.

Стандартные методы лечения

Лекарств от синдрома Эванса нет, и лечение часто является сложной задачей. Лечение направлено на конкретные симптомы, которые проявляются у каждого больного. Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатрам, хирургам, гематологам, гематологам-педиатрам, иммунологам, ревматологам и другим медицинским работникам может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения заболевания у ребенка.

Большинство пострадавших людей нуждаются в лечении, хотя в редких случаях сообщалось о спонтанной ремиссии. Для лечения людей с СФЭ использовался целый ряд различных методов лечения, и их эффективность среди больных людей сильно варьировала. Некоторые люди имеют длительные ремиссии расстройства; другие испытывают хронические проблемы без ремиссии.

Следовательно, конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от многочисленных факторов, таких как тяжесть заболевания; уровень клеток крови; наличие или отсутствие определенных симптомов; возраст человека и общее состояние здоровья; и/или других факторов. Решения, касающиеся использования конкретных схем приема лекарств и/или других видов лечения, должны приниматься врачами и другими членами команды здравоохранения при тщательной консультации с пациентом на основе особенностей его случая; тщательное обсуждение потенциальных выгод и рисков, включая возможные побочные эффекты и долгосрочные последствия; предпочтения пациента; и другие соответствующие факторы.

Терапия первой линии для синдрома Фишера-Эванса часто состоит из кортикостероидов, таких как преднизолон. Кортикостероиды помогают подавить иммунную систему и уменьшить выработку аутоантител. Первоначальные результаты часто эффективны.

Внутривенная терапия иммуноглобулином (ВВИГ) также использовалась, чтобы лечить людей с СФЭ. ВВИГ терапия модифицирует деятельность иммунной системы. ВВИГ представляет собой раствор, содержащий антитела, взятые у здоровых людей и доставленные непосредственно в вену больного.

Во время острого эпизода переливание крови и/или тромбоцитов может быть необходимо для устранения симптомов. Тем не менее, следует избегать использования переливаний крови или тромбоцитов.

В настоящее время изучаются новые методы лечения синдрома Эванса. Ритуксимаб является высокоэффективным средством лечения пациентов с СФЭ. Ритуксимаб классифицируется как моноклональное антитело или биологическая терапия — лекарства, которые действуют как антитела, но искусственно созданы в лаборатории. Первоначальные исследования показали, что препарат в целом безопасен и эффективен. Преимущества ритуксимаба в том, что он позволяет избежать серьезной иммуносупрессии и побочных эффектов, связанных с другими иммунодепрессантами. Недостатком является то, что в случаях СФЭ, в котором причиной является АЛПС, представляется вероятным, что будет развиваться гипогаммаглобулинемия, которая может сохраняться у пациентов, получавших ритуксимаб. Гипогаммаглобулинемия — состояние, при котором иммунная система организма не вырабатывает достаточного количества антител, в результате чего больные могут быть подвержены бактериальным инфекциям и, в меньшей степени, некоторым вирусным инфекциям.

В небольшой серии пациентов с синдромом Эванса были изучены дополнительные препараты. Следующим агентом, который, по-видимому, является относительно эффективным при заболевании, является микофенолата мофетил.

Препараты могут использоваться отдельно или в комбинации (многоагентная терапия) в качестве терапии второй линии у больных с СФЭ, которые не отвечают на кортикостероиды или ВВИГ терапию. Необходимы дополнительные исследования для определения долгосрочной безопасности и эффективности этих потенциальных методов лечения больных с синдромом Фишера-Эванса.

Прогноз

Долгосрочные перспективы для людей с синдромом Эванса могут варьироваться. У некоторых людей, страдающих СФЭ, могут наблюдаться периоды длительной ремиссии, в течение которых признаки и симптомы заболевания исчезают или становятся менее выраженными. Другие имеют хронические проблемы без ремиссий.

Больные с синдромом Фишера-Эванса редко справляются без лечения. Даже при лечении реакция на терапию может быть переменной и часто разочаровывающей. Часто встречаются случаи тромбоцитопении и анемии, а также эпизоды кровоизлияний (кровотечений) и серьезных инфекций. У людей с заболеванием больше склонности к развитию других аутоиммунных заболеваний. СФЭ иногда приводит к летальному исходу, поэтому важно тщательное наблюдение врача, знакомого с этим заболеванием.

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Читайте также: