Интубация трахеи под местной анестезией. Техника интубации двухпросветной трубкой

Обновлено: 22.09.2024

Алгоритм при трудной интубации трахеи (алгоритм действий при интубации трудных дыхательных путей), рекомендуемый ASA ( American Society of Anesthesiologists) :
1. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию при трудной интубации трахеи. Алгоритм действий анестезиолога, показанный на рисунке, является рекомендуемой стратегией, которая будет зависеть, в частности, от предполагаемой операции, состояния пациента, а также навыков и предпочтений анестезиолога.
Рекомендуемая стратегия ASA при трудной интубации трахеи:
Оценка вероятности возникновения шести клинических проблем, которые могут быть по отдельности или в сочетании: 1) трудности с сотрудничеством или согласием пациента 2) затрудненная масочная вентиляция 3) проблема верхних дыхательных путей 4) сложная ларингоскопия 5) трудная интубация и 6) трудный хирургический доступ к дыхательным путям.
Рассмотрение относительных преимуществ при трудной интубации между клиническими вариантами решения проблемы: 1) интубация в сознании или интубация после вводной анестезии? 2) неинвазивные методы или инвазивные (т.е. хирургические или транскутанные доступы к дыхательным путям)? 3) видеоларингоскопия, как первичный подход к интубации трахеи? 4) сохранение спонтанной вентиляции или её прекращение?
Выявление предпочтительного подхода: 1) интубация в сознании 2) можно легко вентилировать, но трудно интубировать 3) опасная для жизни ситуация, в которой невозможно ни вентилировать, ни интубировать.
Поиск альтернативных вариантов, которые можно использовать, если основной не работает или неосуществим.
Пациент, отказавшийся от сотрудничества, перед трудной интубацией может ограничить варианты обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, особенно те, которые включают интубацию трахеи в сознании;
Решение проблемы трудных дыхательных путей (а лгоритм при трудной интубации ) у пациентов, отказавшихся от сотрудничества с анестезиологом, может потребовать другой подход (например, попытки интубации после вводной анестезии), который не может рассматриваться как основной вариант решения проблемы.
Проведение операции с использованием местной анестезии или регионарной анестезии может быть альтернативой интубации трахеи, но этот подход не представляет собой окончательного решения проблемы наличия трудных дыхательных путей и не устраняет необходимость в формировании стратегии интубации трудных дыхательных путей;
Подтверждение интубации трахеи с помощью капнографии или мониторинга углекислого газа на выдохе.

Алгоритм при трудной интубации трахеи был разработан Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в 2013 году и рекомендован для практического применения.

АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ДВУХПРОСВЕТНОЙ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ ТРУБКИ

Современную торакальную хирургию трудно представить без раздельной вентиляции легких. В условиях небольшого стационара, на этапе развития легочного хирургического отделения однолегочная интубация может вызывать затруднения. Для успешной эндобронхиальной интубации мы использовали протокол проверки положения двухпросветной трубки. При внедрении однолегочной вентиляции применение фибробронхоскопии было ограниченно. Данным протоколом мы пользовались 57 раз в 2013г, 88 - 2014г., 46 - 2015г. При повторном ошибочном введении левосторонней трубки в правый главный бронх использовали фибробронхоскоп для диагностики и «правильной» интубации с 2013г. по 2015г. 11 раз. Мы применяем трубки типа Робертшоу.

В условиях нашего стационара показаниями для эндобронхиальной интубации являются:

1. Разобщение здорового и инфицированного легкого

2. Разобщение здорового и пораженного легкого при легочном кровотечении

3. Бронхоплевральный свищ

4. Резекция легкого

7. Резекция сегмента

При эндобронхиальной интубации двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха. Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от верхних резцов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол и фибробронхоскопию.

На неправильное положение двухпросветной эндобронхиальной трубки указывают высокое давление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие дефекты при использовании левосторонних трубок:

(1) трубка введена слишком глубоко;

(2) трубка введена недостаточно глубоко;

(3) трубка ошибочно введена в правый главный бронх.

Протокол проверки положения левосторонней двухпросветной трубки.

1. Раздувают трахеальную манжетку (5-10 мл воздуха)

2. Проводят аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон. Если дыхательные шумы выслушиваются только с одной стороны, значит, трубка введена слишком глубоко (трахеальный канал открывается в бронх)

3. Раздувают бронхиальную манжетку (1 -2 мл воздуха)

4. Перекрывают трахеальный канал

5. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким:

а) если дыхательные шумы выслушиваются над обоими легкими, то трубка введена недостаточно глубоко (бронхиальный канал открывается в трахею); необходимо ввести трубку глубже;

б) если дыхательные шумы выслушиваются только над правым легким, то трубка ошибочно введена в правый главный бронх;

в) если дыхательные шумы над правым легким и верхней долей левого легкого не выслушиваются, то трубка слишком глубоко введена в левый бронх

5. Открывают просвет трахеального канала и перекрывают просвет бронхиального канала

6. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов указывает на то, что трубка все еще введена недостаточно глубоко и бронхиальная манжетка перекрывает просвет дистальной части трахеи.

Крайне важно тщательно контролировать давление в манжетах, для чего:

- врач самостоятельно раздувает манжеты.

- вслух проговорить объем вводимого воздуха: «трахеальная манжета - 6 мл, бронхиальная - 1 мл».

Если трубка ошибочно введена в противоположный бронх, то для исправления положения используют фибробронхоскоп:

- бронхоскоп проводят через бронхиальный канал до кончика трубки;

- под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и устанавливают непосредственно над килем трахеи;

- бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;

- двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх. Выводы:

1. Для идентификации правильного положения трубки необходимо применение специального протокола и фибробронхоскопии. Если в операционной затруднено использование бронхоскопии, то необходимо применить протокол проверки положения трубки. Руководствуясь данным протоколом можно точно определить местоположение двухпросветной трубки.

2. При ошибочной интубации правого главного бронха (около 5% случаев) для правильной постановки трубки необходимо воспользоваться фибробронхоскопией.

Интубация трахеи. Техника. Осложнения. Видео.

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Интубация трахеи противопоказания:

Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Техника интубации трахеи:

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубкиосуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Осложнения интубации трахеи:

Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

Интубация трахеи под местной анестезией. Техника интубации двухпросветной трубкой

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», Новосибирск, Россия

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
Государственная новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия ,

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия, Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Опыт субментальной интубации трахеи при тяжелых челюстно-лицевых повреждениях

Журнал: Стоматология. 2016;95(6): 29‑32

Оротрахеальная и назотрахеальная интубация часто невыполнимы при челюстно-лицевой травме. Настоящая работа представляет наш опыт использования субментальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с челюстно-лицевой травмой. Ретроспективное исследование охватывает 47 пациентов с челюстно-лицевой травмой за период 2005—2014 гг., которым была выполнена субментальная оротрахеальная интубация. Сравнивали срединный и парамедиальный доступы к субментальной интубации трахеи: при срединном доступе трубка не всегда точно укладывалась в челюстно-язычный желобок, создавая неудобство для хирурга, в то время как при парамедиальном доступе условия работы для хирурга были максимально комфортны. Средняя продолжительность процедуры составляла 5—6 мин. В конце операции трубку возвращали в ротовую полость, и пациенты были экстубированы, на подбородочную рану накладывали шов. 10 пациентов были экстубированы из субментального направления. Краткосрочная после-операционная механическая вентиляция необходима была 8 пациентам. У всех пациентов субментальная интубация не мешала вправлению и фиксации всех переломов. Эндотрахеальная трубка не мешала интраоперационному контролю дентальной окклюзии. Не было никаких существенных оперативных или послеоперационных осложнений. Субментальная интубация трахеи является простым, безопасным и эффективным методом обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевой травме. Она является привлекательной альтернативой трахеостомии при хирургическом лечении отдельных случаев челюстно-лицевой травмы.

Управлять дыхательными путями пациентов с тяжелыми повреждениями лицевого черепа сложно из-за нарушения структур челюстно-лицевого скелета. При таких условиях часто невозможна ни назо-, ни оротрахельная интубация. В случае повреждения средней зоны лица создается обструкция для продвижения назотрахеальной трубки. Назотрахеальная интубация не показана, когда лицевые переломы вовлекают в патологический процесс носовую пирамиду. Оротрахеальная интубация мешает межчелюстной фиксации, необходимой для стабилизации при переломах верхней и нижней челюсти (НЧ) [1, 2].

В 1986 г. F. Altemir описал способ субментальной эндотрахеальной интубации [3], предложив его в качестве альтернативы краткосрочной элективной трахеостомии, когда ни назо-, ни оротрахеальная интубация невозможны. Его метод был одобрен для случаев лицевой травмы, чтобы избежать трахеостомии у больных, которым не требовалась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Существует мнение о риске осложнений, связанных с субментальной интубацией трахеи.

Нами проаналазированы случаи субментальной интубации трахеи при тяжелой челюстно-лицевой травме (ЧЛТ) и оценены осложнения, связанные с процедурой.

Материал и методы

В ретроспективное исследование были включены 47 мужчин (средний возраст — 36,2±13,01 года), прооперированных по поводу ЧЛТ в период 2005—2014 гг. (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пострадавших по видам травматических повреждений

Парамедиальный доступ для перевода эндотрахеальной трубки в субментальное положение использован у 30 (64%) пациентов, срединный доступ — у 17 (36%) пациентов. Степень риска анестезии определяли по ASA: I—II. Общая анестезия: индукция пропофолом (2 мг/кг) и фентанилом (50—100 мкг); поддержание анестезии севофлюраном с ИВЛ (газоток — 1 л, максимальная альвеолярная концентрация (МАК) — 1,0—1,3); аналгезия фентанилом в стандартной дозировке; мышечная релаксация нимбексом в стандартной дозировке. Для интубации использовали силиконовые армированные эндотрахеальные трубки со съемным кроннектором. За 40 мин до начала операции проводили антибиотикопрофилактику амоксиклавом однократно внутривенно (1,2 г). В период анестезии и операции определяли газовый состав крови (ГСК), E_t CO₂, SpO₂, показатели системной гемодинамики. Сравнивали влияние способа субментального перевода эндотрахеальной трубки на напряжение газов крови, насыщение гемоглобина кислородом. Численные данные представлены в виде М±σ. Определяли вероятность интра- и послеоперационных осложнений, возможности заживления внутриротового и субментального разрезов.

Из 47 участников исследования 32 находились на лечении со свежей травмой (через 3±0,3 дня после повреждения). Им выполняли репозицию отломков с последующим накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинами. У 21 пациента возникла необходимость в одномоментных реконструктивных операциях для восстановления стенок орбиты, пирамиды носа, лобной и верхнечелюстных пазух костным аутотрансплантатом из свода черепа или угла и ветви НЧ. У 15 человек имели место посттравматические деформации верхней и средней зон лица. У всех больных была выполнена остеотомия, у 12 — с одномоментной реконструкцией орбиты и пирамиды носа. При проведении оперативных вмешательств использовали разные доступы или их сочетания: венечный, полувенечный, субцилиарный, внутриротовой, трансконъюнктивальный. У 26 с целью коррекции прикуса выполняли межчелюстную фиксацию на период 10—12 дней.

Результаты и обсуждение

О выборе доступа для проведения субментальной интубации трахеи сложились разные мнения. Одни авторы предлагают срединный доступ (непосредственно в подбородочной области по средней линии), упоминая о том, что при парамедиальном доступе возможны кровотечение и ранение подчелюстной слюной железы. Другие предпочитают доступ в парамедиальном регионе (5 см латеральнее от средней линии и в 1,5—2 см от края НЧ). Мы предпочитали парамедиальный доступ, поскольку потенциально эндотрахеальная трубка при срединном доступе может толкать язык вверх, блокируя операционное поле. Этот подход позволил также улучшить визуализацию трахеальной трубки во время ларингоскопии [4]. Разрез кожи длиной 1,5 см выполнялся в правой или левой передней части подчелюстной области параллельно краю НЧ, отступя от нижнего ее края на 2 см, чтобы избежать травмы ветви лицевого нерва. Закрытые бранши артериального зажима вводили через субментальный разрез в полость рта (ПР) тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности НЧ через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, m. mylohyoideus и слизистую дна ПР, что позволило исключить ранение подчелюстного протока и язычного нерва, которые находятся медиальнее от места предполагаемого продвижения трубки. Зажимом захватывался и проводился баллон манжеты (из которой воздух предварительно удаляли) через дно ПР в субментальную область. Армированная трубка отсоединялась от дыхательного контура. Коннектор трубки удалялся. Бранши артериального зажима вновь вводились через субментальный доступ, и проксимальный конец трубки проводился тем же путем в субментальную область. Во время процедуры субментальной интубации трубка внутри рта прочно фиксировалась пальцами анестезиолога для предотвращения случайной экстубации. После позиционирования трубки в субментальном положении коннектор присоединяли, манжету раздували, трубка присоединялась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ и фиксировалась лигатурой к коже (см. рисунок).

Эндотрахеальная трубка располагается в субментальной области и фиксирована к коже.

Общая продолжительность процедуры субментальной интубации — 5±0,15 мин (от 5 до 6 мин). Трудностей в продвижении трубки через дно рта не было. Аккуратное тупое разъединение тканей, близкое к медиальному краю НЧ, и хорошее знание анатомии позволило избежать повреждения структур дна П.Р. Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна ПР между языком и челюстью.

Срединный доступ использовали у 17 пациентов. Разрез кожи 1,5—2,0 см делали в подбородочной области по средней линии, отступя от края челюсти на 2,0 см. Закрытые бранши артериального зажима вводили по средней линии через субментальный разрез в ПР тупым расслоением тканей: через подкожный жир, платизму, глубокую цервикальную фасцию, между передними ножками m. di-gastricus, m. geniohyoideus, m. genioglossus, слизистую дна ПР, что позволило избежать повреждения подъязычного и подчелюстных протоков и язычного нерва.

Сравнительная оценка этих доступов показала, что при срединном доступе в послеоперационном периоде возникал умеренный отек в подъязычной области, затрагивая уздечку языка, что вызывало некоторое ограничение подвижности языка у 6 больных. Отек нивелировался в течение 4—5 дней. При использовании парамедиального доступа отека не наблюдали. Различие статистически значимое (р=0,004; точный критерий Фишера). Другие авторы отмечали отсутствие или минимальные осложнения при проведении субментального срединного доступа для проведения трубки в подбородочный регион [5]. При данном доступе трубка не погружалась точно в челюстно-язычный желобок и, выступая в ПР, иногда мешала работе хирурга. При парамедиальном доступе трубка полностью погружалась в челюстно-язычный желобок, и создавались оптимальные условия для работы хирурга.

На исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы (табл. 2). После предварительной оксигенации 100% кислородом отсоединение от аппарата ИВЛ для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови. Время отсоединения от аппарата ИВЛ составило 17±3 с (от 15 до 20 с). Корректность установки эндотрахеальной трубки подтверждали: аускультация, отсутствие колебаний EtCO₂ и нормальная сатурация гемоглобина в капиллярной крови (SpO₂).

Таблица 2. Показатели гемодинамики, вентиляции и газообмена в зависимости от использованного доступа для перевода трахеальной трубки в субментальную область на этапах исследования (М±σ) Примечание. * — статистически значимое отличие показателя в сравнении с исходным (р

Значения PСO₂, SpO₂ и EtCO₂ не имели существенной зависимости от доступа для перевода трубки в субментальное положение на этапах исследования (критерий Манна—Уитни). Гемодинамические параметры оставались стабильными на всех этапах исследования, их колебания не выходили за пределы допустимых и также не имели статистически значимых различий при разных доступах. Операции были выполнены без технических особенностей. Длительность операции — 3,4±0,3 ч (от 2 до 5,5 ч). Расположение эндотрахеальной трубки в субментальном регионе не мешало ходу операции: фиксация всех переломов, интрадентальная окклюзия легко контролировались; об этом сообщают и другие авторы [6]. В большинстве публикаций указывается на то, что в конце операции чаще эндотрахеальную трубку возвращают в ПР из субментальной области, а затем экстубируют пациента [7, 8]. Другие авторы указывают на удаление трубки в конце операции или в палате интенсивной терапии через субментальный разрез. В нашем исследовании у 29 (62%) пациентов, не нуждавшихся в послеоперационной межчелюстной окклюзии и продленной интубации, эндотрахеальная трубка была возвращена в ПР в конце операции, и пациенты были экстубированы в операционной. 10 (21%) пациентов с межчелюстной фиксацией в послеоперационном периоде были экстубированы из субментального направления в операционной путем протягивания трахеальной трубки через субментальный разрез. У 8 (17%) пациентов межчелюстная фиксация сохранялась в после-операционном периоде, и пациенты были экстубированы из субментального направления в отделении интенсивной терапии через 14±1,5 ч (от 14 до 24 ч). На период экстубации снимали межчелюстные резиновые кольца, чтобы обеспечить немедленный доступ к ПР и верхним дыхательным путям. Мы не обнаружили осложнений, упоминаемых некоторыми авторами: локализованных инфекций; рубцов; послеоперационных свищей слюнных желез; слизистых кист на дне ПР; парестезии язычного нерва. При обоих доступах не было кровотечений и не отмечено ранений структур дна П.Р. Этот результат подтверждается и опытом других авторов, сообщавших о низкой заболеваемости, ассоциированной с субментальной интубацией при лечении максиллофациальной травмы [9, 10]. Не было эпизодов случайной экстубации, прокола манжеты, субментальной фистулы или аномальных рубцов. Раны заживали первичным натяжением. В послеоперационном периоде мы не наблюдали ни у одного больного осложнений инфекционного характера в субментальном регионе в области рубца. Периоперационная антибиотикопрофилактика и хорошая гигиена ПР предотвращали инфекционные осложнения.

Субментальная оротрахеальная интубация — безопасная и простая техника, обеспечивающая при тяжелой ЧЛТ проходимость дыхательных путей, их эффективный контроль во время оперативного вмешательства. Методика позволяет избежать трахеостомии и связанных с ней осложнений, не создает риска дополнительных осложнений, не ограничивает хирургический доступ к ПР и средней зоне лица, не создает ограничений, связанных с интраоперационной межчелюстной окклюзией. При строгом следовании анатомическим ориентирам и адекватной антибактериальной профилактике парамедиальный доступ для перевода трахеальной трубки в субментальное положение может иметь преимущество перед срединным доступом.

Что такое интубация трахеи?

Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Содержание статьи

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

аспирационный синдром;
непроходимость воздухоносных путей;
черепно-мозговые травмы;
легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
глубокая кома различного генеза.

эклампсия;
термоингаляционные травмы;
отек легких;
шок различного генеза;
странгуляционная асфиксия;
воспаление легких;
легочная недостаточность;
эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

женщины в период гестации;
лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
больные, страдающие сахарным диабетом;
лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

остановку кровообращения;
аспирацию желудочного сока;
разрушение зубов или зубных протезов;
интубацию пищеварительного тракта;
ателектаз (спадение легкого);
перфорацию слизистой ротоглотки;
повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.

Читайте также: