Сицилианский гамбит. Блокаторы быстрых натриевых каналов - хинидин
Обновлено: 05.05.2024
Академик Ивашкин В.Т.: - А сейчас я с удовольствием попрошу включиться в нашу работу профессора Владимира Леонидовича Дощицина. «Новые подходы к медикаментозной терапии аритмии». Пожалуйста, Владимир Леонидович.
Что вызывает наибольшее затруднение в практической работе? Все дело в том, что аритмии сами по себе могут заметно ухудшать качество жизни, отягощать прогнозы. Но возможно вполне доброкачественное, безобидное течение аритмии и существование больного с этой аритмией в течение неопределенно долгого времени. С другой стороны - методы лечения аритмии. Я уже не говорю об оперативных методах, но и медикаментозное лечение может оказывать серьезное побочное действие и само по себе негативно влиять на прогноз. Это доказано. Или, если это лечение удачно, то аритмия устраняется и качество жизни улучшается. Так вот, каждый раз практическому врачу приходится решать, что хуже: аритмия или лечение. Иными словами, нужно или не нужно активно лечить аритмию?
В связи с этим я напомню основные группы показаний к вмешательству. Первое - это когда аритмия отягощает прогноз и несет в себе какую-то угрозу жизни. Основные из них - это угрозы внезапной аритмической смерти. Вторая группа показаний - если очевидно по клиническим и инструментальным данным негативное влияние аритмии на эффективность кровообращения, гемодинамику. И, наконец, третья группа - когда объективных показаний может не быть, но субъективно аритмия плохо переносится. Здесь тоже имеются показания, хотя в этом случае цель лечения будет другая: улучшить субъективную переносимость, при этом не обязательно полностью устранять аритмию, так как она негативно не влияет на прогноз.
Я напомню хорошо известную классификацию, которая на сегодняшний день получила наибольшее распространение, - классификацию антиаритмических лекарств. Напомню четыре основные группы. Первый класс - блокаторы натриевых каналов, там подклассы 1А, 1В, 1С, здесь показаны их основные представители. Второй класс - бета-адреноблокаторы. Третий - блокаторы калиевых каналов или препараты, замедляющие реполяризацию. И четвертый класс - блокаторы кальциевых каналов. В первом классе наибольшее значение имеет, несомненно, класс 1С, потому что он представлен используемыми на сегодняшний день препаратами - этацизин, пропафенон, аллапинин. К классам 1А и 1В относятся более старые препараты, которые постепенно уходят из широкой практики: хинидин, прокаинамид, лидокаин и так далее. Бета-блокаторы - хорошо известный класс, это не только антиаритмики, но и антиангинальные и гипотензивные препараты.
Мощный класс - третий - блокаторы калиевых каналов. Основные представители - это амиодарон и соталол, мы их рассматриваем как препараты резерва, которые назначаются, но, в основном, при неэффективности других препаратов в более сложных ситуациях. И, наконец, - антагонисты кальция, среди которых основную роль играет верапамил.
Эту классификацию критиковали многократно, и основной предмет критики заключается в том, что сюда не входят многие препараты, имеющие антиаритмическое действие. Например, дигиталис и вообще сердечные гликозиды - АТФ и другие препараты, которые как бы стоят между этими классами или имеют совершенно другие свойства. И в связи с этим, я напомню, была предложена другая классификация, так называемый «Сицилианский гамбит», который представляет собой просто описание свойств разных антиаритмических препаратов. Вот как в клеточках шахматной доски отмечены свойства, способность влиять на ионные каналы, натриевые - быстрые, средние, медленные, на кальциевые, на калиевые, на различные рецепторы - адренергические альфа-, адренергические бета-рецепторы, холинергические рецепторы и другие.
И, глядя на эту табличку, можно видеть, что многие антиаритмики обладают одновременно свойствами представителей нескольких классов, и их даже трудно классифицировать. И есть препараты (они представлены в конце) - атропин, аденозин, дигоксин, омакор - те, которые в эту классификацию не входят, а обладают другими механизмами действия. То есть это более широкое перечисление антиаритмиков, но его недостатком является то, что это - не классификация, она никак не группирует препараты и не позволяет выбирать тот или иной класс, тех или иных представителей.
Поэтому при систематизированном описании и в научных работах по аритмологии фигурирует все-таки классификация Вогана Вильямса (Vaughan Williams), и ею широко пользуются. Здесь имеется целый ряд спорных моментов. В частности, больше всего важных спорных моментов касаются 1С-класса и вообще, прежде всего, первого класса. И один из важнейших актуальнейших вопросов: можно или нельзя давать эти препараты больным ишемической болезнью сердца, острыми и хроническими ее формами, и больным с другой выраженной органической патологией сердца? Этот вопрос и на сегодняшний день не имеет однозначного ответа. После публикации, уже довольно давно, много лет назад, в исследованиях КАСТ-1 и КАСТ-2 было показано, что антиаритмики 1С-класса могут негативно влиять на прогноз больных ИБС. Но это касается, главным образом, больных острым инфарктом миокарда. Что касается хронических форм ИБС, то так однозначно судить нельзя, потому что таких работ было довольно мало, и касались они ограниченного числа препаратов без достаточного учета других противопоказаний.
На сегодняшний день бытует такая тактика, что антиаритмики первого, в частности, С-класса не следует принимать больным с выраженными признаками сердечной недостаточности (низкая фракция выброса); при острых формах ИБС (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия); при очень выраженной гипертрофии левого желудочка с толщиной более 14 миллиметров (по данным эхокардиографии). Есть и другие ограничения: блокада ножек, выраженная брадикардия и другие. А если ничего этого нет, то наличие умеренно выраженной патологии сердца не является прямым противопоказанием для применения препаратов 1С-класса.
Почему я обращаю на это внимание - потому что здесь лежат очень важные практические вопросы. Можно или нельзя купировать пароксизм мерцания предсердий у больного стенокардией, например, пропафеноном, этацизином, которые являются активными препаратами для этой цели. Так вот, эта табличка дает на это ответ: да, можно, если нет прямых противопоказаний в виде выраженных изменений миокарда, сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома и так далее. Это практически очень важно.
Вот основные ограничения для применения антиаритмиков первого класса: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада и резко выраженная брадикардия, скажем, синдром слабости синусового узла.
Бета-адреноблокаторы - важнейший класс препаратов. Мы их даем очень широко, лечим ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию. Из аритмий, в основном, этот класс препаратов лечит, главным образом, наджелудочковые формы, то есть суправентрикулярную тахикардию, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, в основном, для урежения ритма при этих формах аритмий. Что касается желудочковых аритмий, то эффективность этого класса препаратов ниже. Но учитывая их благоприятное действие на основные болезни, то есть ишемическую болезнь, артериальную гипертонию, предпочтительно с них начинать, и может быть такая ситуация, что они окажутся эффективными и при желудочковых аритмиях тоже, и тогда больше ничего не нужно будет. Но если они окажутся неэффективными, а это примерно половина случаев, то тогда приходится решать вопрос: заменять бета-блокаторы либо на третий класс препаратов, либо добавлять к бета-блокаторам первый класс.
Третий класс препаратов, повторяю: класс резерва. Амиодарон - сильнейший, мощнейший препарат, хорошо переносится при недлительном назначении. Но при длительном назначении почти у 30% (примерно) возникают различные нежелательные эффекты, которые заставляют его ограничивать или вообще отменять. Самые частые из них - нарушение функции щитовидной железы. Второе по частоте - сердечное осложнение: брадикардии, блокады, удлинение QT с возможным аритмогенным эффектом. Возможно поражение печени, поражение легких, ну, и самое частое ограничение - это кожные реакции, которые, хотя и ничем не угрожают, но могут вызывать беспокойство больных, нарушение качества жизни.
Другой препарат этого класса - соталол - обладает нежелательными свойствами третьего класса препаратов, то есть удлиняет интервал QT, вызывает брадикардию, и поэтому противопоказан при брадикардии блокады. И как бета-блокатор он снижает артериальное давление и обладает другими побочными действиями, характерными для неселективных бета-блокаторов. А это довольно много побочных эффектов. Я напомню: это и бронхоспазмы, и негативное влияние на углеводный обмен, и возможное нарушение эректильной функции и так далее. То есть препарат хороший, эффективный, но тоже имеет значимые негативные эффекты.
Недавно был предложен другой препарат этого класса, дронедарон, который на сегодняшний день широко не используется, опять же, из-за довольно значимых выявленных побочных эффектов. В частности, он противопоказан при сердечной недостаточности: доказано, что он увеличивает летальность. У больных с перманентной фибрилляцией предсердий он не пошел, и у больных с патологией печени тоже. Сейчас пока место этого препарата не определено.
И, наконец, четвертый класс - это, в основном, верапамил. Я говорю о негативных эффектах, о возможных побочных действиях, ограничениях - это синдром предвозбуждения желудочков, выраженная сердечная недостаточность, снижение давления (это же гипотензивный препарат) и блокада и брадикардия, как и для всех других антиаритмиков.
Резюмирую все сказанное. Все антиаритмики этих основных классов имеют значимые побочные эффекты, которые существенно ограничивают возможность их применения. И приходится решать, что хуже: лечение аритмии или сама аритмия? Среди каких-то новых направлений, которые можно сегодня назвать, это появление новых препаратов с доказанными антиаритмическими свойствами, но с менее выраженными побочными эффектами. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты - эйкозапентаеновая, докозагексаеновая - в виде лекарственного препарата омакор. На сегодняшний день доказано, что этот препарат обладает антиаритмическим действием благодаря сумме механизмов. Основной из них - это влияние на ионные каналы, кальциевые и натриевые. Модуляция прохождения ионов через эти каналы является одним из основных механизмов антиаритмического эффекта. Помимо этого, этот препарат обладает противовоспалительным эффектом, антисклеротическим эффектом в виде стабилизации бляшек и не оказывает сколько-нибудь значимых побочных эффектов, свойственных другим антиаритмикам. На сегодняшний день в ряде рандомизированных исследований показана способность этого препарата усиливать антиаритмический эффект основных антиаритмиков. В частности, с амиодароном, кордароном, когда его попытались сочетать у больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, было показано, что добавление омакора в терапии кордароном существенно повышает эффективность терапии. Такие работы были сделаны в многоцентровых исследованиях во Франции, и в России тоже такие работы есть, в том числе, комбинация омакора с пропафеноном.
Появились сейчас работы, которые показали возможность благоприятного действия этого препарата и на желудочковую аритмию, тоже, в частности, желудочковая экстрасистола, пробежки желудочковой тахикардии, у больных ишемической болезнью сердца. Это работа кардиологов из Санкт-Петербурга. У нас такие данные тоже есть: повышение эффективности лечения желудочковых аритмий при добавлении к антиаритмикам, в частности, к амиодарону и соталексу этого самого омакора. Это позволило нам предложить вот такой алгоритм ведения больных с желудочковыми аритмиями, в частности, с желудочковой экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и у больных хронической сердечной недостаточностью другой этиологии.
Вот, ИБС - я уже говорил, что обычно у таких больных мы начинаем терапию с бета-блокаторов, потому что есть антиангинальный эффект и, возможно, антиаритмический. Если не помогает, тогда возможно добавление омакора, и это может быть достаточным для того, чтобы этот эффект проявился. Если не помогает, то возможно добавление и амиодарона, или замена бета-блокатора на соталол плюс омакор, и это будет очередное усиление терапии.
Если есть сердечная недостаточность. Тут, во-первых, сразу большие дозы бета-блокаторов не пойдут, тут приходится соблюдать осторожность и приходится комбинировать маленькие дозы бета-блокаторов с ингибиторами АПФ и, возможно, с омакором. Если это не помогает, то - осторожное увеличение дозы бета-блокаторов и, возможно, добавление амиодарона. Это, конечно, не общая рекомендация, это возможный алгоритм действия для лечения желудочковых аритмий у таких больных.
Надо сказать, что сейчас имеется достаточно большая доказательная база этих крупных рандомизированных исследований, согласно которым добавление омакора к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца улучшает прогноз. Вот это - хорошо известное исследование GISSI-Prevention, где брались больные инфарктом миокарда, получавшие стандартную терапию; и опытная группа - к этой терапии добавлялся омакор. Было показано доказательное снижение общей смертности и значительное снижение риска аритмической смерти.
Второе исследование - GISSI-HF - это больные с сердечной недостаточностью, довольно неблагоприятная прогностически группа больных. Опять - группа больных, получающих стандартную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и так далее. И эта терапия - плюс омакор. Опять было получено снижение общей смертности, снижение аритмической смерти и госпитализации по поводу желудочковых аритмий.
Все эти данные позволили включить омакор в рекомендации по профилактике внезапной смерти - это рекомендация Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества; рекомендация по ведению больных нестабильной стенокардией Европейского общества кардиологов; рекомендации по реваскуляризации миокарда, опять же, европейские; по вторичной профилактике коронарных заболеваний атеросклероза - «American Heart Association»; лечение острого коронарного синдрома без подъема ST, опять же, «American Heart Association»; и по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ну, и одна из последних - это рекомендация по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью, принятая в Австралии и Новой Зеландии.
Сказанное позволяет констатировать, что этот препарат эффективен как добавочное средство при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий; как улучшение прогноза у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что этот препарат обладает побочными действиями, сопоставимыми с плацебо, то есть ни об одном из существующих препаратов с антиаритмическим действием такого сказать нельзя. Это, пожалуй, единственное, уникальное сочетание.
Хочу напомнить в заключение, что, когда мы лечим больных с аритмией, мы ставим перед собой цели: улучшить самочувствие больного, уменьшить симптомы аритмии, уменьшить (если есть) гемодинамические нарушения. Но одна из главных задач - это позитивно повлиять на прогноз и ни в коем случае его не ухудшить. Так вот именно этим задачам и соответствует комбинированная терапия основных антиаритмических препаратов с новым направлением, омакором.
Синдром Бругада
Что такое синдром Бругада? Какова его распространенность? Какие лекарственные средства применяются при синдроме Бругада? Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной
Что такое синдром Бругада?
Какова его распространенность?
Какие лекарственные средства применяются при синдроме Бругада?
Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте.
Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний, сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его дети и близкие родственники. Данные заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике. Больные умирают, как правило, не в специализированных стационарах, а дома или на улице, и врачу поликлиники или бригаде скорой помощи остается констатировать смерть. При этом ставится достаточно неопределенный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. У детей, как ни парадоксально, чаще всего посмертно диагностируется острая респираторная вирусная инфекция, минимальными проявлениями которой пытаются объяснить внезапную смерть. Все это дает основание утверждать, что в крупных российских клиниках отсутствует достаточный опыт наблюдения и выявления данных больных. Внимание специалистов-кардиологов нередко привлекают только первые симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.
В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов, тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других. Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада (CБ). Несмотря на то что во всем мире опубликованы сотни работ, посвященных данному заболеванию, а на крупнейших международных кардиологических конгрессах регулярно проводятся тематические секции, в отечественной литературе имеются лишь единичные описания синдрома, далеко не всегда полностью отражающие типичную картину заболевания. Вместе с тем именно СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте.
Официальная дата открытия синдрома — 1992 год. Именно тогда испанские кардиологи, братья П. и Д. Бругада, работающие в настоящее время в различных клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна.
Преимущественный возраст клинической манифестации СБ — 30-40 лет, однако впервые данный синдром был описан у трехлетней девочки, имевшей частые эпизоды потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора. Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии.
Кроме типичной клинической картины, при СБ выделяют специфический электрокардиографический паттерн. Он включает блокаду правой ножки пучка Гиса, специфический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, периодическое удлинение интервала PR, приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе. Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы синдрома Бругада:
- Полная форма (типичная электрокардиографическая картина с синкопе, пердсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии).
- Клинические варианты:
- типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада;
- типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома;
- типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома;
- типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической фибрилляцией предсердий.
- типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;
- типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST;
- изолированное удлинение интервала PR.
Характерно, что типичный ЭКГ-паттерн чаще регистрируется у больных в период перед развитием фибрилляции желудочков, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за больными с подозрением на СБ. При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) ЭКГ-проявления СБ уменьшаются, в то время как при пробе с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток, увеличиваются. Согласно стандартному протоколу обследования больных с подозрением на СБ, рекомендуется использовать для проб следующие антиаритмические препараты: гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, новокаинамид (прокаинамид) в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг. Необходимо учитывать, что при введении указанных препаратов у больных с СБ могут развиваться опасные желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции, поэтому проводиться такие пробы должны при условии полной готовности к оказанию экстренной помощи. Но, несмотря на это, пробы на сегодняшний день — наиболее достоверный критерий выявления опасного, угрожающего жизни заболевания, требующего постоянного наблюдения и многолетней антиаритмической терапии. При проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с СБ часто индуцируются желудочковые аритмии, однако ЭФИ вряд ли можно считать «золотым стандартом» диагностики полной клинической формы синдрома. До 1992 года нередко описывались случаи наблюдения молодых больных с типичным ЭКГ-паттерном СБ, синкопальными состояниями и нормальными показателями ЭФИ. В дальнейшем такие больные, оставленные без лечения, внезапно погибали (Mandell W., 1985).
В последние годы в диагностике больных с риском опасных желудочковых аритмий, особенно «микроаномалий ЭКГ», значительно возросла роль стандартной электрокардиографии. Так, у пациентов с СБ, по нашим наблюдениям, нередко регистрируется эпсилон-волна — eW, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка. Данный признак представляет собой «большой» диагностический критерий другого заболевания, сопряженного с высоким риском внезапной смерти, — аритмогенной дисплазии правого желудочка. Однако, учитывая единый источник возникновения аритмии при обоих заболеваниях — выводной тракт правого желудочка, его можно отнести и к диагностически значимым ЭКГ-проявлениям СБ. У больных с риском внезапной смерти большое внимание уделяется удлинению интервала QT как фактору риска желудочковых аритмий. Однако ряд наблюдений, проводившихся в последнее время, показал, что проаритмогенную роль играет и укорочение QT, наблюдаемое именно у больных с СБ и идиопатической фибрилляцией желудочков. Предлагается даже термин «синдром укороченного интервала QT» (Gussak I., 2000). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у всех больных с СБ отмечены значения интервала QT менее 50 процентили, а у наиболее тяжелых больных — менее 5. Эти изменения могут быть связаны с особенностями электрофизиологии кардиомиоцита при СБ — значительным укорочением 2-й фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка (при удлинении интервала QT задействован противоположный электрофизиологический механизм). Очевидно, асинхронизм реполяризации любой природы повышает аритмогенную готовность миокарда. При холтеровском мониторировании может отмечаться высокий циркадный индекс (ЦИ — отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) — более 1,45 (норма от 1,24 до 1,44).
Степень распространенности синдрома пока неясна. Так, в одной из областей Бельгии распространенность СБ составила 1 на 100 000 жителей (Brugada P., 1999). По данным японских исследователей, проанализировавших 22 027 электрокардиограмм из популяции, распространенность ЭКГ-паттерна СБ в этой стране составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110 электрокардиограмм) у детей (Tohyou J. и соавт., 1995; Hata Y. и соавт., 1997).
Еще одна интересная особенность СБ заключается в том, что заболевание не регистрируется у афро-американцев; с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей так называемого «кавказского» этнического типа, к которому, согласно международным градациям, относятся и выходцы из стран Восточной Европы. Характерно, что и первый из описанных случаев заболевания братья Бругада выявили у польской девочки. Это свидетельствует о том, что распространенность СБ в российской популяции может оказаться достаточно высокой.
Предполагается, что при СБ имеет место аутосомно-доминантный путь наследования с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра — заболеваниях, также сопряженных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти.
В 93,3% случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 06 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ. Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы (Deedwania P., 1998).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями средостения.
Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60% случаев. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования антиаритмической терапии, известному под названием «сицилианский гамбит» (Europ Heart J, 1991; 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид. Менее выраженное блокирующее действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила, кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять препараты, не блокирующие натриевые каналы, — дилтиазем, бретилиум, соталекс, надолол (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не проводилось. Наиболее эффективным методом предотвращения развития жизнеугрожающих аритмий у больных СБ на сегодняшний день является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий особенностей в отдельных составляющих, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с Международным фондом синдрома Бругада и P. Бругада начиная с 1999 года проводит исследование распространенности синдрома Бругада в российской популяции. Все российские специалисты, у которых наблюдаются больные с подозрением на синдром Бругада, могут их бесплатно заочно проконсультировать на основании данных ЭКГ и проведенных обследований. Выявленные больные будут включены в единый Международный регистр, что обеспечивает возможность проведения молекулярно-генетических исследований.
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?![]()
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
- Экстрасистолия.
- Тахиаритмии (тахикардии).
- Наджелудочковые.
- Желудочковые.
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40-60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
- амиодарон - 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
- пропафенон - 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
- новокаинамид - 1 г в/в или 2 г внутрь;
- хинидин - 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза - 1,4 г).
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15-30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25-75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160-240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, МоскваКлассификация Сицилианского гамбита (1994)
Основная идея классификации - подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.
Общее свойство всех препаратов данного класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки. В результате этого происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замедление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости. ААП I класса влияют также на процесс восстановления натриевых каналов и, как следствие, удлиняют эффективный рефрактерный период (ЭРП). Препараты класса IA умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют потенциал действия (ПД) и ЭРП. Препараты класса IB незначительно влияют на эти показатели. Препараты класса IC значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность потенциала действия и ЭРП.
Подгруппа хинидина. ХИНИДИН. Фармакодинамика. Уменьшение длительности ПД, холинолитический эффект. Хинидин смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря тому, что он удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случаев предотвращать фибрилляцию.
Применяется для купирования и профилактики приступов мерцания, менее активен при трепетании предсердий.
Пролонгированные препараты хинидина: ХИНИДИН-ДУРУЛЕС, КИНЕЛЕНТИН. Применяются для профилактики нарушений ритма (по 1-2 табл. 2-3 раза в сутки).
Побочные эффекты: угнетение сердечной деятельности, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Для определения переносимости хинидина пациенту назначают его в количестве 200 мг и наблюдают за ним в течение нескольких часов - до суток. При хорошей переносимости используют хинидин сульфат в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1,2-1,6 г в сутки реже до 2 г. Существует много схем применения хинидина, например, по 0,2 через каждые 3-4 часа в первые сутки. Далее назначают поддерживающие дозы по 0,1- 0,3 г 3-5 раз в день.
НОВОКАИНАМИД. Фармакодинамика. Уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсердий и желудочков, угнетает проведение по ДП и, особенно, по внутрижелудочковым путям. Обладает отрицательным инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим действием.
Ограничено пероральное применение в связи с низкой биодоступностью.
Применение: при пароксизмальных (наджелудочковых и желудочковых) тахикардиях (ПНЖТ, ЖТ), мерцании предсердий, в том числе при предвозбуждении желудочков.
Побочные эффекты: кардиодепрессивное действие, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД.
В неотложных случаях новокаинамид вводят внутривенно струйно, со скоростью не более 100мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарно доза препарата не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения раствора важно ориентироваться на ощущения больного, эпизодически контролировать АД, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. При исходной тенденции к артериальной гипотонии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% раствора норадреналина. Важно учитывать, что антиаритмический эффект (ААЭ) препарата может развиваться уже после введения 1-2 мл новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.
ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан). Фармакодинамика. Такая же, как у новокаинамида. Применение при экстрасистолии, ПНЖТ, особенно при синдроме предвозбуждения.
Побочные эффекты: снижение АД, сухость во рту, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, затруднение мочеиспускания.
В неотложных случаях ритмилен вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем - по 100-200 мг через 4-6 ч до 1200-1600 мг/сут. При почечной недостаточности дозу препарата снижают в 2 раза.
АЙМАЛИН(гилуритмал). Особенности фармакодинамики и фармакокинетики: снижает возбудимость предсердий и желудочков, проведение в АВ-узле, в желудочках и, особенно, по дополнительным путям.
Применение при нарушениях ритма, связанных с синдромом WPW, в том числе для диагностики этого синдрома (ЭКГ-признаки синдрома временно исчезают после введения гилуритмала); при экстрасистолии или пароксизмальных тахикардиях (ПНЖТ).
В неотложных случаях аймалин вводят внутривенно капельно в общей дозе до 1 мг/кг, либо внутривенно струйно в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания инъекции. Для поддерживающей терапии препарат назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.
ЭТМОЗИН. Фармакодинамика: замедляет ток в клетку, как натрия, так и кальция, угнетает проведение в СА-узле, предсердиях, системе Гиса-Пуркинье, ретроградную проводимость в АВ-узле и дополнительных путях.
Применение при различных видах экстрасистолий (особенно желудочковых) и тахикардиях, в том числе и при предвозбуждении желудочков.
В неотложных случаях препарат вводят внутривенно в дозе 2 мг/кг, в среднем 150 мг (6 мл 2,5% р-ра) в течение 3-5 мин. Действие наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания введения. Для поддерживающей терапии назначают внутрь на первый прием 400 мг препарата, в дальнейшем - по 200-300 мг через 8 ч (до 1г/сут).
Короткий эффект при внутривенном введении, возможность развития головокружения, диплопии, потемнения в глазах.
Подгруппа лидокаина. ЛИДОКАИН (ксикаин) - местный анестетик с выраженным, но кратковременным ААЭ. Особенности фармакодинамики
- укорочение продолжительности ПД волокон Пуркинье. Препарат особенно эффективен при реципрокных (re-entry) ЖТ ишемической природы.
Преимущественная эффективность при желудочковых формах нарушения ритма. Применение при нарушениях ритма, связанных с инфарктом миокарда, а также при передозировке сердечных гликозидов. Низкая биодоступность, короткий период полувыведения.
При желудочковой тахикардии лидокаин вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или общей дозы 3 мг/кг. Так как действие лидокаина кратковременно, для получения длительного терапевтического эффекта прибегают к внутривенному капельному введению препарата первые 30 мин - со скоростью 4 мг/мин, затем в течение 2 ч - со скоростью 2 мг/мин и далее - со скоростью 1 мг/мин. С профилактической целью можно после струйной внутривенной инъекции 80-120 мг лидокаина сразу назначить препарат внутримышечно в дозе 300-400 мг (5 мг/кг), повторяя внутримышечные инъекции в этой же дозе каждые 3-4 ч.
ТРИМЕКАИН. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Сходство с лидокаином. Умеренная антиаритмическая активность.
МЕКСИЛЕТИН(мекситил). Фармакодинамика. Близок по механизму действия к лидокаину, но более токсичен. Возможность энтерального приема, высокая активность при вентрикулярных формах нарушений ритма, продолжительный эффект при внутривенном введении. Побочные эффекты: выраженные диспептические явления, галлюциногенное действие, головокружение, брадикардия и нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ДИФЕНИН(фенотоин, диланин) - противосудорожный препарат с антиаритмической активностью. Фармакодинамика. Дифенин не меняет или ускоряет АВ-проведение, укорачивает интервал QT, подавляет эктопический автоматизм и постдеполяризации, вызванные сердечными гликозидами. Сохранение эффекта в условиях гипокалиемии.
Применение при нарушениях ритма, связанных с гликозидной интоксикацией. С осторожностью следует использовать дифенин у пожилых больных с выраженной сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией.
В неотложных случаях 250 мг дифенина вводят внутривенно за 3-5 мин. При необходимости инъекцию повторяют через 10 мин в той же дозе. Действие препарата проявляется в течение 5-10 мин после окончания введения. При приеме внутрь терапевтическая концентрация дифенина нарастает медленно, только к 3 - 5-м суткам лечения. Для ускорения эффекта в 1-е сутки назначают препарат по 0,2 г 5 раз, во 2-е и 3-и - по 0,1 г 5 раз, с 4-х суток - по 0,1 г 2-4 раза. (Мазур Н.А., 1985).
Подгруппа IC. ЭТАЦИЗИН. Фармакодинамика. Применяют по тем же показаниям, что и этмозин, но его ААЭ и токсичность значительно выше. Особенно резко выражено угнетающее действие этацизина на внутрижелудочковую проводимость и сократительную способность сердца.
Применение: при различные виды экстрасистолии, тахикардии. Побочные эффекты: выраженное угнетение синоаурикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Необходимо строгое соблюдение скорости внутривенной инфузии.
В неотложных случаях вводят внутривенно капельно, в дозе 0,5 мг/кг, в среднем 50 мг, обычно со скоростью 2-3 мг/мин, но не более 5 мг/мин. Для продления эффекта назначают внутрь по 50 мг через 8 ч (до 200 мг/сут).
ПРОПАФЕНОН (ритмонорм). Фармакодинамика: увеличивает время проведения электрического импульса в предсердиях, желудочках, атриовентрикулярном узле и добавочных пучках. Однако он еще и блокирует бета-адренергические рецепторы и медленные кальциевые каналы. По этой причине пропафенон нельзя считать типичным представителем класса IC, но его нельзя также полностью отнести к группе бета-адреноблокаторов. Применение: при различных видах экстрасистолии, тахикардии, в том числе и при синдроме WPW. Пропафенон достаточно близок к идеальному антиаритмическому препарату и его применение оправдано при нарушениях ритма у больных ИБС. Побочные эффекты: возникают нечасто и включают такие явления, как тошнота, рвота, головокружение, изменение вкусовых ощущений, усталость, головная боль, нарушение зрения.
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Особенности фармакодинамики, лежащие в основе их антиаритмического действия: торможение спонтанной деполяризации, снижение автоматизма в синусом узле, а также в различных гетеротопных очагах возбуждения. Одновременно блокада b-рецепторов тормозит проводимость через атриовентрикулярный узел. Кроме того, определенное значение имеет их нормализующее влияние на метаболизм миокарда (восстановление ионного баланса, улучшение кислородного обеспечения) и, в больших дозах, мембраностабилизирующее действие. Однако основная противоаритмическая активность этих препаратов связана с присущим им свойством блокировать бета-адренергические рецепторы, то есть с защитой сердца от избыточных нервно-симпатических стимулов.
Наибольшей антиаритмической активностью среди БАБ, применяемых в настоящее время, обладают АНАПРИЛИН (обзидан, пропранолол),
Одновременная блокада b1 и b2-адренорецепторов позволяет примененять его при различных экстрасистолиях, тахикардиях, синдроме предвозбуждения, электрической нестабильности миокарда, мерцании и трепетании предсердий, возникших вследствие гиперкатехоламинемии или острого нарушения коронарного кровообращения, желудочковой тахикардии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Побочные эффекты: бронхоспастические реакции, снижение сократительной способности миокарда, замедление атриовентрикулярной проводимости, брадикардия, нарушение периферического кровообращения, повышение тонуса миометрия, "синдром отмены".
В неотложных случаях пропранолол вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05- 0,1 мг/кг или струйно, медленно, дробно по 1 мг через 5 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 6 мг. При опасности брадикардии рекомендуют предварительно внутривенно ввести 1 мг атропина. По возможности пропранолол назначают сублингвально в дозе 20-40 мг, так как при внутривенном введении препарата побочные эффекты развиваются чаще, чем при назначении сублингвально или внутрь. При поддерживающей терапии пропранолол применяют внутрь по 20-40 мг через 6 ч.
Пиндолол(вискен) отличается от пропранолола клинически значимой внутренней симпатомиметической активностью и высокой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте и биодоступностью. По бета-адреноблокирующему эффекту 2 мг пиндолола равны 40 мг пропранолола. В неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 1 мг или струйно, дробно по 0,4 мг (2 мл 0,02 % раствора) через 15 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 1,2 мг. Эффективно сублингвальное назначение в дозе 10 мг через 8 ч.
ЛС, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
АМИОДАРОН (кордарон) - йодсодержащее соединение, по структуре близкое к тироксину. Фармакодинамика. Ослабляет адренергические влияния на сердце. Главные эффекты: удлинение ПД и ЭРП в клетках СА-узла, в предсердиях, в АВ-узле (после 2 нед. лечения), в системе Гиса-Пуркинье, желудках и ДП (к 10 нед. лечения), то есть кордарон угнетает проведение в предсердиях, АВ-узле, дополнительных и в меньшей степени - внутрижелудочковых проводящих путях; снижает автоматизм СА-узла, потребность миокарда в кислороде. Улучшает коронарный кровоток, обладает умеренным отрицательным инотропным действием. Таким образом, кордарону свойственны эффекты III класса (ведущие), I и IV классов.
Длительный период полувыведения (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах). Показания к применению: в неотложных случаях применяют при желудочковой тахикардии или мерцании предсердий у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также при тахикардиях, тахиаритмиях - у больных с предвозбуждением желудочков или при неэффективности других ААЛС.
Противопоказан при брадикардии, СА-, АВ-, внутрижелудочковых блокадах, удлинении интервала QT, артериальной гипотонии, бронхиальной астме, беременности.
Побочные эффекты: нарушение функции щитовидной железы, фотосенсибилизация, аллергические реакции, накопление промеланина по краю роговицы, интерстициальная пневмония.
В неотложных случаях осуществляют внутривенное вливание кордарона в дозе 5 мг/кг, т.е. 300-450 мг (6-9 мл 5% раствора) струйно в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин; суточная доза до 1,2 г. Действие кордарона проявляется в течение 10 мин после окончания инъекции. При переходе на поддерживающую терапию важно учитывать, что при назначении кордарона внутрь терапевтическое действие развивается не ранее, чем через 7-10 суток вследствие свойственного ему эффекта медленного накопления эффективнойдействующей дозы. Обычно первые 2 нед. кордарон назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу на 200 мг каждые 10 дней до поддерживающей (200 мг/сут).
БРЕТИЛИЯ ТОСИЛАТ (орнид). Фармакодинамика. Равномерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность ПД, снижая возбудимость желудочков. Он устраняет разницу в продолжительности ЭРП здорового и пораженного миокарда (антифибрилляторный эффект). Применяется при сочетании нарушений ритма и проводимости, особенно рефрактерных к действию лидокаина и мекситила (особенно лечение фибрилляции желудочков и рецидивирующей желудочковой тахикардии).
Побочные реакции: ортостатические реакции в виде снижения АД, тошнота, рвота, кратковременное ухудшение зрения.
При фибрилляции желудочков вводят внутривенно или внутрисердечно быстро, в дозе 5-10 мг/кг, за 1 мин до нанесения электрического разряда (снижает величину энергии, необходимой для электрической дефибрилляции). При ЖТ производят внутривенное вливание орнида, в дозе 5-10 мг/кг в течение 10 мин, или вводят половину указанной дозы внутривенно, а половину - внутримышечно. Для закрепления эффекта назначают внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг/мин или внутримышечно.
ДРОНЕДАРОН (Dronedarone) - антиаритмическое средство, обладающее свойствами, характерными для препаратов всех четырех классов по классификации Vaughan-Williams, наиболее подобен амиодарону, но без йодного компонента в своей химической формуле. С электрофизиологической точки зрения дронедарон является блокатором токов IKr, IKs, Ito а также быстрых натриевых и кальциевых каналов. Это фармакологическое средство удлиняет предсердный и желудочковый потенциалы действия без значительной реверсивной зависимости. Дронедарон обладает и другими подобными амиодарону свойствами - блокирует альфа, бета и мускариновые рецепторы.
Дронедарона гидрохлорид - белый порошок, практически нерастворимый в воде, Выпускается в виде таблеток по 400 мг. Таблетки хранятся при комнатной температуре.
Дронедарон подвергается интенсивному метаболизму, характеризуется низкой системной биодоступностью (4%), вследствие эффекта первого прохождения через печень. Биодоступность увеличивается при одновременном приеме пищи (до 15%). Время достижения максимальной концентрации - 3-6 часов. При приеме в рекомендованных дозах равновесное состояние достигается через 4-8 дней. Основной активный метаболит - N-дебутиловый метаболит, его фармакодинамические показатели такие же, как и у основного соединения. Связывание с белками плазмы дронедарона и N-дебутилового метаболита составляет 98%. Примерно 6% дронедарона выводится с мочой, в основном, в виде метаболитов. 84% препарата выводится с калом, в основном, в виде метаболитов. Период полувыведения - 13-19 часов.
Показания
*Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии или трепетания предсердий
*Для профилактики рецидива мерцательной аритмии и трепетания предсердий после восстановления синусового ритма или при подготовке к кардиоверсии при наличии факторов сердечно-сосудистого риска (например, возраст старше 70 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, расширение левого предсердия более 50 мм (по данным эхоскопии) и снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%)
Противопоказания
- Сердечная недостаточность ФК IV по NYHA или класса I-II и недавней декомпенсацией, потребовавшей госпитализации;
- АВ-блокада 2 и 3 степени, синдром слабости синусового узла (за исключением пациентов с ЭКС);
- Одновременный прием сильных ингибиторов CYP 3A (кетоконазола, тираконазола, вориконазола, циклоспорина, кларитромицина, нефазодона и ритонавира);
- Одновременный прием препаратов, увеличивающих интревал QT (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, некоторых макролидов, антиаритмиков I и III классов);
Читайте также:
