Доступ и ход операции холедоходуоденостомии бок в бок
Обновлено: 17.05.2024
Актуальность исследования состоит в необходимости дальнейшего изучения ближайших и особенно отдаленных результатов наложения холедоходуоденоанастомоза (ХДА), поскольку в настоящее время, несмотря на длительность истории холедоходуоденостомии, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, удовлетворительные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. В связи с неизбежным формированием при ХДА поданастомозного «слепого мешка» и восходящим рефлюкс-холангитом многие хирурги предлагают минимизировать показания для ХДА и шире использовать для внутреннего отведения желчи холедохо- или гепатикоэнтеростомию по Ру. Изучены ближайшие и отдаленные результаты наложения ХДА у 41 больного с различной патологией гепатопанкреатодуоденальной системы. Показания для ХДА соответствовали данным литературы и определялись интраоперационно коллегиально. Ближайшие результаты наложения ХДА оказались вполне удовлетворительными: частота послеоперационных осложнений, купированных консервативно или с применением малоинвазивных хирургических технологий, составляет всего 12,1%, несмотря на тяжелый контингент больных; случаев релапаротомий и послеоперационной летальности не было. Отдаленные результаты наложения ХДА являются также вполне удовлетворительными: почти половина респондентов (43,9%) через 4-9 лет после операции оценивают состояние своего пищеварения как «отличное», одна треть - как «хорошее» и 22% - как «удовлетворительное». Практически все респонденты считают, что это оперативное вмешательство улучшило состояние здоровья, и согласились бы снова на эту операцию. Описанные в литературе негативные последствия ХДА в виде формирования поданастомозного «мешка» и восходящего рефлюкс-холангита спустя 4-9 лет после наложения ХДА были отмечены в анализируемой группе не более чем у 4,9% респондентов в виде субфебрильной температуры и эпизодических ознобов без желтухи и повышения уровня билирубина крови.
1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 312 с.
2. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина, 1972. 304 с.
4. Байрамов Н.Ю., Зейналов Н.А., Пашазаде В.А. Лапароскопическая холедоходуоденостомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 43-46.
5. Абрамова А.Г. Значимость малоинвазивных методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни: дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2017. 134 с.
6. Третьяков А.А., Каган И.И., Неверов А.Н., Дронова О.Б., Петров С.В., Кузнецов И.Р. Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных путях с использованием микрохирургических технологий: экспериментальное обоснование и клинический опыт // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 4. С. 41-46.
7. Барванян Г.М. Выбор способа хирургической декомпрессии желчных путей при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21(4). С. 55-62.
8. Гришин И.Н. Регургитационный синдром при билиодигестивных анастомозах // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии: материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (г. Пермь, 9-12 сентября 2014 г.). Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. 2014. С. 25-26.
9. Дундаров З.А., Майоров В.М., Адамович Д.М., Батюк В.И., Лин В.В., Красюк О.Н. Рефлюкс-холангит у больных с холедоходуоденостомией // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 3. С. 47-48.
10. Агаджанов В.Г., Шулутко А. М., Насиров Ф. Н., Чантурия М.О. Натрошвили А.Г. Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» - отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе // Московский хирургический журнал. 2013. № 4. С. 14-18.
Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желчного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной (ДПК) или тонкой кишками [1].
Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледоха в желудок применяют очень редко, когда для желчеотведения не могут быть использованы ДПК или тонкая кишка. В начале развития хирургии желчных путей к нему иногда прибегали Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечественной литературы, такие операции выполнялись А.Н. Бакулевым (1931), И.Л. Брегадзе (1959), Н.С. Макохой (1964), И.Н. Ищенко (1966), Я.Д. Витебским (1967), Э.И. Гальпериным (1969), В.В. Виноградовым (1972) и другими хирургами. В обычных условиях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще нерационален из-за неудобства анатомических соотношений, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой [1].
Необходимость соустья гепатикохоледоха с тонкой кишкой иногда возникает при внутрипротоковой желчной гипертензии, особенно когда вследствие изменений ДПК или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанастомоз (ХДА).
Таким образом, чаще всего при непроходимости желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия являются наиболее частыми оперативными вмешательствами. В настоящее время ХДА рассматривается как один из главных методов завершения операции после вскрытия гепатикохоледоха, когда требуется обеспечить постоянное внутреннее отведение желчи по абсолютным или относительным показаниям, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей соматической патологией 2.
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С.И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем эта операция находит все более широкое применение благодаря работам советских хирургов: А.Ю. Озолинга (1927), Т.А. Грасмика (1929), В.В. Лаврова (1929), Н.Н. Теребинского (1929), С.П. Фёдорова (1934), И.М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Flőrken (1923), Finsterer (1932) [1, 2, 3]. Таким образом, история ХДА насчитывает более 130 лет.
По абсолютным показаниям ХДА выполняется при полной обтурации гепатикохоледоха вследствие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, при стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях.
Часто эти операции приходится выполнять по относительным показаниям, таким как: осложненные формы холецистита, множественный холедохолитиаз, замазкообразный детрит, неудалимый камень терминального отдела холедоха, когда папиллосфиктеротомия невозможна или противопоказана, воспалительные изменения желчного протока, хронический панкреатит, хронический холангит, атония желчных протоков с их резким расширением, сдавливающий перихоледохеальный лимфаденит и др.
Бесспорными достоинствами этого вмешательства являются техническая простота выполнения, малая травматичность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Летальность после ХДА колеблется от 1,1% до 6,2% 3.
Однако наложение ХДА нерационально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья; 2) узком гепатикохоледохе и невозможности создания широкого анастомоза; 3) изменениях стенок холедоха или ДПК, если есть опасность развития недостаточности швов анастомоза; 4) дуоденостазе, высоком риске дигестивно-билиарного рефлюкса и восходящей инфекции желчных путей; 5) близком расположении опухоли к соустью, что может вызвать нарушение оттока желчи через него 3.
Исторически вначале был предложен терминолатеральный ХДА (W. Mayo, 1905; H. Kehr, 1913; S. Sterling, 1955; С. Mammana, 1955; A. Arianoff, 1956; Я.Д. Витебский, 1967). Он позволял благодаря ликвидации поданастомозного «слепого мешка» в терминальном отделе холедоха предупредить развитие восходящей инфекции и рефлюкс желчи в главный панкреатический проток. Однако в связи с технической трудностью, невозможностью создания широкого анастомоза, вследствие чего неизбежны рубцовое сужение и неполноценное функционирование соустья, невозможностью ретроградного оттока панкреатического сока при блокаде БСДК эта методика не получила широкого распространения. Методом выбора наложения ХДА стал латеро-латеральный способ как наиболее удобная и надежная методика [1, 2, 3].
Существует не менее четырех технических вариантов выполнения ХДА: 1) по Sasse (1913) - Jurasz (1923) - Зассе-Юрашу, когда холедох вскрывают продольно, а ДПК - поперечно, т.е. разрез на ДПК является как бы продолжением разреза на холедохе; 2) Flőrken (1923), когда и холедох, и ДПК вскрывают продольно, в виде буквы «Т»; 3) Finsterer (1932), когда холедох вскрывают продольно, ДПК - тоже продольно, но соотношение разрезов органов - в виде буквы «Г», при этом на края разрезов накладывается двухрядный шов; 4) Роуленда-Миризи - холедох вскрывают поперечным, а ДПК - продольным разрезом с наложением двухэтажных швов 3.
Наиболее распространенным из этих методов наложения ХДА является первый из перечисленных, при этом вместо предложенного первоначально непрерывного двухрядного шва (Зассе-Юраш) в настоящее время накладываются однорядные узловые швы по В.В. Виноградову, поэтому данная методика обычно именуется по Юрашу-Виноградову 1.
Слабым местом после наложения ХДА служит образование «слепого мешка» в дистальном отделе холедоха между ХДА и БСДК, что при отсутствии адекватной проходимости БСДК ведет к застою желчи, формированию «замазки», возникновению хронической инфекции в этой зоне. Поэтому некоторые хирурги для профилактики образования этого «слепого мешка» предлагали накладывать ХДА не «бок в бок», а «конец в бок». Оказалось, что это все равно не предотвращает развитие хронического холангита 1.
Внедрение лапароскопической техники способствовало разработке соответствующей эндоскопической технологии выполнения ХДА [4].
Предпринимаются различные попытки усовершенствования методики ХДА, в частности путем формирования двустворчатого инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоя ДПК, путем формирования ХДА на временном микрокаркасе [5].
Появились микрохирургические технологии выполнения билиодигестивных анастомозов, в том числе ХДА [6].
Все это свидетельствует о том, что в настоящее время у хирургов не утрачен профессиональный интерес к этой «старой» операции.
Для профилактики рефлюкс-холангита многими хирургами предлагается вместо ХДА выполнение холедохоэнтероанастомоза в различных вариантах: 1) «конец в бок»; 2) «бок в бок» на предварительно отключенную по Ру петлю тощей кишки. Однако эти операции являются технически гораздо более сложными, особенно у достаточно тяжелой категории возрастных больных с механической желтухой и другими осложнениями патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [7].
Таким образом, несмотря на длительность истории ХДА, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. Некоторые хирурги делают акцент на неизбежных следствиях ХДА (рефлюкс-холангит и образование поданастомозного «слепого мешка») и призывают сократить показания к ХДА и чаще прибегать к холедохоэнтеростомии по Ру [7]. В то же время многие хирурги по-прежнему отдают предпочтение ХДА как проверенной временем простой, малотравматичной и надежной операции, особенно в условиях высокого анестезиологического и операционного риска [9, 10].
Таким образом, изучение ближайших и особенно отдаленных результатов выполнения ХДА остается вполне актуальной проблемой билиарной хирургии.
Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов выполнения ХДА у больных по материалам Курской областной клинической больницы (ОКБ).
Материал и методы исследования
Проведен анализ историй болезни 41 больного с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, которым в хирургическом отделении Курской ОКБ была выполнена операция холедоходуоденостомии в период с 2011 по 2016 гг., с последующим заочным анкетированием этих пациентов. Анкета была разработана авторами и содержала 11 вопросов. Анкеты были разосланы и возвращались респондентами по почте. Применены стандартные методы статистической обработки.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследуемую группу составили 24 (58,5%) женщины и 17 (41,5%) мужчин. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 50 лет был 1 человек (2,4%), от 51 до 60 лет - 6 (14,6%), от 61 до 70 лет - 12 (29,3%), от 71 до 80 - 18 (43,9%) и старше 80 лет - 3 человека (7,3%). Таким образом, больные старше 60 лет составили заметное большинство - 33 человека (80,4%), причем старше 70 лет было 51,2% пациентов.
По годам анализируемые пациенты распределились довольно равномерно: 2011 г. - 4 человека, 2012 г. - 2 человека, 2013 г. - 9 человек, 2014 г. - 10 человек, 2015 г. - 12 человек и 2016 г. - 4 человека, что свидетельствует о том, что в Курской ОКБ показания к выполнению ХДА в течение последних нескольких лет не подвергались серьезному пересмотру.
У значительной части пациентов - 28 человек (68,3%) - первым этапом хирургического лечения было предварительное транскутанное дренирование гепатикохоледоха под ультрасонографическим контролем. Основным показанием для декомпрессии билиарного тракта у этих пациентов была механическая желтуха, нередко сочетающаяся с гнойным холангитом.
Более чем половине больных - 21 человеку (51,2%) - перед ХДА по соответствующим показаниям была выполнена ЭПСТ, показаниями для которой являлись стеноз БСДК, холедохолитиаз или их сочетание. Это говорит о том, что рассматриваемая группа больных была очень тяжелой, требовала разделения хирургического лечения на этапы с целью минимизации анестезиологического и хирургического риска.
Интраоперационными показаниями для наложения ХДА были: 1) расширение холедоха - 34 (82,9%); 2) механическая желтуха - 21 (51,2%); 3) множественные конкременты холедоха - 18 (43,9%); 4) замазкообразная желчь в холедохе - 17 (41,5%); 5) мегахоледохолитиаз - 14 34,1%); 6) стеноз БСДК - 10 (24,4%); 7) увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха - 3 (7,3%) (всего - 117).
Таким образом, в среднем у каждого больного было до трех показаний для выполнения ХДА. Эти показания находятся в полном соответствии с рекомендациями других авторов [1, 2, 3]. В 16 случаях (39,0%) решение о наложении ХДА принималось консилиумом хирургов.
У абсолютного большинства больных - 38 человек (92,7%) - перед наложением ХДА выполнялась холецистэктомия из лапаротомного доступа по поводу острого или хронического калькулезного холецистита, т. е. почти все эти операции были симультанными.
В 27 случаях (65,9%) после наложения ХДА была оставлена транскутанная гепатикостома, наложенная до лапаротомии, в 14 случаях (34,1%) оставлялся дренаж Холстеда-Пиковского для разгрузки ХДА.
Больные находились в стационаре от 14 до 39 суток, в среднем 26,5 ± 3,9 суток.
У 5 человек (12,1%) отмечались послеоперационные осложнения: 1) инфицирование лапаротомной раны, потребовавшее санации раны и наложения вторичных швов, - 3 человека (7,3%); 2) гематома ложа желчного пузыря - 1 человек (2,4%); 3) гематома в области правого бокового канала и малый гемоперитонеум - 1 человек (2,4%). Оба последних осложнения были купированы дренированием брюшной полости под ультрасонографическим контролем. Случаев релапаротомии не было. Все пациенты выздоровели.
Были получены ответы на все наши анкеты (41).
На 1-й вопрос анкеты о том, какую бы оценку респондент выставил себе, оценивая состояние своего пищеварения, 18 человек (43,9%) поставили «отлично», 14 человек (34,1%) - «хорошо» и 9 человек (22,0%) оценили свое пищеварение как удовлетворительное. «Неудовлетворительных» оценок не было.
На 2-й вопрос: «Улучшила ли проведенная операция состояние здоровья?» - 100% пациентов ответили утвердительно.
3-й вопрос как бы перепроверял предшествующий ответ. Мы спрашивали: «Если бы можно было вернуться в то время, Вы согласились бы снова на эту операцию?» Лишь 1 пациент ответил отрицательно, остальные 97,6% согласились бы на операцию снова.
Лишь у двух респондентов (4,9%) после операции некоторое время отмечалось субфебрильное повышение температуры тела (4-й и 5-й вопросы анкеты).
Периодические ознобы отмечались после ХДА у этих же двух пациентов (4,9%) (6-й и 7-й вопросы анкеты).
10-й вопрос звучал так: «Какие еще проблемы пищеварения, кроме указанных выше, периодически отмечались или отмечаются?» У 37 человек (90,2%) никаких проблем не было. Лишь 4 человека (9,8%) указали периодические боли в эпигастрии (1), изжогу (1), купируемые альмагелем или омезом, что можно объяснить, по-видимому, наличием гиперацидного состояния, а также диспепсические явления (1) и поносы (1).
В 11-м вопросе нашей анкеты спрашивалось, обращался ли пациент после наложения ХДА по поводу проблем пищеварения в какое-либо ЛПУ по месту жительства, и какое обследование ему проводилось? 4 респондента (9,8%) обращались в лечебные учреждения по месту жительства, где им выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лабораторное исследование крови.
Ни одному пациенту не потребовалась повторная госпитализация в терапевтический или хирургический стационары. Ни один респондент не нуждался в каком-либо повторном хирургическом, в том числе малоинвазивном, вмешательстве.
Доступ и ход операции холедоходуоденостомии бок в бок
В связи с развитием эндоскопии в 80-х годах прошлого века эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выступили на первый план и серьезно потеснили трансдуоденальную папиллосфинктеропластику и ХДА. ЭПСТ стала широко применяться в качестве первичного лечения постхолецистэктомического холедохолитиаза и стриктур [3].
С широким распространением лапароскопии начался период миниинвазивного двухмоментного лечения холецистолитиаза, сочетанного с холедохолитиазом и дистальными стриктурами ОЖП. Эта двухмоментная стратегия, заключающаяся в коррекции патологических изменений ОЖП эндоскопическим методом, а желчного пузыря - лапароскопическим методом, в настоящее время применяется в большинстве клиник как стандартный метод лечения [1, 9, 10].
Вместе с тем двухэтапная стратегия имеет и много недостатков. Во-первых, у 5-15% больных ЭПСТ бывает невыполнимой или неудачной вследствие выраженных стриктур, вклиненных камней, отека, операций на желудке, пилоростеноза, беспокойства больного. В таких ситуациях возникает необходимость хирургического вмешательства. Во-вторых, хотя ЭПСТ и является миниинвазивной процедурой, в 10% наблюдений после ее выполнения отмечаются осложнения, в частности острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки и рестенозы. В-третьих, двухэтапный метод увеличивает длительность лечения: например, после выполнения предоперационной ЭПСТ необходимо выждать как минимум 1-2 дня до выполнения лапароскопии.
В связи с этим в последние годы возрос интерес к миниинвазивным и одномоментным вмешательствам. В частности, одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии производятся холедохотомия [20], дренирование ОЖП через пузырный проток [7, 19, 24, 25] или Т-образной трубкой [19], интраоперационная ЭПСТ [11], стентирование [13] и ХДА [6-8, 12, 14, 16-18, 21-23]. Хотя из этих методов более привлекательными кажутся одномоментные лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая сфинктеротомия (техника «рандеву»), в ситуациях, когда выполнение ЭПСТ невозможно, возникает потребность в помощи «старого друга» - ХДА. Однако, по данным литературы, большого опыта выполнения ХДА лапароскопическим методом нет. Поиск по базе данных Medline указывает на 11 исследований по всему миру, всего 117 операций лапароскопического формирования ХДА [6, 8, 12, 14, 16-18, 21-23]. В этой статье мы представляем наш опыт выполнения лапароскопического ХДА и его результаты.
Материал и методы
Показаниями к формированию ХДА были дистальная стриктура ОЖП и его расширение. Последняя у 9 больных была диагностирована до операции с помощью магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), у 15 - при интраоперационнной холангиографии.
У 21 больного дистальная стриктура ОЖП сочеталась с камнями в нем и в желчном пузыре: у 2 - в протоке, у 12 - в желчном пузыре, у 7 - в протоке и желчном пузыре. У 2 больных была обнаружена бескаменная постхолецистэктомическая стриктура. В 1 наблюдении ХДА был наложен в связи с периампулярной опухолью, результаты лечения не включены в данное исследование. У 4 больных предоперационная ЭРХПГ оказалась безуспешной, у 2 больных был констатирован рецидив стриктуры после ЭПСТ. Постхолецистэктомическая стриктура была обнаружена у 3 больных (у 1 с камнем ОЖП, у 2 без камней).
Предоперационное обследование больных осуществляли по стандартному протоколу: общеклинические исследования, УЗИ, определение функционального состояния печени и показателей холестаза, МРХГ. Лапароскопическое формирование ХДА производили с помощью 5 троакаров: 4 троакара размещали в стандартных для холецистэктомии точках, 5-й троакар - по правой параректальной линии на уровне пупка, его использовали для тракции двенадцатиперстной кишки и постоянной аспирации. После ревизии брюшной полости и ворот печени проводили диссекцию в области треугольника Кало с клипированием пузырной артерии и выделением пузырного протока. Чреспузырным катетером производили холангиографию для уточнения патологических изменений ОЖП. Ширина протока более 1 см, отсутствие пассажа контрастного вещества в кишечник, отсутствие перистальтики ампулы на фоне ее сужения при наблюдении в динамике расценивали как показания к наложению ХДА. После продольного вскрытия супрадуоденальной части ОЖП на протяжении 2 см камни вымывали либо удаляли, используя корзинку. В последнее время для ревизии ОЖП рутинно применяли холедохоскопию. ХДА длиной 2 см накладывали бок в бок отдельными швами нитью викрил 4/0 или PDS. Операцию завершали холецистэктомией и дренированием области вокруг анастомоза.
Спустя 1, 3, 6 и 12 мес больных обследовали: УЗИ, функциональные печеночные пробы, эндоскопия через 6-12 мес для ревизии состояния анастомоза. Отдаленные результаты лечения оценивали как отличные (нормальные данные клинического, лабораторного, ультразвукового и эндоскопического исследований), хорошие (нет признаков, связанных с перенесенной операцией, есть небольшие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта), плохие (есть жалобы, при обследовании выявляется рефлюкс), очень плохие (жалобы сохраняются, повторно выявляются камни или стриктура, необходимо повторное вмешательство).
Результаты и обсуждение
Лапароскопические холецистэктомия и холедоходуоденостомия выполнены 21 больному, только наложение ХДА - 3 (табл. 2). Продолжительность операции составила в среднем 128±36 мин (от 90 до 205 мин). Конверсий доступа не было. Продолжительность госпитализации составила 4,5 дня (от 3 до 9 дней, не включены наблюдения, в которых имели место серьезные осложнения). Летальных исходов на было. Повторные боли после приема пищи в течение 3 мес отмечались у 1 больного, рефлюкс-гастрит - у 1, признаки холангита - у 2 больных. Эти осложнения были купированы консервативным лечением.
Несостоятельность анастомоза наблюдалась у 2-х больных. У одного их них было выделение 30-70 мл желчной жидкости по подпеченочному дренажу в течение первых 2 дней, прекратившееся спонтанно. У другого больного (большая несостоятельность) с первого дня отмечались признаки перитонита и сепсиса, при УЗИ обнаружена жидкость в брюшной полости. Через 36 ч произведена повторная лапароскопия, во время которой обнаружен дефект 1 / 3 анастомоза, установлена Т-образная трубка в области анастомоза. У этого больного в последующие дни развилась флегмона правой стенки живота, произведены лампасные разрезы. Больной был выписан через 28 дней в стабильном состоянии, Т-образная трубка удалена через 45 дней.
Спустя 6-12 мес 18 больным было произведено эндоскопическое исследование: у 4 анастомоз не визуализировался, у 14 отмечен функционирующий анастомоз диаметром 6-10 мм.
Показатели холестаза через 6 мес увеличились у 2 больных, через 1 год - у 1 больного.
Таким образом, после 23 лапароскопических операций наложения ХДА по поводу доброкачественных стриктур ОЖП осложнения наблюдались у 2 (8,7%) больных, отличный и хороший результы отмечены у 82,7% больных, плохой - у 3 (13%), очень плохой результат - у 1 (4,3%) больного, летальных исходов не было.
В период до применения эндоскопии ХДА широко использовался как один из способов билиарного шунтирования у больных с камнями ОЖП, его дистальными стриктурами, злокачественными обструктивными сужениями и расширением. С появлением и широким внедрением ЭРХПГ эндоскопическая сфинктеротомия стала стандартным методом лечения при камнях и дистальных сужениях ОЖП [10]. В частности, при сочетании камней желчного пузыря и холедохолитиаза или стриктуры наибольшее распространение получило двухэтапное вмешательство, заключающееся в пред- или послеоперационной ЭРХПГ + ЭПСТ и ранее открытой, а в последние годы лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время этот подход принимается как метод выбора начального лечения при постхолецистэктомических стриктурах и камнях и является успешным у 80-95% больных [3]. Однако такое положение, при котором нецелесообразно проводить ЭРХПГ (протяженные стриктуры, вклиненные камни, сложности канюляции, беспокойство больного), имеется опасность осложнений (перфорация, панкреатит), или необходимость двухэтапного лечения при сопутствующих камнях желчного пузыря, создает предпосылки для поиска альтернативных методов лечения. В последние годы возрос интерес к одномоментным лапароскопическим вмешательствам при холецистолитиазе и стриктурах ОЖП.
В связи с этим появилась тенденция использования методов одномоментной лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической сфинктеротомии (техника «рандеву») и наложению ХДА [11, 14, 22].
Несмотря на то что ХДА считается технически простой операцией, дающей хорошие ранние результаты, существует обеспокоенность такими осложнениям, как рефлюкс-холангит, рефлюкс-гастрит, проблема дистальной культи. Однако в нерандомизированном исследовании [5] была показана необоснованность этой обеспокоенности. Поскольку большой опыт лапароскопического формирования ХДА отсутствует, нет возможности высказать новые идеи относительно ценности этого метода. Согласно нашим данным, отдаленные результаты лапароскопического наложения ХДА могут расцениваться как удовлетворительные, хотя сама операция не обходится без осложнений. В частности, выраженность холангита, рефлюкс-гастрита, холедохолитиаза не очень высока, и в 82,7% наблюдений удается получить отличные и хорошие результаты. Эти показатели близки к таковым при двухэтапном лечении. Коме того, возможность лапароскопического наложения ХДА, если нельзя выполнить ЭПСТ, доказывает право этого метода на существование.
Таким образом, операция лапароскопического наложения холедоходуоденоанастомоза, выполняемая опытными хирургами отобранным больным, дает хорошие отдаленные результаты и может служить альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Механическая желтуха и острый холангит являются одними из наиболее тяжелых осложнений заболеваний желчных путей. По данным разных авторов, послеоперационная летальность при данных заболеваниях может достигать 7,2-60% [3, 9, 14, 15].
Общеизвестно, что лечение механической желтухи и холангита в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией [3, 10]. Наиболее часто после устранения причин, вызвавших желтуху, используется наружное дренирование общего желчного протока (ОЖП). Хотя технически это самый простой способ завершения холедохотомии, наряду с положительными сторонами он имеет и недостатки. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере, опасности образования желчных свищей после удаления дренажной трубки, длительное пребывание больных в стационаре. Некоторые авторы [10, 14] считают холедохотомию с наружным дренированием ОЖП устаревшим методом, не способствующим окончательному излечению механической желтухи и ее последствий. Они отдают предпочтение одноэтапному внутреннему дренированию ОЖП с радикальной его санацией. Основным видом хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков, по данным разных авторов [7, 13, 16], также является создание билиодигестивного анастомоза. Однако отдаленные результаты большого количества наблюдений, при которых были сформированы холедоходуоденоанастомозы, показали ряд неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточные патологические изменения терминального отдела ОЖП, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях инфильтрации стенок ОЖП и двенадцатиперстной кишки чревато опасностью развития несостоятельности и образования желчных и дуоденальных свищей [5]. Н.А. Майстренко и соавт. [14] считают, что инструментальную ревизию гепатикохоледоха с удалением конкрементов и пролонгированным назобилиарным дренированием необходимо проводить всем больным с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой или холангитом.
Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно. Многие исследователи [1, 4, 11] отмечают эффективность использования в комплексном лечении холангита методов внутрипротокового воздействия: холесорбции, озонотерапии, электрофореза, лазерного облучения. В последние годы все большее применение в практической хирургии находят методы лазерного или квантового воздействия на патологический очаг, а также озонотерапия [1, 3, 4, 11]. По данным ряда авторов [11], при холангите озонотерапия оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышению активности системы антиоксидантной защиты, дезинтоксикации, поддерживает энергетический гомеостаз организма. Лазерное излучение при местном воздействии способствует сокращению продолжительности течения воспалительного процесса благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, стимуляции фагоцитоза, повышению защитно-приспособительных реакций организма [6].
Целью нашего исследования явилась разработка эффективного способа раннего устранения воспалительного процесса желчных путей в послеоперационном периоде после наложения билиодигестивных анастомозов у больных с механической желтухой и острым холангитом.
Под нашим наблюдением находились 79 больных механической желтухой (48 женщин и 31 мужчина), оперированных в Научном центре хирургии им. М.А. Топчибашева с 2006 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 25 до 77 лет. На основе данных УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических и рентгеноконтрастных исследований пищеварительного тракта было установлено, что причиной развития механической желтухи в большинстве наблюдений (47) явился холедохолитиаз. Реже механическая желтуха возникала вследствие сдавления ОЖП увеличенной головкой поджелудочной железы в результате сопутствующего панкреатита (12 пациентов), ятрогенного повреждения протока при холецистэктомии (6), рубцовой стриктуры фатерова соска (3), сужения билиодигестивных анастомозов (5), стеноза терминального отдела ОЖП (3), сдавления желчных протоков эхинококковой кистой печени (2) и наличия микрокистозной аденомы головки поджелудочной железы (1). У 56 больных патологические изменения желчных протоков развивались на фоне острого (31) и хронического (25) холецистита. Длительность желтухи до поступления больных в клинику составила от 2 до 31 сут, причем у 57 (72,2%) больных уровень билирубина в сыворотке крови при поступлении превышал 100 мкмоль/л. У 32 (40,5%) пациентов механическая желтуха осложнялась развитием холангита.
Пациенты были условно разделены на 2 группы - контрольную и основную. В контрольную группу вошли 36 больных, у которых пред- и послеоперационные консервативные мероприятия проводились с использованием традиционной базисной терапии, включавшей антибиотико-, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. 43 больным основной группы интраоперационно, а также в послеоперационном периоде, кроме традиционной терапии, проводилось эндохоледохеальное лазерное облучение желчных путей моноволоконным кварцевым световодом гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,83 мкм, мощностью излучения на конце световода 8 мВт, временем экспозиции 10 мин, 1 раз в сутки аппаратом «Игла». Проведение сеансов эндохоледохеального лазерного облучения больным осуществляли через дренажи желчных путей. Помимо этого пациентам основной группы через дренаж выполняли ежедневное промывание желчных протоков озонированным раствором с концентрацией озона 40 мг/л. Для купирования проявлений тяжелого эндотоксикоза, связанного с механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью, в основной группе проводили также до-, интра- и послеоперационные ежедневные внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л. Озон получали в медицинской озонаторной установке «Медозон-4МП-02». Выделенные группы были сопоставимы по характеру патологических изменений желчных протоков и выполненных оперативных вмешательств.
Все пациенты были оперированы в сроки от нескольких часов до 18 дней после поступления в стационар. Всем пациентам была произведена холедохотомия, которую дополняли наружным или внутренним дренированием желчных путей. Наружное дренирование производили по методу Керра у 29 больных, из которых 15 включены в контрольную группу, 14 - в основную, по методу Холстеда-Пиковского в 2 наблюдениях (1 в контрольной, 1 в основной), по методу Вишневского у 2 пациентов из основной группы. Внутреннее дренирование осуществляли с помощью xоледохoдyoдeнocтoмии у 31 пациента, создания холедохоеюноанастомоза в 2 наблюдениях, гепатикоеюноанастомозов в 9, причем в 4 из них с дренированием по методу Сайпола-Куриана (2 из основной группы и 2 из контрольной). Больному с сужением холедоходуоденоанастомоза выполнена дуоденотомия с последующим бужированием холедоходуоденоанастомоза. У одного больного механической желтухой холедохотомию завершили наложением глухого шва на стенку ОЖП после извлечения камней из его терминального отдела и восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. В одном наблюдении при наличии эхинококковой кисты, расположенной в центральных сегментах печени и вызывавшей компрессию магистральных желчных протоков, операцию завершили эхинококкэктомией с наружным дренированием полости кисты. Больному с микрокистозной аденомой головки поджелудочной железы выполнена пилоруссберегающая панкреатодуоденэктомия - операция Траверзо.
Поскольку больным механической желтухой и острым холангитом с внутренним дренированием в послеоперационном периоде не удавалось произвести промывание ОЖП озонированным раствором и интракорпоральное лазерное облучение желчных путей, нами разработана методика наружного дренирования желчных протоков, заключающаяся в следующем: интраоперационно после вскрытия ОЖП и создания задней стенки билиодигестивного анастомоза под контролем зрения вводили через нос трубку, состоящую из моноволоконного кварцевого световода и назобилиарного дренажа. Трубку под контролем зрения проводили в желчные пути и устанавливали в области билиодигестивного анастомоза. В тех ситуациях, в которых провести трубку в двенадцатиперстную кишку не удавалось, вводили ее через назогастральный зонд, который впоследствии удаляли. У больных контрольной группы с момента установления дренажную трубку использовали лишь с целью взятия желчи для бактериологического и биохимического исследования. У больных основной группы назобилиарный дренаж служил для дренирования, взятия проб желчи и промывания желчных путей. Моноволоконный кварцевый световод использовали для эндохоледохеального лазерного облучения желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.
У всех больных интраоперационно, а также на 2-4, 6-8, 9-11-е, а также 13-15-е сутки после операции проводили бактериологические и биохимические исследования желчи и биохимические исследования крови. Забор материала с соблюдением условий стерильности во время операции производили путем пункции ОЖП до его вскрытия или после холедохотомии. Антибактериальный и противовоспалительный эффекты озонотерапии и эндохоледохеального лазерного излучения контролировали с помощью микробиологических и биохимических анализов, определения уровней продуктов липопероксидации желчи: малонового диальдегида [2] и диеновых конъюгат [8], а также активности фермента системы антиоксидантной защиты каталазы [12].
Полученные цифровые данные подвергли статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Вычисляли средние значения полученных выборок (М), стандартные ошибки (m), минимальные (min) и максимальные (max) значения рядов. Для оценки достоверности между вариационными рядами использовали параметрический критерий Стьюдента t.
Результаты микробиологических анализов наглядно подтверждают положительный антибактериальный эффект сочетанного местного применения озонотерапии и интракорпорального лазерного облучения желчных путей при механической желтухе (см. таблицу).
Согласно полученным нами данным, уже на 2-4-е сутки послеоперационного периода у больных основной группы титр высеваемой микрофлоры желчных протоков был значительно меньше (10 1 -10 2 /мл), чем в контрольной (10 2 -10 4 /мл).
2 пациентов контрольной группы на 13-15-е сутки из желчи были культивированы микроорганизмы. Ежедневное промывание желчных протоков через наружный дренаж озонированным раствором в концентрации 40 мг/л обеспечило подавление инфекции, способствовало улучшению реологии желчи и пассажа ее в двенадцатиперстную кишку за счет высокой бактерицидной активности, местного окислительного и биостимулирующего эффекта озона. Преимуществом предложенного нами дренажа желчных путей больных с билиодигестивными анастомозами является также то, что инфицированная желчь не поступает в кишечник, а выводится из организма.
Поскольку при воспалительных процессах усиливается перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, как показатели выраженности воспалительного процесса в желчных путях нами были использованы также значения содержания продуктов липопероксидации желчи, а именно малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК) и активности фермента антиоксидантной защиты каталазы. Показатели МДА желчи в день операции были в обеих группах повышены и мало различались.
Нами проведен анализ температурных кривых больных механической желтухой. Средняя температура пациентов на момент поступления в контрольной группе была 38,5±0,089 °С, в основной - 38,6±0,086 °С. Температура тела больных в основной группе нормализовалась в среднем на 4-5-е сутки, тогда как в контрольной сохранялась выше 37 °С вплоть до 7-х суток, причем в основной группе наблюдалось более стабильное снижение температуры тела больных.
Больных контрольной группы выписывали в среднем через 20,3±1,24 сут после операции, курс лечения в основной группе в послеоперационном периоде длился в среднем 12,7±0,653 дня (р<0,001).
В основной группе летальных исходов не было, послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны наблюдались у 2 больных. Релапаротомию и остановку кровотечения производили 1 больному основной группы с наложением гепатикоеюноанастомоза по Сайполу-Куриану с выделенной по Ру петлей, у которого отмечено кровотечение из левой доли печени в первые сутки после операции. В контрольной группе нагноения послеоперационной раны были у 7 больных. У одного больного на 7-е сутки развился плеврит. У одного больного на 4-е сутки развилась энцефалопатия, на 7-е сутки - печеночная недостаточность, еще у 1 пациента возникли желудочно-кишечные кровотечения. У одной больной с метроррагией выполнена ампутация матки. В проводимом исследовании умерли 2 больных контрольной группы. У одного из них причиной летального исхода явилась острая полиорганная недостаточность на фоне неразрешенной печеночной недостаточности на 4-е сутки после операции, у другого - повторный инфаркт миокарда на 7-е сутки после операции.
Введенная в желчные пути дренажная трубка в сочетании с интракорпоральным лазерным излучением и озонотерапией, как показали исследования, способствует раннему разрешению воспалительного процесса в желчных протоках и предотвращает развитие рубцовых сужений в области билиодигестивного анастомоза и гнойно-септических осложнений.
Таким образом, применение эндохоледохеального лазерного облучения и озонотерапии в сочетании с предложенной при наложении билиодигестивного анастомоза методикой дренирования желчных путей в комплексном лечении больных механической желтухой и острым холангитом позволило раньше купировать воспаление в желчных протоках, корригировать нарушения перекисного окисления липидов желчи и повысить активность системы антиоксидантной защиты, уменьшить более чем в 1,5 раза сроки пребывания больных в стационаре после хирургического вмешательства, предотвратить гнойно-септические и рубцовые осложнения.
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ - [латинский (ductus) choledochus желчный проток + duodenum двенадцатиперстная кишка + греческий stoma рот, отверстие, проход] — хирургическая операция наложения анастомоза между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.
Впервые операцию осуществил Б. Ридель в 1888 году. Внутреннюю холедоходуоденостомию предложил Т. Кохер в 1894 году.
Показания: непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная, например, неудалимым камнем, рубцовым стенозом, травмой, и в тех случаях, когда отсутствует или не может быть использован для анастомоза желчный пузырь; врожденные кисты общего желчного протока. Следует учитывать, что после холедоходуоденостомии давление в общем желчном протоке значительно снижается, что сопровождается нарушением функции желчного пузыря. Поэтому одновременно с этой операцией выполняют холецистэктомию (см.).
Противопоказания: дуоденостаз, узкий общий желчный проток, истончение или воспаление его стенок, рубцово-инфильтративные изменения двенадцатиперстной кишки.
Различают наружную (супрадуоденальную) и внутреннюю (трапе-дуоденальную) холедоходуоденостомию.
Для наложения наружной холедоходуоденостомы обычно и производят продольную холедохотомию (см.) в супрадуоденальном отделе общего желчного протока длиной 2 — 3 см. Разрез передней стенки двенадцатиперстной кишки несколько меньшей длины проводят по продольной ее оси. Оба разреза должны быть перпендикулярны друг к другу, что способствует лучшему зиянию анастомоза и обеспечивает более быстрое опорожнение желчных протоков от забрасываемого кишечного содержимого. Края анастомоза соединяют двухрядным либо однорядным узловым швом атравматической иглой узелками наружу (см. Швы хирургические). Брюшную полость дренируют (см. Дренирование) и послойно ушивают.
Xоледоходуоденоанастомоз может быть наложен не только бок в бок, но и конец в бок. При этом общий желчный проток пересекают поперек над краем двенадцатиперстной кишки. Центральный конец его анастомозируют с кишкой по способу конец в бок, а дистальный — перевязывают. Эта операция технически более сложна, размеры соустья при этом варианте ограничены диаметром протока, оно чаще подвергается рубцеванию и сужению, что может способствовать возникновению восходящего холангита (см.). Существует много модификаций наружной холедоходуоденостомии, предусматривающих различные направления разрезов стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока с целью профилактики несостоятельности наложенных швов, уменьшения выключаемой части общего желчного протока (путем частичного рассечения его ретродуоденальной части) и ограничения заброса содержимого кишки в желчные протоки за счет образования клапанов. Одним из вариантов наружной холедоходуоденостомии является ретродуоденальная холедоходуоденостомия, при к-рой анастомоз накладывают после ретродуоденальной холедохотомии (см.). Эти модификации усложняют операцию, но не улучшают ее результаты и поэтому применяются редко.
При внутренней (трансдуоденальной) холедоходуоденостомии после мобилизации двенадцатиперстной кишки переднюю ее стенку вскрывают в проекции фатерова соска (большого соска двенадцатиперстной кишки, Т.). Для уточнения его локализации металлический или лучше пластмассовый зонд вводят через предварительно наложенное супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Конец зонда хорошо прощупывается через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. После дуоденотомии (см. Двенадцатиперстная кишка, операции) но зонду рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку общего желчного протока, формируют холедоходуоденоанастомоз, сшивая рассеченные края слизистой оболочки общего желчного протока и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При вколоченных камнях терминального отдела общего желчного протока рассекают стенки кишки и протока над камнем на протяжении 1,5—2 см. После удаления конкремента и ревизии желчных протоков сшивают между собой рассеченные края слизистой оболочки протока и кишки отдельными швами атравматической иглой. Операцию заканчивают ушиванием раны передней стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом и холедохостомией (см.).
Внутренняя холедоходуоденостомия является технически сложной операцией, для выполнения к-рой помимо специальных инструментов необходимы определенные навыки и опыт хирурга. Невозможность наложения соустья большой длины, опасность тяжелых осложнений (панкреатит, забрюшинная флегмона, желчные и дуоденальные свищи) ограничивают показания к данному вмешательству.
Осложнения после наружной холедоходуоденостомии встречаются редко. Хорошие отдаленные результаты наблюдаются в течение многих лет у 80—95% больных.
Библиогр.: Виноградов В. В., Вишневский А. А. и Кочиашвили В. И. Билиодигестивные анастомозы, М., 1972; Рынейский С. В. и Морозов Ю. И. Холедоходуоденостомия, М., 1968; К о с h е г Т. Ein Fall von Choledocho-Duodenostomia interna wegen Gallenstein, KorrespBl. schweiz. Arz., Bd 25, S. 193, 1895; Riedel, Erfahrungen iiber die Gallensteinkrankheit mit und ohne Icterus, В., 1892.
ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЯ
ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЯ (лат. duodenum двенадцатиперстная кишка + jejunum тощая кишка + греч, stoma рот, отверстие) — операция наложения анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой. Применяют при дуоденостазах, обусловленных механическими или функциональными причинами. Принцип операции был предложен Альбрехтом (P. S. Albrecht) в 1899 г. и Финнеем (J. Finney) в 1906 г., впервые выполнена Стейвели (A. L. Stavely) в 1908 г. Дюваль (P. Duval, 1924) предложил накладывать анастомоз с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, что давало плохие результаты из-за недостаточного дренирования нижележащих отделов кишки. Более обоснована методика операции по Боппе (Boppe, 1928), при к-рой анастомозом соединяется тощая кишка с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Эта модификация операции применяется в клин, практике.
Показания
Показания: у детей — врожденные пороки развития (стенозы двенадцатиперстной кишки или начального отдела тощей кишки, кольцевидная поджелудочная железа, незавершенный поворот кишечника, артериомезентериальная непроходимость) при отсутствии эффекта от консервативного лечения, далеко зашедший дуоденостаз с развитием рубцовых сужений кишки; у взрослых — дуоденостазы различного происхождения и приобретенные стенозы дистальных отделов двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки.
В педиатрической практике при врожденных стенозах двенадцатиперстной кишки наибольшее распространение получили две модификации Д.: а) передняя позади поперечной ободочной кишки; б) передняя впереди поперечной ободочной кишки.
Техника операции
Рис. 1. Схема передней дуоденоеюностомии позади поперечной ободочной кишки. Наложение дуоденоеюноанастомоза бок в бок (пунктир — линии разреза): а — шов передней стенки анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишками; б — вскрыты просветы кишок (наложение шва на заднюю стенку анастомоза, слева виден шов задней стенки анастомоза); в — наложение шва передней стенки анастомоза; 1 — поперечная ободочная кишка; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — тощая кишка.
Передняя Д. позади поперечной ободочной кишки (рис. 1) показана при непроходимости двенадцатиперстной кишки или начального отдела тощей кишки. Выделяют расширенную двенадцатиперстную и тощую кишку дистальнее стеноза. В бессосудистом участке вскрывают брыжейку поперечной ободочной кишки, в окно брыжейки выпячивают расширенную нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Накладывают изоперистальтический анастомоз бок в бок между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной и начальной петлей тощей кишки на 10—12 см ниже места стеноза. Брыжейку поперечной ободочной кишки фиксируют на двенадцатиперстной кишке выше анастомоза.
Передняя Д. впереди поперечной ободочной кишки показана при стенозах вертикальной части двенадцатиперстной кишки. После ревизии брюшной полости начальную петлю тощей кишки проводят впереди ободочной кишки. Анастомоз накладывают между расширенным отделом двенадцатиперстной кишки и начальной частью тощей кишки на 30—35 см ниже двенадцатиперстно-тоще кишечного изгиба (flexura duodenojejunalis); затем накладывают дополнительный энтероэнтероанастомоз.
Рис. 2. Схема Y-образной дуоденоеюностомии: 1 — желудок; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — тощая кишка; 4 — дуоденоеюноанастомоз.
При дуоденостазах анастомоз тощей кишки с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки не всегда дает хорошие результаты. Бержере (A. Bergeret) в 1944 г. предложил при дуоденостазах несколько вариантов Д. с использованием нижней горизонтальной и вертикальной части двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстную кишку пересекают вправо от дуоденоеюнального изгиба. Возможно удаление нижней горизонтальной и части вертикальной ветвей двенадцатиперстной кишки. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают анастомозом бок в бок или конец в конец. Е. В. Смирнов (1969) при хрон, дуоденостазах наиболее целесообразным считает наложение Y-образного дуоденоеюноанастомоза с наиболее активно перистальтирующей частью двенадцатиперстной кишки (рис. 2).
При врожденных пороках развития исход операции зависит от тяжести состояния больного перед операцией.
Осложнения
Несостоятельность швов анастомоза, перитонит, непроходимость вновь наложенного анастомоза, флегмона перипанкреатической клетчатки и др.
При хрон, дуоденостазах функционального происхождения операция Д. не приносит успеха. Наилучший эффект операция дает при дуоденостазах, обусловленных механическими причинами.
Библиография: Мирзаев А. П. Дуоденальный стаз, Л., 1976, библиогр.; H а-палков П.Н. К хирургии хронического дуоденостаза, Вестн, хир., т. 91, № 10, с. 43, 1963; Рудакова Т. А. Образование соустья между двенадцатиперстной и тощей кишкой, в кн.: Оперативная хир. дет. возраста, под ред. E. М. Марго-рина, с. 313, Л., 1967; СмирновЕ. В. Хирургическое лечение дуоденального стаза, Вестн, хир., т. 102, № 2, с. 3, 1969; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 337, Киев, 1972, библиогр.; D и-val P., Roux J. С. et Вёс1ёге Н. Etudes medico-radio-chirurgicales sur le duodenum, P., 1924; Hess W. Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas, Stuttgart, 1961; P u r a n i k S. R., K e i s e r R. P. a. Gilbert M. G. Arteriomesenteric duodenal compression in children, Amer. J. Surg., v. 124, p. 334, 1972, bibliogr.; Surgery of the stomach and duodenum, ed. by H. N. Harkins a. L. M. Nyhus, Boston, 1969.
Читайте также: