Сбор информации о заболевании

Обновлено: 03.05.2024

3. Методы субъективного обследование пациента в терапевтической практике: - сбор жалоб, расспрос пациента.

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которое включает субъективное и объективное обследование и является первым этапом сестринского процесса.

1.Субъективное обследование пациента.

Получение информации при опросе больного - называется субъективным обследованием.

Субъективное обследование о сновано на ощущения х пациента, данные осмотра, наблюдения, и его эмоциях . Субъективная информация - это представления пациента о состоянии его здоровья.

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.

Получение информации при расспросе больного рассматривается как субъективный метод исследования, но жалобы больного имеют реальную основу, поэтому расспрос необходимо проводить тщательно и по определенной схеме, которая включает следующие разделы:

1. Паспортная часть;

2. Жалобы больного и их детализация;

3. Анамнез заболевания;

4. Анамнез жизни;

1. Паспортная часть . Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

2. Расспрос пациента состоит из сбора жалоб пациента (основных и выявленных активно со стороны всех систем организма), анамнеза заболевания, анамнеза жизни.

Жалобы пациента при поступлении.

Жалобы - это то, что заставило человека обратиться за медпомощью;

Выявление жалоб пациента является частью сестринского обследования, основой для выставления сестринских диагнозов. Выяснение жалоб даёт представление о проблемах пациента. Нужно помнить, что больные не всегда могут чётко рассказать о своих недомоганиях, поэтому нужно учитывать их возраст, образование. Лучше не задавать больному вопросы в форме, которая предусматривает положительный или отрицательный ответ, так как это может исказить истинное положение дел.

а. Основные. Основные жалобы пациента должны быть детализированы (охарактеризованы). Если это боль в сердце, то какая она по характеру, локализации, иррадиации, каковы условия возникновения и чем снимается боль. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки.

б. Дополнительные по системам и органа:

а) система дыхания: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа, носовые кровотечения, боли в грудной клетке (их локализация, характер, связь с дыханием), одышка, приступы удушья, кашель сухой, с мокротой (ее характер, количество, примеси, зависимость отхождения мокроты от положения тела, кровохарканье и легочное кровотечение.

б) сердечно-сосудистая система: сердцебиение, перебои, боли в области сердца (их локализация, интенсивность, иррадиация, условия возникновения).

в) система пищеварения: аппетит, жажда (жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка и ее характер (воздухом, пищей, тухлая, кислая), тошнота, боли в животе (связь их с приемом и характером пищи, локализация, иррадиация), желудочные и кишечные кровотечения, метеоризм, характер стула (поносы, запоры, наличие примесей).

г) гепато-лиенальная система: боли в подреберье (их характер, условия появления, печеночная колика), желтуха кожи и видимых слизистых оболочек (связь ее с болевым приступом), изменение окраски мочи и кала.

д) система мочеотделения и половая: характер мочеиспускания (частота,

дизурические явления, задержка), цвет мочи, наличие болей в пояснице, внизу живота (их характер и иррадиация), суточный диурез, никтурия, гематурия, менструальный цикл (его нарушения, дата последних менструаций).

е) Опорно-двигательный аппарат: боли в мышцах, суставах, костях, при движении, в покое

ж) нервная система: сон (нормальный, нарушенный, характер нарушения), головные боли (характер, интенсивность, локализация), головокружения, нарушения внимания и памяти.

3. Анамнез заболевания - Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3) как оно началось; 4) как оно протекало. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

4. Сведения о жизни больного - анамнез жизни - часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания.

1.Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни.

2.Нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

3.Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни.

4. Выясняют аллергологический анамнез, имели ли место аллергические реакции на лекарственные препараты, на химические вещества, на домашнюю пыль, на растения и т.д. Выяснение этих фактов может иметь значение для распознавания болезней, в основе которых лежат аллергические реакции, и для того, чтобы избежать подобных реакций в будущем при проведении медикаментозной терапии;

5. Гинекологический анамнез. У женщин узнают о времени начала менструаций, их длительность, периодичность, были ли беременности, как они протекали, как протекали роды. Необходимо узнать время наступления климактерического периода и его течение.

6. Социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый

статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

7. Интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных

8. Данные о культуре (этнические, культурные ценности);

9. Данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии,

привычки, убеждения и обычаи).

После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы.

В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации.

Рекомендации:

1. Убедитесь, что пациент в состоянии с Вами общаться;

2. Соблюдайте субординацию;

3. Соблюдайте конфиденциальность;

4. Задавайте вопросы внятно, четко, доступно;

5. Не перебивайте пациента;

6. Делайте краткие, лаконичные записи;

7. Соблюдайте схему опроса пациента.

Основная литература:

Э.В. Смолина «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи», Ростов-на-Дону «Феникс», 2014г.

Дополнительная литература

Т.Н. Обуховец., Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Т.Н. Обуховец.- Ростов - на - Дону: Феникс, 2014.

Источники информации при обследовании пациента

5) из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов сестринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п.

На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент - основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.

Медицинское окружение пациента - источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.

Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).

Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.

На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная.

Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).

Сбор информации о заболевании

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.

(в ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

(часть 4 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 315-ФЗ)

5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

(в ред. Федеральных законов от 29.07.2017 N 242-ФЗ, от 02.07.2021 N 315-ФЗ)

Методы сестринского обследования пациента

I этап сестринского процесса - ОБСЛЕДОВАНИЕ

Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:

I этап - сестринское обследование (обследование пациента).

II этап - сестринское диагностирование: определение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов.

III этап - планирование необходимой помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем.

IV этап - выполнение плана сестринских вмешательств.

V этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).

Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.

Сестринское обследование - это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента - это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки - определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры - обоснование мотивации индивидуального ухода.

Существует пять источников информации о пациенте:

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, сослуживцы, соседи по палате.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой медицинской помощи.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело».

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование

Субъективные данные - это ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.

Цели проведения беседы:

· установление доверительных отношений с пациентом;

· ознакомление пациента с лечением;

· выработка адекватного отношения пациента к его состояниям беспокойства и тревоги;

· определение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

· получение информации, требующей углублённого изучения.

Вначале необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные - ф.и.о., возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

· состояние его здоровья с учётом каждой из 14 фундаментальных потребностей по В.Хендерсон;

· что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

· какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности;

· как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;

· какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.

При субъективном обследовании выясняются:

· данные из анамнеза болезни (Anamnesis morbi ): начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какая помощь была оказана;

· данные из анамнеза жизни (Anamnesis vitae ): перенесённые ранее заболевания, инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;

· факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;

· аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;

· какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;

· есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;

· кто или что является поддержкой для пациента;

· как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.

Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор, ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.

При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр. При обследовании языка следует оценить наличие налёта, запаха изо рта.

Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

При обследовании дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.

При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отёки. Также необходимо обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.

При оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию, изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.

При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.

При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна необходимо обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.

Наличие тремора, нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.

При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации, регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.

После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы. В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.

Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.

Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации.

После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни - юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

Сбор информации о пациенте.

Показания: необходимость сбора информации о пациенте.

Оснащение: - учебная сестринская история болезни;

Возможные проблемы пациента: - бессознательное состояние пациента;

- негативное отношение к беседе;

- недоверие к медработнику;

- снижение или отсутствие слуха;

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о цели и ходе сбора информации; получить согласие;

2. обращаться к пациенту по имени и отчеству;

3. задавать вопросы четко, спокойным голосом, не торопясь;

4. формулировать вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту;

5. вопросы задавать последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила;

6. записывать ответы пациента четко в учебную историю болезни.

Цель: регистрация и учет поступивших в стационар больных. Показания: внесение информации по каждому поступившему пациенту. Оснащение: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (уч. ф. №001/у). Возможные проблемы пациента:

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей

1. занести сведения о госпитализируемом пациенте в журнал

госпитализации под следующим порядковым номером и в соответствии с

№ п/п дата час ФИО Дата Посто Каки Отдел
рожде янное м ение в
ния место учреж котор
жител дение ое
ьства м был поме
или напра щен
адрес влен больн
родст или ой
венни кем
ков доста
влен

№ Диагно Выпис Отметк Указат Отказ в Приме
карты стацио з направ ан, переве ао сообще ь причин приеме первич чание
нарног ившего ден, НИИ У и ный,
о больно учрежд ения умер, указать родств енника принят ые повтор ный
го дату и назван ие м или учрежд ению меры (если не был
стацио госпит
нара и куда ализир ован)
переве
ден

2. порядковый номер в журнале госпитализации является номером истории болезни. Дать этот номер истории болезни и заполнить ее;

3. точно указать дату и время поступления больного в стационар;

4. если у больного есть документ, подтверждающий группу крови больного,
то м/с может эти данные занести в историю болезни;

5. указать домашний адрес и телефон пациента, место работы и должность;

6. если пациент поступает с направлением, то переписать указанный в нем
диагноз. Если пациент, подлежащий госпитализации, не имеет
направления, в графу заносят «без направления»;

7. в графе «кем направлен больной» правильным будет указать название
направившего ЛПУ;

9. врач приемного отделения после осмотра пациента определяет вид
санитарной обработки и способ транспортировки. На титульном листе
«Медицинской карты стационарного больного» делается отметка о
выполненной санитарной обработке; номере полиса. При обнаружении
педикулеза на титульном листе ставится буква «Р»;

10. при поступлении ребенка в стационар выясняют его контакты с
инфекционными больными.

Оформление титульного листа «Медицинской карты» стационарного больного.

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Оснащение: бланк «Медицинская карта стационарного больного» (уч.ф. №

Возможные проблемы пациента:

2. психически неуравновешенный;

3. тяжелое состояние.

1. информировать пациента о необходимости ведения истории болезни;

2. дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до
минуты), номер истории болезни;

5. домашний адрес и телефон;

6. с кем живет или адрес и телефон родственников;

7. профессия и место работы;

8. откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ;

9. диагноз направившего учреждения;

10.куда отправлен пациент из приемного отделения;

11.имеет ли аллергические реакции и на что;

12.контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

- педикулез - «Р», эпид. №, дата регистрации и время обработки;
гепатит - если болел, то ставится год, форма перенесенного гепатита;

- чесотка, эпид.№, дата регистрации;

- меддокументация заполняется точно по содержанию и аккуратно по
форме;

история болезни хранится в недоступном для пациента месте.

Рекомендуем для прочтения:

Влияние природно-климатических условий на архитектурно-планировочные решения жилых зданий Особенности проектирования жилища в различных природно-климатических условиях.
Учет кассовых операций в национальной и иностранной валютах Для учета наличия и движения денежных средств в кассе бюджетной организации или централизованной бухгалтерии в национальной валюте.
Виды и задачи делопроизводства в органах внутренних дел. Обязанности сотрудников органов внутренних дел по организации и осуществлению делопроизводства Различают общее, специальное, секретное и не секретное делопроизводство.
Вся моя курсовая работа состоит из введения, двух глав, которые, в свою очередь, делятся на подглавы, заключения и списка использованной литературы. Объектом исследования в моей курсовой работе стали общественные отношения.
Профилактика ВИЧ-инфекций и вирусных гепатитов В и С у медицинских работников ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных.

Читайте также: