Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях

Обновлено: 15.05.2024

Хирургия — один из основных методов лечения онкологических заболеваний. На ранних стадиях рака избавиться от злокачественной опухоли в большинстве случаев можно только с помощью радикальной операции. Однако, любое хирургическое вмешательство — стресс для организма, в первую очередь для дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Эксперты подсчитали, что во всем мире каждый год хирурги выполняют около 250 миллионов внесердечных хирургических вмешательств. У 7-11% пациентов операции сопровождаются осложнениями со стороны сердца. От сердечно-сосудистых осложнений погибают от 0,5% до 1,5% прооперированных пациентов.

Со временем эта проблема будет только усугубляться, ведь население многих стран «стареет». У людей старшего возраста довольно часто встречаются заболевания, требующие хирургического лечения, и, в то же время, среди них наиболее распространены сердечно-сосудистые патологии.

В современном мире заболевания сердечно-сосудистой системы — ведущая причина смертности. Злокачественные опухоли занимают второе место, и они также чаще встречаются в старших возрастных группах. Многие онкологические пациенты страдают артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, аритмиями, сердечной недостаточностью. Некоторые уже успели перенести инфаркт миокарда или инсульт. Это создает дополнительные риски во время операции, и зачастую весьма серьезные.

Учитывая все эти моменты, многие онкобольные перед операцией нуждаются в консультации кардиолога. Нужно, чтобы врач оценил риски и правильно скорректировал имеющиеся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В клинике «Евроонко» работает такой специалист — кардиолог, терапевт, врач ультразвуковой диагностики Ольга Сергеевна Козлова.

Почему операции в онкологии создают риски для сердечно-сосудистой системы?

Какие бы благие цели ни преследовало хирургическое вмешательство, с точки зрения организма оно всегда является травмой. В ответ на повреждение тканей развивается стрессовая реакция. В первую очередь в ней участвует нервная система и эндокринные железы. Может произойти дисбаланс в работе вегетативной нервной системы, которая отвечает за регуляцию тонуса сосудов, силы и частоты сердечных сокращений.

Стресс усиливается за счет таких факторов, как:

кровопотеря, особенно если пациент теряет большой объем крови;
потеря организмом жидкости, нарушение водно-электролитного баланса;
изменения в системе свертывания крови: повышается риск образования тромбов, в том числе тромбоза венечных артерий, которые кровоснабжают сердечную мышцу;
изменение температуры тела.

В итоге повышается нагрузка на сердце, ему требуется больше кислорода, энергии. Это приводит к тому, что проблемы с сердечно-сосудистой системой, которые имелись у пациента ранее, усиливаются, происходит декомпенсация сердечной недостаточности. Осложнения способны развиваться не только прямо на операционном столе, но и в течение послеоперационного периода.

Как оценивают риск?

Риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанный с операцией, зависит от целого ряда факторов:

наличие у пациента сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов;
общее состояние, возраст пациента;
прием пациентом некоторых лекарств, например, аспирина, антикоагулянтов (препаратов для предотвращения образования тромбов);
разновидность, объем операции;
особенности анестезии;
курс лучевой терапии или химиотерапии перед хирургическим вмешательством — они также могут вызывать побочные эффекты со стороны со стороны сердечно-сосудистой системы;
обстоятельства, при которых было проведено хирургическое вмешательство.

Все хирургические вмешательства можно разделить на три группы, в зависимости от риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в течение 30 дней после операции:

Низкий риск (осложнения возникают менее чем у одного из ста пациентов): поверхностные вмешательства (например, удаление опухоли под кожей), операции на молочной, щитовидной железе, челюстно-лицевая хирургия, малые операции на органах таза и костях.
Средний риск (осложнения возникают у 1-5 пациентов из ста): операции на органах брюшной полости, головы и шеи, «большие» вмешательства на органах таза, обширные операции на костях, головном и спинном мозге, небольшие вмешательства на органах грудной клетки.
Высокий риск (осложнения более чем у пяти пациентов из ста): операции на нижних конечностях (ампутации, сосудистая хирургия), вмешательства на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, резекции печени, желчных протоков, пищевода, надпочечников, операции при перфорации (разрыве) кишечника, удаление легкого, мочевого пузыря, трансплантация печени и легких.

Важно учитывать и то, насколько срочно нужно выполнить хирургическое вмешательство. Лечение онкологических заболеваний откладывать нельзя, тем не менее, многие операции в онкологии проводятся в плановом или срочном (в течение 1-6 недель) порядке. Врач заранее назначает дату хирургического вмешательства, и есть довольно много времени, чтобы провести тщательное обследование, оценить риски, скорректировать проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Встречаются ситуации, когда операцию откладывать нельзя, потому что это приведет к негативным последствиям. Хирургическое вмешательство называют неотложным, если его нужно выполнить в течение ближайших 24 часов. У врачей еще есть время, чтобы обследовать пациента и всё обдумать, но оно ограничено.

В экстренных случаях речь идет о спасении жизни больного — перед такими операциями совсем нет времени на размышление и оценку рисков.

Каким пациентам необходима консультация кардиолога и обследование сердечно-сосудистой системы перед операцией?

В настоящее время рекомендуется направлять на консультацию к кардиологу перед операцией всех пациентов старше 45 лет. В этой возрастной группе наиболее высока распространенность сердечно-сосудистых заболеваний.

Людям младше 45 лет консультация кардиолога требуется, если у них есть проблемы с сердечно-сосудистой системой:

пороки сердечных клапанов;
снижение сократительной способности миокарда левого желудочка — если во время обследования обнаружено, что он недостаточно хорошо справляется с перекачиванием крови;
нарушения сердечного ритма, которые влияют на кровообращение;
любые сердечно-сосудистые заболевания, из-за которых пациент вынужден постоянно принимать препараты;
ранее перенесенные операции, которые сопровождались осложнениями со стороны сердца;
тяжелое состояние из-за сопутствующих заболеваний.

Чтобы понять, как врачи оценивают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с хирургическим вмешательством, можно представить две окружности. В одной из них находятся факторы риска, связанные с операцией, во второй — с состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента. Эти окружности в той или иной степени накладываются друг на друга. Площадь пересечения и будет отражать вероятность развития осложнений:

Как проходит консультация врача-кардиолога перед операцией?

Во время приема кардиолог беседует с пациентом, расспрашивает его о симптомах, перенесенных и хронических заболеваниях, изучает медицинскую карту, справки, выписки. Первичный осмотр включает выслушивание сердца с помощью фонендоскопа, измерение артериального давления, частоты пульса. Затем врач назначает исследования, чтобы оценить состояние сердечно-сосудистой системы и риски, связанные с операцией. Лабораторно-инструментальные методы дообследования:

Электрокардиография помогает обнаружить перенесенный инфаркт, аритмию, другие изменения.
Мониторинг артериального давления.
Холтеровское мониторирование — запись электрокардиограммы в течение суток с помощью небольшого устройства, которое фиксируют на теле пациента.
ЭХО-кардиография — ультразвуковое исследование сердца.
Стресс-тесты: различные исследования (ЭХО-кардиография, ЭКГ) на фоне физических нагрузок или введения препаратов.
Спироэргометрия (кардиопульмональный тест): определение потребления кислорода, газообмена, артериального давления, частоты сердечных сокращений, регистрация ЭКГ во время физических нагрузок.
Коронарография — рентгенография с введением рентгеноконтрастного раствора в венечные артерии, кровоснабжающие сердечную мышцу. Это «золотой стандарт» в диагностике ишемической болезни сердца.
Определение липидного спектра крови: : общего холестерина, триглицеридов, липопротеиды низкой и высокой плотности.
Определение других биомаркеров.

По результатам осмотра и обследования пациента врач-кардиолог дает свои рекомендации:

Назначает лечение, которое помогает скорректировать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы перед операцией.
Обсуждает ситуацию с анестезиологом, в результате чего может измениться подход к проведению анестезии.
Выявляет факторы риска, противопоказания к хирургическому вмешательству. Иногда операция может быть отменена именно из-за проблем с сердцем. В таких случаях пациентам назначают другие методы лечения, может быть проведено малоинвазивное вмешательство.
Участвует в составлении плана ведения пациента в послеоперационном периоде.
Дает пациенту рекомендации. Например, кардиолог может отменить некоторые препараты, дать рекомендации по питанию.

Первостепенные задачи врача-кардиолога при работе с пациентом перед операцией — обеспечить безопасность, снизить риск осложнений. Мультидисциплинарный подход и следование современным международным рекомендациям позволяют решать эти задачи в клинике «Евроонко» максимально эффективно. Наш кардиолог работает в тесном сотрудничестве с хирургами, анестезиологами, занимается ведением пациентов в послеоперационном периоде. Благодаря этому мы добиваемся высоких показателей успешного лечения онкологических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями даже в сложных случаях.

Чрескожные коронарные вмешательства при стабильном течении ИБС

В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.

Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.

Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.

В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% - с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии - 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии - 82±5%, смертность/частота инфаркта - 4,3% за год.

В исследовании COURAGE был сделан вывод о том, что первичная ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий. В пользу медикаментозного ведения пациентов со стабильной стенокардией говорят и дополнительные аргументы. Консервативное лечение ИБС в те годы, когда проводилось исследование COURAGE, включала средства, модифицирующие течение заболевания (аспирин, статины, ингибиторы АПФ и бетаблокаторы), а также препараты, влияющие на симптомы ишемии (бетаблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, триметазидин). Но прогресс не стоит на месте, и сегодня в распоряжении врачей - еще более эффективные средства фармакотерапии ИБС - тиенопиридины, сартаны, блокаторы альдостерона. В качестве антиишемических средств теперь применяются ранолазин, ивабрадин, никорандил.

В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.

В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.

В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.

Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):

• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;

• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;

• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;

• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.

Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:

• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;

• предпочтение действия бездействию

• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;

В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.

Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения, а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.

На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.

Возможности эндоваскулярной хирургии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий

Введение
В России ежегодно наблюдается 450 тысяч новых инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение года после инсульта суммарно умирает до 50% больных. В течение 5 лет 50% больных переносят повторный ишемический инсульт. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта (кроме летального исхода) является инвалидность, частота которой достигает 80%; число пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [3]. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших пациентов; в течение первого года - у 10-16%, затем - у 5% больных ежегодно [4].
Эта проблема имеет большое социально-экономическое значение, поскольку цереброваскулярная патология (в том числе без клинических проявлений) широко распространена среди населения трудоспособного возраста. По оценкам неврологов, более 100 тысяч случаев инфаркта мозга в год могли бы быть предотвращены c помощью своевременных оперативных вмешательств. По данным МЗСР РФ, в 2007 году проведено 7936 операций на артериях, питающих головной мозг, что на 9,8% больше, чем в 2006 году. В расчете на 1 млн. жителей это составило 56 вмешательств, что существенно меньше, чем в развитых странах Европы еще несколько лет назад [2].
Наиболее частой (в 30-40% случаев) причиной ишемических инсультов являются атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных церебральных артерий. Атеросклероз как системное заболевание часто поражает несколько сосудистых бассейнов. Клинические проявления при сочетанном поражении коронарных и внутренних сонных артерий, как правило, манифестируют в одном из сосудистых бассейнов, в то время как атеросклеротическое поражение другого артериального бассейна протекает до определенного времени бессимптомно.

Материал и методы исследования
В ФГУ “Клиническая больница №1” Управления делами Президента РФ в период с 2004 по 2009 год эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 45 пациентов с атеросклеротическими поражениями внутренних сонных артерий. При определении показаний к стентированию внутренних сонных артерий учитывались: клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности, гемодинамическая значимость стеноза, морфология атеросклеротической бляшки, наличие сужений в контралатеральных ВСА и позвоночных артериях, а также наличие атеросклеротических изменений в других артериальных бассейнах.
Помимо общеклинического и неврологического обследования всем больным выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Кроме этого, проводилось обследование сердечно-сосудистой системы с применением различных неинвазивных и инвазивных методов диагностики.
Возраст пациентов колебался от 49 до 78 лет, в среднем составив 64,8 года. Тридцать восемь (84,4%) пациентов были мужского пола. Степень сужения ВСА варьировала от 60% до 95%, в среднем составив 72,7 ± 7,2%, а протяженность поражения ВСА - 16,3 ± 1,9мм.
У 28 (62,2%) пациентов в анамнезе отмечались острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 17 (37,7%) больных имели место общемозговые симптомы нарушения кровообращения, в том числе и в вертебробазилярной системе. Девятнадцать (42,2%) пациентов были прооперированы в срок от 4 до 15 дней после ОНМК.
Множественные поражения ветвей дуги аорты были диагностированы у 32 (71,1%) больных. У 16 (35,5%) пациентов было выявлено бикаротидное поражение ВСА, у 2-х (4,4%) - окклюзия контралатеральной ВСА. У 11 (24,4%) больных были выявлены стенозы позвоночных артерий (ПА), у 2-х (4,4%) пациентов диагностирована окклюзия одной позвоночной артерии, у одного (2,2%) - окклюзия обеих позвоночных артерий.
Большинство больных имели тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с мультифокальным атеросклерозом. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) отмечалась у 13 (28,8%) больных, IV ФК - у 4 (8,8%) больных, инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (22,2%) пациентов, артериальная гипертензия 3-4 ст. отмечалась у 12 (26,6%) больных, сахарный диабет в стадии субкомпенсации - у 5 (11,1%), атеросклероз артерий нижних конечностей - у 9 (20%) пациентов.
Всем больным за три дня до стентирования назначалась комбинированная антиагрегантная терапия: плавикс (75 мг в день) и аспирин (100 мг в день).
Всего у 45 пациентов было выполнено стентирование 48 внутренних сонных артерий. В 45 (93,7%) случаях были имплантированы стенты “Precise” (“Cordis”), в 3 (6,3%) случаях - стенты “Acculink” (“Abbot”).
Все процедуры выполнялись с применением устройств для защиты головного мозга. В 41 (85,4%) случае нами использовалось устройство “Angioguard” (“Cordis”), в 5 (10,4%) случаях - “Accunet” (“Guidant”) и в 2 (4,1%) случаях - “FilterWire EXтм” (“Boston Scientific”).

Непосредственные результаты
Технический успех процедуры составил 97,7%. В одном (2,3%) случае нам не удалось провести устройство для защиты головного мозга через субтотальное кальцинированное сужение внутренней сонной артерии. Данному пациенту была рекомендована каротидная эндартерэктомия. У 3 больных выполнялась предилатация с помощью коронарного баллона диаметром 3,0 - 3,5 мм в связи с выраженным сужением внутренней сонной артерии (более 95%). Четверым пациентам с бикаротидным поражением было выполнено двухэтапное стентирование обеих ВСА.
У больных с мультифокальным атеросклерозом помимо стентирования ВСА также выполнялись вмешательства на других артериальных бассейнах. Наиболее часто (11 случаев) проводилось стентирование коронарных артерий. Открытые операции выполнены 5-ти пациентам: в 4-х случаях аортокоронарное шунтирование, и в одном случае операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА. Кроме этого, у 3-х пациентов было проведено стентирование артерий нижних конечностей, у 1-го - стентирование почечной и еще у одного - стентирование подключичной артерии. У больных с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов последовательность проведения эндоваскулярных вмешательств определялась преобладанием клинической картины пораженного сегмента. Следует отметить, что у 3-х пациентов стентирование ВСА и коронарных артерий выполнялось одномоментно.
На рис. 1в. представлен клинический пример пациента, поступившего с повторным ОНМК по ишемическому типу и стенокардией напряжения III ФК. При обследовании были выявлены гемодинамически значимый стеноз левой ВСА, окклюзия правой ВСА, выраженное сужение левой позвоночной артерией (ПА) и гипоплазия правой ПА, а также субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и выраженные изменения правой коронарной артерии. Первым этапом нами было выполнено одномоментное стентирование левой ВСА и ПМЖВ (рис. 1б.). Через неделю пациенту проведено прямое стентирование устья левой позвоночной артерии (рис. 3). Третьим этапом выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза в бассейне окклюзированной правой ВСА.
Еще один клинический пример показан на рис. 4. Выполнено этапное эндоваскулярное вмешательство у больного с ОНМК по ишемическому типу, стенокардией напряжения III ФК, гипертонической болезнью III стадии и тяжелым сахарным диабетом II типа.
В анамнезе у этого пациента отмечались два инфаркта миокарда и аортокоронарное шунтирование в 1997г. При ангиографии выявлены выраженное дегенеративное поражение венозного шунта к ветви тупого края (ВТК) и субтотальным стеноз левой ВСА. Первым этапом было выполнено стентирование ВСА, а через несколько дней - стентирование венозного шунта.

Осложнения
После выполнения 48 эндоваскулярных вмешательств неврологические осложнения возникли у 3 (6,2%) пациентов. Транзиторная ишемическая атака развилась у 2 (4,1%) больных, малый инсульт - у 1 (2%) больного.
Причиной ТИА в одном из случаев оказался спазм дистального отдела ВСА, возникший после стентирования, в другом - микроэмболия. У обоих пациентов с ТИА неврологические симптомы регрессировали в ближайшие часы после завершения процедуры.
Еще у одного пациента с окклюзией обеих позвоночных артерий и симптомным стенозом ВСА в первые часы после стентирования развился малый инсульт в результате микроэмболии сосудов головного мозга. Данное осложнение сопровождалось соответственной клинической картиной и возникновением нового ишемического очага при проведении компьютерной томографии. Пациенту была проведена консервативная терапия с хорошим эффектом.
Госпитальная летальность составила 2,2%. Один больной с тяжелым трехсосудистым поражением коронарных артерий, окклюзией левой внутренней сонной артерии и значимым сужением правой внутренней сонной артерии умер от острой сердечной недостаточности через 5 часов после одномоментного стентирования правой сонной артерии и трех коронарных артерий. На вскрытии был выявлен острый тромбоз стентов в ПМЖВ.

Отдаленные результаты
В отдаленном периоде (сроки наблюдения от 6 месяцев до 4 лет) клинические результаты были прослежены у 13 (28,8%) из 45 больных. Обследование в отдаленном периоде включало в себя неврологическое исследование, выполнение ЭКГ, нагрузочных проб, эхокардиографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и ангиографии у большинства пациентов.
У 12 (92,3%) из 13 пациентов, которым выполнялось стентирование внутренних сонных артерий, отсутствовали какие-либо клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности. У одного больного, обследованного через 1 год после стентирования левой внутренней сонной артерии, сохранялись транзиторные ишемические атаки, связанные с окклюзией правой внутренней сонной артерии. В дальнейшем пациенту была выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза.

По данным дуплексного сканирования у всех больных отмечалась полная проходимость стентов во внутренних сонных артериях. Восьми пациентам была выполнена контрольная ангиография брахиоцефальных артерий. Во всех случаях гемодинамически значимых рестенозов в стентированных сегментах также не было выявлено (примеры представлены на рис.5,6).

Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с выраженными стенозами сонных артерий в сочетании с сопутствующими заболеваниями, т.е. у больных с высоким хирургическим риском [6,10]. У целого ряда пациентов с сочетанным коронарно-каротидным поражением стентирование сонных артерий может быть выполнено до реваскуляризации миокарда, одновременно со стентированием коронарных артерий, или же, для уменьшения объема последующей операции и снижения частоты осложнений - на одном из этапов лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Очень показательным является случай стентирования ВСА, позвоночной артерии и коронарной артерии у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА (рис. 1-3), приведенный в качестве клинического примера. У подобных больных эндоваскулярный метод является наиболее безопасным, а в ряде случаев, единственно возможным методом, позволяющим избавить пациента от недуга или же подготовить его к хирургическому лечению. Различные комбинации методик реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярные вмешательства) и стентирования сонных артерий позволяют выработать персональный подход к каждому пациенту. Однако для окончательного определения роли стентирования сонных артерий в лечении пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий необходимо проведение больших рандомизированных исследований.
Таким образом, на сегодняшний день результаты стентирования внутренних сонных артерий сопоставимы с результатами каротидной эндартерэктомии. Миниинвазивность эндоваскулярного метода позволяет применять его у больных высокого риска и в ряде случаев достигать лучших результатов у этой категории пациентов по сравнению с каротидной эндартерэктомией. Применение эндоваскулярного метода позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, что имеет очень большое значение у этой тяжелой группы больных.

Литература
1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Миронов Н.П., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г, Аракелян В.С, Тер-Акопян А.В., Шумилина М.В. “Эндоваскулярная хирургия в лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом”. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. 2008 год. Том 1. Глава 10. С.132-148.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2007 ”Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения”.
3. Покровский А.В. Профилактика ишемического инсульта: хирургия магистральных артерий головы. Труды I Национального Конгресса “Кардионеврология”. 2008г. С. 27-30.
4. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Мешкова К.С. “Consilium Medicum” Болезни сердца и сосудов Том 01/N 3/2006.
5. Freitag G., Freitag J., Koch R. et al. Percutaneous angioplasty of carotid artery stenoses // Neuroradiology.-1986.-Vol. 28, №2.-P. 126-127.
6. Lopes D.K., Mericle R.A., Lanzino G. et al. Stent placement for the treatment of occlusive atherosclerotic carotid artery disease in patients with concomitant coronary artery disease. // J Neurosurg 2002; 96:490-6.
7. Mathias K., Jaeger M. How much Cerebral Embolization Occurs during C.A.S.? International Symposium on Endovascular Therapy meeting Miami January 21-25 2001.
8. Norris J., Bornstein N. Vascular risk of assimptomatic carotid stenosis Stroke/ 1991; 22:1485-1490.
9. Schofer J. et al. New Focal Ischemia of Brain After Carotid Artery Stenting Despite Distal Protection JACC 2002; 39 (suppl A): 67A.
10. Yadav J.S., Wholey M. H., Kuntz R. E., et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients. // N Engl J Med. - 2004; 351:1493-1501.

Авторы: Миронов Н.П., Витько Н.К., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Панков А.С., Денисов Д.Б., Калёнова И.Е.

Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях

Оценка статуса коморбидных пациентов перед оперативным вмешательством врачами терапевтического профиля представляет собой актуальную проблему, в частности проблему коллегиального взаимодействия в многопрофильном стационаре. Задача терапевта и кардиолога - определить риск планируемого вмешательства и возможные способы и методы снижения этого риска. Наличие списка обязательного планового предоперационного обследования не всегда помогает решить проблему, а иногда несет явный вред. Назначение необоснованных исследований служит субстратом конфликтных ситуаций со страховыми компаниями ввиду обнаруживаемых неоправданных затрат. Длительное обследование вызывает негативный эмоциональный фон и тревожность у пациентов, занимает значительный период рабочего времени врача. В нашей клинике разработан методический план периоперационного обследования и ведения пациентов врачом-кардиологом на основе рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) и Американского кардиологического общества (ACC). Назначение тех или иных лабораторных и инструментальных методов оправдано в том случае, если иные методы диагностики не позволяют достоверно оценить состояние, значимое на предстоящий периоперационный период. В статье представлен алгоритм предоперационного обследования и коррекции терапии кардиологических пациентов, затрагиваются вопросы целесообразности «терапии моста» у пациентов перед инвазивными процедурами и хирургическими вмешательствами.

Ключевые слова: кардиальный риск, сердечно-сосудистый риск, предоперационное обследование, коморбидность, коррекция терапии, «терапия моста».

Cardiac risks in extracardiac surgical procedures
Dzhioeva O.N. 1,2 , Orlov D.O. 1 , Egorov P.V. 1,2 , Zakharova I.I. 1 , Varentsov S.I. 1

1 City Outpatient Department No. 24, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Preoperative status assessment in comorbid patients performed by general practitioners is an important issue. The key issue is collective interaction between experts in multitype hospital. The aims of the physician and cardiologist are to determine the risk of future surgery and to find methods to reduce this risk. The list of obligatory routine preoperative examination does not always settle the issue and sometimes even harms. Unnecessary examinations provoke insurance company examinations due to the unjustified costs. Long examinations result in negative emotions and anxiety in patients and take a lot of doctor’s time. We developed a methodical plan of perioperative examination performed by a cardiologist based on the recommendations of the European Society of Cardiology (ECS) and American College of Cardiology (ACC). Laboratory and instrumental tests are reasonable when other diagnostic techniques do not provide reliable assessment of the status in terms of perioperative period. The paper addresses the algorithm of preoperative examination and therapy correction in cardiologic patients and the value of bridging treatment before invasive procedures and surgeries.

Key words: cardiac risk, cardiovascular risk, preoperative examination, comorbidity, therapy correction, bridging treatment.

For citation: Dzhioeva O.N., Orlov D.O., Egorov P.V. et al. Cardiac risks in extracardiac surgical procedures // RMJ. 2016. № 19. P. 1316-1320.

Для цитирования: Кардиальные риски при внесердечных хирургических вмешательствах. РМЖ. 2016;19:1316-1320.

В статье обсуждается проблема кардиальных рисков при внесердечных хирургических вмешательствах

Работа в многопрофильном стационаре подразумевает работу междисциплинарной команды. Коморбидность, особенно у пациентов старшей возрастной группы, встречается очень часто и вызывает определенные трудности в планировании лечения. К сожалению, самоконтроль пациента, имеющего несколько хронических заболеваний, - трудно выполнимая задача. Оценка статуса коморбидных пациентов перед оперативным вмешательством врачами терапевтического профиля представляет собой актуальную проблему, в частности проблему коллегиального взаимодействия в многопрофильном стационаре. Эмпирически сложилось, что каждому пациенту перед хирургической манипуляцией необходимо получить заключение о соматическом статусе. Основываясь на нашем клиническом опыте, хотелось бы подчеркнуть, что так называемое «разрешение на операцию» врач-терапевт или кардиолог, по сути, дать не может, равно как и запрет. К оперативному вмешательству есть определенные показания и противопоказания, и определяет их хирург.
Задача терапевта и кардиолога - определить риск планируемого вмешательства и возможные способы и методы снижения этого риска. Наличие списка обязательного планового предоперационного обследования не всегда помогает решить проблему, а иногда несет явный вред. Назначение необоснованных исследований служит субстратом конфликтных ситуаций со страховыми компаниями ввиду обнаруживаемых неоправданных затрат. Длительное обследование вызывает негативный эмоциональный фон и тревожность пациентов, занимает значительный период рабочего времени врача. Выявленные структурные и функциональные отклонения не всегда клинически значимы, но могут быть по-разному интерпретированы специалистами и повлечь негативные последствия. Мы считаем, что при консультации пациентов перед оперативным вмешательством врачу необходимо следовать определенному алгоритму действий, четко регламентирующему обследование и назначение терапии.
В нашей клинике разработан методический план периоперационного обследования и ведения пациентов врачом-кардиологом. В работе мы основывались на рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Американского кардиологического общества (ACC). Использование этих рекомендаций в ежедневной практике позволяет определять необходимость, целесообразность и объем исследований кардиологических пациентов, что клинически и экономически важно.
Алгоритм формирования заключения состоит из методических шагов, определяющих дальнейшую тактику. Итак, вам предстоит дать заключение относительно оперативного вмешательства у пациента. Первое, о чем необходимо знать, - экстренная или плановая операция предстоит пациенту. Если операция экстренная, то задача врача - корректировать терапию, которую получает пациент.
Если пациент получал терапию статинами, бета-блокаторами, то эти препараты следует оставить на весь периоперационный период [1, 2]. Пациенту с умеренно сниженной и значительно сниженной систолической функцией левого желудочка также на весь периоперационный период назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Если пациент получал новые оральные антикоагулянты, то их отмена производится без «терапии моста» («терапия моста», или «мост-терапия» - временная отмена пероральных антикоагулянтов при инвазивных процедурах и определенных хирургических вмешательствах с переходом на парентеральные гепарины в целях снижения риска кровотечения, без увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений). Пациентам с механическими клапанными протезами или имеющим тяжелый стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при отмене варфарина показан переход на гепаринотерапию. В иных случаях применения варфарина «мост-терапия» не требуется [3, 4]. У пациентов, получающих по показаниям низкие дозы аспирина, отмена препарата на периоперационный период нецелесообразна [5].
Таким образом, если пациенту показана экстренная операция, задача врача - корректировать медикаментозную терапию на периоперационный период в зависимости от статуса и анамнеза.
Рассмотрим ситуации плановых операций. Если врач-кардиолог консультирует пациента перед плановым хирургическим вмешательством, в первую очередь необходимо ориентироваться на параметры гемодинамики. В случае появления симптомов неотложной кардиологической ситуации (острый коронарный синдром, острый аортальный синдром, острая сердечная недостаточность, значимые нарушения ритма), в срочном порядке требуется дообследование: ЭКГ, Эхо-КГ, при необходимости КТ, чреспищеводная Эхо-КГ, ангиография. У пациентов с нестабильной гемодинамикой решение о назначении сроков плановой операции принимается коллегиально, с учетом соотношения риска и пользы в каждом конкретном клиническом случае.
Как следует поступить, когда перед плановым оперативным вмешательством необходимо определить объем предоперационного обследования пациента со стабильными гемодинамическими параметрами? Здесь важно принять во внимание планируемый объем операции.
Все хирургические вмешательства делятся на три группы: низкого, среднего и высокого кардиологического риска (рис. 1) [6, 7]. Объему оперативного вмешательства должен соответствовать необходимый объем обследования. Так, в случае предстоящего вмешательства низкого риска никаких дополнительных исследований проводить не нужно. Такие манипуляции, как удаление катаракты, эндокринная тиреоидная хирургия, поверхностные манипуляции и пр., не требуют даже проведения ЭКГ. Мы понимаем, что такое мнение может быть неоднозначно воспринято коллегами. Хотелось бы подчеркнуть, что наша рекомендация касается пациента, который посетил врача сугубо для предоперационного заключения и не имеет жалоб и симптомов кардиальной патологии, значимых изменений при объективном обследовании (пальпации, перкуссии, аускультации легких и сердца), снижения сатурации, исследование которой обязательно для оценки соматического статуса.

В случае предстоящей операции среднего или высокого хирургического риска врач оценивает кардиальные факторы риска, с обязательным их перечислением в своем заключении. К этим факторам относятся:
• симптомная ИБС;
• инсульт в анамнезе;
• диагностированная ранее хроническая сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• нарушение функции почек.
Наличие кардиальных факторов риска у пациента требует оценки его функционального статуса, а при необходимости - коррекции терапии и определения степени кардиального риска внесердечной операции.
Для оценки функционального статуса на первом этапе используется индекс Duke - опросник, позволяющий определить переносимость физических нагрузок, измеряемых в метаболических единицах (МЕТ) (рис. 2) [6, 7]. Если уровень физической активности пациента по шкале Duke соответствует 10 MET, функциональный статус пациента оценивается как удовлетворительный, коррекции терапии не требуется. Если индекс Duke соответствует уровню 4 МЕТ и ниже, пациенту необходимы ЭКГ-контроль для оценки значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также включение в терапию бета-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ и блокаторов минералкортикоидных рецепторов при сниженной фракции выброса левого желудочка, т. к. именно препараты этих групп доказанно снижают риски интраоперационных кардиальных осложнений. В случае промежуточного значения индекса Duke пациенту целесообразно провести нагрузочное тестирование, например:
• велоэргометрию;
• тредмил-тест;
• эргоспирометрию;
• тест с 6-минутной ходьбой;
• стресс-Эхо-КГ с эргометрией;
• стресс-Эхо-КГ с добутамином.

Универсального нагрузочного тестирования не существует. Выбрать оптимальный для конкретного пациента способ оценки функционального резерва должен врач, опираясь на данные анамнеза, объективного статуса, клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Если задачей тестирования является индукция ишемических изменений, оптимальным будет стресс-эхокардиография с эргометрией. Тест с добутамином - метод выбора диагностики жизнеспособности миокарда.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью используются различные варианты эргометрий, а также эргоспирометрия. Необходимо понимать, что у пациентов с несколькими факторами кардиального риска, когда предстоят операции среднего и, особенно, высокого хирургического риска, гораздо важнее оценка функциональных резервов внутрисердечной гемодинамики. Поэтому в случае планового хирургического вмешательства у таких пациентов проведение нагрузочных проб является обязательной частью предоперационного обследования [8].
Рекомендации по предоперационному обследованию кардиологических пациентов и назначение кардиологической терапии обобщены в рис. 3 [7].
Таким образом, при формировании предоперационного заключения врач должен оценить:
• кардиальные жалобы;
• кардиальный анамнез;
• наличие сахарного диабета и поражения почек;
• симптоматику;
• функциональный статус пациента.

Представляем клинические примеры применения вышеизложенного алгоритма для определения объема клинико-инструментального обследования и коррекции терапии у кардиологических пациентов перед оперативным вмешательством.

Клинический пример № 1

Пациентка Ш., 81 год. Обратилась к кардиологу в ГКБ № 24 в связи с предстоящим оперативным вмешательством по удалению катаракты OS. Кардиальные жалобы в анамнезе и на момент осмотра отрицает. Из анамнеза известно, что в 1995 г. в поликлинике на основании ЭКГ ретроспективно установлен диагноз «постинфарктный кардиосклероз», около 5 лет назад отметила повышение АД с максимальными цифрами до 160/90 мм рт. ст. Регулярно в течение последних 3-х лет принимает лозартан 12,5 мг/сут. АД контролирует. На фоне принимаемой терапии повышение АД выше 140/90 мм рт. ст. не отмечает. При объективном обследовании: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, температуры и влажности. Периферические отеки не выявлены. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. ЧДД=13 в минуту, SP O2=98%. Тоны сердца не изменены, ритмичны, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС=77 в минуту, АД=130/88 мм рт. ст. Живот в объеме не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Размеры печени и селезенки в пределах референсных значений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В данном клиническом примере - при отсутствии жалоб и объективных признаков кардиальной патологии, стабильном положительном эффекте от принимаемой антигипертензивной терапии, низком сердечно-сосудистом риске - нет необходимости в дополнительных инструментальных методах обследования (ЭКГ, Эхо-КГ и т. д.) перед хирургическим вмешательством. Рекомендовано продолжить антигипертензивную терапию лозартаном 12,5 мг на протяжении всего периоперационного периода.

Клинический пример № 2

Пациент Б., 60 лет. Доставлен в стационар с клинической картиной острого аппендицита. Показана срочная операция. Из анамнеза известно, что 2 мес назад перенес острый инфаркт миокарда, по поводу которого было выполнено стентирование правой коронарной артерии голометаллическим стентом. Постоянно принимает двойную дезагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг и ацетилсалициловую кислоту 100 мг), бисопролол 2,5 мг, периндоприл 2,5 мг, аторвастатин 40 мг. На момент осмотра и в течение последних 2-х месяцев кардиальные жалобы отрицает. При объективном обследовании: ИМТ=33 кг/м2, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, температуры и влажности. Периферические отеки не выявлены. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. ЧДД=16 в минуту, SP O2=99%. Тоны сердца не изменены, ритмичны, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС=94 в минуту, АД=150/100 мм рт. ст. Живот в объеме не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Размеры печени и селезенки в пределах референсных значений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В данном случае пациенту с кардиальным анамнезом необходимо экстренное оперативное вмешательство. Однако, учитывая отсутствие кардиальных жалоб, стабильную гемодинамику и адекватную терапию ишемической болезни сердца назначение дополнительных инструментальных методов обследования считаем непоказанным, за исключением ЭКГ.
Назначение тех или иных лабораторных и инструментальных методов оправдано в том случае, если иные методы диагностики не позволяют достоверно оценить состояние, значимое для предстоящего периоперационного периода. Полипрагмазия перед хирургическими манипуляциями, к сожалению, явление довольно частое, но совершенно не оправданное. Предложенный алгоритм способствует объективному и рациональному с клинической, экономической и этической точки зрения ведению больного.

Читайте также: