Рентгенограмма, КТ, УЗИ при паховой грыже

Обновлено: 19.05.2024

Трансабдоминальная преперитонеальная (ТАРР) герниопластика служит одним из основных способов хирургического лечения паховых грыж, безопасность и эффективность которого доказана многочисленными исследованиями [1—3]. Минимальная травматичность, низкий уровень послеоперационной боли и малая доля развития рецидивов обеспечили широкое применение ТАРР-герниопластики в клинической практике. В настоящее время почти у ¼ пациентов с паховыми грыжами используют герниопластику по методике ТАРР [4]. Вместе с тем, несмотря на успехи эндовидеохирургических технологий, проблема лечения паховых грыж далека от разрешения. В частности, описаны феномен хронической боли и чувство инородного тела, stiff-man-синдром (синдром мышечной скованности непаранеопластического происхождения), атрофия яичка и нарушение эякуляции, обусловленные имплантацией сетчатого протеза [5—9].

Установлено, что с течением времени происходит изменение размеров сетки — эффект сморщивания. По данным разных авторов [10, 11], в течение года эндопротез сокращается в размерах на 2,5-48%, что служит одной из причин развития рецидива паховой грыжи. C. Langer и соавт. [11] использовали специально подготовленные рентгенпозитивные тяжелую (27 пациентов) и легкую (23 пациента) сетки у 50 больных различными наружными брюшными грыжами, оперированных с использованием открытой sublay-герниопластики. В течение 2 лет наблюдений у 92% пациентов не выявлено изменений размеров имплантатов, в группе больных с тяжелым эндопротезом у 1 обнаружено сокращение его размеров на 22,2%, у 2 — на 8%, у 1 — на 3%. Рецидива заболевания не выявлено ни в одном из наблюдений. По мнению A. Lowham и соавт. [12], причинами рецидива грыжи после аллопластики наряду с недостаточным опытом хирурга, неправильным подбором и расположением сетки по отношению к грыжевым воротам служат сгибание и скручивание эндопротеза в послеоперационном периоде. До конца не выяснено влияние материала сетки и способа ее фиксации либо его отсутствия на феномены хронической боли, сокращения и миграции эндопротеза. В работе A. Smith и соавт. [13] продемонстрированы идентичные результаты лечения пациентов с паховой грыжей и использованием ТАРР-герниопластики в группах больных с фиксированной и нефиксированной сетками. В обзоре I. Macintyre [14] указано, что нет доказательств необходимости степлерной фиксации сетчатого имплантата при выполнении ТАРР-герниопластики, а применение сетки размером 10×15 см и более позволяет надежно избежать рецидива заболевания. Вместе с тем автор предостерегает от широкого рассечения париетальной брюшины при ТАРР-герниопластике, которое способствует увеличению частоты забрюшинных сером, гематом, рецидива грыжи. Аналогичные данные представлены в работах S. Kapiris и соавт. (2009), W. Li и соавт. (2017), С.В. Тарасенко и соавт. (2018). Согласно рекомендациям The HerniaSurge Group (2018), выполнять фиксацию сетки при ТАРР-герниопластике следует только в случае обнаружения грыжи М3 (по классификации Европейского общества герниологов, 2014), т. е. при грыжевых воротах более 3 см [17—19]. При этом предпочтительно использовать нетравматические способы фиксации — фибриновый клей либо цианакрилат.

Цель исследования — оценка положения сетчатого эндопротеза в ретроперитонеальном пространстве после ТАРР-герниопластики с помощью ультразвукового метода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

В проспективное исследование вошли 30 больных паховой грыжей (27 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 34 до 70 лет, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева в 2017 г. Из них у 15 пациентов согласно классификации Европейского общества герниологов (2014 г.) выявлена паховая грыжа pL1, у 8 — pL2, у 3 — pL3, у 2 — pM2, у 2 — pM3. Критерии включения в исследование: наличие у больного первичной неосложненной паховой грыжи, возраст от 18 до 80 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: обнаружение осложненной паховой грыжи (невправимость, ущемление, флегмона грыжевого мешка), рецидив заболевания, наличие неустранимых предрасполагающих и производящих факторов развития грыжи. В лечении больных использовали стандартную технологию лапароскопической ТАРР-герниопластики. Во всех случаях в качестве герниопротеза использовали крупнопористую монофиламентную полипропиленовую сетку Bard Soft Mesh (США) размером 10×15 см. Рассечение сетки не производили. Фиксацию имплантата титановыми спиралями выполнили 5 пациентам с грыжей M3 с помощью герниостеплера Protack, остальным больным герниопластику провели без фиксации эндопротеза. Левосторонняя ТАРР-герниопластика выполнена 12 больным, правосторонняя — 11, двусторонняя — 7 пациентам.

Контрольный осмотр и УЗИ сетчатого имплантата выполняли на следующий день и через 1, 3, 6, 12 мес после операции. Клинический осмотр включал сбор жалоб, визуальную оценку области оперативного вмешательства, пальцевое исследование пахового канала.

УЗИ эндопротеза выполняли в горизонтальном положении пациента на спине с помощью ультразвукового аппарата Voluson E8 (GE, США), оснащенного датчиком 3,5—5 МГц. Имплантат на всем протяжении сканировали в продольном и поперечном направлениях. Врач ультразвуковой диагностики визуализировал сетчатый имплантат, его положение относительно мышц передней брюшной стенки, лонной кости и внутреннего кольца пахового канала. На УЗИ герниопротез определялся в виде гиперэхогенной полосы различной толщины, располагающейся в проекции пахового промежутка между мышцами передней брюшной стенки и органами брюшной полости на протяжении всего пахового промежутка, перекрывающей внутреннее кольцо пахового канала (рис. 1). Рис. 1. Схема и ультразвуковая сканограмма положения эндопротеза и элементов передней брюшной стенки после правосторонней ТАРР-герниопластики. 1 — эндопротез; 2 — петли кишечника; 3 — внутреннее кольцо пахового канала; 4 — мышцы передней брюшной стенки; 5 — лонная кость.

Критериями правильного положения имплантата рассматривали его визуализацию на уровне лонной кости с полным перекрытием задней стенки пахового канала, включая его внутреннее кольцо. Критериями дислокации эндопротеза считали отсутствие его изображения на уровне лонной кости и внутреннего кольца пахового канала, краевое перекрытие сеткой последнего, его смещение в паховый канал. Помимо этого, с помощью УЗИ выполняли измерение толщины и длины сетки. Во время исследования больным проводили пробу Вальсальвы для изучения изменения линейной геометрии имплантата, выявления его возможного смещения относительно оценочных точек на фоне кратковременного повышения внутрибрюшного давления.

Использовали рентгенонегативные сетки, обнаружение которых невозможно с помощью обзорной рентгенографии либо компьютерной томографии, в связи с этим УЗИ служило единственным неинвазиным тестом, позволяющим оценить состояние эндопротеза после ТАРР-герниопластики.

Результаты

Исследование закончили 25 пациентов; 4 мужчины и 1 женщина, перенесшие односторонние операции, выбыли из исследования по разным причинам. С учетом того, что среди оставшихся 23 мужчин и 2 женщин у 7 выполнена двусторонняя операция, анализировали положение 32 сетчатых эндопротезов. Таким образом, можно утверждать, что исключение из исследования 5 больных не повлияло на результаты статистического анализа.

Клинические данные

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено. Все пациенты выписаны из стационара через 1 сут после операции. В ходе повторных клинических осмотров через 1 сут, 1, 3, 6, 12 мес рецидива паховой грыжи, синдрома хронической боли не выявлено ни в одном из наблюдений. Водянка левого яичка обнаружена у 1 больного через 1 мес после двусторонней ТАРР-герниопластики, что потребовало выполнения операции Винкельмана в условиях урологического стационара. Ощущение инородного тела в правой паховой области и дискомфорт в этой зоне через 12 мес наблюдения сохранялись у 2 пациентов после правосторонней и двусторонней ТАРР-герниопластики с фиксацией эндопротеза. Указанные явления возникли через 3 и 6 мес соответственно, беспокоили больных периодически и сохранялись до конца периода наблюдения за больными. При пальпации патологических изменений задней стенки пахового канала (дефект, выпячивание) в покое и при проведении кашлевой пробы не обнаружено. В табл. 1 представлены Таблица 1. Результаты клинического обследования больных в течение 1 года наблюдений (n=32) результаты клинических осмотров через 1, 3, 6 и 12 мес наблюдения.

Таким образом, наблюдение за больными в течение 1 года после ТАРР-герниопластики продемонстрировало наличие дискомфортных ощущений в зоне операции у 6,2% мужчин, которым выполнили фиксацию сетки.

Ультразвуковые данные

По результатам УЗИ области операции обнаружено, что у всех больных отсутствовали признаки дислокации эндопротеза, он располагался на уровне пахового канала, предлежал к лонной кости и полностью перекрывал внутреннее кольцо пахового канала в течение всего срока наблюдений. Вместе с тем УЗИ показало существенные различия в геометрических характеристиках эндопротезов на различных сроках выполнения исследования, а также изменение толщины сетчатого имплантата в зависимости от времени, прошедшего после операции (табл. 2). Таблица 2. Ультразвуковые характеристики и положение эндопротезов в разные сроки послеоперационного периода (n=32) Обнаружено, что изображение имплантата при УЗИ имеет 2 геометрические формы — линейную (прямая линия с загибом в области лонной кости либо без таковой) и синусоидную (в виде волнообразной кривой). Форма протеза видоизменяется в зависимости от срока послеоперационного периода и применения фиксирующих элементов.

Так, у пациентов без фиксации зндопротеза в первые сутки и через 1 мес после ТАРР-герниопластики он имеет синусоидную форму, а с 3-го месяца его форма изменяется, приобретая вид прямой, и к 12-му месяцу имплантат имеет форму практически прямой линии (табл. 3, рис. Таблица 3. Динамика формы эндопротезов по данным УЗИ в течение 1 года наблюдений (n=32) 2). Рис. 2. Изменение формы не фиксированного эндопротеза в течение 12 мес наблюдений (ультразвуковые сканограммы). а — 1 сут; б — 1 мес; в — 3 мес; г — 6 мес; д — 12 мес. Белой линией подчеркнута геометрия эндопротеза. Стрелками указан эндопротез.

Напротив, среди пациентов, которым выполнена фиксация эндопротеза, в ближайшем послеоперационном периоде протез имеет линейную форму, а с 3-го месяца начинает приобретать синусоидную форму (рис. 3). Рис. 3. Изменение формы фиксированного эндопротеза в течение 12 мес наблюдений (ультразвуковые сканограммы). а — 1 сут; б — 1 мес; в — 3 мес; г — 6 мес; д — 12 мес. Белой линией подчеркнута геометрия эндопротеза. Стрелками указан эндопротез.

Исходная толщина использованного нами сетчатого протеза составляет 0,4 мм. В ходе УЗИ эндопротез выглядел в виде тонкой гиперэхогенной полосы, толщина которой варьировала от 1,2 до 3,9 мм в зависимости от сроков послеоперационного периода. Выявлено, что в 1-е сутки после операции толщина полосы составляет в среднем 2,2±0,1 мм, через 1 мес после операции она утолщается до 2,8±0,2 мм, а затем ее толщина уменьшается с 2,3±0,2 мм на 3-м месяце наблюдений до 1,9±0,1 мм на 6-м месяце и 1,6±0,05 мм — к 12-му месяцу наблюдения. Статистически значимых различий среди пациентов с фиксированным и нефиксированным синтетическим протезом не обнаружено, но отмечено несколько большее утолщение фиксированной эндостеплером сетки.

Влияние материала и способа фиксации эндопротеза на феномены его сокращения и миграции до конца не выяснено и в настоящее время активно изучается. Ретракцию, дислокацию и структурные изменения имплантата после выполнения герниопластики оценивают в большинстве случаев только в эксперименте [17, 18]. Исследованиями доказано, что морфологические изменения в течение репаративного процесса однотипны и включают асептическое воспаление вокруг сетчатого имплантата, ангиогенез, формирование соединительной ткани. Стремление минимизировать послеоперационные осложнения (хроническая боль, дискомфорт и ощущение инородного тела в зоне операции) обусловило разработку новых полимерных материалов для выполнения открытой и эндоскопической герниопластики. В связи с этим вызывает интерес проблема состояния эндопротеза после выполнения ТАРР-герниопластики.

Проведенное исследование позволило установить, что фиксация сетчатого имплантата не является обязательным компонентом лапароскопической преперитонеальной герниопластики, а форма эндопротеза претерпевает значительные изменения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Только среди пациентов с сеткой, фиксированной титановыми спиралями, встречаются явления stiff-man-синдрома, сопровождающиеся дискомфортными ощущениями и чувством инородного тела в области операции. По данным УЗИ, у пациентов без фиксации сетки эндопротез в 1-е сутки после операции имеет синусоидную форму, но с 3-го месяца послеоперационного периода происходит полное расправление имплантата, и он приобретает линейный вид. Вероятно, это происходит благодаря интеграции сетки с окружающими тканями, формированию плотного соединительнотканного рубца. Напротив, у пациентов с эндопротезом, фиксированным спиралями, в 1-е сутки и на протяжении 3 мес после операции форма протеза имеет линейный характер и трансформируется в последующем, вплоть до 12-го месяца — в синусоидную. Не исключено, что такая форма эндопротеза формируется в связи с его фиксацией к мышцам передней брюшной стенки, сокращения которых приводят к гофрированию имплантата. Возможно, в последующие 1—2 года также происходит расправление сетки, для ответа на этот вопрос необходимо продолжить наблюдение за этими больными.

Динамика изменения толщины эндопротеза свидетельствует о последовательной смене фаз репаративного процесса в послеоперационном периоде. Толщина использованного синтетического протеза составляет 0,4 мм, но уже в 1-е сутки после операции при УЗИ его визуализируют в виде гиперэхогенной полосы толщиной от 1,6 до 2,8 мм (2,2±0,1 мм), что обусловлено, по-видимому, наличием различного объема жидкости в сетке и вокруг нее. Развитие асептического воспаления в имплантате сопровождалось его дальнейшим утолщением (в среднем до 2,8±0,2 мм) к 1-му месяцу послеоперацион-ного периода, а его стихание, фибринизация сетки и пролиферация соединительной ткани способствовали уменьшению толщины протеза до 1,9±0,1 мм через 6 мес и до 1,6±0,05 мм через 12 мес после операции.

Проведенное исследование имело ограничения, обусловленные небольшим числом наблюдаемых больных, отсутствием пространственного изображения эндопротезов, оператор-зависимостью УЗИ. В отношении последнего следует заметить, что на протяжении года наблюдения за больными УЗИ выполнял только один врач ультразвуковой диагностики с высокой профессиональной квалификацией. Вместе с тем полученные результаты целесообразно учитывать при выборе технологии ТАРР, оценке результатов лечения, прогнозирования рисков развития рецидива паховой грыжи.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о значительных изменениях геометрических характеристик синтетических имплантатов, используемых при выполнении ТАРР-герниопластики, которая в большей степени зависит от сроков послеоперационного периода и в меньшей — от наличия либо отсутствия фиксации протеза титановыми спиралями. Кроме того, на основании данных УЗИ подтвержден факт формирования асептического воспаления в ране вокруг сетки, сопровождающийся сменой различных его фаз, что характеризуется изменением толщины эндопротеза. Клиническим результатом работы служит обнаружение тенденции к возникновению признаков stiff-man-синдрома у пациентов, которым выполняют фиксацию сетки титановыми спиралями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г., Д.Ч.

Написание текста — С.Г., О.Е.

Статистический анализ — Г. Ш., Д.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

УЗИ или МРТ при паховой грыже

Современные томографы работают на основе принципа ядерного магнитного резонанса. В ходе сканирования МРТ аппарат создает мощное магнитное поле, а РЧ сигналы приводят атомы водорода в клетках в движение. Выделяемая при этом энергия фиксируется компьютером и преобразовывается в трехмерные изображения. Процедура МРТ так же, как и УЗИ, безвредна для человека и может проводиться неограниченное количество раз. Магнитно-резонансное исследование дает настолько сильную контрастность тканей, что у диагностов есть прекрасная возможность четко визуализировать малейшие изменения в зоне паха.

Признаки паховой грыжи на МРТ

грыжа бедра (заметить ее можно у беременных женщин или женщин с лишним весом, выглядит как небольшое выпячивание на границе паха и бедра);
липома;
лимфаденит;
абсцесс;
гидроцеле;
варикоцеле.

Паховая грыжа на УЗИ

выпуклость в области лобковой кости;
болезненность в паховой области;
чувство тяжести и давления в области грыжи;
отечность и боль в яичках.

Разница в стоимости диагностики

Услуга УЗИ органов малого таза	Цена, руб	Цена по Акции
УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи	800 руб.
УЗИ малого таза у женщин и мужчин абдоминальным датчиком	1200 руб.
УЗИ малого таза у женщин вагинальным датчиком	1300 руб.
Комплексное УЗИ малого таза абдоминальным и вагинальным датчиком	1400 руб.
УЗИ фолликулогенеза	750 руб.
УЗИ цервикометрия	1100 руб.
УЗИ предстательной железы ректальным датчиком	1500 руб.
УЗИ мошонки (яички, придатки)	1000 руб.
УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря абдоминальным датчиком	1900 руб.
Комплексное УЗИ для женщин (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почки + УЗИ щитовидная железа + УЗИ малый таз абдоминальным датчиком + УЗИ молочные железы)	5800 руб.	4599 руб.
Комплексное УЗИ для мужчин (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почки + УЗИ щитовидная железа + УЗИ предстательная железа абдоминальным датчиком)	4700 руб.	3699 руб.

Услуга	Цена на томографе 1,5 Тесла	Цена на томографе 3 Тесла	Скидки	Телефон для записи
МРТ органов малого таза	от 4000 руб.	от 7000 руб.	до 20% скидка ночью	372-65-26
МРТ матки и яичников	от 4000 руб.	от 7000 руб.	до 20% скидка ночью	372-65-26
МРТ мочевого пузыря	от 4000 руб.	от 7000 руб.	до 20% скидка ночью	372-65-26
МРТ предстательной железы (простаты)	от 4000 руб.	от 7000 руб.	до 20% скидка ночью	372-65-26
МРТ мошонки, яичек и полового члена	от 4000 руб.	от 7000 руб.	до 20% скидка ночью	372-65-26
Введение контраста (по весу пациента)	от 3000 до 5000 руб.	от 4000 до 9400 руб.

Лечение

Само по себе грыжевое образование не представляет опасности для здоровья, но приносит неудобства и дискомфорт. Однако ущемление грыжи как раз становится для человека очень опасным и требует незамедлительного лечения. К сожалению, окончательно от паховой грыжи можно избавиться только хирургическим путем, но для того, чтобы выявить ее на 100 процентов и получить все данные для успешного планирования операции, обязательно нужно пройти УЗИ или МРТ органов малого таза.

УЗИ паховой грыжи у мужчин и женщин: как делают и что показывает обследование?

Можно ли увидеть паховую грыжу на УЗИ? Сама процедура УЗИ паховой грыжи мало чем отличается от УЗИ любого другого заболевания брюшной полости, а подготовка и вовсе не требуется. После назначения обследования лечащим врачом специалист проводит УЗ-диагностику, и выдает результат уже через 15-20 минут. Далее врач оценивает сложность патологии и принимает решение о методе лечения.

Причины возникновения паховой грыжи

Причинами возникновения подобной аномалии у мужчин, женщин и детей могут быть самые разные факторы как внешнего, так и наследственного характера. Напомним, что паховая грыжа - это выпячивание части кишечника или брюшины в полость пахового канала вследствие внутреннего давления. Какие же причины повышения абдоминального давления?

Механические травмы живота.
Поднятие тяжестей (в т.ч. спортивные нагрузки).
Хронические запоры.
Ожирение.
Возрастные изменения (ослабление) тканей.
Беременность.
Наследственная предрасположенность.
Патология развития.
Сложные роды.

Паховые грыжи у мужчин и женщин бывают врожденными и приобретенными, а также вправляемыми или подлежащими оперативному вмешательству. Однако опасность такой патологии, как паховая грыжа, не стоит недооценивать, ведь в случае защемления грыжевого выпячивания возможен даже летальный исход, и только диагностика на раннем этапе заболевания может избавить от возможных необратимых последствий.

Когда необходимо УЗИ?

В первую очередь УЗИ назначается врачом-хирургом или урологом при необходимости подтвердить или уточнить диагноз, что на начальном этапе развития заболевания имеет особую важность. Тревожными признаками, при которых необходима диагностика УЗИ паховой области, могут быть: отеки мошонки (у младенцев), проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт и болевые ощущения в области паха. Несмотря на схожесть симптомов, патогенез паховой грыжи протекает по-разному и во многом зависит не только от возраста, но и от пола пациента, хотя, согласно медицинской статистике, на 5 пациентов, обращающихся за помощью, приходится лишь 1 женщина. Следует помнить, что правильно и своевременно сделанная диагностика и назначенное по ее результатом лечение могут полностью избивать пациента от дискомфорта и рецидивов, а также исключить риск защемления и некроза, чреватого оперативным вмешательством и длительным лечением.

Как проходит процедура?

Врач проводит пальпацию брюшной полости на предмет наличия паховой грыжи, для определения ее размеров, наличия уплотнений и потенциальной опасности. В случае необходимости подтвердить диагноз назначается УЗИ паховой грыжи, признаки которой есть по результатам предварительной диагностики, и по его результатам принимается решение о лечении. При обнаружении паховой грыжи обычно назначается трансабдоминальный способ УЗИ.

Обследование проходит в обычном порядке с использованием геля и сканирующего датчика, которым специалист в режиме реального времени обследует нужную область. Обследование совершенно безболезненно и гарантирует высокую точность диагноза и может назначаться неоднократно без вреда для пациента, в т. ч. для беременных женщин на поздних сроках.

УЗИ паховой грыжи у мужчин

У мужчин подобное заболевание диагностируется значительно чаще, чем у женщин, и может проявиться как в совсем юном, так и в зрелом возрасте. Появлению грыжи способствуют разные факторы, такие как возрастное ослабление мышц брюшного пресса у пожилых людей или врожденный порок развития у ребенка. У мальчиков-младенцев нередко диагностируют грыжу вследствие не опустившегося яичка в мошонку или ее отека. УЗИ не представляет сложностей и назначается хирургом.

УЗИ паховой грыжи у женщин

У женщин проявляется заметно реже и этому во многом способствует лишний вес, беременность или хронические запоры. У девочек зачастую связана с патологией развития матки, но проявляется довольно редко. УЗ-диагностика в состоянии быстро выявить проблему.

Паховая грыжа бывает разных видов - косая, прямая, спигелевая, бедренная, и точность определения того или иного вида грыжи зависит во многом от опыта врача-хирурга и точности оборудования. Поэтому большинство врачей отдает предпочтение УЗИ как наиболее эффективному методу диагностики.

Косая паховая грыжа на УЗИ

Косая паховая грыжа характерна для мужчин и представляет собой выпячивание через паховый канал вместе с семенным канатиком. Является самым распространённым видом паховой грыжи.

Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа также преобладает среди мужчин и проявляется выпячиванием в паховом канале вне семенного канатика. Относится к наиболее распространенным видам грыж.

Спигелиевая грыжа на УЗИ

Спигелевая грыжа, или грыжа полулунной лини живота, представляет собой выпячивание внутренних органов через пространство брюшной полости по линии, проходящей от пупка в направлении передней верхней подвздошной кости. Встречается довольно редко и характерна как для мужчин, так и для женщин.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа диагностируется при выпячивании части кишечника в бедренный канал. Бедренная грыжа у женщин развивается в несколько раз чаще, чем у мужчин.

Когда назначают УЗИ грыжи живота

УЗИ грыжи живота — информативный метод исследования грыжевого выпячивания: его размера, содержимого, локализации и ширины грыжевых ворот. Способ неинвазивный, не требует проникновения в организм, безопасный и эффективный. Достоверность методики позволяет врачу установить точный диагноз, определить размер грыжи и выбрать оптимальный метод герниопластики.

Грыжа — заболевание, при котором на брюшной стенке образуется дефект (грыжевые ворота). В него выпадает брюшина, сальник и части внутренних органов (толстой или тонкой кишки, часть желудка, семенной канатик у мужчин, круглая связка матки у женщин). Проявляется появлением округлого выпячивания в положении стоя или сидя, а также во время кашля и напряжения передней стенки живота.

Если грыжевое выпячивание неосложненное, оно безболезненное и мягкое на ощупь. Выпуклость беспрепятственно уходит в брюшную полость, если пациент ложится или слегка надавливает рукой на грыжевое выпячивание.

От появления дефекта в области пупка часто страдают женщины после беременности и мужчины, которые занимаются тяжелыми физическими нагрузками. Патология может быть врожденной — анатомическая аномалия проявляется после рождения, или приобретенной — образуется под влиянием провоцирующих факторов.

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при паховой грыже

Расстояние от поверхностного пахового кольца до срединной линии, мм

Длина пахового канала, мм

Таблица 3. Распределение количественных характеристик пахового канала выборки по типу телосложения

Поперечный индекс живота

Высота пахового промежутка, мм

Длина пахового промежутка, мм

Площадь пахового промежутка, мм 2

Тип пахового промежутка

Высота глубокого пахового кольца, мм

Ширина глубокого пахового кольца, мм

Размеры наружного пахового кольца, мм:

Расстояние от поверхностного пахового кольца до срединной, линии мм

Таблица 4. Распределение количественных характеристик пахового канала выборки по типу пахового канала

Размеры поверхностного пахового кольца, мм:

2. Согласно полученным данным, высота пахового промежутка (p=0,074) равно как и площадь пахового промежутка (p=0,029) увеличиваются с увеличением возраста. Достоверного отличия между типом пахового промежутка и возрастом не выявлено. Достоверные отличия между возрастом и размерами внутреннего пахового кольца, наружного пахового кольца, длины пахового канала также не выявлены.

3. Значение поперечного индекса живота у мужчин в среднем было больше, чем у женщин (p<0,001). Высота (p=0,003) и длина (p=0,031) пахового промежутка у мужчин оказались также больше, чем у женщин. Площадь пахового промежутка у мужчин была больше, чем у женщин (p=0,004). Высота и ширина внутреннего пахового кольца была больше у мужчин, чем у женщин (p=0,001; 0,002 соответственно). Размеры поверхностного пахового кольца (L1, L2, L3) больше у мужчин, чем у женщин (pp=0,017). Достоверных отличий в длине пахового канала мужчин и женщин выявлено не было, так же как и не было выявлено достоверных отличий по типу пахового промежутка.

Площадь пахового промежутка у лиц нормостенического типа телосложения меньше, чем у лиц гиперстенического типа (p<0,001); площадь пахового промежутка у лиц астенического типа телосложения больше, чем у лиц гиперстенического типа (p<0,001). Достоверной корреляции между типом телосложения и типом пахового промежутка выявлено не было. Высота глубокого пахового кольца у лиц нормостенического типа телосложения меньше, чем у лиц с астеническим типом (p=0,013). Высота глубокого пахового кольца у лиц нормостенического типа телосложения меньше, чем у лиц с гиперстеническим типом телосложения (p=0,013). Высота глубокого пахового кольца у лиц астенического типа телосложения больше, чем у лиц гиперстенического типа (p=0,013). Достоверной корреляции между шириной глубокого пахового кольца и типом телосложения выявлено не было. Размер L1 поверхностного пахового кольца у лиц астенического типа телосложения оказался меньше, чем у лиц нормостенического типа, а у гиперстенического типа — больше, чем у лиц нормостенического типа телосложения (p=0,008). Размеры поверхностного пахового кольца (L2, L3) у лиц нормостенического типа телосложения были меньше, чем у лиц астенического типа (pp<0,001); размеры поверхностного пахового кольца (L2, L3) у лиц нормостенического типа телосложения были меньше, чем у лиц гиперстенического (pp<0,001). Размеры поверхностного пахового кольца (L1, L2, L3) у лиц астенического типа телосложения меньше, чем у лиц гиперстенического (p=0,008; pp<0,001). Расстояние от срединной линии до поверхностного пахового кольца у лиц астенического типа телосложения больше, чем у нормостенического, а у нормостенического — больше чем у лиц гиперстенического типа телосложения (p=0,024). Длина пахового канала у лиц астенического типа телосложения меньше, чем у лиц нормостенического и гиперстенического типов телосложения (p=0,047). Существенного отличия в длине пахового канала у лиц с разными типами телосложения выявлено не было.

Высота, длина и площадь пахового промежутка при щелевидном типе пахового промежутка меньше, чем при овальном, а при овальном — меньше, чем при треугольном (ppp<0,001). Высота и ширина внутреннего пахового кольца при щелевидном типе пахового промежутка меньше, чем при овальном, а при овальном — меньше чем при треугольном (ppp<0,001). Выявлено достоверное отличие только в величине L3 и размера наружного пахового кольца (p=0,037). При щелевидном типе эти показатели меньше, чем при овальном, а при овальном — меньше, чем при треугольном типе пахового промежутка. Расстояние от срединной линии в овальном типе меньше, чем в щелевидном (p=0,001); в овальном типе меньше, чем в треугольном (p=0,001); в щелевидном типе меньше, чем в треугольном (p=0,001). Существенного отличия в длине пахового канала между щелевидным и овальным типами пахового промежутка выявлено не было.

На заключительном этапе работы с данными КТ с применением оригинального алгоритма [12] была выполнена автоматическая сегментация некоторых КТ-исследований в программе Инобитек DICOM-Viewer. Редактирование полученной сетки выполняли в программе MeshLab (рис. 12).

Рис. 12. Трехмерные модели (а—в) передней брюшной стенки и паховой области пациента [12].

Получение подробных трехмерных моделей передней брюшной стенки пациента до начала операции в натуральном масштабе на основе данных КТ- исследования позволяет:

— учесть особенности анатомического строения, деформации и повреждений пахового канала, приводящие к патологическому выпячиванию органов брюшной полости;

— определить форму сетчатого имплантата в соответствии с индивидуальными особенностями анатомического строения брюшной стенки пациента и произвести индивидуальный по размерам и форме имплантат;

— произвести последующую коррекцию формы сетчатого имплантата;

— составить подробный план проведения операции.

Математический анализ пространственных характеристик пахового канала у лиц с различными типами телосложения позволил предложить и обосновать с топографо-анатомических позиций минимально-инвазивную методику лечения вправимых паховых грыж методом инъекции в просвет пахового канала смеси полимеров под УЗ-контролем [13, 14].

На основании данных, полученных при изучении виртуальных срезов, сделанных с помощью ПО Vidar DICOM Viewer, на основе трехмерных реконструкций в ПО SolidWorks была построена трехмерная параметрическая (статистическая) модель пахового канала, включающая следующие структуры: фрагмент таза, паховая связка, поперечная фасция, переходящая во внутреннюю семенную фасцию семенного канатика, нижние эпигастральные сосуды, нижние края левых внутренней косой и поперечных мышц, апоневроз наружной косой мышцы живота. Выбор вышеуказанных структур был сделан с точки зрения практической целесообразности. С помощью созданной модели был рассчитан объем щелевидного промежутка пахового канала для разных типов телосложения и выполнена разработка основных этапов предложенного оперативного вмешательства (рис. 13, 14).

Рис. 13. Сопоставление срезов, выполненных в ПО Vidar DICOM Viewer и созданной параметрической модели пахового канала при различном положении в пространстве.

Рис. 14. Статистическая параметрическая модель пахового канала, построенная на основе топографо-анатомических измерений в ПО Vidar DICOM Viewer.

В результате этой части работы разработан алгоритм предоперационного 3D-моделирования пахового канала конкретного пациента с последующим расчетом всех необходимых его характеристик с применением стандартных инструментов и процедур ПО SolidWorks. При разработке пункционно-инфузионного метода лечения вправимых паховых грыж наиболее важной количественной характеристикой пахового канала является объем пахового канала, который вычисляли при помощи стандартной операции «заливки» с последующим выполнением булевой операции вычитания операнда, соответствующего объему семенного канатика (рис. 15).

Рис. 15. Индивидуализированная трехмерная реконструкция пахового канала пациента-нормостеника, построенная в ПО SolidWorks на основе данных КТ, и процедура вычисления объема канала.

Для всех типов телосложения величина объема пахового канала не превышает 24 см 3 (табл. 5), что позволило сделать выводы о возможности быстрого и безопасного заполнения пространства пахового канала разработанной смесью полимеров [13, 14].

Таблица 5. Объем пахового канала у лиц с различными типами телосложения

Читайте также: