Проблемы организации легочной хирургии. Взаимоотношения торакальной хирургии и онкологии

Обновлено: 26.04.2024

За последние годы современная торакальная хирургия шагнула далеко вперед в диагностике и лечении многих заболеваний. Рак легких занимает здесь особое место. Являясь наиболее частой причиной смертности больных от онкологических заболеваний в целом, именно он всегда представлял самый «больной» интерес для торакальных хирургов всего мира.

Каждый год среди всех жителей планеты диагностируется около миллиона новых случаев заболевания раком легкого. Цифры более чем внушающие. Хирургическая терапия - на сегодняшний день самый стандартный и наиболее радикальный метод лечения пациентов. О новых успехах и особенностях торакальной хирургии нам рассказал заведующий Первым торакальным отделением Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ Потанин Владимир Петрович.

— Владимир Петрович, как можно оценить уровень заболевания раком легкого в нашей республике?

— В Татарстане в этом отношении все стабильно уже несколько лет. В год такой диагноз ставится примерно 1200-1300 людям. Если сравнивать со статистическими данными других регионов России, дела у нас обстоят лучше многих из них. Однако если в среднем в нашем регионе ежегодно заболевает раком около 11 тысяч человек, хотелось бы видеть цифры гораздо ниже. Рак легкого по-прежнему остается самым распространенным онкологическим заболеванием среди мужского населения.

— Какие способы лечения применяются при данном диагнозе?

— Если взять общее количество больных в течение года и составить примерную статистику, около 60-70% пациентов получают хирургическую терапию. На сегодняшний день ее можно назвать наиболее эффективной и надежной. Остальные 30-40% — ряд случаев, когда она невозможна. Сюда входят такие понятия как запущенный рак легкого, когда имеются отдаленные метастазы, и местный распространенный рак легкого. Для многоклеточного рака легкого. прежде всего на начальном этапе проводится химиотерапия, лучевая терапия, а уже после, в зависимости от регресса или прогресса опухоли, решается вопрос о возможности или невозможности назначения хирургического лечения.

Выбор лечения всегда зависит от гистологической формы рака, его распространенности и наличия метастазов. Если же возможен комбинированный метод лечения, именно от него можно ждать самых лучших результатов. Комбинированное лечение начинают с проведения дистанционной гамма-терапии на зону первичной опухоли и метастазов. После небольшого интервала предпринимают уже хирургическое вмешательство: удаление всего легкого или же удаление одной или двух долей — лобэктомия и билобэктомия. Операции на легком - очень ответственное вмешательство, требующее специальной подготовки больного, высокой квалификации хирурга, грамотной работы анестезиолога и тщательного послеоперационного ухода

— Каким образом ведется подготовка пациента к операции?

— Алгоритм подготовки стандартный: самое главное - провести точную диагностику непосредственно самого рака. На ранних стадиях болезни внешний осмотр больного практически ничего не дает. Поэтому основной метод распознавания — рентгенологическое исследование. Снимки обязательно делают в двух проекциях, нередко используя томографию. Если рентгенологическая картина недостаточно ясная, проводят бронхографию. Второй обязательный метод исследования - бронхоскопия. Подтверждают диагноз морфологическим исследованием, а при необходимости проводят биопсию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Безусловно, при подготовке к операции берутся общие анализы и проводится консультация терапевта. Если раньше возраст пациента был одним из решающих факторов для проведения хирургического вмешательства, сейчас он не имеет значения. Буквально на днях мы оперировали мужчину 82-х лет, он удачно перенес эту сложную операцию. Бывает, что к нам приходят люди, которым нет еще и сорока лет, а к операции они уже не годятся. Все зависит от стадии течения заболевания и настроя пациента.

В подготовке и в самой операции участвует большое количество людей, но основная нагрузка приходится, конечно, на хирурга и анестезиолога. Благодаря современным достижениям анестезиологии, многие больные, которые раньше отказывались от хирургического метода лечения, теперь без сомнений соглашаются на операцию.

— Какие осложнения может повлечь за собой оперативное вмешательство?

— Торакальная хирургия на сегодняшний день находится на таком уровне, что осложнений с каждым годом возникает все меньше и меньше, особенно если операция была сделана в раннем периоде. Раньше мы часто сталкивались с проблемами возникновения кровотечений, несостоятельности культи бронха. Прошлый год был для нас рекордным по отсутствию серьезных последствий. Кровотечений сейчас вообще практически нет.

Однако всегда присутствует вероятность возникновения других осложнений, связанных уже не с хирургией, а с предоперационным состоянием больного — это могут быть инфаркты, инсульты, тромбоэмболия. Тромбоэмболия касается не только онкологических больных, но и любой сердечно-сосудистой патологии. Однако сейчас имеется стандартный алгоритм профилактики таких заболеваний — существуют хорошие специальные препараты гепаринового ряда, благодаря которым значительно сократилось возникновение неприятных нюансов. Для пациента проводится предоперационная, непосредственно во время операции и послеоперационная профилактика. Низкомолекулярные гепарины являются современными средствами профилактики венозных тромбозов и эмболий. Использование в практике гепаринов последнего поколения дает специалистам новые преимущества. Его наименьшая молекулярная масса, наиболее высокий период полувыведения (5-6 часов) и самая высокая активность в отношении фактора Xa помогают все реже и реже сталкиваться с проблемой тромбоэмболий в торакальной хирургии.

— Какие инновации применяются в торакальной хирургии при диагностике и лечении рака легкого сегодня?

— В нашем онкологическом диспансере с недавнего времени внедрили в работу позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это современный высокотехнологичный метод радионуклидной диагностики, включающий в себя позитронно-эмисионную томографию и рентгеновскую спиральную компьютерную томографию, которые осуществляются последовательно на одном томографическом аппарате. Он помогает нам в спорных и неясных случаях провести более точную диагностику и выбрать наиболее правильную тактику лечения. С его помощью мы решаем, отправлять ли больного на операцию, стоит ли назначать комбинированную терапию.

Также у нас добавлена торакоскопичекая диагностика. К ней мы также прибегаем в спорных случаях, например, когда отсутствуют прямые данные, а косвенные показывают, что рак неоперабелен. Мы начинаем торакоскопию, и выходит так, что диагностика завершается на операционном столе. В зависимости от ее результата, мы или продолжаем операцию, или же завершаем.

Благодаря тому, что современные методики и способы лечения активно развиваются, теперь и при сопутствующих патологиях, например, если в анамнезе пациента был инфаркт или инсульт, операции могут проводиться успешно. Раньше таких пациентов допустить к хирургической терапии вообще не было возможности.

Все чаще к нам поступают больные на ранних стадиях рака легкого. Это не может не радовать. Но, конечно же, хотелось бы, чтобы мы вообще не сталкивались с запущенными формами этого заболевания, и оно могло ликвидироваться, не успев повлиять на качество жизни людей.

Материалы конгрессов и конференций

Под эволюцией хирургического лечения больных раком легкого следует понимать путь развития, разработки проблемы рака легкого, направленной в конечном итоге на длительное исцеление пострадавшего человека. Как и в общей биологической эволюции, в эволюции хирургического лечения рака легкого важную роль играли и продолжают играть как внутренние, так и внешние факторы, влияющие на оба объекта, задействованные в данном процессе, - пострадавшего человека и методов воздействия на него, направленных на его спасение.

Так называемые внутренние факторы разрабатываемой проблемы связаны, прежде всего, с особенностями биологического характера и течения злокачественного процесса у каждого пораженного болезнью, что нивелирует в конечном итоге результаты диагностических и лечебных мероприятий независимо от затраченных усилий. Поэтому не случайно на протяжении 50 лет интенсивной разработки проблемы рака легкого в нашей стране отдаленные результаты хирургического лечения больных прогрессировали медленно и практически оставались на одном уровне у ряда крупных специалистов, работающих в данной области.

Наиболее важным внешним фактором, повлиявшим и влияющим на эволюцию методов хирургического лечения рака легкого, является организация диагностического процесса, способность осуществлять активное выявление ранних случаев заболевания в массовом масштабе, без которого невозможно говорить о каком-либо прогрессе в лечении больных. Далее следуют: эффективность уточняющей диагностики локализации опухоли и степени ее распространения, определение показаний к операции, возможность и целесообразность ее радикального выполнения при определенном объеме, совершенствование технических приемов оперирования, борьба с послеоперационными осложнениями и другие. К этому следует добавить весьма важную самостоятельную проблему, без решения которой невозможно было бы существенное продвижение вперед в разработке хирургического лечения рака легкого. Речь идет об анестезиологическом обеспечении операций на органах груди при открытой плевральной полости, считавшихся ранее, при отсутствии надежного обезболивания, невозможными и даже запретными из-за развития тяжелого плевропульмонального шока.

В начале настоящего столетия обезболивание при операциях на легких стало развиваться в двух направлениях. За рубежом предпочтение было отдано общему обезболиванию. Для борьбы с пневмотораксом, предупреждения спадения легкого при вскрытой плевральной полости строились специальные операционные с пониженным давлением. С другой стороны создавались специальные аппараты с повышенным давлением вводимой в легкое газовой смеси. Их внедрение стало прообразом для разработки и усовершенствования применяемого в настоящее время интубационного эндотрахеального наркоза, решившего проблему анестезиологического обеспечения внутригрудных хирургических вмешательств. Именно под интубационным наркозом американский хирург Грэхем в 1933 году произвел первую успешную пневмонэктомию, положившую начало развитию хирургического лечения рака легкого.

В СССР обезболивание при раке легкого связано с именем А.В. Вишневского, который разрабатывал метод местного обезболивания при торакальных операциях. В 1937 году А.В. Вишневский произвел первую пневмонэктомию при раке под местной анестезией.

Дальнейшее развитие хирургическое лечение рака легкого получило после Великой Отечественной войны. Уже 30 сентября 1946 года А.Н. Бакулев с успехом произвел пневмонэктомию под местной анестезией, во многом предопределив дальнейшее развитие легочной хирургии вообще и при раке легкого в частности.

Следующим компонентом, повлиявшим на разработку хирургического лечения рака легкого, является методика обработки элементов корня легкого. Дело в том, что и первая неудачная пневмонэктомия, выполненная по поводу рака легкого в 1910 году немецким хирургом Кюммелем, и первая успешная пневмонэктомия, выполненная в 1933 году американским хирургом Грэхемом, производились с перевязкой корня легкого en masse, грозившей опасностью кровотечения и развития бронхиального свища с эмпиемой плевральной полости. Надо заметить, что к этому времени были известны результаты экспериментальных исследований русского хирурга Ф.Г. Киевского, который в 1908 году доказал, что для достижения хороших результатов после операций на легком необходимо раздельно лигировать сосуды корня легкого и бронх, тщательно покрывать культю бронха плеврой.

13 апреля 1948 года в Ленинграде Ф.Г. Углов произвел правостороннюю пневмонэктомию под местной анестезией с раздельной перевязкой элементов корня легкого с хорошим непосредственным результатом. В последующие годы до середины 50-х годов ведущими хирургами в области рака легкого (А.Н. Бакулев, Б.Э. Линберг, П.А. Куприянов, А.И. Савицкий, Ф.Г. Углов, Е.С. Лушников, Б.К. Осипов, Б.В. Петровский, В.И. Стручков, А.П. Колесов, И.С. Колесников, А.И. Раков, А.А. Вишневский, В.И. Казанский и др.) были разработаны и определены установочные данные по диагностике, методике и технике хирургических вмешательств, виде обезболивания. В этот период укоренился объем хирургического вмешательства в виде пневмонэктомии, узаконена раздельная обработка элементов корня легкого, начал внедряться интубационный эндотрахеальный наркоз.

В институте Онкологии имени проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ первая пневмонэктомия была выполнена моим учителем, членом-корреспондентом АМН СССР, профессором А.И. Раковым в 1952 году. Автором настоящих строк первая операция на легком при раке была выполнена в апреле 1957 года.

Первая половина шестидесятых годов ознаменовалась рядом важных событий в хирургии рака легкого. К первому из них следует отнести переход от пневмонэктомии, как обязательно необходимой при раке легкого, к сберегательной резекции легкого - лоб- и билобэктомии. Следующим событием следует считать начавшуюся интенсивную разработку реконструктивно-пластических операций на бронхах для выполнения сберегательных резекций легочной ткани. Эти операции чаще всего выполнялись при центральном раке, при расположении опухоли в устье долевого, реже сегментарного бронха. Их стали называть лобэктомиями с циркулярной резекцией главного бронха. Наконец, в эти годы началось и накопило первый опыт комбинированное (облучение + операция) лечение рака легкого.

Создавшееся положение требовало поиска новых подходов к разработке проблемы рака легкого. Ученые и специалисты в области торакальной хирургии в большинстве своем сходились на мысли о необходимости улучшения ранней диагностики рака легкого в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения. Однако эта задача оказалась непосильной для одного практического здравоохранения из-за недостаточной медико-технической оснащенности и неподготовленности медицинского персонала в области знаний проблемы рака легкого.

В 1968 году в Ленинграде начала разрабатываться и внедряться новая организационная структура активного выявления больных раком легкого при массовой профилактической флюорографии под эгидой онкологической и фтизиатрической служб города. В результате кропотливой системной работы число больных раком легкого, выявленных активно при флюорографии, поднялось с 2.5% в 1960 году до 38.4% в 1989 году, т.е. увеличилось в 15.3 раза.

Путь активного выявления ранних форм рака легкого открыл возможность перехода к более экономным, чем лобэктомия, резекциям легкого - к краевым, клиновидным, сегментарным резекциям при небольших опухолях и определенных показаниях, о которых ранее нельзя было даже мечтать. Таким образом, в арсенал стандартных пневмонэктомий и лоб- и билобэктомий при раке легкого вошла атипичная резекция легкого в виде краевой, клиновидной, сегментарной резекции.

Вместе с тем, несмотря на увеличение ранних форм, число регистрируемых больных раком легкого с распространенными формами (IIIб стадия) составляло 40%. Этим больным в большинстве случаев требовались расширенные и комбинированные вмешательства. В 70-х годах подобные операции, сопровождающиеся широкой диссекцией медиастинальных лимфатических узлов, были хорошо разработаны и выполнялись при пневмонэктомии одними хирургами как операции выбора, другими - по определенным показаниям.

К сожалению, даже расширенные пневмонэктомии не оправдали надежд на увеличение выживаемости больных. Поэтому не случайно, что в 80-х годах значительно интенсифицировались фундаментальные исследования по комбинированному лечению больных в виде сочетания операции с пред- или чаще послеоперационным облучением. При этом было установлено, что основным фактором, влияющим на прогноз заболевания, является фактор метастазирования в лимфатические узлы средостения. Именно при их поражении дополнительное облучение улучшает результаты лечения. С другой стороны, у больных I, II и III стадии без метастазов комбинированное лечение не имеет преимуществ перед чисто хирургическим лечением. Успешные научные разработки комбинированного лечения также показали, что послеоперационное облучение можно проводить при реконструктивных операциях на бронхах (В.П. Харченко, 1999).

Оценивая 40-летний период разработки проблемы рака легкого, следует с удовлетворением констатировать, что онкологическая хирургия как наука в широком сочетании с соответствующими смежными дисциплинами успешно справилась с поставленной перед ней жизнью проблемой. К кону 80-х годов по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, которые во многом схожи с результатами других центров, число радикально оперированных среди госпитализированных больных увеличилось почти вдвое, а процент радикальных резекций среди оперированных превысил 90%. Показатели 5-летней выживаемости среди радикально оперированных больных составили 40.5%, по сравнению с 28% в 1960 году. Наиболее показательные результаты получены при I стадии рака легкого (63.5%) и при II стадии (43.5%) (Р.И. Вагнер и соавт.,1995). Они оказались весьма обнадеживающими и открывали путь для дальнейших достижений в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого.

Проблемы организации легочной хирургии. Взаимоотношения торакальной хирургии и онкологии

Артамонова Елена Владимировна

Артамонова Елена Владимировна
Заведующая отделением химиотерапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующая кафедрой онкологии и торакальной хирургии ФПК ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», профессор кафедры онкологии и лучевой терапии «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, Москва

- Елена Владимировна, с чем, на Ваш взгляд, связан прорыв в лекарственном лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в последнее время?

- Прорыв в лечении рака легкого связан с успехами двух стратегических направлений развития онкологической науки. В первую очередь это, конечно, достижения онкоиммунологии, которые привели к открытию фундаментального механизма «ускользания» опухоли от иммунного ответа в результате активации пути PD1/PD-L1 с последующей разработкой препаратов, блокирующих «контрольные точки иммунитета» (анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА). Второе важнейшее направление - углубление научных программ по молекулярно-генетическому тестированию НМРЛ и поиску онкогенных драйверных мутаций, ассоциированных с чувствительностью или резистентностью к таргетной терапии, например, открытие мутации Т790М, ассоциированной с резистентностью к ингибиторам тирозинкиназы EGFR 1 и 2 поколения.

- Является ли для Вас иммунотерапия революцией?

- Конечно, да, это настоящая революция в онкологии. Началом иммунотерапии злокачественных опухолей можно считать применение в 1890 г. токсина Colley на основе инфекционного возбудителя Erysipelothrix rhusiopathiae. Этот токсин индуцировал регрессию опухоли у некоторых пациентов, однако отсутствие теоретической базы в сочетании с непредсказуемостью результатов поставили крест на данном направлении. Прошло целых 100 лет непрерывных иммунологических исследований, важных теоретических открытий и, к сожалению, достаточно скромных практических результатов, пока в 1992 г. японский исследователь Ishida Yasumasa не открыл рецептор PD-1. После расшифровки роли этого рецептора в блокаде механизма распознавания и уничтожения опухолевой клетки иммунной системой в 2000 году Tasuku Honjo синтезировал МКА к PD-1. Наверное, именно это событие открыло новую эру иммунотерапии злокачественных опухолей, и в настоящее время анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА используются при различных нозологиях и в различных клинических ситуациях/линиях терапии. Особенно впечатляющие результаты были достигнуты при распространенном НМРЛ с прогрессированием после предшествующей химиотерапии, а также в 1-й линии лечения у больных с высокой экспрессией PD-L1. Кроме того, получены первые данные о высокой эффективности иммуноонкологических препаратов в качестве консолидирующего лечения местно-распространенного нерезектабельного НМРЛ III стадии после завершения курса химиолучевой терапии (это первый успех консолидирующей стратегии за 20 лет исследований).

- Традиционно считается, что в нашей стране преобладает заболеваемость плоскоклеточным раком легкого. Эффективность иммунотерапии в этой группе такая же, как у пациентов с аденокарциномой?

- Данных по частоте различных гистологических типов НМРЛ в России очень немного. Существует анализ исследования EPICLIN Lung, в котором было показано, что более половины (54%) пациентов с НМРЛ - это плоскоклеточный вариант. Плоскоклеточный НМРЛ чаще развивается у курильщиков и характеризуется более агрессивным течением и худшим ответом на терапию по сравнению с аденокарциномой. В эпидемиологическом исследовании было показано, что двухлетняя общая выживаемость при аденокарциноме составляет 9,9%, а при плоскоклеточном раке - 7,2%. Кроме того, при плоскоклеточном варианте очень редко наблюдаются драйверные мутации (менее 10%), позволяющие назначить эффективную таргетную терапию. До появления иммунотерапии у этой группы пациентов не существовало эффективных опций лечения, особенно во второй линии.

Необходимо отметить, что в исследованиях по оценке эффективности иммунотерапии на смешанной когорте больных НМРЛ большую часть случаев составляли пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ (то есть с аденокарциномой). Сравнение иммунотерапии и химиотерапии доцетакселом во второй линии лечения только плоскоклеточного НМРЛ было проведено в исследовании CheckMate 017. Показаны существенные преимущества иммунотерапии по сравнению с химиотерапией как по продолжительности жизни больных: однолетняя общая выживаемость составила 42% против 24%, двухлетняя - 23% против 8% соответственно, так и по частоте и длительности объективного ответа.

Очень важно, что экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках не влияет на эффективность иммунотерапии при плоскоклеточном НМРЛ. Так, в исследовании CheckMate 017 (только плоскоклеточный НМРЛ) однолетняя общая выживаемость при экспрессии PD-L1 ≤1% и ≥1% составила 43% и 44% соответственно. Аналогичные цифры однолетней общей выживаемости были получены в подгруппах с более высоким уровнем экспрессии PD-L1 (≥5 - 45%, ≥10 - 47% соответственно). В отличие от плоскоклеточного гистологического подтипа, при неплоскоклеточном НМРЛ по данным подгрупповых анализов отмечена тенденция к увеличению показателей выживаемости на иммунотерапии с увеличением уровня экспрессии PD-L1.

Прямые сравнительные исследования эффективности иммунотерапии при различных гистологических подтипах НМРЛ не проводились (да и необходимости в этом нет). Если провести непрямое сравнение отдаленных результатов применения иммунотерапии во второй линии лечения НМРЛ, то можно отметить отсутствие серьезных различий в выживаемости: так, по данным исследований CheckMate 017 (плоскоклеточный подтип) и CheckMate 057 (неплоскоклеточный подтип), 2-летняя общая выживаемость составила 23% и 29% соответственно (эти результаты были доложены на ESMO 2016). Кроме того, по более ранним программам доложены уже 5-летние данные по общей выживаемости при проведении иммунотерапии в качестве 2-й линии лечения НМРЛ (исследование CA209-003): для плоскоклеточного НМРЛ 5-летняя общая выживаемость составила 16% (при историческом контроле 4%), для неплоскоклеточного НМРЛ - 15%.

- Таргетная терапия остается основой лечения данной категории пациентов, так как она увеличивает выживаемость, обеспечивает очень высокую частоту объективного ответа и характеризуется быстротой наступления регрессий, что очень важно при симптомном течении заболевания и большой распространенности опухолевого процесса. Что касается иммунотерапии, то по данным подгрупповых анализов и мета-анализа рандомизированных клинических исследований иммунотерапия не имеет преимуществ перед химиотерапией у больных с драйверными мутациями.

- Как таргетная терапия повлияла на 5-летнюю выживаемость?

- Доказано, что таргетная терапия улучшает клинические исходы у больных с онкогенными драйверными мутациями. Так, Kriset с соавторами проанализировали результаты лечения 938 пациентов с метастатической аденокарциномой легкого, разделив их на 3 группы: нет драйверной мутации, есть мутация, но проводилось традиционное лечение, есть мутация, проводилась соответствующая таргетная терапия. Медианы общей выживаемости в первых двух группах были одинаковыми (2,1 года и 2,4 года соответственно), в отличие от группы №3, где медиана общей выживаемости была значительно больше и составила 3,5 года.

По данным российской статистики можно отметить снижение одногодичной летальности больных НМРЛ с 54,3% в 2010 г. до 52,4% в 2012 г. и предположить, что определенный позитивный вклад в эту динамику был внесен в 2011 г. с изменением в нашей стране показаний для гефитиниба (первая линия терапии НМРЛ EGFRmut+).

- Пожалуйста, опишите Ваш алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ.

- Современная системная терапия распространенного НМРЛ включает в себя три направления: химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию (ингибиторы контрольных точек иммунитета). Выбор оптимальной стратегии для каждого конкретного пациента осуществляется в результате персонализации и предусматривает: 1) выявление драйверных мутаций (и, соответственно, назначение таргетной терапии), 2) определение гистологического подтипа НМРЛ и выбор режима химиотерапии при отсутствии драйверных мутаций с последующим решением вопроса о проведении поддерживающей терапии, 3) определение экспрессии PD-L1 для назначения анти-PD1 моноклональных антител в первой линии или решение вопроса о более позднем применении иммуноонкологических препаратов с/без определения экспрессии PD-L1 (в зависимости от выбора конкретного моноклонального антитела.

Подробно алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ описан в рекомендациях RUSSCO.

- Можем ли мы с первого визита пациента запланировать сразу несколько линий терапии?

- Да, конечно, теперь у нас есть оптимальная последовательность назначения таргетных препаратов, химиотерапии (в зависимости от гистологии) и иммунотерапии, а наши возможности за последние 1-2 года значительно расширились.

Узнать больше о лечении рака легкого можно на
Международной междисциплинарной конференции «Немелкоклеточный рак легкого»
(1-2 марта 2018, Гостиница Интерконтиненталь Москва Тверская)

В чем разница между методами хирургического лечения?

Также операции различаются по объему удаляемой ткани: пневмонэктомия (удаление всего легкого), лобэктомия (удаление доли легкого), сегментэктомия (удаление сегмента легкого), резекция легкого с брохопластикой, атипичная резекция (неанатомическое удаление части легкого).

Чем отличаются открытые и минимально инвазивные операции?

Между открытыми и минимально инвазивными методиками существуют следующие отличия:

Послеоперационная боль. В ряде исследований было доказано, что видеоассистированные операции показали меньшую потребность в сильных обезболивающих, улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, а также снижение хронической послеоперационной боли.

Легочная функция. Легочные показатели (жизненная емкость легких, минутный объем дыхания и др.) могут быть лучше сохранены после минимально инвазивных операций легких. Однако в отдаленном послеоперационном периоде значительных различий не наблюдается.

Осложнения. В целом осложнения при минимально инвазивных торакальных процедурах и открытых операциях схожи. Существует повышенный риск повреждения сосудов во время минимально инвазивной операции. Однако это не всегда приводит к необходимости смены оперативного доступа с закрытого на открытый или к увеличению тяжелых послеоперационных последствий. Минимально инвазивная хирургия усложняет борьбу с кровотечениями. Например, кровь может затруднять визуализацию в видеокамере, с помощью которой обеспечивается обзор области операции. Несмотря на это, частота переливания крови после видеоассистированной лобэктомии в целом ниже, чем после открытой операции.

Тщательный отбор пациентов для сложных минимально инвазивных вмешательств повышает вероятность успешного завершения операции. Хирург должен оценить состояние пациента с анатомической и медицинской точек зрения. Например, анатомические деформации грудной стенки могут ограничивать оптимальный доступ для закрытых операций, они должны быть выявлены на этапе выбора метода хирургического вмешательства. В роботизированной хирургии особенно важно наличие адекватного объема плеврального пространства для оптимальной визуализации и манипуляций.

Управлять торакоскопом (оптическая трубка, применяемая в минимально инвазивных торакальных операциях) и инструментами через грудную стенку легче у пациентов с нормальной массой тела. У пациентов, страдающих ожирением, операция может быть затруднена, т.к. жировая ткань заполняет полости, ограничивая пространство для манипуляций и затрудняя доступ к месту операции. Кроме того, внутрибрюшное ожирение поднимает диафрагму и уменьшает объем грудной полости.

Чем отличаются видеоассистированная и робот-ассистированная операции?

Видеоассистированный метод минимально инвазивной хирургии — традиционный вид закрытой операции, проводимой с помощью видеокамеры и инструментов. Робот-ассистированный метод — то же самое, но инструменты находятся не в руках человека, а являются частью робота, управляемого хирургом. В России робот-ассистированные операции пока являются достаточно эксклюзивным методом, так как только чуть больше 30 клиник по всей стране имеют специальное оборудование. Тем не менее есть некоторые результаты сравнения этих методик:

    , сравнивающий открытую, видеоассистированную и робот-ассистированную лобэктомию, показал, что последняя занимает больше времени, но имеет меньшую частоту осложнений и 30-дневной послеоперационной смертности.
  • В исследовании установлено, что методы равнозначны в плане продолжительности жизни пациентов при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого.

Однако данные о результатах сравнения видеоассистированной и робот-ассистированной минимально инвазивной хирургии достаточно скудны. Отсутствуют крупные проспективные рандомизированные исследования (то есть золотой стандарт исследований).

Как выбирается объем оперативного вмешательства?

Помимо выбора методики операции, перед врачом и пациентом всегда стоит животрепещущий вопрос: какой объем ткани стоит удалять? Когда можно обойтись малым объемом, а когда лучше склониться в сторону более обширной операции?

Возможность выполнения и объем операции определяют распространенность опухолевого процесса (критерии Т и N — размер самой опухоли и вовлеченность лимфатических узлов, гистологическая форма опухоли и общее состояние пациента. Также очень важно место расположения опухоли и ее взаимоотношения с близлежащими органами грудной клетки.

Хирург всегда примет решение в пользу сохранения такого количества здоровой ткани легкого, насколько это возможно, безопасно и целесообразно с онкологической точки зрения.

Совет: можно попросить хирурга нарисовать, где именно располагается опухоль, как она взаимодействует с другими органами (бронхами, сосудами, сердцем, грудной стенкой).

Стандартом радикальной операции при немелкоклеточном раке легкого является лобэктомия с лимфодиссекцией.

Можно ли выполнить еще меньший объем?

Да, иногда возможно выполнение сегментэктомии. Атипичная резекция не рекомендуется ни одним сообществом для радикального лечения рака легкого.

  • В рекомендациях NCCN сегментэктомия предложена как один из возможных вариантов для:
    • ослабленных пациентов;
    • периферически расположенной опухоли размером менее 2 см.

    В российских рекомендациях также говорится о возможности выполнения сегментэктомии, однако нет четких критериев, кому такая операция показана.

    • В некоторых литературных источниках поддерживается выбор в пользу радикальной анатомической сегментэктомии по критериям, схожим с рекомендациями NCCN:
      • при периферическом немелкоклеточном раке легкого;
      • при размере опухоли менее 2 см;
      • при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов;
      • у пожилых пациентов с ограниченной сердечно-легочной функцией.

      Однако молодым пациентам рутинно выполнять сегментэктомию не рекомендуется, так как ситуация не так однозначна, кроме того, отсутствуют крупные исследования в этой области.

      • По данным одного из исследований, сравнивающих состояние пациентов, перенесших сегментэктомию и лобэктомию, разницы не обнаружено.
      • В другом исследовании при стадиях I и IA лобэктомия показала лучшие результаты с точки зрения онкологического прогноза. Но при опухолях менее 2 см существенных различий не выявлено.

      Нередко опухоль выходит за пределы одной доли легкого, а значит, объема лобэктомии будет недостаточно. В таких случаях выполняется билобэктомия — удаление двух долей (возможно только справа, так как в правом легком три доли, а в левом — две) или анатомическая резекция легких с бронхопластикой. Это достаточно тяжелая операция как для пациента, так и для хирурга, однако зачастую является единственным способом избежать пневмонэктомии (удаления всего легкого). Бронхопластика — «творческий» и индивидуальный процесс, поэтому для полного понимания предстоящей операции хирург может нарисовать пациенту запланированный объем резекции.

      Выводы:

      Оперирующему хирургу приходится соблюдать баланс между необходимостью выполнения радикальной операции и попытками сохранить как можно больше здоровой легочной ткани.

      Несмотря на то, что минимально инвазивные операции представляются более щадящими и все чаще выбираются хирургами, не всегда этот метод может быть лучшим для конкретного пациента.

      Пациенту рекомендуется подробно обсудить с врачом предстоящую операцию и попросить нарисовать, где располагается опухоль и каким будет объем резекции.

      Кому показано хирургическое лечение?

      Хирургическое лечение в виде удаления сегмента легкого (сегментэктомия), целой доли (лобэктомия) или всего легкого (пневмонэктомия) рекомендуется пациентам с I — IIIA стадиями немелкоклеточного рака легкого и I стадией мелкоклеточного рака легкого.

      То есть операция показана, если опухолевый процесс развивается в одном легком либо в одном легком и лимфатических узлах корня легкого без отдаленных метастазов.

      Однако в рамках этих стадий встречаются факторы, которые могут изменить сценарий лечения и заставить отказаться от хирургического вмешательства в пользу других методов.

      Что влияет на выбор того или иного лечения?

      1. Стадия и объем распространения опухоли. Первым фактором выбора хирургического лечения является стадия заболевания. Пациенты со стадией рака легкого больше IIIB считаются неоперабельными. При третьей стадии немелкоклеточного рака оцениваются также размер опухоли и наличие или отсутствие метастазов в ближайших к ней лимфоузлах. Выбор лечения таких пациентов обычно обсуждается на мультидисциплинарных комиссиях.

      2. Морфологический вариант опухоли. Хирургическое вмешательство при мелкоклеточном раке легкого применяется лишь на первой стадии. Это связано с неблагоприятным прогнозом заболевания и обязательным применением уже на II стадии нескольких видов противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, химиолучевая терапия).

      3. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Перед началом лечения взвешиваются польза и риск хирургического вмешательства для конкретного пациента. При принятии решения обязательно оценивается индекс кардиологического риска осложнений, включающий следующие факторы:

      • ишемическая болезнь сердца;
      • случаи острой сердечно-сосудистой патологии по типу инсульта, инфаркта и т.д. в течение жизни;
      • нарушение функции почек (проявляющееся повышением креатинина крови в 2 раза);
      • возможность радикальной операции только с удалением всего легкого.

      Наличие одного или нескольких факторов увеличивает риск осложнений со стороны сердца во время и после операции. В этом случае требуются консультация кардиолога, лечение сопутствующего заболевания, а иногда и отсрочка операции в среднем на 6 недель.

      Состояние дыхательной системы оценивается с помощью спирометрии. Это метод исследования, позволяющий измерить показатели объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, частоту и скорость дыхания и т.д., по которым можно определить, есть ли нарушения в функционировании легких и какой у них характер.

      Спирометрия

      Хирургия при немелкоклеточном раке легкого

      I стадия. После лобэктомии (как открытой, так и торакоскопической операции) (Какие виды хирургического лечения существуют) по поводу рака легких:

      • от 58 до 75 живы через 5 лет (в зависимости от уровня Т — размера опухоли в легком в рамках I стадии);
      • рецидив опухоли непосредственно в легком в течение 5 лет после операции случается лишь у 5-10 человек из 100 (в зависимости от размера первичной опухоли в рамках I стадии).

      II стадия. После лобэктомии по поводу рак легких:

      • от 53 до 60 пациентов из 100 живыпять лет (в зависимости от уровня Т — размера опухоли в легком в рамках I стадии);случается соответственно лишь у 4 и 3 пациентов из 100.

      III стадия. Спорная в отношении хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого, и принимать решение здесь очень непросто как врачам, так и пациентам.

      III стадия немелкоклеточного рака легкого требует в дополнение к операции или самостоятельного (как основной вариант лечения) применения химио- и химиолучевой терапии, в некоторых случаях — иммунотерапии. И далеко не для всех пациентов этой группы хирургическое вмешательство приведет к увеличению продолжительности жизни.

        не дает значимого преимущества в выживаемости и лишь половина пациентов будет в живых через 23 месяца;
      • 8 пациентов из 100 при операции на IIIA — IIIB стадиях могут умереть от послеоперационных осложнений, главным образом после пульмонэктомии;
      • рецидив случается у половины пациентов через 12 месяцев после операции и через 10 месяцев в случае, если проводилась только химиолучевая терапия.

      Хирургия при мелкоклеточном раке легкого

      I стадия. После лобэктомии (как открытой, так и торакоскопической операции) по поводу мелкоклеточного рака легких до половины пациентов живы через 3,5 года.

      II стадия. После лобэктомии лишь половина пациентов будут живы через 1,5 года.

      Неблагоприятный прогноз мелкоклеточного рака легких требует применения лучевой и химиотерапии уже на ранних стадиях заболевания, и хирургическое вмешательство не имеет здесь столь серьезного значения, как при лечении немелкоклеточного рака легких.

      Есть ли альтернатива хирургии?

      При невозможности или нецелесообразности проведения операции применяются другие методы лечения — химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

      На первых стадиях немелкоклеточного рака легкого возможная альтернатива — лучевая терапия. Однако для ранних стадий она дает худшие результаты, чем операция.

      Для рака легких III стадии, когда хирургическое лечение невозможно, применяют химиолучевую терапию — метод лечения, при котором одновременно либо последовательно облучают опухоль и вводят химиотерапевтические препараты.

      Где проводится хирургическое лечение?

      Лечение рака легкого, как правило, проводится в крупных лечебных учреждениях — федеральных онкологических центрах и онкодиспансерах, где возможно междисциплинарное обсуждение (хирургом, патоморфологом, химиотерапевтом и лучевым терапевтом) случая конкретного пациента, прохождение обследования в полном объеме, осуществление малоинвазивных оперативных вмешательств.

      Операции могут проводиться также в городских и областных больницах, имеющих отделения торакальной хирургии или отделения онкологии, специализирующиеся на хирургическом лечении рака легкого.

      Читайте также: