Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Обновлено: 03.05.2024

Категории МКБ: Другие внутренние поражения колена (M23.8), Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава (S83.5), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Хроническая нестабильность коленного сустава (M23.5)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол №35

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава - это один из методов лечения разрывов и повреждений крестообразной связки. Крепление связки производят фиксаторами, которые со временем рассасываются в кости и не оставляют следов в кости.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код	Название
S83.5	Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава.
S83.7	Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.5	Хроническая нестабильность коленного сустава
М 23.8	Другие внутренние поражения колена

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ЛФК	-	лечебная физкультура
МРТ	-	магниторезонансная томография
НПВП	-	неспецифические противовоспалительные препараты
ПКС	-	передняя крестообразная связка
УЗИ	-	ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]

Выделяют три степени повреждения:
· I степень - разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
· II степень - разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
· III степень - полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.
NB! При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+):
· 1 (+) - суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
· 2 (++) - расхождение составляет от 5 до 10 мм;
· 3 (+++) - расхождение превышает 10 мм.
Повреждение передней крестообразной связки сопровождается передней нестабильностью коленного сустава, которая в свою очередь делится на:
· острую - возникшую сразу после травмы;
· хроническую - возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· магнитно-резонансная томография коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
· определение группы крови и резус-фактора;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства [2]:
· восстановление передней стабильности коленного сустава.

Показания к процедуре/вмешательству:
· повреждения передней крестообразной связки, сопровождающиеся передней нестабильностью коленного сустава.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· хроническая передняя нестабильность коленного сустава с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
· низкая физическая активность пациента;
· выраженная сосудистая патология на повреждённой конечности;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:
· артроскопическая стойка;
· набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
· набор инструментов для пластики крестообразных связок;
· установочный инструмент для расходных материалов;
· устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
· расходный материал (фиксаторы).

Требования к подготовке пациента:
· подготовка перед операцией кожных покровов;
· очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
· препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
· антикоагулянты накануне вечером.
· периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения процедуры/вмешательства [2,3,11]:
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава
· как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения связок, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При реконструкции передней крестообразной связки выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом. Для этого при помощи кусачек, артрошейвера (расходный материал - лезвие шейвера), артроскопического электрода (расходный материал - электрод) производится вапоризация и удаляются остатки поврежденной связки;
· при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантатов сухожилий подколенных мышц (полусухожильная и нежная), по специальной технике формируется аутотрансплантат ПКС (расходный материал - полиэтиленовая плетеная нить - 2 шт.). Либо соответствующим способом производится забор другого вида аутотрансплантата (из сухожилия прямой мышцы бедра с или без костного блока, из связки надколенника с костными блоками) с формированием из них аутотрансплантата. Либо используется синтетический или аллотрансплантат;
· далее в соответствие с диаметром аутотрансплантата в бедренной и большеберцовой костях формируются каналы, в которые заводится аутотрансплантат. Формирование каналов выполняется при помощи специальных направителей бедренный и тибиальный таким образом, чтобы повторить геометрию нативной ПКС. В латеральном мыщелке бедренной кости формирование канала выполняется по спице диаметром 4 мм (расходный материал), при этом проведение направляющей спицы предпочтительно через антеромедиальный доступ, в большеберцовой кости по спице диаметром 2,4 мм (расходный материал). Подготовленный аутотрансплантат через тоннель большеберцовой кости заводится в тоннель бедренной кости. Фиксация на бедре кортикальная при помощи металлического или биологического фиксатора за мыщелок бедра (расходный материал) или иным фиксатором или способом (другие виды экстракортикального, внутриканального фиксатора), в тоннеле большеберцовой кости фиксация выполняется при помощи биокомпозитного винта (расходный материал) или иным фиксатором или способом (другие виды экстракортикального, внутриканального фиксатора).

Индикаторы эффективности процедуры:
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции коленного сустава:
- индекс Бартела - выше 85 баллов;
- MRC- scale - более 3 баллов;
- индекс Карновского - 80 баллов;
- гониометрия - менее 80% от нормы.

Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Ревизионная хирургия передней крестообразной связки при ограничении разгибания в коленном суставе

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 29‑30

Лисицын М.П., Заремук А.М., Ткаченко Е.А., Бухарь С.В., Горевич И.И. Ревизионная хирургия передней крестообразной связки при ограничении разгибания в коленном суставе. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):29‑30.
Lisitsyn MP, Zaremuk AM, Tkachenko EA, Bukhar' SV, Gorevich II. Revision anterior cruciate ligament surgery for restriction of knee extension. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):29‑30. (In Russ.).

Определены причины дефицита разгибания коленного сустава, обусловливающие необходимость ревизионного вмешательства. Описаны особенности выполнения одноэтапных ревизионных вмешательств при ограничении движений в коленном суставе после пластики передней крестообразной связки. Выделены прогностические факторы восстановления объема движений, которые следует учитывать при планировании ревизионных вмешательств на передней крестообразной связке

Повреждениям коленного сустава (КС) подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская [1]. Функциональная неполноценность КС влечет за собой существенное ухудшение качества жизни пациента, а для профессионального спортсмена это может повлечь за собой длительные периоды лечения и реабилитации, а то и профессиональную непригодность [2, 3].

Необходимость в проведении повторной артроскопии возникает, как правило, в тех случаях, когда реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) не привела к ожидаемому клиническому или функциональному результату [4]. Даже при превосходном первичном результате ревизия может потребоваться при повторной травме КС после возобновления физической активности на прежнем уровне [5, 6].

Мы выделяем следующие показания к ревизионной хирургии ПКС:

1) ограничение движения в КС;

2) нестабильность КС (несостоятельность трансплантата, разрыв трансплантата, сильная травма КС);

3) блокада сустава;

4) болевой синдром;

5) хронический синовит.

Обычно после неудавшейся реконструкции ПКС хирурги сталкиваются сразу с несколькими из этих проблем.

Материал и метод

Клиническим материалом нашего исследования послужили данные 57 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур КС, находившихся на лечении в Клинической больнице Центросоюза РФ, в Краснодарской краевой клинической больнице №1 им. С.В. Очаповского и в Новороссийской больнице ФБУ ЮОМЦ ФМБА России с 2007 по 2011 г.

Основными жалобами при ограничении движений в КС были боль и напряжение в передних отделах сустава, пателло-феморальная крепитация и жжение. Причина ограничения движения в большинстве случаев четко определялась при рентгенографии КС в боковой проекции, в которой наилучшим образом можно оценить максимальный угол разгибания и его дефицит, а также расположение большеберцового канала относительно свода межмыщелковой вырезки бедренной кости, которая видна в виде контрастной линии. Выступающие интерферентные винты также могут создавать механическое препятствие движениям.

Для обнаружения рубцово-измененной ткани ранее установленного трансплантата ПКС и оценки расположения костных каналов, а также свежих повреждений капсульно-связочного аппарата мы использовали магнитно-резонансную томографию во всех случаях.

Основным показанием к ревизионной операции в нашем исследовании явился дефицит разгибания. Характер вмешательства зависел от причины, вызвавшей механическое препятствие.

Выявлены следующие основные причины дефицита разгибания, встретившиеся в нашем исследовании: циклоп-синдром (разрастание рубцовой ткани на передней поверхности аутотрансплантанта) — у 4 пациентов, неправильное расположение бедренного и большеберцового каналов — у 18, стеноз межмыщелкового пространства — у 8, разрыв мениска по типу «ручки лейки» — у 3, рубцы в межмыщелковом пространстве, фиброзирование жировой подушки и связки надколенника — у 9, выступающая часть фиксатора — у 5, оссификация дистальной части аутотрансплантанта ПКС — у 2, разрыв мениска по типу «ручки лейки» — у 3, фиброзная деформация задних отделов капсулы — у 5.

Исходя из представленных данных при неправильном расположении бедренного и большеберцового каналов в большинстве случаев выполняли повторную реконструкцию ПКС, расширение межмыщелкового пространства и рассечение рубцов в полости сустава — у 37 больных.

В 4 случаях рубцовые ткани, разрастающиеся на передней поверхности трансплантата ПКС, радикально иссекали. В 3 случаях ревизионное вмешательство ограничили расширением межмыщелкового пространства (нотч-пластикой).

При разрывах мениска по типу «ручки лейки» оторванный фрагмент в случае старых разрывов резецировали, при свежих разрывах — выполняли шов мениска в 3 случаях. Удаление выступающих в полость фиксаторов выполнено у 5 пациентов.

Если наличие внутрисуставных рубцовых тканей и механических препятствий было исключено и при рентгенографии не определялись очевидные патологические изменения (например, кальцификация связки), мы предполагали фиброзную деформацию задних отделов капсулы, особенно, если пластика ПКС была выполнена через несколько дней после травмы. Фиброз задней капсулы также развивается в тех случаях, когда полное разгибание КС не было достигнуто в первые недели реабилитации или при длительной иммобилизации в ортезе в течение 4—6 нед после операции.

После исключения механической причины, вызывавшей дефицит разгибания, в 5 случаях нами была выполнена задняя капсулотомия. Мы не рекомендуем выполнение задней капсулотомии во время первичной операции. В первую очередь необходимо устранить спайки в передних отделах сустава. Реабилитация должна включать энергичное растяжение задней капсулы, а спайки в передних отделах создают механический блок для такого вида упражнений. Если при этом не удается достичь полного разгибания, следует выполнить заднюю капсулотомию.

В послеоперационном периоде объем движений постепенно увеличивался по программе упражнений, разработанной при участии врача реабилитолога в стационарных условиях.

Заключение

На основании нашего опыта мы выделили следующие прогностические факторы восстановления объема движений, которые следует учитывать при планировании ревизионных вмешательств на ПКС.

1. Благоприятные прогностические факторы:

— восстановление утраченного объема движений в период реабилитации;

— изолированный дефицит сгибания с правильным расположением бедренного канала;

— минимальная хирургическая травма (артроскопическая техника).

2. Неблагоприятные прогностические факторы:

— первичная реконструкция ПКС с разрывом задней капсулы;

— первичная реконструкция ПКС с разрывом медиальной коллатеральной связки;

— реконструкция ПКС (первичная или вторичная) в сочетании с нестабильностью задней крестообразной связки;

— неправильное расположение большеберцового и/или бедренного костного туннелей;

Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава - наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому - специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
диагностической артроскопии;
специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц - они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после - на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Ревизионная хирургия передней крестообразной связки: несостоятельность и повторный разрыв аутотрансплантата

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 34‑37

Заремук А.М., Лисицын М.П., Ткаченко Е.А., Бухарь С.В., Горевич И.И. Ревизионная хирургия передней крестообразной связки: несостоятельность и повторный разрыв аутотрансплантата. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):34‑37.
Zaremuk AM, Lisitsyn MP, Tkachenko EA, Bukhar' SV, Gorevich II. Features of repeat arthroscopic procedures for recurrent anterior cruciate ligament rupture. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):34‑37. (In Russ.).

Дана оценка влияния особенностей расположения большеберцового канала на возможность выполнения одноэтапной ревизионной операции на передней крестообразной связке. Показано, что типичными техническими ошибками, допускаемыми при первичной реконструктивной операции на коленном суставе, являются формирование бедренного канала слишком кпереди или слишком медиально, а большеберцового канала медиально, а также избыточное натяжение трансплантата при его фиксации. Основным фактором, определяющим возможность одноэтапной ревизионной пластики, является расположение большеберцового канала.

Поскольку коленный сустав (КС) — один из наиболее активных и функционально нагружаемых, ему принадлежит ведущая роль в статистике травм капсульно-связочного аппарата. Наибольшее число пациентов с подобными повреждениями — лица работоспособного возраста (преимущественно молодые), соматически здоровые, ведущие активный образ жизни. Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами, крестообразные связки играют важную роль в сохранении многоплоскостной устойчивости КС и биомеханике всей нижней конечности. При повреждении КС чаще всего страдает передняя крестообразная связка (ПКС) и на ее долю приходится от 25 до 60% всех повреждений капсульно-связочного аппарата КС [1—3].

Однако реконструктивные вмешательства на крестообразных связках не всегда достигают своей функциональной цели, в результате чего формируется стойкая хроническая нестабильность при несостоятельности, тягостная для пациента и пагубная для сустава. Она обусловливает внезапные и трудно контролируемые подвывихи голени, сопровождающиеся острым нарушением функции и служащие причиной вторичных разрывов менисков, деструкции суставного хряща и развития остеоартроза [4, 5].

С началом широкого распространения артроскопических методик первоначально для реконструкции ПКС активно использовались синтетические материалы. Между тем постоянно увеличивалось число хирургов, использующих для реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантаты из средней трети собственной связки надколенника, а также из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. На данный момент в литературе описаны более 400 различных методик восстановления ПКС [6].

Материал и методы

Нами выполнено исследование, направленное на изучение влияния особенностей и техники выполнения первичных реконструктивных операций на ПКС в условиях проведения ревизионных и повторных реконструктивных артроскопических операций в случае несостоятельности и повторном разрыве аутотрансплантата.

Выявлены следующие причины несостоятельности и повторный разрыв аутотрансплантата, встретившиеся в нашей выборке больных: повторная травма — у 17, разрыв трансплантата из-за неудовлетворительного качества материала (синтетическая связка) — у 3, механическое повреждение (чаще о выступающий интерферентный винт) — у 5, постоянное сдавливание трансплантата из-за смещенного кпереди большеберцового канала — у 11, недостаточная прочность трансплантата при неадекватной фиксации — у 4, ослабление натяжения трансплантата (растяжение) — у 7.

В большинстве случаев пациенты не сообщали о повторной травме, но указывали на повышение нестабильности в КС. При повторной травме ее сила, как правило, была достаточной для разрыва трансплантата. При выполнении теста Лахмана особое внимание мы обращали на сопутствующую нестабильность сустава, при этом наиболее часто выявлялась заднелатеральная нестабильность.

Рентгенографию в боковых проекциях проводили стандартно — при максимальном разгибании или под нагрузкой, при небольшом сгибании коленного сустава — для выявления смещения голени кпереди. При этом особое внимание уделяли металлическим фиксаторам (расположение, тип изделия), расположению костных каналов, оценке выраженности дегенеративных изменений и деструкции костных каналов (бедренного, большеберцового).

Целью ревизионной операции в этих случаях являлось одноэтапное выполнение всех манипуляций, включая реконструкцию ПКС. В некоторых случаях приходилось выполнять ревизию в несколько этапов, например, при заполнении костных каналов губчатой костью и последующей установке трансплантата ПКС. Мы выделяем следующие факторы, которые необходимо проанализировать для выработки тактики лечения:

1. Материал, использованный для трансплантации в первой операции. Очень важно определить тип трансплантатов, который был использован во время первой операции.

2. Аутогенные ткани. Если первично был использован аутотрансплантат из связки надколенника, то для проведения ревизионной операции в 14 случаях мы с успехом использовали сухожилие полусухожильной мышцы той же нижней конечности. Если сухожилие полусухожильной мышцы уже было использовано, то для ревизионной операции у 4 пациентов применяли сухожилие полусухожильной мышцы другой нижней конечности или среднюю треть сухожилия связки надколенника этой же нижней конечности.

3. Синтетический материал. В 3 случаях при первичной пластике использовался синтетический материал. Во всех случаях мы стремились удалить весь синтетический материал, включая внутрисуставной и внутриканальные отделы, особенно если каналы были расположены неправильно. По возможности следует убрать максимальное количество синтетического материала, поскольку оставшийся материал может приводить к развитию хронического синовита. В результате воспалительная реакция может отрицательно сказаться на состоянии аутотрансплантата ПКС после ревизионной реконструкции.

4. Аллотрансплантаты. Прежде всего мы определяли, будут ли старые костные каналы мешать формированию новых. Очевидно, что если новый канал в большеберцовой кости должен быть размещен кзади от первичного, передняя стенка нового канала может сломаться, что приведет к смещению трансплантата кпереди. В этих случаях мы рекомендуем провести тщательную ревизию, во время которой остатки аллотрансплантата удаляются, а старые каналы обрабатываются шейвером и заполняются губчатой костной тканью. При возможности металлические фиксаторы необходимо удалить, а на втором этапе выполнить реконструкцию ПКС.

5. Состояние мягких тканей. После восстановления ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника в 3 из 4 случаев были выявлены низкое расположение надколенника и рубцы в области жирового тела, поэтому в последующем мы уделили особое внимание состоянию послеоперационного рубца после первичной операции. В таких ситуациях материал для трансплантации предпочтительнее забирать с противоположной стороны, что позволяет минимизировать трудности с донорской зоной на стороне реконструкции.

6. Расположение каналов. Контроль расположения каналов является важнейшим моментом планирования и ревизии. При правильном расположении каналов и их диаметре меньше 8 мм нам во всех случаях без труда провести одноэтапную реконструктивную операцию.

При расположении нового большеберцового канала кзади от первоначального на 1—2 мм увеличивается риск пролома его передней стенки при рассверливании между старым и новым каналом или при размещении трансплантата, что приведет к смещению нового трансплантата кпереди. На наш взгляд, при малейшей возможности перелома передней стенки канала во время ревизионной операции лучше ограничиться заполнением первичного канала губчатой костью, а восстановление ПКС выполнить через 3—4 мес.

Сходные проблемы могут возникать и с расположением бедренного канала — возможен перелом стенки между каналами, что приведет к смещению трансплантата. В результате нестабильность и отсутствие изометрии каналов послужат причиной отказа от одноэтапной ревизионной реконструкции связки. В таких случаях на первом этапе целесообразнее выполнить только осмотр и очистку стенок каналов, а также заполнение их губчатой костной тканью.

7. Расширение костных каналов — известная проблема после реконструкции ПКС. Мы встречались с ней чаще всего в большеберцовом канале после реконструкции с использованием трансплантата ВТВ. Бедренный канал чаще всего расширялся при установке аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, фиксированного на бедре фиксаторами типа «пуговица» или с помощью фиксирующих стержней, в связи с чем возникает «эффект стеклоочистителя» или «эффект пружины», вызываемый раскачиванием трансплантата. Расширение костных каналов имеет наибольшее клиническое значение в тех случаях, когда приводит к слабости, нестабильности и разрыву трансплантата. Рассасывающиеся (биодеградируемые) винты, как известно, вызывают изменения костной ткани (формирование кист, очагов лизиса).

8. Определение изменений каналов (расширение, формирование кист). Во всех случаях изменения каналов мы определяли с максимальной точностью до ревизии сустава. Диагностическим методом выбора следует считать рентгеновскую компьютерную томографию, так как магнитно-резонансная томография подходит в меньшей степени из-за артефактов от металлических фиксаторов.

Если большеберцовые или бедренные каналы правильно расположены, диаметр большеберцового канала больше 12 мм, то на первом этапе мы рекомендуем заполнить расширенный канал губчатой костной тканью, а реконструкцию ПКС выполнить позже. При диаметре большеберцового канала более 12 мм мы полностью заполняли расширенный канал губчатой костью. Незначительное несоответствие между диаметрами трансплантата и канала легко корректируется интерферентными винтами с применением гибридного типа фиксации.

При незначительном расширении костных каналов (от 8 до 12 мм) мы выполняли забор губчатой кости из верхней трети большеберцовой кости. В 3 случаях при дефектах более 12 мм аутотрансплантат был получен из крыла подвздошной кости с противоположной стороны. Несмотря на расширение объема оперативного вмешательства, аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости можно заполнить крупные костные дефекты.

При этом после выполнения костной пластики восстановление ПКС откладывалось на 3—4 мес, а перед второй операцией по данным рентгенографии обязательно исключались такие изменения костной ткани, как стойкое расширение каналов, остеолиз или кисты.

Существенным фактором, определяющим возможность выполнения одноэтапной реконструктивной операции на ПКС, является вид фиксации, который использовался во время первой операции. Многие техники фиксации не создают проблем при ревизии. Чтобы получить более длинный канал, мы, как правило, рассверливали бедренный канал под другим углом (чаще со сгибанием коленного сустава на 60—70°).

После бедренной фиксации с использованием интерферентных винтов (введенных из сустава) прежде всего приходилось решить: оставить винт на месте или удалить. Если винт находится на месте нового бедренного канала, он должен быть удален. При этом мы можем выделить следующие обстоятельства, затрудняющие удаление винтов.

1. Титановые винты, имеющие высокую степень врастания в костную ткань, удаляются с большим трудом, особенно если винт был установлен несколько лет назад.

2. Сложности обнаружения при глубоком введении винта в канал (в таких случаях необходимо использовать рентгеноскопию).

3. Увеличение риска поломки инструмента при удалении окружающих винт рубцов шейвером (синовиальным резектором). В связи с этим для обнаружения интерферентного винта мы рекомендуем использовать электрокаутер.

4. Многообразие шлицов винтов. Необходим набор отверток, соответствующих различным диаметрам шлицов винтов.

5. Затруднения при установке отвертки. Если бедренный интерферентный винт был установлен через дефект донорской зоны связки надколенника или (в редких случаях) через большеберцовый костный канал, то установка отвертки в шлиц винта может быть затруднена. В одном из таких случаев нам потребовалась установка дополнительного инструментального порта. Неправильно подобранная отвертка может повредить шлиц винта. Это осложнение обусловливает необходимость использования специального дистракционного приспособления и удлиняет время операции. В 3 случаях нам пришлось высверливать винт с помощью канюлированного бура.

6. Ограничение рабочего пространства в переднем отделе сустава. Если винт был размещен кпереди и был слишком длинным, рабочего пространства для выполнения манипуляций в суставе может не хватить.

Некоторые проблемы возникают при удалении интерферентных винтов из большеберцового канала. Так, в 4 случаях нам встретилось очень глубокое расположение винта. Ввиду относительно небольшой длины большеберцового канала винт, как правило, удается обнаружить и удалить без особых затруднений. Однако после удаления интерферентного винта остается отверстие, находящееся кпереди от нового большеберцового канала. Очевидно, что для фиксации трансплантата не следует использовать «обезглавленные» интерферентные винты, а первичная фиксация должна быть выполнена таким образом, чтобы не затруднять ревизионное вмешательство.

Выводы

Типичными техническими ошибками, допускаемыми при первичной реконструктивной операции на коленном суставе, являются следующие:

— расположение бедренного канала чрезмерно кпереди или медиально;

— расположение большеберцового канала слишком медиально;

— избыточное натяжение трансплантата при его фиксации.

Основным фактором, определяющим возможность одноэтапной ревизионной пластики, служит расположение большеберцового канала. Использование при первичной пластике тонкого трансплантата (менее 12 мм) и канала далеко кпереди позволяет сформировать ревизионный канал кзади от первичного, на достаточном расстоянии от него.

Особенности повторных артроскопических вмешательств при рецидивном разрыве передней крестообразной связки коленного сустава

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 31‑33

Заремук А.М., Лисицын М.П., Ткаченко Е.А., Бухарь С.В., Горевич И.И. Особенности повторных артроскопических вмешательств при рецидивном разрыве передней крестообразной связки коленного сустава. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):31‑33.
Zaremuk AM, Lisitsyn MP, Tkachenko EA, Bukhar' SV, Gorevich II. Revision anterior cruciate ligament surgery: failure and re-rupture of the autograft. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):31‑33. (In Russ.).

Установлены наиболее значимые факторы, определяющие возможность выполнения одноэтапных реконструктивных вмешательств на передней крестообразной связке. Определены типичные технические ошибки, допускаемые при первичной реконструктивной операции при острых и хронических повреждениях связочных структур коленного сустава. Выделены наиболее частые сопутствующие повреждения коленного сустава, связанные с нестабильностью коленного сустава.

Передняя крестообразная связка (ПКС) относится к числу важнейших статических стабилизаторов коленного сустава, контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи при сгибании и разгибании, особенно смещение кпереди. Крайне важно, что наряду с ограничением патологических движений в коленном суставе крестообразные связки обеспечивают генерацию чувствительных импульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих и защитных рефлексов [1, 2].

Если реконструкция крестообразной связки не привела к ожидаемому результату, может возникнуть необходимость в проведении повторной артроскопии. Даже если получен удовлетворительный первичный результат, при необходимости выполняют ревизию. Это связано с тем, что после первичной реконструкции ПКС пациенты возобновляют физическую активность на прежнем уровне, часто с риском повторной травмы реконструированной связки [3, 4].

Большинство исследователей считают разрыв ПКС хроническим, если с момента острой травмы прошло более 4 мес [5, 6].

Нами выполнено исследование, направленное на улучшение результатов и оптимизацию выполнения ревизионных артроскопических вмешательств у пациентов с хроническими повреждениями ПКС коленного сустава.

Проведен анализ результатов лечения 40 пациентов, перенесших реконструкцию ПКС. В 93,8% случаев у пациентов, получивших первичную травму за 8 лет и более до операции, выявлены дегенеративные изменения хряща в виде хондромаляции III и IV степени. Даже у молодых пациентов после консервативного лечения разрыва ПКС часто выявлялись выраженные дегенеративные изменения коленного сустава.

Практически во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на боли, нестабильность или и то и другое. Боль может быть следствием повреждения хряща или менисков, а также являться последствием собственно нестабильности. Некоторые пациенты не могут точно определить и вспомнить эпизод травмы, который привел к развитию нестабильности. Почти в каждом четвертом случае основные симптомы хронической нестабильности коленного сустава обусловлены вторичными изменениями, такими как хронический выпот в суставе и дегенеративные изменения суставных поверхностей. В наших наблюдениях 15% пациентов не подозревали об имеющемся у них повреждении ПКС. Однако наличие в анамнезе эпизода травмы, отека сустава с возможной аспирацией крови из полости сустава позволяет предположить правильный диагноз.

Во всех случаях хронической нестабильности была выполнена рентгенография в двух стандартных проекциях.

В боковой проекции можно проверить рентгенологический тест Лахмана. Для этого необходимо выполнить два рентгенографических исследования в положении незначительного сгибания в коленном суставе: первое при расслабленном положении голени, а во время выполнения второго — имитировать тест. Исследование в этой проекции помогает выявить дегенеративные изменения межмыщелкового возвышения (наличие остеофитов), умеренный склероз кортикального слоя заднемедиального участка мыщелка большеберцовой кости, а также определить степень смещения проксимального отдела голени по отношению к бедру. Мы считаем, что смещение на 3—4 мм является нормальным, а смещение до 20 мм — признаком дефицита ПКС, величина которого зависит от состояния периферических связочных структур.

При составлении плана лечения мы стремились учесть все множество факторов, имеющих большое значение как для пациента, так и для хирурга.

Первичная цель стабилизирующей коленный сустав операции заключается в устранении нестабильности сустава в целом независимо от того, какая связка повреждена.

Ни один пациент не будет удовлетворен, если в послеоперационном периоде сустав будет нестабилен, а движения ограничены, не говоря уже о боли и постоянной отечности. Таким образом, основная задача реконструктивных процедур — улучшение функции сустава, при этом его стабильность является важным, но не единственным параметром успешного лечения.

В некоторых случаях после реконструкции ПКС при клиническом исследовании определялся относительно «разболтанный» сустав, положительный тест Лахмана с жесткой конечной точкой и смещение на 5—6 мм при рентгенологическом тесте, однако при этом пациенты не предъявляли жалоб, вели активный образ жизни и интенсивно занимались спортом.

Это подтверждает то, что стабильность является только одним из многих факторов, влияющих на функцию коленного сустава в целом.

Определяющим фактором в стабильности коленного сустава после реконструкции ПКС служит жесткая конечная точка фиксации, выявленная при проведении теста Лахмана. В таких случаях пациент может быть удовлетворен своим коленным суставом, даже если расстояние до этой точки больше, чем обычно.

Хроническая нестабильность коленного сустава, возникшая в результате повреждения ПКС, не может быть купирована только за счет укрепления силы и тонуса мышц нижней конечности.

Наличие типичных, выявляемых при артроскопии повреждений хряща и менисков, возникающих при хронической нестабильности, свидетельствует о том, что сустав не справляется с функцией в условиях дефицита ПКС. Без восстановления стабильности сустава эти изменения будут только прогрессировать. В случае, если пациент предъявляет жалобы на нестабильность, необходимо исключить другие причины, которые могут привести к этому (лоскутный разрыв мениска, свободное внутрисуставное тело, нестабильность, вызванная болью и т.п.). При положительном тесте Лахмана с твердой конечной точкой и жалобах пациента на нестабильность необходимо выполнение реконструктивной операции на ПКС.

У пациентов молодого возраста с открытыми зонами роста и пожилых пациентов должны действовать строгие критерии отбора для выполнения реконструкции ПКС. Решение о восстановлении связки для пациентов старше 60 лет зависит от биологического возраста и уровня физической активности.

К наиболее часто выявляемым повреждениям, связанным с нестабильностью коленного сустава, относятся следующие:

— полный или частичный разрыв заднего рога;

— разрыв по типу «ручки лейки»;

— паракапсулярный разрыв мениска в задних отделах;

— полный или частичный продольный разрыв заднего рога;

— радиальный разрыв заднего рога;

— разрыв мениска по типу «ручки лейки»;

— повреждение переднего рога;

— повреждение хряща медиального мыщелка бедренной кости;

— кратерообразные переломы хряща;

— нестабильные лоскуты дефектов хряща;

— дефекты хряща различной формы и размеров;

— повреждение хряща латерального мыщелка бедренной кости;

— хондромаляция высокой степени в незначительно нагружаемой зоне;

— изменения межмыщелковой вырезки;

— остеофиты (чаще на латеральной поверхности вырезки);

— форма готической арки;

Нами выполнено 16 реконструктивных вмешательств на ПКС пациентам молодого возраста. Важной особенностью операций было плотное заполнение эпифизарной зоны трансплантатом для предотвращения кровотечения в окружающую костную ткань. Мы рекомендуем использовать аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной или нежной мышц. Предпочтительна наружная фиксация трансплантата, с использованием бедренной и большеберцовой пуговиц.

После заполнения костных каналов трансплантатом не должно оставаться свободных пространств, так как в образовавшихся нишах может сформироваться гематома.

1. Если пациент предъявляет жалобы на чувство нестабильности во время обычной ежедневной активности, реконструктивное вмешательство на ПКС необходимо практически во всех случаях.

2. Если пациента полностью устраивает функция коленного сустава во время обычной ежедневной активности, несмотря на разрыв ПКС, а нестабильность проявляется только во время занятий спортом, необходимо особенно тщательно определять показания к реконструктивной операции. В таких случаях для оценки выраженности сопутствующих повреждений, связанных с разрывом ПКС, мы предпочитаем выполнение диагностической артроскопии.

3. Оптимальным сроком для выполнения отсроченной реконструкции ПКС, на наш взгляд, является 6-я неделя с момента острой травмы.

4. При отборе пациентов для операции необходимо быть уверенным, что нестабильность является следствием разрыва ПКС.

5. Разрыв задней крестообразной связки также может приводить к нестабильности, и при артроскопии проявляется «расслабленной» удлиненной ПКС.

Читайте также: