Однокамерная электрокардиостимуляция желудочков по требованию (режим VVI)

Обновлено: 17.05.2024

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — возбуждение миокарда, искусственно вызываемое импульсами ЭКС. ЭКС используют в лечебных и диагностических целях. Лечебную ЭКС применяют для терапии брадиаритмий и купирования реципрокных тахиаритмий.

Международная номенклатура кода ЭКС

• Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), A — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек).
• Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D, 0 — управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры.
• Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещающий), T — triggered (запускающий), D — dual (запрещающий и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них.
• Четвёртая буква кода обозначает программируемость и наличие частотной модуляции: 0 — отсутствие, Р — программируемый по частоте и амплитуде импульса, М — многопрограммируемый, С — функция телеметрии, R — частотная адаптация.
• Пятая буква обозначает наличие специальных противотахикардитических функций: В — залповая стимуляция, N — конкурирующая стимуляция нормальной частотой, S — сканирующая стимуляция, Е — управляемая снаружи стимуляция.
Классификация ЭКС при брадиаритмиях

• По продолжительности стимуляции •• Временная ЭКС — с помощью наружного ЭКС; применяют при брадиаритмиях, имеющих преходящий характер (например, при АВ-блокаде в остром периоде ИМ, отравлении антиаритмическими препаратами), продолжительность ЭКС, как правило, не более 7 дней •• Постоянная ЭКС — имплантация ЭКС; используют при постоянных клинически значимых брадиаритмиях.

• По методу воздействия •• Миокардиальная (эпикардиальная) ЭКС — электроды имплантируют в миокард или временно вводят в него через прокол грудной клетки •• Эндокардиальная ЭКС — ЭКС, осуществляемая с помощью электрода, вводимого по венам в камеры сердца до плотного контакта с эндокардом •• Наружная трансторакальная ЭКС — устанавливают наружные электроды на грудную клетку, через эти электроды осуществляют ЭКС.

Наиболее распространённые режимы ЭКС

• VVI — однокамерная желудочковая ЭКС •• Основной недостаток — утрата вклада систолы предсердий в наполнение желудочков •• Используют при синдроме Фредерика (АВ-блокаде с фибрилляцией предсердий); применение при АВ-блокаде и сохранённой функции предсердий не обеспечивает физиологический режим стимуляции и снижает насосную функцию сердца.
• АAI — однокамерная предсердная ЭКС •• Показана при синдроме слабости синусового узла с сохранной предсердно-желудочковой проводимостью.
• DDD — двухкамерная последовательная предсердно-желудочковая ЭКС — возбуждение с помощью ЭКС камер сердца в физиологической последовательности путём создания искусственного интервала Р’-R’ •• Последовательная предсердно-желудочковая ЭКС предусматривает имплантацию двух электродов — предсердного и желудочкового •• Показана при сочетании слабости синусового узла и АВ-блокады.
• VDD VAT — двухкамерная желудочковая ЭКС, управляемая ритмом предсердий (Р — синхронизированная ЭКС), сохраняющая физиологическую регуляцию частоты сокращений желудочков •• Используют двухэлектродные или одноэлектродные системы •• Применяют при АВ-блокадах без нарушения функции синусового узла.
Лечебная ЭКС при тахиаритмиях. Её применяют для купирования пароксизмов реципрокных тахикардий (АВ-реципрокных тахикардий, предсердных реципрокных тахикардий, трепетания предсердий, реже — желудочковых реципрокных тахикардий).

• Классификация лечебной ЭКС при тахиаритмиях: •• Чреспищеводная — электрод вводят в пищевод и стимулируют левое предсердие; применяют только для лечения наджелудочковых реципрокных тахикардий и трепетания предсердий •• Эндокардиальная — электрод вводят через сосуды в камеры сердца; можно стимулировать как предсердия, так и желудочки.

• Для купирования пароксизмов используют следующие режимы ЭКС •• Конкурирующий — частота стимуляции немного выше частоты тахикардии •• Залповый — короткие «пачки» импульсов ЭКС с частотой 600-1000 в минуту •• Сканирующий — одиночные импульсы ЭКС синхронизируются с комплексом QRS тахикардии, изменяя интервал сцепления между импульсом ЭКС и зубцом R тахикардии, проводится сканирование всего интервала R-R тахикардии, при попадании в «окно тахикардии» пароксизм прекращается.

• Для лечебной ЭКС при тахиаритмиях используют в основном наружные стимуляторы, в то же время некоторые образцы имплантируемых ЭКС также имеют антитахикардитическую функцию.

Диагностическая ЭКС — её применяют для проведения электрофизиологических исследований (чреспищеводных и эндокардиальных).

• ЭКС по требованию (деманд) — ЭКС детектирует собственную электрическую активность сердца и автоматически определяет моменты начала и окончания ЭКС. В настоящее время есть во всех серийно выпускаемых ЭКС отечественного и импортного производства. Кодируется третьей буквой кода — I или Т.

• Асинхронная ЭКС проводится с заданной частотой и независимо от собственной электрической активности сердца. В настоящее время используют редко. Кодируется третьим символом кода — 0.

Код вставки на сайт

Электрокардиостимуляция

Настройка и режимы кардиостимулятора

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский прибор поддерживающий ритм сердца, представляет собой сложное устройство, изготовленное их инертного медицинского титанового сплава. Прибор является своеобразным мини компьютером, который регулирует работу сердца.

Настойка кардиостимулятора, то есть выбор оптимального режима для стимуляции сердца зависит от показаний к его установке. Программирование осуществляется во время имплантации. Дальнейшая проверка настройки ЭКС осуществляется при каждом плановом посещении кардиолога. При необходимости врач меняет функциональный режим аппарата.

Режимы кардиостимуляторов

Медицинские приборы, поддерживающие ритм сердца, бывают нескольких видов:

Однокамерные - стимуляция желудочка или предсердия.
Двухкамерные - стимуляция желудочка и предсердия.
Трехкамерные - стимуляция обоих желудочков и правого предсердия.
Четырехкамерные - воздействие на все камеры органа.

Также существуют беспроводные искусственные водители сердечного ритма и кардиовертеры-дефибрилляторы. Все они работают в разных режимах стимуляции, обеспечивая нормальное функционирование сердечной мышцы.

В 1974 году была разработана специальная система кодов, которые описывают функции ЭКС. В дальнейшем кодировка начала использоваться для указания режима работы аппарата и состоять из 3-5 букв.

Первый символ - это камера сердца для стимуляции:

А - предсердия.
V - желудочки.
D - двухкамерные системы, воздействующие на предсердия и желудочки.

Второй символ указывает на камеру, которая анализируется ЭКС (функция чувствительности прибора). Если на устройстве есть буква О, то это указывает, что имплантат не работает в данном режиме.
Третий символ - это ответ ЭКС на спонтанную активность камеры сердца.

I - ингибирование, то есть генерация импульса ингибируется определенным событием.
Т - генерация импульса запускается как ответ на событие.
D - активность желудочков ингибирует импульс устройства, а активность предсердий запускает стимуляцию желудочков.
О - отсутствие ответа на событие, то есть ЭКС работает в режиме асинхронной стимуляции с фиксированной частотой.

Четвертая буква - это частотная адаптация, ответ. R применяется если механизм обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. В некоторых ЭКС есть датчики, которые контролируют физическую активность и дыхание.
Пятый символ - это многофокусная стимуляция сердечной мышцы.

О - отсутствие данной функции в устройстве.
А, V, D - присутствие второго предсердного или желудочкового электрода.

Рассмотрим самые распространенные режимы работы имплантата:

VVI - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию.
VVIR - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию с частотной адаптацией.
AAI - однокамерная предсердная стимуляция по требованию.
AAIR - однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
DDD - двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция.
DDDR - двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией.

Выбор режима адекватной стимуляции зависит от показаний к установке устройства. При низкой физической активности и отсутствии необходимости постоянного функционирования ЭКС, выбирают режим VVI. VVI и VVIR применяют при диагнозе хроническая фибрилляция предсердий. DDD и DDDR оптимальны при АВ блокадах, дисфункции левого желудочка.

Режим ddd кардиостимулятора

ЭКС работающий в режиме DDD указывает на двухкамерную предсердно-желудочковую биоуправляемую стимуляцию. То есть кардиостимулятор полностью автоматический и имеет функцию частотной адаптации.

Показания к режиму DDD:

АВ блокада.
Синусовая брадикардия.
Остановка синусового узла.
Синоатриальная блокада.
Пейсмейкерный синдром.
Тахикардия с механизмом кругового движения.
Предсердная или желудочковая экстрасистолия.

Электроды прибора расположены в предсердной и желудочковой камерах. Благодаря этому происходит эффективная коррекция всех нарушений проводимости, при условии отсутствия постоянной аритмии. Данный режим не устанавливается при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий, а также при замедленном ретрограде.

Режим vvi кардиостимулятора

Если искусственный водитель ритма работает в режиме VVI, то это указывает на однокамерную желудочковую стимуляцию по требованию. Данный набор функций характерен в первую очередь для однокамерных ЭКС, но в режиме VVI могут работать и другие современные модели кардиостимуляторов.

Показания для VVI:

Персистирующая фибрилляция предсердий.
АВ-блокада II и III степени у пациентов с церебральными патологиями или нарушениями локомоторной функции.
Приступы брадикардии.

VVI начинает работать при регистрации спонтанной деполяризации, частота которой превышает запрограммированную. При отсутствии спонтанной активности желудочков, имплантат пребывает в режиме «по требованию».

Ритм кардиостимулятора

Сердечный ритм полностью зависит от вырабатываемых в синусовом узле импульсов. Синусовый узел является основным водителем сердечного ритма и отделов проводящей системы. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-100 ударов в минуту. Сокращения возникают через равные промежутки времени.

Если происходит нарушение временных интервалов между отдельными сокращениями, то это приводит к укорочению систолы (сокращение) или уменьшению диастолы (расслабление). Процессы стимуляции сердечного ритма регулируются гормонами эндокринной системы и вегетативной нервной системой.

Для устранения проблем с серьезным нарушением сердечного ритма, которые могут иметь врожденные причины или возникать из-за определенных заболеваний, пациентам проводят операцию по установке ЭКС. Ритм кардиостимулятора поддерживает физиологическую работу сердца, предупреждая различные сбои. Частоту сокращений задают с помощью режима устройства, как в правило в пределах нормы для здорового человека.

Батарейка для кардиостимулятора

Искусственный водитель сердечного ритма - это сложное устройство с множеством разнообразных функций. Его основная задача - поддержание нормальной работы сердца. Длительность работы ЭКС во многом зависит от источника питания. Батарейка для кардиостимулятора представляет собой миниатюрный, но емкий аккумулятор, заряда которого хватает на 3-10 лет.

Большинство приборов работают на основе ионно-литиевой батареи. В некоторый современных моделях в качестве источника питания используется электролит твердого типа на основе титана, платины или тиофосфата лития. Аккумуляторы изготавливают из материалов, которые безопасны для здоровья и жизни.

При выходе батареи из строя происходит замена всего устройства. Также следует отметить, что перед имплантацией ЭКС, аккумулятор тестируется на наличие дефектов. Благодаря этому снижается необходимость преждевременной замены прибора, то есть проведения повторной операции.

Замена батарейки в кардиостимуляторе

От модели искусственного водителя сердечного ритма, его функциональных возможностей и установленного режима стимуляции, зависит через какое время потребуется замена батарейки в кардиостимуляторе.

В среднем, срок службы прибора составляет 5-10 лет. Но если у пациента сохранен собственный сердечный ритм и ЭКС включается время от времени, то он может бесперебойно работать в течение 10-13 лет.

Если батарея выходит из строя, то пациенту проводится операция по извлечению старого кардиостимулятора и установка нового устройства. Во время хирургического вмешательства может быть заменен только корпус или корпус и электроды.

Как зарядить кардиостимулятор?

Искусственный водитель сердечного ритма - это своеобразный мини компьютер. Он состоит из крепкого корпуса, электродов и конечно же аккумулятора. Именно от емкости источника питания зависит сколько времени прослужит устройство.

ЭКС имплантируется под кожу в области ключицы и соединяется проводами с сердечной мышцей. К уже вшитому кардиостимулятору невозможно подключить шнур и подзарядить его.
Миниатюрные размеры и оптимальный режим функционирования, позволяют устройству бесперебойно работать в течение 5-10 лет.
Сигналом того, что заряд батареи подходит к концу служит нарушение установленного режима стимуляции. Процесс замены батареи проводится вместе с извлечением корпуса устройства и вшиванием нового.

То есть на сегодняшний день отсутствует возможность беспроводной подзарядки ЭКС. Но в 1960-х годах было создано несколько моделей, которые имели источник питания на основе радиоактивного изотопа - плутония. Период полураспада данного элемента составляет около 87 лет.

От идеи выпускать кардиостимуляторы с таким аккумулятором быстро отказались. Это связано с высокой токсичностью плутония и необходимостью извлечения аппарата после смерти пациента, что влекло за собой проблему дальнейшей утилизации изотопа. Еще одна очевидная причина отсутствия вечной батареи - это износ электродов и самого корпуса.

Нарушение работы кардиостимулятора

Чаще всего сбои в работе искусственного водителя сердечного ритма связаны с распознаванием импульсов или стимуляции камер органа. Нарушение работы ЭКС возникает из-за таких причин:

Истощение батареи.
Смещение электрода устройства.
Нарушение целостности электрода.
Фиброзные изменения вокруг конца электрода.
Перфорация миокарда электродом.
Высокий порог стимуляции.
Воздействие внешних факторов: электромагнитное и магнитное излучение, механическая травматизация.

Проблемы в работе кардиостимулятора выявляют при артефакте импульса без захвата или при отсутствии артефактов при выраженной брадикардии. Наблюдаются изменение частоты стимуляции, нарушение функции синхронизации. Возможно увеличение рефрактерного периода ЭКС.

Для восстановления нормальной работы ЭКС проводится комплексная диагностика его состояния и перепрограммирование. В отдельных случаях аппарат меняют на новый.

ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени).

Если предсердия больного все еще способны сокращаться и поддерживать синусовый ритм, то имплантируется двукамерный кардиостимулятор.
Если у больного постоянная форма фибрилляции предсердий без возможности восстановления ритма - то однокамерный, с электродом в правом желудочке.
В случае если у пациента СССУ и сохранена нормальная функция АВ-узла, то также допустимо имплантировать однокамерный ЭКС с постановкой электрода в правое предсердие.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI - однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего P превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной - спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме.
Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет немного отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
Сразу за зубцом Р после интервала PQ следует комплекс QRS (помним, собственная АВ-проводимость сохранена).
ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R - со стимулированным Р.
Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки.

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
АВ-проведение и комплекс QRS - как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI - однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек (при базовой частоте стимуляции 60 уд./мин.) после каждого из них - при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также преимущественно отрицательный.
Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего - узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. "сливные" сокращения ("fusion beats") - когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным QRS.
Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры).

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение.

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее. )
Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS.
На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего - в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента однокамерній стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады. Более физиологичной была бы установка двукамерного ЭКС.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
ЭКГ выглядит очень "гладкой," т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно - они были отфильтрованы как "электрическая помеха" (подробнее + примеры).
То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR - однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно - 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
Классический небольшой спайк биполярного электрода.
Типичная морфология стимулированных комплексов при постановке электрода в верхушку ПЖ.

Режим DDD

Наиболее частый режим двукамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй - в правом желудочке.

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят - то стимулятор "ждет" нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента собственный ритм.

DDD на ЭКГ:

В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные - с двумя спайками.

При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ, запрограмированный стимулятором (160-180 мсек. или больше).

При стимуляции желудочков - после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении - нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту.
Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары - с двумя спайками - для предсердий и желудочков.
Спайки четкие и высокие - типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого "штриха" высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода - в V3. Стимулятор навязывает ритм на предсердия, т.к. собственный синусовый ритм ниже 60 уд./мин.
Справа видны собственные волны Р: СА-узел "разогнался" под нагрузкой и кардиостимулятор не мешает ему работать, а лишь наносит стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное полностью нормально проведенное сокращение.

Читать далее:

Источники:

Інформація

Якщо ви не знайшли потрібну вам інформацію, то скористуйтесь меню або полем пошуку зверху сайту.

Операция по установке кардиостимулятора: плюсы и минусы

Для поддержания работы сердца используется специальный прибор - кардиостимулятор. Рассмотрим особенности данного аппарата, виды, показания к использованию.

Сердце - это мотор нашего организма. Оно представляет собой фиброзно-мышечный полый орган, который своими ритмичными сокращениями обеспечивает ток крови по кровеносным сосудам. Мощная мышца расположена в груди. Снаружи сердце окружено серозной оболочкой, а изнутри эндокардом. Орган имеет две перегородки из мышечной ткани, а также перепонки, создающие четыре разных отдела: левый и правый желудочки, левое и правое предсердие.

В норме человек не замечает как работает сердце. Но как только в органе возникают перебои, то это негативно отражается на функционировании всего организма. Больное сердце не способно обеспечить нормальный кровоток из-за чего возникают побочные реакции со стороны многих органов и систем. Для лечения, то есть восстановления работы сердца, используют как терапевтические, так и хирургические методики. К последним относится установка искусственного водителя ритма.

Итак, кардиостимулятор - это медицинский электрический прибор, который навязывает сердцу правильный синусовый ритм. Основными показаниями для установки данного аппарата выступают такие заболевания:

Тяжелая брадикардия.
Полная блокада сердца (желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга).
Тяжелая степень сердечной недостаточности.
Кардиомиопатия (структурные нарушения сократительной способности мышцы).

Как правило, устройство имплантируют в левую подключичную область под большую грудную мышцу. Электроды проводят к камерам сердца через подключичную вену и фиксируют к окружающим тканям. После установи стимулятора сердечного ритма жизнь человека меняется. Появляется ряд ограничений и требований. Но несмотря на это, аппарат позволят вести полноценную жизнь.

Что это и какие бывают?

Кардиостимулятор представляет собой электронный прибор, который устраняет аритмию сердца, восстанавливает и поддерживает нормальную работу органа. Его размер - не более спичечной коробки. Он вшивается под кожу, а электроды входят в правое предсердие. Устройство навязывает органу постоянный такт 60-65 ударов в минуту, предупреждая урежение сердечного ритма.

Существует несколько видов электрокардиостимуляторов (ЭКС):

Однокамерные - начинают работать, когда появляется брадикардия, то есть сердечный ритм 40-50 ударов в минуту.
Двухкамерные - автоматически включаются и постоянно контролируют частоту сердечных сокращений.
Трехкамерные - используются для лечения состояний, которые угрожают жизни (желудочковая аритмия тяжелой степени).

Аппарат состоит из микропроцессора, электродов, системы формирования электрических импульсов и батареи. Все компоненты упакованы в титановый корпус, который полностью герметичен и практически не взаимодействует с окружающими тканями. Механизм размещают в близости к сердечной мышце и связывают его электроды с миокардом.

Через электроды микропроцессор получает информацию об электрической активности сердца и при необходимости генерирует импульсы. Все данные о работе устройства сохраняются в его памяти для дальнейшего анализа. Все настойки ЭКС индивидуальны для каждого пациента. Врач устанавливает базовую частоту сердечных сокращений, ниже ее значений осуществляется генерация электрических импульсов.

Первый кардиостимулятор

Ежегодно количество операций по установке кардиостимуляторов растет. И это не удивительно, поскольку современное устройство имеет миниатюрные размеры и высокую функциональность. Хотя еще 10-20 лет назад кардиостимуляторы имели внушительные размеры.

Впервые метод кардиостимуляции был применен Марком Лидвиллом в 1929 году. Врач-анестезиолог описал электрический аппарат, который способен поддерживать работу сердца. Его прибор давал электрические разряды разной мощности и частоты. Один электрод вводился прямо в сердце, а второй прикладывался к коже после обработки физраствором.

Первый полностью имплантируемый кардиостимулятор был разработан в 50-60 годах прошлого века. Данный период считается золотым в кардиостимуляции. Аппарат имел большие размеры и полностью зависел от внешнего электричества, что было его огромным минусом. Так в 1957 году отключение электричества стало причиной смерти ребенка, которому установили данный прибор.
В 1958 году был спроектирован и имплантирован первый переносной стимулятор. Его устанавливали в брюшной стенке, а электроды подводили к сердечной мышце.
В 1970 году была создана литиевая батарея, которая существенно продлевала срок службы приборов. В этот период были изобретены двухкамерные стимуляторы, воздействующие на предсердия и желудочки.
В 1990-е годы мир увидел первые ЭКС с микропроцессором. Они позволяли собирать и хранить информацию о сердечном ритме пациента. Кроме того, прибор мог подстраиваться под организм, корректируя работу сердца и при необходимости задавать ему ритм.
В 2000-е годы была разработана система двухжелудочковой стимуляции при тяжелой сердечной недостаточности. Благодаря этому улучшилась сократимость сердечной мышцы и выживаемость пациентов.

На сегодняшний день кардиостимулятор представляет собой сложный механизм, который имеет три основных компонента:

Электронная схема.
Литий-ионная батарея-аккумулятор.
Титановая оболочка

ЭКС спасает жизни миллионам людей во всем мире. Благодаря современным технологиям, его размеры довольно миниатюрны. Имплантация устройства происходит в несколько этапов, что что позволяет пациентам не испытывать физического или эстетического дискомфорта от расположенного под кожей механизма.

Функции кардиостимулятора

Основная функция искусственного водителя ритма - контроль и стимулирование сердечной мышцы. Механизм активируется если возникает редкий или неправильный ритм, пропуски в сердечных сокращениях.

Функции кардиостимулятора зависят от типа аппарата. Механизм может быть одно, двух и трехкамерным.

Каждая стимулирующая камера предназначена для стимуляции одного отдела сердца. Двухкамерные аппараты стимулируют правый желудочек и предсердие, а трехкамерные - правое предсердие и оба желудочка.
Кардиоресинхронизирующие устройства оснащены сенсорными датчиками, которые отслеживают изменения в организме.
Подобного рода аппараты применяются при тяжелых формах сердечной недостаточности, так как устраняют диссинхронию, то есть нескоординированные сокращения камер сердца.

На сегодняшний день разработано множество кардиостимуляторов для определенного вида нарушений. Это расширяет функциональные возможности устройства и повышает его эффективность в лечении патологий сердца.

Оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными видами постоянной электрокардиостимуляции

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, холтеровское мониторирование, постоянная электрокардиостимуляция

Нарушения ритма сердца и проводимости относятся к одним из наиболее частых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Относительно часто встречающиеся нарушения сердечного ритма и проведения, обусловленные СССУ и полной АВ-блокадой с замещающими ритмами в виде пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии, плохо поддаются медикаментозной терапии, в связи с чем, используется достоверно эффективный метод имплантации кардиостимуляторов. На сегодняшний день медицинское и социальное значение проблемы лечения бради- и тахиаритмий путем имплантации ЭКС общепризнаны как хирургами, так и кардиологами во всем мире. Ежегодно увеличивается количество пациентов с имплантированными антиаритмическими аппаратами, что ведёт к учащению обращений данных пациентов к врачам других специальностей и требует от последних знания аспектов электростимуляции.

В зависимости от количества стимулируемых камер сердца ЭКС бывают:

‒ однокамерные (возможна стимуляция либо предсердий, либо желудочков);

‒ двухкамерные (возможна стимуляция и предсердий, и желудочков);

‒ трёхкамерные (так называемые ресинхронизирующие устройства с возможностью стимуляции левого желудочка).

В международной практике используется пятизначный буквенный номенклатурный код (таблица 1), который является совместной разработкой рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG-NASPE/BPEG (Hayes D. L.. et al.,2001).

Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG, 2001 г

Стимулируемая камера

Воспринимаемая камера

Ответ на восприятие

Модуляция частоты

Многокамерная стимуляция

R — модуляция частоты

Наиболее распространённые режимы кардиостимуляции:

‒ VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;

‒ VVIR — тот же режим, но с частотной адаптацией (т. е. кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров);

‒ AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;

‒ AAIR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией;

‒ DDD — двухкамерная последовательная стимуляция по требованию для предсердий и желудочков;

‒ DDDR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией.

Выбор типа ЭКС должен производиться в строгом соответствии с показаниями к имплантации, при этом предпочтение должно отдаваться наиболее физиологичной стимуляции.

Интервал времени от начала цикла одного сердечного сокращения до начала другого не является одинаковым, он постоянно меняется. Это явление носит название вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5, с. 35].

Измерение ВСР является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Следовательно, показатели ВСР отражают вегетативный баланс (соотношение активности симпатической и парасимпатической систем), а также функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вовремя прогнозируя возможность развития тяжёлых патологических состояний с высокой вероятностью смерти [3, с. 65].

В настоящее время существуют следующие типы анализа ВСР — временной анализ (time domain methods), или статистический, анализ, частотный (frequency domain methods), или спектральный, анализ, геометрический и нелинейный анализ. Наиболее распространённым является временной анализ. Временной анализ ВСР основывается на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R-R (NN) между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффициентов. При статистическом анализе оценивают два типа величин: длительности интервалов NN и разности длительности соседних интервалов NN. При оценке длительности интервалов NN используют следующие основные характеристики: SDNN, SDANN, SDNN index, а при оценке разности длительности соседних интервалов NN — NN50, pNN50, RMSSD. SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) — стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) — среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, за весь период записи; pNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; RMSSD (мс) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. Особое внимание уделяется оценке стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов (SDNN), являющегося интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом за период записи, и зависящего от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС [2, с. 165]. У больных, перенесших ИМ, при сердечной недостаточности, немой ишемии миокарда, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, хронической коронарной болезни сердца, сахарном диабете приведенный показатель ВСР снижается по сравнению с нормой. Все указанные величины ВСР зависят от длительности записи ритмограммы и от того, в какие часы суток и при каких условиях эта запись проводилась. Например, в норме в течение часа величина NN50 при физической нагрузке колеблется от 150 до 250, а во время сна — от 350 до 450. Поэтому для сопоставления различных результатов необходимо сравнивать лишь данные, полученные за один и тот же период времени и в одни и те же часы суток. С этой точки зрения наиболее оправданным представляется сопоставление указанных величин, полученных за 24 ч наблюдения, поэтому в настоящее время анализ ВСР чаще всего проводится при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ. Прибор автоматически подсчитывает указанные показатели [4, с. 87].

Полученные в результате анализа ВСР показатели ВСР могут оцениваться по-разному в зависимости от используемой научно-теоретической концепции. Наиболее доказанная из них рассматривает изменения вариабельности сердечного ритма как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы. При этом система регуляции синусового узла представлена в виде 2 взаимосвязанных контуров: центрального и автономного.Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел (СУ), блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (автономный контур ещё называют контуром парасимпатической регуляции). Центральный контур регуляции сердечного ритма включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарного уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга [1, с. 17].

Кроме перечисленных выше показателей ВСР, функциональное состояние различных звеньев вегетативной нервной системы отражает ЦИ. В норме он 1,24-1,44. Если показатель меньше 1,2 — у пациента ригидный ЦИ, а значит наблюдается дисфункция вегетативной регуляции сердечного ритма, более 1,45 — усиленный циркадный профиль, следовательно, усиленная чувствительность сердца к симпатическим влияниям [6, с. 421].

Цель: оценить особенности вариабельности сердечного ритма при постоянной желудочковой электрокардиостимуляции и вероятную частоту наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Задачи:

Проанализировать показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма до и после ЭКС при VVI и DDD(R)-режиме ЭКС.
Определить среднее количество ЖЭ и НЖЭ до и после ЭКС для обоих режимов.
Определить средние значения ЦИ до и после ЭКС для обоих режимов.
На основании полученных данных, определить наиболее физиологичный и прогностически благоприятный тип ЭКС.

Материал иметоды. На базе кардиологического центра Советского района г. Минска проведён ретроспективный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 52 пациентов в возрасте от 53 до 89 лет (средний возраст 73,8±4,7 года) с имплантированными ЭКС в связи с дисфункцией синусового узла (41 % пациентов), пароксизмальной либо постоянной фибрилляцией предсердий (23 %), АВ-блокадами 2-3 степени (22 %), и одновременно с несколькими видами аритмий (14 %).

В соответствии с режимом ЭКС выделено две группы: 1-я — 25 пациентов с однокамерной желудочковой стимуляцией в режиме VVI, 2-я — 27 пациентов с двухкамерной желудочковой стимуляцией в режиме DDD(R). Запись ЭКГ осуществлялась по методике Холтера с последующим анализом ВСР при помощи аппаратно-программного комплекса УП «Кардиан КР-01». Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Office Excel.

Проанализированы параметры временного (статистического) анализа вариабельности сердечного ритма (NN, SDNN, SDNN — i, SDANN, RMSSD, pNN50) до и после имплантации электрокардиостимулятора в среднем через 23 месяца (для DDD(R)-режима) и через 12 месяцев (для VVI-режима).

Результаты иих обсуждение.

Проведён анализ показателей ВСР до электрокардиостимуляции для обоих режимов (таблица 2). Увеличение исходных значений SDNN, SDNN-i свидетельствует о существенном повышении суммарной (как симпатической, так и парасимпатической) вегетативной регуляции сердечного ритма. Однако увеличение RMSSD, pNN50 % свидетельствует в пользу более высокой активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а значит, сравнительно высокой степени саморегуляции синусового узла.

Средние значения показателей временного анализа ВСР до ЭКС ив норме

Читайте также: