Одиночный срединный центральный резец верхней челюсти - лучевая диагностика
Обновлено: 01.05.2024
НИО гибридных технологий лучевой медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Лучевая диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 46‑50
Цель исследования — проанализировать возможности таких методов лучевой диагностики, как рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) в диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также описать изменения верхнечелюстных синусов, выявляемые с помощью вышеуказанных методов. Были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстным синуситом в возрасте от 21 до 81 года, всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование. Выявлена низкая эффективность проекционных методов рентгенографии. Применение компьютерной томографии позволило из 166 обследованных пациентов у 110 (66,2%) больных верифицировать диагноз, определить рентгенологические признаки одонтогенной этиологии выявленных изменений и грамотно подобрать дальнейшую тактику лечения. МСКТ и КЛКТ является наиболее информативными методами в диагностике изменений верхнечелюстных синусов одонтогенной этиологии.
Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, в последние годы отмечается увеличение заболеваемости одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), что связано со стремительным развитием интервенционной стоматологии [1, 2]. ОВЧС занимает одно из ведущих мест среди воспалительных процессов одонтогенной этиологии [1—4]. Связь ОВЧС с заболеванием зубов зачастую недооценивается специалистами, особенно если она не является очевидной, а зачастую ОВЧС рассматривается как риногенный, что может приводить к неправильному ведению пациентов. В первую очередь это касается хронических форм одонтогенного синусита при относительно бессимптомном его течении [4—8].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, ОВЧС составляет не менее 5—8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [9, 10]. Это объясняется тем, что очаги хронической одонтогенной инфекции не всегда удается установить при визуальном осмотре полости рта. Также они могут быть сопутствующими при риногенной форме синусита и усугублять его течение. Нередко хронический ОВЧС выявляется случайно при рентгенологическом исследовании костей лицевого черепа по поводу другой патологии [5, 7].
Частой причиной развития ОВЧС являются ошибки в эндодонтическом лечении зубов и стоматологической имплантации — проведение инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители, пульпэкстракторы), а также пломбировочного материала и импланта за верхушку корня зуба в полость пазухи. Реже инородными телами в полости синусов являются фрагменты корней зубов [1, 2, 5, 12]. К причинам развития ОВЧС также относят инфицирование пазухи при оперативном вмешательстве с перфорацией дна полости верхнечелюстного синуса: наиболее часто (до 80%) при случайном вскрытии пазухи при экстракции и кюретаже лунки после экстракции первого и второго моляров верхней челюсти, реже — при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретинированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении новообразования этой области [1, 10, 15].
Ведущая роль в диагностике ОВЧС по-прежнему остается за лучевыми методами исследования. Традиционно для оценки околоносовых синусов, в том числе верхнечелюстных, применяется рентгенография в носо-подбородочной проекции, обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковых проекциях. Для визуализации зубов используются ортопантомография или внутриротовая контактная рентгенография, которые не позволяют достоверно оценить состояние верхнечелюстных синусов [11—14]. С внедрением современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) — многие врачи стали отказываться от классических рентгенологических методик ввиду их малой информативности [12—14]. При этом в протоколы описания околоносовых синусов не всегда включаются данные о состоянии альвеолярного отростка, зубов верхней челюсти [11, 13]. Это может привести к несвоевременной диагностике и различным местным и общим осложнениям у таких пациентов [15, 16].
Цель исследования — определение возможностей современных лучевых методов исследования — МСКТ и КЛКТ — в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных синусов (ВЧС) одонтогенной этиологии.
Пациенты и методы
В период с 2013 г. по 2015 г. в отделении лучевой диагностики УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстными синуситами различной этиологии. У 110 больных (66,2%) была подтверждена одонтогенная этиология заболевания. Анализ распределения больных в соответствии с возрастом и полом показал, что из обследованных больных с ОВЧС большинство — 91 (54,8%) человек — были в молодом и зрелом возрасте от 21 года до 60 лет. Пациентов старше 60 лет было 19 (11,4%) человек, средний возраст пациентов составил 48 лет (от 21 до 81 года). Преобладали лица женского пола (62 (37,3%) женщины и 48 (28,9%) мужчин) трудоспособного возраста.
Сопоставление клинических проявлений одонтогенного ВЧС и рентгенологической картины позволило условно объединить пациентов в две группы: 66 (39,7%) пациентов с острым воспалительным процессом в верхнечелюстном синусе имели соответствующие клинические симптомы заболевания, а 44 (26,5%) пациента жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли (воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе был хроническим).
Комплексное рентгенологическое исследование проводилось во всех случаях. Всем больным была выполнена компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ): МСКТ — 76 (45,8%) пациентам, КЛКТ — 90 (54,2%) пациентам. 122 (73,5%) пациентам была выполнена рентгенография околоносовых синусов в носо-подбородочной, полуаксиальной проекциях. Для уточнения состояния зубов верхней челюсти проводилась ортопантомография (n=166, 100%) и внутриротовая контактная рентгенография (n=12, 7,3%).
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или имплантату в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов методов лучевой диагностики позволил выявить признаки ОВЧС в 110 (66,2%) из 166 случаев. 66 (39,7%) пациентов имели характерные клинические симптомы заболевания (головная боль, субфебрильная температура, нарушение сна, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, заложенность носа только с одной стороны); эти больные были направлены на лучевое обследование оториноларингологами. Остальные 44 (26,5%) человека жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли; ранее они были направлены на обследование стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами по следующим показаниям: 22 (13,2%) пациента — для уточнения стоматологического статуса, 12 (7,3%) пациентов — перед дентальной имплантацией, 10 (6%) пациентов — для послеоперационного контроля после хирургических вмешательств на верхней челюсти. В этих случаях выявленное воспаление верхнечелюстного синуса было диагностической находкой.
Как известно, острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1—3 дней. Достаточно часто причиной является воспалительный процесс верхней челюсти (острый или обострение хронического). К таким состояниям относят осложнения кариеса зубов, периодонтиты, периостит, остеомиелит, а также нагноение кист зубов или гранулем [7, 8].
Характерными жалобами пациентов с острым верхнечелюстным синуситом были: затруднение носового дыхания, ринорея, потеря обоняния, головная и лицевая боль, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, субфебрильная лихорадка, а также ночной кашель и нарушение сна. Одонтогенный синусит в отличие от риногенного имеет следующие отличительные признаки: изолированное поражение одного из верхнечелюстных синусов, боль в зубе или в пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, нарушение конфигурации лица в результате отека мягких тканей щеки и боль при пальпации переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
При остром синусите на рентгенограммах определялась утолщенная слизистая оболочка, затемнение и уровень жидкости. При хроническом синусите отмечалось снижение прозрачности синуса.
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или импланту в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов, а также частичная адентия верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса.
При рентгенологическом исследовании у 44 (26,5%) пациентов с острым верхнечелюстным синуситом на обзорной рентгенограмме определялись утолщенная слизистая оболочка и/или субтотальное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости. У 78 (47%) пациентов отмечалось тотальное снижение прозрачности синуса, из них у 38 (22,8%) пациентов в полости синуса были обнаружены инородные тела металлической плотности (соответствующие пломбировочному материалу). Однако низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней затрудняли объективную оценку полученных рентгенограмм. Для дополнительной оценки состояния зубов верхней челюсти всем пациентам выполнялась ортопантомография, которая не позволяла достоверно судить о состоянии верхнечелюстных синусов, а у 13 (7,8%) пациентов — точно интерпретировать изменения в области верхушек зубов верхней челюсти (вследствие отражения проекционного наслоения сложных анатомических структур).
По результатам нашего исследования у 24 (14,5%) пациентов были обнаружены признаки хронического периодонтита в области премоляров и моляров верхней челюсти (рис. 1). Глубокий кариес был диагностирован у 4 (2,4%) пациентов, кисты верхней челюсти в области корней премоляров и моляров визуализировались в 6 (3,6%) случаях.
Рис. 1. КЛКТ. Панорамная (а) и мультипланарные реконструкции правого (б) и левого (в) верхнечелюстных синусов пациента М., 37 лет. Диагноз: двусторонний одонтогенный хронический верхнечелюсной синусит. Отмечаются КТ-признаки хронического гранулематозного периодонтита зубов 1.8, 2.7, 2.8 (в виде очагов деструкции у верхушек корней, округлой формы, с четкими ровными контурами). Нижние костные стенки синусов истончены, не прослеживаются в области периодонта зубов 1.8 и 2.8 (указаны стрелками). В нижнем отделе правого верхнечелюстного синуса определяется пристеночное мягкотканное образование гомогенной структуры с полицикличным верхним контуром. Левый верхнечелюстной синус субтотально заполнен мягкотканным содержимым гомогенной структуры с округлым верхним контуром.
Пломбировочный материал был обнаружен у 38 (22,8%) пациентов (рис. 2). Из них у 34 (20,4%) больных в подслизистом слое нижней стенки синуса, у 4 (2,4%) — в верхнем отделе у медиальной стенки синуса (рис. 3). У 8 (4,8%) пациентов диагностированы ошибки стоматологической имплантации: верхушка импланта была погружена в полость синуса, что стало причиной развития хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также осложнений в виде хронического полисинусита (n=4; 2,4%).
Рис. 2. МСКТ. Коронарная (а) и сагиттальная (б) реконструкции правого верхнечелюстного синуса пациента К., 29 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Корни зубов 1.6, 1.7 и 1.8 погружены в полость верхнечелюстного синуса. Состояние после эндодонтического лечения зубов 1.6 и 1.7, с выведением пломбировочного материала за верхушку небного корня 1.7. В области корней зубов 1.6 и 1.7 отмечается разрежение костной ткани с нечеткими неровными контурами (рентгенологические признаки гранулирующего периодонтита). В нижнем отделе синуса определяется пристеночное мягкотканное образование с полицикличным контуром, костные стенки синуса в данной области не прослеживаются.
Рис. 3. КЛКТ. Сагиттальная реконструкция, правый верхнечелюстной синус. Пациент У., 48 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Зубы 1.6 и 1.7 после эндодонтического лечения, отмечается выведение пломбировочного материала за верхушки корней зуба 1.6 (материал располагается в костной ткани альвеолярного отростка и в подслизистом слое синуса). Определяется разрежение костной ткани в области корней 1.6 и 1.7, костная стенка синуса в данной области не прослеживается (стрелка). В нижнем отделе синуса определяется утолщение слизистой оболочки до 10 мм, в верхнемедиальном отделе синуса визуализируется инородное тело неправильной формы металлической плотности (соответствует фрагментам пломбировочного материала).
В нашем исследовании у 30 (18,1%) пациентов наблюдалось отсутствие зубов верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса, что также позволяло судить об одонтогенности верхнечелюстного синусита.
Выводы
1. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ или КЛКТ) являются необходимой составляющей комплексной диагностики ОВЧС.
2. Применение компьютерной томографии (МСКТ или КЛКТ) позволяет определить причину ОВЧС и, таким образом, выбрать правильную тактику ведения пациентов.
3. МСКТ или КЛКТ должны быть рекомендованы пациентам до и после эндодонтического лечения зубов и стоматологической имплантации, а также при хирургических вмешательствах на верхней челюсти с целью своевременного выявления возможных патологических изменений верхнечелюстных синусов (в том числе бессимптомных).
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Определение позиции режущего края верхних зубов при помощи дентальной фотографии
Проектирование и моделирование естественной и эстетической улыбки пациентов является одной из наиболее многообещающих манипуляций в стоматологии. Анализ таковой начинается с оценки внешнего ее вида, грубо говоря, анатомии и параметра соотношения с внешним профилем лица. Такой подход помогает проанализировать улыбку в структуре общей гармонии лица пациента, учитывая параметры формы и контура зубов, а также макроэстетики. Более детализированный анализ включает оценку параметров микроэстетики, критериев, связанных с цветопередачей, текстурой, полупрозрачностью и поверхностными эффектами, которые и формируют привычный естественный вид зубов. Некоторые авторы в анализ улыбки также включают аспект десневой эстетики.
В данной статье основное внимание будет уделено анализу позиции режущего края верхних зубов как части глобальной концепции эстетики улыбки, а также значению фотографии как диагностического инструмента и временных реставраций для достижения наиболее приемлемых результатов эстетической реабилитации.
Высококачественные цифровые фотографии могут быть эффективно использованы при оценке не только позиции режущего края, но и его отношения к срединной линии, десневому контуру, щечному коридору и другим эстетическим и функциональным составляющим. Комбинированное использование высококачественных фотографий, диагностической восковой репродукции и провизорных конструкций помогает четко реставрировать режущую поверхность зубов, исходя из имеющейся начальной позиции. После регистрации таковой на фотографии ее коррекцию проводят на восковой репродукции, после чего переносят новые параметры улыбки в полость рта пациента посредством временных коронок. Коррекция последних является довольно простой задачей и проводиться на основе пожеланий самого пациента и врача-стоматолога. После данной манипуляции модели временных протезов передаются в лабораторию, где на их основе изготавливаются окончательные реставрации. В конце лечения обязательно проводят повторное фотографирование, чтобы можно было объективно сопоставить вид улыбки до начала лечения и по завершению такового. Для адекватной оценки позиции режущего края нужно получить шесть базовых фотографий: такой набор не является универсальным, но позволяет обеспечить необходимое количество данных для проведения эстетического анализа. Данный фотонабор включает в себя фото улыбки в анфас, макрофотографию улыбки, фото в состояние покоя, фото при произношении звука "Э", фото сверху вниз, и фото общего профиля улыбки.
Фото улыбки в анфас
Фото улыбки в анфас необходимо для определения надлежащей позиции срединной линии и оценки возможных лицевых асимметрических отклонений, которые могут повлиять на общий вид улыбки. Определение срединной линии по фотографии крупным планом является затруднительным, поскольку срединная линия улыбки может отклоняться от срединной линии лица. Таким образом, фото улыбки в анфас является оптимальным для определения правильной позиции срединной линии. Срединная линия лица может использоваться в качестве основного базового ориентира для моделировки эстетических параметров улыбки, поскольку правильное позиционирование относительно данной вертикали определяет успешность результата комплексной реабилитации пациента. Даже с учетом полной анатомии лица в отдельных случаях базовые ориентиры могут отклонятся от стандартной срединной линии (например, в области носа или подбородка), что соответственно снижает эффективность их использования для дальнейшего построения эстетической модели. Один из подходов, который позволяет правильно построить срединную линию, предполагает проведение ее через точку назион (центральной точки между глазами и ниже уровня бровей) и центре верхней губы (через середину губного желобка) (фото 1).
Фото 1. Фото лица пациента: синяя линия - вертикаль между точками назион и центром желобка верхней губы; верхняя красная линия - межзрачковая, нижняя красная - линия режущего края верхних резцов.
Miller и коллеги проанализировали 500 вариантов зубных рядов и обнаружили, что при реконструкции полностью беззубых челюстей срединная линия, проведенная через подносовой желобок, является наиболее надежным ориентиром для позиционирования штучных зубов на верхней челюсти. Срединная линия верхней челюсти должна быть параллельна срединной линии лица и перпендикулярна к плоскости режущего края и межзрачковой линии. Проведенные ранее исследования указывают на то, что отклонение срединной линии верхней челюсти менее чем на 4 мм не провоцирует никаких эстетических нарушений. Тем не менее, отклонение данной линии хоть на несколько градусов не может остаться незаметным. Применение лицевой дуги, а также адекватное позиционировае моделей челюстей помогают избежать погрешностей постановки передних зубов, так чтобы срединная линия верхней челюсти проходила строго через сосочек между центральными резцами.
Макрофотография улыбки
Макрофотография, или фотография крупным планом помогает оценить не только линию улыбки, но и ее соотношение с линией губ, щечным коридором, параметрами подвижности губ во время акта улыбки, и, конечно, с режущим краем верхних зубов. Важно понимать разницу между линией улыбки и линией губ. Линия улыбки является воображаемой линией, которая идет вдоль резцового края передних зубов верхней челюсти, и должна продолжаться по изгибу верхнего края нижней губы во время акта улыбки (фото 2).
Фото 2. Макрофотография: синяя линия - приблизительная линия улыбки по контуру верхних зубов (повторяет изгиб нижней губы).
Некоторые трудности начинаются при асимметрии позиции краев нижней губы с разных сторон. При нормальной анатомии боковые резцы визуально должны быть меньше центральных на 1-1,5мм. Клыки должны быть немного более длинными, чем соседние к ним латеральные резцы, и чуть-чуть короче по сравнению с центральными. При таких параметрах вид эстетической кривизны не будет компрометирован. Обратная позиция линии улыбки наблюдается, когда резцовые края клыков длиннее резцовых краев центральных зубов. Обратная линия улыбки также характерна для более пожилых людей, и несколько «старит» внешний профиль лица. Режущий край центральных резцов должен находиться в контакте или же быть наклоненным слегка вовнутрь относительно красной каймы губы, что будет обсуждено более детально ниже по тексту. Линия губ относится к положению нижней границы верхней губы и, таким образом, определяет визуализацию зуба или десны в области верхнего сегмента улыбки. В молодом возрасте из-за линии верхней губы должно визуализироваться от 70% до 100% структуры верхних центральных зубов. Высокая линия улыбка провоцирует визуализацию всей вестибулярной поверхности передних зубов и значительной площади примыкающих мягких тканей десны. Форма и размер губ определяют границы эстетической зоны, образуя некую рамку для визуализации зубов и десен, следовательно, стоматологу нужно обеспечить, чтобы внутри данной рамки находилась правильная и приемлемая картинка.
Фото в состоянии покоя и при произношении звука «Э»
Фото в состоянии покоя и при произношении звука «Э» позволяет определить необходимую длину верхнечелюстных резцов. Фото в состоянии покоя демонстрирует степень визуализации режущего края при спокойном состоянии губ и расслабленном положении человека. В старшем возрасте из-за истирания твердых тканей режущие края зубов в состояние покоя могут вообще не визуализироваться. Однако в относительно молодых людей в аналогичных условиях видно от 2 до 4 мм режущего края (фото 3).
Фото 3. Фото в состоянии покоя: в молодом возрасте из-за губы визуализируется 2-4 мм режущего края резцов, с возрастом длина визуализации уменьшается.
Получение данного фото является несколько затруднительным. Нужно попросить пациента облизать губы, затем глотнуть, а потом указать, чтобы он/она не ворошили губами, сохраняя состояние покоя. Фото при произношении звука "Э" используется для того, чтобы определить приблизительно необходимую длину режущего края, а также оценить потенциальную гиперподвижность верхней губы. При данном приеме определяют расстояние от линии верхней губы до линии нижней губы для того, чтобы спроектировать будущую позицию режущего края. В качестве ориентира можно использовать тот факт, что центральные резцы должны занимать от 50% до 70% пространства между линиями верхних и нижних губ (фото 4).
Фото 4. Фото при произношении звука «Э»: режущий край находится на 50-70% расстояния между линиями верхней и нижней губы.
Фото сверху вниз
Фото сверху вниз помогает оценить позицию режущего края по отношению к нижней губе в горизонтальной плоскости. Подобные фото получают под углом в 45 ° к окклюзионной плоскости. На данной фотографии, как правило, присутствует кончик носа, но, если он блокирует визуализацию центральных резцов, нужно несколько сменить угол съемки. Цель данной фотографии состоит в анализе положения режущего края по отношению к нижней губе с точки зрения функции и эстетики. Его граница должна контактировать и быть немного выдвинутой вперед по отношению к красной кайме (линии между сухой и влажной частью) нижней губы (фото 5). Если режущий край направлен слишком щечно, он будет контактировать лишь с сухой частью губы, что может спровоцировать возникновение не только функциональных, но и фонетических проблем.
Фото 5. Фото сверху вниз: режущий край верхних резцов должен контактировать с границей красной каймы нижней губы.
Фото профиля улыбки
Фото профиля улыбки используется для того, чтобы оценить позицию режущего края в горизонтальной плоскости. Данное фото проводится со стороны пациента без какого-либо наклона вверх или вниз, тем самым обеспечивая адекватную регистрацию позиции режущего края и его контакта с нижней губой. Если режущий край верхних зубов не соприкасается с внутренней стороной красной каймы губ, то он должен хотя бы доходить к линии ее границы (фото 6).
Фото 6. Фото профиля улыбки: режущий край верхних резцов должен контактировать с границей красной каймы нижней губы.
Слишком лингвальная позиция режущего края может спровоцировать потенциальную дистализацию нижней челюсти, чрезмерное стирание нижних резцов и лингвальной области верхних. Часто врачи допускают ошибку, оставляя режущий край провизорных конструкций слишком вестибулярно относительно границы красной каймы. Коррекция наклона режущего края и помещение его «за нижнюю губу» может значительно улучшить эстетический профиль пациента, обеспечивая его более естественный вид, не провоцируя при этом, конечно же, функциональных параметров. Параметры фонетики также играют значительную роль в правильном позиционировании режущего края. При произношении звука «Ф» режущий край резцов не должен слишком сильно углубляется в ткани нижней губы, а наличие подобного симптома может свидетельствовать о чрезмерной длине реставрации. Фонетический тест нужно проводить как можно более естественно, не принуждая пациента к излишним фонетическим пробам.
Выводы
Использование качественных цифровых фотографий, диагностической восковой репродукции и провизорных коронок помогает зарегистрировать наиболее подходящую позицию режущего края передних зубов верхней челюсти. Фотографии до лечения являются данными для эстетического анализа улыбки, базовый набор которых состоит из вышеупомянутых шести снимков. Данные фото также можно использовать при изготовлении восковой репродукции и для правильного трехмерного позиционирования реставрации, что впоследствии можно проводить на временных конструкциях. Последние вообще являются оптимальным инструментом для проведения окончательной коррекции позиции режущего края, исходя из персональных пожеланий пациента и клинической оценки врача-стоматолога. Следуя инструкциям, приведенным в этой статье, стоматолог сможет с уверенностью восстановить адекватную позицию режущего края, скорректировав ее в необходимом направлении относительно всех эстетических критериев.
Киста носонёбного (резцового) канала
Киста носонёбного канала (киста резцового канала) была впервые описана Мейером в 1914 году. Данные кисты резцового канала (кисты носонебного протока) - неопухолевые кисты, возникающие при дегенерации носонебных протоков. Протоки обычно облитерируются внутриутробно. Персистенция эпителия протока приводит к формированию кисты. Строение эпителиальной выстилки носонебного канала неодинаково. Ближе к носовой полости эпителий канала цилиндрический или мерцательный, отрезок канала, прилежащий к полости рта, выстлан плоским эпителием. В связи с этими особенностями эпителиальной выстилки носонебного канала строение оболочки кисты зависит от ее локализации. Если киста расположена ближе к носовой полости, оболочка ее выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием, а кисты нижних отделов канала содержат выстилку из многослойного плоского эпителия. Причины, которые вызывают пролиферацию покоящихся эктопированных эпителиальных остатков, до настоящего времени неизвестны. Другое предположение о патогенезе кист резцового канала заключается в том, что они возникают вследствие ретенции выводных протоков малых слюнных желез, находящихся в носонебном канале Это самый частый вид неодонтогенной кисты, которая наблюдается только в срединных фронтальных отделах верхней челюсти.
Чаще всего обнаруживается на 4-й-6-й декадах жизни (45-50 лет), чаще - у мужчин, встречается приблизительно у 1% популяции.
Растут кисты резцового канала медленно, безболезненно, редко достигая больших размеров. Проявляются они обычно после разрушения небной кости в виде полушаровидного эластического выпячивания, расположенного по средней линии костного неба позади центральных резцов. Иногда кисты впервые обнаруживаются при нагноении, и тогда клиника их напоминает небный абсцесс. Пациенты могут не на что не жаловаться или предъявляют жалобы на отек твердого неба, иногда боль, при вовлечении в патологический процесс сосудисто-нервного пучка могут возникать парастезии в области papilla incisiva. При росте в вестибулярном направлении киста может вызывать резорбцию зубов и их смещение.
При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине может определяться безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации отмечается «зыбление». Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены. Вместо нормального резцового отверстия при этом находят очаг просветления костной ткани овальной или округлой формы, расположенный по средней линии. Киста резцового канала, в отличие от одонтогенной кисты, располагается строго по средней линии. Если же она проецируется на корни зубов, то в этих случаях всегда на фоне просветления кости можно обнаружить периодонтальную щель зуба. Кистой следует именовать расширение резцового отверстия более 0,6 см. Кисты резцового канала необходимо отличать от радикулярных кист верхних центральных резцов Решающим диагностическим методом является КЛКТ-обследование.
Лечение кист резцового канала хирургическое.
Клинический случай
Женщина 46-ти лет, явилась на профилактический осмотр. В анамнезе хронический медленно прогрессирующий генерализованный пародонтит взрослых. Жалоб нет. НА ОПТГ отмечался участок рентгенпрозрачности округлой формы с четкими границами, 1.4 см в диаметре в проекции корней 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов. ЭОД вышеуказанных зубов 3-5 мкА, зубы интактны, перкуссия безболезненная, определялась физиологическая подвижность. Далее дифференциальная диагностика проводилась со следующими заболеваниями: киста носонёбного канала, увеличение носонёбного канала, гигантоклеточной гранулемой, фолликулярной кистой сверхкомплектного зуба, примордиальной кистой, назоальвеолярной кист. Было выполнено КЛКТ-исследование, что и позволило поставить диагноз киста носонебного (резцового) канала.
Пациентке, под местным обезболиванием была проведена энуклеация кисты с помощью небного доступа, в костный дефект ксеногенный остеообразующий материал Bio-oss под коллагеновую мембрану Биоматрикс. Оболочка кисты отправлена на гистологическое исследование, которое подтвердило диагноз.
Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов
До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.
Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.
В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.
Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.
Популярные методы лучевой диагностики
На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.
На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:
- диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
- измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
- контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).
В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).
Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .
Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.
Описание внутриротовых снимков
Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.
Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.
Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).
Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).
Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).
Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.
1. Пульпит.
1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).
1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.
1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).
2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.
2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.
2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.
2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.
2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.
2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).
2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).
2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.
2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.
2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.
2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).
2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.
2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).
3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).
3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).
3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.
3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.
3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).
3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.
3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).
3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).
3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.
3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).
3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).
3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.
Сведения об авторе
Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск
Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk
Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.
Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images
Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.
Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.
Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.
Резцы
Самые большие зубы из группы резцов. Средняя длина составляет 25 мм. (23,5-25,5 мм.). Режущий край образуется в результате схождения губной и нёбной поверхности. На нём у только что прорезавшихся зубов имеется три бугорка, которые со временем быстро стираются. Губная поверхность выпуклая, на ней расположены две слабо выраженные бороздки, которые идут от середины коронки к режущему краю. Нёбная поверхность вогнутая, имеет вид треугольника. По краям расположены небольшие валики, которые сходясь у шейки зуба, образуют бугорок. Если бугорок имеет большие размеры, то в месте схождения валиков образуется ямка. Таким образом, создается ретенционный пункт для накопления налёта и в последующем развитии кариеса. Боковые поверхности слегка выпуклые, треугольной формы. Хорошо выражен признак кривизны коронки и угла.
Корень центрального резца один, он мощный, конусовидной формы, спереди немного шире, чем сзади, отклонён в заднебоковом направлении. На медиальной поверхности имеется продольная бороздка. В 100% случаев имеется один широкий канал. Признак корня не выражен, но он присутствует.
Боковой резец верхней челюсти
Боковой резец верхней челюсти по размерам уступают центральным, средняя длина зуба 23 мм. (21-25 мм.). Режущий край образуется при схождении губной и нёбной поверхности. Губная поверхность выпуклая. Медиальная поверхность переходит в режущий край почти под прямым углом, латеральный угол закруглён. Нёбная поверхность вогнута, треугольной формы. Выраженные боковые валики при схождении у шейки образуют бугорок, в этом же месте образуется слепая ямка. Хорошо выражен признак кривизны коронки и угла.
Корень бокового резца один, он сжат с боков, на нём заметна боковая бороздка. В 100% случаев имеется один канал, сжатый с боков. Признак корня слабо выражен.
Центральные резцы нижней челюсти
Самые маленькие зубы из группы резцов, средняя длина 21 мм. (19-23мм.). Режущий край образуется при схождении губной и язычной поверхности. Губная поверхность слабовыпуклая, а язычная - вогнутая, но боковые валики не выражены, поэтому бугорок почти отсутствует. Коронка узкая, а боковые поверхности почти вертикальны. Признак кривизны и угла коронки слабо выражен.
Корень центрального резца сплющен с боков, имеет небольшие боковые бороздки. В 70% случаев имеется один канал, в 30% - два канала, однако в основном они заканчиваются одним отверстием. Каналы узкие. Признак корня слабо выражен.
Боковой резец нижней челюсти
Немного больше, чем центральные резцы нижней челюсти, средняя длина 22 мм. (20-24 мм.). Это связано с тем, что латеральная поверхность расположена не отвесно, а немного наклонена в латеральную сторону. Поэтому ширина коронки в области режущего края немного больше, чем в области шейки. Губная поверхность слабовыпуклая, язычная - вогнутая. Боковые валики не выражены, бугорок почти отсутствует. Признак кривизны и угла коронки выражены.
Корень бокового резца хорошо развит, конусообразной формы, сжат с боков. В 56% случаев имеется один канал, в 44% - два канала, которые заканчиваются одним отверстием. Каналы узкие, сжаты с боков. Признак корня выражен.
Нажимая кнопку "Записаться на приём" Вы даёте согласие на обработку данных
Читайте также: