Обучение глазных хирургов. Техника освоения витреоретинальных оперативных вмешательств

Обновлено: 17.05.2024

Многолетний хирургический опыт и современное техническое оснащение отделения витреоретинальной хирургии позволяют выполнять широкий спектр оперативных вмешательств - от эписклерального пломбирования до сложных эндовитреальных операций на сетчатке и стекловидном теле. Комбинированные реконструктивные вмешательства на переднем и заднем отрезках при непрозрачности оптических сред с имплантацией искусственного хрусталика, в том числе искусственной иридохрусталиковой диафрагмы и пересадкой роговицы, помогают сохранить пациентам зрительные функции даже после тяжелых травм глаза. Микроинвазивные технологии 25 и 27 Ga позволяют проводить деликатные вмешательства в макулярной области, ускоряя реабилитацию пациентов и улучшая функциональные результаты. В отделении оказывают помощь и маленьким пациентам. Детская витреальная хирургия является необходимым звеном лечения отслоек сетчатки, воспалительных и врожденных изменений в стекловидном теле, осложнений ретинопатии недоношенных

Руководитель подразделения витреоретинальной хирургии, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

Витреоретинальная хирургия. WETLAB

В 2005 году впервые в России в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» на базе Научно-педагогического центра был открыт операционный тренажерный зал витреоретинальной хирургии - Витреоретинальный Ветлаб, и проведен 1-й цикл повышения квалификации по данной тематике. Со времени открытия данного цикла обучение по данной тематике проводится 2 раза в год. К

В разработке цикла тематического усовершенствования «Витреоретинальная хирургия», в подготовке и чтении лекций и проведении практических занятий, кроме сотрудников НПЦ, принимают участие сотрудники клинических отделов Комплекса - витреоретинальной хирургии и диабет глаза: доктора и кандидаты медицинских наук Лыскин П.В., Горшков И.М., Метаев С.А., Глинчук Н.Я., Шарафетдинов И.Б., Кислицина Н.М., заместитель генерального директора по научной работе, д.м.н., профессор Малюгин Б.Э. и др.

Учебная программа цикла усовершенствования «Витреоретинальная хирургия. WETLAB»

В последние годы глазная хирургия оснастилась необходимым тонким инструментарием, средствами освещения полости глаза, эндолазерными установками, что позволяет существенно модифицировать хирургические приемы, повысить эффективность витреоретинальных операций. Цель данного курса усовершенствования врачей заключается в повышении уровня теоретических и практических знаний, в приобретении врачами пространственных бимануальных навыков в работе с операционным микроскопом и микроинструментарием; в освоении метода витреоретинальной хирургии.

На курс зачисляются врачи-ординаторы, зав. отделениями офтальмологических стационаров хирургического профиля. На теоретической части курса освещаются основные вопросы витреоретинальной хирургии. Теоретическая подготовка врачей осуществляется путем проведения лекций, тематических семинаров, видеосеминаров, посещения научно-практических конференций, проводящихся на базе института и заседаний научного общества офтальмологов г. Москвы, а также путем собеседований обучающегося с руководителями, самостоятельной работы курсантов в библиотеке и видеотеке ФГБУ МНТК "МГ" с рекомендуемой литературой и видеофильмами.

Основной целью практического курса является: приобретение обучающимися на цикле врачами навыков и опыта работы с современной хирургической и диагностической аппаратурой, операционными микроскопами, микроинструментарием, шовным материалом, красителями.

В зависимости от подготовленности врачей в области микрохирургии занятия проводятся на двух разных уровнях:

Для начинающих - работать с микроскопом и микроинструментарием с выделением большего обьема времени из практического курса.
Для владеющих навыками микрохирургии на изолированных глазах животных с использованием широкоугольной системы, хирургического инструментария, красителей, заменителей стекловидного тела, ретинальных гвоздей, силиконовых пломб, циркляжных лент и шнуров, заглушек для разрезов, контактных силиконовых линз, эндолазера и лазерных фильтров, световодов.

Тематические семинары, видеосеминары с прямой трансляцией операций на видеомониторы учебного зала из операционного блока с обсуждением хирургической техники, предназначенной для углубленного изучения конкретной техники операций, позволяют закрепить полученные теоретические знания, увидеть в исполнении лучших хирургов, как реализуются основные принципы современной витреоретинальной хирургии института. На семинарных занятиях повторяется и оттачивается пройденный материал. Одновременно проверяются и оцениваются знания курсантов. Заключительные семинары по отдельным пройденным разделам проводятся в форме дискуссий на конкретных клинических примерах, проводится обмен опытом работы.

Используются принципы взаимодействия «малых групп» при решении ситуационных задач позволяют изучить правильный алгоритм работы со сложной современной аппаратурой, освоить схему последовательных хирургических действий, тем самым, избавить своих пациентов от самых тяжелых послеоперационных осложнений, которые (при отсутствии предварительной тренировки на глазах животных) являются неизбежными последствиями при освоении любых сложных хирургических технологий, таких как витреоретинальные вмешательства.

Практические занятия курсантов по освоению микрохирургической техники операций и отработки отдельных этапов операций проводятся на изолированных глазах животных, в частности, на свиных глазах, наиболее близких по строению к глазу человека.

Одним из вышеизложенных разделов клинической подготовки врачей является практическая работа в консультативной поликлинике и стационаре, которая включает в себя:

предоперационное обследование и подготовку больных к операции,
осмотр больных в раннем послеоперационном периоде,
знакомство с возможными осложнениями раннего и позднего послеоперационного периода,
принципами своевременного и правильного использования всех мероприятий по борьбе с осложнениями у больных и мерами их профилактики.

В конце цикла проводится экзамен и выдаются свидетельства о прохождении тематического усовершенствования.

Сочетание теоретической подготовки с тренажерными занятиями позволяют обучающимся приобрести необходимые знания и умение использовать эти знания на практике.

Отдел витреоретинальной хирургии и диабета глаза

В отделе работают: 14 сотрудников, в том числе 13 кандидатов медицинских наук, 13 врачей высшей категории.

Специализация отдела: основным направлением работы отдела является хирургическое лечение заболеваний сетчатки (retina) и стекловидного тела (corpus vitreum).

ОБ ОТДЕЛЕ

В МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова с 1974 г. существует отдел витреоретинальной хирургии и диабета глаза. Основным направлением работы отдела является хирургическое лечение заболеваний сетчатки (retina) и стекловидного тела (corpus vitreum), именно от этих латинских слов и произошло название отдела.

Врачи отдела владеют всем спектром хирургических вмешательств на стекловидном теле и сетчатке глаза. Накоплен огромный опыт в хирургическом лечении таких грозных заболеваний заднего сегмента глаза как: отслойка сетчатки различной этиологии, диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, макулярный разрыв, гемофтальм, помутнение стекловидного тела, дислокации нативного и искусственного хрусталиков и другие. Постоянный поиск новых методов лечения, собственные методики проведения операций, использование самых современных технологий и высокотехнологичной диагностической и хирургической аппаратуры позволяют лечить пациентов с самыми тяжелыми формами витреоретинальной патологии.

Ежегодно в отделе получают хирургическую помощь более 5000 пациентов.

Основным достижением витреоретинальной хирургии последних лет является внедрение микроинвазивных технологий 25-27Gauge, широкоугольных оптических обзорных систем, витреоретинальных красителей, эндолазеров, фиксированных эндоосветителей 29 Gauge, эндотампонирующих средств (силиконовое масло, газы). Все они успешно используются в отделе в ходе хирургического лечения витреоретинальной патологии.

Преимущества витрэктомии 27G по сравнению с 25G:

разрез 0,33 мм вместо 0,5 мм;
не нужно зашивать операционный достап;
заживление без грубого рубцевания склеры, снижается риск послеоперационного астигматизма;
быстрая реабилитация пациентов на 1-2-е сутки, меньше послеоперационных раздражений, воспалений и эндофтальмитов;
более деликатное удаление преретинальных мембран.

Поскольку проводимые операции являются очень сложными, их невозможно выполнить без соответствующего оборудования. Операционная отдела оснащена всем необходимым и самым современным оборудованием лучших фирм-производителей. Новое поколение современных операционных микроскопов и микрохирургических комбайнов гарантируют непревзойденное качество для проведения современных офтальмологических операций. Постоянно обновляется не только парк технологического оборудования, но и весь необходимый для этих операций набор медикаментов и инструментов. Использование данного современного оборудования и медицинских технологий позволяет уменьшить интраоперационную травму глаза и достичь хороших анатомических и функциональных результатов в кратчайшие сроки после проведенного лечения.

Для оперативных вмешательств используются интраокулярные методы с применением дорогостоящей сложной аппаратуры, что существенно расширило показания к хирургическому лечению. Стало возможным успешно оперировать пациентов даже при крайне тяжелых формах витреоретинальных заболеваний.

В отделе выполняются следующие хирургические вмешательства:

• операции при кровоизлиянии в стекловидное тело различного происхождения - гемофтальме (при повышении артериального давления, на фоне наследственных и системных заболеваний и др.);

• операции при любых, в том числе осложненных, формах отслойки сетчатки;

• операции при пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, образованием преретинальных неоваскулярных мембран, тракционной отслойкой сетчатки;

• операции при воспалительных заболеваниях глаза (увеиты и др.);

• операции при травмах органа зрения, сопровождающихся внутриглазными инородными телами и травматическими катарактами, при комбинированной травма глаза;

• операции при вывихах хрусталика в полость стекловидного тела (нативного и искусственного - ИОЛ);

• операции при патологии центрального отдела сетчатки: при макулярном разрыве, эпиретинальном фиброзе, витреомакулярном тракционном синдроме и др.

• комбинированные операции по поводу катаракты на фоне витреоретинальной патологии (пролиферативной диабетической ретинопатии, отслойки сетчатки, макулярной патологии, при гемофтальме, увеите, посттравматической патологии стекловидного тела и сетчатки);

• интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при возрастной макулярной дегенерации (влажной форме), диабетическом макулярном отеке и макулярном отеке при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей, при хориоидальной неоваскуляризации на фоне осложненной миопии высокой степени;

• интравитреальное введение имплантов, насыщенных лекарственным средством, для лечения макулярного отека сетчатки при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей, для лечения диабетического макулярного отека и для лечения отека сетчатки на фоне задних увеитов.

В отделе накоплен большой опыт хирургического лечения различной патологии, в том числе на ранее оперированных глазах. Проводятся операции по поводу отслойки сетчатки методами эписклерального пломбирования - в ранних неосложненных случаях заболевания, и самыми современными методами эндовитреального вмешательства - при тяжелом течении заболевания, в том числе при сочетании отслойки сетчатки с помутнением оптических сред - роговицы и хрусталика. Коллектив отдела является пионером в области применения жидких перфторорганических соединений в хирургии сетчатки и стекловидного тела. За разработку данного метода в 1998 г. его авторам была присуждена Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники.

Хирургическое лечение эпиретинального фиброза, макулярного разрыва, помутнений стекловидного тела и другой патологии проводят методом витрэктомии (удаления стекловидного тела) с последующей ревизией структур глазного дна и удалением эпиретинальной и внутренней пограничной мембран, лечение влажной формы макулодистрофии, макулярного отека различной этиологии - методом инъекции специальных препаратов (ингибиторов ангиогенеза) непосредственно в полость стекловидного тела (витреальная полость глаза). Прогресс в лечении тяжелых заболеваний стекловидного тела и сетчатки обусловлен совершенствованием инструментария и развитием новых методик и подходов в хирургии.

Витреоретинальное отделение

Обучение глазных хирургов. Техника освоения витреоретинальных оперативных вмешательств

Поиск

Проблема обучения витреоретинальных хирургов в России

А.Н. САМОЙЛОВ 1,2 , Р.И. ГАЙНУТДИНОВ 1

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14

Показана значимость витреоретинальной хирургии, как одной из сложных ветвей глазной хирургии, определена ее суть и показания к ней. Освещена проблема, связанная с отсутствием официальной программы обучения витреоретинальных хирургов в России. Выявлены основные причины целесообразности обучения витреоретинальной хирургии. Изучена самостоятельная подготовка врачей-офтальмологов к совершению витреоретинальных вмешательств и ее недостатки. Кратко проанализированы успехи и неудачи, с которыми сталкивается начинающий хирург во время проведения данного вида вмешательства. На примере опыта проведения курсов по витреоретинальной хирургии на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий Минздрава Республики Татарстан в г. Казани показана методика обучения будущих специалистов, сделаны предложения по дальнейшему совершенствованию профессиональной подготовки в данной области.

Ключевые слова: витреоретинальная хирургия, офтальмология, обучение.

A.N. SAMOYLOV 1,2 , R.I. GAYNUTDINOV 1

1 Каzan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Ophthalmological Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation, 14 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Problem of training of vitreoretinal surgeons in russia

The importance of vitreoretinal surgery as one of the complex branches of eye surgery is explained, its essence and indications to it are determined. The problem related to the lack of an official training program for vitreoretinal surgeons in Russia is highlighted. The main reasons for the feasibility of teaching vitreoretinal surgery are identified. The independent training of ophthalmologists for vitreoretinal interventions and its shortcomings was studied. The successes and failures encountered by the beginning surgeon during this type of intervention are briefly analyzed. On the example of experience in conducting courses on vitreoretinal surgery on the basis of the Education Center for High Medical Technologies of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan in Kazan, a methodology for training future specialists is shown, and suggestions are made for further improvement of professional training in this field.

Key words: vitreoretinal surgery, ophthalmology, training.

Витреоретинальная хирургия (ВХ) ― это относительно новая и развивающаяся ветвь глазной хирургии, которая включает микрохирургические манипуляции в области заднего отрезка глазного яблока, а именно: сетчатой оболочки и стекловидного тела. Она применяется при отслойке сетчатки, идиопатическом макулярном отверстии, эпиретинальном фиброзе, осложнениях, связанных с диабетической ретинопатией и т.д. Суть витреоретинального хирургического вмешательства (ВХВ) заключается в микроинвазивной витрэктомии и является процедурой по удалению всего или части стекловидного тела и мембран через сверхмалые разрезы, произведенные в области плоской части цилиарного тела глаза человека.

Чрезмерная сложность выполнения ВХВ требует от хирургов наличия высокого уровня подготовки и ловкости, а также у них должен быть хороший умственный контроль выполняемых действий. ВХ требует размеренного, но в то же время моментального и правильного принятия решений, некоторые из которых, в случае их неверности могут привести к необратимым негативным последствиям. Она требует наличие хорошей физической и психологической подготовки, так как некоторые сложные операции могут длиться в течение нескольких часов. Поэтому для принятия правильного решения о том, чтобы стать витреоретинальным хирургом необходимо объективно оценивать свои способности с точки зрения самореализации, а для этого необходимо пройти все этапы практического обучения и приобрести достаточные для дальнейшей работы хирургические навыки [1].

Обучение ВХ является длительным, на самом деле, бесконечным процессом. Важность надлежащей подготовки в ВХ не может быть переоценена. Без нее многие операции заканчиваются неудачей для хирурга и потерей зрения для пациента. Повторение одних и тех же неправильных манипуляций, предсказуемо приводит к соответствующим трагическим исходам. Перенося провал за провалом, хирурги в конечном итоге отказываются от осуществления ВХВ, ценой потери зрения пациентов и уверенности в себе [2].

В ряде развитых стран мира имеются специальные программы обучения ВХ. Они обеспечивают углубленное медицинское и хирургическое обучение в диагностике и лечении широкого разнообразия витреоретинальных заболеваний, включая диабетическую ретинопатию, макулярное отверстие, отслойки сетчатки, травмы, увеиты, наследственные дегенерации сетчатки, ретинопатии недоношенных и онкопатологию. Процесс обучения проходит под контролем высококлассных специалистов с большим опытом работы в области ВХ. Получение практических навыков происходит в условиях симуляционных центров и в операционных офтальмологических клиник.

В настоящее время в Российской Федерации отсутствует официальная программа обучения ВХ, поэтому процесс обучения является самостоятельным. Многие врачи вынуждены разрабатывать свои собственные программы обучения включающие: изучение профессиональной литературы в области ВХ, участие в различных собраниях, в которых обсуждаются последние открытия в этой области, поиск и сотрудничество с опытными хирургами, которые готовы оказать помощь в обучении и выступить в роли наставника; посещение витреоретинальных операций для наблюдения и ассистирования; участие в обследовании пациентов с витреоретинальной патологией для разработки адекватной хирургической тактики; отработка и усовершенствование практических навыков осуществления витреоретинальных манипуляций на хирургических тренажерах и на трупных свиных глазах. Проблемой данного процесса самообучения является отсутствие систематичности и рационального подхода, а также контроля за его ходом. Некоторые врачи вынуждены выполнять ВХВ без наличия должной подготовки, что зачастую приводит к плачевным результатам, таким как потеря зрения, а иногда даже самого глаза.

В то же время в России существуют различные курсы, направленные на освоение современных методик ВХ в лечении различных патологий заднего отрезка глаза. Такие курсы зачастую организовываются крупными медицинскими учреждениями и коммерческими компаниями, которые специализируются на продаже медицинского оборудования. Одним из примеров данных циклов подготовки является курс «Витреоретинальная хирургия». Указанный курс проходит на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий Минздрава Республики Татарстан в г. Казани под контролем и при участии ведущих хирургов страны, которые обладают большим опытом в области ВХ. В ходе данного курса слушатели имеют возможность отработки практических навыков с использованием современного витреоретинального оборудования компании «Alcon» на свиных глазах в учебной лаборатории WetLab. Обучение происходит в малых группах (менее 12-ти человек), что позволяет каждому слушателю отрабатывать все виды вмешательств с максимальной эффективностью и отдачей. Данный курс состоит из цикла теоретических занятий по основам витреоретинальных вмешательств, отработки манипуляций на витреоретинальном модуле тренажера EyeSi, симуляции основных этапов выполнения операций на свиных глазах, посещения слушателями операционной для принятия участия в реальной витреоретинальной операции в качестве ассистентов. Также во время теоретических занятий ведутся телемосты в режиме on-line с операционными из различных городов России (Екатеринбурга, Москвы, С.-Петербурга и др.) на которых слушатели могут наблюдать за проведением ВХВ, задавать интересующие их вопросы и получать подробные объяснения, связанные с особенностями выполнения различных этапов операции.

Первый курс «Витреоретинальная хирургия» состоялся в марте 2011 года. Всего на данный момент проведено 14 курсов. Участниками циклов стали 129 докторов из 29 городов России и стран ближнего зарубежья: Баку (Азербайджан); Астана (Казахстан); Минск (Белоруссия). Каждый слушатель по окончанию курса получил удостоверение государственного образца о повышении квалификации.

Таким образом, накопленный опыт, полученный при проведении курсов «Витреоретинальная хирургия» мог бы стать хорошей основой для организации официальной программы обучения врачей-офтальмологов витреоретинальной хирургии в России на базе, например, Казанского государственного медицинского университета. Такая система подготовки витреоретинальных хирургов могла бы повысить уровень их квалификации и качество оказанных ими услуг, уменьшив количество пациентов с послеоперационными осложнениями, сопровождающимися низким зрением и повторными оперативными вмешательствами. Все вышесказанное позволит правильно реализовать данную программу обучения, которая, несомненно, приведет к повышению уровня подготовки специалистов и, как следствие, снижению недовольства населения качеством оказания медицинских услуг.

Читайте также: