Обеспыливание воздуха носом. Всасывание веществ в полости носа
Обновлено: 01.05.2024
Что такое вазомоторный ринит и как от него избавиться? К каким последствиям может привести неправильное лечение вазомоторного ринита? На эти и другие вопросы отвечает ведущий специалист Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент, врач-оториноларинголог Олег Александрович Голубовский.
— Олег Александрович, что такое вазомоторный ринит? В чём его особенность?
— Начнём с того, что насморк бывает острый и хронический. Вазомоторный ринит - это вариант хронического насморка. Если при остром насморке не провести адекватное лечение, то он может перейти в хроническую форму. Сначала затрудняется носовое дыхание, затем появляются слизистые выделения, которые могут выделяться из носа наружу или стекать по задней стенке глотки, что бывает наиболее часто.
По симптомам, по жалобам вазомоторный ринит очень схож с аллергическим ринитом. Аллергический ринит тоже сопровождается отёком слизистой оболочки полости носа, однако это сезонное заболевание, т. е. бывает в период цветения растений, или если есть аллергия на домашнюю, библиотечную пыль, шерсть животных и т. д.
— Давайте поговорим о причинах вазомоторного ринита. Почему он развивается?
— Есть две основные причины. Первая - это следствие нелеченого или недолеченного острого ринита. И на втором месте - деформация перегородки носа. Если есть дугообразное искривление перегородки носа влево или вправо, сложное искривление так называемой S-образной формы или единичный гребень, то при этом слизистая оболочка раздражается неправильно движущимся потоком воздуха. Воздух, поступающий при нормальном дыхании через нос, получает некие завихрения. Благодаря этому воздух увлажняется, согревается, пыль из него оседает на слизистой оболочке полости носа. Т. е. воздух поступает в нижние дыхательные пути уже согретый, более-менее очищенный от пыли и увлажнённый. А когда есть механическая причина (деформация перегородки носа), то поток воздуха меняется, тем самым раздражая слизистую оболочку, носовые раковины отекают, и постепенно развивается картина вазомоторного ринита.
— Каковы симптомы вазомоторного ринита?
— Прежде всего это затруднение носового дыхания и слизистые выделения, которые стекают по задней стенке глотки, вследствие чего развивается картина фарингита (воспаление задней стенки глотки). Человек жалуется на ощущение комка в горле, ощущение вязкой слизи, которая трудно отхаркивается. Как говорят сами пациенты, приходящие на консультацию, «фабрика слизистой», потоком течёт слизь. Это всё признаки вазомоторного ринита. Также нередко нарушено обоняние. За счёт отёка слизистой оболочки страдает обонятельная зона, и человек перестаёт ощущать запахи — или все, или выборочно.
— Как отличить вазомоторный ринит от обычного насморка?
— Нет понятия «обычный насморк». Есть насморк острый и хронический. Если мы говорим, что он начался внезапно и длится, скажем так, не более месяца, то это может быть состояние, которое считается острым насморком. А есть насморк, который переходит в хроническую форму.
Хронический ринит бывает вазомоторный и гипертрофический. Немного отступя, поясню. В каждой половине носа имеются три раковины: нижняя, средняя и верхняя. Верхняя настолько маленькая, что её не видно. Мы видим прежде всего нижнюю носовую раковину и среднюю (она меньшего размера, но обозрима). Отекает именно нижняя носовая раковина, затрудняя носовое дыхание. Почему возникают затруднения носового дыхания? И что из себя анатомически представляет нижняя носовая раковина? Она имеет небольшую костную основу, которая покрыта богатой сосудами тканью. При малейшем воспалительном процессе (хроническом или остром) сосуды в этой зоне расширяются, приток крови усиливается, и раковина резко отекает, увеличиваясь в размере в разы, заполняя весь общий носовой ход. Если это ринит вазомоторный, то после закапывания любых сосудосуживающих капель раковина сокращается, результат - недолгосрочное улучшение носового дыхания. Если это уже гипертрофический ринит, то раковина не сокращается, остаётся такая же большая и нос так же плохо дышит.
— Как ставится диагноз «вазомоторный ринит»? Какие проводятся обследования для выявления этой патологии?
— Первое - основываемся на предъявляемых пациентом жалобах, о которых мы говорили выше. Второе - осмотр полости носа. Мы видим отёчные нижние носовые раковины. Обычно проводится орошение или аппликация (нанесение) раствора адреналина (или препаратов на основе ксилометазолина) на слизистую оболочку. Если раковина сократилась, значит состояние соответствует вазомоторному риниту. Если не сократилась - это уже гипертрофический ринит. Других вариантов диагностики практически нет.
— Расскажите о методах лечения вазомоторного ринита у детей и взрослых
— Лечение этой патологии у детей и взрослых мало чем отличается. Как правило, это, во-первых, промывание носа морской водой. Если нет возможности орошать морской водой, то можно воспользоваться физраствором. Что делают эти растворы? Они омывают слизистую оболочку, убирают излишки слизи и заставляют опорожниться бокаловидные клетки. Это клетки, которые находятся в составе слизистой оболочки и продуцируют слизь. Они опорожняются, и за счёт этого слизистая оболочка несколько сокращается. Носовое дыхание в небольшой степени улучшается.
После орошения морской водой мы всегда рекомендуем использовать определённые гормональные препараты из группы глюкокортикостероидов. Их можно применять уже с детского возраста (примерно с двух лет). Сосудосуживающие капли вызывают резкое сужение сосудов, и нос практически сразу начинает дышать. В отличие от них гормональный препарат действует медленно, но даёт стойкий эффект. Мы не рекомендуем использовать сосудосуживающие капли более 7 дней. На первом этапе это можно делать, но если проходит время, скажем, уже приближается неделя, то в любом случае человеку нужно от этих капель отказываться, заменяя их гормональными препаратами.
В некоторых случаях доктора прибегают к обкалыванию нижних носовых раковин глюкокортикостероидами. Производится инъекция, ткань насыщается лекарственным веществом и постепенно в ходе лечения происходит сокращение раковины.
Может быть также показана физиотерапия. Но это всё лечение консервативное. Если оно неэффективно, то предлагаем хирургическое лечение.
— А как насчёт народной медицины? Например, иногда задают вопрос, эффективно ли лечение вазомоторного ринита травами. Что вы могли бы сказать об этом?
— Промывать нос отваром, к примеру, ромашки можно, но это не панацея. В ряде случаев можно использовать некоторые препараты на основе растений, содержащие, например, масло эвкалиптового дерева, пихтовое масло. Но любые масляные капли используются не более 10-14 дней, т. к. они негативно влияют на слизистую оболочку.
— В каких случаях необходимо хирургическое лечение? Какие операции делают при вазомоторном рините и как они проводятся?
— Хирургическое лечение показано в ста процентах случаев при неэффективности консервативного лечения, о котором мы говорили. Как делают операции при вазомоторном рините?
Видов хирургического лечения существует довольно много. Во-первых, проводится лазеродеструкция. Специальным хирургическим лазерным импульсом наносятся удары в определённые точки нижней носовой раковины, вследствие чего частично испаряются мягкие ткани. В результате этого раковина сокращается.
Ещё один метод - ультразвуковая дезинтеграция с помощью специального аппарата (он выпускается нашей промышленностью). Электрод вводится в толщу нижней носовой раковины, на фоне ультразвука раковина частично коагулируется, частично испаряется.
Третье - радиоволновая хирургия. То, что сейчас популярно и широко используется. Это воздействие на раковину радионожом (бесконтактный способ). Происходит в некоторой степени коагуляция и плюс испарение мягких тканей нижней носовой раковины.
И четвёртый тип операции — это так называемая латеропексия с вазотомией. Как делают эту операцию? Производится своеобразное надламывание костной основы раковины и отведение её в латеральную позицию, т. е. от плоскости перегородки носа к боковой стенке полости носа. Затем выполняется вазотомия: инструментально отслаиваются мягкие ткани нижней носовой раковины от костной основы, что приводит к местному нарушению кровоснабжения. Вазотомия проводится для того, чтобы уменьшить приток крови к нижней носовой раковине.
— Какие могут быть последствия, если игнорировать симптомы вазомоторного ринита или пытаться лечить его самостоятельно?
— При плохом носовом дыхании головному мозгу не хватает кислорода, что может привести к возникновению хронической гипоксии головного мозга. Это раз. Человек начинает храпеть по ночам. Из-за этого страдает его сон, и, кроме того, храп может мешать окружающим. Это два. У человека страдает обоняние. Он перестаёт нормально воспринимать запахи, что тоже будет его угнетать. Это три.
Кроме того, при длительном использовании сосудосуживающих капель время их эффекта укорачивается, пациенты вынуждены капать капли всё чаще и увеличивать дозировку. Со временем это приводит к атрофии слизистой оболочки полости носа, возможно образование перфорации (дефекта) перегородки носа. Проявляется это часто в виде появляющегося характерного шумного или свистящего дыхания через нос. При увеличении перфорации возможна деформация наружного носа в виде проседания спинки носа.
Что ещё может быть? На фоне вазомоторного ринита при любом воспалении могут развиваться синуситы, такие как гайморит, фронтит, этмоидит.
Читайте материал по теме:
— Можно ли избавиться от этого недуга раз и навсегда или он может периодически беспокоить пациента на протяжении всей его жизни?
— Если у человека искривление перегородки носа, симптомы вазомоторного ринита будут сохраняться. В таких случаях мы всегда говорим пациенту, что нужно обязательно делать септопластику, т. е. коррекцию перегородки носа. Тогда будет эффект.
Если носовая перегородка ровная, то курсы гормональной терапии и орошение слизистой оболочки полости носа морской водой можно повторять с периодичностью раз в три, шесть месяцев. И наступает момент, когда у человека все симптомы вазомоторного ринита проходят.
Если всё-таки будут рецидивы через небольшой промежуток времени (период с нормальным носовым дыханием не более одного месяца), или проводимое консервативное лечение просто неэффективно, то ставится вопрос об операции. После хирургического вмешательства наступает стойкий эффект, носовое дыхание восстанавливается. Но если у человека после операции развился острый насморк, и он вновь его не лечил или лечил неправильно, то опять может появиться картина вазомоторного ринита. Бывают случаи, когда приходится оперировать повторно.
Крайне редко могут развиться послеоперационные осложнения в виде образования спаек в полости носа или формирования перфорации перегородки носа. Но это очень небольшой процент.
— Олег Александрович, как не допустить развития вазомоторного ринита? Расскажите о профилактике
— Если есть острый насморк, желательно обратиться к ЛОР-врачу, чтобы он осмотрел пациента и назначил лечение. В некоторых случаях применяются одни препараты, в некоторых — другие. Лечение должно проводиться комплексно и обязательно под контролем ЛОР-врача. Повторю, что сосудосуживающие препараты можно применять не более семи дней. Если причина вазомоторного ринита — кривая перегородка носа, то нужно делать септопластику.
Беседовала Марина Воловик
Редакция рекомендует:
Для справки:
Голубовский Олег Александрович
В 1986 г. с отличием окончил Северо-Осетинский государственный медицинский институт, в 1988 г. - клиническую ординатуру по оториноларингологии.
В настоящее время - врач-отоларинголог в отделении оториноларингологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), доцент кафедры Института усовершенствования НМХЦ, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.
Приём ведёт по адресам: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65; в «Клиника Эксперт» Владикавказ, г. Владикавказ, ул. Барбашова, 64а (один раз в два месяца (по записи)).
Другие статьи по теме
Недавние исследования, проведенные специалистами лабораторной службы «Хеликс» и военно-медицинской академией им. С. Последние исследования показали, что пожилые люди являются рекордсменами по выработке антител
Насморк у взрослого. Из-за чего он возникает? Как от него избавиться? Насморк у взрослых: почему появляется и как его лечить?
Вирусы, переохлаждение, табачный дым, летние купания с ныряниями в прудах, морях и. Если болит лоб. Говорим о фронтите
Обеспыливание воздуха носом. Всасывание веществ в полости носа
Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии
клиника ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, Уфа, Россия, 450075
Кафедра оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии Минздрава России, Казань, Россия, 420012
Околоносовые пазухи как депо оксида азота
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(4): 9‑13
Приводятся современные данные о физиологии полости носа и околоносовых пазух. Представлены результаты отечественных и зарубежных исследований по компьютерному моделированию воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах. Обсуждены вопросы газового состава в околоносовых пазухах и возможные факторы, определяющие изменение концентрации оксида азота с химической формулой NO в данных структурах.
В 1953 г. A. Proetz [1] на основе собственных, достаточно обстоятельных исследований провел подробный анализ существовавших представлений о роли околоносовых пазух.
Долгое время считалось, что газовый состав в околоносовых пазухах идентичен таковому в полости носа и при вдохе воздух из околоносовых пазух выходит, а на выдохе самый чистый и богатый кислородом воздух входит в околоносовые пазухи через естественные соустья [2]. Некоторые авторы рассматривали околоносовые пазухи как один из органов газообмена [3, 4]. По причине фактической невозможности установки и фиксации измерительных устройств в полости носа и околоносовых пазухах до определенного времени невозможно было изучить закономерности движения газов в указанных анатомических структурах. Это приводило к формированию неверных принципов хирургического лечения многих патологических состояний, в частности хронических риносинуситов. По данным A. Proetz [1], «при вдохе давление в полости носа падает на 1/2000 от атмосферного и из верхнечелюстной пазухи выходит 1/2000 доля ее объема, в конце вдоха давление в полости носа выравнивается с атмосферным и воздух из полости носа в том же объеме заходит в верхнечелюстную пазуху; при выдохе ситуация повторяется в обратном порядке, таким образом, воздух через естественное соустье проходит четыре раза». Автор отмечал, что указанные движения воздуха имеют научную ценность, а не клиническую. При этом он отмечал, что полное обновление воздуха в околоносовых пазухах происходит за 1 ч. Важно отметить, что речь шла о верхнечелюстной пазухе как о воздушной полости, без учета газообразных продуктов жизнедеятельности эпителия ее слизистой оболочки. Одним из таких продуктов является оксид азота [5].
Оксид азота (NO) в организме человека играет огромную роль. Нобелевская премия за «открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы в регуляции сердечно-сосудистой системы» была вручена в 1998 г. Р.Ф. Ферчготту, Л.Д. Игнарро и Ф. Мураду. За продукцию оксида азота отвечает специальный фермент NO-синтаза (NOS), которая существует в организме человека в виде трех изоформ. Нейрональная и эндотелиальная изоформы NOS продуцируют низкие уровни NO и напрямую зависят от концентрации ионов Ca 2+ . Третья изоформа NOS активируется под действием цитокинов или липополисахаридов бактерий и не зависит от титров Ca 2+ [6]. Считаются доказанными антибактериальные, противовирусные и противогрибковые свойства оксида азота с химической формулой NO, а также его участие в работе иммунной системы, в частности NO потенцирует фагоцитарную активность макрофагов.
Показано наличие высокого содержания фермента NOS в эпителии слизистых оболочек околоносовых пазух (в том числе основных пазух) [5]. Продемонстрирован угнетающий эффект оксида азота на рост чистых культур Staphylococcus aureus, что обусловливает отсутствие какой-либо микрофлоры в околоносовых пазухах в норме [7]. В экспериментах на животных наблюдалось увеличение частоты мерцания ресничек эпителия слизистой оболочки полости носа под действием NO [8]. Выявлено увеличение содержания NO в полости носа по мере увеличения возраста обследованных в зависимости от развития околоносовых пазух [5].
В клинических исследованиях с использованием пункции и катетеризации верхнечелюстной пазухи с троекратным (повторные процедуры через 17 и 24 ч) забором воздуха из пазухи и из полости носа с противоположной стороны в течение 20 мин установлена средняя пиковая концентрация оксида азота в верхнечелюстной пазухе 7,4 мг/м 3 [9], при том что предельно допустимая концентрация оксида азота в помещении 5 мг/м 3 [10].
Показано, что концентрация оксида азота в основной пазухе в несколько раз ниже, чем в верхнечелюстной пазухе и практически соответствует таковой в полости носа [11].
В слизистой оболочке основной пазухи были обнаружены все подтипы NOS и была доказана возможность постоянной продукции оксида азота эпителиальными клетками слизистой оболочки пазухи [5].
В зарубежной литературе неоднократно выдвигалось предположение, что снижение содержания NO в околоносовых пазухах, наряду с окклюзией естественного соустья, играет важную роль в патогенезе синусита [12]. Показано, что у детей уровень оксида азота в полости носа падает при развитии острого синусита и повышается на фоне проводимой антибактериальной терапии [13].
Отмечено снижение титров оксида азота в околоносовых пазухах при моделировании синуситов различной этиологии у экспериментальных животных и возрастание титров оксида азота [14].
M. Deja и соавт. [15] изучили содержание оксида азота у пациентов с верхнечелюстным синуситом, развившимся на фоне длительной искусственной вентиляции легких. Полученные результаты сравнивали с уровнем оксида азота в верхнечелюстных пазухах у условно здоровых лиц. Установлено, что на фоне гнойного пансинусита с уровнем жидкости в пазухах у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких, происходит значительное (более чем в 70 раз) снижение титра NO в верхнечелюстных пазухах по сравнению с нормой (2554±385ppb * ; p<0,001) [15]. Важно отметить, что в приведенном исследовании авторы обратили внимание на уровень диоксида азота (NO 2 ). Общепринятым свойством NO является повышенная реакционная способность при взаимодействии с кислородом — при контакте с атмосферным воздухом NO окисляется до NO 2 . В проведенном исследовании [15] показано отсутствие подобного взаимодействия с образованием диоксида азота в верхнечелюстных пазухах.
Существует мнение о двойственной роли NO в воспалении [16, 17]. M. Marletta [18] показал, что во время синусита NO окисляется до более стабильных метаболитов (нитратов и нитритов). Было показано, что в смывах отделяемого, полученного во время операций на околоносовых пазухах у пациентов с хроническим риносинуситом (с полипами и без полипов), происходит увеличение метаболитов NO, что, по мнению авторов, свидетельствует об увеличении продукции оксида азота при синусите [17]. Выявлено повышенное содержание нитратов в отделяемом из полости носа и ткани полипов у пациентов с полипозным риносинуситом [19—21], увеличение экспрессии i-изотипа фермента NOS (iNOS) в биоптатах слизистой оболочки нижней носовой раковины эспериментальных животных на стороне введения культуры стрептококка в пазуху [22].
I. Alobid и соавт. [23] показали, что на фоне применения оральных и интраназальных стероидов у пациентов с полипозом носа происходит пародоксальное увеличение содержания NO в выдыхаемом воздухе, что, возможно, обусловлено улучшением работы остиомеатального комплекса.
Экспериментально обосновано применение препаратов — доноров NO при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Так, T. Runer и S. Lindberg [24] показали усиление мерцательной активности эпителия полости носа в ответ на применение назального спрея на основе нитропруссида натрия. B. Jian и соавт. [8] отметили, что при использовании ингибитора NO происходит снижение мерцательной активности эпителия на 40% с последующим восстановлением после применения нитропруссида натрия.
В экспериментальных исследованиях на животных показано раннее восстановление после моделирования острого синусита на фоне комбинированного применения антибактериальной терапии и нитропруссида натрия [14].
В последние годы выдвинуты различные гипотезы о регуляции газового состава в околоносовых пазухах и полости носа, а также участии кислорода, углекислого газа и оксида азота в патогенезе синусита [3, 4, 25]. W. Qian и соавт. [26] подтвердили прежние результаты исследования о влиянии экзогенного введения L-аргинина на продукцию слизистой оболочкой полости носа и околоносовых пазух NO. Так, после внутривенного введения L-аргинина содержание NO в воздухе полости носа остается повышенным в течение 1 ч. L-аргинин увеличивал содержание NO в полости носа как в присутствии, так и в отсутствие кислорода и не влиял на содержание оксида азота в верхнечелюстной пазухе, как и содержание кислорода во вдыхаемом воздухе не влияет на уровень NO в данной пазухе. Вдыхание 100% кислорода полностью прекращало образование оксида азота в лобной пазухе, данный эффект не удалось нивелировать внутривенным введением L-аргинина. В полости носа и в лобной пазухе продукция оксида азота возрастала после внутривенного введения L-аргинина и блокировалась после вдыхания чистого кислорода. Концентрация NO не изменилась на фоне внутривенного введения L-аргинина и вдыхания чистого кислорода. Продукция оксида азота в полости носа, в лобных и верхнечелюстных пазухах резко уменьшилась при вдыхании газовой смеси с повышенным содержанием углекислого газа (6%) и без кислорода. Однако в присутствии кислорода во вдыхаемом воздухе данный эффект, полученный от углекислого газа был нивелирован. Таким образом, в исследовании [26] была подтверждена гипотеза о влиянии внешних воздействий на газовый состав в околоносовых пазухах. Ранее было показано, что концентрация NO не изменяется в околоносовых пазухах в ответ на местную анестезию 2% лидокаином, и, напротив, снижается на фоне применения ксилометазолина [27].
Как было отмечено ранее, газовый состав в верхнечелюстной пазухе отличается повышенным содержанием NO и малочувствителен к изменениям газового состава в полости носа или к введению L-аргинина. Для понимания закономерностей функционирования околоносовых пазух следует вернуться к исследованиям A. Proetz [1], где на достаточно простых моделях показано, что околоносовые пазухи активно не вентилируются (при каждом вдохе-выдохе обновляется всего лишь 1/500 объема пазухи). Впервые на современном уровне эти данные были подтверждены G. Xiong и соавт. [28], которые путем компьютерного моделирования воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах показали, что в нормальных условиях благодаря строению остиомеатального комплекса воздух в верхнечелюстных пазухах не обновляется. Однако после виртуального удаления крючковидного отростка происходит патологическое изменение направления движения воздушных потоков в полости носа при дыхании и воздух из полости носа начинает поступать в верхнечелюстные пазухи.
C. Hood и соавт. [29] с этой целью моделировали воздушные потоки в полости носа и околоносовых пазухах с учетом наличия дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи. Было показано, что для обновления 90% воздуха в верхнечелюстной пазухе при наличии единственного соустья необходимо 84 ч. Однако в данном случае не учитывались результаты прежних исследований, показавших непрерывную продукцию NO. Понимание результатов данного исследования и непрерывного образования NO позволяет предположить, что газовый состав воздуха в околоносовых пазухах является достаточно постоянным. Хотя содержание NO в верхнечелюстных пазухах у разных людей может значительно варьировать: от 160 до 21 875 ppb (в среднем 6792 ppb) [11].
Отличительной особенностью работы C. Hood и соавт. [29] было то, что авторы провели анализ изменения направлений и скоростей воздушных потоков, возникающих в естественном соустье верхнечелюстной пазухи при носовом дыхании в зависимости от строения (длины, диаметра, ориентации длинной оси, формы, расположения) естественного соустья, а также наличия дополнительного соустья. Так, авторы показали, что в норме (в большинстве случаев) естественное соустье верхнечелюстной пазухи имеет эллипсоидную форму с длиной 6 мм и шириной 3 мм, длинная ось которой ориентирована параллельно направлению основного потока воздуха в среднем носовом ходе. При этом в естественном соустье верхнечелюстной пазухи возникает два вихревых потока со скоростью 10 -5 —10 -7 м/с. Однако при увеличении естественного соустья исчезает второй вихревой поток, а скорость оставшегося вихревого потока может возрастать до 10 -2 м/с. При наличии дополнительного соустья между ними возникает разница в давлении примерно 0,1 Па, которая генерирует восходящий поток воздуха в верхнечелюстной пазухе со скоростью 10 -7 м/с. При таком воздушном потоке 90% воздуха в верхнечелюстной пазухе будут обновляться за 40 с, что, по мнению авторов исследования, может приводить к патологии со стороны верхнечелюстной пазухи. Показано, что изменения скорости движения слизи в верхнечелюстной пазухе, возникающего за счет мукоцилиарного клиренса, не влияет на скорость воздушного потока, проходящего через естественное соустье.
По данным C. Hood и соавт. [29], площадь поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи 24—50×10 -6 м 2 , площадь поверхности слизистой оболочки полости носа примерно равна 10 -2 м 2 . При данных значениях ни полость носа, ни верхнечелюстная пазуха не могут обеспечивать известную нормальную концентрацию NO в полости носа в 5—50 нл/мин, как считалось ранее [30]. Более вероятно, что наличие фермента NOS в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух обеспечивает примерно одинаковую продукцию NO на единицу площади, хотя A. DuBois и соавт. [31] приводят значения 217—455 нл/мин газообразного NO в верхнечелюстных пазухах. В любом случае доказанного критично малого уровня газообмена между полостью носа и околоносовыми пазухами достаточно для поддержания высокой концентрации NO в пазухах.
В другом исследовании C. Hood и соавт. [32] провели виртуальное моделирование двух послеоперационных состояний: с наличием единственного соустья с диаметром 10 мм (синусотомия через средний носовой ход) и двух соустий с диаметром 3 и 6 мм (синусотомия через нижний носовой ход). Оказалось, что два таких наиболее частых варианта операций на верхнечелюстных пазухах приводят к статистически значимому снижению концентрации NO в пазухе от 9,1 до 100—1400 ppb. Также было показано, что только прооперированные околоносовые пазухи с увеличенными соустьями могут поддерживать концентрацию NO в полости носа за счет возможной в таком случае диффузии. Таким образом, предположения R. Aust и B. Drettner [33] о высокой скорости газообмена между полостью носа и околоносовыми пазухами в норме оказались ложными, так как диаметр естественного соустья при отсутствии дополнительного соустья делает невозможным как механизм диффузии, так и активное (при каждом вдохе и выдохе) прохождение смеси газов из пазухи в полость носа и обратно. Отсутствие газообмена между полостью носа и околоносовыми пазухами показано в целом ряде исследований и в настоящее время считается признанным европейским обществом ринологов [11, 19]. Снижение концентрации NO в прооперированных околоносовых пазухах влечет за собой две проблемы: снижение мерцательной активности реснитчатого эпителия и снижение непосредственного антибактериального действия NO.
В течение последних 5 лет трехмерное моделирование воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах, а также динамическое изменение содержания оксида азота в околоносовых пазухах при выполнении хирургических вмешательств выполнялись с использованием различных компьютерных программ: Mimics [34—38], vWorks [39, 40], Amira [41]. Во всех приведенных исследованиях был получен примерно один результат — хирургическое расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи ведет к улучшению ее вентиляции и, как результат, к снижению концентрации NO в пазухе. Так, в работе А.А. Воронина [42] была проанализирована вентилируемость верхнечелюстных пазух на основе данных компьютерной томографии пациента с кистой верхнечелюстной пазухи, а также после хирургического удаления кисты через искусственное соустье в нижнем носовом ходе. Было показано, что наличие дополнительного соустья в нижней части верхнечелюстной пазухи приводит к выраженной турбулизации потока воздуха внутри пазухи, выражающейся в образовании значительного количества крупномасштабных вихревых структур.
J. Zhua и соавт. [43] провели исследование компьютерных томограмм с компьютерным моделированием воздушных потоков у пациентов, которым выполнялись балонная синусопластика или удаление крючковидного отростка, и выявили усиление газообмена в околоносовых пазухах при обеих хирургических процедурах. Однако в исследование вошли пациенты, имеющие дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, физиология полости носа и околоносовых пазух является крайне сложной и динамичной. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей содержит особый изотип фермента NOS (iNOS), который реагирует на цитокиновые и бактериальные стимулы. Концентрация iNOS максимальна в реснитчатом эпителии околоносовых пазух, в частности в верхнечелюстных пазухах. С другой стороны, классические исследования физиологии околоносовых пазух, свидетельствующие об отсутствии какого-либо клинически значимого газообмена между пазухами и полостью носа, в настоящее время подтверждены использованием высокоточных трехмерных цифровых моделей. Большое содержание iNOS в околоносовых пазухах наряду с отсутствием вентиляции поддерживает высокую концентрацию газообразного NO в околоносовых пазухах, что также подтверждено в целом ряде исследований с использованием современных высокоточных газоанализаторов [44]. В настоящее время общепризнано значение NO в верхних дыхательных путях в норме: антибактериальное, противовирусное, противогрибковое действие, а также стимулирующее влияние на мукоцилиарный клиренс [45, 46]. Показано, что при развитии патологии в околоносовых пазухах происходит снижение концентрации NO в пазухах [47]. Исходя из возможностей современных компьютерных технологий, необходимо проведение компьютерного моделирования на этапе планирования риносинусохирургии. Такая предоперационная подготовка позволит учесть изменения воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах, а также избежать патологической диффузии газов со снижением концентрации NO в пазухах [48]. Необходимы дальнейшие исследования физиологии полости носа и околоносовых пазух, учитывающие влажность и тепловые характеристики слизистых оболочек, а также носовой цикл, что, возможно, оказывает влияние на поддержание постоянной концентрации NO в околоносовых пазухах.
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Носовой цикл (обзор литературы)
Журнал: Российская ринология. 2019;27(3): 141‑147
В развитии организма незаменимую роль играет физиологичное свободное носовое дыхание. Его функциональной характеристикой является носовой цикл (НЦ). При различных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух нарушается либо полностью исчезает стройная цикличность кровенаполнения кавернозных тел слизистой оболочки, что лишает мерцательный эпителий и рецепторный аппарат полости носа функциональных способностей. Подобные изменения посредством рефлекторных связей негативно отражаются на жизнедеятельности всех систем организма. Несмотря на большое количество проведенных исследований, мнения ученых расходятся по многим вопросам, касающимся характеристик НЦ во время сна и бодрствования, при разной влажности и температуре воздуха, физической нагрузке и умственном труде, воздействии лекарственных препаратов (например, топических деконгестантов и интраназальных глюкокортикостероидов при остром риносинусите), приеме холодной, горячей и острой пищи, курении. В статье представлен обзор исследований, посвященных изучению параметров НЦ в различных условиях.
Исключительная важность здорового свободного носового дыхания и его весомая роль в развитии и жизнедеятельности всего организма являются основной тематикой ринологических исследований. Находясь под управлением симпатической и парасимпатической нервной системы, слизистая оболочка полости носа не только чутко реагирует на любые внешние изменения и сдвиги гомеостаза, но и вызывает рефлекторные реакции в органных структурах [1—5].
Благодаря наличию в слизистой оболочке носа густой сети кровеносных сосудов и слаженной работе мерцательных и бокаловидных клеток вдыхаемый воздух очищается, увлажняется, насыщается оксидом азота и поступает в нижние отделы респираторного тракта. Считается, что анатомические структуры полости носа создают сопротивление проходящей воздушной струе, практически в 2 раза превышающее таковое при ротовом и трахеальном дыхании [1, 2]. Переключение дыхания на ротовое и трахеальное ограничивает легочную экскурсию, снижает выработку сурфактанта, нарушает кислотно-щелочное равновесие, создавая дополнительную нагрузку на респираторную и сердечно-сосудистую системы. Вследствие наличия рефлекторных связей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) с сосудодвигательным центром продолговатого мозга любые манипуляции в полости носа и ОНП могут негативно повлиять на сердечную деятельность, вызвать гипотонию и обморочное состояние вплоть до коллапса, шока и даже летального исхода [1].
В случае преобладания ротового или трахеального дыхания изменяется привычный ритм колебаний внутричерепного давления, нарушается высшая нервная деятельность, что проявляется головными болями, ухудшением памяти, проблемами со сном, слабостью, снижением успеваемости у детей и работоспособности у взрослых [1, 6, 7].
Один из функциональных аспектов носового дыхания — носовой цикл (НЦ). Данный процесс сопровождается регуляцией объема проходящего воздушного потока благодаря периодическому изменению степени набухания слизистой оболочки и ширины просвета обеих половин полости носа. НЦ регистрируется у 80—100% здорового населения, включая и взрослых, и детей. Однако до сих пор неизвестно, почему он не фиксируется в 20% случаев [8—10]. Способность слизистой оболочки к циклическому изменению просвета носовых ходов не является индивидуальной видовой особенностью человека. Такой феномен свойственен кошкам, кроликам, крысам, свиньям и собакам [1, 11, 12].
При неравномерном распределении носового сопротивления ввиду отсутствия симметрии анатомических образований носа происходит функциональная перегрузка слизистой оболочки с одной стороны. Спустя некоторое время в качестве компенсаторной реакции со страдающей стороны развивается хроническая патология, которую усугубляет нарастающее сопротивление вплоть до полной обструкции [1, 2, 4, 13, 14].
Первое описание НЦ датируется 1895 г. и принадлежит немецкому врачу R. Kayser [1]. Лишь спустя столетие было представлено подробное морфофункциональное обоснование этого феномена, однако вопрос о его роли в физиологии и патологии респираторного тракта до сих пор является дискутабельным. Доказано, что объем воздуха при дыхании регулируется состоянием венозных сплетений слизистой оболочки, резистентность которой возрастает при сужении просвета носового хода за счет набухания кавернозной ткани [1, 2, 10, 15, 16].
В зависимости от характера колебаний аэродинамического потока принято выделять классический (регулярный) и неклассический (нерегулярный) Н.Ц. Первую разновидность отличают строго периодические изменения степени набухания слизистой оболочки поочередно правой и левой половин полости носа, причем продолжительность фаз флюктуации и плато совпадает, а колебания объема воздушной струи всегда одинаковы по амплитуде. Указанные условия не выполняются для неклассических форм. К последним относятся частично совпадающий и частично флюктуирующий НЦ, когда показатели для правой и левой сторон могут совпадать, а также односторонний флюктуирующий и двусторонний флюктуирующий НЦ, когда в процесс вовлекаются одна или обе половины полости носа и флюктуации нерегулярные [10]. Продолжительность одной флюктуации составляет в среднем у взрослых 2,5—3,3 ч, у детей от 42 мин до 1,9 ч [5, 10, 17—19].
Любое неблагополучие со стороны носа и ОНП, воздействие на них различных веществ (лекарственных, производственных, табачного дыма), погодных условий (температура и влажность вдыхаемого воздуха), гормонального фона, психоэмоционального состояния, циркадных ритмов и иных факторов могут привести к нарушению НЦ и функционирования других органов [1, 8, 9].
Объективные методики исследования НЦ в зависимости от способа регистрации классифицируют на волюмометрические (объемные), тахометрические (по скорости воздушного потока), фонометрические (по силе звука), прессиометрические (определение давления), резистометрические (по степени сопротивления структур полости носа проходящей аэродинамической струе). Последний вариант позволяет зафиксировать величину носового сопротивления и объем воздушного потока, проходящего отдельно через правую и левую половины полости носа [1]. Появление компьютерных технологий обусловило внедрение новейших приспособлений, например анализатора носоглоточного потока [20, 21].
Среди доступных способов исследования носового дыхания, посредством которых возможно одновременно получить графическое изображение НЦ, выделяют риноманометрию и акустическую ринометрию (АР) [10, 22—25]. Обе методики широко используются для обследования как детей, так и взрослых [10, 22]. Точность производимых на современных устройствах наблюдений возросла с внедрением компьютерной риноманометрии [1].
Однако полученные с помощью указанных объективных способов и приборов измерения иногда зависят не только от проходимости полости носа, но и от функционального состояния нижних отделов респираторного тракта и задействованной мускулатуры. Кроме того, наблюдения в течение определенного промежутка времени за конкретными характеристиками оказываются трудоемкими, длительными, не иллюстрируют непрерывную и поминутную картину изменений параметров, не позволяют отлучаться от места проведения исследования.
С помощью получивших повсеместное распространение эндоскопии, компьютерной и магниторезонансной томографии реально лишь осуществить качественную визуализацию поочередного набухания слизистой оболочки нижних носовых раковин правой и левой сторон и оценить наличие возможной патологии. Для лучшей демонстрации архитектоники и функционального состояния полости носа предложено выстраивать компьютерные 3D-модели [26, 27]. Однако эти методы служат только дополнением к другим методикам и не определяют количественных характеристик НЦ [1, 20, 28—30].
На сегодняшний день самым удобным способом для длительного и качественного наблюдения НЦ является графическая запись воздушного потока на портативном аппарате Rhinocycle («Риноцикл»), разработанном в Дании (европейский сертификат СЕ 0123) [8, 9]. В отличие от АР и риноманометрии методика ринофлоуметрии осуществляется автоматически, непрерывно (до 72 ч), в том числе во время сна. Она не требует постоянного контроля измерений врачом и позволяет индивидууму вести более свободную от места проведения исследования деятельность, а значит, дает возможность шире охватить спектр влияний на предмет изучения НЦ.
В 2005 г. группа зарубежных авторов позиционировала работу аппарата Риноцикл как «длительную ринофлоуметрию». Однако этот метод не нашел столь широкого распространения в научной практике, как ожидалось, за исключением отдельных работ. В частности, сами авторы сообщили о результатах записи НЦ только у 6 здоровых взрослых [9]. В том же году своим опытом использования ринофлоуметра Риноцикл (n=20) поделилась другая группа исследователей, при этом в обоих научных изысканиях регистрация НЦ у добровольцев не превысила 12 ч [8]. Выполненные C. Rohrmeier и соавт. (2014) наблюдения, проведенные также с применением продленной ринофлоуметрии (n=20), показали: кавернозная ткань обеих половин полости носа чутко реагирует на изменение положения тела во время сна. Периоды Н.Ц. вне бодрствования длиннее и больше по амплитуде [31]. В 2017 г. были опубликованы результаты продленной записи НЦ у 29 здоровых взрослых в течение сна. Исследователи предположили, что периодическое изменение носового сопротивления ассоциировано с фазой быстрого движения глаз [32, 33].
При всем многообразии опубликованных наблюдений лишь единичные из них сочетают описание НЦ и мукоцилиарного транспорта (МЦТ) как характеристик функциональных способностей слизистой оболочки при различной патологии носа и ОНП и использовании интраназальных лекарств, причем не демонстрируя связи между ними. Зависимость обозначенных процессов показали в своем исследовании J. Lindemann и соавт. (2007). НЦ и МЦТ фиксировались у 10 здоровых добровольцев в течение 6 ч с 30-минутными интервалами с использованием передней активной риноманометрии (ПАРМ) и сахаринового теста по методу D. Proctor (1983). Было выявлено, что скорость МЦТ выше в той половине носа, где регистрируется наименьшее носовое сопротивление, а при заболеваниях носа и ОНП различия для правой и левой сторон в показателях клиренса мерцательного эпителия исчезают [37, 38].
Есть также данные о том, что характер флюктуаций воздушного потока в полости носа может оставаться неизменным в течение всей жизни человека. К сожалению, эти сведения были получены на примере только одного добровольца, у которого изучение динамики НЦ проводилось неоднократно на протяжении 38 лет его жизни [39].
Согласно опубликованным исследованиям, как в дневное время, так и в период ночного сна может регистрироваться и классический, и неклассический Н.Ц. При этом характеристики НЦ в дневное время более вариабельны, вероятно, вследствие воздействия большого количества внешних и внутренних факторов [1, 2, 5, 8—10]. Однако данные, касающиеся изучения НЦ в ночной период, крайне ограниченны и противоречивы. Так, C. Rohrmeier и соавт. (2014) и S. Chiba (2017) на основе наблюдения лишь 20 и 29 человек соответственно установили, что в ночное время флюктуации воздушного потока могут быть продолжительнее и больше по амплитуде по сравнению с периодом бодрствования [31—33]. По мнению второй группы авторов, смена фаз НЦ зависит от стадии сна и находится под влиянием импульсной активности головного мозга [33].
При вдыхании холодного воздуха рефлекторно происходит кровенаполнение пещеристых тел, сужается просвет носовых ходов, повышается сопротивление аэродинамическому потоку, замедляется его скорость. Возникающие реакции объясняются необходимостью согревания воздуха, его тщательной «подготовки» к дальнейшему прохождению по респираторному тракту [1, 10, 38]. Однако при контактном воздействии низкой температуры объем пещеристой ткани полости носа существенно не меняется, как и оказываемое ею сопротивление, тем не менее в данных структурах происходит общее уменьшение кровотока [1]. Употребление алкоголя, горячих и острых блюд вызывает расширение сосудов полости носа, отек слизистой оболочки и повышение носового сопротивления. Слишком низкая или высокая влажность провоцирует отек слизистой оболочки и увеличивает ее резистентность [1, 40], хотя о влиянии влажности воздуха непосредственно на НЦ публикаций не встречается.
Описано и изменение параметров носового дыхания при физической нагрузке. В частности, в 2006 г. M. Fonseca и соавт. провели АР 19 добровольцам в различные периоды выполнения ими физических упражнений. Ученые пришли к выводу, что выраженность реакции сосудов полости носа при таком воздействии зависит в большей степени от продолжительности тренировки, чем от интенсивности нагрузки [41]. К сожалению, авторы, ограничившись лишь измерением носового сопротивления и объема полости носа, регистрации НЦ не проводили.
Немало наблюдений посвящено изучению влияния табачных веществ на слизистую оболочку полости носа. Доказаны нарушение МЦТ и частое развитие заболеваний носа и ОНП у курящих лиц, вплоть до онкологической патологии, по сравнению с некурящими субъектами [42—44]. Однако количество опубликованных работ, посвященных изучению характеристик НЦ при заболеваниях носа и ОНП, немногочисленно. Среди них следует выделить труды Y. Sung и соавт. (2000), которые представили данные НЦ, записанные с помощью АР, у 24 взрослых пациентов с искривлением перегородки носа и 26 здоровых добровольцев. Продолжительность флюктуаций НЦ у всех обследованных не имела статистических различий. Авторы предположили существование независимости феномена НЦ от периферических факторов его генерации. Тем не менее амплитуда флюктуаций НЦ со стороны, противоположной деформации носовой перегородки, была больше. Исследователи выдвинули версию, что причина нарушения НЦ — отсутствие анатомической симметрии полости носа [45].
В целом считается, что искривление перегородки носа создает условия для функциональной перегрузки одной из его половин, нарушая НЦ и не позволяя ему полноценно проявляться. Доказана центральная генерация и регуляция НЦ, а также модулирующая, а не инициирующая данный процесс роль аэродинамического потока. Помимо этого, на стороне искривления перегородки носа по сравнению с его противоположной половиной обнаруживается достоверное замедление МЦТ [1].
Имеются и другие работы, свидетельствующие о характере НЦ при заболеваниях полости носа и ОНП. Так, C. Brooks и соавт. в 1991 г. изучили носовое сопротивление у взрослых пациентов с поллинозом (n=26) и здоровых добровольцев (n=20) до аллерген-провокации и через 40 мин после нее. Отмечено, что у больных аллергическим ринитом после воздействия триггера назальная резистентность была более выражена в той половине носа, в которой фиксировались повышенные значения показателя до аллерген-провокации. Авторы предположили, что такая асимметрия носового сопротивления может быть связана с НЦ [46]. В 2006 г. J. Kim и соавт. методом АР обследовали 25 взрослых пациентов с аллергическим ринитом. У 21 человека до и после провокации аллергеном регистрировался Н.Ц. Длительность флюктуаций в обоих случаях совпадала, а амплитуда возрастала после воздействия триггера [47]. В 2005 и 2014 гг. T. Gotlib и соавт. опубликовали результаты обследования пациентов с поллинозом (n=26). Зависимости между фазой колебаний воздушного потока, предшествующей воздействию триггера, и степенью набухания кавернозной ткани установлено не было [48, 49].
В 2001 г. W. Anselmo-Lima и V. Lund, обследовав с помощью ПАРМ 10 взрослых пациентов, страдающих хроническим риносинуситом, доказали, что оперативные вмешательства на внутриносовых структурах не изменяют характеристик флюктуаций воздушного потока [50]. В 1996 г. R. Eccles и соавт. изучали носовое дыхание у 12 пациентов с вирусной простудой. Результаты исследования показали достоверное увеличение амплитуды флюктуаций НЦ и усиление носового сопротивления во время острого респираторного заболевания [51]. Другая группа зарубежных авторов (1999), также изучив носовое дыхание у 10 больных вирусной инфекцией и 13 пациентов с сезонным аллергическим ринитом, установила, что оба заболевания приводят к расстройству Н.Ц. Вместе с тем было обнаружено, что при указанных заболеваниях периодичность НЦ сокращается, а амплитуда флюктуаций воздушного потока снижается. В отличие от аллергического ринита при вирусном заболевании эти изменения обратимы [52].
В 2012 г. группа иностранных ученых методом суточной продленной ринофлоуметрии на примере 30 здоровых добровольцев, применявших интраназально оксиметазолин, продемонстрировала, что действие деконгестанта наступает в среднем через 18 мин, длится около 6 ч и сопровождается выраженными изменениями НЦ [54]. Поскольку выводы были основаны на записи параметров носового дыхания лишь в отдельные моменты времени методом ПАРМ, полученные данные не могли быть представлены в виде непрерывного графика флюктуаций носового потока. Кроме того, исследование проводилось среди здоровых добровольцев, не нуждающихся в приеме интраназальных деконгестантов.
В 2009 г. S. Bercin и соавт., также используя метод ПАРМ, изучили действие на слизистую оболочку полости носа различных препаратов: 0,9% раствора натрия хлорида, морской воды, спреев флутиказона пропионата, будесонида, ксилометазолина хлорида, фузафунгина, лактата Рингера и мометазона фуроата. Было выявлено, что лишь использование последнего средства обеспечивает достаточный противоотечный эффект, не оказывая при этом негативного влияния на НЦ и МЦТ [37]. Однако, как и в предыдущем исследовании, выводы о влиянии лекарственных препаратов на НЦ были сделаны авторами на примере здоровых добровольцев и только на основании измерений носового сопротивления в отдельные промежутки времени.
В 1998 г. коллектив зарубежных исследователей с помощью метода АР показал, что псевдоэфедрин, не влияя на фазу деконгестии НЦ, существенно ограничивает фазу конгестии. Ученые объяснили противоотечное действие псевдоэфедрина его симпатомиметическим действием, дополняющим естественную регуляцию тонуса сосудов слизистой оболочки носа и ОНП [55]. Однако исследование было значительно ограничено по времени (7 ч) и проводилось на сравнительно малом клиническом материале (n=20). К тому же запись НЦ не осуществлялась, авторы лишь предположили его возможные изменения по зафиксированным показателям объема полости носа.
Таким образом, здоровое носовое дыхание является залогом физиологического благополучия всего организма. Для объективизации наблюдений за параметрами НЦ предложено множество способов, каждый из которых обладает как рядом уникальных преимуществ, так и собственным набором недостатков. Наиболее эффективным способом регистрации НЦ на сегодняшний день считается метод продленной ринофлоуметрии. Однако, несмотря на внушительный объем проведенных исследований и предложенных рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями носа и ОНП, оториноларингологам предстоит решить еще немало задач в области изучения параметров НЦ в различных условиях.
Читайте также: