Диагностика образований средостения. Обезболивание при образованиях средостения

Обновлено: 09.05.2024

Наши врачи проводят чреспищеводную тонкоигольную биопсию объемных образований средостения под контролем эндосонографии (эндоУЗИ, ЭУС) — малоинвазивную, безопасную процедуру, которая помогает с высокой точностью выявить опухолевые очаги в лимфатических узлах грудной клетки при раке легкого. В этой статье мы подробно расскажем о данном методе диагностики, его преимуществах, а также о том, что такое средостение, и для чего проводят его биопсию.

Биопсия средостения — это диагностическая процедура, во время которой врач получает доступ в область тела, расположенную в центре грудной клетки между легкими, удаляет фрагмент патологически измененных тканей и отправляет его в лабораторию для гистологического, цитологического, молекулярно-генетического исследования.

Основное показание к биопсии средостения в онкологии — наличие увеличенных лимфатических узлов при раке легкого или иных онкологических заболеваниях рак легких, когда есть подозрение, что опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы. [1,2]

Что такое средостение, и где оно находится?

Средостением называют комплекс тканей, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Плеврой называют тонкую пленку из соединительной ткани, которая покрывает легкие (висцеральная плевра) и выстилает изнутри стенки грудной полости (париетальная плевра). Между висцеральным и париетальным листками плевры находятся узкие щели — плевральные полости.

Таким образом, средостение находится в центральной части грудной клетки, между легкими.

Хирурги и анатомы условно выделяют верхнее и нижнее средостение. В свою очередь, нижнее делится на переднее, среднее и заднее.

В средостении находится сердце, пищевод, трахея и другие важные органы: [2,3]

вилочковая железа (тимус) у детей;
блуждающий, диафрагмальный и другие нервы;
пищеводное нервное сплетение;
лимфатические узлы — именно они в первую очередь представляют интерес для онкологов во время биопсии средостения;
аорта;
верхняя полая вена, которая собирает кровь от верхней части тела;
легочный ствол — артерия, которая несет кровь в легкие;
грудной лимфатический проток — собирает лимфу и впадает в вены.

Какие патологические изменения можно выявить с помощью биопсии средостения?

В первую очередь биопсия средостения помогает обнаружить пораженные лимфатические узлы и уточнить стадию при раке легкого и ряде других онкозаболеваний. Эта информация нужна для того, чтобы составить оптимальный план лечения.

Также с помощью биопсии средостения можно диагностировать опухоли, локализующиеся в этой области, тимому (опухоль тимуса), лимфомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез. [1,4]

Как проводят биопсию средостения?

Существуют разные методики забора материала для исследования: [4,5,6]

Чрескожная пункционная биопсия. Хирург делает прокол между ребрами и вводит в средостение специальную иглу под контролем компьютерной томографии. С помощью этой иглы получают материал для анализа. При этом общий наркоз не применяют, во время процедуры пациент находится в сознании.
Медиастиноскопия с биопсией. Медиастиноскопия — термин, который обозначает эндоскопическое исследование средостения. Процедуру проводят под общей анестезией. Хирург делает разрез над грудиной и вводит через него тонкий эндоскоп с видеокамерой и источником света. Осматривают структуры средостения, находят патологически измененные лимфоузлы и выполняют биопсию.
Торакоскопия с биопсией средостения. Торакоскопией называют эндоскопическое исследование грудной полости. При этом специальный инструмент с видеокамерой — торакоскоп — вводят через разрез между ребрами. Через дополнительные разрезы вводят инструменты, с помощью которых можно провести биопсию, выполнить некоторые хирургические вмешательства. Процедуру проводят в операционной, пациент в это время находится под наркозом.
Медиастинотомия с биопсией. Медиастинотомия — это хирургическое вмешательство через разрез, термин дословно переводится как «вскрытие средостения». Это наиболее серьезное, травматичное вмешательство. К нему прибегают в случаях, когда биопсию не удается провести другими способами.

В «Евроонко» применяется современная методика — чреспищеводная тонкоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ. Суть метода состоит в том, что в пищевод вводят эндоскоп, на конце которого расположен ультразвуковой датчик. С помощью УЗИ обнаруживают измененный лимфоузел, и в него с помощью всё того же эндоскопа вводят тонкую иглу через стенку пищевода.

В чем преимущества чреспищеводной тонкоигольной биопсии средостения?

Главное преимущество данного метода в том, что он малоинвазивный и не предусматривает вскрытия средостения или введения в него эндоскопа. Игла проходит по самой короткой траектории, так как пищевод сам является органом средостения. Риск осложнений минимальный и несопоставим ни с одним из альтеранативных способов получения опухолевого материала (чрезкожной биопсией, медиастиноскопии и тем более медиастинотомии).

В «Евроонко» применяется аппарат для эндоУЗИ с высоким разрешением, за счет чего врач прекрасно видит лимфатические узлы и окружающие ткани, направляет иглу точно в нужное место. Метод позволяет получать образцы патологических образований диаметром до 5 мм.

Чреспищеводная тонкоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ отличается высокой точностью в плане постановки диагноза. Исследования показывают, что она позволяет многим пациентам избежать более серьезных и травматичных хирургических вмешательств. [6]

По данным различных исследований, точность метода составляет 85-90% — даже в случаях, когда другие методы биопсии оказались неэффективны.

Большим плюсом является отсутствие необходимости в «большом» наркозе. Врачи «Евроонко» проводят вмешательство в условиях легкой седациипод легкой седацией. Пациент находится в состоянии «медикаментозного сна» — это позволяет минимизировать неприятные ощущения.

В «Евроонко» есть возможность подобрать оптимальную иглу, соответствующую выполнению поставленных перед исследованием задач. Наши возможности позволяют провести не только цитологическое и гистологическое исследование опухолевой ткани, но и иммуногистохимию, генетический анализ. Это помогает разобраться, какие мутации произошли в опухолевых клетках, какие вещества они используют для обеспечения своей жизнедеятельности и бесконтрольного размножения.

В настоящее время рак легкого является наиболее изученным онкологическим заболеванием, к которому возможен подбор индивидуальной — персонализированной химиотерапии, а это возможно только при получении опухолевого материала и его детальном лабораторном исследовании. Тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии в большинстве случаев позволяет это сделать в максимально быстрые сроки и с минимальным риском для пациента.

В конечном итоге всё это позволяет установить максимально точный диагноз, составить оптимальный план лечения, назначить персонализированную противоопухолевую терапию и улучшить прогноз для пациента. [7,8]

Кисты средостения

Кисты средостения - многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

МКБ-10

Общие сведения

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Анатомия средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади - предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам - листки медиастинальной плевры; снизу - диафрагма; сверху - условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) - в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной - от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Диагностика

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. - 1971.

2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. - 2008.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. - 2014.

Опухоли средостения

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Опухоли средостения - собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам. [1,2,3,4] (УД - А)

Название протокола: Опухоли средостения.

Код протокола:

Код(ы) МКБ - 10:
С 37.0 Злокачественные новообразования вилочковой железы
С 38 Злокачественные новообразования сердца, средостения и плевры

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
Гр грей
ЕД единицы
ЖКТ желудочно - кишечный тракт
ЗНО злокачественное новообразование
ИГХ иммуно-гистохимическое исследование
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
ЛТ лучевая терапия
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПХТ полихимиотерапия
ПЭТ позитронно -эмиссионная томография
РОД разовая очаговая доза
СОД суммарно-очаговая доза
ССС сердечно- сосудистая система
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
per os перорально
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, кардиохирурги, онкогематологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация : (наиболее распространенные подходы, например:
по этиологии, по стадии и т.д.).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [5] (УД-А):

Эпителиальные опухоли:
· Тимома;
1. Тип А (веретеноклеточный, мозговой);
2. Тип АВ (смешанный);
3. Тип В1(лимфоцитарный);
4. Тип В2 (кортикальный);
5. Тип В3 (эпителиальный).
· Микронодулярная тимома);
· Метапластическая тимома;
· Склерозирующая тимома;
· Липофиброаденома.
Рак вилочковой железы (включая нейроэндокринные, эпителиальные опухоли тимуса):
· Плоскоклеточный рак;
· Базалиоидный рак;
· Мукоэпидермоидный рак;
· Лимфоэпителиомаподобный рак;
· Карциносаркома ;
· Светло клеточный рак;
Аденокарцинома:
· Папиллярная аденокарцинома;
· Карцинома с t транслокацией;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (карциноид):
· Типичный карциноид;
· Атипичный карциноид;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома:
· Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Недифференцированная карцинома.
Смешанные эпителиальные включая нейроэндокринные карциномы:
Герминогенные опухоли средостения;
Одного гистологического типа:
· Семинома;
· Эмбриональная карцинома;
· Опухоль желточного мешка;

Хориосаркома :
· Тератома взрослая;
· Тератома невзрослая.
Более одного гистологического типа:
· Полиэмбриома;
Герминогенные опухоли средостения с соматическим типом озлокачествления;
Герминогенные опухоли средостения ассоциированные с гематологическим озлокачествлениями;
· Медиастинальная лимфома и гемопоэтические неоплазмы;
· Б-клеточные лимфомы;
· Первичная Б-клеточная лимфома;
· Экстранодулярная тимусная Пограничная Б-клеточная лимфома MALT типа;
· Б-клеточная лимфома Б-клеточная лимфома клеточная лимфома;
Т - клеточные лимфомы:
· Предшественник Т-лимфобластной лимфомы;
· Предшественник Т-лимфобластной лейкемии.
Ходжкинская лимфома средостения:
· Серой зоны между Ходжкинскими и неХоджкинскими лимфомами;
· Гистиоцитарные,дендритические опухоли;
· Лангергансоклеточный гистиоцитоз;
· Лангергансоклеточная саркома;
· Гистиоцитарная саркома;
· Злокачественный гистиоцитоз;
· Фолликулярная дендритические опухоли;
· Фолликулярная дендритические саркома;
· Интердигититационная дендритические опухоли;
· Интердигититационная дендритические саркома;
· Миелоидная саркома и острая миелоидная лейкемия.
Мезенхимальные опухоли тимуса и средостения
· Тимолипома;
· Липома средостения;
· Липосаркома;
· Солирная фиброма;
· Синовиальная саркома;
· Сосудистый неоплазмоз;
· Рабдомиосаркома;
· Лейомиоматозная опухоль;
· Опухоли периферических нервов;
· Редкие опухоли средостения;
· Эктопированные опухоли тимуса;
· Эктопированные тиреоидные опухоли;
· Эктопированные паратиреоидные опухоли.

ТNМ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ [5] (УД-А)
Т -первичная опухоль;
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - нет доказательств первичной опухоли;
Т1 - Опухоль полностью инкапсулирована;
Т2 - Опухоль переходит на перикапсулярную ткань;
Т3 - Опухоль переходит на соседние структуры такие как:
· перикард;
· медиастинальная плевра;
· грудная стенка;
· легкие;
· магистральные сосуды.
Т4-Опухоль с плевральной или перикардиальной диссеминацией;
N-региональные л/узлы:
NХ- недостаточно данных для оценки л/узлов;
NО-нет региональных метастазов;
N1-Метастазы в передние медиастинальные л/узлы;
N2- Метастазы в другие внутри грудные л/узлы исключая передние медиастинальные л/узлы;
N3 Метастазы в лестничные и надключичные л/узлы.

Классификация тимом по степени выраженности инвазивного роста [5] (УД - А).
I стадия (Т1N0М0) - полностью инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную жировую клетчатку;
II стадия (Т2N0М0) - инфильтрация в пределах жировой клетчатки средостения;
III стадия (Т3N0М0) - инфильтрация медиастинальной плевры или перикарда, или прилежащих органов:
а) отсутствие инвазии крупных сосудов;
б) инвазия крупных сосудов.
IV стадия
а) опухоль с имплантатами по плевре и перикарду Т4N0М0;
б) опухоль с лимфогенными метастазами Т1-4N1-2М0;
в) опухоль с гематогенными метастазами Т1-4N0-2М1;
Доброкачественными считают только инкапсулированные тимомы без имплантатов или метастазов.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза
· Общее физикальное обследование
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
· Общий анализ мочи
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов
· Спирография
· Электрокардиографическое исследование
· ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов)
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез
Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· боли за грудиной
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса)
· одышка при физической нагрузке
· осиплость голоса
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание
Анамнез: часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.
При более поздних стадиях наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения.
Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы.
Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию.

Физикальное обследование:
· ассиметричность грудной клетки;
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);
· цианоз или полнокровие лица (плетора);
· тахипное.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование;
Неврогенная опухоль - от 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании.

Лимфомы - Неравномерное расширение тени средостения с полициклическими контурами, свидетельствующее о наличие конгломератов увеличенных медиастинальных лимфоузлов.

Опухоли тимуса - доброкачественная опухоль вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.

Целомическая киста перикарда - от 3 до 20 см. Форма полукруглая или полуовальная. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.

· Трепанобиопсия из опухоли средостения
При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек. При гистологическом исследовании материала - крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно - плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов
При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога - при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра - при подозрении на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Техника проведения операций при образованиях средостения. Общие принципы

Большинство новообразований средостения оперируют, производя боковую торакотомаю или полную срединную стернотомию. Срединную стернотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно-медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию. Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производить поперечную стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его.

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазковидные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении — симпатическая цепочка, в средней части средостения — блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и кисты окружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инкурабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндоторакальная медиастинальная струма

Примерно в 5% случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму (автономную струму), исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма является загрудинным продолжением шейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica falso).

Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений. Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены) не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характерную коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает.

Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной. Правая плечеголовная (безымянная) вена отодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерия может простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов (преваскулярно), редко сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справа возвратный нерв, который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-медиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телец в 20% всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию.

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочковая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных новообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов.

Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично. Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям проводится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности вилочковой железы проходят сосуды из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по направлению снизу вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут один или два мощных венозных ствола, впадающих с каждой стороны в соответствующие плече-головные вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее выделение и удаление гиперплазарованной железы или доброкачественной тимомы происходит без особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы лимфосаркома или карцинома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном случае не должна оставаться без внимания, независимо от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет.

Нейрогенные опухоли

В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. По своей локализации они распространяются от купола плевры до диафрагмы. Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и межреберного нерва, располагаются обычно в реберно-позвоночном углу и в зависимости от строения являются нейриномами или нейрофибромами. Опухоли корешков спинного мозга частично растут внутрь спинномозгового канала, частично же распространяются в средостение. поэтому их называют опухолями в форме песочных часов. Несколько кнаружи от места локализации таких опухолей располагаются ганглионейромы и симпатикобластомы, исходящие из симпатической цепочки и блуждающего нерва.

Операция производится обычно из бокового доступа (стандартная торакотомия), но возможен и аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и сращена со своим основанием. После вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым и острым путем, вплоть до основания, где находят ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого исходит опухоль и питающие сосуды. После перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют.

Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных часов, приходится расширять межпозвоночное отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к той части опухоли, которая расположена рядом со спинномозговым каналом. Если перед операцией на основании симптоматологии и соответствующих исследований (миелография) ставится диагноз опухоли в форме песочных часов, то оперативное вмешательство можно производить и при положении больного на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально, удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют целиком всю опухоль.

Кисты средостения

Кисты, происходящие из передней кишки

Впервые недели эмбриональной жизни развиваются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой группы этих кист напоминают стенку кишечного тракта (гастроэнтерогенные кисты). Они расположены в средней части верхнею средостения, реже — в средней части нижнего средостения. После вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое содержимое и производят осмотр. Если киста полностью отграничена от воздухоносных путей, ее удаление не представляет особых трудностей. Если же эта киста соединяется с дыхательными путями только посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко, однако, трахея или бронх соединяются с кистой широким основанием. Полость кисты отделяется от просвета трахеи или бронха только тонкой, перфорированной мембраной. При сдавливании такого рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди, через нее может выступать и воздух. В таких случаях из стенки кисты формируют створчатный лоскут, пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми швами к интактному краю трахеи.

Кисты мезотелиального происхождения. Кисты мезотелиального происхождения являются частыми образованиями, локализующимися в нижнем средостении и исходящими из перикарда. Полностью отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см соединяет эту кисту с полостью перикарда (дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло связаны с окружающими их тканями, то их удаление не представляет особых трудностей. Если речь идет о т.н. дивертикуле, то его ножку только перевязывают.

Околоперикардиальные липомы

Околоперикардиальные липомы могут находиться в любой части нижнего средостения. Чаще всего они исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к диафрагмальным грыжам; по происхождению и локализации их трудно отличить от грыж грудино-реберного пространства. Околоперикардиальные липомы могут достигать чрезвычайно больших размеров и даже претерпевать саркоматозное перерождение. Если липома плотно сращена с перикардом, следует вскрыть полость перикарда и осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с опухолью удаляют и соответствующую часть перикарда. При выделении опухоли следует прежде всего следить за тем, чтобы не были повреждены диафрагмальный нерв и сопровождающие его перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена.

Медиастинальные лимфомы (туберкуломы)

Локализация медиастинальных лимфом и трудности их экстирпации являются характерными и типичными. Эти опухоли располагаются в области между трахеей, непарной веной и верхней полой веной. Творожистое содержимое опухоли просвечивает через медиастинальную плевру и имеет своеобразный желтый цвет. Опухоль связана с окружающими тканями Рубцовыми сращениями. При экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли можно повредить трахею, главный бронх, непарную вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать такого рода осложнений, вскрывают капсулу туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют стенку туберкуломы в тех пределах, которые позволяют не повредить расположенные рядом органы.

Следует придерживаться этого правила и особенно предохранять от повреждения крупные сосуды, в частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок сосуда выключается из кровотока. Если это невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его центральную (интраперикардиальную) и периферическую части накладывают турникетные держалки. На турникетах производится временное пережатие сосуда, и если при удалении опухоли произошло повреждение его стенки, то поврежденная часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, можно применить лоскутную пластику. Если опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: о наложении шунта между периферическим отрезком верхней полой вены и правым ушком сердца. Для такого шунта используются аутовенозный участок подкожной вены бедра или синтетический сосудистый протез.

Читайте также: