Методика двигательных вызванных потенциалов (ДВП) в нейрохирургии

Обновлено: 17.05.2024

Исследование вызванных потенциалов (ВП) - нейрофизиологический метод изучения сохранности проводящих путей головного и спинного мозга.

Основными целями исследования вызванных потенциалов являются диагностика заболеваний нервной системы и оценка ее функций. В зависимости от направления исследуемых путей, их делят на восходящие и нисходящие. В свою очередь, восходящие пути могут передавать болевую, слуховую и зрительную чувствительность. Исходя из задачи исследования, подаются соответствующие стимулы, ответ на которые регистрируются в точках головного мозга, где находятся центры восприятия боли, изображения и звука. Восходящие пути страдают при различных заболеваниях нервной системы, например рассеянном склерозе, инфекциях и пр. Нисходящие пути определяют передачу двигательного импульса от коры головного мозга к мышцам. В этом случае стимуляция производится путем направленного магнитного разряда, в ответ на который сокращается соответствующая мышечная группа. Моторные потенциалы исследуются при черепно-мозговой травме, инсульте. Когнитивные потенциалы (Р300) позволяют распознать наличие интеллектуальной активности мозга в случае реактивных состояний (вегетативное состояние). Полный спектр вызванных потенциалов можно исследовать в специализированных центрах только подготовленными специалистами.

Подготовка и проведение исследования

Перед проведением исследования вызванных потенциалов пациент должен снять с себя все металлическое. Пациента укладывают на спину (иногда в положение полулежа). При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) электроды прикрепляют к коже головы пациента, а при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) - к коже головы, шеи и поясницы, в области запястий, коленных суставов и лодыжек. Пациент должен расслабиться. Волнение, страх, нервное напряжение приводят к искажению результатов исследования. Во время всего исследования пациент не должен двигаться.

Из шума других потенциалов, не связанных с импульсом, ВП выделяют методом усреднения с помощью компьютера и вычерчивают в форме кривой. Информация, которую дает исследование ВП ценная, однако ее недостаточно для точного установления диагноза. Результаты исследований вызванных потенциалов стоит рассматривать только с учетом всей клинической картины.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

Соматосенсорные потенциалы являют собой ответную реакцию структур сенсомоторной центральной нервной системы, спровоцированную электростимуляцией периферических нервов. Другими словами - показывают, как мозг воспринимает и обрабатывает поступающую тактильную информацию.

Сравнивая реакцию ЦНС пациента со стандартными моделями здоровых людей, метод соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) помогает врачу найти начальные признаки серьёзных неврологических расстройств и болезней.

Общая характеристика

Основоположником, пионером этой методики считается американский невролог середины XX века Тед Доусон (Ted M. Dawson). Он исследовал ССВП в ответ на стимуляцию локтевого нерва, изучая вред окиси азота для организма. Найденные закономерности оказались востребованными и закрепились в качестве диагностической методики.

В современной неврологии, такие потенциалы регистрируются от нервных стволов верхних и нижних конечностей. На руках, стимулирующий электрод устанавливают в области срединного (n.medianus) или локтевого (n.ulnaris) нервов. На ногах - в проекции ствола большеберцового (n.tibialis) или малоберцового (n.perineus) нервов.

Делятся на коротколатентные (КССВП), которые применяются неврологами шире, и длиннолатентные (ДССВП).

При раздражении n.medianus, сигнал последовательно проходит:

плечевое сплетение (первое переключение в ганглиях);
затем в задние рога шейного отдела спинного мозга (С5-С7);
после - продолговатый мозг в ядра Голля-Бурдаха (второе переключение);
затем - по спиноталамическому тракту в таламус;
там после переключения, сигнал достигает первичной сенсомоторной коры (1-2 поле по Бродману).

Аномалия на любом из перечисленных выше уровней, регистрируется и имеет диагностическую ценность.

Результаты с верхних конечностей используются для диагностики и прогноза в отношении разнообразной неврологической патологии:

рассеянный склероз;
травмы нервов, формирующих плечевое сплетение;
повреждения плечевого нервного узла;
повреждения шейного отдела спинного мозга вследствие спинальных травм;
опухоли ЦНС;
сосудистые расстройства и болезни;
коматозные, вегетативные состояния;
факт смерти мозга.

Метод предоставляет возможность оценить наличие и степень сенсорных чувствительных расстройств у истерических больных.

Условия регистрации с верхних конечностей

Активные регистрирующие электроды устанавливают в трёх позициях:

на С3-С4 по международной системе «10-20%»;
на область шеи в точке между С6-С7 позвонками;
и в районе срединного отдела ключицы (точка Эрба).

Референтный электрод устанавливают в точке Fz (кожа лобной области). Для амбулаторной процедуры применяют чашечковые электроды. В условиях операционной или реанимационного отделения - игольчатые.

До наложения чашечных электродов кожа обрабатывается абразивной пастой. Затем между кожей и электродом накладывается электропроводная паста.

Стимулирующий электрод располагают в области лучезапястного сустава, в проекции n.medianus. Заземляющий - несколько выше стимулирующего.

Исходные параметры стимулирующего импульса берут такими: сила тока от 4 до 20 мА, длительность импульсов 0,1-0,2 мс, частота стимуляции 4-7 Гц.

Сначала, постепенно увеличивая силу тока, определяют порог стимуляции. Его признак - непроизвольные движения первого пальца соответствующей кисти.

Затем процедуру проводят в разных режимах. Фильтры пропускания частот от 10-30 Гц до 2-3 кГц. Эпоха анализа 50 мс. Число усреднений 200-1000.

Коэффициент режекции сигнала предоставляет данные за короткий период времени и улучшает отношение сигнал/шум.

Нужно проводить две полноценные процедуры для каждой из рук.

Результаты процедуры

У КССВП после верификации, анализируют следующие элементы:

N10 - момент прохождения импульса по волокнам нервных стволов, формирующих плечевое сплетение;
N11 - показывает движение восходящего сигнала на уровне VI-VII шейных позвонков по волокнам задних рогов Medulla spinalis;
N13 отражает проведение стимула сквозь ядра Голля-Бурдаха в продолговатом мозге;
N19 - потенциал отдалённого поля, характеризует функцию таламических нейрогенераторов;
N19-Р23 - таламокортикальные пути (регистрируются с полушарий контралатеральной стороны);
Р23 - потенциалы, возникающие в коре постцентральной извилины контралатерального полушария (пример. 1).

Компонент ниже изолинии N30 генерируется нейронами прецентральной лобной коры, снимается электродом, установленным на кожу лобно-центральной области с противоположного полушария (контралатерального). Положительный пик Р45 генерируется нейронами центральной борозды (как и отрицательный компонент N60).

Особенность в том, что Р45 регистрируется с полушария “своей” стороны (ипсилатерального), а N60 - с контралатерально расположенного участка соматосенсорной коры.

На параметры регистрируемого графика оказывают влияние такие факторы как рост и возраст, а также пол пациента.

В таблице 1 и 2 приведены характеристики основных элементов соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых людей.

Временные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мс).

Мужчины		Женщины
Среднее значение	Верхняя граница нормы	Среднее Значение	Верхняя граница нормы
N10	9,8	11,0	9,5	10,5
N10-N13	3,5	4,4	3,2	4,0
N10-N19	9,3	10,5	9,0	10,1
N13-N19	5,7	7,2	5,6	7,0

Амплитудные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мкВ).

Мужчины и женщины
Среднее значение	Нижняя граница нормы
N10	4,8	1,0
N13	2,9	0,8
N19-Р23	3,2	0,8

Критериями отклонения от нормы при регистрации с рук, служат такие изменения:

Наличие асимметрии при замерах с правой и левой руки как по времени, так и по амплитуде элементов. Разница между показателями превышает 10% и более.

Отсутствие компонентов N10, N13, N19, Р23, что свидетельствует о проблемах в генерации ответных потенциалов или нарушении проведения сенсомоторной информации на определённом участке соматосенсорного пути. Например, отсутствие N19-Р23 может свидетельствовать о поражении коры или подкорковых структур. Необходимо дифференцировать истинные нарушения проведения соматосенсорного сигнала от технических погрешностей в процессе процедуры.

Абсолютные значения латентностей зависят от индивидуальных особенностей пациента. Например - от роста, температуры тела. Соответственно, нужно это учитывать для получения объективных результатов.

Возрастание межпиковых латентностей относительно нормативных показателей, можно расценивать как патологическое. Подобное явление указывает на задержку проведения сенсомоторного сигнала на определённом уровне.

Как видно на приведённом примере 2, увеличена латентность компонентов N19, Р23 и центрального времени проведения. Такая картина имеет место у пациента с травматическим поражением нейронов среднего мозга.

КССВП при задействовании нижних конечностей

Условия регистрации

Стимулирующий электрод с электропроводной пастой фиксируется на внутренней поверхности лодыжки. Заземляющий электрод устанавливают проксимальнее стимулирующего. При двухканальной регистрации, регистрирующие электроды устанавливают:

активный в проекции позвонка L III;

референтный - L I;

активный скальповый электрод в точке Cz, референтный - в Fz.

Порог силы тока подбирается до мышечной реакции - сгибания стопы.

Частота импульсов 2-4 за сек, сила тока 5-30 мА, длительность 0,2-0,5 мс, число усреднений до 700-1500 в зависимости от чистоты получаемых результатов. Анализируется эпоха 70-100 мс.

Верифицируются и анализируются следующие элементы вызванных потенциалов:

N18, N22 - пики, отражающие прохождение сигнала от периферического нервного ствола по проводящим путям спинного мозга;

Р31 и Р34 - генерируются подкорковыми структурами;

Р37 и N45 - имеют корковое происхождение, отражают активацию первичной соматосенсорной коры проекции ноги (пример 3).

На параметры вызванных потенциалов влияют рост, возраст исследуемого, температура тела и ряд других факторов.

Сон, наркоз, состояние сознания, влияют в основном на поздние компоненты ССВП.

Помимо основных пиковых латентностей, оцениваются межпиковые латентности N22-P37 - время прохождения сигнала от L III до первичной соматосенсорной коры. Также оценивается длительность проведения от L III до ствола мозга и между стволом и корой (N22 -Р31 и Р31-Р37), соответственно.

Диагностическая информативность

Измеряются и оцениваются следующие параметры:

Наиболее значимыми отклонениями от нормы считаются следующие изменения:

Отсутствие основных компонентов, которые стабильно регистрируются у здоровых испытуемых N18, Р31, Р37. Пропуск элемента Р37 может свидетельствовать о поражении корковых или подкорковых структур соматосенсорного пути. Отсутствие других компонентов может указывать на дисфункцию как непосредственно генератора, так и восходящих проводящих путей.
Увеличение межпиковой латентности N22-P37. Разница в 2-3 мс и больше относительно нормальных показателей, указывает на нарушение связи между соответствующими структурами и оценивается как патология. На рис. 4. показано аномальное возрастание межпиковой латентности, характерное для рассеянного склероза.
Показатели времени/амплитуды, как и конфигурация основных компонентов, не служат надёжным критерием отклонения от нормы. Так как находятся под влиянием таких факторов, как рост. Более надёжным показателем являются межпиковые латентности.
Асимметрия при стимуляции правой и левой сторон является важным диагностическим показателем.

Диагностически, КССВП при стимуляции нижних конечностей применяют для выявления такой патологии:

рассеянный склероз (пример 4);
спинальные травмы (методика может быть применена для оценки уровня и степени поражения);
оценка состояния сенсорной коры;
нарушения сенсорных чувствительных функций у истерических больных;
при невропатиях;
в оценке глубины, уровня комы;
верификации смерти мозга.

Характерные патологические критерии

При рассеянном склерозе возрастает латентность основных компонентов ССВП, межпиковые удлиняются на 60% и более. Также ухудшаются амплитудные характеристики.

Изменения при процедуре с нижних конечностей более выражены, чем от верхних. Но применяются реже, так как сильно зависят от состояния спинного мозга. Аномалии на его уровне искажают компоненты, генерируемые корковыми структурами.

При спинальных травмах, выраженность отклонений ССВП определяется тяжестью повреждения. Частичные нарушения сопровождаются лёгкими изменениями со стороны регистрируемых элементов. В случае разрыва, блока проводящих путей, ответы от выше располагающихся отделов пропадают.

При невропатиях, благодаря процедуре с голеней, можно установить причину патологии, например:

синдром «конского хвоста»;

спинномозгового клонуса;

компрессионного синдрома и т.д.

Сосудистые поражения ЦНС также служат поводом провести процедуру.

Вызванные потенциалы

Мы в клинике восстановительной неврологии регистрируем и анализируем все виды вызванных потенциалов (ВП), на самом высоком уровне, так как наша клиника является базой кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии.

Метод ВП - инструмент получения объективных данных о неврологической патологии на самом раннем этапе ее развития. Методика предоставляет информацию о деталях функции сенсомоторной коры, проводящих путей, связывающих все участки головного мозга. С помощью ВП диагностируются начальные стадии болезни Паркинсона и рассеянного склероза, выявляются последствия ЧМТ. Метод находит применение в диагностике патологии спинного мозга, сетчатки глаз, зрительного нерва и участков зрительной коры. Обследуются все части слухового анализатора: слуховой нерв и структуры мозга. Устанавливаются расстройства функции глубинных структур мозга, подкорковых ядер продолговатого мозга. Обнаруживаются источники и причины когнитивных нарушений. Вызванные потенциалы применяются для установления глубины ком и факта гибели мозга.

Методика вызванных потенциалов мозга основывается на регистрации слабых электрических импульсов, которые возникают в головном мозгу в ответ на дозированное воздействие, афферентный импульс. Такие стимулы бывают разные, в зависимости от исследуемого отдела мозга: зрительные, слуховые, тактильные (на чувствительность). Для диагностики высшей нервной деятельности применяются когнитивные импульсы.

Разработали методику еще в 50-х годах прошлого века. Автором стал английский ученый Dawson, который применил новейшую на тот момент методику усреднения биоэлектрических сигналов. В 70-е годы, американец Jewett показал, что на поверхности головы можно регистрировать электрические потенциалы из глубоких структур мозга.

Неоспоримые преимущества методики ВП - неинвазивность, информативность и объективность данных благодаря унифицированному алгоритму трактовки данных.

Механизмы генерации ВП. Функциональной единицей центральной нервной системы человека являются нервные клетки - нейроны с ветвистыми и длинными отростками (аксонами), которые покрыты особой мембраной. Когда клетка пребывает в состоянии покоя, ее внутренняя часть имеет негативный электрический заряд по отношению к внеклеточному пространству, составляя примерно 70 мВ - такое состояние называется потенциалом покоя. Он обусловлен разностью концентраций ионов натрия, преобладающих во внеклеточной среде, а также ионов калия, хлора, преобладающих во внутриклеточном пространстве. При покое натриевые каналы закрыты. Как только потенциал действия подходит к соответствующему участку аксона нейрона, его мембрана деполяризуется, а натриевые каналы открываются.

Концентрация ионов натрия снаружи аксона значительно превышает концентрацию внутри, и образующийся градиент концентрации создает электрохимическую движущую силу, которая деполяризует аксон, позволяя ионам натрия войти внутрь. Это вызывает дальнейшую деполяризацию, открывая новые натриевые каналы. При достижении определенной величины деполяризации возникает потенциал действия (ПД), который распространяется вдоль аксона по закону «все или ничего».

Другой тип энергозависимых ионных каналов — калиевые каналы, отвечают за процессы реполяризации, то есть нисходящую фазу ПД. Концентрация ионов калия во внутренней среде клетки гораздо выше, чем во внешней. После открытия натриевых каналов, во время деполяризации происходит активация калиевых каналов, способствуя выходу ионов калия из клетки, с последующей реполяризацией до уровня близкого потенциалу покоя.

По нервным волокнам ПД может распространяться двумя основными механизмами:

сальтаторно по миелинизированным волокнам. Обеспечивает «перескакивание» импульса от одного перехвата Ранвье (сегменты, не покрытые миелином) к другому;
«волнообразно» по безмиелиновым волокнам.

Скорость проведения ПД по аксонам и нервным волокнам зависит от расстояния, на которое деполяризация может одномоментно распространяться от активной зоны. Согласно теории сальтаторного проведения ПД, миелин значительно увеличивает поперечное сопротивление там, где муфта (участки аксона между перехватами Ранвье, покрытые липидным веществом из шванновских клеток, имеющие высокое сопротивление).

Особый вклад вносят возбуждающие и тормозные постсинаптические потенциалы (ВПСП, ТПСП) дендритных волокон коры или различных ядер мозга. Тормозящий или возбуждающий эффекты на постсинаптическую мембрану зависят от типа нейромедиатора.

Нейромедиатор, действуя на возбуждающие синапсы, повышает проницаемость постсинаптической мембраны к ионам Nа+, затем поток ионов Nа+ приводит к деполяризации мембраны и генерации ВПСП.

В тормозящих синапсах происходит увеличение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов K+ и Cl-, мембрана гиперполяризуется, что приводит к появлению ТПСП, который повышает порог возникновения ПД. Для формирования, распространения ПД необходимо возбуждающее синаптическое воздействие от нескольких синапсов, торможение же ограничивает распространение ПД на соседние нейроны, тем самым ограничивает передачу возбуждения. Суммация возбуждения-торможения на нейроне является одним из основных принципов функционирования ЦНС.

Отфильтровывание ВП. Амплитуда вызванных потенциалов значительно ниже активности спонтанной ритмики ЭЭГ и других электрических импульсов, генерируемых мозгом, и при этом, ВП имеют с фоновой импульсацией общие признаки. Поэтому вычленить интересующие потенциалы непросто.

Основным подходом является метод синхронного накопления и усреднения.

Состоит в том, что подача импульсов, стимулов, проводится многократно. А ответные сигналы регистрируются и суммируются с предыдущими.

В качестве альтернативного подхода, используется метод когерентного накопления. Основан на том, что просуммированные на первом этапе импульсы потом делятся на количество проведенных суммаций, то есть усредняются.

Таких операций требуется несколько десятков. После чего соотношения ВП к фоновому «шуму», идущему от мозга, становится достаточно для выделения интересующего нас сигнала, возникающего в ответ на стимулы.

К шумам относят все процессы, не связанные со стимулом. Ими могут являться ритмы спонтанной ЭЭГ, различные артефакты (аппаратные, физиологические).

Для записи ВП применяют чашечковые или игольчатые электроды, позволяющие обеспечить хороший контакт с поверхностью головы. Используется предварительная обработка кожи, там, куда устанавливаются регистрирующие электроды.

С помощью метода синхронного накопления, когерентного усреднения могут быть выделены различные ответы, связанные со стимулом или с какими-то повторяющимися событиями.

Методика двигательных вызванных потенциалов (ДВП) в нейрохирургии

При образованиях стволовой и парастволовой локализации во всех случаях регистрировали ССВП. В 50 случаях из 67 применяли мультимодальный мониторинг (помимо ССВП, записывались АСВП и/или МВП), в 27 — идентификация лицевого нерва. Принято выделять следующие изменения ССВП в ходе ИОНМ [7]: 1) истинно позитивные — значимые изменения ССВП сопровождаются послеоперационным неврологическим дефицитом; 2) истинно негативные — ССВП во время операции не изменяются, неврологического дефицита нет; 3) ложнопозитивные — значительные изменения сигнала ССВП без неврологического дефицита; 4) ложнонегативные — нормальные интраоперационные ССВП, неврологический дефицит после операции.

Ложнонегативные результаты были в 14 (20,8%) случаях, ложнопозитивные — в 11 (16,4%), истинно негативные — в 32 (47,9%), истинно позитивные — в 10 (14,9%).

Во время мониторинга ССВП в 46 случаях значительные изменения параметров не наблюдались (рис. 1, а). Амплитуды и латентности менялись незначительно, в пределах 10—20%, и быстро возвращались к исходным значениям. В данной группе у 32 пациентов в послеоперационном периоде в неврологическом статусе изменений не было. У 14 (30%) больных появился либо усилился неврологический дефицит. У 7 обследованных его развитие было связано с повреждением различных стволовых структур — бульбарной и глазодвигательной группы черепных нервов, а также пирамидного тракта. У 7 пациентов с невриномой слухового нерва 3-й градации, рецидивом невриномы правого вестибуло-кохлеарного нерва, несмотря на успешность проводившейся, помимо мультимодального ИОНМ, интраоперационной идентификации лицевого нерва, после операции возник либо усилился парез мимической мускулатуры. Таким образом, сами по себе ССВП показали низкую (33%) чувствительность, но достаточно высокую (82%) специфичность с точки зрения выявления моторных дисфункций. Для увеличения этих показателей требуется использование мультимодального мониторинга, дополняя ССВП стимуляционным картированием моторных путей и/или регистрацией МВП.

Критичные изменения МВП (при этом одновременно снижались амплитуды ССВП с последующим восстановлением либо без него) отмечены в 7 случаях, после операции у этих пациентов развился либо усилился неврологический дефицит. В остальных случаях совместного применения ССВП и МВП их параметры оставались стабильными (см. рис. 1, а, б), послеоперационных неврологических осложнений не было. Благодаря идентификации лицевого нерва (см. рис. 1, в) и мониторингу АСВП (рис. 2) у 20 пациентов из 27 удалось сохранить проводимость по лицевому и слуховому нервам.

ЗВП при опухолях хиазмально-селлярной локализации

Всего был проведен 21 ИОНМ с использованием ЗВП. При использовании пропофола нам удалось достичь хорошей воспроизводимости ЗВП в 20 случаях. В 1 случае из 21 при удалении кавернозной мальформации затылочной доли мы наблюдали значительное снижение (более 50% от исходной; рис. 3, б) амплитуды; в послеоперационном периоде возникла верхнеквадрантная гемианопсия. В 1 случае грубое послеоперационное нарушение зрительной функции имело место, несмотря на стабильность характеристик ЗВП во время операции (пациент 1 год, пилоцитарная астроцитома хиазмально-селлярной области).

Рис. 3. ЗВП. Пациент М., 26 лет, удаление объемного образования супрахиазмальной области. Показаны (а) ответы на стимуляцию правого глаза в отведении O2—A1. Ответы зрительной коры стабильно регистрировались в течение всего периода мониторинга, существенных изменений амплитуды пиков не зафиксировано, латентности пиков в ходе операции сократились на 5—10%, вероятно, вследствие декомпрессии. Какого-либо ухудшения зрительных функций после операции не выявлено. Пациент Л., 38 лет, удаление кавернозной мальформации в области хиазмы. Показаны (б) ЗВП в отведении Oz—A2 на стимуляцию правого глаза. В ходе операции на этапе удаления мальформации отмечалось снижение амплитуды вызванных потенциалов ниже 50% и увеличение латентности на 10 — 15% от исходной величины. На этапе гемостаза восстановление амплитуды и латетности ЗВП не произошло. В отведении Oz—A1 аналогичные изменения выражены существенно.

В остальных 18 случаях ЗВП отличались стабильностью, изменения амплитудно-временных характеристик не было (см. рис. 3, а), послеоперационный период протекал без неврологических осложнений.

Вмешательства на больших полушариях (супратенторитальные образования)

При операциях на больших полушариях ИОНМ с картированием двигательной зоны применяли в 75 случаях. У 14 пациентов в ходе стимуляции коры были получены М-ответы, в послеоперационном периоде неврологического дефицита не было. У 61 больного М-ответы зарегистрировать не удалось (в большей части случаев в результате отсутствия двигательных проводников в зоне стимуляции, реже вследствие глубокой нервно-мышечной блокады). Появление неврологического дефицита либо нарастание имеющегося в послеоперационном периоде наблюдалось у 8 пациентов, у которых не удалось получить М-ответы по причине значительной глубины нервно-мышечной блокады.

Операции в области речевых зон (краниотомия в сознании)

Проведено три мониторинга, во всех случаях удалось выявить области, при электрической стимуляции которых речевые функции нарушались. Хирургическая тактика была построена так, чтобы избежать повреждения этих областей. В послеоперационном периоде новых неврологических нарушений, в том числе расстройств афатического спектра у этих пациентов не наблюдалось.

Интраоперационный мониторинг ССВП является обязательным минимумом при операциях на стволе головного мозга и задней черепной ямке. Кроме того, при данных видах операций обычно применяются и АСВП для оценки функциональной целостности проводящих структур и контроля развития ишемии ствола головного мозга, что значительно повышает информативность мониторинга за счет снижения частоты ложноотрицательных результатов. Необходим также мониторинг целостности кортикоспинального тракта и черепных нервов. Стандартной методикой для этого является регистрация спонтанной ЭМГ-активности мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, и мышц конечностей. Для опухолей в области моста и среднего мозга ССВП имеют меньшую ценность в плане анатомической локализации структур, но обеспечивают неспецифическую информацию об общей функциональной целостности ствола и предотвращение ишемических осложнений.

Для того, чтобы избежать или минимизировать такие повреждения, при операциях стволовой и парастволовой локализации выполняется идентификация черепно-мозговых нервов методом прямой стимуляции. С помощью этого метода удалось успешно идентифицировать лицевой нерв у 27 пациентов. Несмотря на это, у некоторых из них после операции развилась неврологическая дисфункция, связанная с его повреждением. Во всех этих случаях опухоль имела крупные размеры, а лицевой нерв проходил через ложе опухоли, вследствие чего полностью избежать повреждений нерва при ее субтотальном удалении не удалось.

Следует отметить, что ложноотрицательная информация при картировании моторной коры и идентификации черепно-мозговых нервов может иметь очень серьезные клинические последствия для пациента, поэтому при их проведении обязателен контроль уровня нервно-мышечной блокады. Для этого, как правило, используется тест «четырехкратная стимуляция» (TOF, см. рис. 1, г) [11].

Интраоперационный мониторинг ЗВП является достаточно сложной задачей. Основной проблемой является большая чувствительность полисинаптических зрительных путей к воздействию анестетиков. В результате рост латентности и снижение амплитуды пиков ЗВП до полного исчезновения возможности их записи вызывают как внутривенные, так и ингаляционные анестетики. В недавних работах [12] удалось достичь хорошей воспроизводимости ЗВП при использовании анестезии пропофолом и фентанилом; наши результаты согласуются с этими данными. Возможность регистрации ЗВП коррелирует с характеристиками фоновой ЭЭГ: при ее подавлении ЗВП отсутствуют, но их запись возможна при ЭЭГ-активности c амплитудой до 30 мкВ [13]; при паттерне «вспышка—подавление» ЗВП могут быть записаны только во время стадии вспышек [14]. Таким образом, с помощью фоновой ЭЭГ, записываемой одновременно с ЗВП с тех же отведений, можно разделить изменения ЗВП, связанные с воздействиями на зрительные пути, а также анестезией и другими системными параметрами. Аналогичную роль регистрация фоновой ЭЭГ может играть и при других модальностях ИОНМ.

Таким образом, ИОНМ является безопасным методом диагностики, позволяющим снизить процент неврологических осложнений при нейрохирургических операциях. Перспективным представляется комплексное применение разных модальностей мониторинга, позволяющих идентифицировать большинство структур нервной системы, находящихся в зонах хирургического вмешательства, и своевременно обнаруживать изменения функций мозга для предотвращения его повреждения. Важным фактором, обеспечивающим успешность ИОНМ, является эффективное взаимодействие нейрофизиологов с нейрохирургами и анестезиологами.

Один из ведущих методов функциональной диагностики нервной системы: исследование вызванных потенциалов

Метод исследования вызванных потенциалов (ВП) сегодня всё активнее применяется в неврологической практике для постановки диагноза и оценки функций нервной системы. Метод вызванных потенциалов основан на записи активности коры головного мозга и периферических нервов, возникающей как «ответ» нервной ткани на раздражение - стимуляцию. С этой целью используется стимуляция различных сенсорных систем организма: зрительной, слуховой, а также электростимуляция. Сам ход исследования напоминает более привычную для пациентов электроэнцефалографию (снятие ЭЭГ).

Исследование ВП - это один из эффективных методов изучения важнейших функций нервной системы в норме и при патологии. Процедура обследования вызванных потенциалов является неинвазивной, безболезненной, и не приносит пациенту никаких ощущений дискомфорта.

Биоэлектрическая активность головного мозга (вызванные потенциалы) исследуется посредством применения зрительных и звуковых стимуляций. Для исследования функций периферических нервов и вегетативной нервной системы используется электростимуляция.

Как это работает? Вызванные потенциалы в диагностике зрительных, слуховых и других нарушений функций нервной системы

Неврологические проблемы зачастую связаны с нарушением проводимости нервных путей, и, как следствие, приводят к двигательным нарушениям, нарушениям различных видов чувствительности, нарушению работы головного мозга. Вызванные потенциалы позволяют оценить проводимость зрительных и слуховых нервных путей, путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы. Исследование вызванных потенциалов помогает не только выявить проблему, но и точно установить топику (место) повреждения нервной ткани, а также оценить динамику изменений нервной системы в процессе лечения и реабилитационных мероприятий.

В нашей клинике проводится исследование вызванных потенциалов головного мозга:

— Зрительных вызванных потенциалов (ЗВП);

— Коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП);

— Вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП);

— Моторных вызванных потенциалов (диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют диагностировать нарушения в зрительной системе, а именно выявлять нарушения в прохождении нервного импульса на любом участке зрительного пути от глаза до зрительной зоны коры головного мозга.
Исследуются ЗВП на вспышку света или ЗВП на реверсивный шахматный паттерн. Исследование ЗВП даёт информацию о сохранности и работе зрительных путей. Это исследование является неотъемлемой частью комплексной диагностики рассеянного склероза.
Важно: Мы используем высококачественный монитор с нулевой задержкой отображения (время отклика монитора 0 мс), что позволяет достичь максимальной точности результатов при проведении исследования зрительных вызванных потенциалов.
Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) применяются для диагностики поражения слухового пути на всем протяжении от рецепторов уха до слуховой зоны коры головного мозга. Пациентов с данным видом патологии обычно беспокоит на снижение слуха, головокружение, шум в ушах, нарушения координации. Методика регистрации ВП не только позволяет диагностировать поражение слухового анализатора и вестибулярного аппарата, но и уточнить его уровень.
Важно: Мы используем несколько типов профессиональных аудиометрических наушников, что позволяет достичь максимального комфорта при исследовании и при необходимости провести его в различных диапазонах частот.
Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП) применяются для проверки функции отолитовых органов внутреннего уха: утрикулюса и саккулюса. Результаты ВМВП обычно дополняют информацию, полученную с использованием других методик тестирования вестибулярного аппарата.
Важно: ВМВП применяются в диагностике дегисценции верхнего полукружного канала, доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения, гиперчувствительности вестибулярного аппарата, болезни Меньера, невриномы слухового нерва, вестибулярного неврита (нейронит, нейропатия), множественного склероза, отосклероза, синдрома Гийена — Барре.
Моторные вызванные потенциалы (диагностическая ТМС)

Показания к диагностике неврологических заболеваний посредством вызванных потенциалов

Показания к исследованию зрительных вызванных потенциалов

Нарушение зрения неустановленной природы;
Выпадения полей зрения, скотомы;
Заболевания сетчатки и зрительных нервов;
Опухоли головного мозга, в том числе опухоль гипофиза
Инфекционные заболевания с поражением нервной системы;
Ретробульбарный неврит;
Неврит зрительного нерва, ишемическая нейрооптикопатия;
Рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит;
Повышенное внутричерепное давление и гидроцефалия.

Показания к исследованию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

Нарушение слуха или искажение слуховых ощущений, в том числе по неустановленной причине;
Ощущение шума, свиста, звона в ушах или в одном ухе;
Происходящая внезапно потеря слуха;
Болезни лицевого и тройничного нервов;
Болезни слуховых нервов;
Опухоли головного мозга (невриномы слуховых и лицевых нервов и другие);
Инфекции, поражающие нервную систему;
Рассеянный склероз и рассеянный энцефаломиелит;
Патология артерий головного мозга.

Показания к исследованию вестибулярных миогенных вызванных потенциалов

Гиперчувствительность вестибулярного аппарата;
Головокружения, нарушения равновесия;
Неустойчивость при ходьбе;
Болезни вестибулярного аппарата;
Болезни преддверно-улитковых нервов, моста головного мозга, мозжечка;
Опухоли и сосудистые заболевания головного мозга;
Инфекции, поражающие нервную систему;
Рассеянный склероз и рассеянный энцефаломиелит.

Важно: Метод ВП используется в совокупности с анализом клинических симптомов и других методов диагностики. Сам по себе (вне комплексного подхода) метод не может способствовать точной постановке диагноза!

Как подготовиться к исследованию

При записи на исследование ВП необходимо иметь направление врача с диагнозом, по поводу которого проводится данное исследование.
Рекомендуем иметь на руках результаты проведённых раннее исследований. Также понадобятся заключения невролога, офтальмолога, ЛОР - врача, сурдолога, вестибулолога, результаты проведённых ранее КТ (компьютерной томографии) и МРТ (магнитно - резонансной томографии) головного мозга.
Перед исследованием необходимо помыть голову, чтобы кожа была чистой. Нельзя наносить на волосы и кожу головы лак, гель и прочие средства ухода.
Если Вы пользуетесь очками, для исследования зрительных вызванных потенциалов возьмите на исследование свои очки.
Перед процедурой необходимо отказаться от приема снотворных лекарственных средств. Если пациент принимает противосудорожные и прочие препараты, назначаемые при неврологической патологии, перед исследованием необходима консультация специалиста.

Существуют ли противопоказания к обследованию?

Особенных противопоказаний исследование не имеет. Процедура не связана с болезненными или дискомфортными ощущениями.

Где пройти обследование вызванные потенциалы? Вызванные потенциалы в Нижнем Новгороде.

Исследование вызванных потенциалов в Нижнем Новгороде возможно в отделении функциональной диагностики МЦ «ТОНУС ПРЕМИУМ».

Cпециалисты клиники неврологии и эпилептологии

%s ">' data-pages="0" data-page="1" data-groups="pimenova-polina-vjacheslavovna,sigrianskij-konstantin-igorevich,filonova-anna-jurevna">

Пименова Полина Вячеславовна

врач функциональной и УЗ-диагностики

Сигрианский Константин Игоревич

невролог высшей категории, мануальный терапевт высшей категории, врач функциональной диагностики

Читайте также: