Механизмы образования антиядерных антител при фиброзирующем альвеолите. Значение антиядерных антител

Обновлено: 30.04.2024

Аутоиммунные заболевания, когда иммунная система атакует собственные ткани организма, считаются одними из самых опасных. Большинство аутоиммунных патологий относятся к хроническим и могут вызывать серьезные нарушения в работе внутренних органов и систем.

Одним из наиболее распространенных тестов, применяемых в диагностике аутоиммунных состояний, является обследование на антинуклеарные антитела (АНА), который проводится тремя способами:

методом иммуноферментного анализа ИФА (определяется общий уровень ANA),
методом реакции непрямой иммунофлуоресценции РНИФ (выявляется до 15 разновидностей ANA)
методом иммуноблоттинга.

Общие сведения

Антинуклеарные (антиядерные) антитела представляют собой группу аутоантител, которые, вступая в реакцию с ядрами собственных клеток организма, разрушают их. Поэтому анализ на АНА считается достаточно чувствительным маркером в диагностике именно аутоиммунных нарушений, большая часть из которых сопровождается поражением соединительной ткани. Однако некоторые из видов антинуклеарных антител обнаруживаются и при заболеваниях не иммунной этиологии: воспалительных, инфекционных, злокачественных и пр.

Наиболее специфичны антинуклеарные антитела к следующим заболеваниям:

системная красная волчанка (СКВ) - заболевание кожи и соединительной ткани;
дерматомиозит - поражение кожи, мышц, скелетной ткани и т.д.;
узелковый периартериит - воспаление артериальной сосудистой стенки;
склеродермия - уплотнение и затвердение соединительной ткани;
ревматоидный артрит - поражение соединительной ткани суставов;
болезнь Шегрена - поражение ткани с железистыми проявлениями (снижение секрета слезных и слюнных желез).

Антинуклеарные антитела могут обнаруживаться более чем у 1/3 больных хроническим рецидивирующим гепатитом. Также уровень АНА может возрастать в случае:

лейкоза (злокачественное заболевание крови) в острой и хронической форме; (малокровие в результате разрушения эритроцитов);
болезни Вальденстрема (поражение костного мозга); (хроническое заболевание, связанное с изменением структуры печеночной ткани);
малярии;
лепры (инфекционное поражение кожи); ;
тромбоцитопении (снижение выработки тромбоцитов);
лимфопролиферативных патологий (опухоли лимфатической системы);
миастении (патологическая утомляемость мышц);
тимомы (опухоль из вилочковой железы).

Одновременно с определением антинуклеарных антител в процессе иммуноферментного анализа оценивается концентрация иммуноглобулинов: IgA, IgM, IgG. Обнаружение этих компонентов в крови может свидетельствовать о высокой вероятности развития ревматических заболеваний и коллагенозов.

В случае, когда связь между концентрацией антител и симптоматикой у больного не обнаруживается, само присутствие антиядерных антител в крови является диагностическим критерием и может повлиять на выбор лечения. Сохранение высокого уровня антинуклеарных антител при продолжительном курсе терапии свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Снижение значений АНА на фоне проводимого лечения может указывать на ремиссию (чаще) или приближающийся летальный исход (реже).

Также антинуклеарные антитела могут быть обнаружены у здоровых людей до 65 лет (3-5% случаев), после 65 (до 37%).

Показания

Исследовать антинуклеарный фактор целесообразно в следующих случаях:

Диагностика аутоиммунных и некоторых других системных заболеваний без ярко выраженной симптоматики;
Комплексная диагностика системной красной волчанки, ее формы и стадии, а также выбор тактики лечения и составление прогноза;
Диагностика лекарственной волчанки;
Профилактическое обследование пациентов с диагнозом красная волчанка;
Наличие специфических симптомов: продолжительная лихорадка без установленной причины, боли и ломота в суставах, мышцах, кожные высыпания, повышенная утомляемость и т.д.;
Наличие симптомов системных заболеваний: поражение кожи или внутренних органов (почки, сердце), артрит, эпилептические припадки и судороги, лихорадка, беспричинное повышение температуры и т.д.;
Назначение лекарственной терапии дизопирамидом, гидралазином, пропафеноном, прокаинамидом, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, пропилтиоурацилом, хлорпромазином, литием, карбамазепином, фенитоином, изониазидом, миноциклином, гидрохлортиазидом, статинами, поскольку есть риск развития лекарственной красной волчанки.

Кто дает направление

Помимо врача общей практики, направляют на анализ такие узкие специалисты, как

ревматолог,
дерматовенеролог,
нефролог,
педиатр.

Норма для АНА и факторы влияния

В норме антинуклеарные антител в плазме отсутствуют или определяются в небольшом количестве. Результат зависит от способа выполнения теста:

1. Тест делался методом ИФА

менее 0,9 пунктов - отрицательно (норма);
от 0,9 до 1,1 пунктов - сомнительно (рекомендуется сделать повторный тест через 7-14 дней);
более 1,1 пункта - положительно.

2. Для количественного анализа РНИФ нормой считается титр менее 1:160.
3. Иммуноблоттинг - норма «не обнаружено» (общее заключение / напротив каждого вида антител).

Что может повлиять на результат

нарушение правил подготовки пациентом или алгоритма венепункции медработником;
прием лекарственных препаратов (карбамазепин, метилдопа, пеницилламин, токаинид, нифедилин и др.);
наличие у пациента уремии (отравление продуктами белкового обмена) может дать ложноотрицательный результат.

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Антинуклеарные антитела в крови (результат положительный)

Обнаружение антинуклеарных антител может указывать на следующие заболевания:

системная красная волчанка;
панкреатит (воспаление поджелудочной железы) аутоиммунной природы;
сахарный диабет I типа;
аутоиммунные поражения щитовидной железы;
злокачественные поражения внутренних органов; ;
аутоиммунный гепатит;
заболевания соединительной ткани; ;
миастения; ; ;
диффузный интерстициальный фиброз (поражение легочной ткани в хронической форме); (ишемия мелких концевых артерий) и т.д.

Повышение титра АНА при количественном иммуноферментном анализе (РНИФ) говорит о:

Системной красной волчанке в активной стадии - титр повышен до 98%; (гранулематозное поражение пищеварительного тракта) - около 15%;
язвенном колите (воспаление слизистой толстой кишки) - от 50 до 80%;
склеродермии;
болезни Шегрена;
Болезни Рейно - до 20%;
синдроме Шарпа (смешанное заболевание соединительной ткани);
лекарственной волчанке.

Важно! При расшифровке анализа важно понимать, что отрицательный результат не исключает наличия аутоиммунных нарушений у пациентов с характерной симптоматикой. Положительный результат без клинической картины аутоиммунного процесса необходимо интерпретировать с учетом данных других лабораторных анализов.

Подготовка

Биоматериал для проведения ИФА на антинуклеарный фактор - сыворотка венозной крови.

Венепункция выполняется в утреннее время и натощак (с момента последнего приема пищи должно пройти минимум 8 часов). Пить чистую негазированную воду можно;
Непосредственно перед забором крови (за 2-3 часа) не рекомендуется курить и пользоваться никотинозаменителями (пластырь, спрей, жевательная резинка);
Накануне и в день процедуры нельзя употреблять алкогольные и энергетические напитки, волноваться и заниматься тяжелой физической работой;
За 15 дней до теста по согласованию с лечащим врачом отменяется прием лекарственных препаратов (антибиотики, противовирусные, гормоны и др.);
Для получения достоверного результата анализ желательно повторить через 2 недели.

Ответ ИФА можно ожидать в течение 1 суток после венепункции, а в экстренных ситуациях, когда обследование проводится по «cito» - около 3 часов.

Информация с сайтов лаборатории Инвитро и Хеликс;
Данные Национальной медицинской библиотеки США PubMed.

Другие анализы ревматологического скрининга

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Антиядерные (антинуклеарные) антитела

В клеточном ядре соединительной ткани человеческого организма содержится около ста антигенов, это - гистоны, нуклеиновые кислоты, белки ядерной мембраны, рибонуклео-протеины, компоненты сплайсосомы и многие другие. При различных системных патологиях организм вырабатывает гетерогенную группу аутоиммунных антител, которые направлены против различных компонентов собственных ядер. Они называются антиядерными (или антинуклеарными) антителами.

Появление антиядерных антител в плазме крови связывают с распадом клеток при системных аутоиммунных патологических процессах, в результате которых происходит повышение реактивной чувствительности соединительной ткани к нуклеарным (или ядерным) антигенам.

Скрининг антинуклеарного фактора необходим при диагностировании системных заболеваний: билиарного цирроза, системной красной волчанки, склеродермии. Исследование используется также в диагностике эндокринных, инфекционных и онкологических патологий.

Показания для назначения анализа

повышение температуры тела в течение длительного времени без проявления других клинических симптомов воспаления;
боли в суставах;
высыпания на коже;
слабость и повышенная утомляемость;
почечная недостаточность;
увеличение печени и селезенки;
воспаление легких;
эпилепсия.

Методика проведения анализа

Для исследования используют кровь из вены, отбор проводится в утренние часы в манипуляционном кабинете лечебного учреждения.

Исключить моральные и физические перегрузки.
Ужинать накануне не позже 21 часа.
Утром не завтракать и не курить.

Исследование проводят с использованием качественного иммуноферментного анализа, который является самой современной методикой скрининга антинуклеарного фактора. В ходе теста антиядерные антитела обнаруживают с помощью конкретного типа ядерных антигенов, которые зафиксированы на твердых носителях.

Интерпретация результатов

Нормальным показателем считается результат: "Антинуклеарный фактор - отрицательный".

Особенности скрининга «Антинуклеарные антитела» (ANA)

Иммунная система человека производит множество специфических белков - иммуноглобулинов (или антител), функциональная деятельность которых состоит в распознавании чужеродных антигенов и формировании ответной реакции. В некоторых ситуациях происходит «сбой» - защитная система воспринимает собственные вещества и клетки как опасные. Такое явление обусловлено наследственной предрасположенностью к определенным патологиям и влиянием неблагоприятных экзогенных факторов. Антитела, которые действуют против тканей своего же организма, носят название аутоиммунных. Их выделение в циркулирующую кровь запускает механизм воспалительной реакции, направленной против присутствующей в человеческом теле мишени. В организме большей части людей ауто-антитела присутствуют в небольшом количестве, его повышение может являться свидетельством аутоиммунного заболевания.

Антитела, атакующие нормальные протеины клеточного ядра, называют антинуклеарными. Чрезмерное их производство встречается при таких патологических состояниях, как:

дерматомиозит - тяжелое прогрессирующее соединительнотканное заболевание, которое сопровождается поражением кожных покровов и внутренних органов, нарушением микроциркуляторного русла и двигательной функции мускулатуры;
склеродермия - прогрессивный системный склероз, который протекает с поражением сосудистой системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов;
аутоиммунный гепатит - хроническое воспаление тканей печени, протекающее с поражением перипортальной области;
ревматоидный артрит - тяжелое, трудно поддающееся лечению повреждение суставов и системное поражение внутренних органов;
синдром Шегрена - поражение экзокринных желез (особенно слезных и слюнных).

Этиогенез аутоиммунных патологий отличается многогранностью - это является причиной его недостаточной изученности. Именно поэтому лабораторное исследование крови, позволяющее обнаружить наличие ANA, имеет важное значение в своевременном выявлении аутоиммунных процессов.

Важно знать, что у небольшой части практически здоровых людей (около 3-х %) выявляется высокая концентрация антиядерных антител при отсутствии какого-либо заболевания. С возрастом появление в циркулирующей крови данного типа иммуноглобулинов увеличивается и у лиц, перешагнувших 60-ти летний рубеж, достигает почти 35%.

Наиболее часто ANA выявляются у пациентов, страдающих системной красной волчанкой (до 80% случаев). Данная патология относится к ревматологическим, ее клинические признаки появляются постепенно - с возникновения:

общего недомогания;
высокой температуры тела;
болезненных ощущений в суставах;
гиперемии на кожных покровах лица по типу бабочки.

Прогрессирование патологического процесса сопровождается лихорадкой, тромбозами сосудов, воспалением покрывающих органы брюшной полости и грудной клетки серозных оболочек, нарушениями функциональной деятельности мочевыделительных органов, приводящими к развитию почечной недостаточности, и нервными расстройствами - от цефалгии до приступов эпилепсии и психозов.

Иногда схожая симптоматика наблюдается у лиц, которые принимают Хлорпромазин, Карбамазепин, Гидралазин - после их отмены характерные признаки исчезают. Данное явление носит название синдрома лекарственной волчанки.

Диагностирование и лечение системной красной волчанки - поле деятельности врача-ревматолога. Нетипичное течение патологии и разнообразие ее симптоматики затрудняет диагностику, именно поэтому определение антиядерных антител считается специфическим маркером, позволяющим подтвердить либо опровергнуть предположение о наличии СКВ.

К некорректным итоговым данным теста может приводить уремия (тяжелое последствие прогрессирующей почечной недостаточности, возникновение которого вызывает интоксикация организма азотистыми, липопротеиновыми и водородными метаболитами, проявляется астеническим состоянием, бледностью, зудом и пожелтением кожных покровов, диспепсией, петехиальными высыпаниями, артериальной гипертензией, запахом аммиака из ротовой полости, нарушением дыхания) и прием некоторых медикаментозных средств.

Получение отрицательного результата при наличии у пациента признаков аутоиммунного процесса не исключает отсутствие заболевания. Положительный результат у лиц без присутствия характерных симптомов аутоиммунной патологии следует интерпретировать, принимая во внимание данные личного и семейного анамнеза, дополнительного лабораторного и инструментального обследования (риск СКВ в таком случае увеличивается на 40%).

Антиядерные (антинуклеарные) антитела (титр)

Анализ крови на антиядерные (антинуклеарные) антитела с определением титра - это один из методов лабораторной диагностики, применяемый для выявления и оценки степени тяжести аутоиммунных заболеваний, сопровождающихся поражением соединительной ткани.

Антиядерные (антинуклеарные) антитела относят к гетерогенной группе, которые направлены против компонентов, входящих в состав собственных ядер. Выявление их в крови возможно при заболеваниях аутоиммунного характера или злокачественных патологиях. Данные антитела не являются специфичными, поэтому отклонение от нормы в сторону повышения титра, являются показанием для проведения дополнительного обследования, направленного на выявление аутоиммунного заболевания. Для этого назначают анализ на специфические антитела, характерные для определенных патологий.

Показатели наиболее часто изменяются при системной красной волчанке.

Антиядерные (антинуклеарные) антитела, АНА

Тесты для выявления АНА - одни из наиболее применяемых анализов в иммунологических лабораториях. Определение этого типа антител требуется для диагностики аутоиммунных заболеваний в ревматологии, нефрологии, гепатологии, гинекологии, эндокринологии, дерматологии, неврологии. АНА - группа аутоантител, которые взаимодействуют с белками ядра и РНК. Эти антитела обнаруживаются в 90% случаев системных заболеваний соединительной ткани, в том числе при системной красной волчанке, синдроме Шогрена, системном склерозе, дерматомиозите. АНА также выявляют при различных инфекциях, воспалительных и онкологических патологиях. Большинство видов АНА образуются в ответ на деструкцию тканей.

На сегодняшний день существует свыше 100 типов АНА. Среди них есть антитела к нуклеиновым кислотам, белкам ядерной мембраны, гистонам, белкам ядрышек, РНК. К АНА отнесены также антитела к цитоплазматическим антигенам, формирующиеся при дерматомиозите.

Когда делают анализ на антиядерные антитела?

Выполнение анализа крови на антиядерные (антинуклеарные) антитела показано при:

Как подготовиться к анализу крови?

Анализ проводится при взятии крови из периферической вены. Для его проведения требуется соблюдать основные правила подготовки, которые включают:

Исключение приема пищи за 10-12 часов до взятия биоматериала, допускается употребление чистой питьевой воды, а также ограничивается в течение суток жирная, жареная или острая пища.
Ограничение курения за 30-60 минут до анализа, а также использование средств, содержащих никотин.
Исключение употребления алкогольных напитков в течение суток.
Отмену приема лекарственных средств с антибактериальным или гормональным эффектом за две недели до анализа.

Данные правила помогут предупредить получение ложноположительного результата. Кроме того, для подтверждения диагноза возможно выполнение исследования через две недели.

Лабораторные методики выявления АНА

Непрямой иммунофлюоресцентный метод

АНА могут быть обнаружены с помощью непрямой иммунофлюоресценции. Этот метод обладает высокой чувствительностью. В ходе проведения теста готовят разведения сыворотки пациента и инкубируют их с тканью-субстратом или клетками. При этом имеющиеся в сыворотке антитела связываются с мишенями внутри клеток. После внесения меченного флюоресцентной меткой иммуноглобулина, при помощи люминесцентного микроскопа изучаются структуры клеток, с которыми взаимодействовали АНА сыворотки. При оценке результата учитывается вариант свечения и титр разведения сыворотки.

Иммуноферментный метод

Конкретные типы АНА определяют методом иммуноферментного анализа. Инкубация разведений сыворотки проводится в лунках планшета, содержащих рекомбинантный антиген. После связывания антител с антигеном образующиеся комплексы обнаруживают с помощью специальной сыворотки, содержащей фермент. Для определения количественного содержания аутоантител в сыворотке пациента используются калибровочные кривые. Благодаря ИФА количественный показатель АНА определяют очень быстро. Однако результаты исследования в определенной степени зависят от чувствительности разных наборов для ИФА.

Иммуноблоттинг

Еще один высокочувствительный и специфичный метод анализа АНА-антител сыворотки больного - это иммуноблоттинг. С его помощью обнаруживают сывороточные антитела к антигенам определенной молекулярной массы, относящиеся к разным типам АНА. Иммуноблоттинг включает несколько этапов: электрофорез ядерного экстракта, электроперенос (блоттинг) белков на специальную мембрану, инкубацию с исследуемой сывороткой, взаимодействие комплексов антиген-антитело с меченной ферментом сывороткой, визуализация ферментосодержащих комплексов.

Что означают результаты анализа?

В норме, при определении антинуклеарных антител пациент должен получить отрицательный результат анализа.

Наличие даже незначительного титра антител может отмечаться при:

Системной красной волчанке.
Аутоиммунном панкреатите или поражении щитовидной железы.
Опухолевых процессах злокачественного характера в печени и легких.
Полимиозите или дерматомиозите.
Гепатите аутоиммунного характера.
Миастеническом поражении.
Наличии ревматоидного артрита.
Склеродермическом поражении.
Развитии синдрома Шегрена.
Приеме определенных лекарственных средств.

Получение положительного результата анализа является показанием для дообследования.

Определение антинуклеарных антител - обязательный компонент алгоритма лабораторного обследования пациентов с подозрением на системное заболевание соединительной ткани. Тест на антинуклеарный фактор используют в качестве главного скринингового метода. При положительном результате теста, особенно в случае обнаружения значительных титров АНА, применяют более специфические лабораторные методы, выявляющие конкретные разновидности антинуклеарных антител. К примеру, подозрение на СКВ является показанием для выявления антител к Sm, дсДНК, Ro/SSA, анти-UlRNP. При наличии симптомов, указывающих на смешанное заболевание соединительной ткани, склеродермию, синдром Шогрена, полимиозит необходимо выполнить серологические анализы, обнаруживающие антитела к Ro/SSA, U1RNP, La/SSB, антицентромерным антителам, Scl-70, Jo-1.

Отрицательный результат иммунофлюоресцентного анализа обычно свидетельствует об отсутствии ревматологических заболеваний, при которых выявляются АНА. Однако исключить патологию соединительной ткани может только врач, проведя комплексную оценку жалоб, объективных данных и результатов обследования. Если же имеется характерная для определенного заболевания соединительной ткани клиническая картина, потребуется дальнейшее обследование с целью выявления определенных аутоантител. В частности, непрямой иммунофлюоресцентный анализ может не выявить антитела к Jo-1, Ro/SSA, осДНК, и для их обнаружения понадобятся дополнительные тесты. При интерпретации результатов нужно учитывать, что любой из лабораторных тестов не может гарантировать стопроцентной точности, и ни один из видов АНА не обнаруживается у 100% пациентов. Поэтому во многих случаях назначается комплекс обследований, позволяющих точно установить диагноз.

Механизмы образования антиядерных антител при фиброзирующем альвеолите. Значение антиядерных антител

Для цитирования: Особенности дебюта и течения антисинтетазного синдрома как наиболее тяжелого подтипа полимиозита/дерматомиозита. РМЖ. 2009;21:1443.

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) - группа аутоиммунных ревматических заболеваний, которые могут встречаться в виде как самостоятельных нозологических форм, так и синдромов при различных аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь ревматических. Наиболее частыми формами ИВМ являются полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) [1,2].

Литература
1. Dalakas, MC, Hohlfeld, R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003, 362, 971.
2. Plotz, PH, Dalakas, M, Leff, RL, et al. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: Polymyositis, dermatomyositis and related disorders. Ann Intern Med, 1989; 111-143.
3. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации. Ревматология. Гл.ред. чл.-корр. РАМН Е.Л.Насонов. Москва 2005, 192-201.
4. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Саложин К.В, Гусева Н.Г., Насонова В.А, Плотц П. Клинико - иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая Медицина 1995, 2, 3-8.
5. Антелава О.А., Бондаренко И.Б., Хитров А.Н., Насонов Е.Л. Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите. Русский медицинский журнал, 2008,16,24,334, 1633-1637.
6. Бондаренко И.Б., Мухин Н.А., Насонов Е.Л. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. Под редакцией Ильковича М.М. Кокосова А.Н., Санкт-Петерург. Нордмедиздат 2005, 274-287.
7. Hashish L, Trieu EP, Sadanandan P, Targoff IN. Identification of autoantibodies to tyrosyl-tRNA synthetase in dermatomyositis with features consistent with antisynthetase syndrome (absract). Arthritis Rheum. 2005, 52, Suppl.9, 312.
8. Santy A., Rochat Th., Schoch 0.D., Hamacher J. Pulmonary fibrosis with predominant CDg lymphocytic alveolitis and anti-Jo-1 antibodies. Eur Respir J - 1997 ; 10 : 2907-12.
9. Targoff J.N., Amett F.С. Clinical manifestation in patients with antibody to PL-12 antigen. Am J Med 1990; 88: 241-51
10. Bohan A., Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N. EngI. J. Med., 1975, 292, 344-347.
11. Bohan, A, Peter, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975, 292, 403.
12. Антелава О.А., Насонов Е.Л. Современные методы оценки активности и повреждения при идиопатических воспалительных миопатиях. Научно-практическая ревматология 2007,1, 59-62.
13. Yoshifuji H, Fujii T, Kobayashi S et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies in clinical course prediction of interstitial lung disease complicated with idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity 2006, 39, 233-41.
14. Fathi М, Vikgren J, Boijsen M, Tylen U, Jorfeldt L. et al Interstitial lung disease in Polymyositis and Dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology. Arthritis and Rheumatusm (Arthritis Care and Research) 2008, 59, 5, 15, 677-685.
15. Yang CJ, Sheu CC, Ou TT, Hwang JJ, Huang MS. Combined lung fibrosis and ‘mechanic’s hand’: a clinical diagnostic clue to amyopathic antisynthetase syndrome. Respirology. 2008?13,4,611-614.
16. Chen IJ, Jan Wu YJ, et all. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Clin Rheumatol. 2009, 27.
17. Fujisawa T., I SUDA Т, NAKAMURA Y., ENOMOTO N, IDE K., TOYOSHIMA M., UCHIYAMA H., et al. Differences in Clinical Features and Prognosis of Interstitial Lung Diseases Between Polymyositis and Dermatomyositis. The Journal of Rheumatology 2005,32,1, 58-64.12
18. Betteridge Z., Gunawardena H., North J., Slinn J., McHugh N. Anti-synthetase syndrome: a new autoantibody to phenylalanyl transfer RNA synthetase (anti-Zo) assotiated with polymyositis and interstitial pneumonia. Rheumatol. 2007, 46, 1005-1008.
19. Targoff IN. Autoantibodies and their significance in myositis. Curr.Rheumatol.Rep. 2008, 10, 4, 333-340.
20. Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV, еt all. Clinical Profile of Anti-PL-12 Autoantibody: Cohort Study and Review of the Literature. Chest., 2009, 18.

Фиброзирующий альвеолит ( Идиопатический легочный фиброз , Синдром Хаммена-Рича )

Фиброзирующий альвеолит - это патологический процесс, в основе которого лежит обширное поражение интерстициальной ткани легких, приводящее к развитию фиброзных изменений и дыхательной недостаточности. Прогрессирование фиброзирующего альвеолита сопровождается неуклонным нарастанием слабости, похудания, одышки, малопродуктивного кашля, болей в грудной клетке, цианоза. Диагностика основывается на данных рентгенографии и компьютерной томографии легких, спирометрии, биопсии легких. Лечение фиброзирующего альвеолита включает противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, оксигенотерапию; по показаниям - трансплантацию легких.

МКБ-10

Альвеолит фиброзирующий идиопатический (синонимы: фиброз легочный идиопатический, синдром Хаммена-Рича) - прогрессирующее диффузное двухстороннее поражение альвеол и интерстициальной легочной ткани, сопровождающееся развитием диффузного фиброза и нарастающей дыхательной недостаточности. Фиброзирующий альвеолит имеет исключительно легочную локализацию, плохо поддается терапии, часто оканчивается летальным исходом.

Фиброзирующий альвеолит - относительно редкое заболевание неясной этиологии, однако имеет тенденцию к возрастанию. Фиброзирующий альвеолит чаще поражает мужчин старше 50 лет (20 случаев из 100 тыс.), чем женщин (13 случаев из 100 тыс.). Летальность при фиброзирующем альвеолите достигает 3,3 случая на 100 тыс. населения.

Причины

Причины возникновения фиброзирующего альвеолита неясны. Существуют предположения об аутоиммунном характере заболевания, вирусной природе (герпесвирус, вирус гепатита С, аденовирусы, цитомегаловирус), наследственной предрасположенности.

В распространённости фиброзирующего альвеолита имеют значение профессиональные, экологические, бытовые и географические факторы. Так, замечено, что развитию идиопатического фиброзирующего альвеолита в наибольшей степени подвержены фермеры, разводящие птиц, рабочие, контактирующие с древесной, асбестовой, металлической и силикатной пылью, курящие пациенты.

Патогенез

Воспалительные явления в альвеолах вызывают необратимое утолщение их стенок и снижение проницаемости для газообмена. Развитие идиопатического фиброзирующего альвеолита характеризуется тремя взаимосвязанными процессами: интерстициальным отеком, интерстициальным воспалением (альвеолитом) и интерстициальным фиброзом.

В острой стадии интерстициального отека происходит поражение альвеолярных капилляров и эпителия, их отек и формирование гиалиново-мембранных комплексов, препятствующих расширению альвеолярной ткани при дыхании. На этой стадии возможен регресс процесса либо развитие интерстициальной пневмонии. Хроническая стадия интерстициального воспаления характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса, отложением в альвеолах коллагена и развитием распространенного фиброза с обширным повреждение легочной ткани.

В терминальной стадии интерстициального фиброза происходит полное замещение капиллярной сети и альвеолярной ткани фиброзной с формированием полостных расширений. Ткань легкого напоминает по внешнему виду пчелиные соты. Необратимые изменения в альвеолярно-капилярной системе легких при фиброзирующем альвеолите приводят к рестриктивным изменениям, расстройству газообмена, прогрессированию дыхательной недостаточности и к гибели пациента.

Классификация

В клинической пульмонологии выделяют 3 формы фиброзирующих альвеолитов:

Альвеолиты фиброзирующие идиопатические. Включают следующие морфологические формы: обычную интерстициальную пневмонию, десквамативную интерстициальную пневмонию, острую интерстициальную пневмонию и неспецифическую интерстициальную пневмонию.
Альвеолиты экзогенные аллергические.К альвеолитам экзогенным аллергическим относятся заболевания, вызываемые продолжительным и интенсивным вдыханием пыли, содержащей животные и растительные белки или неорганические поллютанты, и сопровождающиеся диффузным аллергическим поражением интерстициальных и альвеолярных легочных структур (синдромы «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое сыровара», «легкое рабочего» и т. д.).
Альвеолиты фиброзирующие токсические. Альвеолиты фиброзирующие токсические включают заболевания легких, возникающие в результате токсического воздействия производственных, химических веществ и лекарственных химиопрепаратов. По течению различаю острые, подострые и хронические фиброзирующие альвеолиты.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Развитие заболевания постепенное с развитием необратимых изменений в альвеолах и неуклонным нарастанием одышки. Длительное время пациенты не придают этому значения и не обращаются к врачу, объясняя изменения в своем самочувствии усталостью на работе, прекращением спортивных занятий, набором веса и т. д. Обычно от начала первых симптомов фиброзирующего альвеолита до обращения в медицинское учреждение проходит от 3 месяцев до 1-3 лет.

Ведущими жалобами при фиброзирующем альвеолите служат выраженная одышка при минимальных физических нагрузках и малопродуктивный кашель. Пациентов беспокоят боли в грудной клетке (под лопатками), препятствующие глубокому вдоху, похудание, слабость, мышечные и суставные боли, повышенная температура тела. У половины пациентов с фиброзирующим альвеолитом ногтевые фаланги приобретают характерный вид «барабанных палочек» с «часовыми стеклами». Цианоз и одышка резистентны к проводимой терапии. В дальнейшем происходит нарастание гипоксемии, легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Осложнения

В терминальной стадии фиброзирующего альвеолита усиливаются признаки дыхательной недостаточности и развития легочного сердца: серо-пепельный диффузный цианоз, набухание вен шеи, отеки, развитие кахексии. Течение фиброзирующего альвеолита вызывает прогрессирующую дыхательную недостаточность, развитие легочного сердца, может осложниться отеком легких.

Диагностика

При фиброзирующем альвеолите в легких выслушивается жесткое дыхание, крепитация (симптом "треска целлофана") и сухие хрипы; перкуторный звук укорочен. Изменения со стороны сердца характеризуются тахикардией и приглушенностью тонов. Этапы диагностики:

Рентгенография. При рентгенографии легких картине идеопатического фиброзирующего альвеолита соответствуют мелкоочаговые диффузные двусторонние изменения в легких, более выраженные в нижних отделах, эмфизема легких. Поздней стадии фиброзирующего альвеолита соответствуют вторично-кистозные изменения в легких («сотовое лёгкое»). Динамическая рентгенография позволяет получить информацию о необратимости изменений, характерных для фиброзирующего альвеолита.
Компьютерная томография. Позволяет выявить изменения в легких на ранних стадиях. Характерным признаком фиброзирующего альвеолита является определение симптома «матового стекла» - нежного гомогенного затемнения легочных полей. По данным КТ легких возможно определить участок видоизмененной ткани для взятия биопсии легких.
Функциональная диагностика. Показатели функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия) при фиброзирующем альвеолите свидетельствуют о вентиляционных нарушениях и снижении диффузной способности легких. На ЭКГ - признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.
Анализы крови. Лабораторные показатели крови характеризуются лейкоцитозом и ускорением СОЭ, повышением гемоглобина и гематокрита; повышением уровня фибрина, сиаловых кислот, иммуноглобулинов, определением ревматоидного фактора.
Бронхоскопия. При фиброзирующем альвеолите проводится с целью дифференциальной диагностики с инфекционными или опухолевыми процессами в лёгких. В полученной при бронхоскопии лаважной жидкости определяется увеличение общего белка, иммуноглобулинов, макрофагов с цитоплазматическими включениями, нейтрофилов.

Проведение открытой биопсии легких при фиброзирующем альвеолите позволяет определить стадию болезни, выбор соответствующего лечения, развитие заболевания. При гистологическом исследовании выделяют пять степеней изменений:

1 степень - инфильтрация и утолщение альвеолярных перегородок;
2 степень - заполнение просветов альвеол экссудатом и клеточным составом;
3 степень - деструкция альвеол;
4 степень - полное изменение структуры легочной ткани;
5 степень - образование кистозно-измененных полостей.

Дифференциальная диагностика

Фиброзирующий альвеолит следует дифференцировать с пневмонией, гранулематозом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом, бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозом, диффузным амилоидозом и др.

Выработаны большие и малые критерии диагностики фиброзирующего альвеолита. С наибольшей вероятностью фиброзирующий альвеолит может быть диагностирован при определении 4-х больших и 3-х малых критериев. Большими критериями верификации идеопатического фиброзирующего альвеолита служат:

исключение другой интерстициальной патологии легких, в т. ч. токсических и аллергических фиброзирующих альвеолитов, системных заболеваний соединительной ткани;
характерные нарушения функции внешнего дыхания
наличие двусторонних изменений в нижних отделах легких (симптомы «матового стекла» и «сотового легкого»);
гистологическое исключение другой легочной патологии.

К малым критериям идеопатического фиброзирующего альвеолита относятся:

возраст пациента старше 50 лет;
постепенное незаметное нарастание одышки при физических нагрузках;
продолжительность заболевания свыше 3 месяцев;
крепитация (потрескивание) при дыхании в нижних отделах легких.

Лечение фиброзирующего альвеолита

Немедикаментозная терапия

Целью проводимого врачом-пульмонологом лечения является облегчение течения заболевания, замедление прогрессирования фиброза легочной ткани, качественное улучшение жизни пациента. К немедикаментозному лечению фиброзирующего альвеолита относятся специальные реабилитационные программы, включающие физические тренировки, психологическую поддержку пациентов. Выраженным терапевтическим эффектом обладает кислородная терапия, уменьшающая одышку и повышающая выносливость физических нагрузок у пациентов с фиброзирующим альвеолитом.

Фармакотерапия

Для достижения состояния ремиссии в медикаментозную терапию фиброзирующего альвеолита включают противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию. Одновременно назначаются верошпирон, препараты калия, пиридоксин, бронхолитики. Медикаментозная терапия дает эффект лишь в случаях отсутствия выраженного пневмофиброза. С целью предупреждения вирусных инфекций всем пациентам с фиброзирующим альвеолитом показана противогриппозная и антипневмококковая вакцинация.

Радикальное лечение фиброзирующего альвеолита предусматривает трансплантацию легких, дающую высокий процент 5-летней выживаемости - до 50-60%. Показаниями к пересадке легких служат выраженные гипоксемия, диспноэ, снижение ЖЕЛ ниже 70%, снижение диффузной способности легких.

Прогноз и профилактика

В течении идиопатического фиброзирующего альвеолита после проведения лекарственной терапии наблюдаются периоды ремиссии, однако заболевание все равно постепенно прогрессирует. Средний процент выживаемости при диагностике нелеченных фиброзирующих альвеолитов составляет 3-4 года. Более благоприятным течением отличаются аллергические и токсические альвеолиты, которые при устранении провоцирующего фактора на ранних стадиях могут регрессировать.

Меры профилактики идиопатического фиброзирующего альвеолита включают предупреждение инфекций, исключении вредных профессиональных, экологических и бытовых факторов. Пациенты с фиброзирующим альвеолитом должны находиться на диспансерном учете у пульмонолога, аллерголога и врача-профпатолога.

Читайте также: