КТ при смешанной эпителиальной и стромальной опухоли почки

Обновлено: 13.05.2024

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Онкоцитома почки: дифференциальная диагностика и лечение

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль, состоящая из онкоцитов и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки. До недавнего времени считалось, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако это мнение оказалось ошибочным, так как описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном росте. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке. При этом в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. Таким образом, постановка дооперационного диагноза онкоцитомы почки затруднена. Учитывая и традиционное отношение к онкоцитоме, как к доброкачественному образованию и новые данные о возможности ее злокачественного течения, при подозрении на наличие онкоцитомы почки целесообразно выполнять хирургическое лечение. Объем вмешательства следует определять в зависимости от размеров и локализации опухоли. Представлено клиническое наблюдение пациента 64 лет с онкоцитомой почки (информированное согласие пациента на возможность публикации данных получено). Данные лучевой диагностики образования были схожи с таковыми при раке почки, что не позволило дифференцировать опухоль дооперационно. Незначительные размеры опухоли и экстраорганное расположение ее большей части позволили выполнить резекцию почки. Динамическое наблюдение в течение года не выявило рецидива заболевания.

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль, состоящая из онкоцитов (круглых или полигональных неопластических клеток с гранулированной, богатой эозинофилами цитоплазмой) и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки [1]. Впервые онкоцитома почки была описана L. Zippel [2] в 1942 г., но не принята во внимание исследователями до публикации 13 случаев M. Klein и Q. Valensi [3] в 1976 г. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки [4—6]. Образование чаще возникает в пожилом возрасте (40—60 лет) в основном у мужчин [5, 6], однако некоторые авторы [7] отдают незначительное преимущество женщинам.

Клинические и лабораторные данные обычно неспецифичны при диагностике онкоцитомы. Развитие опухоли чаще протекает бессимптомно, состояние больного практически не нарушается, даже когда онкоцитома достигает крупных размеров. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно, при обследовании больного по поводу другой патологии [17]. В ряде случаев, когда образование достигает довольно больших размеров, оно приводит к возникновению болезненных симптомов: ноющие боли в поясничном отделе спины, гематурия, артериальная гипертензия, вторичное варикоцеле со стороны пораженного органа [8].

При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме почки, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке [18].

При УЗИ онкоцитома почки выглядит как гипо- или изоэхогенное образование, деформирующее структуру почки. Дифференциальная диагностика сложна. При использовании методик ультразвуковой ангиографии опухоль гиперваскулярная и может быть принята за рак почки [19]. По данным компьютерной томографии при нативных изображениях онкоцитома визуализируется как округлой формы образование с четкими, ровными контурами, изоденсное или несколько гиподенсное относительно окружающей паренхимы. В большинстве случаев после контрастного усиления в артериальной фазе имеет типичный вид колеса со спицами (отражает ход артериол в опухоли) с центральным звездчатым рубцом низкой плотности, однако необходимо отметить, что в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. По периферии образования определяется зона пониженной плотности — прозрачный ободок, соответствующий капсуле [7, 17, 20]. При магнитно-резонансной томографии онкоцитома имеет неоднородную, преимущественно изо- и гипоинтенсивную МР-структуру на T1 и T2 В.И. При введении контрастного вещества опухоль может быть гиповаскулярна или же определяется симптом «спицевого колеса» — снижение накопления контрастного препарата центральным звездчатым рубцом [21—23]. При ангиографии образование бывает как аваскулярное, так и гиповаскулярное, характер сосудистого рисунка образования соответствует типу «колеса» [7, 18, 20], при этом отсутствуют характерные для почечно-клеточного рака штопорообразно извитые сосуды, артериовенозные фистулы, «озера» и «лужицы» контраста [24].

Макроскопически онкоцитома имеет вид узла размером от 0,3 до 26 см (средний размер 4,8—8,1 см) красно-коричневого, реже желто-коричневого или светло-желтого цвета, четко очерченные границы. В центре опухоли, особенно крупной, часто виден звездчатый рубец, но нет типичного для рака почки некроза. В редких случаях в онкоцитомах отмечаются кистозные очаги. Характерны кровоизлияния, могут быть кисты, распространение в паранефральную клетчатку и сосуды, имитирующие инвазивный рост [17, 25].

При морфологическом исследовании онкоцитома представлена преимущественно округлыми или полигональными крупными клетками с плотной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мономорфными ядрами с пылевидным распределением хроматина, центрально расположенным ядрышком. Клетки расположены в гиалинизированной или миксоидной строме. Также можно обнаружить двуядерные клетки, клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, полиморфными гиперхромными ядрами, участки с выраженной ядерной атипией. Классический вариант онкоцитомы характеризуется сочетанием гнезд опухолевых клеток, солидных полей, трабекулярных тяжей [25].

Онкоцитарные или эозинофильные участки можно обнаружить практически в любой опухоли почки, поэтому дифференциальная диагностика, особенно по биоптатам, вызывает значительные трудности [26]. Для решения этих проблем применяется иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимический профиль онкоцитомы вариабелен, однако сам метод может быть использован с целью дифференциальной диагностики как дополнительный. Клетки опухоли обычно экспрессируют CD117, E-кадгерин, S100A, общий цитокератин и низкомолекулярные цитокератины. Онкоцитомы всегда негативны к цитокератину 7. Экспрессия виментина не выявляется, за исключением отдельных рассеянных мелких клеток (онкобласты и лимфоциты) по периферии центрального рубца [27, 28]. В литературе также описаны единичные случаи онкоцитом, экспрессирующих RCC, CD10 и рацемазу [28, 29].

Приводим сводную сравнительную таблицу морфологических характеристик опухолей, способных имитировать онкоцитому.

Сравнительные данные морфологических критериев онкоцитомы, светлоклеточной карциномы и эозинофильно-клеточного варианта хромофобной карциномы [25—32]

В настоящее время, учитывая доброкачественное течение онкоцитомы, при лечении методом выбора может являться резекция почки и только при значительных размерах образования — нефрэктомия [6, 16]. Также, учитывая хороший долгосрочный прогноз у этой категории больных, все более активно применяются методы миниинвазивной локальной деструкции (криохирургия и радиочастотная абляция) после предварительного подтверждения диагноза по данным биопсии [8].

Представляем собственное клиническое наблюдение онкоцитомы.

Пациент С., 64 лет, при поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез. При госпитализации по поводу хронического калькулезного холецистита в ГКБ у пациента выявлено образование левой почки.

При пересмотре представленных для анализа МР-томограмм, выполненных 08.10.15 по месту жительства, в средней трети левой почки определяется округлая субкапсулярно расположенная опухоль размером до 20 мм с относительно четкими контурами, без признаков инвазии в перинефральную клетчатку и ЧЛС. Мочеточник в 2/3 проксимальных отделов не изменен.

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, надпочечники не изменены.

Кровоснабжение почки оценить в рамках выполненного исследования не представлялось возможным.

В обеих почках определялись мелкие простые кисты размером от 4 до 12 мм (Bosniak I).

Дополнительно выявлялись множественные простые кисты обеих долей печени. В структуре кисты, расположенной в IV сегменте (размером 19 мм), определялись тонкие перегородки. Жидкостное скопление в пузырной ямке, пузырный проток с неровными контурами.

Изменений вторичного характера в костях нет.

Заключение. Опухоль левой почки (нельзя исключить рак почки). Мелкие простые кисты обеих почек, печени.

Пациент направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые: обычной окраски, чистые, катаральных явлений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Лимфатические узлы (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, бедренные) не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и кожей.

Ультразвуковое исследование. Левая почка визуализируется, размером 112,5×57,3 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 13,9 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. В средней трети левой почки субкапсулярно, несколько деформируя контур почки, определяется солидное образование диаметром до 17,9 мм с относительно четкими контурами, несколько пониженной эхогенности, местами прослеживается тонкая эхогенная капсула (рис. 1). Рис. 1. УЗ-изображение опухоли левой почки в В-режиме. При дуплексном сканировании со стороны паренхимы почки прослеживаются артерия и вена, участвующие в кровоснабжении образования (рис. 2, а). Рис. 2. УЗ-изображения опухоли левой почки в режиме дуплексного сканирования. а — сегментарные артерия и вена, участвующие в кровоснабжении опухоли; б — в структуре образования лоцируется сосудистый сигнал. a — the segmental artery and vein involved in the blood supply to the tumor; b — vascular signal is located in the structure of the lesion. В структуре образования определяются единичные артерии с низкорезистентным кровотоком (см. рис. 2, б). При введении контрастного вещества соновью оно значительно накапливается в образовании в артериальную фазу исследования и достаточно быстро вымывается в отсроченную (рис. 3). Рис. 3. УЗ-изображения с контрастным усилением в артериальную фазу исследования гиперваскулярной опухоли левой почки. Левая почечная артерия и вена проходимы, просвет их полностью окрашивается.

В обеих почках определяются кисты размером от 8,2 до 26,4 мм (Bosniak I).

Заключение. Опухоль левой почки, УЗ-картина не позволяет исключить светлоклеточный рак. Кисты обеих почек.

Рентгенография органов грудной полости в двух стандартных проекциях: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

С учетом данных предоперационного комплексного обследования установлен диагноз рака левой почки T1аNxMo.

Выполнена лапароскопически-ассистированная резекция левой почки. Интраоперационно произведена мобилизация всей поверхности почки. Паранефральная клетчатка удалена от верхнего полюса с отсепаровкой клетчатки левого надпочечника. Прецизионно выделены элементы почечной ножки, левый мочеточник на протяжении, а также почечная вена, почечная артерия. Визуализирована расположенная преимущественно экстраренально киста до 30 мм в диаметре. На сосуды почки наложены сосудистые зажимы типа «бульдог». Остро, отступя на 2 мм от границ кисты, выполнена резекция почки. Зияющие сосуды дна резекции ушиты Z-образными швами викрил 3/0. Наложены вертикальные швы викрил 2/0. Лигатуры завязаны. Сняты сосудистые зажимы с сосудов почечной ножки. Время тепловой ишемии 15 мин. Визуально почка жизнеспособна. Дренирование забрюшинного пространства произведено силиконовым дренажем. Восстановлена целостность забрюшинного пространства.

Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Состояние после холецистэктомии; резекции левой почки. Левая почка несколько визуализируется, размером 95,6×44,8 мм, четкие контуры, в зоне резекции деформирована, прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 14,2 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. При исследовании внутрипочечного кровотока сосудистый рисунок несколько обеднен, но выражен равномерно, показатели RI по сегментарным артериям в пределах нормальных значений. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, инфильтрат в ложе удаленного желчного пузыря; простые кисты печени; умеренная внутрипеченочная билиарная гипертензия вследствие перипротокового фиброза; хронический панкреатит; спленомегалия.

Гистологическое исследование (рис. 4, 5). Рис. 4. Удаленный макропрепарат на разрезе. Рис. 5. Микроскопическое исследование опухоли почки. Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы. При микроскопическом исследовании опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы.

Заключение. Опухоль почки имеет строение онкоцитомы (M 8290/0).

Иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли обнаруживается мембранно-цитоплазматическая выраженная экспрессия CD117 (клон YR145, Cell Marque) (рис. 6, а); Рис. 6. Иммунопероксидазный метод, ×200. а — клетки опухоли обнаруживают мембранно-цитоплазматическую выраженную экспрессию CD117 (клон YR145, Cell Marque); б — клетки опухоли негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время атрофичные почечные канальцы по периферии псевдокапсулы опухоли обнаруживают выраженную мембранно-цитоплазматическую экспрессию CD10 (клон 56C6, DAKO). клетки негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время в атрофичных почечных канальцах по периферии псевдокапсулы опухоли выявляется выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия CD10 (клон 56C6, DAKO) (см. рис. 6, б).

Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники под наблюдение хирурга по месту жительства.

Динамический ультразвуковой мониторинг за состоянием пациента в течение года рецидива заболевания не выявил.

Таким образом, данные лучевой диагностики образования были схожи с таковыми при раке почки и не позволили дифференцировать опухоль дооперационно, что совпадает с мнением большинства авторов [7, 17—20], которые, описывая критерии дифференциальной диагностики онкоцитомы, отмечают, что в большинстве их собственных наблюдений диагноз тем не менее не был поставлен дооперационно. Незначительные размеры опухоли и экстраорганное расположение ее большей части позволили выполнить резекцию почки.

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль почки, состоящая из онкоцитов и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки. Считается, что онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако нельзя не учитывать тот факт, что описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном распространении. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке. При этом в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. Таким образом, постановка дооперационного диагноза онкоцитомы почки затруднена. В то же время пункционная или аспирационная биопсия может служить уточняющим методом, однако обнаружение любых участков из светлых клеток, папиллярных структур, очагов некроза, наличие атипичных митозов исключают диагноз онкоцитомы. Использование дополнительных гистохимических (коллоидное железо по методу Гале), иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов исследования на пункционном материале имеет свои ограничения, связанные в первую очередь с объемом исследуемого материала. Чаще всего дифференцировать онкоцитому почки необходимо со светлоклеточной карциномой и эозинофильно-клеточным вариантом хромофобной карциномы. Учитывая и традиционное отношение к онкоцитоме как к доброкачественно текущему образованию, при подозрении онкоцитомы почки целесообразно выполнять хирургическое лечение. Объем вмешательства следует определять в зависимости от размеров и локализации опухоли, но наибольшее предпочтение должно быть отдано органосохраняющему хирургическому лечению. Во время операции должны быть определены все онкологические принципы, однако однозначного мнения авторов по поводу необходимости проведения лимфаденэктомии нет.

КТ-дифференциальный диагноз при образованиях почки.

Большинство образований почки встречаются в практике, как случайные находки, из которых часть является почечно-клеточная карцинома. Задачей диагностики является дифференцировка доброкачественного и злокачественного образования почки, хотя во многих случаях это не представляется возможным.

В данной статье рассмотрены радиологические находки характерные для доброкачественных и злокачественных образований почки.

Алгоритм анализа при выявлении образования почки:

определить кистозное образование или нет?
если данное образование не кистозное — определите есть ли макроскопические включения жира, что в большей степени соответствует ангиомиолипоме.
исключить рак почки, маскирующийся под инфаркт или инфекционное поражение, у пациентов с различными клиническими проявлениями.
исключить лимфому или метастатическое поражение почек. Метастазирование в почки (менее 1%) и поражение почек при лимфоме (0,3%) — это редкость и свидетельствует о тотальном распространении заболевания.

Вы еще много раз столкнетесь с тем, что после выполнения данного алгоритма вы не придете к окончательному диагнозу, а на первом месте дифференциального ряда — почечно-клеточная карцинома.

Затем оцените КТ и МРТ-изображения и ответьте на вопрос, что больше соответствует доброкачественному образования почки, а что злокачественному выделив из этой группы признаки низкодифференцируемой опухоли и высокодифференцируемой почечно-клеточной карциномы.

КТ

Гиперденсное образование на бесконтрасном КТ.

Образование с плотностью выше 70HU на нативном (бесконтрастном) КТ-изображении является геморрагическая киста. Геморрагические кисты также могут быть с плотностью ниже, чем 70HU, но в данном случае должен осуществлен контроль за образованиями на пост-контрастных изображениях. Если на пост-контрастных изображениях отсутствует контрастное усиление, то, следственно, подтверждается кистозное происхождение образование.

Макроскопическое включение жира в образовании почки плотностью 20HU явный признак ангиомиолипомы. Тонкие срезы лучше при исследовании плотности. К сожалению 5% ангиомиолипом макроскопический жир не содержат. КТ-картина данных ангиомиолипом неотличимо схожа с почечно-клеточной карциномой. Как ни странно, но почечно-клеточная карцинома в некоторых случаях также содержит жир. При включениях жира и кальцификатов в образование почки дифференциальный диагноз должен склонятся в сторону почечно-клеточной карциномы.

Сомнительное усиление на 10-20HU псевдо-усиление в кисте, как результат увеличения жесткости излучения. МРТ в данных случаях является отличным методом в дифференциальном диагнозе. Сомнительное усиление также характерно для папиллярной карциномы почки, для которой характерно слабое усиление и которая менее агрессивная опухоль, чем светлоклеточная карцинома.

Гомогенное усиление, а также ослабление (> 40 HU) на нативных снимках в большей степени характерны для ангиомиолипомы с малым содержанием жира, хотя почечно-клеточную карциному нельзя также исключать.

Сильное усиление визуализируется при светло-клеточной карциноме, ангиомиолипомах с малым содержанием жира и онкоцитомах. Светло-клеточная карцинома встречается чаще, чем онкоцитома и ангиомиолипома с малым содержанием жира, поэтому диагноз карциномы ставится чаще в особенности в тех случаях, когда образование гетерогенное и больших размеров.

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки, аденосаркома почки, эмбриональная нефрома, смешанная опухоль почки)

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки, аденосаркома почки, эмбриональная нефрома, смешанная опухоль почки) - это наиболее частое злокачественное эмбриональное новообразование почки у детей, занимающее второе место среди злокачественных опухолей забрюшинного пространства.

Первое описание нефробластомы часто связывают с именами T. Рейна и M. Вильмс. Однако опубликованная М. Вильмсом монография «Смешанные опухоли почки» окончательно закрепила за автором приоритетное право на открытие этого заболевания, поэтому термин «опухоль Вильмса» обычно употребляется в качестве основного названия нефробластомы.

Наиболее частая опухоль почки у детей и составляет 10-12% всех злокачественных процессов у детей. Пиковый возраст - 2-4 года. Частота 1:100 000. Половая предрасположенность отсутствует.

В норме участки метанефрогенной бластемы, формирующие секреторный аппарат почки (клубочки, извитые канальцы), должны исчезать после 36-й нед беременности, однако у 1% детей при рождении остается функционирующей часть бластемы. Эти фокусы бластемы описываются как нефрогенные остатки, которые определяются как участки с повышенным риском развития опухоли Вильмса. Судьба нефрогенных остатков двояка: они могут регрессировать или давать малигнизацию, постепенно трансформируясь в нефробластому.

Опухоль исходит из недифференцированной метанефрогенной эмбриональной ткани. Патология чаще односторонняя, реже двусторонняя в 5-10% случаев. Более 15% случаев сочетаются с другими врожденными мальформациями: гемигипертрофией, спорадической аниридией, гигантизмом центрального генеза, синдромом Беквита-Видемана, псевдогермафродитизмом, нейрофиброматозом, пороками почек, такими как подковообразная почка или удвоение почки.

Системный подход — солидные образования почки

Большинство образований почки встречаются в практике, как случайные находки, из которых часть является почечно-клеточная карцинома. Задачей диагностики является дифференцировка доброкачественного и злокачественного образований почки, хотя во многих случаях это не представляется возможным.

МРТ при образованиях почки

Гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях, как правило, визуализируется при геморрагических кистах или кистах с белковым содержимым, а также при ангимиолипомах, содержащие макроскопический внеклеточный жир.

Если жир внутри клетки, то на Т1-изображениях не будет гиперинтенсивного сигнала, сигнал будет снижаться на out-phase изображениях, что не характерно для ангимиолипомы, а типичнее для светлоклеточной карциномы почки.

МРТ чувствительнее , чем КТ при определении кистозного образования, а также МРТ показано для дифференциации, если на КТ выявлено псевдо-усиление.

На Т2 гипоинтенсивный сигнал характерен в большей степени для папиллярной карциномы почки и в меньшей степени для ангиолипомы с малым содержанием жира.

На Т2 гиперинтенсивный сигнал характерен для светлоклеточной карциномы, но признак не является специфичным, потому как схожие изменения и при онкоцитомах.

По данным МРТ изображений также трудно, как и по данным КТ изображений сказать однозначно о доброкачественности и злокачественности процесса.

Размер и форма образования.

Ещё один способ в оценке солидных образований почки — это оценка формы образования. Солидные образования разделяют на шарообразные и бобообразные образования .

Шарообразные образования являются наиболее распространёнными образованиями почки. Данные образование чаще обширные деформирующие контур органа. Типичные представители шарообразных образований являются онкоцитома и почечно-клеточная карцинома.

Бобовидные образования не деформируют контур почки и «встроены» в паренхиме органа.
Бобовидные образования более трудно обнаружить и обычно не визуализируются на КТ без контраста.

Обратите внимание, что существует много подводных камней в дифференциальной диагностике шарообразных и бобовидных образований.

Бобовидные образования.
Радиологические признаки образований бобовидной формы обычно не специфичны. Данное явление заметно если обратить внимание на схожесть образований, представленных на рисунке. Дифференциальный диагноз обычно строят, исходя из клинических данных и, соответственно, данных визуализации.

Инфильтрирующее почку по центру образование у пожилого пациента соответствует переходно-клеточному раку почки. Инфильтрирующее почку по центру образование у молодого пациента с серповидной перегородкой внутри больше соответствует медуллярной карциноме почки. Мультифокальные и билатеральные или диффузные образования почки в сочетании с лимфоаденопатией, а также с вовлечением в патологический процесс других органов характерны для лимфомы.
Мультифокальные и двусторонние поражения почек характерны для злокачественных образований, в частности для метастазирования. У пациентов с клиникой характерной при инфекции, конечно же, в первую очередь нужно подозревать пиелонефрит. Для инфаркта почки характерно клиновидное поражение почки.

Размер образования.

Размер опухоли является наиболее важным показателем злокачественности опухоли вместе с гистологической оценки дифференцировки образования.
Риск возникновения метастазов зависит от размера опухоли.
Если размер опухоли меньше 3 см риск метастазирования незначительна.
Большинство образований почки в размере обычно меньше, чем 4 см. Многие из данных образований низкодифференцированная почечно-клеточная карцинома, безболезненно протекающие злокачественные или доброкачественные образования.
Образования размером от 1 до 2 см, которые удалили хирургически, в 56% доброкачественные образования. 13% образований размером от 6 до 7 см только являются доброкачественные.

Почечно-клеточный рак. Светлоклеточная карцинома почки.

Почечно-клеточная карцинома является типичным шарообразным образованием. Почечно-клеточная карцинома является случайной находкой выявленная у пациентов, обратившихся с жалобами не связанными с патологии мочевыделительной системы.
Пик заболеваемости 60-70 лет. Почечно-клеточная карцинома связана с наследственными синдромами такими, как синдром Хиппель-Линдау, туберозным склерозом и Бирт-Хогг-Дубе.
Самый распространённый подтип почечно-клеточной карциномы является светло-клеточная карцинома почек, затем папиллярная и хромофобная почечно-клеточная карцинома. Медуллярная и кистозных многокамерная почечно-клеточная карцинома встречается крайне редко.

Светло-клеточная карцинома.

Светло-клеточная карцинома почек составляет 70% случаев рака почек.

Данная опухоль чаще больших размеров и прорастает из почечной коры. Светло-клеточная карцинома является гиперваскулярным образованием с неоднородным содержимым, как следствие некроза, кровоизлияний, кальцинирования или образование внутри кист. В редких случаях почечно-клеточная карцинома содержит внеклеточный жир, соответственно, образование с включением жира и кальцинатов следует рассматривать, как почечно-клеточную карциному.

Характерной особенностью светлоклеточной карциномы явлечётся значительное усиление в кортикомедуллярную фазу.
Хотя трудности бывают, когда образование небольших размеров и локализуется в почечной коре, которая также хорошо контрастируется.
Поэтому нефрографическая фаза при образованиях такой локализации и размеров является для оценки наиболее важной так, как паренхима контрастируется гомогеннее и сильнее, чем опухоль, что хорошо заметно на ниже приведённых изображениях.
На МРТ светло-клеточная карцинома визуализируется, как гипоинтенсивное образование на Т1 и гиперинтенсивное на Т2. Как правило, почечно-клеточная карцинома не имеет экстрацеллюлярного жира, что, соответственно, отличает её от ангиомиолипомы. Хотя в 80% случаях светло-клеточной карциномы есть внутриклеточный жир, что приводит к снижению сигнала на Т1 opposed-phase в сравнении с in-phase изображениями. В данных ситуациях не стоит делать вывод о том, что жир внеклеточный, который характерен в большей степени для ангиомиолипомы. Болезнь Фон-Гиппель-Линдау ассоциирована с развитием светло-клеточной карциномы почек, чаще мультифокальной и билатеральной. Пациенты со светло-клеточной карциномой имеет 5-летнюю выживаемость, что является прогнозом хуже, чем у пациентов с папиллярной и хромофобной карциномой.

Порядка 5% всех светло-клеточных карцином имеют инфильтративный характер роста. Несмотря на то, что это лишь небольшая часть от всех почечно-клеточных карцинома, нельзя забывать про них при построении дифференциального ряда бобовидных образований почки с инфильтративным типом роста. Почечно-клеточные карциномы с инфильтративным типом роста являются агрессивными и гиперваскулярными, которые изменяют внутреннюю архитектуру почек, но не наружные контуры, а изменения лоханки схожи с изменениями при переходно-клеточном раке почки.

Папиллярная почечно-клеточная карцинома

Папиллярная почечно-клеточная карцинома встречается в 10-15% случаях от всех случаев почечно-клеточных карцином. Данные образования чаще гомогенные и гиповаскулярные, поэтому схожи с кистами. В отличии от светло-клеточной карциномы при контрастировании разница плотности образования до и после контрастирования составляет всего 10-20HU. Папиллярные почечно-клеточные карциномы больших размеров могут быть гетерогенными, в следствии геморрагий, некрозов и кальцификатов.
На МРТ данные образования на Т1 дают от изо- до гипотенсивный сигнал и на Т2 гипоинтенсивный. Включения макроскопического жира встречается чаще с кальцификатами.
Образования обычно билатеральные и мультифокальные, что в свою очередь намного чаще встречается в сравнении с другими почечно-клеточными карциномами. 5-летняя выживаемость составляет 80-90%.

Хромофобная почечно-клеточная карцинома

5% от почечно-клеточных карцином типа хромофобная ПКК.

Это твердое, резко ограниченное и иногда с дольчатым строением образование.
Данное образование имеют схожее строение с онкоцитомой так, как в центре визуализируется перегородка или паттерн с радиальным строением, поэтому её невозможно отличить от онкоцитомы при визуализации, хотя и при гистологии тоже сложно.
При контрастировании хромофобная почечно-клеточная карцинома чаще однородная и менее интенсивная, чем светло-клеточная почечная карцинома при контрастировании.
Прогноз хромофобной ПКК схожий с прогнозом папиллярной ПКК и равен 5-летней выживаемости в 80-90% случаях.

Синдром Бёрта — Хога — Дьюба (англ. Birt-Hogg-Dubé syndrome) — редко встречающееся аутосомно-доминантное генетическое заболевание, обусловленное мутацией в гене FLCN и проявляющееся развитием доброкачественных опухолей волосяного фолликула (фиброфолликулом), кистами в лёгких и повышенным риском возникновения рака почки (хромофобная почечной карциномы) и рака толстого кишечника.

Стадирование почечно-клеточной карциномы.

Почечно-клеточная карцинома может распространяться на почечную фасцию и надпочечники, в почечную вену, полую вену.
Для хирурга при планировании операции важно знать, если тромб в нижней полой вене. Это важно в ситуациях, когда тромб поднялся выше диафрагмы, тогда необходимо планирование манипуляций вместе с торакальным хирургом.

КТ при смешанной эпителиальной и стромальной опухоли почки

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Опухоли почек. Новая классификация опухолей урогенитальной системы Всемирной организации здравоохранения 2016 г.

Журнал: Архив патологии. 2017;79(2): 48‑52

Настоящая статья посвящена нововведениям, появившимся в классификации опухолей почек Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 г., пришедшей на смену предыдущей классификации 2004 г. В обзоре освещены ключевые моменты, необходимые врачам-патологоанатомам в специализированных онкологических стационарах, а также в многопрофильных больницах, занимающихся диагностикой опухолевых заболеваний почек. Отдельно рассмотрена проблема выбора системы определения степени злокачественности опухолей почек.

На сегодняшний день диагностика и лечение опухолевых заболеваний почек являются важнейшими медицинскими задачами. По данным ВОЗ, на 2012 г. рак почки в мире занимает по распространенности онкологических заболеваний у мужчин 9-е место (около 214 000 случаев), у женщин 14-е место (около 124 000 случаев), количество летальных случаев при раке почки в 2012 г. составило 143 000 (91 000 среди мужчин, 52 000 среди женщин). В структуре смертности от онкологических заболеваний в мире рак почки находится на 16-м месте [1].

Во всем мире, в том числе и в России, ведущим руководством при диагностике опухолевых заболеваний почек для врача-патологоанатома является Классификация опухолей урогенитальной системы ВОЗ 2004 г. Учитывая тот факт, что проведенные в течение последнего десятилетия эпидемиологические, клинико-морфологические и молекулярно-генетические исследования привели к изменению взглядов на ряд концепций этиологии и патогенетических взаимоотношений отдельных опухолей почек, возникла необходимость модернизации и пересмотра существующей Классификации. В марте 2015 г. в Цюрихе проходила Международная согласительная конференция, посвященная утверждению изменений в новой Классификации ВОЗ. По результатам проведенной конференции была сформирована новая Классификация опухолей урогенитальной системы ВОЗ, опубликованная в январе 2016 г. [2]. Целью данной статьи является ознакомление патологоанатомов, онкологов и онкогенетиков с изменениями, связанными с диагностикой опухолей почек, появившимися в новой классификации, а также с новыми диагностическими критериями и впервые введенными нозологиями (см. таблицу).

Классификация опухолей почки ВОЗ [1]

Ключевые изменения, внесенные в Классификацию ВОЗ

В новую версию классификации внесены следующие изменения:

— Наследственный почечно-клеточный рак (ПКР). Экспертами ВОЗ было принято решение упразднить выделенную в Классификации 2004 г. группу наследственных вариантов ПКР, так как показано, что большинство генетически обусловленных опухолей почек представлены либо в виде отдельных нозологий, либо могут быть отнесены к конкретной нозологической единице из классификации ВОЗ (например, ПКР, ассоциированный с наследственным лейомиоматозом).

— Мультилокулярная кистозная опухоль низкой степени злокачественности. В Классификации 2004 г. используется термин «мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак». Эта опухоль имеет сходные иммуногистохимический и генетический профили со светлоклеточным ПКР: клетки опухоли экспрессируют PAX 8 и CA IX; в 25% случаев в опухоли обнаруживается мутация гена VHL. Однако в отличие от светлоклеточного ПКР это заболевание не сопровождается развитием метастазов. В связи с более благоприятным течением данной опухоли экспертами ВОЗ было принято решение изменить ее название — в новой классификации она переименована в «мультилокулярную кистозную опухоль с низким потенциалом злокачественности». Принципиально важными критериями морфологической диагностики данной нозологии являются отсутствие очагов некроза и степень дифференцировки по классификации ВОЗ/Международного общества урологической патологии (ISUP) не выше 1—2.

— Папиллярный почечно-клеточный рак. Несмотря на имевшие место длительные дискуссии о практической необходимости разделения папиллярного ПКР на 1-й и 2-й типы, в новой классификации рекомендовано продолжить типирование этой нозологии подобным образом. Принятое решение было подкреплено результатами крупного молекулярно-генетического исследования, показавшего, что опухоли 1-го типа представляют собой относительно однородную группу, в то время как папиллярный ПКР 2-го типа включает опухоли с различным генетическим профилем [3]. Отмечаются также незначительные отличия в иммунофенотипе 1-го и 2-го типов — клетки опухоли как 1-го, так и 2-го типа экспрессируют CK AE1/AE3, CAM5.2, EMA, AMACR, RCC, vimentin и CD 10, однако экспрессия CK 7 более характерна для папиллярного ПКР 1-го типа.

— Почечно-клеточный рак, ассоциированный с наследственным лейомиоматозом. Впервые выделенная в самостоятельную нозологическую категорию эта злокачественная опухоль демонстрирует выраженное гистологическое сходство с папиллярным ПКР 2-го типа. В связи с более агрессивным течением, склонностью к распространенному метастазированию даже при малых размерах опухоли проведение дифференциальной диагностики принимает принципиально важное значение. Молекулярно-генетические исследования опухоли выявили мутацию в гене, отвечающем за синтез фумаратгидратазы. Ведущими иммуногистохимическими признаками ПКР, ассоциированного с наследственным лейомиоматозом, являются гиперэкспрессия модифицированного цистеин-S-(2-сукцино)-цистеина и утрата экспрессии фумаратгидратазы (FH) [1].

— Почечно-клеточные раки с MiT-транслокацией. Группа раков, ассоциированных с мутациями в генах семейства MiT, включает раки с транслокациями в генах TFE-3 (ПКР, ассоциированный с транслокацией Хр11) и TFEB (ПКР с транслокацией t (6;11)). В связи с общностью морфологических и иммуногистохимических характеристик решено рассматривать эти опухоли в рамках одной группы, без выделения отдельных нозологий. Микроскопически для ПКР, ассоциированного с транслокацией Хр11, характерно наличие папиллярных структур, состоящих из эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой, а также большое количество псаммомных телец. Опухоль может имитировать светлоклеточный ПКР, мультилокулярную кистозную опухоль низкой степени злокачественности, онкоцитому и эпителиоидную ангиомиолипому. В клетках опухоли может отмечаться отложение меланина. ПКР с транслокацией t (6;11) характеризуется бифазной морфологией: скопления крупных эпителиоидных клеток сочетаются с клетками меньшего размера, группирующихся вокруг базальной мембраны. Описанные варианты могут сочетаться. В отличие от большинства ПКР раки с мутациями в генах семейства MiT демонстрируют слабую экспрессию эпителиальных маркеров, таких как цитокератины и EMA, и выраженную экспрессию PAX8. Клетки ПКР с транслокацией t (6;11) экспрессируют мелан A, HMB45, катепсин К. Высокочувствительным и специфичным маркером ПКР, ассоциированного с транслокацией Хр11, является TFE3, а для ПКР с транслокацией t (6;11) — маркер TFEB. Стоит отметить, что при подозрении на ПКР, ассоциированный с транслокацией Хр11, предпочтительнее проведение FISH-реакции.

— Сукцинатдегидрогеназа-дефицитный почечно-клеточный рак (СДГ-дефицитный ПКР). В Классификации 2016 г. впервые выделен вариант ПКР, характеризующийся морфологическим сходством с хромофобным раком и онкоцитомой. Необходимость дифференциальной диагностики диктуется наиболее высокой частотой метастазирования СДГ-дефицитного ПКР по сравнению с вышеперечисленными эозинофильно-клеточными новообразованиями почки [4]. Отличительным гистологическим признаком данной нозологии является обнаружение в цитоплазме опухолевых клеток вакуолей или хлопьевидных включений, содержащих эозинофильное/бледное вещество. При высоком содержании этих включений цитоплазма клетки приобретает пузырчатый вид. Ведущим критерием при постановке диагноза является утрата экспрессии SDHB. Однако в случае, если опухоль демонстрирует слабую, но не негативную экспрессию, диагноз СДГ-дефицитного ПКР не может быть поставлен.

— Тубулокистозный почечно-клеточный рак. Эта редко встречающаяся опухоль (менее 1% почечных раков) характеризуется наличием многочисленных кист и рассеянных тубулярных структур, построенных из эозинофильных клеток с выраженными ядрышками. Причиной выделения тубулокистозного ПКР в новой классификации в отдельную нозологию является значительно более низкий метастатический потенциал по сравнению с раком из собирательных трубочек (рак из протоков Беллини) и другими кистозными ПКР, с которыми его следует дифференцировать из-за сходного гистологического строения. Доказана тесная генетическая связь этой опухоли с папиллярным ПКР.

— Почечно-клеточный рак, ассоциированный с кистозной болезнью почек. ПКР, ассоциированный с кистозной болезнью почек, и светлоклеточно-папиллярный вариант ПКР, выделенные в Классификации 2016 г. отдельными нозологическими единицами, ранее рассматривались как новообразования, возникающие при терминальной стадии почечной недостаточности. Дальнейшие исследования показали, что только ПКР, ассоциированный с приобретенными кистами почек, возникает на терминальной стадии заболевания, в то время как светлоклеточно-папиллярный вариант ПКР может возникнуть и в неизмененной почке [5]. Эта опухоль экспрессирует RCC, CD10, AMACR, в то время как экспрессия CK7 для нее не характерна.

— Светлоклеточно-папиллярный почечно-клеточный рак. На светооптическом уровне эта впервые выделенная в новой классификации нозология сходна со светлоклеточным почечно-клеточным раком 1—2-й степени дифференцировки по ВОЗ/ISUP, также она может имитировать папиллярный ПКР, однако имеет гораздо более благоприятный прогноз: случаи локального рецидивирования, а также обнаружения метастазов не описаны. В результате проведенных иммуногистохимических исследований показано, что светлоклеточно-папиллярный ПКР демонстрирует диффузную интенсивную экспрессию цитокератина 7, в то время как при светлоклеточном ПКР отмечается лишь очаговая экспрессия данного маркера, также опухоль экспрессирует CAIX, PAX 2, PAX8 и не экспрессирует AMACR и СВ 10.

— Папиллярная аденома. Согласно предыдущей Классификации ВОЗ, критериями постановки диагноза папиллярной аденомы являлись максимальный диаметр опухоли до 0,5 см и уровень ядерной дифференцировки I (по Фурман) [6]. В новой классификации неинкапсулированные опухоли диаметром до 1,5 см, с папиллярной морфологией и степенью дифференцировки по ВОЗ/ISUP не выше 1—2-й, могут быть отнесены к папиллярной аденоме.

— Кистозная нефрома детского возраста. В Классификации ВОЗ 2004 г. кистозная нефрома, встречающаяся преимущественно в детском возрасте, была отнесена к одному из вариантов частично дифференцированной кистозной нефробластомы. В ходе молекулярно-генетических исследований в кистозной нефроме детского возраста обнаружена мутация DICER1-гена, отсутствующая как в частично дифференцированной кистозной нефробластоме, так и в кистозной нефроме взрослых. Выявленные изменения позволили считать кистозную нефрому самостоятельной нозологической единицей, включенной в группу «нефробластические и кистозные опухоли, встречающиеся преимущественно у детей» в Классификации 2016 г. [1].

— Саркома Юинга, нейробластома. Примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО/PNET), как и нейробластома, входившие в предыдущей редакции классификации в группу нейроэндокринных новообразований, в текущей версии исключены. В новой версии классификации термин «PNET» заменен на термин «саркома Юинга», а нозологическая единица перенесена в группу мезенхимальных опухолей. Нейробластома включена во впервые выделенную группу «нефробластические и кистозные опухоли, встречающиеся преимущественно у детей».

— Нейроэндокринные новообразования. При диагностике нейроэндокринных новообразований почки термин «карциноид» более не рекомендуется к использованию [7]. В новой классификации экспертами выделены следующие нозологические формы: 1 — высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (ранее — «карциноид»); 2 — мелкоклеточный рак; 3 — крупноклеточный рак; 4 — параганглиома (экстраадренальная феохромоцитома).

— В отличие от легочных и кишечных аналогов экспертами ВОЗ не были выделены диагностически значимые пороговые значения индекса Ki-67. Критериями диагностики нейроэндокринной опухоли являются типичное органоидное строение, сходное с аналогами в других органах, и низкая митотическая активность (в среднем менее 4 митозов в 10 репрезентативных полях зрения). Критерии диагностики мелкоклеточного и крупноклеточного рака не отличаются от легочных аналогов.

— Важным фактором, влияющим на прогноз, является наличие некроза. В случае если некроз составляет более 10% объема опухоли, его следует расценивать как неблагоприятный прогностический фактор. Объем некроза в процентах рекомендовано включать в макро- и микроскопическое описание [8].

Временно утвержденные виды опухолей почек

В ходе согласительной экспертной конференции в Цюрихе также обсуждались новые типы опухолей почек. Для утверждения новой опухолевой нозологии было необходимо наличие достаточного числа случаев, на которых проведены клинические исследования и по отношению к которым сформулированы четкие воспроизводимые диагностические критерии с учетом молекулярно-генетических аспектов. Исходя из этих требований, некоторые подтипы опухолей до сих пор не выделены в отдельные нозологии и по сей день относятся к вре́менным нозологическим формам. Типичным примером является ПКР, ассоциированный с нейробластомой, представленный еще в Классификации ВОЗ 2004 г. Исследования последних лет показали, что большинство случаев ПКР, ассоциированного с нейробластомой, обнаруженных в детском возрасте, были отнесены к ракам с транслокацией [9]. Однако следует учитывать, что одним из негативных аспектов химиотерапии, применяемой при нейробластоме, является высокая вероятность развития вторичных опухолей. Последнее обстоятельство определило решение об исключении этого типа опухоли как самостоятельной нозологии из Классификации ВОЗ 2016 г. и переводе ее в статус вре́менной нозологической формы.

Среди других примеров можно отметить тиреоидоподобный ПКР, ПКР, ассоциированный с мутацией ALK и ПКР с ангиолейомиоматозной стромой, для каждого из которых описано слишком мало случаев и существует скудное количество данных о клиническом течении. Однако патологоанатомы настаивают на публикации каждого подобного случая, для того, чтобы к следующему изданию Классификации ВОЗ появилась дополнительная информация о новых наблюдениях.

Определение гистологической степени злокачественности

На протяжении последних десятилетий для оценки гистологической градации ПКР были разработаны многочисленные методики. Наибольшее распространение получила система ядерной градации по Фурман, рекомендованная к использованию в Классификации 2004 г. Однако эта система разработана для оценки лишь определенной группы опухолей и не может быть применена при новых нозологиях. Интерпретация и воспроизводимость системы градации по Фурман в отношении новых нозологий являются предметом многочисленных дискуссий. В связи с этим для оценки степени злокачественности эксперты ВОЗ предлагают использовать систему, разработанную ISUP [10]:

Grade 1 — ядрышки незаметны или отсутствуют при ув. 400;

Grade 2 — ядрышки определяются при ув. 400, слабо различимые при ув. 100;

Grade 3 — ядрышки видны при ув. 100;

Grade 4 — отмечаются выраженный ядерный плейоморфизм, многоядерные гигантские клетки, клетки с рабдоидной и/или саркоматоидной дифференцировкой.

Тем не менее следует отметить, что на данный момент система определения степени злокачественности по ВОЗ/ISUP хорошо зарекомендовала себя при оценке светлоклеточного и папиллярного ПКР, однако пока не утверждена для других раков.

Выводы

1. В январе 2016 г. вышла в свет новая Классификация почечно-клеточного рака ВОЗ.

2. Помимо использования, при постановке диагноза новых нозологических форм следует учитывать новую систему ВОЗ/ISUP для оценки степени злокачественности. Эта система применяется при оценке светлоклеточного и папиллярного ПКР и заменяет систему градации по Фурман. В гистологическом ответе дополнительно должен быть указан процент некроза опухоли.

3. Классификацией ВОЗ были утверждены новые варианты эпителиальных опухолей почек, а именно тубулокистозный ПКР, ПКР, ассоциированный с кистозной болезнью почек, светлоклеточно-папиллярный ПКР, сукцинатдегидрогеназа-дефицитный (SD) ПКР и ПКР, ассоциированный с наследственным лейомиоматозом (HLRCC).

4. Карциноид почки переименован в нейроэндокринную опухоль почки.

5. Термин «PNET» заменен на термин «саркома Юинга», а нозологическая единица перенесена в группу мезенхимальных опухолей.

6. Папиллярный ПКР следует продолжать делить на 1-й и 2-й типы.

7. Папиллярные опухоли диаметром до 1,5 см, не покрытые капсулой, с ядерной атипией I—II по классификации ВОЗ/ISUP следует относить к папиллярным аденомам.

Читайте также: