КТ, МРТ при дермоиде и эпидермоиде полости рта

Обновлено: 26.04.2024

Интракраниальные эпидермоидные опухоли (ЭО) являются достаточно редкой патологией, их частота составляет 0,2-1% от числа всех интракраниальных новообразований. По WHO классификации опухолей ЦНС (1979) ЭО попадают в категорию "другие опухоли аномального формирования и опухолеподобные образования" [18].

Эпидермоидная опухоль (син. эпидермоидная киста, холестеатома, эпидермоид, жемчужная опухоль) - гетеротопическая, дизонтогенетическая опухоль, происходящая из зачатков эпидермиса, сместившегося в полость черепа или позвоночного канала в ранний период эмбрионального развития. Это доброкачественные опухоли, происходящие из клеточных остатков, возникающих при неполном разделении невральной и кожной эктодермы на 3-5-й неделе беременности [5,25,27]. Отделение нейроэктодермы от ее кожного дубликата происходит вдоль средней линии, чем легко можно объяснить преимущественно медиальную локализацию этих опухолей. Латеральное расположение ЭО обусловлено пролиферацией эктопированных эмбриональных клеток после переноса их мигрирующими отическими везикулами или их возникновением при росте сосудов в процессе эмбриогенеза мозга [8]. Описано возникновение спинальных ЭО после многократных чрескожных люмбальных пункций у больных туберкулезным менингитом [4,43]. Доказано, что прямая имплантация фрагментов кожи в мозг новорожденных крыс приводит к росту дермоидных и эпидермоидных опухолей, цитологически сходных с человеческими опухолями [40]. Травма также может провоцировать развитие ЭО [38].

ЭО обычно имеет вид одиночного узла неправильной округлой формы с неравномерно бугристой поверхностью. Редко встречается опухоль, состоящая из 2 узлов и более. Цвет опухоли белый, с характерным перламутровым, напоминающим жемчуг, блеском, который быстро исчезает под воздействием воздуха. Макроскопически это однокамерное (реже многокамерное) отграниченное объемное образование с белым пластинчатым хрупким содержимым, состоящим из ороговевших эпителиальных клеток и кристаллов холестерина, придающих массе сальный вид. Микроскопически капсула ЭО состоит из 2 слоев: наружного, образованного тонким слоем волокнистой соединительной ткани, и внутреннего, представляющего собой тонкий пласт многослойного плоского эпителия. Наружный слой обычно плотно спаян с прилежащим мозговым веществом и иногда содержит инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток. Внутренний слой соответствует редуцированной структуре эпидермиса, состоящего из 1-2 рядов клеток росткового зернистого и рогового слоев. В тех случаях, когда ороговевшие массы непосредственно прилежат к наружному слою, в нем развивается хроническое продуктивное воспаление, что объясняет плотную связь капсулы с окружающими структурами.

ЭО при росте накапливают кератин и холестерол, которые являются продуктами выброса десквамирующих эпителиальных клеток. Опухоль медленно увеличивается в объеме внутри любого возможного ликворосодержащего пространства: щели, цистерны, желудочка. Увеличивающаяся опухоль принимает форму полости и незначительно смещает находящиеся там сосуды и нервы. Замедленное развитие симптоматики объясняется этими уникальными характеристиками ЭО [44].

Наиболее часто это располагаются в мостомозжечковом углу, в проекции IV желудочка и параселлярной области. В задней черепной ямке ЭО могут располагаться эпидурально (развиваясь в диплоэ чешуи затылочной кости), трансдурально [22] или интрадурально [40]. Мостомозжечковый угол - наиболее частая локализация ЭО, частота которых составляет около 6% [13,39] от числа случаев всех опухолей, развивающихся в данной области. В области IV желудочка они располагаются в 6-26% [10,33] случаев, в мостомозжечковом углу - в 45% случаев [43]. Экстрадуральное расположение ЭО не типично и встречается редко. Наиболее часто встречаются 2 варианта расположения ЭО в задней черепной ямке: в области IV желудочка и мостомозжечковом углу. Именно эти варианты наиболее важны с точки зрения нейрохирургической тактики. Эти опухоли имеют тенденцию к обрастанию сосудов и нервов, которые часто могут быть повреждены в ходе оперативного вмешательства. При расположении ЭО в области мостомозжечкового угла наибольшему воздействию подвергаются черепные нервы. По мере своего роста опухоль смещает корешок V нерва в передневерхнем направлении, постепенно придавливая его к краю вырезки мозжечкового намета. Наиболее часто опухоль обрастает VI нерв, иногда смещает его книзу. VII и VIII нервы, как правило, растягиваются по поверхности опухоли и смещаются кзади и книзу. При опухолях больших размеров смещаются корешки IX и X нервов книзу. В некоторых случаях отмечается их обрастание спайками. При расположении опухоли в IV желудочке отмечается тесная связь опухоли с сосудистым сплетением IV желудочка и нижними отделами его крыши. Опухоль из области IV желудочка через расширенную срединную апертуру может распространяться на дорсальную поверхность продолговатого мозга, окружая нижние ножки мозжечка и задние канатики продолговатого мозга. При врастании опухоли в вещество мозга обнаруживают анастомозы сосудов поверхностных слоев опухоли с внутримозговой сосудистой сетью. Капсула опухоли часто может быть плотно связана со стволом мозга, в некоторых случаях имеет общую сосудистую сеть. Эти особенности ЭО иногда приводят к значительным затруднениям при удалении опухоли и могут быть причиной послеоперационного неврологического дефицита [9,29,42,44].

Ранняя диагностика ЭО затруднена [30], так как длительно опухоль развивается бессимптомно. До появления клинической симптоматики опухоль достигает больших размеров [32,40]. Это связано, по-видимому, с медленным ростом опухоли и ее распространением в пределах ликворных пространств. Симптоматика нарастает медленно, в течение 2-7 лет [30,34]. Важной особенностью является отсутствие или крайне позднее присоединение гипертензионного синдрома, даже при больших ЭО. ЭО, локализующаяся в мостомозжечковом углу, клинически проявляется поражением черепных нервов и мозжечковыми расстройствами. Наиболее часто страдают V,VII и VIII черепные нервы, мозжечковые расстройства встречаются у 80-100% больных. Сочетание ЭО с тригеминальной невралгией наблюдается достаточно часто [19,27,31]. Описан случай, когда пациент дважды подвергался термокоагуляции гассерова узла с временным снятием боли прежде, чем у него была диагностирована ЭО [34]. Ассоциация с тригеминальной невралгией может быть обусловлена ирритацией холестерольными массами корешка V нерва сквозь стенку кисты или компрессией сосудистой петли нерва [34]. Для ЭО IV желудочка характерно наличие атаксии и диплопии, более раннее присоединение гипертензионного синдрома. Иногда ЭО могут проявляться хроническими возвратными менингитами, индивидуальными по течению и продолжительности [6,36], что обусловлено спонтанным выбросом высокоирритативного содержимого в субарахноидальное пространство.

Использование современных методов диагностики не всегда позволяет точно поставить диагноз эпидермоидной опухоли. В 1973 г. Long и соавторы рекомендовал применять для диагностики образований мостомозжечкового угла вертебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию и контрастную цистернографию [24]. С появлением КТ и МРТ эти методы утратили первостепенную значимость. В типичных случаях, ЭО выглядит на КТ как пониженной (ликворной) плотности образование с четкими границами, распространяющееся по ликворным пространствам [34,42-44]. ЭО не накапливает контраст, иногда может включать петрификаты. По данным КТ четко отдифференцировать ЭО от другого кистозного образования (арахноидальная киста, кистозная ангиоретикулема, кистозная астроцитома) не всегда представляется возможным. Кроме того, встречаются нетипичные ЭО. Они представляют собой повышенной плотности образования, могут разрушать кость. Их часто путают с другими гиперденсивными образованиями [9]. Для уточнения распространения опухоли рекомендуют проведение КТ-цистернографии [9]. Иногда возникает необходимость в проведении вертебральной ангиографии, выявляющей смещение сосудов и венозных синусов, что важно знать при выборе доступа [42]

МРТ имеет большие диагностические возможности. В типичных случаях в зоне локализации опухоли выявляют в Т1W низкоинтенсивный сигнал, а в Т2W-высокоинтенсивный сигнал, не изменяющийся после контрастирования гадолинием. Сигнал не всегда отличим от ликвора, что затрудняет постановку диагноза ЭО. Так, Shinoda и соавторы в 1995 г. описывали случай, когда у больного с тригеминальной невралгией была интраоперационно обнаружена ЭО мостомозжечкового угла, недиагностированная при МРТ [37]. В связи с этим, выделяют дополнительные признаки ЭО при МРТ: 1) минимальный масс-эффект при больших размерах опухоли; 2) неровный "зубчатый" контур очага; 3) отсутствие перитуморального отека; 4) гидроцефалия обычно не выражена и не соизмеряется с размерами опухоли; 5) сигнал не изменяется после контрастирования [45].

Однако даже при использовании МРТ не всегда возможна четкая дифференциальная диагностика [42]. В нетипичных случаях число диагностических ошибок возрастает. Большую проблему представляет диагностика продолженного роста. Выяснить, чем заполнен послеоперационный дефект (СМЖ или опухолевыми массами), по данным КТ, невозможно, а по данным МРТ это удается сделать только при исследовании в нескольких специальных режимах [34,20].

Вопросы хирургической тактики на сегодняшний день остаются спорными. Учитывая наличие продолженного роста при неполном удалении, нечувствительность опухоли к лучевой и химиоотерапии, уменьшение риска возникновения асептического менингита в послеоперационный период, тотальное удаление всегда желательно[34]. Сообщается о высоком проценте смертности при тотальном удалении, особенно в предшествующий до широкого использования микрохирургической техники период [29]. Операционная смертность колеблется от 7 до 33% [11,15,16,17,21,27], однако у других авторов операционная смертность отсутствует [43,44]. Несмотря на то, что некоторые авторы настаивают на полном удалении опухоли [1,23,44], плотная связь капсулы с важными нейрососудистыми структурами и прилежащим стволом, часто вынуждает ограничиться неполным удалением ЭО [29]. Как метод выбора предлагается декомпрессия с удалением неадгезивной части капсулы [2, 26, 35, 42]. Рекомендуется также коагуляция остатков капсулы [7] в целях уменьшения продолженного роста, но это предложение не получило широкого распространения, так как при этом возникает прямая опасность травматизации спаянных с ней магистральных сосудов, нервов и ствола мозга. Многие авторы сообщают о медленном росте или отсутствии признаков продолженного роста опухоли на МРТ при субтотальном удалении [30,29,43]. Риск и преимущества тотального удаления ЭО должны рассматриваться индивидуально. Если капсула плотно связана с жизненно важными структурами, удалять ее не следует. Большинство авторов предпочитают использовать ретромастоидальный доступ к ЭО мостомозжечкового угла, при большом супратенториальном распространении - комбинированный доступ.[35]

Среди других осложнений следует выделить нарушение функции черепных нервов после удаления ЭО. Частота дисфункции черепных нервов может достигать 40% [16,42]. Возникновение этих осложнений зависит от анатомо-топографических взаимоотношений черепных нервов с опухолью и особенностей хирургической тактики.

Наличие продолженного роста является серьезной проблемой. Эти опухоли не радиочувствительны и имеют тенденцию к продолженному росту после частичного удаления. Частота продолженного роста составляет 10-24% [2, 16, 17, 27]. Заболевание часто протекает бессимптомно. При длительном существовании возможно озлокачествление ЭО в десквамоклеточную карциному [12,14]. При этом на КТ опухоль начинает накапливать контраст. Симптоматика продолженного роста появляется через 5-9 лет. В таких случаях рекомендуется проведение МРТ-исследования в специальных режимах.

Результаты повторных операций значительно хуже, чем первичных: выше летальность и уровень послеоперационного дефицита. В связи с этим тактика при наличии продолженного роста неоднозначна. Повторные операции показаны лишь при нарастании неврологического дефицита [29]. В пожилом возрасте возможно консервативное лечение [41].

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что ЭО являются достаточно редкой патологией, многие аспекты которой изучены недостаточно. Это в первую очередь относится к вопросам диагностики, выбора хирургической тактики, профилактики и лечения осложнений. Дальнейшие исследования в этом направлении смогут существенно улучшить результаты лечения этих новообразований.

Интракраниальные эпидермоидные кисты

Являются относительно распространенными врожденными образованиями, на долю которых приходится около 1% от всех внутричерепных опухолей. Очень медленно растут и, как правило, требуется много лет, чтобы появилась клиника. Возраст пациентов от 20 до 40 лет. Редко ассоциированы с триадой Currarino (аноректальная, сакральная аномалии и пресакральные образования (переднее сакральное менингоцеле, тератома, гамартома)).

Клинические проявления

Симптомы обусловлены постепенно нарастающим масс-эффектом и представлены:

головными болями (наиболее распространенный симптом)
дефицитом черепных нервов
мозжечковыми симптомами
припадками
повышением внутричерепного давлени

Редко, рецидивирующий асептический менингит, похожий на таковой при менее распространенных дермоидных кистах.

Патология

Эпидермоидные кисты могут быть врожденными (наиболее часто, являются результатом неполного разделения эктодермы во время закрытия невральной трубки) или приобретенными (послеоперационная или посттравматическая имплантация). Патологически, внутричерепные эпидермоидные кисты идентичны врожденным холестеатомам верхушки пирамиды височной кости, среднего уха. Они отличаются от дермоидных кист, которые имеют эпидермальные и кожные придатки, такие как волосы и сальные железы, и зрелых тератом, которые имеют все три слоя.

Они имеют тонкую капсулу, представленную тонким слоем плоского эпителия, который макроскопически белый и жемчужный, и может быть гладким, дольчатым или узловым. Содержимое кистозного компонента обычно представлено воскообразным материалом из десквамированных кератиновых производных и кристаллами холестерина. Следует отметить, что некоторые авторы, указывают на то, что эпидермоидные кисты имеют некоторое гистологическое сходство с кистозными (адамантиноматозными) краниофарингиомами.

Локализация

интрадурально: 90%
- мостомозжечковый угол: 40-50%
  - третие по частоте встречаемости образования мостомозжечкового угла (после вестибулярных шванном и менингиом), на долю которых приходится около 5-10% всех опухолей в этом регионе
  - большинство в черепе
  Особенности визуализации
  
  Дольчатые образования, которые заполняют, расширяют ликворные пространства, оказывают постепенно нарастающий масс-эффект, проникают между структурами и охватывают соседние нервы и сосуды. Частой особенностью кист задней черепной ямки является смещение основной артерии в сторону от моста.
  
  Сочетание клеточных остатков вместе с высоким содержанием холестерина понижают плотность эпидермоидов приблизительно до 0 HU; таким образом, эпидермоидные кисты могут быть идентичными по плотности с ликвором, и выглядеть так же, как арахноидальные кисты.
  
  Кальцификация не часто (10-25% случаев); редко эпидермоидная киста может быть гиперденсной вследствие кровотечения, омыления или высокого содержания белка ("белые эпидермоиды").
  
  Они не копят контраст, и только в очень редких случаях демонстрируют накопление контраста стенкой.
  
  Могут вызывать эрозию костей, а при интрадиплоическом расположении имеют выраженный склеротический ободок по краям кисты [2].
  
  Проявления на МРТ схожи с таковыми на КТ; эпидермоиды часто неотличимы от арахноидальных кист или расширенных ликворных пространств на многих последовательностях.
  - T1
    - обычно изоинтенсивны ликвору
    - часто наблюдается более интенсивный сигнал по сравнению с ликвором по периферии образования
    - редко могут иметь гиперинтенсивный сигнал ("белые эпидермоиды")
    - редко внутреннее кровоизлияние может привести к повышению интенсивности сигнала
    - иногда может быть тонкое накопление контраста по периферии
    - в редких случаях злокачественного перерождения, накопление становится более выраженным
    - обычно изоинтенсивны ликвору (65%)
    - слегка гиперинтенсивнее (35%)
    - редко гипоинтенсивные, как правило , в случаях так называемых "белых эпидермоидов"
    - обычно неоднородный / "грязный" сигнал; выше, чем от ликвора
    - остерегайтесь потоковых артефактов от пульсации ликвора, которые могут имитировать подобные изменения
    Лечение и прогноз
    
    При наличии симптоматики хирургическое иссечение является методом выбора. Полная резекция затруднительна, так как не все ткани могут быть удалены, особенно расположенные около черепномозговых нервов и сосудов. Поэтому рецидив не редкость, хотя рост, как правило, медленный и може пройти много лет без появления новых симптомов.
    
    Кисты головного мозга и их диагностика
    
    МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная томограмма. Арахноидальная киста. Цветовая обработка изображения.
    
    Кисты головного мозга в большинстве своем относятся к аномалиям развития. Некоторые образования, возникшие на почве нарушения развития, имеют сходные с кистами черты.
    
    Эпидермоидные кисты (эпидермоиды) - доброкачественные врождённые образования. Они происходят из эктопических эпидермальных клеток и развиваются в период закрытия, в 3-5 нед. эмбриогенеза, как следствие неполного разделения нейрональной и покровной эктодермы. Частота составляет около 1% от внутричерепных образований. Обычно диагностируются в возрасте 25 - 45 лет. Локализация эпидермоидов может быть любой, но типичная - мосто-мозжечковый угол (третье по частоте образование этой области), предмостовая цистерна, параселлярная область, четверохолмие и желудочковая система, очень редко в полушариях, спинном мозге и интрадиплоидно. Растут они интра- или экстрадурально, экспансивно, медленно, сдавливая ствол мозга, внутричерепные нервы, но не разрушая кость. Иногда захватывают сосуды и нервы. По характеру роста их можно отнести к опухолевидным образованиям. Вокруг эпидермоидов нередко развивается асептическое воспаление, а при разрыве содержимое (жир, кератин) прорывается в ликворные пространства. Клинические проявления зависят от локализации и масс-эффекта.
    
    При МРТ головного мозга картина неспецифическая и зависит от содержимого кисты. Если она не содержит жира, то имеет ликворную интенсивность сигнала . В таком случае эпидермоидная киста трудно отличима от арахноидальной, хотя, как правило, не столь однородная. На МРТ типа FLAIR и диффузионно-взвешенных МРТ изображениях содержимое эпидермоидов светлее ликворного. Жировое содержимое, такие эпидермоиды еще называют холестеатомой, приводит к высокому сигналу на Т1-взвешенных МРТ головного мозга. Видимо, он обусловлен липидами, но не холестеролом. На Т2-взвешенных МРТ головного мозга он менее интенсивен чем ликвор. Контуры эпидермоидов всегда четкие. Холестеатомы составляют всего 3-5% от эпидермоидов. В 15-20% случаев встречается кальцификация по переферии кисты. Редко наблюдается контрастирование стенок.
    
    МРТ головного мозга. Т1-взвешенные корональная и сагиттальная МРТ. Эпидермоидная киста левой височной доли.
    
    Дермоидные кисты встречаются реже эпидермоидных, составляя около 0,3 % от внутричерепных образований. Обычно выявляются в возрасте между 10 и 20 годами. Морфологически от эпидермоидов их отличает наличие эктодермальных элементов - волосяных фолликулов, потовых желёз и т.д. Типично они расположены по средней линии (в отличие от эпидермоидов, которые чаще внеосевые): в супраселлярной цистерне, субфронтально, вокруг моста и, очень редко парапиниально, периорбитально, в IV желудочке, в области конского хвоста и интрадиплоидно. От эпидермоидных кист на МРТ головного мозга их отличает только выраженная неоднородность структуры, кроме того, они всегда яркие на Т1-взвешенных МРТ головного мозга за счёт большого содержания липидов. При разрыве и прорыве в субарахноидальное пространство в нём появляется уровень, на Т1-взвешенных МРТ головного мозга светлый жир плавает на ликворе.
    
    Липома представляет собой скопление в субарахноидальном пространстве зачаточных жировых клеток с примесью коллагена. Происходят липомы из остатков примитивной эмбриональной оболочки. Эта мальформация оболочек мозга связана с нарушением дифференцировки мезенхимы на мягкую мозговую оболочку и субарахноидальное пространство. Частота липомы составляет менее 0.5% от внутричерепных образований. Обычно липомы локализуется в мозолистом теле, в межполушарной щели, воронке гипофиза и гипоталамусе, реже вокруг червя мозжечка и пластины четверохолмия и мосто-мозжечковом углу и Липомы мозолистого тела сочетаются с его агенезией и в 60% случаев с распространением на сосудистое сплетение. При МРТ головного мозга липома четко очерчена, без отека вокруг и масс-эффекта, кость не разрушает. Структура образования чаще однородная, жировой интенсивности сигнала - то есть выраженно гиперинтенсивная на Т1-взвешенных МРТ и немного менее интенсивная по отношению к ликвору на Т2-взвешенных МРТ. Иногда встречаются неоднородные липомы с участками низкого сигнала от кальцинатов и сосудов, проходящих ее насквозь. При сомнениях в диагнозе надо выполнить МРТ головного мозга с подавлением жира или можно сделать КТ. На КТ липома всегда резко гиподенсна и может содержать включения кальция.
    
    МРТ головного мозга. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ. Липома мозолистого тела.
    
    Эпендимальные кисты встречаются очень редко. Они представляют собой врождённую отшнуровку внутри желудочков или цистернах . На МРТ головного мозга контур кисты четкий, сигнал ликворной интенсивности или чуть светлее за счет отсутствия пульсации и примеси белка, структура однородная. В отличие от кист прозрачной перегородки она не расщеплена, а смещена.
    
    Арахноидальные кисты представляют собой скопление ликвора между листками расщепленной паутинной оболочки. Арахноидальная киста обычно не сопровождается другими мальформациями. Незначительная часть арахноидальных кист имеет приобретенное происхождение - следствие лептоменингита, операции или кровоизлияния. Частота составляет около 1% от внутричерепных образований. Соотношение полов М:Ж, как 4:1. Типичная локализация - средняя черепная ямка (в области Сильвиевой борозды 50%), межполушарная щель, мосто-мозжечковый угол (11%), за скатом или на уровне четверохолмия (10%), в области червя мозжечка (9%), реже в области межножковой и предмостовой цистерн (3%), а также супраселлярной и хиазмальной цистерн. Ретроцеребеллярная арахноидальная киста довольно часто встречаются за мозжечком и отличима от mega cisterna только по неизменённой задней черепной ямке. Содержимое кисты чисто ликворное, стенки гладкие, чётко очерченные, внутри кисты могут быть перегородки. Мелкие арахноидальные кисты очень трудно увидеть. Меняя ширину окна и его уровень на Т1-взвешенных МРТ изображениях можно заметить, что киста чуть светлее ликвора. Дифференциальная диагностика с эпидермальными кистами лучше осуществляется с помощью МРТ последовательности FLAIR. Эпидермальные кисты становятся яркими, в отличие от гипоинтенсивных арахноидальных.
    
    Нейроглиальные (нейроэпителиальные) кисты - врождённые кисты различной этиологии, локализующиеся в паренхиме мозга или в области сосудистого сплетения желудочков. Обычно округлые, с гладкими стенками. Очень часто такие кисты сочетаются с аномалиями развития: отсутствием прозрачной перегородки и полимикрогирией. При МРТ головного мозга содержимое кист ликворное, иногда с небольшой примесью белка.
    
    Коллоидная киста - это врождённое нейроэпителиальное образование. Коллоидная киста выстлана эпителием и имеет фиброзную капсулу. Она составляют около 1-2% объемных внутричерепных образований. Обычно диагностируются в возрасте между 30 и 50 годами. При МРТ головного мозга видно, что киста всегда расположена в переднее-верхнем отрезке III желудочка между отверстиями Монро. Контур ее четкий, форма округлая, содержимое бывает неоднородное. Размер от 3 мм до 4 см, при больших размерах она закрывает отверстия Монро и вызывает окклюзионную гидроцефалию. Сигнал зависти от примеси белка к ликвору. При наличии белкового мукоидного содержимого киста гиперинтенсивна на Т1-взвешенных МРТ и гипоинтенсивна на Т2-взвешенных МРТ, но встречаются варианты гиперинтенсивные на томограммах обоих типов кольцевидные или смешанные . Контрастирования не наблюдается.
    
    КТ и МРТ головного мозга. Коллоидная киста III желудочка.
    
    Киста кармана Ратке представляет собой редко встречающееся образование из остатков эмбриональной эктодермы (щель Ратке), расположенное между долями гипофиза. Выявляется в любом возрасте, но чаще в 50-60 лет. Клинические проявления связаны с масс-эффектом. При головного мозга выявляется небольшая (3-5 мм) киста с четким контуром, без отека вокруг, однородная по структуре. Сигнал зависит от содержимого. При серозном содержимом сигнал типично жидкостный, при мукоидном киста светлая на Т1-взвешенных МРТ. В редких случаях киста достигает больших размеров и даже выходит за пределы седла. Стенка кисты иногда усиливается при контрастировании.
    
    МРТ головного мозга. Т2-взвешенная корональная МРТ. Киста кармана Ратке.
    
    Пинеальная киста расположена в проекции шишковидной железы. Встречается с частотой 4-11%. Размеры обычно не превышают 1 см, но изредка встречаются больших размеров. В таких случаях она вызывает окклюзионную гидроцефалию. При головного мозга она имеет все признаки кисты с примесью белка в жидкости, то есть немного светлая на Т1-взвешенных. Изредка встречается геморрагическое содержимое. Киста может контрастироваться по периферии.
    
    МРТ головного мозга. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ. Пинеальная киста.
    
    Кисты средней линии - киста прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi), полость Верге (cavum Vergae) и киста промежуточного паруса (cavum veli interpositi) - являются нормальными структурами головного мозга плода. В течение 6 месяцев после рождения у большинства людей они запустевают, но могут и сохраниться, визуализируясь при этом на МРТ головного мозга. По-видимому, эти полости не имеют клинического значения и относятся к случайным находкам при томографии. Киста прозрачной перегородки (еще называют V желудочком) является медиальной стенкой боковых желудочков и ограничена спереди коленом мозолистого тела, сверху мозолистым телом и сзади столбами свода . Полость Верге представляет собой продолжение кисты прозрачной перегородки кзади и расположена между телами желудочков . Обычно обе кисты сочетаются. Киста промежуточного паруса расположена в крыше III желудочка (tela choroidea), между треугольниками боковых желудочков на уровне отверстий Монро. Она ограничена сверху мозолистым телом, cзади цистерной четверохолмия и снизу III желудочком.
    
    При МРТ в СПб мы обращаем внимание на возможность не только врожденных, но и редких состояний, к которым относятся приобретенные кисты головного мозга, причиной которых могут быть:
    - последствия ОНМК
    - опухолевые кисты
    - паразитарные кисты
    МРТ головного мозга. Корональная Т1-взвешенная МРТ. Многокамерные эхинококковые кисты.
    
    Кисты головного мозга одинаково хорошо видны в высоких полях и низкопольных открытых МРТ. МРТ СПб дает место выбора выполнения МРТ.
    
    МРТ кист головного мозга
    
    МРТ головного мозга. Арахноидальная киста полюса левой височной доли. Цветовая обработка.
    
    Кисты головного мозга - это аномалии его развития. При МРТ в СПб мы видим задачу в дифференциальной диагностике с кистозными формами опухолей. При МРТ головного мозга некоторые виды кист, особенно дермоидные, сами напоминают опухоль.
    
    При МРТ головного мозга картина неспецифическая и зависит от содержимого кисты. Если она не содержит жира, топри МРТ головного мозга эпидермоидная киста имеет ликворную интенсивность сигнала. В таком случае эпидермоидная киста трудно отличима от арахноидальной, хотя, как правило, не столь однородная. На FLAIR томограммах и диффузионно-взвешенных МРТ головного мозга содержимое эпидермоидов светлее ликворного. Жировое содержимое, такие эпидермоиды еще называют холестеатомой, приводит к высокому сигналу на Т1-зависимых МРТ головного мозга. Видимо, он обусловлен липидами, но не холестеролом. На Т2-взвешенных МРТ головного мозга он менее интенсивен чем ликвор. Контуры эпидермоидов на МРТ всегда четкие. Холестеатомы составляют всего 3-5% от эпидермоидов. В 15-20% случаев встречается кальцификация по переферии кисты. Редко наблюдается усиление стенок кисты при МРТ головного мозга с контрастированием.
    
    МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Эпидермоидная киста в области предмостовой цистерны слева.
    
    Дермоидные кисты встречаются реже эпидермоидных, составляя около 0,3 % от внутричерепных образований. Обычно выявляются в возрасте между 10 и 20 годами. Морфологически от эпидермоидов их отличает наличие эктодермальных элементов - волосяных фолликулов, потовых желёз и т.д. Типично они расположены по средней линии (в отличие от эпидермоидов, которые чаще внеосевые): в супраселлярной цистерне, субфронтально, вокруг моста и, очень редко парапинеально, периорбитально, в IV желудочке, в области конского хвоста и интрадиплоидно. От эпидермоидных кист на МРТ головного мозга их отличает только выраженная неоднородность структуры, кроме того, они всегда яркие на Т1-зависимых МРТ головного мозга за счёт большого содержания липидов. При разрыве и прорыве в субарахноидальное пространство в нём появляется уровень, на Т1-зависимых МРТ головного мозга светлый жир плавает на ликворе.
    
    МРТ головного мозга. Т1-взвешенная аксиальная МРТ. Прорыв дермоидной кисты в субарахноидальное пространство.
    
    Эпендимальные кисты встречаются очень редко. Они представляют собой врождённую отшнуровку внутри желудочков или цистернах. При МРТ головного мозга контур кисты четкий, сигнал ликворной интенсивности или чуть светлее за счет отсутствия пульсации и примеси белка, структура однородная. В отличие от кист прозрачной перегородки при МРТ головного мозга видно, что она не расщеплена, а смещена.
    
    МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Эпендимальная киста.
    
    Арахноидальные кисты представляют собой скопление ликвора между листками расщепленной паутинной оболочки. Арахноидальная киста обычно не сопровождается другими мальформациями. Незначительная часть арахноидальных кист имеет приобретенное происхождение - следствие лептоменингита, операции или кровоизлияния. Частота составляет около 1% от внутричерепных образований. Соотношение полов М:Ж, как 4:1. Типичная локализация - средняя черепная ямка (в области Сильвиевой борозды 50%), межполушарная щель, мосто-мозжечковый угол (11%), за скатом или на уровне четверохолмия (10%), в области червя мозжечка (9%), реже в области межножковой и предмостовой цистерн (3%), а также супраселлярной и хиазмальной цистерн. В зависимости от размера предложено делить кисты на 3 типа (Galassi, 2006), что однако, не имеет практического значения. Ретроцеребеллярная арахноидальная киста довольно часто встречаются за мозжечком и отличима от mega cisterna только по неизменённой задней черепной ямке. При МРТ головного мозга содержимое кисты чисто ликворное, стенки гладкие, чётко очерченные, внутри кисты могут быть перегородки. Мелкие арахноидальные кисты очень трудно увидеть при МРТ головного мозга. Меняя ширину окна и его уровень на Т1-зависимых МРТ изображениях можно заметить, что киста чуть светлее ликвора. Дифференциальная диагностика с эпидермальными кистами лучше осуществляется с помощью МРТ последовательности FLAIR. На них при МРТ головного мозга эпидермальные кисты становятся яркими, в отличие от гипоинтенсивных арахноидальных. Вероятно, вариантом арахноидальной кисты является нейроэпителиальная киста, которая при МРТ головного мозга имеет типичное расположение в области хориоидальной щели.
    
    МРТ головного мозга. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ. Арахноидальная киста в области большого затылочного отверстия.
    
    Порэнцефалические кисты - врождённые кисты различной этиологии, локализующиеся в паренхиме мозга или в области сосудистого сплетения желудочков.При МРТ головного мозга они обычно округлые, с гладкими стенками. Очень часто такие кисты сочетаются с аномалиями развития: отсутствием прозрачной перегородки и полимикрогирией. Содержимое порэнцефалической кисты при МРТ головного мозга ликворное, иногда с небольшой примесью белка.
    
    Коллоидная киста - это врождённое нейроэпителиальное образование. Коллоидная киста выстлана эпителием и имеет фиброзную капсулу. Она составляют около 1-2% объемных внутричерепных образований. Обычно диагностируются в возрасте между 30 и 50 годами. Всегда расположена в переднее-верхнем отрезке III желудочка между отверстиями Монро. Контур ее четкий, форма округлая, содержимое бывает неоднородное. Размер от 3 мм до 4 см, при больших размерах она закрывает отверстия Монро и вызывает окклюзионную гидроцефалию. Сигнал зависти от примеси белка к ликвору. При наличии белкового мукоидного содержимого киста гиперинтенсивна на Т1-взвешенных МРТ головного мозга и гипоинтенсивна на Т2-взвешенных МРТ, но встречаются варианты гиперинтенсивные на МРТ головного мозга обоих типов взвешенности кольцевидные или смешанные. При МРТ головного мозга с контрастированием усиления сигнала не наблюдается.
    
    Киста кармана Ратке представляет собой редко встречающееся образование из остатков эмбриональной эктодермы (щель Ратке), расположенное между долями гипофиза. Выявляется в любом возрасте, но чаще в 50-60 лет. Клинические проявления связаны с масс-эффектом. При МРТ головного мозга выявляется небольшая (3-5мм) киста с четким контуром, без отека вокруг, однородная по структуре. Сигнал на МРТ головного мозга зависит от содержимого. При серозном содержимом сигнал типично жидкостный, при мукоидном киста светлая на Т1-взвешенных МРТ головного мозга. В 70-80% случаев внутри кисты выявляется неконирастирующийся узелок («пятно») - признак патогномоничный для кисты кармана Ратке. В редких случаях киста достигает больших размеров и даже выходит за пределы седла. Стенка кисты иногда усиливается при МРТ головного мозга с контрастированием. Дифференциальная диагностика при МРТ головного мозга должна проводиться с арахноидадьной и эпидермоидной кистами, тератомой, кистозной аденомой гипофиза и краниофарингиомой. Иногда при МРТ головного мозга киста кармана Ратке напоминает “пустое” турецкое седло. При маленьких размерах кисты ее на до дифференцировать на МРТ с микроаденомой гипофиза.
    
    МРТ головного мозга. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ. Киста кармана Ратке.
    
    Пинеальная киста расположена в проекции шишковидной железы. Встречается с частотой 4-11%. Размеры обычно не превышают 1 см, но изредка встречаются больших размеров. В таких случаях она вызывает окклюзионную гидроцефалию. При МРТ головного мозга она имеет все признаки кисты с примесью белка в жидкости, то есть немного светлая на Т1-зависимых МРТ. Изредка встречается геморрагическое содержимое. Киста может по усиливаться периферии при МРТ головного мозга с контрастированием.
    
    МРТ головного мозга. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ. Пинеальная киста.
    
    Кисты средней линии - киста прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi), полость Верге (cavum Vergae) и киста промежуточного паруса (cavum veli interpositi) - являются нормальными структурами головного мозга плода. В течение 6 месяцев после рождения у большинства людей они запустевают, но могут и сохраниться. По-видимому, эти полости не имеют клинического значения и относятся к случайным находкам при МРТ головного мозга . Киста прозрачной перегородки (еще называют V желудочком) является медиальной стенкой боковых желудочков и ограничена спереди коленом мозолистого тела, сверху мозолистым телом и сзади столбами свода. Полость Верге представляет собой продолжение кисты прозрачной перегородки кзади и расположена между телами желудочков (рис.105). Обычно обе кисты сочетаются. Киста промежуточного паруса расположена в крыше III желудочка (tela choroidea), между треугольниками боковых желудочков на уровне отверстий Монро. Она ограничена сверху мозолистым телом, cзади цистерной четверохолмия и снизу III желудочком.
    
    Алгоритм обследования пациентов со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки
    
    Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки составляют по данным разных авторов около 2-5% от всех злокачественных новообразований и число новых случаев растет. Морфологически 90% таких опухолей приходится на плоскоклеточный рак (ПКР). Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Средний возраст больных - 60 лет [1,2].
    
    Несмотря на визуальную локализацию, диагностика злокачественных опухолей орофарингеальной зоны представляет определенные трудности. Оценка распространенности опухолевого процесса в полости рта производится при визуальном осмотре и пальпаторном исследовании, которое не позволяет оценить распространенность опухолевого инфильтрата за пределы видимых изменений слизистой [3]. Для оценки размера первичной опухоли, ее местного распространения в мышечную ткань и на слизистую оболочку, а также в шейные лимфатические узлы, клиническое обследование бывает недостаточным, т.к. часто недооценивается объем опухоли, особенно в случае поздней стадии заболевания ввиду склонности таких опухолей к распространению по подслизистой основе. В большинстве случаев сложно оценить поражение костных структур, протяженность поражения по нижней челюсти [4,5,6]. Изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике новообразований орофарингеальной зоны необходимо для долечебного стадирования опухолевого процесса, создания концепции консервативного (химиолучевого) лечения, а также дальнейшего планирования тактики и объема оперативного вмешательства. Также существует потребность в доработке и усовершенствовании алгоритма обследования пациентов с данной патологией.
    
    Цель исследования. Оценить возможности МСКТ с внутривенным контрастированием и МРТ в выявлении и долечебном стадировании рака полости рта и ротоглотки. Усовершенствовать алгоритм лучевого обследования больных с опухолевым поражением орофарингеальной зоны.
    
    Материалы и методы. МСКТ-исследования полости рта и ротоглотки проводились на аппарате Bright Speed 16 (General Electric). Сканирование выполнялось в спиральном режиме с толщиной томографического среза 2,5 мм, с шагом томографирования 2,5 мм до и поcле внутривенного болюсного введения контрастного вещества. Контрастное усиление достигалось путем введения 100 мл неионного контрастного вещества при скорости введения 3 мм/сек, время задержки сканирования 40 секунд. Зона сканирования включала в себя область от основания черепа до яремной вырезки. Сырые данные повторно реконструировали с шагом реконструкции 1.25 мм. В последующем выполнялось построение многоплоскостных реформаций изображений (МРR) на рабочей станции. МРТ проводилась на аппарате «Excelart Vantage» 1,5 Т (Toshiba). Исследования дна полости рта методом МРТ проводилось в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR в сагиттальной, коронарной и трансверзальной проекциях с толщиной среза 5 мм с использованием шейной катушки. В исследовании участвовали 50 пациентов (45 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 41 до 73 лет. Результаты во всех случаях сопоставлялись с данными, полученными при патогистологических и интраоперационных исследованиях.
    
    Результаты. Из 50 пациентов у 12 человек (24%) опухоль располагалась в области языка, у 15 пациентов (30%) в области дна полости рта, на миндалинах у 16 человек (32%), мягком небе - 5 человек (10%), слизистая щеки - 1 пациент (2%), альвеолярный отросток - 1человек (2%). По распространенности опухолевого процесса 29 пациентов были с Т3 стадией (58%), 7 пациентов с Т4 (14%), 12 пациентов с Т2 (24%), 2-с Т1(4%). По степени поражения лимфатических узлов 14 человек с N1(28%) стадией, 10 - с N2(20%), у 2 человек - N3 стадия (5%). В 2 случаях (4%) было выявлено поражение нижней челюсти.
    
    Анализ результатов МСКТ и МРТ у больных с установленным диагнозом рака орофарингеальной зоны включал оценку размеров опухоли, распространенности опухолевого процесса по мышцам и костным структурам, переход за среднюю линию, степень инфильтрации межмышечной и подкожной клетчатки, поражение лимфатических узлов. Было установлено, что МСКТ - семиотика плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки соответствует МРТ-семиотике и включает в себя прямые и косвенные признаки. Прямыми признаками злокачественной опухоли являлись объемное разрастание патологической ткани, истончение жирового слоя или полная облитерация жировых пространств, инфильтрация мышечной ткани и костная деструкция. Косвенными признаками были структурная неоднородность ткани (при наличии некроза), изменение показателей плотности после введения контрастного вещества при МСКТ - исследовании и изменение сигнала при МРТ.
    
    С помощью КТ сложно было выявлять опухоли малых размеров (Т1стадия) и их границы в результате низкой контрастности, а также новообразования с поверхностным распространением (рис. 1). Вместе с тем, 72,0% обследованных больных имели Т3, Т4 стадии опухолевого процесса и после болюсного введения контрастного вещества контрастность опухоли повышалась. С увеличением размера опухоли отмечалась неоднородность усиления из-за наличия некроза (рис. 2). Жировые пространства подъязычной области в нормальном состоянии представляют собой симметричную зону низкой плотности между челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышцами. Облитерация жировых пространств подъязычной области служила основным показателем опухолевого поражения при выявлении небольших образований дна полости рта (рис. 3,4).
    
    Рис.1. Пациент Ж., 58 лет. МСКТ ротоглотки в аксиальной проекции: А - нативное исследование, В - с внутривенным болюсным контрастированием. Небольшая инфильтративная опухоль ротоглотки (левой небной миндалины Т1 стадии). Границы опухоли не дифференцируются, накопление контраста слабое (показатели плотности в нативной фазе исследования 45 ед.Н, после внутривенного болюсного усиления - 56 ед.Н). Определяется смещение левой стенки ротоглотки, сглаженность контура (стрелки)
    
    Рис. 2. Пациент К., 65 лет. МСКТ полости рта с внутривенным болюсным контрастированием в аксиальной проекции. Опухоль передних отделов дна полости рта Т4 стадии. Выявляется опухолевое образование размерами 4,5х3,5 см (стрелки) неоднородной структуры. Отмечается инвазия опухоли в нижнюю челюсть
    
    Рис.3. Пациент Ч.,54 года. МСКТ в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Небольшая опухоль дна полости рта с переходом за среднюю линию (стрелки). Инфильтрация жировых пространств дна полости рта
    
    Рис.4. Пациент П., 48 лет. МСКТ полости рта с внутривенным болюсным контрастированием. В передних отделах дна полости рта центрально и слева дифференцируется участок низкой плотности размерами 0,8х0,4 см (стрелки). Накопление контраста слабое, показатели плотности 65-67 ед.Н. Границы опухоли четко не определяются, при этом распространения за среднюю линию не обнаружено. Отмечается облитерация жировой клетчатки подъязычной области слева. Справа жировые прослойки дифференцированы, мышцы не изменены. Лимфатические узлы шеи не увеличены
    
    Сложно было выявлять опухоли малых размеров (Т1,Т2 стадии), расположенные в передних отделах дна полости рта из-за расположенных рядом костных тканей, зубов, наличия пломбировочного материала вследствие выраженных артефактов от плотных структур. В ряде случаев визуализацию облегчало наличие язвенного дефекта в структуре опухоли (рис. 5). При всех опухолях Т3, Т4 стадии определялось повышение плотности после введения контрастного вещества, их края четко визуализировались относительно окружающих тканей. Во всех случаях Т3, Т4 стадии удавалось определить размер опухоли и оценить инфильтрацию и распространение в соседние зоны, а также за среднюю линию (рис. 6).
    
    Особенностью МРТ являлась высокая контрастность мягких тканей. Плотные костные ткани или зубоврачебный материал не создавали артефактов, что давало возможность получать четкое изображение опухоли полости рта, определять распространение в мягкие ткани, глубокие отделы орофарингеальной зоны, в область неба. На Т1-ВИ все опухоли имели ту же интенсивность сигнала, как у окружающих мышц или слабее (рис.7).
    
    Рис. 5. Пациент З.,61 год. МСКТ ротоглотки в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Опухоль Т2 стадии левой боковой поверхности языка в средней трети. Щелевидная язва, окруженная ободком повышенной плотности (стрелки)
    
    Рис.6. Пациент З., 73года. МСКТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. В области корня языка и средней трети визуализируется опухолевый узел размерами 6,4х4,5 см без признаков некроза, с инфильтрацией жировых пространств справа (стрелки). Опухоль накапливает контраст, повышая плотность до 80 ед.Н
    
    Рис.7. Пациент С., 55 лет. МРТ ротоглотки в сагиттальной проекции в режиме Т1-ВИ. Опухоль дна полости рта с переходом на нижнюю поверхность языка (стрелки)
    
    После введения контрастного вещества все опухоли показывали усиление сигнала. При локализации опухолевого процесса в области языка (12 пациентов) границы опухоли визуализировались более четко. В режиме Т2-ВИ опухолевые узлы проявлялись более высокой интенсивностью сигнала, чем у окружающих мышц (рис. 8).
    
    Сложно было с помощью МРТ визуализировать опухоли любых размеров с поверхностным распространением, не выходящие за пределы слизистой оболочки. Опухоли малых размеров (Т1 стадия) в 2 наблюдениях были однородны, не имели центральной зоны некроза и сливались с мышцами. С увеличением размера опухолевого узла отмечалась неоднородность структуры. В наших исследованиях удалось выявить небольшие опухоли Т1 и Т2 стадий, локализованные в области языка и дна полости рта. В 9 наблюдениях опухоли Т2 стадии, не накапливающие контраст при МСКТ исследовании, хорошо визуализировались при МРТ в режимах Т2-ВИ, STIR, проявляясь сигналом высокой интенсивности. Можно было четко видеть границы опухоли и оценить ее размеры (рис. 9,10).
    
    Рис. 8. Пациент П., 76 лет. МРТ полости рта в сагиттальной проекции в режиме Т2-ВИ. Опухоль языка, высокая интенсивность сигнала на фоне окружающих мышц (стрелки)
    
    Рис. 9. Пациент А., 66 лет. МРТ дна полости рта в сагиттальной проекции в режиме Т2-ВИ. Опухоль дна полости рта размерами 2,0х1,8 см с распространением на основание языка Т1N0M0 (стрелки). Границы опухоли четко визуализируются, структура однородная
    
    Не возникало сложностей в выявлении опухолевых узлов Т3, Т4 стадий, имевших все отмеченные выше признаки в различных сочетаниях в 36 исследованиях (рис. 11). Из 50 обследованных с помощью МСКТ и МРТ пациентов у 26 (52,0%) были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. Поражались преимущественно лимфатические узлы I-II уровня. Признаками метастаза плоскоклеточного рака в лимфатических узлах были: увеличение размера лимфатического узла более 1,0 см, изменение формы лимфатического узла с бобовидной на округлую, структурные нарушения в узле, нечеткость наружных контуров узла, уплотнение окружающей жировой ткани на КТ или изменение сигнала на МРТ.
    
    Рис. 10. А. Пациент Е., 52 года. МРТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции, Т1-ВИ. Опухоль языка небольших размеров, границы визуализируются с трудом за счет перифокального отека (стрелки); В. Тот же пациент. МРТ в аксиальной проекции, Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани. Визуализируются границы опухолевого узла, размеры опухоли языка четко определяются (стрелки)
    
    Рис. 11: А. МРТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции. Рецидив опухоли языка размерами 6,0х6,5 см с распространением на дно полости рта, правую боковую стенку ротоглотки (стрелки). Выявляется переход за среднюю линию; В. Тот же больной. МРТ полости рта, ротоглотки в коронарной проекции. Опухолевый узел показан стрелками. Просвет ротоглотки сужен, деформирован. Опухоль имеет низкий сигнал на Т1-ВИ, аналогичный сигналу от окружающих мышц, при этом размеры опухолевого узла, его объемные характеристики позволяют четко отграничить от интактных тканей. Также отмечается структурная неоднородность патологического образования за счет некроза
    
    Большинство пораженных метастазами лимфатических узлов имели размеры более 1,0 см, округлую форму (рис. 12). Внутривенное контрастирование при оценке изменений в лимфатическом узле являлось обязательным условием для уточнения внутренней структуры и выявления зон некроза. В результате гипоксии и распада ткани формируется центральная зона некроза, не накапливающая контрастный препарат при внутривенном болюсном усилении. При этом отмечается повышение плотности в периферических отделах лимфатического узла (рис. 13).
    
    Рис. 12. Пациент П., 68 лет. МРТ полости рта, ротоглотки в коронарной проекции. Выявляется увеличенный подчелюстной лимфатический узел округлой формы, неоднородной структуры (стрелки)
    
    Рис. 13. Пациентка К.,64 года. МСКТ ротоглотки, шеи в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Рак языка с метастазами в лимфатические узлы средней яремной группы. Отмечается контрастирование пораженных лимфатических узлов по периферии, низкой плотности центральная зона некроза (стрелки). Билатеральное поражение
    
    Рис. 14. Пациент К., 56 лет. МСКТ полости рта в аксиальной проекции в костном режиме. Выявленная в мягкотканном режиме опухоль дна полости рта слева прилежит к слизистой оболочке альвеолярного края нижней челюсти. В костном режиме выявляется очаг деструкции кортикального слоя нижней челюсти слева
    
    Клиническая оценка инвазии опухоли в нижнюю челюсть проводилась на основании клинических симптомов и признаков, а также выполняли пальпацию двумя руками для оценки степени подвижности опухоли относительно нижней челюсти. При этом результаты клинического осмотра всегда требовали корреляции с данными визуализирующих исследований. От степени распространения опухоли зависит объем резекции в соответствии с онкологическими требованиями.
    
    В наших исследованиях у 4 пациентов (3,0%) с первично установленным диагнозом опухолевого поражения полости рта выявлена деструкция нижней челюсти. Очаги лизиса были представлены на КТ-изображениях в виде участков нарушения целости или эрозий кортикального слоя. Признаком поражения костного мозга при КТ была замена низкой плотности нормальной жировой ткани на плотность мягких тканей (рис. 14).
    
    При МРТ-исследованиях оценка инфильтрации костной ткани проводилась по следующим показателям: отсутствие типичного гипоинтенсивного сигнала от кортикального слоя на Т1-ВИ и Т2-ВИ, появление сигнала высокой или средней интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ, соответствующего опухолевой ткани, появление гипоинтенсивного сигнала на Т1, гиперинтенсивного сигнала на Т2 или Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани, что демонстрировало поражение костного мозга (рис. 15).
    
    Рис. 15. Пациент С.,52 г. МРТ полости рта в аксиальной проекции в режиме Т2-ВИ (А) и Т1-ВИ (В). Рак дна полости рта с распространением на нижнюю челюсть, инфильтрацией мягких тканей щечной, подбородочной области слева. Выявляется деструкция кортикального слоя нижней челюсти слева, поражение костного мозга (стрелки)
    
    Выводы. МСКТ и МРТ являются высокоэффективными методами в обнаружении опухолей полости рта и ротоглотки, а также в оценке степени распространения опухолевого процесса. Алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолевым процессом данной локализации должен включать обязательное МСКТ-исследование с внутривенным болюсным контрастированием. МРТ следует рассматривать как метод выбора у пациентов с опухолями малых размеров, в случаях низкой контрастности опухоли на МСКТ-изображениях, а также при наличии выраженных артефактов от зубоврачебного материала, костей. Использование предложенного алгоритма обследования позволяет получать всю необходимую информацию за короткое время одного исследования, не удлиняя период обследования онкологического больного.
    
    Список использованных источников:
    
    1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в странах СНГ// Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Ч. 1. - С. 210-211.
    
    2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. - М. - 2009. - 244 с.
    
    3. Lenz M., Greess H., Baum U., Dobritz M., Kersting-Sommerhoff B. Oropharynx, oral cavity, floor of the mouth: CT and MRI// Eur J Radiol. 2000 Mar;33(3):203-15.
    
    4. Mukherji S.K., Isaacs D.L., Creager A., Shockley W., Weissler M., Armao D. CT detection of mandibular invasion by squamous cell carcinoma of the oral cavity// Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):237-43.
    
    5. Lenz M., Hermans R. Imaging of the oropharynx and oral cavity. Part II: pathology// Eur. Radiol. 1996;6:536-49.
    
    6. Yuasa K., Kawazu T., Nagata T et al. Computed tomography and ultrasonography of metastatic cervical lymph nodes in oral squamous cell carcinoma// Ultrasound Q. 2010; 26(1):45-51.
    
    Подписано в печать: 07.05.2013
    
    Читайте также: