Доступ и ход операции резекции проксимальной холангиокарциномы с резекцией печени

Обновлено: 08.05.2024

Продолжительное время печень считалась хирургами «неприкасаемым» органом из-за высокой смертности пациентов во время и после операции. В последние десятилетия хирургические вмешательства стали распространены благодаря внедрению новых технологий и совершенствованию оперативных методик.

Проведение резекции (удаление части) органа сделало излечимыми ранее смертельные заболевания: первичные опухоли и метастатическое поражение печени. Резекция печени при злокачественных новообразованиях может выступать как самостоятельный метод лечения, так и комбинироваться с химио- или лучевой терапией.

Показания

Основные показания к удалению части печени — объемное образование любой локализации или обширная травма, не поддающаяся ушиванию. Среди объемных образований лидирующую позицию занимают отдаленные метастазы из других органов. Наиболее часто к метастатическому поражению печени приводят злокачественные новообразования органов малого таза, легких, желудка и колоректальный рак. Несмотря на значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний, хирургическое вмешательство наряду с химиотерапией остается одним из основных методов лечения метастазов печени.

Еще одно показание к операции — первичные злокачественные новообразования печени: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, цистаденокарцинома и другие. Эти опухоли характеризуются агрессивным течением, без своевременного лечения быстро растут в толщу органа и дают метастазы в другие органы.

Наиболее частое злокачественное новообразование печени — гепатоцеллюлярная карцинома. Она составляет более 85% всех первичных онкологических заболеваний органа. Оперативное лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно на стадиях I-III. На четвертой стадии возможность проведения резекции рассматривается индивидуально.

Среди других объемных образований печени, которые требуют хирургического лечения, являются:

гемангиомы больших размеров;
другие редко встречающиеся доброкачественные новообразования: цистаденомы, аденомы желчных протоков, миелолипомы, мезотелиомы, нейрофибромы;
эхинококковые кисты;
абсцессы;
кисты.

Показанием к хирургическому вмешательству на печени также может стать ряд заболеваний: описторхоз, аспергиллез, туберкулез, сифилис. При этих инфекционных болезнях в органе также могут возникать очаги деструкции или воспаления.

Все резекции можно разделить на две большие группы: атипичные и типичные. К первым относятся краевая, клиновидная и поперечная резекции — операции, направленные на удаление периферических отделов печени. Атипичные хирургические вмешательства выполняются с учетом топографии кровеносных и венозных сосудов, а также желчных протоков.

Типичные резекции — анатомически обоснованные хирургические вмешательства, которые выполняются с учетом долевого и сегментарного строения органа. Печень условно делится на две большие части — правую и левую доли. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены. В свою очередь, доли состоят из сегментов (по 4 с каждой стороны). Они также имеют изолированное кровоснабжение и отток желчи.

Относительная автономность отдельных участков — основной фактор, позволяющий проводить удаление одного или нескольких сегментов печени без влияния на здоровую ткань органа. В зависимости от объема операции, типичные резекции бывают нескольких видов:

гемигепатэктомия — удаление одной из двух долей (или 4 сегментов) печени;
право- и левосторонние латеральные лобэктомии — удаление 6 и 7 или 2 и 3 сегментов соответственно;
право-и левосторонние парамедианные лобэктомии — резекция 5 и 8 или 3 и 4 сегментов;
расширенные гепатэктомии — правосторонняя (удаление 4-8 сегментов), левосторонняя — 2-8 сегмента;
сегментэктомии и бисегментэктомии — удаление одного или двух близлежащих сегментов.

Типичные и атипичные операции имеют свои преимущества и недостатки. Например, при типичных резекциях соблюдается принцип анатомичности и меньше риск кровотечения. Однако, даже при небольшом патологическом очаге, приходится удалять минимум один сегмент печени. Атипичные резекции более экономные и щадящие, но имеют более высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.

Предоперационное обследование и подготовка

Хирургическое вмешательство на печени не проводится без полного лабораторно-инструментального обследования. Диагностический минимум включает в себя:

общеклинические анализы крови (общие, биохимический крови, коагулограмма);
определение группы и резус-фактора;
исследование на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилис;
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия);
рентгенография органов грудной клетки;
инструментальные исследования, направленные на визуализацию печени, других органов брюшной полости и отдаленных метастазов при опухолевом процессе (УЗИ органов брюшной полости, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография).

Большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству имеет правильная оценка функциональных резервов печени. Это позволяет предположить степень поражения органа и операционные риски. Определение функционального состояния печени проводится по международной классификации Чайлд-Пью. Высокий операционный риск имеют пациенты при наличии следующих состояний:

варикозным расширением вен пищевода, особенно с кровотечением из них в анамнезе;
гипоальбуминемия — снижение белка альбумина в крови;
снижение уровня протромбина — вещества, участвующего в процессах свертывания крови.

Перед оперативным вмешательством обязательно проводится коррекция метаболических и других изменений, вызванных заболеваниями печени. Так, если у пациента имеется желтуха, назначается внутривенная инфузионная терапия, направленная на детоксикацию организма. При асците (наличие невоспалительной жидкости в брюшной полости) выполняется дозированная эксфузия выпота. В случае нарушения свертывающей способности крови проводится трансфузия плазмы или отдельных факторов свертывания.

При первичном злокачественном новообразовании печени и метастатическом поражении, не поддающимся хирургическому лечению или требующем обширной резекции, прибегают к сеансам химиоэмболизации. Этот метод представляет собой разновидность местной химиотерапии.

Химиотерапевтические препараты вводятся через катетер, проведенный через бедренную артерию до ветвей печеночной артерии, кровоснабжающих опухолевый узел. Благодаря прямому цитотоксическому действию этих лекарств уменьшаются размеры опухоли или метастаза, что позволяет провести резекцию у ранее неоперабельных пациентов или уменьшить объем операции.

Наркоз

Перед хирургическим вмешательством пациента обязательно осматривает анестезиолог. Он оценивает общее состояние и саму возможность проведения операции, а также прогнозирует течение общей анестезии (наркоза) и возможные риски от нее.

При операциях на печени используется многокомпонентная ингаляционная эндотрахеальная анестезия. Для анестезиологического обеспечения используют несколько групп лекарственных средств, избирательно влияющих на функции организма (угнетение сознания, чувствительности, памяти, устранение боли).

Выбор препаратов для ввода в наркоз и его поддержания — один из ответственных этапов подготовки к хирургическому вмешательству. К этому процессу врач-анестезиолог подходит с большой ответственностью, так как некоторые наркозные средства угнетают функцию печени и могут привести к появлению или усугубят имеющуюся функциональную недостаточность органа.

Общие принципы операций на печени

Технические проблемы при вмешательствах на печени обусловлены несколькими факторами:

сложность создания полноценного оперативного доступа к органу;
богатое кровоснабжение печени, приводящее к повышенному риску массивного кровотечения;
большое количество трубчатых структур (сосуды, желчные пути), требующих перевязки перед пересечением;
мягкая консистенция органа обуславливает сложность его ушивания.

Для нивелирования перечисленных сложностей используется ряд оперативных приемов и техник. Во-первых, при хирургических вмешательствах на печени используется специальный инструментарий: реберные ретракторы, электрокоагуляторы с дополнительными насадками и ножи, ультразвуковые деструкторы-аспираторы, сосудистые зажимы для печеночных вен, клипаторы для сосудов и желчных протоков, аппараты для реинфузии (обратное вливание) крови, гемостатические пленки и губки.

Во-вторых, для обеспечения хорошего поля деятельности прибегают к специальным хирургическим доступам. Они предполагают большие разрезы, проходящие как по правой половине грудной клетки, так и по передней брюшной стенке. Существует более 70 модификаций доступов к печени (по Куино, Петровского-Почечуеву, Боровскому и другие). Большинство из них являются травматичными, а некоторые предполагают и резекцию участков ребер.

Выбор доступа осуществляется индивидуально, исходя из объема планируемой резекции. Однако общепризнанным и самым удобным признается двухподреберный доступ с вертикальным продолжением. Он предполагает разрезы под реберными дугами и по срединной линии живота. Мечевидный отросток грудины при этом удаляется. Основные преимущества этого доступа — удобство работы при любом типе операции и широкое рабочее поле для хирургов.

В-третьих, оперативная техника на печени предполагает использование специальных приемов. Например, для ушивания раны используются специальные гемостатические швы. Их выполняют тупоконечной атравматической иглой и нитью. Для быстрого и прочного ушивания наглухо сосудов или желчных путей также могут применяться клипаторы. В ходе хирургического вмешательства также нередко прибегают к интраоперационному УЗ-исследованию печени и другим инвазивным методам исследования.

Основные этапы резекции печени

Хирургическое вмешательство по резекции печени состоит из нескольких последовательных шагов:

послойное вскрытие передней брюшной стенки и остановка кровотечения из поврежденных сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц;
мобилизация печени и выделение элементов глиссоновой ножки — пересечение ряда связок, перевязка трубчатых структур (вены, артерии, желчные протоки);
разделение паренхимы (основной ткани) печени и резекция органа;
гемостаз оставшейся части печени и профилактика желчеистечения;
постановка дренажных трубок и контрольная ревизия брюшной полости;
ушивание операционной раны.

Доступ к печени осуществляется одним из перечисленных способов при помощи скальпеля или электроножа. Капиллярное кровотечение из поврежденных сосудов останавливают методом электрокоагуляции, после чего разъединяют мышечные пучки передней брюшной стенки и вскрывают брюшину. После визуализации печени приступают к ее мобилизации. Она начинается с рассечения круглой связки.

Затем пошагово приступают к пересечению связочного аппарата в зависимости от вида операции. Следующий этап — визуализация и перевязка трубчатых структур глиссоновой ножки. Существует несколько методов хирургической обработки сосудов печени:

в воротах органа до его рассечения;
перевязка по мере обнаружения во время резекции с временным пережатием глиссоновой ножки печени, расположенной у ворот печени;
смешанная техника, объединяющая в себе элементы первых двух методик.

Один из самых ответственных и опасных этапов операции — перевязка и рассечение правой или левой печеночной вены. Всегда существует риск соскальзывания нити или наложенного зажима с культи вены. При этом развивается неконтролируемое кровотечение, и появляется риск воздушной эмболии (засасывание воздуха в венозную систему). Для профилактики такого осложнения перед обработкой печеночной вены проводят лигатуру под ее основной ствол — нижнюю полую вену. Это позволяет временно пережать крупный венозный сосуд и прошить печеночную вену заново.

После обработки всех трубчатых структур производят удаление пораженной части печени. После тщательного гемо- и желчестаза проводят контрольный осмотр брюшной полости. Завершающие этапы операции — постановка дренажей для оттока сукровичного отделяемого и ушивание раны.

Восстановительный период

Течение послеоперационного периода во многом зависит от общего здоровья пациента и функционального состояния оставшейся части печени. В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении реанимации под пристальным присмотром медицинского персонала. Основными задачами на этом этапе являются:

поддержание жизненно-важных функций;
адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
контроль за функцией печени;
профилактика послеоперационных осложнений;
уход за послеоперационной раной и дренажами;
адекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
парентеральное введение сбалансированных питательных смесей, а затем постепенный переход на обычное здоровое питание.

В раннем послеоперационном периоде пациенту следует соблюдать постельный режим, уделять больше времени отдыху и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. В поздние реабилитационные сроки (более 1 месяца с операции) пациент может вернуться к привычному образу жизни с ограничениями по физическим нагрузкам и питанию. Кроме того, в этот период обязательно проводится полноценное контрольное обследование основных систем органов, печени и ее функциональной активности.

Возможные осложнения и прогноз

Послеоперационные риски резекции печени во многом зависят от объема операции. Самые грозные осложнения — массивное кровотечение в брюшную полость, печеночная недостаточность и тромбоэмболия (отрыв тромба и его перенос по сосудистому руслу) легочной артерии или ее ветвей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью операции — чем больше объем хирургического вмешательства, тем выше риск перечисленных осложнений.

Среди менее опасных осложнений — скопление жидкостных образований (крови, невоспалительной серозной жидкости) в брюшной полости, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность швов, появление выпота в плевральной полости.

При резекции по поводу первичного рака печени прогноз неоднозначный — он зависит от возраста и состояния пациента, стадии и размера опухоли. Неблагоприятными факторами являются:

возраст старше 40-45 лет;
наличие участка некроза в ткани опухоли;
высокая степень злокачественности новообразования;
поражение опухолью правой доли печени;
наличие цирроза печени и выраженной печеночной недостаточности.

Продолжительность жизни после резекции печени у этой группы онкобольных в сроки до 5 лет составляет от 37 до 50%. Рецидив злокачественного новообразования наблюдается у части пациентов, однако риск его развития во многом определяется качеством проведенного оперативного вмешательства. В клиниках «Евроонко» данную операцию проводят квалифицированные хирурги с большим опытом работы.

Доступ и ход операции резекции проксимальной холангиокарциномы с резекцией печени

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 1759-8101
Scopus AuthorID: 6602709853
ResearcherID: K-1445-2014
ORCID: 0000-0001-8784-8415

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Комбинированное лечение больной холангиоцеллюлярной карциномой с экстракорпоральной резекцией и аутотрансплантацией печени

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2021;10(2): 34‑38

Представлено клиническое наблюдение холангиоцеллюлярного рака печени с вовлечением печеночных вен и нижней полой вены. Использование двух высокотехнологичных методик эндоваскулярной химиоэмболизации и расширенной экстракорпоральной резекции печени с резекцией и пластикой нижней полой вены позволили выполнить R0-резекцию, дающую надежду на благоприятный прогноз в плане отдаленных результатов.

Дата принятия в печать:

Лечение холангиоцеллюлярной карциномы во многом определяется стадией и распространенностью опухолевого процесса. Несмотря на то что хирургическая резекция остается основным методом лечения данной патологии, большинство пациентов имеют генерализованный или нерезектабельный характер поражения печени [1].

Операция на печени ex situ может быть решением этих проблем. Впервые данный вид вмешательства был описан Рудольфом Пихльмайером в 1988 г. [2]. В данном подходе к хирургии печени существуют три основные методики: резекция in situ с гипотермической перфузией печени без пересечения афферентных и эфферентных сосудистых структур; резекция ante situm, при которой производят изолированное пересечение надпеченочного отдела нижней полой вены и, наконец, резекция ex situ, которая подразумевает полное удаление печени: выполнение резекционного этапа в условиях «back-table» с последующей аутотрансплантацией печени.

Материал и методы

Женщина 29 лет обратилась в отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли и чувство тяжести в эпигастральной области, слабость, потерю массы тела на 7 кг за последние 3 мес.

Пациентка не сообщила о наличии хронических заболеваний или отягощенного семейного анамнеза. При физикальном обследовании никаких отклонений от нормы не выявлено.

Лабораторные показатели функции печени не выходили за границы референсных значений: аланинаминотрансфераза 25 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 30 Ед/л, щелочная фосфатаза 245 Ед/л, общий билирубин сыворотки крови 17 мкмоль/л. Альфа-фетопротеин (АФП) составил 3978 Me/мл.

По данным комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ), выявлено массивное опухолевое поражение печени, включающее сегменты S_I, S_IV, S_VII, неправильной округлой формы размером 100×102×98 мм с вовлечением ретропеченочного отдела нижней полой вены и кавальных ворот печени (рис. 1). Морфологическое исследование биоптата подтвердило диагноз умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

Рис. 1. КТ-картина до химиоэмболизации.

Данных, подтверждающих отдаленное метастазирование, по результатам обследования не выявлено.

Больной проведено 4 курса внутриартериальной химиоинфузии доксорубицина в дозе 50 мг/м 2 в сочетании с эмболизацией артериальных сосудов, питающих опухолевый узел, препаратом Липоидол. При контрольном обследовании по данным КТ брюшной полости отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения размера опухолевого узла до 68×50 мм. Уровень АФП снизился до 33,55 Me/мл. Сохранялось вовлечение в опухолевый процесс крупных венозных стволов (рис. 2).

Рис. 2. КТ-картина после 4 курсов химиоэмболизации.

По данным 3D-реконструкции уточнено взаиморасположение опухолевого узла по отношению к основным глиссоновым структурам печени. Отмечено отсутствие опухолевой инфильтрации общей глиссоновой ножки сегментов S_V—S_VIII и близкое прилежание опухолевого узла к структурам глиссоновой ножки S_VI—S_VII (рис. 3).

Рис. 3. 3D-модель опухоли печени и глиссоновых структур правой доли печени.

По данным контрольной МРТ функция неизмененной паренхимы печени не снижена. Планируемой к остатку (S_V_—_VI_—_VII) — functFLR — 5,3 (n>4,65), HUI — 1,8. Был выработан план хирургического лечения.

В условиях мультимодальной анестезии с искусственной вентиляцией легких выполнена J-образная лапаротомия с пересечением косых мышц живота справа. Пальпаторно и при интраоперационном УЗИ в центральных сегментах печени в проекции S_I с распространением на S_VIII, S_VI, частично S_V определяется многоузловое опухолевое образование размером около 8х5см, визуализированы печеночные вены — правая печеночная вена интактна, средняя печеночная вена муфтообразно вовлечена в опухолевый процесс, левая печеночная вена проходит по краю образования, также не определяется четкая граница по передней стенке нижней полой вены на протяжении около 4 см.

Произведена тотальная гепатэктомия с использованием стандартной техники с расширенной лимфаденэктомией гепатодуоденальной связки и краевой резекцией нижней полой вены. Образовавшийся дефект в нижней полой вене ликвидирован путем установки ксеноперикардиальной пластины размером 4,5×2,5 см. На фоне холодовой ишемии ex vivo через воротную вену проведена перфузия раствором кустодиола. Разделение паренхимы печени производилось с применением аппарата SONOCA 300, осуществлена перевязка мелких сосудистых структур. Выделена правая печеночная вена, визуализированы правая и левая печеночная артерия и ветви воротной вены, общий желчный проток; левые долевые протоки вовлечены в опухолевый процесс. Таким образом, удаленная часть печени составила S_I, S_VIII, S_IV, S_II, S_III, частично S_V (рис. 4, 5).

Рис. 4. Резекция печени «back-table».

Рис. 5. Удаленный препарат.

Далее остаток правой доли печени был имплантирован аналогично трансплантату печени. Анастомозированы правая печеночная вена, воротная вена и печеночная артерия. Реконструкция желчного протока произведена путем формирования анастомоза между дистальным и проксимальным концом общего желчного протока.

После достижения гемостаза брюшная полость дренирована двумя двухпросветными дренажами и пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии. Время холодовой ишемии составило около 90 мин, время тепловой ишемии — 30 мин.

В послеоперационном периоде отмечено формирование желчного затека по краю резекции печени и правостороннего гидроторакса, которые были купированы малоинвазивными методами, для этого использовали дренирование и пункции под контролем УЗИ. Больная была выписана на 21-е сутки после операции.

При контрольном обследовании через 10 мес данных, подтверждающих рецидив и отдаленное метастазирование, не получено.

Морфологическое исследование удаленного препарата: основной опухолевый узел размером 7,9×6,8×5,5 см с крупнобугристой поверхностью представлен массивным разрастанием плотной соединительной ткани с гиалинозом, обширными очагами некроза и небольшими скоплениями опухолевых клеток с выраженными дистрофическими изменениями, что соответствует лечебному патоморфозу IIIb степени. Дополнительно по периметру опухоли обнаружены 2 новых опухолевых узла диаметром 2 и 1,7 см, выявлена растущая холангиокарцинома солидно-трабекулярного строения с участками гепатоидного строения, выраженной десмопластической реакцией стромы без признаков лечебного патоморфоза. Опухоль инфильтрировала окружающую ткань печени и подрастала к наружной оболочке нижней полой вены. Во всех исследованных лимфатических узлах метастазов опухоли не выявлено.

При выполнении расширенных оперативных вмешательств на печени с затрудненным доступом к структурам печени при работе с крупными венозными сосудами, с пластикой нижней полой вены, при диссекции в кавальных или портальных воротах время тепловой ишемии бывает значительно превышено, что может стать критичным для непосредственных результатов лечения.

Во избежание серьезных метаболических нарушений в печени и преодоления барьера тепловой ишемии был предложен метод охлаждения органа в условиях сосудистой изоляции.

Концепция хирургии ex vivo развивалась параллельно с трансплантацией органов. Методика заключается в удалении органа единым блоком вместе с опухолью с последующим охлаждением и консервацией раствором кустодиола. После выполнения этапа резекции и реконструкции орган имплантируется в организм человека [3—5].

С.Э. Восканян и соавт. [6] приводят результаты 19 аутотрансплантаций печени по поводу колоректальных метастазов в печени, гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы печени. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 26,3%. Среди основных причин летальных исходов отмечено развитие острой печеночной недостаточности. Осложнения составили 47,4%. В 21,1% случаев развился ДВС-синдром тяжелой степени, в 31,6% — РДСВ средней и продленной искусственной вентиляции легких.

T. Tuxun и соавт. [7] приводят результаты 191 аутотрансплантации печени, выполненной по поводу первичного и метастатического рака печени. В 101 наблюдении операция произведена по методике ex vivo и в 90 случаях — ante-situm. Частота послеоперационных осложнений составила 56,1% при 90-дневной летальности 19,5%. Резектабельность в данном исследовании была 84,5%.

Похожие данные представлены в метаанализе, опубликованном в 2020 г. M. Zawistowski и соавт. [8], где обобщены результаты 53 исследований, объединивших 244 случая аутотрансплантации печени в группах пациентов со злокачественными и незлокачественными образованиями. Частота R0-резекций составила 93,4%, частота послеоперационных осложнений — 24,5%. Регрессионный анализ показал, что отдаленные результаты лечения в группе пациентов с доброкачественными образованиями значительно лучше по сравнению с опухолевым поражением.

Заключение

Экстракорпоральная резекция печени с аутотрансплантацией является технически сложной процедурой, требующей междисциплинарного подхода, включая бригаду, имеющую опыт трансплантации печени и комплексного проведения периоперационной анестезии. Несмотря на прогресс и опыт применения данной методики, все еще существует повышенный риск тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Экстракорпоральная резекция может быть предложена весьма узкой группе пациентов с нормальной функцией печени и достаточно прогнозируемым остатком печени.

Даже если технологии аутотрансплантации печени сопряжены с высоким операционным риском, в ряде случаев, как отмечают большинство авторов, они могут быть успешно применены в лечении нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени.

Холангиокарцинома проксимальных внепеченочных протоков, анализ хирургического лечения

Холангиокарцинома проксимальных внепеченочных протоков — это злокачественное новообразование в области бифуркации общего печеночного протока, обладающая инфильтративным ростом по ходу желчного протока и через его стенку. Заболевание актуально за счет большого количества неудовлетворительных результатов лечения, частого и прогрессирующего метастазирования и низкой выживаемостью.

Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков (ПЖП) представляет особые трудности. Это объясняется расположением опухолей ПЖП в воротах печени, в непосредственной близости к воротной вене и печеночной артерии, с частой инвазией в паренхиму печени; наличием у большинства таких больных выраженной механической желтухи, часто осложненной гнойным холангитом. Вместе с тем, современные мировые тенденции в повышении радикальности операций и улучшении отдаленных результатов хирургического лечения рака ПЖП определяются все более агрессивным подходом за счет широкого использования комбинированных и обширных резекций желчных протоков и печени.

Целью работы являлся анализ выбора вида и объема оперативного вмешательства при хирургическом лечении холангиокарциномы проксимальных внепеченочных протоков.

Во время исследования проведен анализ 100 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минск по поводу холангиокарциномы проксимальных внепеченочных протоков с 2012 по 2017 года.

В ходе проделанной работы для анализа стадии онкологического процесса использовалась стандартизированная классификация TNM для опухолей желчных протоков с локализацией в области ворот печени. Все пациенты были разделены на 4 групп согласно размеру и распространенности первичной опухоли (Т). Согласно полученным данным первая группа составила менее 2,0 %, в которую входили TX (первичная опухоль не может быть оценена), T0 (нет признаков первичной опухоли), Tis (карцинома in situ), T1(опухоль ограничена желчным протоком с вовлечением в патологический процесс мышечного или фиброзного слоев). Причем регионарные лимфатические узлы либо не могли быть оценены (NX), либо не выявлялись, тоже относилось и к отдаленным метастазам. Во вторую группу входили T2a и T2b (опухоль за пределами стенки желчного протока, распространяющаяся на окружающую жировую ткань и паренхиму печени) и составили 18 пациентов (18,0 %). Регионарные лимфатические узлы имели метастазы вдоль пузырного протока, общего желчного протока, портальной вены и печеночной артерии (N1), также отмечались случаи отдаленных метастазов (M1). В третью группу вошли 63 пациента (63,0 %), в которой наблюдалось распространение опухоли на унилатеральные ветви портальной вены и печеночной артерии (T3). Четвертая группа характеризовалась распространением опухоли на: портальную вену, ее ветви, общую печеночную артерию, ветви желчного протока; она составила 17 случаев (17,0 %) (T4). Поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов отмечались в третьей и четвертой группах.

Рис. 1. Группы по классификации TNM

В результате исследования для локализации опухолевого процесса в печеночных протоках использована классификация Bismuth-Corlette, в которой все пациенты подразделены на следующие группы: холангиокарцинома I типа — (4 случая — 4,0 %); II типа — (13 случаев — 13,0 %); IIIa типа — (41 случай — 41,0 %); IIIb типа — (30 случаев — 30,0 %); IV типа — (12 случаев — 12,0 %);

Рис. 2. Типы опухоли по Bismuth-Corlette

Из 100 пациентов только 37 (37,0 %) было проведено хирургическое лечение. Из них у 13 пациентов (35,1 %) с опухолью I и II типа выполнена резекция гепатикохоледоха с наложением бигепатикоеюноанастомоза. IIIa и IIIb типы составили 21 случай (56,8 %), у которых оперативное лечение заключалось в право- или левосторонней гемигепатэктомии, резекции гепатикохолодоха, воротной вены и регионарной лимфаденэктомии. При IIIa типе у 2 (9,5 %) пациентов была выполнена трансплантация печени. При IV типе опухоли в 3 случаях (8,1 %) произведена резекция патологических структур. У 63 пациентов (63,0 %) наблюдались неоперабельные опухоли, которым выполнялись эндоскопическое чрескожное чреспеченочное дренирование и транспапиллярное дренирование с имплантацией стента.

В заключение хотелось бы отметить, что из 100 пациентов с холангиокарциномой проксимальных внепеченочных протоков хирургическое лечение проведено у 37 (37,0 %). Объем и вид оперативного вмешательства зависит от локализации (типа) опухоли. Наиболее часто при опухоли IIIa типа (41,0 %) выполнялась право- или левосторонняя гемигепатэктомия, резекция гепатикохолодоха, воротной вены и регионарная лимфаденэктомия. Чрескожное чреспеченочное дренирование и транспапиллярное дренирование — методы паллиативного лечения при неоперабельных холангиокарциномах проксимальных внепеченочных протоков у 63,0 % пациентов.

Bismuth, H. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver / H. Bismuth, M. B. Corlette // Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — Vol. 140. — P. 170-178.
Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct junction: a cooperative study of the Keio Bile Duct Cancer Study Group / Y. Sugiura [et al.] // Surgery. — 1994. — Vol. 115. — P. 445-451.
Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features / G. Klatskin // Am. J. Med. — 1965. — Vol. 38. — P. 241-256.
Yasuji, S. Current surgical treatment for bile duct cancer / S. Yasuji, M. Masatoshi // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, N 10. — P. 1505- 1515.

Основные термины (генерируются автоматически): TNM, желчный проток, воротная вена, группа, пациент, первичная опухоль, печеночная артерия, портальная вена, проток, тип, хирургическое лечение.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Лунев С.В. ,
Сельчук В.Ю. ,
Чистяков С.С. ,
Филимонюк А.В. ,
Файнштейн И.А.

Резюме. В статье рассматриваются способы резекции печени при опухолях, включая «западный» и «восточный» методы, и более редкие формы резекции, а также современные методики сосудистой пластики.

Ключевые слова: первичный рак печени, хирургическое лечение, резекция НПВ, артериолизация портальной вены.

Литература
1. Beazley R.M., Hadjis N., Benjamin I.S. and Blumgart L.H., Clinicopathological aspects of high bile duct cancer: Experience with resection and surgical bypass treatments, Ann Surg 199 (1984), pp. 623-636.
2. Hemming A.W., Reed A.I. and Fujita S. et al., Surgical management of hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 241 (2005), pp. 693-699.
3. Neuhaus P., Jonas S. and Bechstein W.O. et al., Extended resections for hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 230 (1999), pp. 808-819.
4. Witzigmann H., Berr F. and Ringel U. et al., Surgical and palliative management in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 244 (2006), pp. 230-239.
5. Baton O., Azoulay D. and Delvart V. et al., Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and 4: prognostic factors and long term outcomes, J Am Coll Surg 204 (2007), pp. 250-260.
6. Liu C.L., Fan S.T. and Lo C.M. et al., Improved operative and survival outcomes for surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma, Br J Surg 93 (2006), pp. 1488-1494.
7. Kondo S., Hirano S. and Ambo Y. et al., Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study, Ann Surg 240 (2004), pp. 95-101.
8. W.R. Jarnagin, Fong Y. and DeMatteo R.P. et al., Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 234 (2001), pp. 507-517.
9. Woo S.M., Ryu J.K. and Lee S.H. et al., Recurrence and prognostic factors of ampullary carcinoma after radical resection: comparison with distal extrahepatic cholangiocarcinoma, Ann Surg Oncol 14 (2007), pp. 3195-3201.
10. Breny T., Mentha G. and Morel P., Total vascular exclusion of the liver for resection of lesions in contact with the cava or hepatic veins, Br J Surg 85 (1998), pp. 485-488.
11. Hemming A.W., Reed A.I. and Langham M.R. et al., Combined resection of the liver and inferior venacava for hepatic malignancy, Ann Surg 239 (2004), pp. 712-721.
12. Belghiti J., Noun R. and Zante E. et al., Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection: A controlled study, Ann Surg 224 (1996), pp. 155-161.
13. Abdalla E.K., Noun R. and Belghiti J., Hepatic vascular occlusion: which technique?, Surg Clin N Am 84 (2004), pp. 563-585.
14. Malassagne B., Cherqui D. and Alon R. et al., Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies, J Am Coll Surg 187 (1998), pp. 482-486.
15. Smyrniotis V.E., Kostopanagiotou G.G. and Gamaletsos E.L. et al., Total versus selective vascular exclusion in major liver resections, Am J Surg 183 (2002), pp. 173-178.
16. Majno P.E., Mentha G. and Morel P. et al., Arantius’ ligament approach to the left hepatic vein and to the common trunk, J Am Coll Surg 195 (2002), pp. 737-739.
17. Liu C.L., Fan S.T. and Lo C.M. et al., Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma, Ann Surg 232 (2000), pp. 25-31.
18. Huguet C., Gavelli A., Chieco P.A., Bona S., Harb J., Joseph J.M., Jobard J., Gramaglia M. and Lasserre M., Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit?, Surgery 111 (1992), pp. 251-259.
19. Torzilli G., Makuuchi M. and Midorikawa Y. et al., Liver resection without total vascular exclusion: hazardous or beneficial?: An analysis of our experience, Ann Surg 233 (2001), pp. 167-175.
20. Grazi G.L., Maziotti A. and Jovine E. et al., Total vascular exclusion of the liver during hepatic surgery: selective use extensive use or abuse?, Arch Surg 132 (1997), pp. 1104-1109.
21. Yu C.L., Hsieh S.R., Wen M.C. and Wu C.C. et al., Surgical treatment for carcinoma of the suprahepatic inferior venacava, Surgery 133 (2003), pp. 342-344.
22. Ohwada S., Ogawa T. and Kawashima Y. et al., Concomitant major hepatectomy and inferior vena cava reconstruction, J Am Coll Surg 188 (1999), pp. 63-71.
23. Sarmiento J.M., Bower T.C., Cherry K.J., Farnell M.B. and Nagorney D.M., Is combined partial hepatectomy with segmental resection of inferior vena cava justified for malignancy?, Arch Surg 138 (2003), pp. 624-631.
24. Jones R.M., Moulton C.E. and Hardy K.J., Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection, Br J Surg 85 (1998), pp. 1058-1060.
25. Альперович Б.И., Соловьев М.М., Белобородова Э.И. и др. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Альперовича. Томск: СГМУ, 1997. 608 с.
26. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003.156 с.
27. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.Киров: Изд-во Сарат. ун-та, 1986. 214 с.
28. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г и др. Новые технологии в хирургической гепатологии // Материалы 3-й конф. хирургов-гепатологов. 1995. С. 126-127.
29. Bismuth H., Houssin D., Ornowski J., Merrigi F. Liver resections in cirrhotic patients: a Western experience // World J. Surg. 1986. № 10. Р. 311-317.
30. Franco D., Capussotti I., Smadja C. et al. Resection of hepatocellular carcinimas: Results in 72 European patients with cirrhosis // Gastroenterology. 1990. № 98. Р. 733-738.

Прогноз нелеченых метастазов печени при колоректальном раке плохой. В настоящей публикации представлен опыт резекций метастазов, накопленный хирургами роттердамской клиники St. Claraziekenhuis. Всего за 7-летний период прооперировано 26 больных. Определены факторы и показатели, имеющие существенное значение для преоперационной оценки опухолей, описаны тактика вмешательства и меры, направленные на предотвращение осложнений. Не было случаев смерти, возникновения кровотечений или развития печеночной недостаточности. Подчеркивается необходимость тесного сотрудничества с региональным онкоцентром с целью улучшения результатов лечения. The prognosis of untreated hepatic metastases in colorectal cancer. The paper presents the experience gained by the surgeons from the St. Claraziekenhuis Clinic in Rotterdam in using metastatic resections. A total of 26 patients were operated on during 7 years. The factors and indices that are of great impоrtance for the preoperative assessment of tumors are definеd. An interventionаl policy and measures aimed at preventing complications are described. There were no deaths, hemorrhage, or hepatic failure. The need of close collaboration with a regional cancer center to improve treatment outcomes is emphasized.

J.F. Lange, хирург, Claraziekenhuis, Роттердам, Netherlands.

Прогноз нелеченых метастазов печени при колоректальных опухолях исключительно плохой; лишь единичные пациенты остаются в живых через 3 года после постановки этого диагноза. Средняя выживаемость не превышает 1 года. У четверти из этих пациентов может быть выполнена намеренно куративная резекция печени. Только около 20% пациентов проживут более 5 лет после операции. Не более 5% из всех пациентов с метастазами в печени при колоректальных опухолях могут быть вылечены путем операции. На эти и без того скромные результаты оказывает отрицательное влияние значимая пери- и постоперативная смертность. В общем смертность выше 10% в принципе рассматривается как неприемлемая.
В St.Claraziekenhuis в Роттердаме уже 7 лет колоректальные метастазы печени оцениваются и оперируются в соответствии с протоколом. Контингент больных отбирается из собственных пациентов, находящихся под поликлиническим наблюдением. Число пациентов из-за этого ограничено (n=26), и пока что не было случаев смерти. Резекции печени выполняют три хирурга, один из которых на протяжении года стажировался в известной специализированной гепатобилиарной хирургической клинике за рубежом. Эта бригада хирургов также привлекается для резекций печени в других больницах.

Предоперационная оценка

Пациентов с гистологически доказанным метастазом в печени при колоректальной опухоли обследуют посредством компьютeрно-томографической (КТ) портографии для исключения двусторонних метастазов в печени. Число односторонних метастазов или их величина не имеют значения, хотя их множественность, вероятно, отрицательно влияет на прогноз. Колоноскопию выполняют для исключения локального рецидива на уровне анастомоза или же второй первичной опухоли в другом месте толстой кишки. Затем выполняют КТ-исследование грудной клетки и брюшной полости для выявления внепеченочных метастазов.
Календарный возраст пациентов менее важен, чем биологический. Самый старый из прооперированных пациентов был в возрасте 81 года. Момент резекции при синхронных метастазах печени зависит от размеров и локализации. Если речь идет о маленьком одиночном одностороннем метастазе печени диаметром менее 4 см, расположенном благоприятно, то тогда одновременно с резекцией толстой кишки может быть выполнена неанатомическая метастазэктомия.
Если метастазы расположены таким образом, что для получения свободного от опухоли края более чем 1 см, должна быть выполнена гемигепатэктомия, то тогда операция выполняется через 3 мес после первичной колонорезекции. Последующая онкологическая тактика обсуждается в онкологической рабочей группе.

Тактика во время операции

Вмешательство начинается с диагностической лапароскопии для исключения внепеченочных метастазов и нежелательного карциноматозного перитонита. Также выполняется лапароскопическое эхографическое исследование, при котором еще раз проверяют печень на наличие двусторонних метастазов. Под контролем эхографии во время операции может быть выполнено гистологическое исследование подозреваемых очагов с помощью замороженных препаратов. Если двусторонние метастазы печени и внепеченочные проявления исключены, то проводится лапаротомия, при которой следует избегать торакально-абдоминального разреза из-за риска легочных осложнений.
Периоперативно может быть выполнено эхографическое исследование печени для уточнения локализации метастазов и для оценки возможного вовлечения ветвей воротной и печеночных вен. Также может быть определен свободный от опухоли край.
Изолируются инфра- и супрапеченочные части полой вены (включая vena surenalis и ligamentum hepatoduodenale) для возможного тотального васкулярного исключения печени при случайных кровотечениях или васкулярном вовлечении метастазов. При тотальном васкулярном исключении печень полностью обескровлена на протяжении максимум 45 мин. Вследствие пережатия полой вены происходит значительное снижение кровяной нагрузки на сердце. В связи с этим всем пациентам перед операцией вводят термодилюционный катетер. Тотальное васкулярное исключение может применяться лишь в том случае, если удается удержать на необходимом уровне сердечный выброс и артериальное давление.
Резекция производится предпочтительно анатомически на основе разделения по Couinaud (см. рисунок; 8 функциональных сегментов, равномерно разделенных по обеим половинам печени) во избежание некроза краев резекции с развитием кровотечений и подтекания желчи. Лишь в случае маленьких единичных метастазов печени (меньше 4 см) может быть выполнена так называемая неанатомическая метастазэктомия. Во время гепатэктомии васкулярные структуры в ligamentum hepatoduodenale (a.hepatica propria и vena portae) пережимаются для предотвращения кровопотери. Этот так называемый Pringle-маневр может длиться лишь 25 мин во время паренхимной фазы операции. Необходимо придерживаться свободных от опухолей краев в 2 см как минимум. С целью ограничения кровопотери при больших паренхимных резекциях применяется ультразвуковой нож (CUSA).
Периоперативно проводят холангиографическое исследование для того, чтобы выявить и при необходимости устранить подтекание желчи в плоскости резекции. После тщательного гемостаза и контроля на подтекание желчи в оставшейся плоскости резекции печени брюшную полость закрывают.

Послеоперационное ведение

Помимо послеоперационного кровотечения, наиболее часто встречающегося осложнения (20%), после крупных резекций печени наблюдается билома. Если при эхографическом обследовании возникает подозрение на билому, то в большинстве случаев может быть выполнен чрескожный дренаж. Таким образом, колоректальные метастазы печени могут быть безопасно прооперированы; пока что еще не было случаев смерти, развития кровотечений или печеночной недостаточности. Недостаток средств для обеспечения специфическими ноу-хау и аппаратурой часто является препятствием для выполнения операций на печени, главным образом для периферийных больниц. Несмотря на это, во многих крупных периферийных больницах, так же как в St. Clarazielenhuis, проводятся операции на печени хорошего качества. Очень важно интенсивное сотрудничество с региональным онкологическим центром для обеспечения адъювантной терапии с целью улучшения в большинстве случаев недостаточных результатов хирургического лечения.

Читайте также: