Клиническое обследование при хронической головной боли. Объективное обследование при хронической головной боли.

Обновлено: 17.05.2024

Центр головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный медицинский институт им. акад. И.П. Павлова

Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4): 82‑84

Амелин А.В., Богданова Ю.Н., Корешкина М.И., Проценко Е.В., Скоромец А.А., Тарасова С.В. Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):82‑84.
Amelin AV, Bogdanova IuN, Koreshkina MI, Protsenko EV, Skoromets AA, Tarasova SV. Diagnosis of primary and symptomatic forms of chronic daily headache. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(4):82‑84. (In Russ.).

На хронические головные боли в развитых странах жалуются от 4 до 6% населения [9, 10]. В специализированных же центрах по лечению цефалгий доля таких больных составляет 35-85% [12]. Отечественные клинико-эпидемиологические исследования хронических головных болей, к сожалению, немногочисленны и противоречивы [1, 3]. Хронический характер боли делает цефалгии одной из самых частых причин снижения качества жизни пациентов, длительной нетрудоспособности и дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни [5, 7, 8].

Поиск причин хронической головной боли зачастую заканчивается безрезультатно, умножая число симптоматических цефалгий и отрицательных результатов лечения [6, 11]. Большинство специалистов основными причинами хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ) называют хроническую мигрень, головную боль напряжения и цефалгию, вызванную излишним применением анальгетиков [4, 13]. Отсутствие представлений о причинах рассматриваемого типа головных болей, вольная трактовка соответствующих биологических изменений, недооценка соматического статуса, а также сопутствующие психические расстройства и длительное употребление анальгетиков затрудняют диагностику и выбор правильной тактики лечения пациентов с хронической головной болью.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности первичных и симптоматических форм ХЕГБ, сравнительный анализ диагностических и терапевтических подходов, применяемых неврологами на практике с международными стандартами диагностики и лечения цефалгий.

Материал и методы

Исследование выполнено на основе анализа анамнестических данных и медицинской документации, относящейся к специальной выборке пациентов.

С 2002 по 2009 г. было проведено обследование 1225 человек с эпизодическими и хроническими головными болями. Из них в исследование были включены 597 (49%) пациентов с цефалгией, соответствующей диагностическим критериям МКГБ-2 для ХЕГБ (см. рисунок). Мужчин было 143 (24%), женщин - 454 (76%), в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 40±16 лет). Наибольшее число больных составили женщины в возрасте 31-40 лет. Давность заболевания колебалась от 5 до 45 лет. Сведения о длительности ХЕГБ, частоте, интенсивности представлены на рисунке. Рисунок 1. Схема распределения больных по формам головной боли и ее продолжительности.

Все включенные в исследование пациенты были обследованы по единому протоколу, предполагающему исключение органической природы головной боли, оценку клинической картины цефалгии с помощью специально разработанной диагностической карты, оценивающей различные аспекты анамнеза и клиники, оценку соответствия фенотипа головной боли диагностическим критериям Международной классификации головных болей 2-го пересмотра (МКГБ-2).

Для исключения органической природы ХЕГБ больных тщательно обследовали. Всем пациентам производили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, МР-ангиографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника, в том числе краниовертебральной области, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалографию (ЭЭГ); использовали также нейроортопедические методики [4]. В крови исследовали уровень эстрогена, прогестерона, пролактина, гормонов щитовидной железы, кортизола, сахара, некоторые ферменты (АСТ, АЛТ), СОЭ, С-реактивный белок, фибриноген, антинуклеарный фактор. Исследовали состояние глазного дна. Люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) и измерением ликворного давления производили с согласия больного для подтверждения или исключения диагноза церебрального васкулита, хронической инфекции ЦНС, внутричерепной гипертензии. Для выявления сопутствующих психоэмоциональных расстройств применяли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии [2].

Результаты и обсуждение

Результаты анкетирования неврологов и изучение соответствующей медицинской документации показали, что в 70% случаев основными причинами хронических цефалгий врачи считают церебральный арахноидит и гипертензионно-гидроцефальный синдром различной этиологии, энцефалопатию посттравматического генеза, дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника и дисциркуляторную энцефалопатию (см. таблицу). Связь между выявленными при обследовании этих пациентов изменениями и головной болью была доказана лишь у 14% больных. Оценка результатов инструментального и лабораторного обследования, детальный сбор анамнеза с выяснением всех обстоятельств развития головной боли, ее хронизации, оценкой клинического паттерна цефалгии в соответствии с международными диагностическими критериями МКГБ-2 и МКБ-10 существенно изменили установленные ранее первичные диагнозы ХЕГБ (см. таблицу). У 86% больных были диагностированы первичные формы ХЕГБ в виде хронической мигрени (51%), хронической головной боли напряжения (22%) и смешанной цефалгии (13%). Вторичные симптоматические цефалгии были представлены головной болью в составе посттравматического синдрома (8% больных), цереброваскулярных заболеваний (3%), вертеброгенной патологии (2%), заболеваний ЛОР-органов, глаз, нижнечелюстного сустава (1%). Показано, что диагнозы хронической ежедневной головной боли, установленные неврологами Самары и Санкт-Петербурга, только в 6% случаев согласуются с диагностическими критериями цефалгий МКГБ-2 и МКБ-10 (критерий Каппа Коена=0,06, р=0,002).

Была выявлена низкая осведомленность врачей о головной боли, вызванной излишним употреблением обезболивающих препаратов (абузусная цефалгия), и стратегии ее лечения. Ни в одном первичном диагнозе ХЕГБ не было указаний на злоупотребление анальгетиками и не назначено соответствующее лечение. Применение диагностических критериев МКГБ-2 и МКБ-10 позволило выявить абузусный фактор у 46% больных и установить диагноз абузусной цефалгии у 39% пациентов.

Практически каждый опрошенный невролог сообщил, что знает о широкой распространенности депрессии у больных с хронической головной болью. Однако указания на сопутствующие аффективные расстройства в первичных диагнозах встречались лишь в 18% случаев, а лечение антидепрессантами проводилось лишь у 5% больных. Обследование пациентов с помощью диагностических шкал аффективных расстройств выявило симптомы тревоги у 95% больных, симптомы депрессии - у 58%.

Математический анализ показал, что стабильная артериальная гипертензия (ОШ=0,65; 95% ДИ=0,30-1,40), дислипидемия (ОШ=0,92; 95% ДИ=0,46-1,81), атеросклероз сосудов шеи и мозга (ОШ=1,07; 95% ДИ=0,53-2,17), кистозные изменения конвекситальных субарахноидальных пространств мозга (ОШ=0,931; 95% ДИ=0,577-1,503) и заместительная смешанная гидроцефалия (ОШ=1,43; 95% ДИ=0,80-2,57) не могут считаться доказанными причинами формирования ХЕГБ, так как встречаются с одинаковой частотой у пациентов как с головной болью, так и без нее.

Анализ причин расхождений первичных и окончательных диагнозов больных с хронической головной болью позволил заключить, что таких причин несколько: 1) отсутствие убедительных доказательств того, что найденные при обследовании больных патологические изменения являются причиной головной боли; 2) вольная трактовка природы найденных при обследовании нарушений; 3) недостаточная осведомленность врачей о диагностических критериях головных болей МКГБ-2 и МКБ-10 и отсутствие должного опыта работы с ними; 4) неадекватный сбор анамнеза и редкое использование диагностических тестов для выявления сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств.

Показано, что ошибочная диагностика гипертензионно-гидроцефального синдрома, кистозно-слипчивого арахноидита, спондилогенной краниалгии, дисциркуляторной энцефалопатии, васкулита способствует необоснованному длительному назначению обезболивающих препаратов (НПВП, ненаркотические анальгетики), диуретиков (ацетазоламид), ноотропов (пирацетам), препаратов, улучшающих метаболизм мозга (актовегин, церебролизин и др.), церебральных вазодилататоров (винпоцетин, циннаризин и др.). Крайне редко врачами диагностируются и лечатся хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения, абузусная головная боль и сопутствующие аффективные расстройства. Лишь у ⅓ пациентов для лечения хронической цефалгии применялись препараты, рекомендуемые международными стандартами лечения ХЕГБ. Такая практика приводит к тому, что 88% пациентов назвали проводимое ранее лечение хронической цефалгии малоэффективным.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте встречаемости больных с ХЕГБ в практике неврологов и имеющихся у врачей проблемах при диагностике и лечении различных форм этих цефалгий. Наши данные указывают на необходимость дальнейшего повышения уровня подготовки врачей различных специальностей по вопросам диагностики и терапии ХЕГБ и подтверждают актуальность развития медицинских центров, специализирующихся на исследовании этой проблемы.

На основании изложенного могут быть сделаны следующие выводы: 1. Хронические ежедневные головные боли составляют 49% всех случаев цефалгий у пациентов специализированного центра по лечению боли. Диагнозы первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли, устанавливаемые неврологами Санкт-Петербурга, согласуются с диагностическими критериями МКБ-10 и МКГБ-2 только в 6% случаев. 2. Вероятность установления диагноза одной из первичных форм хронической цефалгии увеличивается в 3 раза при использовании международных диагностических критериев. В 86% случаев причинами хронической ежедневной головной боли являются хроническая мигрень (51%), хроническая головная боль напряжения (22%) и смешанная форма цефалгии (13%). 3. Количество диагнозов симптоматических хронических головных болей при обследовании больных по специальному алгоритму с применением критериев МКГБ-2 и МКБ-10 уменьшается с 70 до 14% и они представлены посттравматическими (8%), сосудистыми (3%), цервикогенными (2%) цефалгиями и головными болями вследствие патологии ЛОР-органов, глаз и нижнечелюстного сустава (1%). 4. Диагноз головной боли, вызванной избыточным применением анальгетиков и триптанов, до первичного обращения в специализированный центр лечения боли не был установлен врачами ни в одном случае. Применение критериев МКГБ-2 и МКБ-10 позволило поставить такой диагноз 39% больных. 5. Симптомы депрессии выявлены у 58% больных с ХЕГБ, а в первичной медицинской документации диагноз депрессии был сформулирован в 18% случаев. Лечение антидепрессантами проводилось у 5% больных с депрессией.

Головные боли (педиатрия)

Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи[1]. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки[1] и мигрень.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские невропатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация головных болей

По происхождению:

• головные боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица;

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• МРТ /КТ головного мозга (показания: при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• МРТ или КТ головного мозга (показания -при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Коагулология (Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, определение фибриногена в плазме, определение фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);

• биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке, кальций, калий, натрий, хлор);

Диагностика головной боли

Головная боль - один из самых распространенных симптомов в мире. Он возникает при десятках заболеваний. Бывает признаком постоянного контакта с опасными, негативно действующими внешними факторами. Часто мы не обращаем внимания на приступы, считая их не существенной помехой в жизни.

Из-за легкомысленного отношения к цефалгии, человек рискует пропустить начало развития серьезной болезни. Поэтому при частых головных болях необходима тщательная диагностика и выявление их причины [1].

Опасные сигналы при головной боли

Сам по себе, синдром цефалгии причиняет неудобства в жизни, но не угрожает ей напрямую. При такой ситуации поход к врачу не является острой необходимостью и может быть отложен на некоторое время.

Порой, проявление головной боли и сопровождающих ее симптомов, говорит о критически опасном состоянии человека. Тогда, когда нужна скорая медицинская помощь, иначе есть опасность летального исхода[2].

Сигналом к вызову врача должны послужить:

Внезапный приступ крайне сильной, резкой боли, сигнализирует о субарахноидальном кровоизлиянии.
Даже не особо выраженный болевой синдром, сопровождающийся тошнотой, рвотой, головокружением, указывает на риск гипертонического криза. Такое бывает при ВСД по гипертоническому типу или на фоне артериальной гипертензии, как отдельной патологии.

Головная боль, продолжающаяся более часа, постепенно усиливающаяся, с возникающей слабостью в конечностях может говорить об ишемической атаке или инсульте. Также о подобном состоянии говорят симптомы ауры без возникающей затем цефалгии. Опасный симптом - нарушение зрения, речи, паралич руки или ноги.

Постоянная боль, которая усиливается по утрам и при физических нагрузках, включая упражнения, чихание, резкие движения. Часто так проявляют себя опухоли.
Сильная боль, сопровождающаяся слабостью, повышенной температурой и затуманиванием сознания говорит о возникновении воспаления оболочек головного мозга.
Боли в голове с аурой при приеме гормональных контрацептивов могут указывать на вероятность инсульта.
Болезненные ощущения, впервые возникающие у пациентов старше 50 лет, могут указывать на височный артериит.

Что конкретно необходимо проверить при частых головных болях, решает врач. Как решить, к какому доктору идти - можно почитать на нашем сайте.

Доктор, после первичного осмотра и определения видимых без специальных исследований признаков, формулирует предварительный диагноз. Составляет план дообследования.

Квалифицированная консультация позволяет сузить круг возможных заболеваний и сократить время, которое уйдет на исследования и постановку верного диагноза [3].

Необходимые данные

Начальным этапом диагностики при обращении с жалобами на то, что часто болит голова, является предварительный осмотр врачом.

От того, насколько точные данные получит при первой встрече доктор, зависит правильность предварительного диагноза, список последующих аппаратных исследований.

Задаваемые пациенту вопросы уточняют: первичный или вторичный характер имеет проявившийся симптом. От этого зависит тактика диагностики и лечения.

Критерии опроса рассмотрим подробнее.

Давность процесса

Впервые возник приступ цефалгии или подобное состояние повторяется периодически на протяжении определенного времени. Крайне важно вспомнить момент, когда начали проявляться симптомы. Рассказать об изменении интенсивности ощущений.

Динамика приступа

С какой скоростью развивается интенсивность ощущений. Если цефалгия сразу начинается болезненно, словно резкий удар, то вероятность опасного для жизни состояния повышена. Когда боль нарастает постепенно, то вероятно развитие приступа мигрени или распространенных болей напряжения, что относительно безопасно.

Сохранность сознания

Психическое состояние пациента и особенности его сознания. Измученный длительной болью человек будет уставшим, но при этом адекватно оценивающим окружающую реальность. А вот критичные изменения в поведении, спутанность сознания, невозможность определить свое положение и сориентироваться во времени - признаки проявления серьезной болезни, часто требующей немедленного врачебного вмешательства[4].

Лихорадка, повышение температуры

Упоминания о протекавшей в недавнем прошлом или на момент обращения инфекции. В таком случае повышается шанс заражения оболочек мозга и развития менингита.

Локализация болевого синдрома

Концентрация боли в конкретной точке или распространение на всю голову. Иррадиация, отдача неприятных ощущений вниз по шее в область спины. Наличие или отсутствие локализации позволит уточнить возможный диагноз.

Всегда представляет опасность усиление неприятных ощущений при физической нагрузке, в случае недавно перенесенной черепно-мозговой травмы или удара.

Дополнительные вопросы

Кроме ощущений пациента на момент обращения, врача могут заинтересовать и другие сведения:

Семейный анамнез. Возникали ли подобные приступы у родственников, нет ли передающихся из поколения в поколение заболеваний.
Наличие в прошлом неврологических расстройств различного типа.

Триггер, фактор, запускающий болевые ощущения. Важно понимать, меняется ли характер и локализация боли в зависимости от времени протекания приступа.
Какие лекарства использовал пациент недавно. Вспомнить придется не только принимаемые сейчас средства, но и препараты, от которых в недавнем прошлом пациент отказался. Цефалгия может возникнуть как симптом отмены лекарства. Или будет возникать на фоне его приема[5].

Врач клиники проводит тщательный неврологический осмотр, отмечая любые отклонения, проявления патологий, ранее несвойственные человеку. Учитываются особенности строения тела. Внимание уделяется шее и области плеч.

Обследование при частых головных болях

После того, как будет проведен тщательный первичный осмотр и собран анамнез пациента, доктор сможет определиться с дальнейшими действиями.

После беседы, врач скажет, какое обследование нужно пройти и что проверить, если часто или постоянно болит голова.

Благодаря дифференциальной диагностике, невролог клиники поставит предварительный диагноз. На основании полученной информации назначит инструментальные обследования.

Как правило, пациентам назначают такие методики дообследования:

выявляет нарушения в работе определенных участков мозга. Она визуализирует места зарождения патологической электроактивности нейронов, характеризует, как меняется фоновый ритм мозга в болевом приступе. В клинике есть возможность диагностики методом ЭЭГ-мониторинга.

Рентген покажет признаки воспаления во внутренних полостях головы. С его помощью можно разглядеть повреждения костей лицевого, мозгового отделов черепа.

Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится, если возникло подозрение на наличие новообразования в мозгу или есть вероятность развития очагов поражения тканей коры. Томограф позволит увидеть особенности строения мягких тканей.

УЗИ или ультразвуковое исследование (эхоэнцефалоскопия) позволяет выявить наличие атеросклероза и стадию его развития, а также определить наличие защемления нервов или пережатие артерий и вен.

Компьютерная томография используется при подозрении на кровоизлияния в мозг или деформации сосудистой системы центральной нервной системы. Также она покажет поражения оболочек мозга.

Электромиография, благодаря которой устанавливают наличие и степень поражений нервных волокон человека.

Также проводятся лабораторные анализы крови и мочи для установления состава крови и наличия в организме инфекций и заражений.

Какое обследование нужно пройти при частых головных болях у взрослых, решает лечащий врач или же консилиум докторов.

По итогам составляется диагностический алгоритм.

А после - индивидуальный план лечения.

Как отличить вторичную и первичную боли?

Врач принимает решение о том, какие обследования при головных болях сделать, в первую очередь, чтобы определить первопричину возникновения неприятных ощущений.

На этапе диагностики крайне важно выяснить с первичной или вторичной болью в голове вы столкнулись.

Вторичная боль - это симптом развивающейся патологии или заболевания [2].

То есть при его выявлении внимание уделяется не устранению неприятного ощущения, а выявлению и лечению болезни. При этом вторичная боль может свидетельствовать о заболевания любых органов организма, даже не располагающихся в голове.

постепенное усиление боли по мере развития приступа;
выявленные неврологические нарушения;
резкое и внезапное наступление приступов;
впервые появление болей после 50 лет;
сопутствующие симптомы - нарушение речи, головокружение.

Первичные головные боли связываются с нарушением работы структур головного мозга.

Их отличительными чертами являются:

прогрессирование боли в течение полугода;
отсутствие дополнительных симптомов;
выявление предсказуемых триггеров, запускающих приступ[6].

Список использованной литературы

The journal of headache and pain

Neurology

The journal of headache and pain

Frontiers in neurology

Headache

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Если у вас остались вопросы, задайте их врачам на нашем форуме!

Клиника восстановительной неврологии проводит консультации, диагностику, комплексное лечение с индивидуальным подходом для активации и стимуляции мозга.

123182 г. Москва, ул. Маршала Василевского, д. 13, корп. 3, под. 2

357501 г. Пятигорск, ул. Козлова, д. 8 ОФИС 1

Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

18+ Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Клиническое обследование при хронической головной боли. Объективное обследование при хронической головной боли.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Головная боль (ГБ), одно из наиболее частых болезненных состояний человека, встречается у 25-40% населения. В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей [6]. С точки зрения типовой распространенности среди взрослого населения около 16% страдают мигренью (М), примерно 70% имеют эпизодическую и 4-6% - хроническую ГБ напряжения (ГБН) [5,10,21]. Головные боли подразделяют на первичные, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ), и вторичные, когда ГБ становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов. Однако основной медицинской проблемой являются их хронические формы, развитие которых обусловлено обоюдным участием пациентов и врачей. Анализ результатов обращаемости населения по поводу ГБН показал, что 64% пациентов никогда не консультировались у врача, из них 58% не считали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% полагали, что врач не сможет облегчить их страдание. При этом только 1% больных был поставлен диагноз ГБН при первом обращении, лишь 4% обследовались специалистом и меньше чем 1% были госпитализированы [13,14,22].

Для цитирования: Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли. РМЖ. 2004;22:1252.

Боль - один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки. К настоящему времени разработана международная классификация головных болей (1988), которая, хотя и продолжает совершенствоваться и уточняться, на сегодняшний день позволяет определить тип или форму головной боли у пациента, т.е. дает «ключ» врачу для диагностики, а следовательно, и выбора наиболее адекватной терапии. Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб у таких пациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли. ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор - наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч в день, не менее 15 дней в месяц, не менее 6 мес. в году. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. Понятие ХЕГБ объединяет две формы первичныхголовных болей. 78% случаев - это трансформированная мигрень (ТМ). Развитию ХЕГБ предшествуют нетипичные приступы (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В дальнейшем (чаще в возрасте 40-50 лет) у части больных выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения. Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяют говорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ: - наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1-1.6 IHS (1988); - ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; - длительность головной боли не менее 4 ч в день (при отсутствии терапии); - наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности «мигренозных» свойств) в течение примерно 3 мес. 16% - это хроническая головная боль напряжения (ХГБН). Для ее диагностики разработаны соответствующие критерии IHS (1988): - головная боль с частотой не менее 180 дней в году; - семейный анамнез ХГБН; - отсутствие «мигренозных» черт головной боли; - отсутствие очаговых неврологических знаков; - чрезмерное употребление анальгетиков; - отсутствие ответа на антимигренозную терапию; - наличие эмоциональных расстройств. Очевидно, что ХГБН трансформируется из первичной эпизодической головной боли напряжения, отвечающей соответствующим критериям IHS. Эволюция этой головной боли происходит постепенно, и особенно важно отметить, что эта головная боль подвергается влиянию практически исключительно двух факторов: «абузусного» и психического. Т.е. для этой формы головной боли анализ психических, в особенности депрессивных, расстройств и выявление фактора злоупотребления лекарственными препаратами является, как и в случае ТМ, крайне важным в практическом отношении. Еще одним вариантом ХЕГБ является и недавно выделенная форма «новая персистирующая головная боль», главной особенностью которой является хронический ежедневный характер боли с самого момента ее начала. Возможно, она представляет собой лишь клинический вариант ХЕГБ, однако характер факторов и возможные ее причины еще требуют уточнения Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН: - Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли. - Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны. - По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей - «голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками». - Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы, несомненно, ухудшается. - На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. 6% ХЕГБ приходится на другие формы: 1. «Лекарственно индуцированные» головные боли (так называемые «абузусные»). В соответствии с IHS она определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств. Основные критерии диагностики «абузусных» головных болей: - головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств; - установлена минимальная обязательная доза препарата; - головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц); - головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; - головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата. Для понимания сущности «абузусных» головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. 2. «Hemicrania continua» - редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальной локализации, обладающая некоторыми «мигренозными чертами». 3. Посттравматическая головная боль . 4. Цервикогенная головная боль . Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям, с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективныйанализ анамнестических данных с изучением как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ. Следует отметить еще одну особенность - ХЕГБ среди всех форм головных болей является лидером по представленности «коморбидных» расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и самое главное - практически облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных» формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными как диагностику, так и выбор адекватного лечения этих пациентов. Терапия пациентов с ХЕГБ - достаточно трудная задача. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющейся расстройствами сна и депрессией. Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход , включающий аутогенную терапию, основанную на биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию, физические упражнения, адекватное объяснение эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения. Медикаментозная терапия включает специфическую и неспецифическую терапию. Первая группа назначается после установления подтипа ХЕГБ. Поэтому рекомендуется начинать неспецифическую терапию еще на этапах «диагностического поиска». К препаратам неспецифического действия относятся простые и комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время отмечается насыщение фармрынка различными препаратами, обладающими выраженным анальгетическим эффектом. Однако, основываясь на данных многочисленных исследований, группа НПВП является «лидером» неспецифических препаратов для лечения хронических и вторичных головных болей разного происхождения: головные боли напряжения (ГБН), психогенные цефалгии, головные боли, сопровождающие простудные заболевания и грипп, головные боли при похмельном синдроме, мигренозные головные боли, цервикогенные головные боли, «абузусные» головные боли, а также комбинированные или сочетанные головные боли (мигрень и ГБН). При мультицентровых исследованиях N. Moore и соавт. (1999) сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков «первой линии» - ацетилсалициловой кислоты, ацетаминофена и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, авторы демонстрируют, что переносимость последнего была сравнима с таковой у ацетаминофена и оказалась лучше, чем в случаях применения ацетилсалициловой кислоты. Во всех случаях выбор оптимального препарата основывается на соотношении «безопасность-эффективность». Наиболее оптимальным сочетанием безопасности и эффективности обладают производные пропионовой кислоты , что послужило основанием для выпуска безрецептурных лекарственных форм, которые широко используются во всем мире для купирования болей различной природы. Авторы проведенных исследований пришли к заключению, что при коротком курсе препаратом выбора в практике следует рассматривать ибупрофен , поскольку при приеме ацетаминофена имеется потенциальный риск развития токсического эффекта. Ибупрофен хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (80%), максимальная концентрация в крови отмечается через 1-2 часа после приема внутрь, при этом 99% препарата связывается с белками крови. Период полувыведения ибупрофена составляет около 2 часов, препарат выделяется через почки и ЖКТ в виде 3 метаболитов или неизмененном виде (1%). Наиболее важным преимуществом ибупрофена по сравнению с другими представителями НПВП, на наш взгляд, является его высокая безопасность, проверенная такими исследованиями, как ARAMIS и PAIN [Fries J.F., и соавт., 1991, 1996; Moore М. и соавт., 1999]. Одними из наиболее изученных являются клинические эффекты ибупрофена. Специальными исследованиями с моделированием взаимодействия стереоизомеров ибупрофенас соответствующими ЦОГ показано высокое сродство к активному центру ЦОГ-2, чем объясняется его низкая ульцерогенная активность и высокая степень безопасности в безрецептурных дозах. Важной тенденцией современного фармрынка является создание комбинированных препаратов, позволяющих уменьшить количество применяемых препаратов, дозы основных компонентов, уменьшить возможные побочные эффекты. Поликомпонентные анальгетики на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола, ацетаминофена хорошо известны врачам [Шухов B.C., Харпер Дж., 1999]. Одним из новых для России комбинированных анальгетиков является «Нурофен Плюс» (Boots Healthcare International), представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина (10 мг). Другой анальгетик, входящий, в состав «Нурофена Плюс» помимо ибупрофена, кодеин (фосфат гемигидрата), один из наиболее широко применяемых per os агонистов µ -опиоидных рецепторов. При приеме внутрь, согласно Mather L.E., Gourlay G.K. (1984), его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени путем N- и О-деметилирования, в результате образуются норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения анальгетика составляет 2-4 часа. Согласно Findlay J.W.A. и соавт. (1977), приблизительно 70% дозы кодеина выделяется в неизмененном виде или связанной с глюкуроновой кислотой (кодеин-6-глюкуронид) и примерно по 10% - в виде морфина или норкодеина и их метаболитов. В исследовании McQuay H.J. (1989) автор доказывает потенцирование болеутоляющего действия кодеина 20 мг дополнительным назначением ибупрофена в дозе 400 мг. Специальные клинические исследования эффективности ибупрофена (Нурофена) для лечения хронических форм ГБН показали, что в суточной дозе 800 мг Нурофен в течение 14 дней приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в среднем в три раза (с 6,8 до 2,3 баллов по визуальной аналоговой шкале). Одновременно получены и достоверно значимые изменения целого ряда объективных характеристик. Получено снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность (по данным комплексного болевого опросника (КБО)), особенно по шкалам интенсивность и интерференция боли, а также снижение исходно высоких показателей уровня депрессии у этих больных. При этом при исследовании болевых порогов с исходно низким уровнем показано достоверно значимое повышение на фоне проведенной терапии. Особенно хорошие результаты получены при использовании «Нурофена Плюс» для купирования «головной боли отмены», цевикогенной головной боли . Это обусловлено отсутствием способности вызывать «абузус», так что роль НПВП в терапии АГБ на этом этапе трудно переоценить. В лечении мигрени, в частности, трансформированной, применение НПВП является традиционным. Использование ибупрофена («Нурофена Плюс») для купирования приступа мигренозной цефалгии является достаточно эффективным в сравнении с другими антимигренозными препаратами (эрготамины и триптаны) и наиболее доступным с точки зрения цены способом. Другим аспектом клинического применения ибупрофена при мигрениявляется курсовое лечение. В специальном исследовании влияния Нурофена в безрецептурных дозах 800 мг в сутки у больных с частой мигренью в течение 10 дней продемонстрировано статистически значимое снижение на 40% частоты мигренозных атак и в три раза интенсивности головной боли. Наибольшей динамике подвергся показатель длительности приступа. Данные, полученные с помощью комплексного болевого опросника, зафиксировали улучшение по многим объективным показателям: снижение уровня интенсивности боли, уменьшение интерференции, т.е. влияния боли на различные сферы жизнедеятельности, увеличение показателя жизненного контроля. По данным психометрического тестирования после курсового лечения Нурофеном получено снижение показателей реактивной тревоги, депрессии. Известна отчетливая закономерная связь обострения мигренозных цефалгий с менструальным циклом (в 60% случаев). А в 14-20% удается выявить строго менструальную или катамениальную мигрень. Это та форма мигрени, когда мигренозные атаки строго зависят от менструального цикла - возникают лишь в период или непосредственно перед менструацией и не встречаются вне этого состояния. В лечении менструальной мигрени особая роль отводится профилактической терапии, в которой применение НПВП является ключевым. Еще одной закономерностью в лечении хронических болевых синдромов является применение НПВП в комплексном лечении - наряду с психотропными (чаще антидепрессантами) и другими препаратами. Хорошая «коммуникабельность» Нурофена Плюс в этих случаях делает его препаратом выбора.

Литература
1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. М. Медици-
на. 1997; 277.
2. Вейн А.М., Колосова О.А. и др. Головная боль. М. 1994; 280 с.
3. Вознесенская Т.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 1.
4. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная
боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.
Штульмана, П.В. Мельничука. М. Медицина. 1995; 2:325-37.
5. Колосова О.А., Строчунская Е.Я. Журн. невропатол. и психиатр.
1995; 4:94-6.
6. Табеева Г.Р. Лечение нервных болезней. 2000, т. 1, №2,с.20-2
7. Табеева Г.Р. Русский медицинский жури. 2003, т. 11, №10 (182),
с.586-9.
8. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgi. 1988;
8 (Suppl. 7).
9. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor. Progress in Drug
Research, 1995; 45:167-204.
10. Diener HC. A personal view of the classification and definition
of drug dependence headache. Cephalalgia, 1993; suppl 12:68-71.
11. Mathew NT. Transformed migraine, analgetic rebound, and other
chronic daily headaches. Neurol Clin, 1997; 15(1):167-86.
12. Sandrini G, Manzoni GC, Zanferrati C, Nappi G. An epidemiological
approach to the nosography of daily headache. Cephalalgia, 1993;
suppl:72-7.
13. Schnider P, Aull S, Baumgartner C. Long-term outcome of patients
with headache and drug abuse after impatient withdrawal: five-year
follow-up. Cephalalgia, 1996; 16:481-485.
14. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification
of daily and nearl-daily headaches: proposed revisions to the IHS
criteria. (Review). Headache, 1994; 34:1-7.
15. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily
and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.
Neurology, 1996; 47:871-5.

Читайте также: