История клинической гематологии - учения о лейкемиях, лейкозах, лимфомах

Обновлено: 08.05.2024

Острый лейкоз - заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

неустановленные (чаще всего);
наследственные:

синдром Дауна
синдром Блума
анемия Фанкони
атаксия-телеангиэктазия
синдром Клайнфелтера
несовершенный остеогенез
синдром Вискотта - Олдрича
лейкоз у близнецов

химические:

бензол
алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

радиоактивное облучение

предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

ОЛЛ у детей - 65 - 75%;
ОЛЛ у взрослых - 20 - 35%;
ОМЛ у пациентов моложе 55 лет - 40 - 60%;
ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%.

Классификация

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

М0 - недифференцированный ОМЛ;
М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;
М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
М3 - промиелоцитарный лейкоз;
М4 - миеломоноцитарный лейкоз;
М5 - монобластный лейкоз;
М6 - эритролейкоз;
М7 - мегакариобластный лейкоз.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 - М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

Распространенность

ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Обследование пациентов

Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

Токсичность терапии

Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

сердце - аритмии, кардиомиопатии;
легкие - фиброз;
эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
почки - снижение гломерулярной фильтрации;
психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
вторичные опухоли;
катаракта.

Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

ГЕМАТОЛОГИЯ

ГЕМАТОЛОГИЯ (греч. haima, haimat[os] кровь + logos учение) — раздел внутренних болезней, занимающийся изучением этиологии, патоморфологии, патогенеза, клиники и лечения заболеваний системы крови. Г. изучает эмбриогенез, морфогенез, морфологию и физиологию клеточных элементов крови и кроветворных органов, свойства плазмы и сыворотки крови; антигенные свойства клеток и белков крови и роль иммунол, факторов в патогенезе заболеваний системы крови (см. Иммуногематология) ; симптоматические сдвиги со стороны кроветворения при негематол. заболеваниях и воздействии ионизирующей радиации; функциональные сдвиги и патол, состояния кроветворной системы, воспроизведенные на животных.

Г. тесно связана со многими разделами медицины, в частности с онкологией, совместно с к-рой изучает опухолевые заболевания системы крови, с трансфузиологией, разрабатывающей методы воздействия на функции организма путем парентерального введения различных сред. На примере заболеваний системы крови (в связи с доступностью крови для исследования) впервые обнаружены и изучены некоторые патол, механизмы, лежащие в основе таких процессов, как аутоиммунизация, хромосомные аберрации и др.

Г. как самостоятельная дисциплина начала формироваться в 19 в. Первая попытка обособления болезней системы крови в одну группу («гематозы») принадлежит И. Шенлейну (1829). В последующие годы были описаны лимфогранулематоз [Ходжкин (Th. Hodgkin), 1832], острые и хрон, лейкозы [Р. Вирхов, 1845; Фридрейх (N. Friedreich), 1857; Нейманн (Е. Neumann), 1870], Пернициозная анемия [Т. Аддисон, 1855; Бирме р (A. Biermer), 1872], апластические анемии (П. Эрлих, 1888), гемолитические анемии [Ванлер и Мазиус (С. Vanlair, Masius), 1871; Гайем (G. Hayem), 1898] и т. д.

Развитие Г. связано с прогрессом теоретической и практической медицины в целом, с появлением новых и усовершенствованием уже существовавших специальных методов исследования. Создание первых микроскопов привело к открытию М. Мальпиги и А. Левенгуком форменных элементов крови. Введение в практику счетной камеры, созданной Малассе (L. Ch. Malassez) и усовершенствованной затем Тома (R. Thoma), Цейссом (С. Zeiss), Бюркером (К. Btirker), В. Е. Предтеченским и Н. К. Горяевым, сделало возможным определение количества форменных элементов крови. Создание методов окраски мазков крови (П. Эрлих, Д. Л. Романовский, 1891) способствовало изучению качественных изменений клеток крови. Введение М. И. Аринкиным (1927) метода стернальной пункции позволяет прижизненно изучать костный мозг. В современной Г. наряду с общеклин. исследованиями и изучением морфологии крови и костного мозга широко используют трепанационную биопсию костного мозга, биопсию печени, селезенки, лимф, узлов, иммуногематол. исследования, цито-хим. анализ внутриклеточного обмена, культивирование кроветворной ткани, усовершенствованные методы микроскопического исследования (контрастная, электронная и сканирующая микроскопия, микрокинематография), авторадиографию, изотопные методы исследования кинетики кроветворных клеток, цитогенетический анализ и др. Возможность исследования на молекулярном уровне способствовала расшифровыванию патогенеза ряда гематол. заболеваний (гемоглобинопатии, энзимопенические гемолитические анемии).

Теоретической основой гематологии является учение о кроветворении [X. X. Владос, А. А. Заварзин, A. Н. Крюков, А. А. Максимов, B. П. Образцов, А. Д. Тимофеевский, Н. В. Усков, Н. Г. Хлопин, О. Негели, Паппенгейм (A. Pappenheim), Pop (К. Rohr), В. Шиллинг и др.]. Прогрессивной и обоснованной является унитарная теория кроветворения, признающая существование единой полипотентной стволовой клетки кроветворно-лимфатической ткани. Эта теория, предложенная А. А. Максимовым в начале 20 в., была подтверждена данными клональных методов исследования потенциальных свойств гемопоэтических клеток [Тилл и Мак-Каллок (J. Е. Till, E. A. McCulloch), Мур и Меткалф (М. A. S. Moore, D. Metcalf), И. Л. Чертков и др.].

Изучение проблемы кроветворения связано с разработкой вопросов его регуляции, в частности со стороны нервной системы (Н. А. Федоров, В. Н. Черниговский, А. Я. Ярошевский). На процесс кроветворения оказывают влияние витамины группы B (B12, B6 и др.), гормоны, (тироксин, глюкокортикоиды, андрогены и др.), минеральные вещества (железо, медь, кобальт), газовый состав крови. Установлено существование гормона кроветворения — эритропоэтина, имеются данные об образовании в организме лейко- и тромбоцитопоэтинов.

Среди отечественных гематол. школ наиболее значительны ленинградская (М. И. Аринкин, Г. Ф. Ланг, М. Д. Тушинский, М. В. Яновский), московская (А. А. Багдасаров, X. X. Владос, М. С. Дульцин, И. А. Кассирский, М. П. Кончаловский, А. Н. Крюков, Е. А. Кост), украинская (Н. Д. Стражеско, Д. Н. Яновский и др.), а также школы детской гематологии (Н. С. Кисляк, А. Ф. Тур и др.).

Болезни системы крови условно могут быть объединены в три основные группы: гемобластозы, анемии и геморрагические диатезы.

Одной из важных проблем современной Г. является проблема гемобластозов (см.) и, в частности, лейкозов. Принципиальное значение имеет признание опухолевой природы лейкемического процесса [А. И. Абрикосов, А. А. Богомолец, И. В. Давыдовский, Н. А. Краевский, Н. Славянский, А. Щастный, Ж. Бернар, Дамешек (W. Dameshek) и др.]. Открытие специфического маркера — филадельфийской хромосомы [Ноуэлл и Хангерфорд (Р. С. Nowell, D. А. Hungerford)] позволило обосновать взгляд на метастатическое распространение лейкемического процесса. В объяснении этиологии лейкозов, как и рака, конкурируют вирусная, хим. и радиационная теории. К изучению этой проблемы привлекаются эпидемиол. исследования. Изучают возрастные, географические, этнографические и проф. факторы в развитии лейкозов. Классификации лейкозов (X. X. Владос и Н. А. Краевский; А. И. Воробьев; И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев; Н. А. Краевский и H. М. Неменова; Ю. И. Лорие и др.) способствовали уточнению клин.-морфол, характеристики форм лейкозов.

В разработку проблемы лечения лейкозов большой вклад внесли М. С. Дульцин, И. А. Кассирский, С. И. Шерман, Ж. Бернар, Берченал (J. H. Burchenal), Голтон (R. Galton), Мате (G.Mathe) и др. Цитохим. методы исследования лейкозных клеток позволяют более четко идентифицировать варианты лейкозного процесса, что имеет важное значение в разработке индивидуализированной терапии. Апробация новых противолейкозных средств осуществляется путем организации кооперированных исследований в международном масштабе. Современная терапия лейкозов позволяет достигнуть длительных многолетних ремиссий, что практически равнозначно выздоровлению и делает реальной задачу полного излечения этого заболевания.

Достигнуты серьезные успехи в лечении других гемобластозов — злокачественных опухолей органов кроветворения. Лучевое лечение лимфогранулематоза по радикальной программе дает практическое выздоровление большого числа больных [Ю. И. Лорие, А. С. Павлов и В. А. Анкудинов, А. И. Рудерман, Каплан (Н. Kaplan), Питерс (М. V. Peters) и др.] . Получены данные о вирусной этиологии одной из разновидностей лимфосарком — лимфомы Беркитта. Расшифрованы на молекулярном уровне нарушения белкового обмена при миеломной болезни и болезни Вальденстрема.

Заслуживают внимания работы по эритремии, в частности по лечению ее цитостатическими средствами и дифференциации эритремии с симптоматическими эритроцитозами [А. В. Демидова, Т. С. Истаманова, Лоренс (J. Н. Lawrence), Вассерман (L. К. Wasserman) и др.]. Изучается взаимоотношение эритремии с миелофиброзом и геморрагической тромбоцитемией.

Изучение этиологии и патогенеза анемий (см.) является важнейшей проблемой Г. и имеет общетерапевтическое значение. На основании состояния обмена железа в организме разработана патогенетическая характеристика железодефицитных анемий, усовершенствованы методы их лечения и профилактики, апробированы и введены в клин, практику новые эффективные препараты железа. Разработано учение о железорефрактерных (сидероахрестетических) анемиях, связанных с нарушением синтеза гема, изучены возможности возникновения симптоматической сидероахрезии при других патол, состояниях, в частности при лейкозах [Л. И. Идельсон, Гейльмейер (L. Heilmeyer) и др.].

Разрабатываются вопросы патогенеза и лечения B12-дефицитных состояний. Получены данные о роли аутоиммунных факторов в патогенезе пернициозной анемии, о симптоматических B₁₂-(фолиево) дефицитных состояниях при патологии жел.-киш. тракта, о возможности развития пернициозной анемии в детском возрасте (болезнь Имерслунд).

Созданы новые принципы классификации гемолитических анемий; выделена группа наследственных гемолитических анемий, обусловленных врожденными аномалиями мембраны эритроцитов, структуры молекулы глобина (см. Гемоглобинопатии) и ферментов эритроцитов (см. Энзимопеническая анемия), детализирована группа аутоиммунных гемолитических анемий по принципу серол, специфичности аутоантител.

Разработаны новые схемы терапии отдельных форм гемолитических анемий с дифференцированным применением кортикостероидных и анаболических гормонов, гемотерапевтических средств, спленэктомии, препаратов железа [Г. А. Алексеев, А. М. Ахундова, В.П. Дыгин, Ю. И. Лорие, М. А. Умнова, Дейси (J. У. Dacie), Ж. Доссе, Г. Леманн и др.].

Экспериментально - клинические исследования установили тесную взаимосвязь между агранулоцитозом, гипопластическими и апластическими анемиями. В развитии этих состояний выявлено влияние таких экзогенных факторов, как лучевые, медикаментозные и другие, а также участие аллергических и аутоиммунных механизмов. Обоснован взгляд на гипоплазию кроветворения как на возможные предлейкозные состояния.

Достигнуты определенные успехи в лечении больных с гипопластическими анемиями путем применения гемотерапевтических средств, гормональных препаратов, витаминов, спленэктомии, трансплантации костного мозга (Д. М. Гроздов, Ф. Э. Файнштейн и др.).

Современные представления о физиологии и патологии системы гемостаза, фибринолиза и функциях тромбоцитов являются основой учения о геморрагических диатезах (см.). Изучены новые формы кровоточивости, в т. ч. врожденные; разработаны методы диагностики и терапии отдельных геморрагических диатезов. Последние нередко возникают не только вследствие количественной, но и качественной недостаточности тромбоцитов, а также на основе изо-и аутоиммунных механизмов. Сложность и практическая значимость этого раздела Г. позволила выделить его как специальную науку — коагулологию [Г. В. Андреенко, 3. С. Баркаган, Б. А. Кудряшов, А. А. Маркосян, А. Н. Филатов, Биггс (R. Biggs), Квик (A. Quick), Макфарлен (R. G. Macfarlane), Стефанини (М. Stefanini) и др.].

Практически важным разделом Г. является изучение функциональных сдвигов со стороны кроветворения и свертывающей системы крови при негематол. заболеваниях — спру, глистных инвазиях, заболеваниях почек, коллагенозах, гипоксиях, при операциях с применением искусственного кровообращения, при массивных гемотрансфузиях и т. д.

Особое внимание уделяется изучению нарушений кроветворения и свертывания крови под воздействием ионизирующей радиации и патогенетическому применению при этой патологии гемотерапии.

Научно-исследовательская и практическая деятельность в области Г. осуществляется в СССР в Центральном и республиканских ин-тах гематологии и переливания крови, специализированных гематол. отделениях некоторых ин-тов онкологии и онкологических диспансеров, на кафедрах гематологии ин-тов усовершенствования врачей; в организации их большую роль сыграли многие крупные ученые (А. А. Богданов, А. А. Богомолец, А. А. Багдасаров, А. Н. Филатов, С. И. Спасокукоцкий, А. А. Федоровский, Г. М. Мухадзе, Р. О. Еолян и др.). Вопросы Г. разрабатываются также в отдельных ин-тах АМН СССР. Головным ин-том в области Г. является Центральный ордена Ленина ин-т гематологии и переливания крови М3 СССР (Москва).

В социалистических странах научные исследования по различным проблемам Г. осуществляются в основном в ин-тах гематологии и переливания крови.

В США, Англии, Франции, ФРГ и других капиталистических странах научные исследования по Г. проводятся гл. обр. в ин-тах гематологии, на базе кафедр Г. ун-тов и гематол. отделений крупных госпиталей.

В СССР научные сотрудники и практические врачи, работающие в области гематологии и переливания крови, объединены во Всесоюзное, республиканские и городские научные об-ва гематологов и трансфузиологов.

Существуют международные об-ва гематологов и трансфузиологов, имеющие евро-африканское, американское и азиатско-тихоокеанское отделения, а также Международное об-во по проблемам тромбоза и гемостаза, Международная федерация по гемофилии.

Вопросы гематологии и переливания крови в СССР освещаются в журналах «Проблемы гематологии и переливания крови», «Клиническая медицина», «Терапевтический архив», «Советская медицина» и в других журналах. Гематол. журналы издаются также в Венгрии, ГДР й Польше.

Журналы, посвященные вопросам гематологии и трансфузиологии, издаются национальными федерациями США, Франции и Италии. «Acta haematologica» является органом евро-африканской секции Международного об-ва гематологов.

Проблемы Г. обсуждаются в СССР на всесоюзных и республиканских научных конференциях, съездах, симпозиумах и на аналогичных форумах ученых в других странах. Международное об-во гематологов созывает международные конгрессы каждые 2—3 года, организуются конгрессы и региональными секциями Международного об-ва гематологов.

Преподавание Г. в СССР осуществляется в системе мед. ин-тов, на кафедрах Г. ин-тов усовершенствования врачей, на специальных курсах, периодически организуемых ин-тами гематологии и переливания крови, в других странах — на кафедрах Г., организованных при мед. ф-тах ун-тов и мед. колледжах.

Библиография

История — Багдасаров А. А. Основные итоги развития советской гематологии, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 2, в. 5, с. 3, 1957; Гаврилов О. К. Очерки истории развития и применения переливания крови, Л., 1968, библиогр.; он же, Современные проблемы гематологии* Клин, мед., т. 51, в. 6, с. 5, 1973; Дульцин М. С. Успехи советской гематологии за 50 лет, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 12, в. 10, с. 48, 1967; Развитие службы крови и донорства в СССР, там же, т. 17, в. 12, с. 3, 1972; Dameshek W. Hematology— record of a century, 1856—1956, J. Amer. Med. Ass., v. 165, p. 28A, 1957.

Руководства, справочные издания — Гольдберг Д. И. и Гольдберг Е. Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм, Томск, 1968, библиогр.; Гроздов Д. М. иПацио-р а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962, библиогр.; Даштаянц Г. А. Клиническая гематология, Киев, 1973, библиогр.; Кассирский И. А. иАлексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Крюков А. Н. Атлас крови, М., 1946; Л а в-кович В. и др. Гематология детского возраста, пер. с польск., Варшава, 1964; Руководство по радиационной гематологии, пер. с англ., М., 1974, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Яновский Д. Н. Руководство по клинической гематологии, Киев, 1962, библиогр.; Яновский Д. Н. иЧепелеваМ. А. Атлас клинической гематологии, Киев, 1967; Bernard J. et Bessis М. Ш-matologie elini que, P., 1958; D a 6 i e J. V. a. L e w i s S. M. Practical haematology, L., 1968; Fortschritte der Hamatologie, hrsg. v. E. Perlik u. a., Bd 1—2, Lpz., 1970—1972; De Gruchy G. C. Clinical haematology in medical practice, Oxford, 1970; Handbuch der Hamatologie, hrsg. v. W. Grunpke, Jena, 1966; Whitby L. E. H. a. BrittonC. J. Disorders of the blood, N. Y., 1957; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972; Win-t r o b e М. М. Clinical hematology, Philadelphia, 1974.

Периодические издания — Проблемы гематологии и переливания крови, М., с 1956; Acta haematologica, Basel, с 1948; Acta haematologica Japonica, Kyoto, с 1937; Blood, N. Y., с 1946; Blut, Miinchen, с 1955; British Journal of Haematology, Oxford, с 1955; Excerpta medica* Section XXV—Haematology, Amsterdam, с 1948; Folia haematologica, Lpz., с 1904; Haematologica, Pavia, с 1919; Leukemia Abstracts, Chicago, e 1958; Nouvelle revu franpaise d’hu^matologie, P., с 1961; Seminars in hematology, N. Y., с 1970; Thrombosis et diathesis haemorrhagica, Stuttgart, с 1958; Vox Sanguinis, Basel, с 1956.

Острый лейкоз

Острый лейкоз - опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Острый лейкоз - форма лейкемии, при которой нормальное костномозговое кроветворение вытесняется мало дифференцированными клетками-предшественниками лейкоцитов с их последующим накоплением в периферической крови, инфильтрацией тканей и органов. Термины «острый лейкоз» и «хронический лейкоз» отражают не только длительность течения заболевания, но также морфологическую и цитохимическую характеристику опухолевых клеток. Острый лейкоз является наиболее частой формой гемобластозов: он развивается у 3-5 из 100 тыс. человек; соотношение взрослых и детей - 3:1. При этом у лиц старше 40 лет статистически чаще диагностируется острый миелоидный лейкоз, а у детей - острый лимфобластный лейкоз.

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна, синдроме Клайнфельтера, Вискотта-Олдрича и Луи-Барра, анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов - лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, миеломной болезни. Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В онкогематологии общепринята международная FAB-классификация острых лейкозов, дифференцирующая различные формы заболевания в зависимости от морфологии опухолевых клеток на лимфобластные (вызываемые низкодифференцированными предшественниками лимфоцитов) и нелимфобластные (объединяющие остальные формы).

1. Острые лимфобластные лейкозы взрослых и детей:

пре-В-форма
В-форма
пре-Т-форма
Т-форма
ни Т ни В-форма

2. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:

о. миелобластный (вызван неконтрорлируемой пролиферацией предшественников гранулоцитов)
о. моно- и о. миеломонобластный (характеризуются усиленным размножением монобластов)
о. мегакариобластный (связан с преобладанием недифференцированных мегакариоцитов - предшественников тромбоцитов)
о. эритробластный (обусловлен пролиферацией эритробластов)

3. Острый недифференцированный лейкоз.

Течение острых лейкозов проходит ряд стадий:

I (начальную) - преобладают общие неспецифические симптомы.
II (развернутую) - характеризуется четко выраженными клиническими и гематологическими симптомами гемобластоза. Включает: дебют или первую «атаку», неполную или полную ремиссию, рецидив или выздоровление
III (терминальную) - характеризуется глубоким угнетением нормального гемопоэза.

Симптомы острого лейкоза

Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой. Типично начало, характеризующееся высокой лихорадкой, интоксикацией, потливостью, резким упадком сил, анорексией. Во время первой «атаки» больные отмечают упорные боли в мышцах и костях, артралгии. Иногда начальная стадия острого лейкоза маскируется под ОРВИ или ангину; первыми признаками лейкемии могут быть язвенный стоматит или гиперпластический гингивит. Довольно часто заболевание обнаруживается случайно при профилактическом исследовании гемограммы или ретроспективно, когда острый лейкоз переходит в следующую стадию.

В развернутом периоде острого лейкоза развиваются анемический, геморрагический, интоксикационный и гиперпластический синдромы.

Анемические проявления обусловлены нарушением синтеза эритроцитов, с одной стороны, и повышенной кровоточивостью - с другой. Они включают бледность кожных покровов и слизистых, постоянную усталость, головокружение, сердцебиение, повышенное выпадение волос и ломкость ногтей и др. Усиливается выраженность опухолевой интоксикации. В условиях абсолютной лейкопении и упадка иммунитета легко присоединяются различные инфекции: пневмонии, кандидоз, пиелонефрит и т. д.

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома.

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия. Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия - менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия, повторные пневмонии, пиодермии, абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис, прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг, инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения, высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии.

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.

Дифференциально-диагностические мероприятия направлены на исключение ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, коллагенозов, тромбоцитопенической пурпуры, агранулоцитоза; панцитопении при апластической анемии, В12 и фолиеводефицитной анемии; лейкемоидных реакций при коклюше, туберкулезе, сепсисе и др. заболеваниях.

Лечение острого лейкоза

Пациентов с острым лейкозом лечат в стационарах онкогематологического профиля. В палатах организуется усиленный санитарно-дезинфекционный режим. Больные с острым лейкозом нуждаются в проведении гигиенической обработки полости рта, профилактики пролежней, туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии, которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы, эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения.

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз - злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение - химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона - группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая - ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая - причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно - лейкоцитоз). Лимфобласты составляют 15-20 и более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом - 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Хронический лейкоз

Хронический лейкоз - это первичное опухолевое заболевание системы кроветворения, субстратом которого выступают зрелые и созревающие клетки миелоидного или лимфоидного ряда. Различные формы хронического лейкоза протекают с преобладанием интоксикационного (слабость, артралгии, оссалгии, анорексия, похудание), тромбогеморрагического (кровоточивость, тромбозы различной локализации), лимфопролиферативного синдромов (увеличение лимфоузов, спленомегалия и др.). Решающее значение в диагностике хронического лейкоза принадлежит исследованию ОАК, биоптатов костного мозга и лимфоузлов. Лечение хронических лейкозов проводится методами химиотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии, возможна трансплантация костного мозга.

Хронический лейкоз - хронические лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания, характеризующиеся избыточным увеличением количества кроветворных клеток, сохраняющих способность к дифференцировке. В отличие от острых лейкозов, при которых происходит пролиферация низкодифференцированных гемопоэтических клеток, при хронических лейкозах опухолевый субстрат представлен созревающими или зрелыми клетками. Для всех типов хронических лейкозов характерна длительная стадия доброкачественной моноклоновой опухоли.

Хронические лейкозы поражают преимущественно взрослых в возрасте 40-50 лет; мужчины болеют чаще. На долю хронического лимфоидного лейкоза приходится около 30% случаев, хронического миелоидного лейкоза - 20% всех форм лейкемии. Хронический лимфолейкоз в гематологии диагностируется в 2 раза чаще, чем хронический миелолейкоз. Лейкозы у детей протекают в хроническом варианте крайне редко - в 1-2% случаев.

Причины

Истинные причины, приводящие к развитию хронического лейкоза, неизвестны. В настоящее время наибольшее признание получила вирусно-генетическая теория гемобластозов. Согласно данной гипотезе, некоторые виды вирусов (в числе которых - вирус Эбштейна-Барр, ретровирусы и др.) способны проникать в незрелые кроветворные клетки и вызывать их беспрепятственное деление.

Не подвергается сомнению и роль наследственности в происхождении лейкозов, поскольку доподлинно известно, что заболевание нередко носит семейный характер. Кроме этого, хронический миелолейкоз в 95% случаев ассоциирован с аномалией 22-й хромосомы (филадельфийской или Рh-хромосомы), фрагмент длинного плеча которой транслоцирован на 9-ю хромосому.

Факторы риска

Наиболее значимыми предрасполагающими факторами к различным видам и формам хронических лейкозов выступают воздействия на организм:

высоких доз радиации;
рентгеновского облучения;
производственных химических вредностей (лаков, красок и др.);
лекарственных препаратов (солей золота, антибиотиков, цитостатиков);
длительный стаж курения.

Риск развития хронического лимфоцитарного лейкоза повышается при длительном контакте с гербицидами и пестицидами, а хронического миелоидного лейкоза - при радиационном облучении.

Патогенез

В патогенезе хронического лимфолейкоза значимая роль принадлежит иммунологическим механизмам - об этом свидетельствует его частое сочетание с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, коллагенозами. Вместе с тем, у большинства больных хроническими лейкозами причинно значимых факторов выявить не удается.

Классификация

В зависимости от происхождения и клеточного субстрата опухоли хронические лейкозы делятся на:

Лимфоцитарные: хронический лимфолейкоз, болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни легких цепей, болезни тяжелых цепей).
Миелоцитарные (гранулоцитарные): хронический миелолейкоз, эритремия, истинная полицитемия, хронический эритромиелоз и др.
Моноцитарные: хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы.

В своем развитии опухолевый процесс при хроническом лейкозе проходит две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную). Течение хронического лейкоза условно подразделяется на 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

Симптомы хронического лейкоза

Хронический миелоидный лейкоз

В начальном периоде хронического миелолейкоза клинические проявления отсутствуют или неспецифичны, гематологические изменения выявляются случайно при исследовании крови. В доклиническом периоде возможно нарастание слабости, адинамии, потливости, субфебрилитета, болей в левом подреберье.

Переход хронического миелоидного лейкоза в развернутую стадию знаменуется прогрессирующей гиперплазией селезенки и печени, анорексией, похуданием, выраженными болями в костях и артралгиями. Характерно образование лейкемических инфильтратов на коже, слизистых полости рта (лейкемический периодонтит), ЖКТ. Геморрагический синдром проявляется гематурией, меноррагией, метроррагией, кровотечениями после экстракции зубов, кровавыми поносами. В случае присоединения вторичной инфекции (пневмонии, туберкулеза, сепсиса и др.) температурная кривая приобретает гектический характер.

Терминальная стадия хронического миелоидного лейкоза протекает с резким обострением всех симптомов и выраженной интоксикацией. В этот период может развиваться плохо поддающееся терапии и угрожающее жизни состояние - бластный криз, когда из-за резкого увеличения количества бластных клеток течение заболевания становится похожим на острый лейкоз. Для бластного криза характерна агрессивная симптоматика: лейкемиды кожи, тяжелые кровотечения, вторичные инфекции, высокая температура, возможен разрыв селезенки.

Хронический лимфолейкоз

Долгое время единственным признаком хронического лимфолейкоза может быть лимфоцитоз до 40-50%, незначительное увеличение одной-двух групп лимфоузлов. В развернутый период лимфаденит принимает генерализованную форму: увеличиваются не только периферические, но и медиастинальные, мезентериальные, забрюшинные узлы. Возникает сплено- и гепатомегалия; возможно сдавление холедоха увеличенными лимфатическими узлами с развитием желтухи, а также верхней полой вены с развитием отеков шеи, лица, рук (синдром ВПВ). Беспокоят упорные оссалгии, кожный зуд, рецидивирующие инфекции.

Тяжесть общего состояния больных хроническим лимфоидным лейкозом обусловлена прогрессированием интоксикации (слабость, потливость, лихорадка, анорексия) и анемического синдрома (головокружение, одышка, сердцебиение, обморочные состояния).

Терминальная стадия хронического лимфоидного лейкоза характеризуется присоединением геморрагического и иммунодефицитного синдромов. В этот период развивается тяжелая интоксикация, возникают кровоизлияния под кожу и слизистые, носовые, десневые, маточные кровотечения.

Осложнения

Иммунодефицит, обусловленный неспособностью функционально незрелых лейкоцитов выполнять свои защитные функции, проявляется синдромом инфекционных осложнений. У больных хроническим лимфолейкозом часты легочные инфекции (бронхиты, бактериальные пневмонии, туберкулезные плевриты), грибковые поражения кожи и слизистых, абсцессы и флегмоны мягких тканей, пиелонефриты, герпетическая инфекция, сепсис.

Нарастают дистрофические изменения внутренних органов, кахексия, почечная недостаточность. Летальный исход при хроническом лимфоидном лейкозе наступает от тяжелых инфекционно-септических осложнений, кровотечений, анемии, истощения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в острый лейкоз или лимфосаркому (неходжкинскую лимфому).

Диагностика

Предполагаемый диагноз устанавливается на основании анализа гемограммы, с результатами которой пациент должен быть немедленно направлен к врачу-гематологу. Для подтверждения диагноза проводится:

Общий анализ крови. Типичные для хронического миелоидного лейкоза изменения включают: анемию, присутствие единичных миелобластов и гранулоцитов на разной стадии дифференцировки; в период бластного криза количество бластных клеток увеличивается более чем на 20%. При хроническом лимфолейкозе определяющими гематологическими признаками выступают выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз, наличие лимфобластов и клеток Боткина-Гумпрехта.
Пункции и биопсии. С целью определения морфологии опухолевого субстрата показано выполнение стернальной пункции, трепанобиопсии, биопсии лимфоузлов. В пунктате костного мозга при хроническом миелолейкозе увеличено количество миелокариоцитов за счет незрелых клеток гранулоцитарного ряда; в трепанобиоптате определяется замещение жировой ткани миелоидной. При хроническом лимфоидном лейкозе миелограмма характеризуется резким усилением лимфоцитарной метаплазии.
Инструментальные исследования. Для оценки выраженности лимфопролиферативного синдрома применяются УЗИ лимфатических узлов, селезенки, рентгенография грудной клетки, лимфосцинтиграфия, МСКТ брюшной полости и ряд других.

Лечение хронического лейкоза

На ранней доклинической стадии лечение неэффективно, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению. Общережимные мероприятия предполагают исключение физических перегрузок, стрессов, инсоляции, электропроцедур и теплолечения; полноценное витаминизированное питание, длительные прогулки на свежем воздухе.

В развернутом периоде миелолейкоза назначается химиотерапевтическое лечение (бусульфан, митобронитол, гидроксимочевина и др.), при выраженной спленомегалии проводится облучение селезенки. Подобная тактика, хоть и не приводит к полному излечению, но существенно тормозит прогрессирование болезни и позволяет отсрочить наступление бластного криза. Кроме медикаментозной терапии, при хроническом миелоцитарном лейкозе используются процедуры лейкафереза. В ряде случаев излечение достигается с помощью трансплантации костного мозга.

При переходе хронического миелолейкоза в терминальную стадию назначается высокодозная полихимиотерапия. В среднем после установления диагноза больные хроническим миелолейкозом живут 3-5 лет, в отдельных случаях - 10-15 лет. Также проводится цитостатическая терапия (хлорбутин, циклофосфамид), иногда в сочетании со стероидной терапией, облучением лимфоузлов, селезенки, кожи. При значительном увеличении селезенки выполняется спленэктомия. Применяется трансплантация стволовых клеток, однако ее эффективность еще требует подтверждения.

Прогноз

Продолжительность жизни больных хроническим лимфоидным лейкозом может составлять от 2-3 лет (при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах) до 20-25 лет (при относительно благоприятном течении).

Читайте также: