Исследование влияния межальвеолярной высоты на жевательный аппарат

Обновлено: 09.05.2024

Повышенная стираемость зубов. Этиология. Определение понятий “физиологическая”, “задержанная” и “патологическая” стертость твердых тканей коронок зубов. Методы объективного исследования. Изучение диагностических моделей.

Этиология

1) Эндогенные факторы:

-Врожденные:несовершенные дентино и амелогенез (мраморная болезнь, синдром Капдепона).

-Приобретенные: нарушение ф-ии эндокринных желез (щитовидная, гипофиз).

2) Экзогенные факторы:

3) Функциональная перегрузка зубов

-отсутсвие боковых зубов

-износ протезов и пломб

4) Абразивное воздействие:

Физиологическая стираемость - компенсированный, медленно протекающий процесс убыли тв. Тк. Зуба. Без нарушения функции.

Повышенная стираемость (Патологическая) - прогрессирующий процесс убыли тв тк зубов, который сопровождается комплексом изм: эстетического, функционального характера.

Задержанная стираемость зубов - прекращение физиологического стирания зубов приводящие к пат деструктивным изм в тк, пародонта и пульпы. При этом зубы приобретают подвижность. Фасетки стирания отсутствуют в 15 лет.

Методы обследования

-Жалобы (эстетика, функция, фонетика, боль в мышцах и ВНЧС)

-Внешний осмотр (при различной стираемости у пациентов будут различные лицевые признаки)

-Осмотр полости рта (изменения формы коронок, зубо-альв удлинение, нарушение окклюз плоскости)

Основные методы (опрос, осмотр, изуч диагностич моделей)

Дополнительные методы (рентген диагностика (КТ, МРТ, ТРГ); ТЕНС (электростимулиция током жевательных мышц)).

Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить вид прикуса, плоскость стирания зубов. На гипсовых моделях можно провести всевозможные измерения, уточнить диагноз и планировать лечение, конструировать лечебные аппараты.

2Повышенная стираемость зубов. Генерализованная форма. Клинические формы проявления: со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и без снижения высоты. Отоневрологический синдром Костена.

Генерализованная декомпенсированая повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка.

Генерализованная субкомпенсированная (переходное состояние) форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубо-альвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней. (ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА, НО ИЗМЕНЕНИЙ В ГОЛОВКЕ ВНЧС НЕ ПРОИСХОДИТ).

Синдром Костена представляет собой специфическое отоневрологическое заболевание. Появляется болезнь как последствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Возникает по причине отсутствия большого числа зубов, неправильного прикуса или при наличии деформирующего артроза челюстных суставов.

При движениях измен суставной головки сдавление слух трубы, ушно-височн нерва.

Необходимо отметить, что довольно часто этот синдром развивается без проявления каких-то признаков. При этом к основным симптомам данного заболевания следует отнести: дискомфорт при жевании; хруст и щелчки при открывании рта; проблемы с подвижностью челюсти; перенапряжение жевательных мышц; малозаметная асимметрия лица; болевые ощущения в районе челюсти, глаз и уха.

Генерализованная форма декомпенсированной повышенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица. Ортопедическое лечение, методы изготовления мостовидных и съемных протезов.

Декомпенсированная Генерализованная Повышенной Стираемости в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней.

Декомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром ВНЧС. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной:

• Уменьшены вертикальные размеры всех зубов;

• Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия;

• Уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;

• Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;

• Сокращена длина зубных дуг;

Задачи лечения: 1. предупреждение дальнейшего стирания; 2. восстановление анатомической формы и функции зубов; 3. восстановление нормального положения нижней челюсти; 4. нормализация движения нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС; 5. восстановление внешнего вида.

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты.

Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, ВНЧС и пародонта зубов.

Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. (депрограмматор). Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

Терапия больных с генерализованной декомпенсированной стираемостью производится на основе клин данных и протезируются всем чем угодноJ

Вопрос: Генерализованная форма повышенной стираемости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица (компенсированная форма). Клиника, диагностика, этапы комбинированного ортопедического и ортодонтического лечения.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка (вакатная гипертрофия).

Лицевой скелет при ПС компенсированной:

1. Уменьшение вертикальных размеров зубов

2. Деформация окклюз плоскости и уменьшение глубины резцового перекрытия

3. Зубо-альвеолярное удлинение

4. Укорочение длины зубных дуг.

ДИАГНОСТИКА

1.Визуальный осмотр - сразу видно.

Жалобы (чаще нет, т.к компенсация), анамнез, объективное исследование (внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию жевательных мышц и элементов внчс, измерения на лице и межальвеолярного расстояния, изучение гипсовых моделей челюстей).

ЭОД; рентгенография; КТ МРТ сустава; электромиографию жевательных мышц; электромиотонометрию.

При патологической стираемости зубов лечение представляет значительные трудности. Они обусловлены тем, что патогенез данного заболевания окончательно не выяснен, в связи с чем не разработаны консервативные методы терапии, позволяющие приостановить процесс.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Медикаментозное лечение (реминерализирующая терапия, применение фтористых препаратов или десенситайзеров) направлено на устранение гиперестезии. Эффект от медикаментозного лечения не продолжителен и требуется проведение повторных курсов или не эффективен.

Б) Терапевтическое лечение включает восстановление композитом истертых тканей зубов, покрытие адгезивом поверхности зубов или депульпирование с целью устранения гиперестезии.

В) Ортопедическое лечение - заключается в восстановлении формы и функции зубов.

1 степень тяжести - создание 3-х пунктного контакта контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. - (стертость до 1/3 высоты коронки)

2 степень тяж - использование лечебной накусочной пластинки для перестройки альвеолярного отростка и изменения положения относительного физиологического покоя НЧ. Применение кортикотомии.( стертость до 2/3 высоты коронки)

3 степень тяж - перестройка альвеолярных отростов с последующим протезированием КШВ и ИК. Другой способ удаление корней зубов и части альвеолярного отростка(резекция альв. отростка).( стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки)

Конструкциями выбора являются литые, литые комбинированные и металлокерамические коронки. Штампованные коронки при патологической стираемости не показаны. В области жевательных зубов цельнолитые коронки, так как они не подвержены поломкам при наличии у пациента парафункции.

5. Ортопедическое лечение различных форм повышенной стираемости зубов, осложненной частичной вторичной адентией. Восстановление анатомической формы зубов, зубных рядов и функций зубочелюстной системы.

Лечение:

1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-диагностическими аппаратами.

2. Период адаптации.

3. Постоянное протезирование.

На первом этапе - пластмассовых назубных капп(депрограмматоры), съемных пластиночных/бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов.

Восстановление одномоментным - сниж оккл выс до 8 мм.(если больше- от высоты физиолог покоя высоту поднимают не более чем на 4 мм каждые 1-1,5 мес.) Под контролем рентгенотомографии ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон.

Второй этап - длится не менее 3 недель, привыкание к новой окклюзионной высоте и перестройка миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС.

Третий этап - используются конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклюзионной высоты. (МК; цельнолитые (циркониевые, пресс-керамика, сплавы)

Лечение повышенной стираемости, осложненной вторичной частичной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также поэтапно.

Первый этап методом постепенной дизокклюзии перестраивают участок зубного ряда с повышенной стираемостью зубов и вакантной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.

Второй этап - восстановление анатомической формы стертых зубов и целости зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.

6.Повышенная стираемость зубов. Классификация. Особенности ортопедического лечения компенсированной и декомпенсированной форм.

Классификация М.Г. Бушана (1979 г.)

А. Стадия развития:

- физиологическая - в пределах эмали;

- переходная - в пределах эмали и дентина;

- патологическая - в пределах дентина.

Б. Глубина поражения твердых тканей зуба:

I степень - стертость до 1/3 высоты коронки (начальная стадия)

II степень - стертость до 2/3 высоты коронки (развившаяся стадия)

III степень - стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки (конечная стадия)

В. Плоскость поражения (расположение фасеток стирания):

- горизонтальная форма - ведет к укорочению коронки зуба;

- вертикальная форма - ведет к истончению коронки зуба;

Г. Распространенность процесса:

- локализованная (ограниченная) форма;

- генерализованная форма - нет ни одной пары зубов-антагонистов без повышенного стирания твердых тканей.

Исследование влияния межальвеолярной высоты на жевательный аппарат

Прежде чем описать показания к повышению межальвеолярной высоты как метода устранения окклюзионных взаимоотношений, нужно дать четкое определение таких понятий, как «межальвеолярная высота» (межальвеолярное расстояние) и величина нижней трети лица». Важно также уяснить, в какой взаимозависимости находятся эти величины. Под первым следует понимать расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. В клинике
это расстояние чаще всего измеряется в переднем отделе зубных рядов. Межальвеолярное расстояние удерживается антагонирующими зубами. С возрастом происходит стирание режущих краев, бугров зубов и межальвеолярное расстояние уменьшается. Уменьшение его (понижение межальвеолярной высоты) наблюдается также при многих патологических состояниях, таких, как стираемость зубов, системные пародонтиты, функциональная перегрузка и др. Но клиницисты никогда не наблюдают увеличения межальвеолярного расстояния на естественных зубах, поскольку размеры зубов не увеличиваются.
Увеличить межальвеолярное расстояние можно только искусственным путем, покрывая зубы протезами (коронки, каппы, накладки и др.).
Следует обратить внимание на один широко распространенный в литературе термин, относящийся к профессиональному жаргону. Мы имеем в виду «высоту прикуса». Под прикусом, как известно, подразумевается ' смыкание зубов; понятно, что смыкание не может ни понижаться, ни повышаться. Этот термин достался нам в наследство от зубных врачей. Вряд ли его следует применять. Более образным и отражающим объективную реальность является термин «межальвеолярное расстояние» (межальвеолярная высота).
Термин «высота нижней трети лица» обозначает расстояние между двумя точками, а именно точкой subnasale и точкой menton. Высота нижней трети лица имеет два размера. Первый называется окклюзионным и измеряется между указанными точками в состоянии центральной окклюзии; второй измеряется в состоянии функционального покоя нижней челюсти. Между высотой нижней трети лица и межальвеолярным расстоянием при формировании челюстно-лицевой системы возникает гармония, обеспечивающая эстетический и функциональный оптимум. Она может нарушаться при различных заболеваниях. Так, при патологической стираемости имеет место уменьшение межальвеолярного расстояния, что, естественно, должно повлечь за собой уменьшение нижней трети лица и нарушение эстетики. У отдельных лиц понижение межальвеолярного расстояния компенсируется ростом альвеолярных отростков. В этом случае размер нижней трети лица мало изменяется. Не происходит и нарушение эстетики. У других
субъектов понижение межальвеолярной высоты, связанное с патологической стйраемостью зубов, не компенсируется ростом альвеолярного отростка (некомпенсированная форма). В этом случае уменьшается высота нижней трети лица, вследствие чего появляются эстетические нарушения.
Одновременно могут возникнуть и функциональные нарушения. Мы имеем в виду нарушение функции сустава. Механизм его заключается в изменении положения суставного отростка нижней челюсти в связи с тем, что последняя более, чем в норме, поднята к верхней. Иначе говоря, нарушается биомеханика сустава.
Если понижение межальвеолярной высоты не сопровождается компенсированным ростом альвеолярного отростка, то закономерно увеличивается межокклюзионное пространство. Таким образом, между межальвеолярной высотой, высотой нижней трети лица, величиной межокклюзионного пространства имеется тесная взаимообусловленная и сложная связь. Но следует помнить, как мы уже отмечали, что эта связь не всегда прямая. Так, при понижении межальвеолярной высоты не обязательно в прямой пропорции должна уменьшиться высота нижней трети лица. Наоборот, она может совсем не измениться или измениться в меньшей степени. Здесь действуют многие факторы, в частности такие, как приспособительные реакции организма в виде гипертрофии альвеолярного отростка.
Показанием к повышению межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями зубных рядов, являются неглубокие деформации с понижением межальвеолярного расстояния и уменьшенной высотой нижней трети лица. В большинстве случаев это больные с генерализованной или локализованной патологической стйраемостью различной этиологии. Изменение межальвеолярного расстояния в подобных клинических условиях устраняет окклюзионные нарушения, позволяет провести рациональное протезирование, улучшает внешний вид больного и помогает предупредить или устранить дисфункцию сустава (рис. 23).
Повышение межальвеолярной высоты редко является единственным методом устранения вторичных деформаций. Чаще всего его сочетают с сошлифовыванием бугров, укорочением зубов, т. е. применяют комбинацию методов.
Повышение межальвеолярного расстояния не является простой и безобидной манипуляцией. Сущность ее заключается в увеличении расстояния между точками прикрепления ш. masseter и ш. temporalis. На растяжение мышца отвечает определенными реакциями, характер которых, надо полагать, зависит от величины

Рис. 23. Устранение нарушений окклюзии при деформации зубных рядов с патологической стираемостью с понижением межальвеолярной высоты и нижней трети лица.
Окклюзионная поверхность на верхней челюсти выровнена литыми комбинированными коронками, 3 213 покрыты коронками. Больной протезирован съемным протезом. а — до протезирования. Видна деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Пародонт зубов,’ удерживающих межальвеолярную высоту, испытывает большую функциональную перегрузку, о чем свидетельствуют их патологическая подвижность и атрофия пародонта; б—’после протезирования с повышением, межальвеолярной высоты.
растяжения и его продолжительности. Изучение закономерностей этих реакций даст возможность разработать теоретическую базу таких ортопедических операций, как увеличение межальвеолярного расстояния и разобщение окклюзии наложением различных ортодонтических аппаратов.
Общефизиологические аспекты этой проблемы изучали еще Ch. Scherington (1935). Состояние мышц при растяжении изучалось в Ленинградском институте физической культуры им. Лесгафта, но инициатива изучения реакций жевательных мышц на растяжение принадлежит И. С. Рубинову (1965). Однако методический уровень этих исследований был низким, так как тонус мышцы исследовался с помощью малосовершенного прибора — миотонометра (миотонометрия). Естественно, что сделанные И. С. Рубиновым выводы в дальнейшем не получили подтверждения. Шагом вперед явились исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Щербаковым (1980).

Приведены результаты протезирования 204 пациентов в возрасте 30-69 лет с дефектами зубных рядов. Определено, что допустимой степенью одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния (МАР) является 6 мм. При необходимости высоту нижней части лица в центральной окклюзии можно рекомендовать доводить до ее высоты при физиологическом покое или выше нее на 1-4 мм, если межокклюзионный промежуток (МОП) до протезирования составляет 2-3 мм; до уровня физиологического покоя или выше него на 1-2 мм при МОП равному 4 мм; до уровня физиологического покоя и не более 1 мм выше него при МОП в 5 мм; ниже уровня физиологического покоя или на одном уровне с ним при МОП в 6 мм. В случае величины МОП более 6 мм не рекомендуется увеличивать межальвеолярное расстояние выше высоты нижней части лица при физиологическом покое. Увеличение межальвеолярного расстояния более указанных пределов неизбежно приведет к появлению субъективных расстройств и удлинению периода адаптации.

1. Формирование окклюзионной поверхности зубов в несъемных протезах при лечении больных с генерализованной формой повышенной стираемости зубов / А.И. Дойников, А.А. Гумецкий, А.Е. Завадко и др. // Стоматология. - 1987. - № 3. - С. 56-60.

2. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). - M.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 424 с.

3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. - M.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 488 с.

4. Телескопические и замковые крепления зубных протезов / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Э. Глебова, А.И. Лебеденко. - М.: Молодая гвардия, 2004. - 344 с.

5. Оскольский Г.И. Адаптация больных к новой высоте прикуса при повторном протезировании // Стоматология. - 1984. - № 2. - С. 59-60.

6. Оскольский Г.И. Ортопедическое лече­ние больных, связанное с увеличением межальвеолярного расстояния // Стоматология. - 1990. - № 6. - С. 86-89.

7. Оскольский Г.И. Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование зубочелюстной системы при изменении межальвеолярного расстояния: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 38 с.

8. Оскольский Г.И. Опыт лечения больных со сниженным прикусом // Дальневосточный медицинский журнал. - 2000. - № 4. Приложение. - С. 44-50.

9. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 12. - С. 116-176.

10. Синицын В.Д., Гуненкова И.В. Зависимость сроков адаптации к различным протезам от вида патологии зубочелюстной системы // Стоматология. - 1986. - № 4. - С. 63-64.

11. Шварцман В.А. Протезирование больных при прогеническом прикусе, осложненном частичными дефектами зубных рядов // Стоматология. - 1983. - № 2. - С. 64-65.

Анализ доступной нам литературы и собственные наблюдения не позволяют получить однозначные ответы на вопросы о методике увеличения межальвеолярного расстояния при различных патологических состояниях зубочелюстной системы, о возможности и допустимом пределе одномоментного увеличения МАР, о факторах, влияющих на адаптацию жевательного аппарата после разобщения прикуса, и в какие сроки она протекает 5. Отсутствие четких обоснованных рекомендаций к применению конкретного метода затрудняет врачу выбор правильной тактики лечения.

Цель работы: разработать показания и определить допустимую степень одномоментного увеличения МАР у больных с дефектами зубных рядов, осложненными уменьшением высоты нижней части лица, и установить сроки и факторы, влияющие на адаптацию к протезам.

Материал и методы исследования

Ортопедическое лечение больных проводилось после их обследования, которое начинали с заполнения истории болезни по общепринятой схеме. Особое внимание обращали на причину и время потери зубов, срок пользования протезами и их конструкцию, характер привыкания к ним, оценку протезов больными и особенно замечания пациента по протезам в функциональном и эстетическом плане. При объективном осмотре учитывали изменение высоты нижней части лица, величину межокклюзионного промежутка. У больных с частичной потерей зубов дефекты зубных рядов оценивали по классификациям Кенеди и Е.И. Гаврилова. Ортопедическое лечение больных заключалось в изготовлении коронок, мостовидных, частичных пластиночных и бюгельных протезов по общепринятым методам [2-4, 9].

Межальвеолярное расстояние на новых протезах устанавливали одномоментно в пределах 4-7 мм, используя антропометрические закономерности в расположении режущего края верхних и нижних резцов относительно линии смыкания губ, анатомические признаки лица и разговорные пробы [8]. Высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя, центральной окклюзии со старыми и новыми протезами (до и после протезирования) в клинике измеряли штангенциркулем в день наложения новых протезов, через 1, 3, 6 и 12 мес. пользования ими.

Для оценки результатов лечения и изучения адаптации больных к одномоментному увеличению МАР мы провели протезирование 204 человек (107 муж., 97 жен.) в возрасте 30-69 лет с признаками уменьшения высоты нижней части лица в результате образования дефектов зубных рядов и связанными с этим вторичными деформациями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, заболеваниями пародонта и аномалиями прикуса.

Больные были распределены по виду дефектов: на верхней челюсти - 1-й класс по Кенеди - 37 человек (18,14 %), 2-й класс - 71 (34,8 %), 3-й класс - 62 (30,4 %), 4-й класс - 10 (4,9 %), 4-й класс по Е.И. Гаврилову - 24 (11,76 %); на нижней челюсти соответственно - 13 (6,37 %), 82 (40,21 %), 65 (31,86 %), 12 (5,88 %), 32 (15,68 %). Таким образом, у большинства больных дефекты зубных рядов были 2 и 3 классов по Кенеди как на верхней (65,2 %), так и на нижней (72,07 %) челюстях.

Среди принятых больных 98 (48 %) ранее пользовались протезами. Из них у 55 человек (56,12 %) были несъемные, у 14 (14,28 %) - съемные и у 29 (29,59 %) - съемные и несъемные протезы. Время пользования несъемными протезами у 87,3 % принятых больных составило 10-15 лет, а съемными протезами у 82,7 % - до 10 лет. При этом величина МОП у 77 (78,57 %) лиц с протезами колебалась в пределах 3-5 мм.

Измерение высоты нижней части лица в состоянии физиологического покоя и центральной окклюзии показало, что МОП колебался от 2 до 7 мм, но у большинства (77,45 %) оставался в пределах 3-5 мм. При этом наибольшая разница в величине МОП наблюдалась у больных с патологической стираемостью зубов и аномалиями прикуса.

Результаты исследования и их обсуждение

После протезирования высоту нижней части лица увеличивали одномоментно с учетом клинических условий и пожеланий больного улучшить эстетический эффект. Степень увеличения МАР составила у 19,11 % больных 4 мм, у 52,45 % - 5 мм, у 26,96 % - 6 мм, и 7 мм лишь в 1,48 % случаев. По отношению к величине МОП степень увеличения МАР была ниже уровня физиологического покоя у 7,84 %; на одном с ним уровне - у 43,14 % и выше него на 1-3 мм - у 49,02 % больных. Необходимо отметить, что одномоментное увеличение МАР на величину, большую МОП, требовалось практически у всех больных, у которых МОП составлял до протезирования 2-3 мм.

Среди 65 больных с МОП в 4 мм у 40 % МАР после протезирования довели до уровня физиологического покоя; у 33,85 % установили выше него на 1 мм, у 21,54 % - на 2 мм, и у 4,61 % - на 3 мм.

При МОП в 5 мм у 73,02 % больных МАР увеличили одномоментно на 5 мм, т.е. до уровня физиологического покоя, и у 26,98 % - выше МОП на 1-2 мм.

У 23 больных с МОП в 6 мм в 21,47 % случаев МАР было установлено меньше МОП на 2 мм; в 8,96 % - на 1 мм, и в 69,57 % - на одном уровне МОП, т.е. практически у всех больных степень увеличения МАР не выходила за пределы высоты нижней части лица при физиологическом покое.

У пациентов с МОП в 7 мм МАР после протезирования было установлено на 2-3 мм ниже МОП. Наступление адаптации к протезам оценивали на основании анализа субъективных данных и клинического осмотра. Основные жалобы больных сводились к чувству дискомфорта в полости рта; дискоординации движения нижней челюсти и языка, что приводило к затруднению пережевывания и глотания пищи и удлинению времени жевания; нарушению речи; стуку зубов при разговоре; повышению саливации, выраженному преимущественно у лиц, пользующихся съемными протезами в первый раз; болезненности и быстрой утомляемости жевательных мышц при приеме пищи; напряжению и спазму мимических и жевательных мышц (12 больных).

Наблюдения за больными после протезирования показали, что МОП образуется у всех больных, у которых МАР увеличивали до уровня физиологического покоя, через 3-4 недели. Спустя 3 месяца новый МОП в пределах 1-2 мм образовывался также и у пациентов, которым МАР увеличивали выше уровня физиологического покоя.

Нами установлено, что сроки адаптации удлиняются у больных с увеличением возраста. При этом не выявлено различий в расхождении времени привыкания к протезам у мужчин и женщин. Отмечено возрастание сроков адаптации у больных со съемными протезами, особенно у лиц, пользующихся ими впервые. Время фазы раздражения колеблется у лиц с несъемными протезами от 2 до 4 сут, а со съемными от 1 до 8 сут. Фаза охранительного торможения у лиц с несъемными протезами составила от 3 до 20 сут, а со съемными - от 3 до 24 сут. Фаза полного торможения наступала у больных в сроки от 5 до 23 сут (несъемные протезы) и от 8 до 24 сут (съемные протезы). Наблюдения за больными показали, что у 53,92 % из них период полной адаптации к протезам, на которых одномоментно увеличили МАР независимо от клинической картины протекал без осложнений и длился для несъемных протезов 10-14 дней, а для съемных - 13-24 дня. У 40,2 % больных удлинение сроков адаптации к несъемным до 25-46 дней, а к съемным протезам - до 33-56 дней было вызвано погрешностями, допущенными на клинико-лабораторных этапах их изготовления. Эти недостатки устранялись коррекциями, починками и, в отдельных случаях, переделками протезов. У 5,88 % субъективные расстройства были связаны со значительным увеличением МАР, что привело к замене протезов, на которых величина МАР была уменьшена.

Проявляется определенная зависимость между длительностью отдельных фаз и всего периода адаптации от клинических условий зубочелюстной системы, что отмечают и другие авторы. При этом сроки привыкания к протезам при лечении дефектов зубных рядов, осложненных аномалиями и деформациями прикуса, длятся 14-90 дней и даже до 17 месяцев [11], а по мнению других авторов [10] - 7-42 дня, что соответствует нашим данным.

Адаптация к протезам при лечении дефектов зубных рядов, осложненных патологической стираемостью, длится 21-70 дней, если МАР увеличивают одномоментно [1], и возрастает до 3-6 мес. при поэтапной перестройке миотатического рефлекса [7]. По нашим данным, при одномоментном увеличении МАР в пределах 6 мм период адаптации к несъемным протезам протекает 13-39 дней, а к съемным - 15-45 дней.

Предел увеличения МАР для каждого больного выбирается индивидуально, при этом положение физиологического покоя может служить основным ориентиром для установления оптимальной высоты нижней части лица [5, 7, 8]. Анализируя данные клинических наблюдений, мы пришли к заключению, что допустимой степенью одномоментного увеличения МАР является 6 мм. При необходимости высоту нижней части лица в центральной окклюзии можно рекомендовать доводить до ее высоты при физиологическом покое или выше нее на 1-4 мм, если МОП до протезирования составляет 2-3 мм; до уровня физиологического покоя или выше него на 1-2 мм при МОП, равном 4 мм; до уровня физиологического покоя и не более 1 мм выше него при МОП в 5 мм; ниже уровня физиологического покоя или на одном уровне с ним при МОП в 6 мм. В случае величины МОП более 6 мм не рекомендуется увеличивать МАР выше высоты нижней части лица при физиологическом покое. Увеличение МАР более указанных пределов неизбежно приведет к появлению субъективных расстройств и удлинению периода адаптации.

Рецензенты:

Сидорова Л.Д., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ, г. Новосибирск;

Любарский М.С., д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической патологии и заместитель директора по научной работе, ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Взгляды на изменение межальвеолярной высоты при повторном протезировании беззубых челюстей

Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными про­тезами, может быть обусловлено ошибками врача при первичном протезирова­нии, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти-раемостью пластмассовых и одновременно атрофии альвеолярной части беззу­бой челюсти. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне есте­ственно, что при составлении плана ортопедического лечения больных с пони­жением межалызеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказываются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием такой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение которой якобы поставит жева­тельный аппарат в необычные условия, затрудняющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приобретает своих сторонников, хотя утвер­дившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повтор­ном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физио­логическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как ле­чебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эсте­тических норм и речи, лечение артропатии и др.) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвео­лярную высоту одномоментно или при значительном понижении ее это следует делать в два или три приема? Специально поставленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондратов) выявили целесообразность одно-моментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явле­ния легко устраняются путем незначительного понижения межапъвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетель­ствует не об ошибочности самого принципа, а о том, что он недостаточно ис­полнен и что для данного больного не фазу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Однако, это мнение не является истиной в последней инстанции.

ВОПРОС 9

Возможные ошибки при определении центрального

Соотношения беззубых челюстей, их выявление и

Устранение.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрально­го соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе про­верки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные груп­пы:

1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливани­ем воскового базиса или окклюзионного валика;

4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотно­шения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функ-ционалъным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следует произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в но­вом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным рас­четом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправ­ления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд по­ставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченно­го воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

на экзаменационные вопросы^

II часть

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: при-кусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окк­люзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окк­люзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, не­обходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей.

Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окк­люзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрест­ный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ве­дет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстети­ческих норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориен­тир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального перемещения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвеолярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и других протезах. Так, од­номоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождать­ся разобщением зубов более, чем на 1 - 2 мм. Большее разобщение допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной высоты с измене­нием высоты нижней трети лица, например, при повышенной стираемости зу­бов. Делать это можно в два этапа, чтобы избежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться потерей мно­жественных контактов на сохранившихся зубах и устранением разобщения зуб­ных рядов в положении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удер­живающие межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов

Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления де­формации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в окклюдатор. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопро­вождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необходимости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее удаление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможно исправление окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ра­нее потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения по­крывают коронками.

Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстирпа­ция пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем орто-донтический метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная перестройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный накусочпый протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением. Искусственные зубы ста­вят с увеличением межальвеолярной высоты так, что в контакте с ними на­ходятся лишь смещенные зубы. Готовый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и дают совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня. Затем контрольные посещения сокращают До одного раза в 2 недели.

Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают быст-ротвсрдеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают мсжаль-веолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеоляр-ного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзион-ных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационально­го протезирования. Съемный накусочный протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.

Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов

Суть его заключается в следующем. Известно, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой - компактная пластинка. Для ослабления ее используется компактостеотомия.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще служит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить пред­варительной подготовкой. Местными противопоказаниями к операции яв­ляются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов, очаги хро­нического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболива­ния, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угловой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к операционному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение следует отдать угловому разре­зу, особенно, если за сместившимися зубами находятся моляры, располо­женные в правильной окклюзии. При недостаточном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикальным.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Гав-рилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах того или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения переме­стившихся зубов и анатомо-топографических условий.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2-3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверх­ности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее описанные мето­ды оказались безуспешными. Удаление также показано при патологичес­кой подвижности зубов, неблагоприятном соотношении длины клиничес­кой коронки и корня, хронических очагов.

ВОПРОС 3

Показания к депульпированию зубов, к сохранению и использованию корней зубов при протезировании,

Гемисекция зубов.

Показания к депульпированию зубов. См. вопрос 2 раздел 7

Показания к сохранению и использованию корней зубов.

Для решения вопроса о сохранении или удалении зубов необходимо опреде­лять взаимосвязь степени подвижности зуба и степени резорбции (атрофии) кос­тной ткани лунки зуба (по результатам рентгенологического обследования).

Рекомендации Х.А.Каламкарова и М.Г. Бутан (1980):

- при атрофии костной ткани лунки до 1/2 при подвижности 1-П степени зубы сохраняются;

- при атрофии костной ткани лунки до 1/2 при подвижности III степени вопрос о сохранении или удалении зуба решается только после проведения консервативного (терапевтического) лечения;

- при атрофии костной ткани лунки на 3/4 при подвижности II степени удаляются зубы на верхней челюсти и сохраняются на нижней челюсти;

- при атрофии костной ткани лунки на 3/4 при подвижности III степени зубы подлежат удалению (прямое показание).

Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не суще­ствует, и решение может быть вынесено только на основании тщательного изучения данных клинической картины и рентгенографии.

Гемисекция зубов

В основе метода лежит идея удаления у моляров корней, недоступных консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области расхож­дения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а ос­тавшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

ВОПРОС 4. Протетические показания к удалению зубов.

См. вопрос 2 раздел 7

ВОПРОС 5. Психологическая и психомедикоментозная подготовка

Читайте также:

  
• Хроническая кластерная головная боль. Лечение головной боли напряжения.
  
• Эндемический зоб: причины, клиника, дифференциация и лечение
  
• Синдром Фалло (Fallot)
  
• Лейкопения. Лейкемии и его типы
  
• Анализ последовательности ДНК. Особенности