Искусственный паралич диафрагмы. История искусственного паралича диафрагмы

Обновлено: 17.05.2024

История искусственной вентиляции легких уходит своими корнями в глубокую древность, насчитывая, по-видимому, от 3 до 5 тысяч лет. Первым литературным упоминанием экспираторного способа ИВЛ иногда считают библейское описание оживления мальчика пророком Илией. И хотя анализ этого текста не дает оснований говорить ни о каком конкретном действии, широко распространенная во всех языках идиома «вдохнуть жизнь в кого-либо (или что-либо)» все же свидетельствует о многовековом опыте подобной эмпирической реанимации.
Изначально ИВЛ применялась только для оживления младенцев, родившихся в асфиксии, реже — внезапно умерших людей или для поддержания жизни при внезапном прекращении самостоятельного дыхания. В 1530 году Парацельс — Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493—1541) — с успехом применил при асфиксии вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине. Через 13 лет один из основоположников анатомии эпохи Возрождения Базель — Andreas Vesalius — (1514—1564) опубликовал свой фундаментальный труд «О строении человеческого тела» («De coiporis humani fabrica libri septem», 1543). Опыты с двусторонним вскрытием плевральных полостей у животных привели его к методу искусственной вентиляции легких через введенную в трахею трубку: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в нее, дабы легкое поднялось и доставляло животному воздух». Впрочем, трахеотомия была выполнена Асклепиадом еще в 124 году до н. э. Начиная со времен Парацельса меха и дыхательные подушки различных конструкций для проведения неотложной ИВЛ были распространены довольно широко; особенно богатым на изобретения в этой области стал XVIII век. Британский священник Stephen Hales (1667-I761) создал один из первых ручных аппаратов для вдувания воздуха в легкие под названием «респиратор», а его соотечественник, выдающийся анатом и хирург John Hunter (1728—1793), изобрел двойной мех с направляющими клапанами (1775). Годом раньше Джозеф Пристли (1733—1804) впервые получил кислород, а уже спустя пять лет французский акушер Francois Chaussier (1746—1828) предложил вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски при оживлении новорожденных — мнимоумерших, как это тогда называли. Можно с уверенностью сказать, что в этот период экспираторный способ ИВЛ был на повседневно-бытовом уровне столь же очевиден и общепринят, как наложение жгута для остановки кровотечения, прием алкоголя при переохлаждении или вызывание рвоты при пищевом отравлении.
Популярное руководство по реанимации «Краткая книжка для народа, содержащая легкое и удобопонятное наставление, как с усопшими, замерзшими, удавившимися, упадшими в обморок, повесившимися или кажущимися быть мертвыми, поступать надлежит», изданное в Санкт-Петербурге в 1799 году, рекомендовало «стараться, чтобы впустить ему (то есть пострадавшему) в легкое опять воздух посредством вдыхания изо рта в рот или помощью раздувательного мешочка» (пит. по Г. А. Степанскому, 1960).
В 1821 году во Франции Leroy d'Etiolles сделал важный шаг — предложил дыхательный мех с мерной линейкой, позволявший дозировать объем вдоха. Побудительным мотивом этого изобретения стали описанные автором наблюдения разрывов легких мехами, которые, в свою очередь, неожиданно быстро привели к отказу от способа вдувания вообще. С середины XIX века уделом спасателей более чем на столетие стали «ручные» способы van Hasselt(Голландия, 1847), Marshall Hall (Англия, 1856), Silvester (Англия, 1858), Hovard (США, 1871), Shafer (Англия, 1904),Nielsen (Дания, 1932) и мн. др., техника которых напоминала подчас приемы борьбы. К сожалению, лишь в 60-е годы XX века сравнительные исследования дыхательных объёмов окончательно доказали неэффективность наружных способов ИВЛ; единственным показанием к ним сегодня остается опасное для реаниматора отравление БОВ(естественно, при отсутствии какого бы то ни было аппарата).
Достаточно серьёзным аргументом противников ИВЛ с помощью мехов было и устоявшееся мнение, что интубация трахеи, впервые произведённая французом Guy de Chauliac еще в XIV веке, малоперспективна ввиду технической трудности. И это несмотря на то, что технологии протезирования дыхательных путей также успели уже получить значительное развитие: в 1734 году Pugh изобрёл армированную эндотрахеальную трубку, в 1792 Сипу предложил дополнять интубацию трахеи дренированием желудка с помощью зонда, а в 1807 Chaussier впервые создал трубку с герметизирующей манжеткой.
Лишь в самом конце XIX века начались попытки, вначале робкие, реабилитации способа вдувания. В 1891 году парижский хирург Theodore Tuffier успешно резецировал верхушку легкого: по поводу туберкулезного процесса, применив ИВЛ вдуванием через трахеальную трубку с манжетой. В 1887 году в США Joseph O'Dwyer предложил трубку для интубации трахеи с герметизирующей оливой, а в 1891 George Fell изобрел очередной мех для ИВЛ с управляемым вручную клапаном выдоха. В 1896 O’Dwyer соединил ручной мех Fell’s со своей трубкой, заменив клапан тройником, отверстие которого прикрывалось большим пальцем врача. Обретя вскоре гораздо более удобный ножной привод, «аппарат искусственного дыхания Фелла-О’Дуайера» получил в Америке широкое распространение — причем не только в неотложной помощи, но и при операциях на открытой грудной клетке (R. Matas, 1898). Весной 1900 года Василий Дмитриевич Добромыслов (1869—1917), в то время — сверхштатный ассистент при кафедре госпитальной хирургической клиники Томского университета — выполнил три успешные резекции пищевода у собак, проводя им «гиперпрессию через горлосечную трубку» — ИВЛ через трахеостому кузнечными мехами с приводом от электродвигателя. В 1907 году небольшая любекская компания Drager сделала для горноспасателей чемоданчик «Pulmoftx» с кислородным баллоном, патефонным механизмом, вращавшим золотник, и лицевой маской на гибком шланге. Несмотря на это, однако, в 1904 году молодой Ernst Ferdinand Sauerbruch из клиники Микулича в Бреслау получил всемирную известность, начав производить торакальные операции внутри камеры с перемежающимся разрежением, из которой наружу выступала лишь голова больного.
Однако время постепенно расставляло все на свои места. В 1931 году американец Ralph M. Waters продемонстрировал, что ИВЛ во время анестезии с одинаковым эффектом производится как ручным мешком, так и мехом с электрическим приводом; в 1938 появился автоматический «Spiropulsator» шведского хирурга Clarence Crafoord. После второй мировой войны мешок для ручной ИВЛ окончательно стал необходимой принадлежностью наркозного аппарата, а в пятидесятых тот же Drager выпустил первый серийный наркозный аппарат с автоматизированной ИВЛ — «Sulla».
Подобно тому, как всякая крупная война вызывала волну внедрения новых плазмозаменителей, стимулами к созданию новых аппаратов ИВЛ становились в XX веке эпидемии полиомиелита. Не всегда это были аппараты, вдувающие воздух в легкие, но методика длительного протезирования внешнего дыхания действительно отрабатывалась прежде всего на жертвах паралича дыхательной мускулатуры. Именно так в 1952 году появился первый массовый аппарат объёмного вытеснения шведа C.G. Engstrom — очень долговечная и надежная машина, ставшая прототипом громадного числа подражаний во всем мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО. Вплоть до 1970-х годов в зарубежных клиниках широко применялись, однако, и наследники «камеры Зауэрбруха-Брауэролла» — громоздкие агрегаты для создания колебаний внешнего давления вокруг тела пациента вроде так называемых кирасных (для грудной клетки) или циклопических танковых (для всего тела) респираторов, качающиеся кровати и т. п.
Действительно, господствующая сегодня вентиляция путем вдувания, — так называемый внутренний способ ИВЛ — далеко не единственная возможность протезирования внешнего дыхания. Все многообразие известных методов легче всего систематизировать на основе простой функциональной схемы системы внешнего дыхания. Пока нельзя непосредственно воздействовать на дыхательные центры, однако уже давно известна как временная чрезкожная, так и постоянная, с помощью имплантированных электродов, электростимуляция диафрагмальных нервов («френнкус-стимуляция»). Можно стимулировать и непосредственно саму диафрагму, располагая электроды на коже в проекциях мест прикрепления куполов или имплантируя их непосредственно в мышечную ткань диафрагмы например, малоинвазивным лапароскопическим способом (DrMarco A.F., Mortimer J.F., Stellate Т., 2001). Можно воздействовать перемежающимся разрежением на грудную клетку или все тело, можно изменять емкость трудной клетки или положение диафрагмы многочисленными ручными способами или с помощью качающейся кровати. Можно снаружи воздействовать и непосредственно на сами легкие, создавая в плевральных полостях что-то подобное пульсирующему пневмотораксу (так называемый трансплевральный массаж легких по В. П. Смольникову). Почему же самое банальное вдувание воздуха через дыхательные пути оказалось самым живучим способом ИВЛ? Помимо более высокой управляемости, приобретающей решающее значение при длительной поддержке, тому есть еще одна причина. Как несложно заметить, чтобы работал каждый из способов, должны быть сохранны нижележащие компоненты системы. Поэтому стимуляция диафрагмальных нервов, например, применяется в основном при высоких повреждениях спинного мозга или иных неврологических заболеваниях, танковый респиратор также требует отсутствия пневмоторакса, интактных легких и т. п. А способ вдувания оказывается наиболее универсальным, действуя даже при тяжелых механических повреждениях системы.
Таким образом, альтернативные вдуванию способы ИВЛ находящей большее применение в случаях длительного протезирования функции тех отделов системы внешнего дыхания, которые лежат выше ее «механического» звена. Подобные ситуации возникают при несостоятельности высших центров (так называемый синдром истинной альвеолярной гиповентиляции), высокой спинальной травме, повреждении диафрагмальных нервов и т. д.
Одним из современных вариантов ИВЛ подобного рода является имплантация электродов-антенн радиочастотного водителя ритма диафрагмы. Радиосигнал от компактного излучателя передается на антенны, имплантированные под кожу туловища, которые преобразуют его в электрический импульс и передают на электроды, фиксированные непосредственно на диафрагмальных нервах. Импульсы частота амплитуда которых напоминают характеристики естественной волны деполяризации нервного волокна, вызывают ритмичные сокращения куполов диафрагмы и присасывание воздуха в грудную клетку, Распространение этой методики сдерживает высокая стоимость — более 60 000 евро. В сентябре 2004 года была организована первая операция подобного рода у гражданина России, выполненная по поводу несостоятельности дыхательных центров в университетской клинике Тампере (Финляндия). Возврат способа вдувания и эндотрахеальной интубации получили неожиданное развитие: опасность разрыва легких неожиданно вернулась в виде концепции баротравмы. Развитие науки и практики, включая витки спирали, становится все более быстротечным, однако знание истории пройденного пути все же избавляет от многих неприятностей.
В самом широком смысле под респираторной поддержкой понимается сегодня полное или частичное протезирование функции внешнего дыхания. При этом чем полнее протезирование, тем с большим основанием можно говорить о классической искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а чем больше полномочий в процессе внешнего дыхания мы делегируем самому больному — тем точнее ситуация описывается более новым термином респираторная поддержка (РП). Появление качественно новой аппаратуры, построенной на принципах цифрового адаптивного управления, сделало возможным подлинное сотрудничество между аппаратом и больным, когда аппарат лишь берет на себя — строго в необходимой мере, частично или полностью,— механическую работу дыхания, оставляя пациенту функцию текущего управления — опять-таки в той мере, в какой больной способен ее выполнять. Оборотной стороной высокого комфорта и эффективности стало, однако, расширение возможностей ошибки врача-оператора при управлении столь сложной техникой[1].

Парез диафрагмы (синдром Кофферата)

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII-CV диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах.

Что провоцирует / Причины Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата):

Основной причиной травмы периферической нервной системы при родах являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

Симптомы Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата):

Парез диафрагмы может быть одним из симптомов врожденной миотонической дистрофии. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клети на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и малоподвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Диагностика Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата):

Лечение Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата):

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва.

Прогноз зависит от тяжести поражения. Большинство детей выздоравливает в течение 10-12 мес. Клиническое выздоровление может наступить раньше, чем исчезнут рентгенологические изменения. При двустороннем поражении летальность достигает 50%.

Профилактика Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата):

Профилактика пареза диафрагмы предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Парез диафрагмы (синдром Кофферата):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пареза диафрагмы (синдрома Кофферата), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы Паралич диафрагмы обычно обусловлен поражением шейного отдела спинного мозга (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз), может быть также следствием внутрипозвоночной опухоли, сдавливания диафрагмального нерва опухолью тканей средостения. П.д. с одной стороны обычно проявляется одышкой в положении лежа, снижением жизненной емкости легких. Двусторонний П.д. наблюдается реже, но при этом дыхательные нарушения всегда выражены. При двустороннем П.д. значительно учащается дыхание, особенно в положении лежа, при этом возникает гиперкапническая дыхательная недостаточность, характерны парадоксальные движения передней брюшной стенки (при вдохе втягивается). Жизненная емкость легких снижается в большей степени при вертикальном положении больного. При рентгеноскопии грудной клетки выявляется парез купола диафрагмы с одной или с обеих сторон (при этом надо учитывать, что в норме правый купол диафрагмы расположен приблизительно на 4 см выше левого).

Энциклопедический словарь по психологии и педагогике . 2013 .

Смотреть что такое "Паралич диафрагмы" в других словарях:

Ландри восходящий паралич — I Ландри восходящий паралич (J. В.О. Landry, франц. врач, 1826 1865) симптомокомплекс, характеризующийся развитием вялых параличей мышц, которые, начавшись с ног, распространяются вверх, постепенно захватывая мускулатуру туловища, рук, мышцы лица … Медицинская энциклопедия

НЕВРИТЫ — (neuritis), в буквальном смысле значит воспаление нервов. Однако в клинике термин невриты применяют не только по отношению к изменениям нервов воспалительного характера, но и к таким, в основе которых лежат чисто дегенеративные изменения нервных… … Большая медицинская энциклопедия

Спинно́й мозг — (medulla spinalis) часть центральной нервной системы, расположенная в позвоночном канале. С. м. имеет вид тяжа белого цвета, несколько сплющенного спереди назад в области утолщений и почти круглого в других отделах. В позвоночном канале… … Медицинская энциклопедия

ПЕЧЕНЬ — ПЕЧЕНЬ. Содержание: I. Аштомия печени. 526 II. Гистология печени. 542 III. Нормальная физиология печени. 548 IV. Патологическая физиология печени. 554 V. Патологическая анатомия печени. 565 VІ.… … Большая медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

ПНЕВМОТОРАКС — (от греч. pneuma воздух и thorax грудь), скопление воздуха или другого газа в полости плевры. Пневмоторакс спонтанный в отличие от П. искусственного (см. ниже) наступает самопроизвольно в связи: 1) с повреждением легкого при нарушении целости… … Большая медицинская энциклопедия

Полиомиелит — Полиомиелит … Википедия

Ше́йное сплете́ние — (plexus cervicalis) парная часть периферической нервной системы, которая формируется передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (CI CIV) соединенных дугообразными петлями. Располагается сбоку от поперечных отростков шейных… … Медицинская энциклопедия

ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ — ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ, совокупность приемов, применяемых в случаях, когда отсутствуют естественные дыхательные движения; при этом неизбежно прекращается поступление в организм кислород!, что, вследствие изменения состава крови, довольно быстро… … Большая медицинская энциклопедия

Нарушение функции диафрагмы. Часть I. Клиника. Причины. Закономерности течения

Дисфункция диафрагмы ведет к дыхательной недостаточности. В последние годы к роли нарушения функции диафрагмы в критических ситуациях приковано пристальное внимание. Освежающая информация по проблеме представлена McCool F.D., Tzelepis G.E. в высокорейтинговом журнале (1). Приведенные данные в большей степени направлены на подготовку врача общей практики. Тем не менее, в силу отсутствия освежающей информации по данной проблеме, сфокусированной именно на анестезиолога и интенсивиста, рассматриваемые McCool F.D., Tzelepis G.E. аспекты представляют интерес. Основные положения работы следующие.

Диафрагма - куполообразная структура, отделяющая грудную и брюшную полость. Является основной мышцей, обеспечивающей дыхание. Иннервируется диафрагмальным нервом, который берет свое начало на уровне С3-С5 шейного отдела спинного мозга. Диафрагма преимущественно состоит из устойчивых к утомлению медленных мышечных волокон типа I и быстрых мышечных волокон типа IIа.

Клиника дисфункции диафрагмы

Дисфункция диафрагмы является недооцениваемой причиной диспноэ. Об этом аспекте следует всегда подумать при дифференциальном диагнозе необъяснимого диспноэ. Степень дисфункции диафрагмы колеблется от частичной утраты способности к генерации давления до полного исчезновения ее функции. Дисфункция может распространяться как на одну из половин, так и на всю диафрагму. Может иметь место при метаболических расстройствах и воспалении, после травмы или хирургического вмешательства, во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при объемных процессах в средостении, миопатиях, нейропатиях, заболеваниях, которые ведут к перераздуванию легких.

Односторонний паралич диафрагмы обычно протекает бессимптомно. Но может вести к диспноэ при физическом напряжении, способность к физической нагрузке в таких случаях снижена (табл. 1). Иногда больные с односторонним параличом жалуются на диспноэ в положении лежа на спине. Сопутствующие состояния, такие как ожирение, слабость других мышц и групп мышц, сопутствующие заболевания сердца и легких (например, хронические обструктивные заболевания легких) могут усугублять диспноэ у пациентов с односторонним параличом диафрагмы, особенно в положении лежа на спине. Иногда односторонний паралич может быть выявлен как случайная находка при рентгенорадиологическом исследовании.

Табл. 1. Сравнение двухстороннего и одностороннего паралича диафрагмы

Диагностика и терапия

Двухсторонний паралич диафрагмы

Односторонний параличи диафрагмы

Диспноэ в покое, необъяснимое диспноэ, ограничение переносимости нагрузки, ортопноэ, диспноэ при сгибании, диспноэ при вхождении в воду, дыхательная недостаточность, длительная ИВЛ

Бессимптомное течение, необъяснимое диспноэ, ограничение физической нагрузки, случайная находка при рентгенологическом исследовании

Боль в шее и надплечье, операции на грудной клетке и шее, травма шеи, манипуляции на шейном отделе позвоночника, нейромышечное заболевание

Отсутствие абдоминального парадокса

Диагностическая ценность низка

Положительный тест чиханием

Часто гиповентиляция во время сна, ателектазы, пневмония, дыхательная недостаточность

Изредка гиповентиляция во время сна, ателектазы

Обычно не показана

Да, у пациентов с повреждением спинного мозга на высоком уровне

Клиника у больных с двухсторонним параличом диафрагмы или значительной ее слабостью чаще всего более выражена. Может проявляться необъяснимым диспноэ и рецидивирующей дыхательной недостаточностью. У пациентов возможно выраженное диспноэ в покое, в положении лежа, при физической нагрузке, при погружении в воду выше уровня пояса. Больным зачастую необходимо спать в положении сидя, приходится избегать плавания, физической активности со сгибанием тела. В анамнезе у пациентов с односторонним или двусторонним поражением диафрагмы могут иметь место операции на грудной клетке, манипуляции на шейном отделе позвоночника, травмы шеи, медленно прогрессирующие нейромышечные поражения, острая боль в шейном отделе и надплечье. У такой категории пациентов повышен риск расстройств сна и гиповентиляции во время сна. Как следствие, исходными симптомами могут быть слабость, повышенная сонливость, депрессия, головная боль по утрам, частое ночное просыпание. Иными осложнениями двустороннего паралича диафрагмы являются субсегментарные ателектазы, инфекционные процессы нижних отделов респираторного тракта.

При обследовании в покое можно выявить тахипноэ и участие в дыхании дополнительных мышц вдоха. Включение последних можно установить пальпацией шеи. При этом ощущается напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время вдоха. Уменьшение подвижности диафрагмы можно зарегистрировать перкуссией нижнего края реберной дуги в конце выдоха и в конце вдоха. Наиболее характерным физикальным признаком дисфункции диафрагмы является абдоминальный парадокс, который характеризуется парадоксальным втягиванием брюшной стенки во внутрь при расправлении грудной клетки во время вдоха. Наиболее легко регистрируется в положении пациента лежа на спине. Абдоминальный парадокс обычно регистрируется при максимальном трансдиафрагмальном давлении, которое может генерировать пациент по отношению к спавшимся дыхательным путям (30 см вод.ст.); это редко наблюдается при одностороннем поражении диафрагмы. Если абдоминальный парадокс выявляется при одностороннем параличе диафрагмы, следует заподозрить генерализованную слабость скелетной мускулатуры.

Закономерности течения дисфункции

В основном зависит от причины дисфункции диафрагмы и скорости прогрессирования основного заболевания. Возрастные отклонения со стороны функции дыхательного центра, нарушения силы мышц дыхания, комплайенса грудной клетки при дисфункции диафрагмы могут предрасполагать к развитию гиповентиляции. При некоторых нейромышечных заболеваниях (например, мышечных дистрофиях) течение дисфункции диафрагмы прогрессирующее, тогда как в случае посттравматического паралича диафрагмы или инфекционной причины спонтанное восстановление происходит примерно в 2/3 случаев, но на это может потребоваться значительный интервал времени. Для восстановления необходима регенерация диафрагмального нерва. На это может уйти до 3 лет. У больных с односторонним или двусторонним параличом диафрагмы, развивающихся вследствие невралгической амиотрофии (зачастую проявляется в анамнезе острым возникновением боли в шее и надплечье с последующим развитием диспноэ), обычно имеет место полное восстановление или улучшение клинического течения в пределах 1-1,5 лет. Период восстановления может быть несколько короче у пациентов с дисфункцией диафрагмы после операции на сердце. В противоположность этому у пациентов с дисфункцией диафрагмы после травмы спинного мозга прогноз плохой.

Причины

Частоту клинически значимой дисфункции диафрагмы определить в достаточной степени сложно, принимая во внимание множество ее причин. Причины дисфункции диафрагмы могут быть классифицированы в зависимости от уровня поражения. В некоторых случаях дисфункция может быть связана с поражением более одного анатомического уровня. Примером является полинейропатия критических состояний, которая может быть связана как с периферической нейропатией, так и миопатией.

Продолговатый и спинной мозг могут поражаться демиелинизирующим процессом. В то же время при рассеянном склерозе слабость диафрагмы выявляют нечасто. Повреждение спинного мозга на высоком уровне (С1-С2) ведет к параличу диафрагмы, тогда как при поражении на среднем уровне шейного отдела (С3-С5) функция диафрагмы частично сохранена. При повреждении на уровне С3 около 40% пациентов нуждаются в ИВЛ, на уровне С4-С5 - менее 15%. В случаях вовлечения передних двигательных нейронов спинного мозга (например, при боковом амиотрофическом склерозе или полиомиелите) дисфункция диафрагмы и дыхательная недостаточность развиваются часто. Слабость диафрагмы может развиваться через короткий интервал времени или через много лет после исходного полиомиелита. К другим заболеваниям, являющихся причиной слабости диафрагмы и поражения нейронов спинного мозга, относятся сирингомиелия, паранеопластические двигательные нейропатии (например, синдром анти-Hu), спинальные мышечные атрофии.

Поражение диафрагмального нерва чаще всего является следствием ятрогенного повреждения во время операции или развивается в результате компрессии бронхогенными опухолями и опухолями средостения. Во время кардиоторакальных операций или операций на сердце повреждение диафрагмального нерва может быть обусловлено пересечением, натяжением, размозжением или гипотермией. В хирургии сердца использование холодных солевых растворов для уменьшения температуры миокарда является основным фактором риска поражения диафрагмы. Другими причинами непосредственного повреждения диафрагмального нерва являются травма, инфекционный процесс (например, опоясывающий лишай, болезнь Лайма), воспалительные заболевания. Синдром Гийена-Барре часто сопровождается вовлечением диафрагмального нерва, что имеет место у 25% пациентов, нуждающихся в ИВЛ. Патологический процесс может затрагивать диафрагмальный нерв примерно у 5% пациентов с невралгической амиотрофией (синдром Персонейджа-Тернера) и 2% больных после операций на сердце.

Нарушение передачи импульса в нейромышечном синапсе может манифестировать как дисфункция диафрагмы. При миастении острая дыхательная недостаточность чаще всего развивается во время миастенического криза, нуждается в респираторной поддержке, при этом заболевании обычно можно получить эффект от иммуномодулирующей терапии. Дисфункция диафрагмы не является закономерностью при синдроме Ламберта-Итона. Ботулотоксин (чаще всего типа А) нарушает функцию диафрагмы за счет нарушения выделения ацетилхолина в нейромышечном синапсе. В редких случаях препараты (такие как аминогликозиды) нарушают нейромышечную проводимость, вызывая слабость диафрагмы и дыхательную недостаточность. Различные врожденные и приобретенные миопатии могут нарушать функцию диафрагмы и вести к дыхательной недостаточности в детском или зрелом возрасте.

У пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) наиболее частыми причинами слабости диафрагмы и зависимости от респиратора являются полинейропатия и миопатия при критических состояниях. Чаще всего это встречается при сепсисе, полиорганной недостаточности, гипергликемии. Данный аспект следует рассмотреть при возникновении затруднения в отлучении больного от респиратора. Атрофия диафрагмы вследствие исключения нагрузки (атрофия от бездействия) может формироваться даже после кратковременного периода ИВЛ или применения мышечных релаксантов. При этом развивается атрофия как быстрых, так и медленных мышечных волокон. Недостаток питания и метаболические нарушения, такие как гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокалиемия, гипокальциемия, а также нарушение функции щитовидной железы, могут способствовать дисфункции диафрагмы и удлиняют период зависимости от респиратора. Комбинация слабости диафрагмы и любой процесс, увеличивающие работу дыхания (например, пневмония, отек легких, ателектаз, бронхоспазм), могут превышать способность к сокращению диафрагмы даже при умеренной степени ее слабости и способствовать пролонгации ИВЛ.

Перераздутие легких при хронических обструктивных заболеваниях легких нарушает функцию диафрагмы за счет изменения длины диафрагмы до субоптимального для сокращения уровня и в меньшей степени - вследствие нарушения механической эффективности диафрагмы (т. е. неэффективности напряжения диафрагмы для формирования трансдиафрагмального давления). Терапевтические мероприятия (такие как назначение длительно действующих бронходилататоров, операция по уменьшению объема легких) могут уменьшать отрицательные последствия перераздутия на функцию диафрагмы вследствие улучшения освобождения легких и уменьшения объема, тем самым улучшая сократимость диафрагмы.

1. McCool F.D., Tzelepis G.E. Dysfunction of the diaphragm // N. Engl. J. Med. - 2012. - V. 366. - P. 932-942.

Искусственный паралич диафрагмы. История искусственного паралича диафрагмы

При наличии такого диагноза обязательно консультация невролога, с полным осмотром проверка чувствительности состояние мышц спины грудной клетки. Чувствительность отходящих нервов от позвоночника. В таких ситуациях дыхательная гимнастика вам показана, желательно поговорить с физиотерапевтом, специалистам лечебная физкультура, для того чтобы разработали комплекс лечения. Также хорошо помогает иглоукалывание, возможно остеопат


Юрий,добрый день! Диафрагма иннервируется диафрагмальным нервом,который берёт своё начало C3- С5 шейного отдела позвоночника,поэтому рекомендуют ещё дообследовать позвоночник,чтобы исключить его патологию и при необходимости пролечить. Кроме того бывает ещё и на фоне недостатка микроэлементов( кровь на калий,кальций,магний). При их недостатке- коррекция. Как вариант лечения рассматривают электростимуляцию диафрагмальной нерва,но это назначает врач физиотерапевт. Юрий,напомните, пожалуйста, если ли изменения на Спирометрии( так как надо знать показатели для решения вопроса о назначении лечения). А,так ,на самом деле в большинстве случаев Паралич диафрагмы( тем более ранее у Вас его не было) может проходить без лечения. Но, всё же рекомендовала бы пройти Спирометрию ,если не делали и обследовать позвоночник,кровь на микроэлементы( калий,кальций, магний). С уважением,Ольга.

Ольга, спасибо, спирометрию после операции не делал, планирую, перед операцией делал расширенную функцию дыхания, все было в норме

Юрий, я бы порекомендовала не просто самостоятельно заниматься дыхательной гимнастикой,а для начала пройти курс лечебной физкультуры( назначает врач ЛФК) под контролем инструкторов ЛФК для того,чтобы научиться правильно делать упражнения. А затем продолжить уже их самостоятельно. С уважением,Ольга.

Читайте также: