Холедохоскопия. Осложнения после ревизии общего желчного протока.

Обновлено: 05.05.2024

Обтурационная (обтурация - закупорка) желтуха - опасное состояние, которое развивается у больных из-за нарушения оттока желчи, связанное с возникновением механического препятствия её току. Поэтому часто она называется механической желтухой. Так как препятствие к оттоку желчи появляется после печени, то еще эту желтуху называют "подпеченочной".

Причин для обтурации желчных протоков у взрослых пациентов много. Это:

врожденные аномалии развития желчных протоков, которые при определенных условиях проявляют себя,
наличие желчно-каменной болезни,
воспалительные заболевания желчевыводящих путей,
заболевания поджелудочной железы,
опухоли - как доброкачественные, которые из-за своего расположения или размера сдавливают или перекрывают желчевыводящие протоки, так и злокачественные.

Кроме того, причиной нарушения оттока желчи может стать глистная инвазия, перенесенные ранее оперативные вмешательства и прочее. Однако, в большинстве случаев причиной закупорки все-таки являются злокачественные новообразования.

В норме желчь течет по протокам согласно градиенту давления. Выделение её из печени происходит под давлением 300-350 мм рт. ст., далее, накопившись в желчном пузыре, она выталкивается из него, благодаря его сокращению, под давлением 250 мм рт. ст., и, если расслаблен сфинктер Одди, свободно истекает в 12-перстную кишку, где смешивается с соком поджелудочной железы и поступающей пищей.

Содержащийся в желчи билирубин, попадая в кишечник, под воздействием ферментов бактерий, которые живут в кишечнике, становится стеркобилиногеном, который окрашивает стул в коричневый цвет. При уменьшении количества поступающей в кишечник желчи каловые массы светлеют. А при полной закупорке - приобретают бело-серый цвет.

Механизмы развития механической желтухи

Желтуха развивается потому, что естественный отток желчи снижен или остановлен, а печень продолжает вырабатывать желчь, несмотря на механическое препятствие. В результате желчь пропотевает в стенки желчного пузыря и протоков, а желчные пигменты (билирубин) поступают в кровь и лимфатическую систему (холемия). Склеры, кожа, слизистые окрашиваются в желтый цвет.

Токсическое действие желчных кислот оказывает влияние:

на синусовый узел сердца, что приводит к урежению ритма (возникает брадикардия);
на центр блуждающего нерва, на стенки кровеносных сосудов - снижается артериальное давление;
страдает центральная нервная система - возникает подавленное настроение, нарушается сон, беспокоит головная боль, утомляемость и слабость.
сильный кожный зуд - обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами.

При возникновении препятствия в желчных ходах нормальный ток желчи прерывается, и желчь не поступает в кишечник, кал становится светлым (ахоличным). Расстраивается кишечное пищеварение. Нарушается усвоение жиров, кал становится жирным (стеаторея), не усваиваются жирорастворимые витамины - токоферол, витамин К, ретинол. В результате недостатка в организме витамина К возникает нарушение свертывания крови, и появляется повышенная кровоточивость, а также многочисленные симптомы других авитаминозов.

Вследствие того, что почки пытаются освободить кровь от избытка билирубина, моча, напротив, сильно темнеет. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение мочи, в результате она сильно пенится («пивная» моча).

Симптомы механической желтухи

Итак, при обтурационной желтухе наблюдаются:

желтый цвет (канареечный цвет с землистым оттенком) кожи, склер и слизистых,
характерен кожный зуд,
светлый кал,
темная моча,
астеновегетативные расстройства,
брадикардия и снижение А/Д.

Другие симптомы связаны с основным заболеванием или являются осложнением заболевания. Боли:

Если причиной обтурации желчных протоков является опухоль, развивающаяся в них, в области большого дуоденального сосочка или в головке поджелудочной железы, то боль тупая, локализуется в эпигастрии и отдает в спину. Только 20% пациентов с такой локализацией опухоли не жалуются на боли вообще.
Совсем другой характер носят боли при обструкции протоков камнями. Они острые (колика), локализуются справа в подреберье, отдают под лопатку, под мышку, за грудину.

Через 1-2 дня после болевого приступа появляется желтуха.

Гипертермия возникает при присоединении воспаления в желчных путях (холангит). Температура носит фебрильный характер и может появиться на любом этапе болезни.
Часто может увеличиваться печень.
На коже обнаруживаются расчесы и гематомы, даже при незначительных травмах.
У пациентов на веках возникают ксантомы-отложения холестерина, которые выступают над кожей, имеют желтоватый цвет, хорошо очерчены около 5-6 мм в диаметре.

Состояние пациента резко ухудшается при возникновении обтурационной желтухи и может серьезно угрожать жизни. Поэтому при первых признаках появления этого состояния необходимо обратиться в стационар для диагностики и получения медицинской помощи.

Основные методы диагностики механической желтухи

Лабораторные

Исследование биохимии крови. Отмечается повышение:

прямого билирубина (более 20 мкмоль/л);
щелочной фосфатазы;
аминотрансферазы (повышаются незначительно);
холестерина.

В то время как тимоловая проба отрицательна.

Инструментальные

Главная цель инструментального исследования - обнаружить причину, которая привела к обтурации желчных протоков, её локализацию, характер и размер. Кроме того, найти признаки, которые обнаруживаются при подпеченочной желтухе - это расширенные желчные протоки, содержимое которых неоднородно, а стенки утолщены.

УЗИ брюшной полости. Используется, как скрининг для проведения дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи. Критерии УЗИ, по которым можно уверенно диагностировать механическую причину желтухи: деформация желчного пузыря или его увеличение, расширение (более 8 мм) холедоха, других протоков - более 4 мм, обнаружение конкрементов в протоках или в желчном пузыре, а также обнаружение опухоли головки поджелудочной железы или другой локализации в области желчных путей. Если протоки не изменены, в то время как печень диффузно изменена, то это говорит в пользу печеночного варианта желтухи, а не обтурационного. Однако, согласно статистике, по данным УЗИ установить обтурационный характер желтухи можно лишь в 75% случаев.
Лучевая диагностика. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием. Это наиболее точный метод для обнаружения опухолей желчных протоков, поджелудочной железы или 12-перстной кишки, приведших к возникновению желтухи. К сожалению, компьютерная томография не всегда позволяет выявить мелкие не контрастные камни, даже если они привели к закупорке желчного протока. Для этой цели больше подходит МРТ.
МРТ-холангиография. Этот метод исследования применяется, как правило, в дополнение к КТ органов брюшной полости с целью тщательного исследования желчевыводящих путей, помогает выявить причину обструкции: камни, стриктуры протоков или их сужения. Также она дает представление о паренхиматозных органах - печени и поджелудочной железе.
Эндоскопическая ультрасонография. Этот метод является сочетанием ультразвукового исследования и эндоскопического, что позволяет исследовать органы желудочно-кишечного тракта изнутри с помощью ультразвука. Хорошо визуализируются из 12-перстной кишки поджелудочная железа и её головка, желчные протоки, стенки пищевода, желудка и т.д. Так как ультразвуковой датчик расположен вблизи органов, разрешение очень велико, что позволяет получить много важной информации. Однако, необходимо специальное оборудование, исследование занимает много времени.

Если неинвазивные методы не дают четкой диагностической картины, то применяют инвазивные методики

1.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Этот эндоскопический метод проводится в 2 этапа в рентгенкабинете. Так как большой дуоденальный сосочек (БДС) находится на задней стороне внутренней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, осмотр его производится с помощью эндоскопа с боковой оптикой. В БДС вводится канюля, через которую в желчевыводящие протоки вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем осуществляют рентгеноскопию желчных и панкреатических протоков.

Проведение этой методики требует от врача - эндоскописта особого умения и хорошей медикаментозной подготовки пациента, так как процедура длительная и имеет определенные противопоказания.

Эту процедуру не проводят пациентам с тяжелыми соматическими заболеваниями, при остром панкреатите и непереносимости йода. Не применяют методику, если полностью обтурирован выходной отдел холедоха, когда БДС находится в зоне большого дивертикула или не доступен по другим механическим причинам.

При диагностической ЭРХПГ может применяться лечебное мероприятие - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью декомпрессии желчных путей и эндоскопическое удаление конкрементов (холедохолитоэкстракция), а также выполняться баллонная дилатация области сужения, дренирование или стентирование желчных путей.

В 3-10% случаев при ЭРХПГ возможны осложнения: острый панкреатит, холангит. При папиллотомии (редко -1%) могут быть кровотечения и перфорация 12-перстной кишки. Поэтому, чаще всего, планируя подобное исследование, сразу подразумевают и проведение последующего лечебного вмешательства.

2. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС)

Это исследование дает информацию о потоке движения контраста в физиологическом направлении, позволяя отследить локализацию и протяженность обструкции, в отличие от ЭРХПГ. Исследование оказывается более информативным при расширенных желчных протоках (информацию удается получить в 90% случаев).

В связи с тем, что процедура является инвазивной и связана с пункцией печени, она имеет ряд противопоказаний. Такое исследование нельзя проводить при общем тяжелом состоянии больного, при нарушении свертывающей системы крови, гемангиомах печени, при нахождении кишки между передней брюшной стенкой и печенью, при асците и непереносимости йодистых препаратов.

Возможные осложнения: желчный перитонит, попадание крови в желчные протоки, кровотечение, образование свищей и др.

После ЧЧХГ часто выполняется лечебная процедура ЧЧДЖП (чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей), которая является паллиативной малоинвазивной операцией. Суть метода состоит в том, что желчь отводится либо наружу (наружное дренирование), либо в 12-перстную кишку (внутреннее дренирование), благодаря чему удается добиться декомпрессии в желчевыводящих протоках и купировать механическую желтуху, устранить холангит. После устранения желтухи и нормализации состояния большинству больных становится возможным выполнить радикальное оперативное лечение. Такая подготовка позволяет снизить частоту осложнений и смертность после проведения радикальных операций у больных с подпеченочной желтухой.

3. Фистулохолецистохолангиография

В некоторых случаях, когда механическая желтуха сопровождается значительным расширением желчного пузыря, имеется опухоль головки поджелудочной железы, или страдают дистальные отделы желчных протоков (когда нельзя выполнить традиционные хирургические мероприятия в связи с тяжелым состоянием пациента), то прибегают к наложению холецистостомы. Осуществить это можно пункционно под контролем УЗИ, с помощью лапароскопии либо хирургически. Если отток желчи восстановлен, то контрастировать биллиарное дерево можно, используя холецистостому.

По отдельным показаниям для диагностики используется гепатобилиосцинтиграфия, пункционная биопсия печени, эластография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией.

Синдром эндотоксемии

Повреждение структуры печени и нарушение её антитоксической функции приводят к тому, что в организме накапливаются токсические вещества, такие как альдегиды, фенолы, индол, скатол. Эти вещества и прямое вредное воздействие желчных пигментов на организм, вследствие холемии, приводят к нарушению метаболизма в целом. Страдают нервная, сердечно-сосудистая, выделительная и другие системы.

Поражение органов и систем настолько серьезны, что, даже если удается восстановить нормальный отток желчи оперативным путем, порочный круг не всегда удается прервать. Поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше его результат.

Особенно часто при длительном существовании желтухи происходит прогрессирование не только печеночной, но и почечной недостаточности, которое не удается остановить, и это приводит к смертельному исходу.

Лечение механической желтухи

Опытным хирургам известно, что проведение операции на пике выраженной желтухи часто приводит к летальным исходам. В последнее время разработана тактика 2-х этапного лечения.

На первом этапе необходимо добиться устранения холестаза. При этом используются малоинвазивные вмешательства в сочетании с консервативными методами лечения. Применяются эндоскопические или чрескожные методы дренирования с целью выполнения декомпрессии желчевыводящих путей.

Во втором этапе на фоне затухания желтухи предпринимаются радикальные хирургические методы.

Понятно, что радикальное лечение данного состояния напрямую зависит от причины, вызвавшей обструкцию.

Например, лечение желчнокаменной болезни сводится к необходимости удаления камней из желчных протоков, где они вызвали обструкцию, и в последующем - желчный пузырь как источник миграции камней в протоки. При холедохолитиазе применяют ЭРХПГ. При эндоскопическом доступе через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, с помощью его расширяется проток и удаляется конкремент. Если размер камня велик и таким образом его не удалить, то применяется холедохотомия или сфинктеротомия. С помощью ЭРХПГ положительных результатов достигают в 85% случаев. Если камень имеет размер более 18 мм, то его предварительно дробят с помощью литотриптера, механическим, лазерным или магнитно-волновым воздействием. Это позволяет повысить эффективность РХПГ до 90%.

Если обнаружены камни в желчном пузыре, то проводится его удаление. В настоящее время это, как правило, выполняется лапароскопическим методом.

В том случае, если причина механической желтухи - опухоль, после ее устранения и улучшения состояния больного выполняются радикальные онкологические операции.

При невозможности провести радикальную операцию (4 стадия онкологического заболевания) выполняют эндопротезирование (стентирование) желчных протоков.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических, эндоскопических и рентгенэндоваскулярных технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

ХОЛЕДОХОСКОПИЯ

Холедохоскопия [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий skopeo наблюдать, исследовать; синоним холангиоскопия] — эндоскопическое исследование желчных протоков.

Впервые холедохоскопия во время операции произведена в 1908 году Бейкесом (J. Bakes). Вильдеганс (H. Wildegans) в 1953 году предложил для этой цели эндоскоп (см. Эндоскопия, эндоскопы), снабженный ирригационной системой и миниатюрной лампочкой на дистальном конце. Создание жестких и гибких холедохоскопов с использованием волоконной оптики (см. Стекловолокно, применение в медицине) и мощных источников яркого «холодного» света позволило осматривать изнутри все внепеченочные желчные протоки (см.) и внутрипеченочные — до 2—3-го порядка. Дальнейшее развитие холедохоскопия получила после создания сверхтонких (около 2 мм в диаметре) холедохоскопов, которые могут быть введены в просвет желчных и панкреатических протоков во время дуоденоскопии через канал дуоденоскона — так называемая трансдуоденальная и анкреатохолангиоскопия.

Показаниями к применению холедохоскоиии являются подозрение на обтурирующее или стенозирующее поражение магистральных желчных протоков (камни, опухоль, рубцовый стеноз), а также необходимость удаления конкрементов, реже — рассечения фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). Противопоказаниями к холедохоскопии являются сужение просвета желчных протоков (диаметром менее 6 мм), резкое истончение и хрупкость их стенок. Наличие гнойного холангита (см.) или острого панкреатита (см.) требует при исследовании особой осторожности.

Для исследования используют жесткий или гибкий холедохоскоп. Конструкция жесткого и гибкого холедохоскопов позволяет стерилизовать все их части.

Рис. 1. Холедохоскопия волоконным световодом XBC-I с осветителем: 1 — стационарный осветитель; 2 — волоконный световод для подведения света от осветителя к холедохоскопу, 3 — окуляр; 4 — кран системы подачи промывной жидкости; 5 — трубчатое колено холедохоскопа, 6 — операционная гильза рабочего колена, 7 — гибкий инструмент.

Жесткий холедохоскоп (рис. 1) состоит из двух трубчатых колен, соединенных между собой под углом 120 или 90°. Внутри холедохоскоп а имеется линзовая оптическая система. Короткое дистальное колено вводят в общий желчный проток. Предварительно на это колено надевают защитные гильзы, через которые проводят гибкие инструменты: биопсийные щипцы, корзинки для извлечения инородных тел или камней, баллонные катетеры и др.

Рис. 2. Холедохоскоп биопсийный с волоконной оптикой ХОБВО-1: 1 — волоконный световод для подведения света от стационарного осветителя; 2 — окуляр; 3 — рукоятка управления изгибом дистального конца; 4 — гибкий инструмент; 5 — насадка; 6 — патрубок с краном для подачи промывной жидкости и введения гибкого инструмента; 7 — гибкая часть; 8 — управляемая дистальная часть.

В гибком холедохоскопе для передачи света от стационарного осветителя и изображения используется волоконная оптика. Дистальная часть таких эндоскопов, вводимая в проток, гибкая и управляемая (рис. 2).

Холедохоскопию производят во время операции после заполнения желчных протоков физиологическим раствором; к нему при холангите добавляют антибиотики или антисептики. Холедохоскоп целесообразно вводить через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие (см. Холедохотомия). Вначале осматривают печеночные и внутрипеченочные протоки, затем — общий желчный проток. Для детального осмотра желчных протоков изменяют положение дистального конца эндоскопа с помощью рычага-рукоятки. Проводя прибор вперед и медленно извлекая его, хирург пальцами левой руки корригирует положение дистального конца эндоскопа в протоке. После осмотра желчных протоков, по показаниям, производят биопсию, экстракцию камней, направленное промывание протоков, реже — их бужирование и папиллотомию (см. Фатеров сосок).

Рис. 1. Эндоскопическая картина внутрипеченочных желчных протоков в норме: в центре поля зрения видна перемычка между долевыми печеночными протоками, неизмененная слизистая оболочка имеет серовато-розовый цвет; в просвете левого печеночного протока виден пузырек воздуха. Рис. 2. Эндоскопическая картина дистальной части общего желчного протока при фибринозно-язвенном холангите: темный участок в центре поля зрения — просвет протока, большая часть слизистой оболочки окрашена в красный цвет за счет сливных кровоизлияний; белесоватые участки в верхней части поля зрения — фибринозные наложения на слизистой оболочке. Рис. 3—4. Эндоскопическая картина общего желчного протока при холедохолитиазе. Рис. 3. Стрелками указан пигментный камень в просвете общего желчного протока. Рис. 4. Стрелками указан крупный холестериновый камень, занимающий большую часть просвета общего желчного протока; в верхней части поля зрения видна гиперемированная слизистая оболочка протока.

Слизистая оболочка неизмененных желчных протоков при холедохоскопии представляется серовато-розовой, иногда с желтоватым оттенком (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка внутрипеченочных протоков более светлого оттенка со слегка гофрированной поверхностью; слизистая оболочка общего желчного протока окрашена ярче и более рыхлая.

При катаральном холангите (см.) обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки желчных протоков, местами — петехиальные кровоизлияния. При фибринозном холангите на отечной слизистой оболочке видны сливные кровоизлияния, в просвете протоков — мутная желчь с хлопьями фибрина. При фибринозно-язвенном холангите выявляются обширные кровоизлияния, эрозии, фибринозные наложения (цветн. рис. 2). При гнойно-некротическом холангите видны крупные язвы и очаги некроза, переходящие на подслизистый слой; густой гной в просвете протоков.

Характерна эндоскопическая картина при камнях желчных протоков (см. Желчнокаменная болезнь). Наиболее часто встречаются ярко-желтые холестериновые камни (цветн. рис. 4). Они довольно мягкие, легко крошатся при соприкосновении с эндоскопом. Пигментные камни темные, обычно небольшого размера, твердые (цветн. рис. 3). Смешанные камни имеют более темный оттенок, часто фасетчатую форму, более плотную консистенцию. Плавающие камни в желчных протоках обычно обнаруживаются без труда; камни, фиксированные во внутрипеченочных протоках, в дистальной части общего желчного протока или в его дивертикулообразных расширениях, выявляются при тщательном методическом осмотре этих отделов протоков.

Экзофитные опухоли желчных протоков (см. Желчные протоки, опухоли) при холедохоскопии имеют вид цветной капусты, белую, розовую или сероватую окраску. Менее яркая холедохоскопическая картина отмечается при эндофитных стенозирующих опухолях, которые характеризуются необычно белой или серой окраской слизистой оболочки протока. Диагноз уточняют при гистологическом исследовании биопсийного материала.

При стенозе фатерова соска отмечают его отечность, гиперемию, фибринозные наложения, деформирующие рубцы. При панкреатите (см.) с помощью холедохоскопии иногда обнаруживают сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—3 мм. Четкие эндоскопические признаки, позволяющие отличить это сужение от сдавления протока при раке поджелудочной железы, отсутствуют.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники холедохоскопию стали выполнять при дуоденоскопии сверхтонкими эндоскопами (см. Эндоскопия).

Осложнения при холедохоскопии (травма желчных протоков, острый панкреатит) встречаются редко и связаны в основном с нарушениями техники исследования.

Библиогр.: Благовидов Д. Ф. и др. Операционная диагностика холангиолитиаза, Хирургия, № 4, с. 25, 1979; Горохов Л. И. и Хохлова H. М. Особенности устройства и методика применения холедохоскопа с волоконным световодом ХВС-1, Мед. техника, № 4, с. 55, 1975; Данилов М. В. и др. Операционная холангиоскопия, Вестн. хир., т. 121, № 7, с. 122, 1978; Кузин М. И. и др. Операционная холангиоскопия, Ташкент, 1983; Милонов О. Б. и Тимошин А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Панченков Р. Т., Лежнев А. Н. и Иванов В. Р. Клиническое применение усовершенствованной конструкции операционного фотохоледохоскопа, Хирургия, № 10, с. 76, 1975, библиогр.; Хохлова Н. М., Молев А. И. и Чиченков В. А. Холедохоскоп с волоконным световодом, Нов. мед. приборостроения, в. 1, с. 12, 1973; Кawai К. и. a. Eine neue endoskopische Technik, Die perorale Choledocho-Pankreatikoskopie, Leber, Magen, Darm, Bd 6, S. 121, 1976; Rosch W., Koch H. a. Demlin g L. Peroral cholangioscopy, Endoscopy, v. 8, p. 172, 1976; Stetter L., Wiendl H. - J. a. Ultsсh B. An improved flexible cholangioscope, ibid.,v. 7, p. 150, 1975; Urakami Y. a. o. Peroral direct cholangioscopy (PDCS) using routine straight-view endoscope, ibid., v. 9, p. 27, 1977; Wildegans H. Endoskopie der tiefen Gallenwege, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 276, S. 652, 1953.

Холедохоскопия. Осложнения после ревизии общего желчного протока.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 17‑20

Емельянов С.И., Петров А.М., Хабицов В.С., Аккиев М.И. Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):17‑20.
Emel'ianov SI, Petrov AM, Khabitsov VS, Akkiev MI. Analysis and prevention of complications after drainage of the biliary system. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):17‑20. (In Russ.).

Проведен сравнительный клинический анализ осложнений основных методик чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой, оценены их эффективность и безопасность, определены меры по предотвращению и уменьшению количества осложнений декомпрессионных вмешательств.

На протяжении длительного срока большое количество осложнений желчеотводящих вмешательств обусловливало сдержанное отношение к чрескожному чреспеченочному дренированию у больных механической желтухой. Сложилось устойчивое и обоснованное мнение, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия является в целом сложной и достаточно опасной процедурой, нередко сопровождающейся серьезными осложнениями [1, 2].

Однако совершенствование методик и использование тонких гибких игл, проводимых к желчному протоку под ультразвуковым контролем, позволило по иному взглянуть на показания к наружному желчеотведению у больных с механической желтухой. Такие осложнения, как жировая и воздушная эмболии, незапланированные пункции внутрибрюшных органов и плевральной полости при использовании современных средств планирования пункционных траекторий стали редкостью [3, 4]. Тем не менее полностью избежать осложнений чрескожных чреспеченочных вмешательств не удается, и они остаются серьезной проблемой, чаще возникая в особенно сложных случаях [5—8].

Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 17,4% случаев. Все наблюдаемые осложнения были разделены на тяжелые и нетяжелые. Тяжелым мы считали осложнение, которое приводило к значительному ухудшению состояния больного и/или обусловливало необходимость выполнения хирургического вмешательства. Среди тяжелых осложнений мы выделяли геморрагические осложнения, требующие интенсивной терапии по жизненным показаниям, гнойно-септические, среди которых наиболее частым был холангит, а также желчеистечение в брюшную полость.

Всего на госпитальном этапе лечения осложнения развились у 16 больных. Частота развития тяжелых осложнений при чрескожной холангиографии составила 0,4%, при наружном дренировании билиарной системы — 3,1%, при эндопротезировании желчных протоков — 4,1%. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 46,1% чаще. У 3 больных осложнения возникли дважды: после первого желчеотводящего вмешательства — дислокация дренажа без развития перитонита, а после выполнения повторного желчеотводящего вмешательства у 2 — дислокация дренажа и перитонит и у одного гемобилия. Более 80% осложнений произошло в течение 1-й недели после выполнения чрескожного желчеотведения, причем более половины из них были тяжелыми.

Среди ранних осложнений превалировали геморрагические осложнения — 11,2% всех осложнений данного периода, в том числе 2 тяжелых. В ближайшем послеоперационном периоде преобладали геморрагические, гнойные и гнойно-геморрагические осложнения. Из них 68,6% были тяжелыми.

Наиболее частым осложнением была дислокация дренажа, которая отмечена после 11 вмешательств. Чаще дислокации возникали в ближайшем и раннем послеоперационном периодах. Среди причин дислокации дренажей наибольшее значение имели длительное паллиативное желчеотведение, применение катетеров без фиксирующих приспособлений на дистальном конце, недостаточная глубина введения катетера в билиарную систему, применение наружного желчеотведения, сильный кашель и глубокое дыхание больного.

Наибольшее число дислокаций отмечалось при использовании катетеров без фиксирующих устройств и неглубоком положении дренажа в протоках и являлось пусковым механизмом развития других, более тяжелых осложнений, таких как кровотечение, желчеистечение и перитонит, перфорация желчных протоков, абсцессов брюшной полости. Чем раньше смещались дренажи, тем чаще они приводили к развитию тяжелых вторичных осложнений. Так, дислокации в раннем послеоперационном периоде вызвали 3 тяжелых осложнения, в позднем — всего одно. В отдаленном периоде осложнений, связанных с перемещением дренажа, не отмечено.

Желчеистечение в брюшную полость было вторым по частоте осложнением чрескожных желчеотводящих процедур. В 4 случаях желчеистечение сопровождалось дислокацией, желчным перитонитом или кровотечением. В одном случае желчеистечение было самостоятельным осложнением, не сочеталось с дислокацией дренажа и развитием перитонита. На наш взгляд, основными причинами желчеистечения в брюшную полость при холангиостомии являлись применение игл большого диаметра, выполнение нескольких поисковых пункций, незапланированная пункция поверхностно расположенных внутрипеченочных протоков, случайная пункция внепеченочных протоков или желчного пузыря. Желчеистечению также способствовали высокое давление в билиарной системе, наличие асцита, выполнение чрескожного эндопротезирования без предварительного дренирования, неадекватное наружное желчеотведение.

Повреждение стенок желчных протоков и паренхимы печени чаще возникало при проведении бужей и катетеров по гибким проводникам. При этом даже небольшие встречные препятствия могли приводить к боковым смещениям и изгибам проводника и катетера, выходу проводника из билиарной системы, разрывам стенки желчного протока и паренхимы печени.

Кровотечение было третьим по частоте осложнением и развилось у одного больного с доброкачественной и у 3 больных со злокачественной желтухой. У 2 больных кровотечение было в брюшную полость, у 2 — по дренажу. У одного больного кровотечение развилось во время выполнения вмешательства, у 3 — в ближайшем послеоперационном периоде. В 2 случаях кровотечение было массивным (объемом более 1000 мл), в одном — умеренным (объемом от 500 до 1000 мл) и еще в одном случае — небольшим (объемом менее 500 мл). У 2 больных кровотечение сочеталось с желчеистечением в брюшную полость. Кровотечения развились в результате травмы вен печени во время пункции и дренирования желчных протоков (3 случая) и дислокации дренажа (один случай).

Гемобилия развилась после 3 эндобилиарных вмешательств (у 2 больных с опухолевой окклюзией желчных протоков и у одного — с холедохолитиазом). У 2 больных на 12—14-е сутки после дренирования были выявлены абсцессы в правом поддиафрагмальном пространстве.

После имплантации пластиковых эндопротезов в 2 случаях из-за инкрустации эндопротеза возник рецидив желтухи. Эндопротезы были удалены эндоскопическим методом, после чего выполнены чрескожная чреспеченочная холангиостомия и повторное эндопротезирование. Установка эндопротезов диаметром 12F с погружением наружного конца в подкожную клетчатку не вызвала технических сложностей и осложнений.

По поводу развившихся осложнений были оперированы 9 больных. Повторные чрескожные пункции и дренирования под ультразвуковым контролем были выполнены 7 больным.

В нашем исследовании после чрескожных желчеотводящих вмешательств умерли 9 (9,8%) человек. На результаты лечения и летальность значительное влияние оказывали тяжесть состояния больных до начала декомпрессии, длительность желтухи, уровень билирубинемии, наличие холангита. Средний возраст умерших больных составил 62,5 года.

Анализ летальных исходов показал, что 5 (55,6%) больных умерли от печеночно-почечной недостаточности и ее сочетания с гнойной интоксикацией и сердечно-сосудистой недостаточностью, 2 — от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Осложнения чрескожных желчеотводящих вмешательств явились причиной смерти 2 больных.

Средняя продолжительность жизни прослежена нами у 22 больных. При наружном и наружновнутреннем желчеотведении у больных со злокачественными новообразованиями желчных протоков и поджелудочной железы средняя продолжительность жизни составила 7,2 мес. Наибольшая продолжительность жизни была отмечена у больных с опухолями желчного пузыря и метастатическим поражением ворот печени. Выполнение на втором этапе лечения эндопротезирования желчных протоков у отдельных больных увеличивало продолжительность жизни до 9—11 мес.

В целях снижения вероятности желчеистечения в брюшную полость для пункции мы старались выбирать глубоко расположенный желчный проток диаметром не менее 5 мм. Так как повторные пункции капсулы значительно увеличивают риск развития кровотечения, при необходимости выполнения нескольких пробных пункций капсулу печени пунктировали только один раз. У больных с внутрипеченочным уровнем блока для пункции, как правило, выбирали один из сегментарных желчный протоков, что обеспечивало более протяженное расположение катетера в билиарной системе и снижало риск дислокации.

Для снижения риска дислокации дренажа его проводили максимально близко к месту блокады желчеоттока, его дистальный конец закручивали в виде петли. Применение дренажей с фиксирующей нитью, по нашему мнению, особенно важно при холецистостомии, так как нежелательные смещения дренажей при этом виде желчеотведения наблюдаются чаще.

Тем не менее использование катетеров с петлей на конце, как и баллон-катетеров, не обеспечивает абсолютно надежную защиту от дислокации, а лишь снижает ее частоту. От случайного удаления катетер лучше всего предохраняет надежная фиксация на коже. Опасность случайного удаления дренажа значительно возрастает при неадекватном поведении больного, в таких случаях мы стремились выполнить эндопротезирование желчных протоков.

Для уменьшения риска разрыва печени и профилактики кровотечения при установке дренажей мы выполняли осторожное манипулирование инструментами и старались катетеризировать билиарную систему через периферические сегменты правой доли печени. При этом данные трехмерной визуализации позволяли планировать пункционную траекторию по кратчайшему расстоянию без пересечения ветвей печеночных и воротной вен.

При наличии большого количества крови в отделяемой желчи для определения сброса контрастного вещества в кровеносные сосуды выполняли холангиографию. В большинстве случаев купировать кровотечение удавалось изменением положения катетера таким образом, чтобы боковые отверстия дренажа не совпадали с просветом сосудов. В 2 случаях для остановки кровотечения потребовалось временное пережатие дренажа, в одном случае — его замена катетером большего диаметра.

Для снижения риска развития осложнений при эндопротезировании желчных протоков мы устанавливали эндопротезы не ранее чем через 7—9 сут после полноценного наружного или наружновнутреннего желчеотведения. Как правило, к этому времени успевал сформироваться пункционный канал, а общее состояние больного значительно улучшалось. Кроме того, при этом практически исключалась возможность гемобилии и закупорки эндопротеза сгустками крови.

При длительном паллиативном желчеотведении из-за повышения риска закупорки дренажей и эндопротезов их промывали растворами антисептиков не реже одного раза в 3 дня, а через 4—6 нед производили профилактическую замену дренажей.

При нарушении проходимости эндопротеза к нему восстанавливали подход чрескожным или эндоскопическим доступом, а затем проводили реканализацию внутреннего просвета с помощью проводника или специальной щетки. В нескольких случаях просвет эндопротеза был восстановлен путем чрескожной пункции протока иглой 20G и проведением иглы к боковому отверстию протеза с последующим промыванием канала эндопротеза сильной струей стерильной жидкости.

Профилактику рецидива холангита при наружном желчеотведении мы проводили путем дачи внутрь доксициклина, тщательного ухода за кожей вокруг дренажа, постоянного контроля за проходимостью катетера, введения антисептических растворов в желчеприемник, предотвращения аспирации кишечного содержимого во время санации наружновнутренних дренажей. Перед выпиской из стационара пациенту и его родственникам разъясняли правила ухода за дренажом, указывали на возможность его смещения и закупорки.

При наличии холангита или выраженной перитуморозной инфильтрации нам не всегда удавалось провести дренаж через плотные стенки внутрипеченочных протоков. В такой ситуации мы не форсировали проталкивание катетера, а временно прекращали вмешательство, оставляя проводник в просвете протока, а кончик дренажа — возле его стенки. Через сутки попытку введения дренажа в просвет протока повторяли, при этом катетер, как правило, легко проходил через стенку протока.

При холангиостомии стремились вводить дренаж максимально глубоко в желчные протоки, что снижало риск дислокации. Если это не удавалось (особенно при высоком уровне блокады), в просвете протоков оставляли металлический проводник. Наружный конец проводника помещали внутри удлинительной магистрали. Катетер подшивали к коже, а удлинительную магистраль в нескольких местах фиксировали к коже липкой лентой. Оставленный проводник образовывал в просвете протоков один или два витка, что препятствовало его смещению. Кончик дренажа в этом случае не упирался в стенку протока, что также предотвращало направленное смещение дренажной трубки. При неполном смещении проводник частично оставался в протоке, и по нему можно было снова ввести выпавший катетер.

Важным мероприятием, направленным на профилактику дислокации дренажей, мы считаем проведение катетера за зону обструкции. Подтекание желчи в брюшную полость, обусловленное прохождением катетера через несоединенную с печенью стенку желчного пузыря, удавалось предупреждать легкой тракцией катетера наружу. При этом листки брюшины, покрывающие печень и желчный пузырь, смыкались и закрывали пункционный канал. При безуспешных попытках выполнения холангиостомии мы всегда оставляли катетер в паренхиме печени, что позволяло тампонировать пункционный канал и предотвратить желчеистечение.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 12‑16

Цель исследования — оценить возможности применения лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом. Материал и методы. У 51 больного (43 женщины и 8 мужчин) в возрасте от 30 до 92 лет использован лапароскопический метод хирургического вмешательства на общем желчном протоке с фиброхоледохоскопическим контролем. Результаты. Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке удалось успешно выполнить у 39 (76,5%) больных. У 6 (11,8%) больных произведен переход на открытое вмешательство на гепатикохоледохе. У 6 (11,8%) больных после проведения интраоперационной холангиографии выявлены противопоказания к лапароэндоскопическим манипуляциям на внепеченочных желчных путях. Этим пациентам было выполнено лапароскопическое дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому с последующей успешной эндоскопической папиллосфинктеротомией. Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (13,7%) больных, летальный исход произошел у 1 (2,0%) пациентки. Заключение. Полученный опыт лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом и холангитом показывает их хорошую выполнимость; метод нуждается в дальнейшей четкой отработке показаний и противопоказаний, совершенствовании и может использоваться при литэкстракции.

Желчнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний и встречается у 8—13% населения развитых стран. У 15—33% больных, наряду с камнями желчного пузыря, заболевание осложняется холедехолитиазом [1]. При хирургическом лечении калькулезного холецистита в настоящее время в подавляющем большинстве случаев используется лапароскопическая холецистэктомия [2]. В лечении холецистохоледохолитиаза, как правило, используется двухэтапный подход: вначале проводится санация внепеченочных желчных протоков с использованием эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), затем выполняется лапароскопическая холецистэктомия [3].

В последние годы получают распространение одномоментные лапароскопические вмешательства по удалению желчного пузыря и литэкстракции из желчных протоков под контролем интраоперационной холангиографии и холедохоскопии [4—7]. Однако количество наблюдений невелико, нередко возникают технические трудности, обусловливающие переход на открытый доступ, недостаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментных вмешательств, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования — оценить возможности применения лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2007 по 2017 г. оперированы 2270 больных острым холециститом в возрасте от 18 лет до 100 лет, среди них лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 1965 (86,6%). Сочетание острого холецистита с подозрением на конкременты или наличием камней во внепеченочных желчных протоках выявлено у 305 (13,4%) больных.

В течение последних трех лет при подозрении на холедохолитиаз или явных признаках холедохолитиаза и холангита у 51 больного мы использовали лапароскопический метод хирургического вмешательства на общем желчном протоке. К лапароскопическим вмешательствам при наличии камней во внепеченочных желчных путях прибегали в тех случаях, когда попытка ЭРХПГ и ЭПСТ была неэффективна либо когда не было технической возможности их выполнения.

В описываемой группе женщин было 43, мужчин — 8, возраст больных варьировал от 30 до 92 лет, составляя в среднем 58,2±3,4 года. У 49 больных имелись камни в желчном пузыре, у 2 — ранее желчный пузырь был удален. Основными проявлениями холедохолитиаза были желтуха и холангит, которые отмечены у 43 (84,3%) больных.

Всем поступившим пациентам было проведено комплексное обследование, включая клинико-лабораторную, эндоскопическую и ультразвуковую (УЗИ) диагностику. При УЗИ расширение гепатикохоледоха до 1,2—2,0 см с наличием в нем конкрементов отмечено у 36 больных, у остальных — расширение общего желчного протока не превышало 8—12 мм, при этом только у 6 больных имелись ультрасонографические признаки холедохолитиаза.

Данные дооперационного УЗИ позволили уточнить диаметр пузырного, печеночного и общего желчного протоков, размеры, количество и локализацию конкрементов, а также особенности вариантов строения внепеченочных желчевыводящих путей, что учитывалось при выполнении операции.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента, под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. В работе использовали видеолапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz» (Германия), 5 мм фиброхоледохоскоп фирмы «Pentax» (Япония), эндохирургический инструментарий фирмы «ППП» (Казань, Россия). С профилактической целью, во время хирургического вмешательства, вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из трех человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках использовали 5 троакаров: первый, 10 мм, вводили на 1 см ниже пупка для лапароскопа, второй, 10 мм, — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий, 5 мм, — на 4—5 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый, 5 мм, — на уровне пупка по переднеподмышечной линии и пятый, 10 мм, — по левой среднеключичной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Через эпигастральный троакар вводили фиброхоледохоскоп для интраоперационной холангиоскопии и литэкстрации, а пятый троакар использовали для введения иглодержателя.

Операцию начинали с выделения пузырного протока и гепатикохоледоха. Проводили мобилизацию пузырного протока до места впадения в общий печеночный проток и далее обнажали переднюю стенку супрадуоденальной части общего желчного протока. На пузырный проток, тотчас ниже шейки желчного пузыря, накладывали клипсу, ниже ее надсекали пузырный проток и вводили через него катетер, через который проводили холангиографию водорастворимым контрастом.

Показаниями к лапароэндоскопическим вмешательствам на гепатикохоледохе были расширение общего желчного протока более 8 мм и наличие в нем конкрементов. Использовали доступы через пузырный проток и переднюю стенку общего желчного протока. У 3 больных, при широком пузырном протоке и наличии конкрементов менее 5 мм, через второй троакар и надрез стенки пузырного протока в общий желчный проток вводили фиброхоледохоскоп. Для удаления конкрементов использовали корзинку Дормиа, которую проводили через рабочий канал холедохоскопа под контролем видеомонитора. Корзинку проводили в обход конкремента в дистальном направлении, раскрывали ее и, проводя тракцию кверху, захва-тывали конкремент и медленно вместе с холедохоскопом извлекали из просвета желчных путей. После литэкстракции проводили контрольную холангиографию, пересекали пузырный проток и осуществляли через его культю дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому.

У остальных больных ревизия общего желчного протока проводилась через холедохотомический доступ. Показаниями для вскрытия просвета общего желчного протока были узкий пузырный проток и невозможность введения через его просвет холедохоскопа, а также наличие конкрементов диаметром более 5 мм.

Лапароскопическую холедохотомию проводили, рассекая переднюю стенку общего желчного протока лезвием остроконечного скальпеля, взятого в зажим, на протяжении 1,0—1,5 см. При необходимости разрез удлиняли, используя эндоножницы. В ряде случаев отмечалось небольшое кровотечение из сосудов стенки гепатикохоледоха, которое останавливали прижатием микротупфером и точечной коагуляцией. Лит-экстракцию проводили корзинкой Дормиа под контролем видеофиброхоледохоскопа. После извлечения конкрементов проводили осмотр дистальной части общего желчного протока, затем холедохоскоп вводили в проксимальном направлении и осматривали общий печеночный проток, долевые и сегментарные печеночные протоки. По завершении холедохоскопической ревизии в просвет гепатикохоледоха вводили Т-образный дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле.

После проведения лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на общем желчном протоке.

После мобилизации желчного пузыря и его удаления через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через четвертый троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке удалось успешно выполнить у 39 (76,5%) больных. Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела индивидуальные особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха, обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку общего желчного протока. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание общего желчного протока через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстиия и под напором вводили физиологический раствор. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали корзинку Дормиа и фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору. Мелкие камни вымывали под давлением струи физиологического раствора через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Во время фиброхоледохоскопии вначале осматривали дистальный отдел общего желчного протока, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние большого дуоденального сосочка и его проходимость. При визуализиации камней через рабочий канал холедохоскопа вводили корзинку Дормиа, с помощью которой захватывали и извлекали оставшиеся конкременты. При необходимости процедуру повторяли. После удаления конкрементов из дистальной части общего желчного протока фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа. После литэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости.

После лапароэндоскопической холедехолитотомии у 36 больных операция была завершена дренированием общего желчного протока по Керу и у 3 больных — по Холстеду—Пиковскому, через культю пузырного протока.

У 6 (11,8%) больных вследствие технических трудностей, обусловленных вклинением камней в терминальном отделе общего желчного протока и невозможностью лапароэндоскопической литэкстракции, произведен переход на открытое вмешательство на гепатикохоледохе.

У 6 (11,8%) больных после проведения интраоперационной холангиографии выявлены мелкие камни в гепатикохоледохе (1—3 мм), при этом диаметр общего желчного протока был менее 8 мм, что послужило противопоказанием к лапароэндоскопическим манипуляциям на внепеченочных желчных путях. У этих пациентов выполнено лапароскопическое дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому, а в последующем — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с хорошим результатом.

У 49 больных с камнями желчного пузыря лапароскопические вмешательства на гепатикохоледохе завершены холецистэктомией. Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 90 до 205 мин, составив в среднем 130,0±25,0 мин.

Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (13,7%) больных. Наиболее частым осложнением было желчеистечение вследствие недостаточной герметичности швов холедехотомического отверстия, которое наблюдалось у 6 пациентов. В 3 случаях оно прекратилось самостоятельно через 5—6 дней, у 3 больных осуществлена релапароскопия, дополнительное наложение швов на холедохотомическое отверстие.

Летальный исход отмечен в одном случае (2%). У больной 92 лет в связи с наличием неудалимого вклиненного в большом дуоденальном сосочке конкремента был осуществлен переход на открытый доступ и наложен холедоходуоденоанастомоз. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Максимальный послеоперационный период пребывания в стационаре составил 24 дня, минимальный — 8 дней, в среднем — 11,6±1,9 дня. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,6±0,7 дня.

Заключение

Таким образом, полученный опыт лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом и холангитом показывает их хорошую выполнимость; метод нуждается в дальнейшей четкой отработке показаний и противопоказаний, совершенствовании и может использоваться при литэкстракции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

1 Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.

Читайте также: