Гематомы родовых путей. Выворот матки как причина кровотечения.

Обновлено: 04.05.2024

Категории МКБ: Акушерская гематома таза (O71.7), Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища (O71.4), Акушерский разрыв шейки матки (O71.3), Другие акушерские травмы тазовых органов (O71.5), Послеродовое кровотечение (O72), Послеродовой выворот матки (O71.2), Разрыв матки во время родов (O71.1), Разрывы промежности при родоразрешении (O70), Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17

Послеродовое кровотечение - кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Код операции
О67	Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках.	68.30

Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии

Полная абдоминальная экстирпация матки

Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

Другая и неуточненная экстирпация матки

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.

Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.

Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Уровень доказательности		Классификация рекомендаций
I	Доказательства, полученные по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования	A	Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II -1	Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации	B	Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II - 2	Данные, полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследования случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп	C	Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий
II - 3	Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию	D	Хороший уровень доказательности, не рекомендующий применение клинических превентивных действий
III	Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов	E	Высокий уровень доказательности, против применения клинических превентивных действий
III		L	Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того, чтобы дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решений

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Раннее послеродовое кровотечение:

· в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)

Низкий	Средний	Высокий
Одноплодная беременность	Многоплодная беременность	Предлежание плаценты, низкая плацентация
Отсутствие в анамнезе операций на матке	Наличие в анамнезе операций на матке	Подозрение на приращение плаценты
В анамнезе менее 4-х влагалищных родов	В анамнезе 4 и более родов	Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
Отсутствие болезней свертывающей системы крови	Хориоамнионит	Кровотечение из половых путей при поступлении
Отсутствие ПРК в анамнезе	Наличие ПРК в анамнезе	Установленная коагулопатия
Домашние роды	Миома матки больших размеров	Антенатальная гибель плода
	Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
	Многоводие
	Многоплодная беременность
	Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
	Аномалии развития матки
	Возраст более 35 лет

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
• боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма - снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 - Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
При любой степени риска - определите группу крови и резус фактор.

Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска - риск считается высоким:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

I. Активное ведение третьего периода родов:
· рутинно использовать 10 ЕД окситоцина внутримышечно (УД - IА) в течение первой минуты после рождения новорожденного.
При высоком риске ПРК:
· или в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 (УД - IIВ). Скорость инфузии определять по тонусу матки, продолжительность инфузии - не менее 2-х часов;
· или введение карбетоцина 100 мкг внутривенно при кесаревом сечении после извлечения новорожденного (УД - IВ);
· или введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно при вагинальных родах после рождения последа (УД - IВ);
· контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка);
· наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течении первого часа после родов, каждые 30 минут в течении второго часа;
· раннее грудное вскармливание.

II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение - кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда - экстирпации матки.

МКБ-10

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Причины

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого - критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Выворот матки

Выворот матки - это редкое осложнение последового или послеродового периода, при котором происходит частичное или полное выворачивание матки слизистой оболочкой наружу. Причины состояния чаще всего кроются в неправильном ведении родов и попытке насильственно отделить плаценту, самопроизвольный выворот происходит редко. Проявляется кровотечением и появлением матки во влагалище, преддверии или за пределами половой щели. Выворот диагностируется при осмотре родильницы. Лечение заключается в экстренном вправлении матки, противошоковых мероприятиях и профилактике инфекционных осложнений.

Выворот матки в акушерской практике встречается очень редко. По статистке, это осложнение наблюдается в 1 случае на 45 000 родов. Но в странах с низким уровнем медицинской помощи, нехваткой квалифицированных акушерок частота выворота возрастает до 1 случая на 8 000 родов. Это связано с нарушением техники ведения третьего периода родов. Связь выворота с возрастом роженицы, количеством родов не установлена. Но при высоком паритете, многоплодии, многоводии возрастает риск гипотонии, что является одним из провоцирующих факторов.

Самопроизвольный выворот встречается редко. Для формирования патологии необходимо, чтобы у женщины была раскрыта шейка матки, наблюдалась гипотония. Производящим фактором выступает давление непосредственно на тело матки или увеличение внутрибрюшного давления. Причиной увеличения риска атонии и выворота становится миома матки, перенесенные операции, синдром Марфана и агрессивная родостимуляция.

Использование метода Креде-Лазаревича. В 3-м периоде родов для отделения последа может применяться методика, имитирующая схватки. Сначала проводится бережное поглаживание, а затем дно матки захватывается рукой, сдавливается и немного проталкивается в направлении лона. Если предварительно не проведен массаж тела матки, это становится причиной выворота.
Применение метода Гентера. Имитация родовых сил происходит в последовом периоде при неотделившейся плаценте. Акушерка или врач-гинеколог надавливают кулаками через брюшную стенку на дно матки в строну лонного сочленения. Постепенно происходит рождение последа или запускаются механизмы, которые определяют причины выворота.
Потягивание за пуповину. Плотное приращение плаценты в области дна матки после продолжительных родов или при многоплодии может стать причиной гипотонии. Натяжение пуповины не приводит к отделению последа, а вызывает выворот матки. Это состояние увеличивает риск тяжелого кровотечения.
Рождение миомы. Узел с подслизистым расположением на ножке при увеличении размеров может сместиться к перешейку и вызвать схватки, раскрытие шейки матки, что имитирует родовую деятельность. Но отделение миомы от стенки органа невозможно, а ее рождение может привести к вовлечению маточного дна и формированию выворота.

Патогенез

В норме последовый период длится не более получаса. Задержка последа в матке больше, чем на 30 минут, снижает ее способность к сокращению, ведет к гипотонии. Через 20-25 минут могут предприниматься попытки ускорить отделение детского места при помощи наружных приемов Гентера, Креде-Лазаревича или за конец пуповины. При плотном прикреплении плаценты и развившейся атонии матки эти методы не дают желаемого результата и приводят к смещению дна матки в направлении влагалища или полному вывороту слизистым слоем наружу за пределы родовых путей. Иногда этот процесс сопровождается выпадением влагалища.

Тип выворота матки определяют по степени смещения ее дна относительно других анатомических структур: шейки и влагалища. Это влияет на объем необходимой помощи, клинические симптомы и тяжесть состояния роженицы. Выделяют следующие виды выворота матки:

Частичный. В третьем периоде родов дно матки смещается до шейки, формируется кривизна, обращенная вогнутой частью в брюшную полость, а выпуклой - к шейке. Иногда дно проходит в раскрытую шейку.
Полный. В родах маточное дно выходит за пределы шейки во влагалище, постепенно выворачивается наизнанку по типу перчатки. В запущенной стадии слизистый слой матки обращен наружу за половую щель, увлекает за собой влагалище.

Симптомы выворота матки

Признаки выворота появляются в последовом или раннем послеродовом периоде. Отделение плаценты может задерживаться на срок до получаса. Если приемы выделения последа достигли цели, выворот может начаться с усиления кровотечения. Женщина ощущает теплую вытекающую кровь на промежности и ягодицах, резкую боль в животе, которая не стихает. Следом возникают признаки шока. Сильно кружится голова, появляется общая слабость, которая является следствием резкого снижения артериального давления. Возникает озноб, мелкая мышечная дрожь.

Из-за раздражения брюшины нет рефлекторной тахикардии, сердце замедляет ритм. Кожа стремительно бледнеет, появляется холодный липкий пот. Губы становятся сухими, мучает сильная жажда. Могут возникнуть тошнота и рвота, которые являются плохими прогностическими признаками. Дыхание учащается. При тяжелой степени шока кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Роженица дышит часто, но поверхностно.

Осложнения

Роды вне медицинского учреждения, которые осложнились выворотом матки, могут сопровождаться инфицированием Clostridium tetani и развитием столбняка. У женщин, которым не провели вправление матки после выворота, быстро возникают инфекционные осложнения, которые приводят к миометриту, некрозу или гангрене. Возникновение этих патологий требует экстирпации матки.

Диагностика выворота проводится по типичной клинической картине. После родов во влагалище определяется мягкое круглое опухолевидное образование красного цвета. При полном вывороте матка появляется снаружи половой щели. Если послед после выворота не отделен, это облегчает диагностику. На дне матки визуально заметна плацента с прикрепленным остатком пуповины.

При частичном вывороте установить диагноз в родах помогает двуручное исследование. Пальпация через переднюю стенку живота определяет на месте половых органов воронкообразное углубление. Манипуляция болезненна, доставляет женщине неприятные ощущения. Состояние женщины после родов с выворотом может быть тяжелым, поэтому другие методы диагностики не используются. Лабораторные анализы, подсчет пульса и измерение артериального давления необходимы для оценки степени тяжести состояния и определения уровня необходимой помощи.

Лечение выворота матки

Лечение проводится экстренно в родзале роддома врачом акушер-гинекологом. Необходимо присутствие ассистента и двух акушерок, а также врача-анестезиолога для наркотического обезболивания и проведения реанимационных мероприятий. Цель терапии выворота - репозиция органа и устранение симптомов шока. Также проводится профилактика инфекционных осложнений.

Консервативная терапия

Если женщине во время родов внутривенно вводились утеротоники, инфузию немедленно прекращают, чтобы не дать сократиться матки до ее вправления. Медсестра обеспечивает венозный доступ, назначаются коллоидные и кристаллоидные растворы для коррекции водно-солевого баланса, уменьшения последствий кровопотери. Используются следующие группы препаратов:

Наркотические анальгетики. Необходимы для качественного и быстрого обезболивания манипуляции по вправлению выворота матки и последующего отделения плаценты. Применяются после родов внутримышечно в течение 1-3 суток при выраженном болевом синдроме.
Антибиотики. Назначаются для профилактики инфекционных осложнений и развития эндометрита. Применяют цефалоспорины 2-3 поколения в сочетании с метронидазолом, который подавляет анаэробную микрофлору. Продолжительность лечения до 5 суток.
Препараты крови. После массивной кровопотери, при развитии ДВС-синдрома для восполнения факторов свертывания применяют свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу или отдельные компоненты свертывающей системы. Цельная кровь при ДВС-синдроме не используется.

Хирургическая помощь

Коррекцию выворота проводят под общей анестезией после уменьшения признаков шока. Сначала проверяют возможность отделения плаценты. Если она плотно прикреплена, проводят вправление и только после этого ручное отделение. В противном случае возникает кровотечение, которое невозможно остановить из-за гипотонии. Для облегчения манипуляции производят рассечение задней губы шейки. Выворот вправляют осторожным введением тела органа в обратную сторону или применяют метод Джонсона, при котором сначала матку смещают в полость живота и после этого выворачивают.

При неудачном вправлении выворота производят лапаротомию. Во время операции сочетают методику репозиции по Джонсону и дополняют ее процедурой Хантингтона. Если выворот матки сопровождается спазмом шейки, манипуляция становится невозможной. Ее заменяют операцией Холтейна, при которой процедура Хантингтона дополняется разрезом контракционного кольца на шейке.

После коррекции выворота на низ живота укладывается грелка со льдом, назначаются утеротоники (раствор окситоцина внутривенно для улучшения сократимости матки, снижения риска кровотечения). Некоторые врачи для профилактики повторного выворота после родов накладывают компрессионные швы, вводят вагинальный баллон.

Реабилитация

После выворота матки женщина должна пройти восстановительное лечение. Анемия, которая развилась после осложненных родов, корректируется при помощи препаратов железа. Используются ферментные препараты для предупреждения развития спаечного процесса в малом тазу. Ограничивается поднятие тяжестей больше 3 кг на протяжении месяца. Чтобы исключить натуживание и повышение внутрибрюшного давления, корректируется питание, при склонности к запорам применяются слабительные средства. Обязательна эффективная контрацепция в течение 2-х лет, чтобы избежать новой беременности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при вывороте матки зависит от скорости оказания медицинской помощи и степени шокового состояния, может угрожать жизни матери. Но в большинстве случаев все заканчивается благоприятно. Профилактика заключается в рациональном ведении родов. Необходимо избегать агрессивной стимуляции, назначения больших дозировок утеротоников, чтобы не вызвать аномалии родовой деятельности. При задерживающемся последе в полости матки рекомендуется использовать ручное отделение плаценты под наркозом, как более безопасный способ родовспоможения.

2. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок/ под ред. Могилевкиной И.А. - 2000.

3. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. - 2018.

Родовая травма

Родовая травма - собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

Роды являются сложным испытанием для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают материнский и детский родовой травматизм. К родовым травмам новорожденного относятся различные по характеру и выраженности повреждения периферической и центральной нервной системы, травмы костей и мягких тканей, внутренних органов. В рамках данного обзора будут рассмотрены основные родовые травмы, встречающиеся у женщин.

Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родового акта нередко приводит к их повреждению. Эти повреждения - родовые травмы, могут иметь поверхностный, негрубый характер (например, ссадины, трещины) и самостоятельно заживать в раннем послеродовом периоде, так и оставаясь нераспознанными. В некоторых случаях родовые травмы бывают столь значительными, что могут приводить к серьезным послеродовым осложнениям, инвалидности и даже гибели женщины. Среди родовых травм матери встречаются гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы сочленений таза; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.

Общие причины родовых травм матери

Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защита промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты.

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании.

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики.

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей - перинеотомии или боковому разрезу - эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением.

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров.

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%.

Классификация разрывов матки

Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер.

По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода.

Симптомы разрыва матки

Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном - при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения.

Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии.

При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки.

Неотложная помощь при разрывах матки

При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем - кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах - от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.

Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.

Разрывы шейки матки

Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I - дефект не более 2 см; II - дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III - дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева.

Симптомы разрывов шейки матки

Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока.

Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки.

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ-контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности, госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение (ПРК) - кровотечение объемом 500 мл и более, возникшее в период после 24 часов до 6 недель после родов.

Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500,0 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения.

Причинами позднего ПРК являются нарушение сократительной способности матки (атония матки), разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв матки, гематома широкой связки матки, эндомиометрит на фоне остатков частей последа в полости матки.

Код протокола: H-O-009 "Позднее или вторичное послеродовое кровотечение"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки).

Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).

3. Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена).

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (остатки плацентарной ткани, скопление крови в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально, наличие гематом).

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.

Цели лечения
Точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.

1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).

Шаг 2 - Этиотропная терапия.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).

1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта - повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии - ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.

Читайте также: