Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.

Обновлено: 17.05.2024

Внутреннее кровотечение - это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение - инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.

МКБ-10

Общие сведения

Внутреннее кровотечение - потеря крови, при которой кровь истекает не наружу, а в одну из полостей человеческого тела. Причиной может стать травма или хроническое заболевание. Массивный характер кровопотери, позднее обращение больных за помощью и диагностические трудности при выявлении данной патологии усиливают серьезность проблемы и превращают внутренние кровотечения в серьезную угрозу для жизни пациентов. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической травматологии, абдоминальной и торакальной хирургии, нейрохирургии, сосудистой хирургии.

Причины

Причиной внутреннего кровотечения может стать как травма, так и некоторые хронические заболевания. Массивное, опасное для жизни посттравматическое кровотечение в брюшную полость может развиться в результате тупой травмы живота с повреждением селезенки и печени, реже - поджелудочной железы, кишечника или брыжейки (при ударе, падении с высоты, автомобильной аварии и т. д.). Кровотечение в плевральную полость обычно возникает при множественных переломах ребер с повреждением межреберных сосудов и плевры. В единичных случаях его причиной становятся переломы 1-2 ребер.

Кровотечение в полость черепа является одним из опасных осложнений черепно-мозговой травмы. Поскольку череп, в отличие от остальных естественных полостей, имеет жестко фиксированный объем, даже небольшое количество излившейся крови вызывает сдавление мозговых структур и представляет угрозу для жизни больного. Следует учитывать, что внутричерепное кровотечение может развиться не только сразу после травмы, но и спустя несколько часов или даже дней, иногда - на фоне полного благополучия.

Кровотечение в полость сустава может быть вызвано как внутрисуставным переломом, так и ушибом. Непосредственной опасности для жизни не представляет, однако при отсутствии лечения может повлечь за собой серьезные осложнения.

Значительную долю от общего количества внутренних кровотечений составляют кровотечения в полость какого-либо органа, развивающиеся вследствие хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени и т. д. В хирургической практике также нередко встречается синдром Меллори-Вейса - трещины пищевода вследствие злоупотребления алкоголем или однократного обильного приема пищи.

Еще одной достаточно распространенной причиной внутренних кровотечений являются гинекологические заболевания: разрывы яичников, внематочная беременность и пр. В гинекологической практике встречаются внутренние кровотечения после абортов. Возможны также внутренние кровотечения при предлежании или преждевременной отслойке плаценты, послеродовые кровотечения при задержке выхода плаценты, разрывах матки и родовых путей.

Классификация

Существует несколько классификаций внутренних кровотечений:

  • С учетом причины возникновения: механическое (вследствие повреждения сосудов при травмах) и аррозивное (вследствие повреждения сосудистой стенки при некрозе, прорастании и распаде опухоли или деструктивном процессе). Кроме того, выделяют диапедезные кровотечения, возникающие из-за повышения проницаемости стенки мелких сосудов (например, при цинге или сепсисе).
  • С учетом объема кровопотери: легкое (до 500 мл или 10-15% от объема циркулирующей крови), среднее (500-1000 мл или 16-20% ОЦК), тяжелое (1000-1500 мл или 21-30% ОЦК), массивное (более 1500 мл или более 30% ОЦК), смертельное (более 2500-3000 мл или более 50-60% ОЦК), абсолютно смертельное (более 3000-3500 мл или более 60% ОЦК).
  • С учетом характера поврежденного сосуда: артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, из артерии и вены или из вены и капилляров). Если кровь изливается из капилляров какого-либо паренхиматозного органа (печени, селезенки и т. д.), такое кровотечение называется паренхиматозным.
  • С учетом локализации:желудочно-кишечное (в полость пищевода, желудка или кишечника), в плевральную полость (гемоторакс), в околосердечную сумку (гемоперикард), в полость сустава и пр.
  • С учетом места скопления излившейся крови: полостные (в плевральную, брюшную и др. полости) и внутритканевые (в толщу тканей с их пропитыванием).
  • С учетом наличия или отсутствия явных признаков кровотечения: явные, при которых кровь, пусть даже через какое-то время и в измененном виде, «выходит» через естественные отверстия (например, окрашивая стул в черный цвет), и скрытые, при которых она остается в полости тела.
  • С учетом времени возникновения: первичные, возникающие сразу после травматического повреждения сосудистой стенки, и вторичные, развивающиеся через некоторое время после травмы. В свою очередь вторичные кровотечения подразделяются на ранние (развиваются на 1-5 сутки из-за соскальзывания лигатуры или выталкивания тромба) и поздние (обычно возникают на 10-15 день из-за гнойного расплавления тромба, некроза стенки сосуда и т.д.).

Симптомы внутреннего кровотечения

Общими ранними признаками данной патологии являются общая слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах. Возможны обмороки. Об интенсивности кровопотери можно судить как по изменению пульса и артериального давления, так и по другим клиническим признакам. При малой кровопотере наблюдается незначительное учащение пульса (до 80 уд/мин) и незначительное снижение АД, в ряде случаев клинические симптомы могут отсутствовать.

О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.

В тяжелых случаях наблюдается снижение систолического давления до 80 мм. рт. ст. и ниже, учащение пульса до 110 и выше уд/мин. Отмечается сильное учащение и нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, зевота, патологическая сонливость, тремор рук, потемнение в глазах, безучастность, апатия, тошнота и рвота, уменьшение количества выделяемой мочи, мучительная жажда, затемнение сознания, резкая бледность кожи и слизистых, цианотичность конечностей, губ и носогубного треугольника.

При массивных внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160 уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред, резкая бледность, иногда - с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза запавшие, черты лица заостренные.

При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная, сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.

Тошнота и рвота темной кровью («кофейной гущей») свидетельствуют об истечении крови в полость желудка или пищевода. Дегтеобразный стул может наблюдаться при внутреннем кровотечении в верхних отделах пищеварительного тракта или тонком кишечнике. Выделение неизмененной алой крови из заднего прохода свидетельствует о геморрое или кровотечении из нижних отделов толстого кишечника. Если кровь поступает в брюшную полость, выявляется притупление звука в пологих местах при перкуссии и симптомы раздражения брюшины при пальпации.

При легочном кровотечении возникает кашель с яркой пенистой кровью, при скоплении крови в плевральной полости - выраженная одышка, затруднение дыхания, нехватка воздуха. Истечение крови из женских половых органов свидетельствует о кровотечении в полость матки, реже - влагалища. При кровотечении в почках или мочевыводящих путях наблюдается гематурия.

Вместе с тем, ряд симптомов может не проявляться или быть слабо выраженным, особенно - при небольшой или умеренной выраженности внутреннего кровотечения. Это существенно затрудняет диагностику и иногда становится причиной того, что пациенты обращаются к врачам уже на поздних стадиях, при значительном ухудшении состояния вследствие значительной кровопотери.

Диагностика

При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких - бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняется рентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому - рентгенография черепа и эхоэнцефалография.

Лечение внутреннего кровотечения

Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.

Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи, нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений - торакальные хирурги, внутричерепных гематом - нейрохирурги, маточных кровотечений - гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.

Главные задачи в данном случае - срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.

Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.

При легочном кровотечении производится тампонада бронха. При среднем и малом гемотораксе выполняется плевральная пункция, при большом гемотораксе - торакотомия с ушиванием раны легкого или перевязкой сосуда, при потере крови в брюшную полость - экстренная лапаротомия с ушиванием раны печени, селезенки или другого поврежденного органа, при внутричерепной гематоме - трепанация черепа.

При язве желудка производится резекция желудка, при язве двенадцатиперстной кишки - прошивание сосуда в сочетании с ваготомией. При синдроме Меллори-Вейса (кровотечении из трещины пищевода) выполняется эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с холодом, назначением антацидов, аминокапроновой кислоты и стимуляторов свертывания крови. Если консервативное лечение неэффективно, показана операция (прошивание трещин).

Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.

Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери. Применяются кровезаменители гемодинамического действия: декстран, реополиглюкин, растворы солей и сахаров, а также препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).

Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.

Травмы паренхиматозных органов диагностируются у 12-50% больных с повреждениями органов брюшной полости, занимая 2-3-е место [1, 5, 11, 17]. Хирургическая тактика при повреждениях печени, селезенки определяется характером травмы и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение гемостаза и холестаза 14. Для достижения окончательного гемостаза при ранениях печени и селезенки применяют прошивание, биологические и синтетические пленки, клеевые композиции, методы неконтактного воздействия (лазерная, плазменная, аргоновая и электро-коагуляции) [2-8, 13, 18, 19]. При обширных раневых дефектах печени, селезенки с размозжением ткани выполняют резекции с гемостазом по ходу и с иссечением нежизнеспособных участков паренхимы, по типу первичной хирургической обработки [11, 14]. При отдельных видах травмы печени возможно выполнение оменто- и френогепатопексии. Нередко развиваются некрозы паренхимы печени, селезенки в зоне швов, с развитием нагноений, вторичных кровотечений, желчных свищей, требующих повторных операций [3, 7, 9, 10, 12]. Одной из причин неудач хирургического лечения травм печени и селезенки является отсутствие четких рекомендаций по выбору метода достижения окончательного гемостаза и определения объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. Совершенствование методов остановки кровотечения при травмах печени и селезенки, а также разработка критериев выбора рациональной тактики при их повреждениях остаются актуальными и по сей день.

Материал и методы


Травма печени и селезенки моделировалась в эксперименте на 138 беспородных собаках обоего пола весом от 7 до 20 кг. Смоделировано 268 травм печени и селезенки. Раны наносили с помощью скальпеля, снабженного ограничителем (68): резаные длиной 3 см и более, глубиной не более 2 /3 толщины органа (30) и колото-резаные (38). У 38 животных после обеспечения гемостаза первичной раны печени наносили рану селезенке. Тупую травму живота нанесли 26 животным с развитием подкапсульных (20) и внутриорганных (6) гематом. Из них у 13 животных нанесена тупая травма и печени и селезенки. Разрывы печени и селезенки моделировали интраоперационно путем раздавливания паренхимы зажимом по методике Е.С. Владимировой и соавт. [5] у 41 животного; разрывы диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени у 20 и селезенки у 21. Размозженные раны доли и сегмента с повреждением интрапаренхиматозных структур смоделированы на 119 животных: селезенки (88) и печени (31) (когда выполняли резекцию органа). Травму ворот селезенки с повреждением ее сосудистой ножки и последующей спленэктомией нанесли 14 животным (см. таблицу).

Все операции выполняли под внутриплевральным тиопенталовым наркозом. Брюшную полость вскрывали верхнесрединным разрезом. Выводили в операционную рану селезенку, печень. При развитии профузного кровотечения накладывали специальное устройство на питающие сосуды соответствующего участка органа (патент РФ на полезную модель РФ №70622) или мягкий эластический жом (патент РФ №2014802) на паренхиму органа, проксимальнее раны или разрыва для обеспечения временного гемостаза. При травмах печени также применили маневр Прингла (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки) или накладывали эластический жгут на паренхиму органа, проксимальнее раны. Раны ушивали хромированным кетгутом (№2-3) или викрилом на атравматичных колющих иглах.

Техника шва при ранах глубиной до 2 /3 толщи органа: иглы вкалывали отступя от края раны (а) 1,0 см на расстоянии 1,0-1,5 см между ними, начиная с середины раны (в-в 1 ), с выколом на противоположной стороне под углом 45° (б) к длине раны, направляя иглы кнаружи и в разные стороны. Потом обе иглы переводили поверх раны на первоначальную сторону и строго напротив выкола еще раз на расстоянии 1,0 см от края раны делали вкол под углом 45° к длине раны, направляя иглы к центру раны, выводили их напротив первого вкола. Концы нитей связывали между собой (патент РФ №2346660) (см. рисунок). Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. а - рана; в-в 1 - нити, последовательность проведения. Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. б - угол, под которым проводится игла; в-в 1 - нити, последовательность проведения.

Предварительно шов был использован на изолированных макропрепаратах печени и селезенки с последующим контрастированием внутриорганных структур. Выявлено, что ушивание ран глубиной до 1 /3 толщины органа не приводит к выраженному нарушению архитектоники структур (сосудов и желчных протоков), а при ушивании ран глубиной от 1 /3 до 2 /3 толщины органа могут наблюдаться подобные изменения. Шов предотвращает прорезывание нитей при сближении краев раны и завязывании узлов и обеспечивает гемостаз.

Сквозные ранения органов ушивали следующим образом: проводили прядь сальника через рану на противоположную поверхность органа. Ушивали раны с помощью предложенного или П-образного шва с обеих сторон, захватывая и сальник (рацпредложение №95822).

При тупой травме с развитием подкапсульных гематом паренхиматозных органов малых размеров - диаметром до 3 см (печень - 10, селезенка - 10) и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения проводили миниинвазивное лечение (патент на изобретение РФ №2321427), из-за опасности вторичного разрыва гематом с последующим кровотечением. При гематомах больших размеров и внутриорганных производили атипичную резекцию соответствующего органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматозных структур, производили атипичную резекцию соответствующего участка.

При развитии массивной кровопотери наряду с инфузионной терапией осуществляли реинфузию крови. В большинстве наблюдений дренировали брюшную полость. Животные находились под наблюдением до 1 года.

В сроки от 1 нед до 12 мес проводили повторные операции. Макроскопически оценивали состояние селезенки, печени, их цвет, консистенцию. Селезенку удаляли, печень резецировали, проводили гистологическое исследование в сроки 7, 15, 30, 60, 120, 180, 360 сут после операций. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином.

Результаты и обсуждение

При ранах глубиной до 2 /3 толщи органа окончательный гемостаз достигнут в 13 наблюдениях из 15 ранений селезенки и в 12 из 15 ранений печени. Гемостаз удалось обеспечить в 16 из 23 и в 11 из 15 наблюдений при сквозных ранениях селезенки и печени соответственно. При продолжающемся кровотечении применяли дополнительные меры гемостаза. Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов.

При обширных ранах и разрывах после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегментарнодолевые артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки у 8 животных с травмой печени и у 10 животных с травмой селезенки. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 6 наблюдениях (рацпредложение №05-1303) и печени в 5 наблюдениях на место разрыва укладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму. Аналогично этому, при разрыве висцеральной поверхности селезенки у 3 собак на травмы укладывали гемостатическую марлю и фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У двух животных при разрыве нижнего полюса селезенки использовали метод «наружного сдавления прядью сальника», с фиксированием гемостатической марли с ушиванием.

При разрыве в проекции центральных сегментов печени глубиной около 2 /3 толщи органа производили «поэтажное» ушивание с использованием пластических материалов, перевязкой кровоточащих сосудов in situ и у 2 животных применили ушивание с «наружным сдавлением прядью сальника», рассасывающейся гемостатической марлей. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, ТахоКомба и у одного животного для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую артерию печени.

В общей сложности, резекцию селезенки произвели у 88 собак в 3 сериях. В первой серии резецировали верхний полюс и раневую поверхность укрывали сальником (30 собак). Во второй серии - нижний полюс и раневую поверхность укрывали париетальной брюшиной (23 собаки). В третьей серии резецировали 2 /3 органа и рану укрывали рассасывающейся гсмостатической марлей (35 собак). Резекцию печени произвели у 31 собаки также в трех сериях. В первой серии выполнили атипичную резекцию после предварительного прошивания паренхимы гемостатическим швом по границе резекции (8 собак). Во второй серии резекция печени произведена после выполнения маневра Прингла (8 собак). В третьей серии резецировали печень (15 животных), и среди них с использованием жома у 8 собак: предварительно прошивали паренхиму органа через прорези жома гемостатическим швом, отсекали удаляемую часть по краю жома и перитонизировали раневую поверхность органа. Резецированную поверхность укрывали сальником (15 наблюдений), париетальной брюшиной (6 наблюдений), рассасывающейся гемостатической марлей (10 наблюдений). Дополнительные швы вынуждены были наложить при резекциях селезенки у 12 животных и у 7 - перевязывали сосуды в плоскости резекции с помощью разработанного устройства (решение о выдаче патента на полезную модель РФ №2008124330/22(029510)). При резекции печени накладывали дополнительные швы и перевязывали сосудисто-протоковые структуры в плоскости резекции у 9 собак. Резекция печени в среднем занимала 15-18 мин, а селезенки 7-10 мин.

Окончательный гемостаз достигнут у 69 (78,4%) животных при резекциях селезенки (25, 18, 26 наблюдений) и 22 (71%) собак при резекциях печени (6, 5, 11 наблюдений) в первой, второй и третьей сериях соответственно.

При повреждении ворот селезенки и сосудистой ножки (14 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе прямых мышц живота (4). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа размером 0,3×1,0×2,0 см.

У животных с ушитыми ранами селезенки и печени послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. В послеоперационном периоде погибли 14 (10,4%) собак: вследствие невыхода из наркоза - 6 (резекция верхнего полюса селезенки (2), ушивание разрыва селезенки (1), резекция печени (2), ушивание разрыва печени (1)). Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3 животных (резекция нижнего полюса селезенки (2), спленэктомия и аутотрансплантация в большой сальник (1)). Послеоперационный перитонит выявлен у 3 собак (резекция 2 /3 селезенки (1) резекция печени (1), ушивание разрыва висцеральной поверхности печени (1)). Кишечное кровотечение отмечено у одной собаки, она погибла на 50-й день после резекции 2 /3 селезенки. Одно животное погибло после ушивания разрыва диафрагмальной поверхности печени на 25-е сутки от поддиафрагмального абсцесса. Остальные животные перенесли операцию хорошо.

Морфологические данные, полученные в динамике после операции, свидетельствуют о хорошей регенерации в области оперированной раны.

Клинические наблюдения

Предложенный шов применили в клинической практике при ушивании:

- резаных ран печени (3 наблюдения): длиной до 5 см и глубиной до 2 /3 толщины паренхимы 3 и 4 сегментов печени (2 наблюдения), длиной 5,5 см диафрагмальной поверхности правой доли печени без повреждения интрапаренхиматозных структур (один больной);

- резаных ран диафрагмальной поверхности селезенки длиной до 5 см и глубиной до 2 /3 толщины органа (2 больных);

- сквозных ран 4 и 5-6 сегментов печени (2 больных) и селезенки (1 больной со сквозной раной, 1 больной с колото-резаной раной нижнего полюса селезенки);

- разрывов печени (4 больным): разрывы до 5,0 см левой доли диафрагмальной поверхности печени (2 пациента), до 5 см диафрагмальной поверхности 5-6 сегментов доли печени (2 наблюдения), из них с тампонадой сальником (3 больных) и рассасывающейся гемостатической марлей (1 больной);

- разрыва диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 4,0 см выполнили ушивание с фиксацией к париетальной брюшине.

Атипичные резекции печени с наложением П-образных швов выполнили 2 больным (разрыв до 5,5 см, связанный с травмой живота и размозженная рана левой доли печени размером 4,5 см с повреждением сегментарных внутриорганных структур). Резекцию селезенки выполнили 4 больным (травмы селезенки (3 больных) и киста нижнего полюса (1 наблюдение)). Подкапсульные гематомы около 3,0 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивно: у 3 больных диафрагмальной поверхности печени (3 и 6 сегменты) и у 1 больной висцеральной поверхности 5 сегмента. Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 3 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивным методом у 4 больных (гематомы средней части селезенки - 2 и нижнего полюса - 2). Во всех наблюдениях удалось обеспечить надежный гемостаз.

Разнообразие повреждений печени и селезенки при травме живота определяет сложность выбора рациональной хирургической тактики. Многое зависит от данных интраоперационной ревизии поврежденного органа. После достижения временного гемостаза и эвакуации крови из брюшной полости решающее значение мы придаем оценке характера повреждений. Поверхностные разрывы печени, селезенки ушиваем с захватом дна раны, с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и с фиксацией к линии шва пластического материала для предупреждения прорезывания.

При глубоких разрывах, более 2 /3 толщины органа, исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) сосудов и протоков [5]. Для достижения гемостаза при разрывах печени, селезенки наряду с ушиванием возможна и изолированная перевязка сегментарных артериальных сосудов. При краевых размозженных ранах и разрывах, занимающих долю или сегмент, производили соответствующую резекцию. При глубоких ранах в области ворот или множественных разрывах селезенки выполняли спленэктомию с имплантацией фрагментов селезенки. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности печени, селезенки и дренирование зоны вмешательства.

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность предложенных способов гемостаза, что позволит улучшить результаты органосохраняющих операций на печени, селезенке при повреждениях.

В настоящее время количество случаев получения высокоэнергетических травм не имеет тенденции к снижению, при этом доля сочетанных форм остается высокой. Повреждения паренхиматозных органов в структуре абдоминальной травмы составляют 56—66,8% [1, 2], печени — 15—37% [1, 3, 4] и занимают по частоте второе место после поражения селезенки, а по летальности — первое: 9—45% [1, 3, 5—8]. Осложненное течение отмечается в 17—45% случаев [1—3, 5, 6]. Наиболее обсуждаемым остается выбор лечебной тактики у больных с тяжелыми повреждениями печени (IV—V степень по E. Moore) [2].

Материал и методы

Представляем 2 клинических наблюдения сочетанной травмы с преимущественным поражением живота с повреждением печени.

Пациент М., 28 лет, поступил 20.01.18 в ГКБСМП. Получил травму в результате ДТП, в котором участвовал в качестве водителя. Доставлен через 1 ч после получения травмы в состоянии алкогольного опьянения. При поступлении в сознании, критика снижена, жалобы на боли в животе, больше в правой верхней половине, слабость, головокружение. При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 90/40 мм рт.ст. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, правой половине, где определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота. В приемном отделении в условиях противошоковой операционной обследован соответственно разработанному алгоритму с соблюдением fast-протокола, осмотрен смежной бригадой (хирург, травматолог, нейрохирург, уролог), выполнены лабораторные исследования, УЗИ, рентгенография черепа, шеи, грудной клетки, брюшной полости, костей таза, конечностей. Анализ крови: Hb 84 г/л, эр. 2,8∙10 12 /л, Ht 24%, содержание этилового спирта в крови 1,2 промилле, другие показатели, в том числе биохимические, в пределах нормы. По данным УЗИ: деформация паренхимы и контуров печени; свободная жидкость в верхнем этаже брюшной полости, в правом боковом канале; небольшое количество в малом тазу — суммарно до 1 л. При рентгенографии установлен закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени. Диагноз: тяжелая сочетанная травма. Тупая травма живота. Повреждение печени? Гемоперитонеум. Закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени. Ушибленная рана левой надбровной области.

Оперирован в экстренном порядке. Выполнена среднесрединная лапаротомия с последующим ее расширением. При ревизии в брюшной полости спаечный процесс в верхнем этаже после ранее перенесенного хирургического вмешательства по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки через верхнесрединную лапаротомию. Выявлено продолжающееся кровотечение из паренхимы и видимых сосудов печени, размозжение ткани правой доли печени, рана звездчатой формы длиной до 8—9 см и глубиной 6—8 см, отрыв круглой связки печени, надрывы капсулы левой доли печени. Константировано повреждение печени 4—5-й степени по Е. Moore (рис. 1, 2). В брюшной полости до 2300—2400 мл крови без примеси желчи. Произведен частичный гемостаз прошиванием и перевязкой крупных кровоточащих сосудов. Далее выполнено тугое тампонирование вокруг повреждений правой доли печени 20 большими марлевыми салфетками, в результате достигнут гемостаз. В брюшную полость установлены 3 дренажа: под диафрагму справа, под печень, в малый таз. Объем общей кровопотери составил около 3000 мл.


Рис. 1. Ушивание глубокой раны правой доли печени.

Fig. 1. Suturing of a deep wound of the right liver lobe.


Рис. 2. Завершающие гемостатические швы на рану печени (интраоперационная фотография).

Fig. 2. Final hemostatic sutures on the liver wound.

Проведена интенсивная заместительная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с восстановлением гомеостаза, включая профилактику органной недостаточности, инфекционных, тромбоэмболических осложнений. В анализах отмечено повышение уровней АЛТ и АСТ до 250 мкмоль/л. По дренажам выделялась серозно-геморрагическая жидкость без примеси желчи.

Как было намечено ранее, на 5-е сут после стабилизации состояния произведена релапаротомия. На операции после удаления тампонов явлений кровотечения нет, отмечено незначительное подтекание желчи из ушитых ран печени, швы состоятельные, участков некроза ткани печени, полостей, затеков нет. Выполнена санация, наложена холецистостома для декомпрессии билиарной системы. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми трубками: справа и над печенью, и в малый таз.

В послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия. Отмечено выделение желчи до 600 мл/сут холецистостоме и до 300 мл/сут по дренажам из брюшной полости. На 10-й день выделения по брюшнополостным трубкам прекратились, последние удалены после контрольного УЗИ. На холецистохолангиограмме билиарное дерево без каких-либо дефектов, патологических затеков нет, протоки обычных размеров, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. После стандартных процедур пережатий холецистостомы катетер желчного пузыря удален на 20-й день.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Показатели лабораторных анализов в пределах нормы.

Пациентка А., 36 лет, поступила в ГК БСМП 03.05.18. Доставлена через 40 мин после получения травмы в ДТП. При поступлении состояние тяжелое. Обследована в приемном отделении в условиях противошоковой операционной (fast-протокол УЗИ, рентгенография черепа, шеи, грудной клетки, таза, левой голени, осмотрена смежной бригадой — хирург, травматолог, нейрохирург, уролог). АД 95/60 мм рт.ст., ЧСС 90 в 1 мин. Анализ крови: Hg 92 г/л. По данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости нет. Диагноз: тяжелая сочетанная травма. Тупая травма живота. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Тупая травма грудной клетки, перелом IV и V ребер справа, правосторонний пристеночный пневмоторакс. Госпитализирована в реанимационное отделение для проведения противошоковых мероприятий и интенсивной терапии. Через 2 ч, согласно рекомендациям, выполнено контрольное УЗИ брюшной полости, обнаружена свободная жидкость в объеме до 1 л. Контрольный уровень Hg 85 г/л.

Оперирована в экстренном порядке. На операции выявлены разрывы селезенки, размозжение правой доли печени (множество разрывов неправильной формы размером до 5—7 см, с отрывом частей ткани печени из VI—VII сегментов), что соответствует ранению печени 5-й степени по Е. Moore (рис. 3, 4). В брюшной полости до 1200 мл крови, продолжающееся кровотечение из поврежденной паренхимы и сосудов печени. Примеси желчи нет. Гемостаз печени прошиванием, часть визуализируемых сосудов перевязана. С целью более полного гемостаза произведено тампонирование вокруг раневой поверхности печени 18 большими марлевыми салфетками. Удалены свободно лежащие фрагменты печени. Произведена спленэктомия. Наложена превентивная холецистостома. Брюшная полость дренирована двумя дренажами: справа под печень и малый таз. Общая кровопотеря 2000 мл.


Рис. 3. Вид правой доли печени с участками ее размозжения и отрывов (интраоперационная фотография).

Fig. 3. Right liver lobe with foci of tissue crush and lacerations.


Рис. 4. Раневая поверхность правой доли печени.

Профузного кровотечения и желчеистечения нет (интраоперационная фотография).

Fig. 4. Wound surface of the right liver lobe. No severe bleeding or bile leakage.

Проведена интенсивная терапия с профилактическими мероприятиями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При динамическом контроле отмечено повышение уровней АСТ до 250 мкмоль/л, АЛТ до 320 мкмоль/л. На 5-е сутки после стабилизации состояния произведена релапаратомия, удаление тампонов. Гемостаз достигнут, участков некроза печени нет (рис. 5, 6). Желчеистечения не выявлено. Выполнены санация и дренирование брюшной полости.


Рис. 5. Раневая поверхность печени на 5-е сутки после операции (интраоперационная фотография).

Fig. 5. Wound surface of the liver in 5 days after surgery.


Рис. 6. Край печени с П-образным гемостатическим швом, 5-е сутки после операции (интраоперационная фотография).

Fig. 6. Liver edge with U-shaped hemostatic suture. 5 days after surgery.

В послеоперационном периоде отмечено выделение желчи до 500—600 мл/сут по холецистостоме и до 100—150 мл/сут по дренажу из-под печени.

Желчеистечение из брюшной полости прекратилось к 5-му дню, подпеченочный дренаж удален. Выполнена холецистохолангиография — дефектов и затеков не выявлено, билиарная система обычного рисунка, дилатация протоков отсутствует, поступление контраста в двенадцатиперстную кишку удовлетворительное. Холецистостомический катетер удален. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время общепринятой является классификация повреждения печени по шкале Organ Injury Scale (OIS) Американской ассоциации хирургов-травматологов, созданная под руководством E. Moore (см. таблицу) [1, 3, 5—7].

Классификация повреждения печени по шкале Organ Injury Scale

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград, Россия

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ: АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ХИРУРГА В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА I УРОВНЯ

При ЗТЖ консервативному лечению подлежат пострадавшие с внутриорганными (I I AAST) и небольшими субкапсулярными (I AAST) ненапряженными стабильными гематомами печени (отсутствие в них турбулентного кровотока при УЗДГ или отсутствие экстравазации контрастного вещества в паренхиму органа на КТ-ангиографии) [7, 21], если нет распространения центральной гематомы под капсулу органа и увеличения размеров органа [7, 8, 12].
Согласно рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery), гемодинамически стабильные пациенты с закрытой ТП и отсутствием других абдоминальных повреждений, требующих операции, должны пройти попытку неоперативного ведения независимо от степени травмы (A2) [ 4].
При отрицательной динамике по данным УЗИ/КТ показано использование ультразвуковой допплерографии и ангиографии, последняя позволяет осуществить эндоваскулярный гемостаз [5, 9, 10, 22].
Рентгеноэндоваскулярную окклюзию ветвей печеночной артерии проводят трансфеморальным или трансаксиллярным доступом, катетер подводят к источнику кровотечения и осуществляют редукцию кровотока введением в просвет сосуда эмболов, часто дополняют введением в афферентный сосуд окклюзирующей спиралиилипериферической заглушки [3, 5, 10, 12] .
Показания к эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ):
1. КТ-признаки продолжающегося кровотечения при отсутствии геморрагического шока (А2) [4, 5, 22].
2. Сохраняющаяся гипотония после тампонады/пакетирования [ 4, 9, 14].
3. Посттравматическая ложная аневризма печеночной артерии и ее ветвей [ 4, 7], артерио-венозная фистула или их сочетание. ЭЭ ветвей печеночной артерии в 80 % случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств [3, 10].
4. Нестабильные гематомы [5, 7] , внутрипеченочные гематомы, осложненные гемобилией [3]. Ермолов А.С. и др. [7] считают показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу наличие кровотока в гематоме. Отсутствие допплеровских признаков кровотока и клиники артериобилиарного свища, небольшие размеры гематомы дают возможность выполнить ее пункцию под ультразвуковым контролем; при гематомах более 5 см показано наружное дренирование [7, 21].

В систематическом обзоре 459 публикаций, проведенном Green C.S. et al. [10] из MEDLINE, SCOPUS и Cochrane Library, показана общая эффективность ангиоэмболизации при ТП 93 %.
При наличии признаков продолжающегося интраабдоминального кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой печени и отсутствии других причин для шока показана экстренная операция (А2) [4, 6-8, 22].
Лапароскопические операции с низкой вероятностью конверсии выполняются у пострадавших при гемоперитонеуме до 500 мл и отсутствии признаков продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения и шока [7, 9] , при ТП I-II ст. тяжести [5, 9, 22] .
Показаниями к лапаротомии служат: объем гемоперитонеума более 500 мл при нестабильной гемодинамике [7, 8] ; продолжающееся интраабдоминальное кровотечение, когда эндовидеохирургический или эндоваскулярный гемостаз технически невозможен/неэффективен [7]; отсутствие визуализации источника продолжающегося кровотечения [9, 12, 21, 22].
Для остановки кровотечения широко используются физические средства (табл.).

Таблица. Преимущества и недостатки некоторых физических методов гемостаза

Преимущества

Точное рассечение ткани

Минимальное распространение тепла

Длины световых волн с тканевой селективностью

Дороговизна аппарата и расходных материалов

Необходимость обучения и сертификации

При лапароскопическом использовании уменьшается визуализация из-за дымообразования

Риск повреждения соседних органов и тканей при долгой экспозиции

При использовании необходима защита глаз

При сильном кровотечении уменьшается коагулирующий эффект

Уменьшение распространения тепла

Исключение ожога тканей и прохождения тока через пациента

Не требуется нейтральный электрод

Высокая стоимость аппарата и расходных материалов

Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах [1, 9]

Пользовательские (технические) ограничения

Относительная медленность работы

Удобство применения в тканях

Большой опыт использования

Ограничение сосудами 2 мм или меньше

Искрение, прилипание, нагар

Боковое термическое повреждение

Инструменты создают небольшое давление, не деформируя коллаген сосудистой стенки

При лапароскопическом использовании из-за дымообразования уменьшается визуализация [8]

Меньший риск дополнительных электроповреждений

Значительный опыт использования в хирургии

Не требуется нейтрального электрода

Коагулирует сосуды диаметром до 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема

Используется при небольших (до 2 см) поверхностных повреждениях [7]

Часто требуются повторные аппликации

Боковое распространение тепла

Коагуляционный некроз глубиной около 5 мм с возможным его отслоением и развитием повторного кровотечения; грубый рубец и выраженный спаечный процесс

Гомогенная термокоагуляция сосудов d до 7 мм

Отсутствие карбонизации тканей

Минимальное воздействие в латеральных направлениях

Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция

Нет образования аэрозолей

Хороший обзор зоны операции [8]

Максимальная глубина коагуляции 3 мм

Меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению)

Невозможно остановить кровотечение из крупной артерии

Нет технической возможности локального воздействия на сосуд

Потребность в охлаждении плазмотрона проточной водой с высокой степенью очистки, электропитании от сети 380 В, заправке баллонов дефицитным аргоном [7,8]

На базе кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ изучена возможность использования локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки [1] за счет отека тканей, сдавления мелких сосудов, внутрисосудистого стаза форменных элементов крови с тромбообразованием. Криовоздействие при травме печени способствует ижелчестазу. При ТП криогемостаз показан в случае продолжающегося кровотечения из паренхимы, при сохранении магистрального кровотока и отсутствии необходимости резекции органа [1].
Большую известность получили и местные гемостатические материалы. Однако широкому внедрению в хирургию часто препятствует высокая стоимость. Их используют в сочетании с другими хирургическими мерами или тампонированием при венозном или умеренном паренхиматозном кровотечении (В1) [8, 9].
Широко для местного гемостаза стали использовать биополимеры коллагена и желатина. Гемостатическая коллагеновая губка применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях и противопоказана при повреждении крупных сосудов, вызывает рубцевание, обладает антигенной активностью, может способствовать инфицированию вирусами гепатита и ВИЧ [19]. Тромбокол-биокомпозиция коллагена с тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами эффективна при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях, в условиях гипокоагуляции и гиперфибринолиза.
Гемостатическое действие губки из желатина (Spongostan, Gelfoam, Гемасепт) связано с ее ячеистой структурой и абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови, разрушением клеток крови с высвобождением тромбопластина [15].
Кровоостанавливающее действие препаратов на основе целлюлозы ( Surgicel ) обусловлено способностью оксицеллюлозы вступать в химическую связь с гемоглобином. Целлюлоза также способствует формированию фибринового сгустка и активации тромбоцитов.
Часто используются препараты тиссукол и тахокомб. Основные компоненты клея - тиссукол-тромбин, фибриноген, фактор свертывания XIII - выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит его полимеризация и образуется эластичная фибриновая пленка белого цвета. В результате останавливаются диффузные кровотечения, склеиваются ткани, ускоряется заживление ран. Его использование требует согревания и смешивания компонентов перед нанесением, а также специального устройства для наложения на поврежденную поверхность [8, 9].
Тахокомб представлен коллагеновой пластиной, покрытой апротинином, фибриногеном, тромбином и рибофлавином. При контакте с раневой поверхностью тромбин превращает фибриноген в фибрин, и образуется фибриновый сгусток. Апротинин препятствует фибринолизу плазмином. Агрегация тромбоцитов стимулируется коллагеном. Обладает высокой адгезивной способностью, «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 минут. При профузном кровотечении он может «смываться» с раневой поверхности. Пластина плохо фиксируется на неровной раневой поверхности из-за ригидности коллагеновых волокон.
Препарат Quik Clot представляет собой пористый минеральный порошок, абсорбирущий воду, увеличивая концентрацию факторов свертывания крови и ускоряя образование тромба. Препарат Celox на основе хитозана обладает повышенной адгезией к форменным элементам крови и тканям, герметизирует кровоточащую рану и не приводит к развитию экзотермической реакции [9, 23].
При обнаружении разрывов в зоне прикрепления круглой связки печени, капсулы достаточен гемостаз электрокоагуляцией. При разрыве паренхимы печени глубиной более 2 см возможно использование гемостатической губки, Тахокомба (при умеренном кровотечении) или ушивание (при сильном кровотечении) с использованием эндохирургической техники или через мини-лапаротомный/лапаротомный доступы [20].
Подкапсульная гематома представлена флюктуирующим плоским образованием темного цвета под капсулой Глиссона. Если она стабильная, занимает менее 10 % поверхности, нет необходимости в ее ревизии. Диагностику дополняют интраоперационным ультразвуковым исследованием для определения кровотока в ней и наблюдением в последующие дни. При нестабильной подкапсульной гематоме любого размера или стабильной, занимающей более 10 % поверхности печени, напряженной гематоме капсула над ней должна быть вскрыта, кровотечение остановлено. Возможно укрытие декапсулированного участка печени сеткой Surgicel [22] .
Гематомы ворот печени необходимо тщательно осматривать для исключения повреждения магистральных сосудов и внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочную гематому трудно диагностировать даже интраоперационно. Если она стабильная, то подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При абдоминальной травме универсальным доступом является верхне-средне-срединная лапаротомия [8, 20, 21, 24] . Если выявлено повреждение ретрогепатического отдела НПВ и печеночных вен, то возможно расширение разреза на правую половину грудной клетки в VII-VIII межреберье с диафрагмотомией [7, 9].
В момент лапаротомии кровотечение усиливается за счет снижения интраабдоминального давления. Анестезиолог старается стабилизировать гемодинамику, хирург выполняет временный гемостаз (В2) [4, 20], а ассистент эвакуирует кровь с использованием аппарата для реинфузии [7]. Если гипотония имеет критический характер (АДсист < 70 мм рт. ст.), а ревизия органов брюшной полости затруднена вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком или сосудистой вилкой аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы продолжительностью до 20-30 мин [7, 24]. Прием позволяет стабилизировать состояние пациента, приостановить артериальное и паренхиматозное кровотечение и выиграть время для интенсивной терапии (С1) [9, 24].
Альтернативой данному приему может быть установка баллона-обтуратора (С2) через бедренную артерию под рентгенологическим контролем на уровень 1-й зоны брюшного отдела аорты [12, 16]. В клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за 5 лет выполнены 22 эндоваскулярные баллонные окклюзии аорты [16]. Была получена достоверно большая выживаемость в первые 12 часов [16] при использовании данного метода.
При наличии интенсивного кровотечения из паренхимы печени, глубоких разрывах с повреждением сегментарных сосудов, ассистент выполняет бимануальную компрессию органа [8, 22], а хирург для временной остановки кровотечения и обнаружения поврежденных сосудов осуществляет прием Прингла, пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку (ПДС) [9, 20, 22]. С целью уменьшения печеночной недостаточности следует:
1) пережимать ПДС не более 20 минут с 5-минутным восстановлением кровотока через 10 минут окклюзии, а при полной сосудистой изоляции печени - не более 10 минут [7];
2) переливать в момент устранения сдавления ПДС перфторан (20 мл/кг массы). При его отсутствии можно использовать изотонический раствор хлорида натрия (30 мл/кг) с реополиглюкином (15 мл/кг). Эффективно также введение глюкокортикоидов [7];
3) осуществлять медленное восстановление кровотока после данного приема.

Тактика ведения пациентов с закрытой травмой печени во многом обусловлена гемодинамическим статусом пациента. При его стабильности возможна попытка консервативного ведения, при необходимости дополненная эндоваскулярным гемостазом. При хирургическом лечении ТП и профузном кровотечении необходим быстрый временный гемостаз с последующим окончательным, где при показаниях к тактике damage control оптимальной является тампонада печени.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Читайте также: