Эпидемиология рака желудка. Выбор метода лечения рака желудка.

Обновлено: 17.05.2024

Рак желудка относится к числу онкологических заболеваний, имеющих в большинстве случаев крайне неблагоприятный прогноз. По данным статистики, в общей структуре онкологической заболеваемости эта патология занимает четвертое место в мире. Среди причин летальных исходов, связанных с онкологическими заболеваниями, рак желудка уступает лишь раку легких, занимая второе место в структуре онкологической смертности. До недавнего времени средняя продолжительность жизни больных метастатическим или распространенным раком желудка при существующих методах лечения не превышала одного года. Согласно данным, представленным в конце ноября на XIV Российском онкологическом конгрессе, добавление Герцептина к химиотерапии позволяет до 16 месяцев увеличить медиану общей выживаемости больных распространенным раком желудка или пищеводно-желудочного перехода с гиперэкспрессией HER2.

Открывая симпозиум, посвященный новым возможностям терапии рака желудка, докт. мед. наук, проф., зав. отделением химиотерапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Вера Горбунова отметила, что проблема данного заболевания для России весьма актуальна. Так, по данным статистики, в России ежегодно регистрируется около 40 тыс. новых случаев рака желудка, занимающего 2-е место в структуре онкологической заболеваемости. При этом, как неоднократно подчеркивали участники симпозиума, в последнее время наблюдается увеличение частоты случаев рака пищеводно-желудочного перехода.

На сегодняшний день единого, четко обоснованного стандарта лечения рака желудка не существует, однако во всем мире основой терапии данного заболевания является комбинация фторпиримидина с производными платины, к которым может быть добавлен третий препарат — как правило, доцетаксел, или эпирубицин, или иринотекан. Но даже при использовании схемы комбинированной терапии, считавшейся до недавнего времени наиболее эффективной (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил), медиана времени без прогрессирования составляла лишь 6,5 месяца, а медиана выживаемости не превышала 11,6 месяца. Кардинально изменить ситуацию позволило добавление к химиотерапии уже хорошо известного клиницистам препарата Герцептин.

По словам проф. Горбуновой, расширение показаний к применению данного препарата связано с доказанной эффективностью трастузумаба в лечении HER2-положительного рака молочной железы. «HER2-положительные опухоли — это не только рак молочной железы, но и целый спектр заболеваний, в т.ч. рак яичников, желудка, немелкоклеточный рак легкого, мезенхимальные опухоли, рак мочевого пузыря, пищевода, слюнных желез. На сегодняшний день в нашей клинической практике имеются примеры очень эффективного применения Герцептина, в частности при раке мочевого пузыря, так что у этого препарата большие перспективы», — отметила профессор.

В рамках симпозиума эффективность Герцептина в терапии HER2-положительного рака желудка была освещена проф. Джеффом Эвансом (Онкологический научный центр Глазго, Великобритания). Он доложил собравшимся о результатах исследования ToGA — открытого международного рандомизированного контролируемого исследования III фазы. В рамках данного исследования изучалось применение Герцептина в комбинации с химиотерапией в лечении распространенного HER2-положительного рака желудка или пищеводно-желудочного перехода.

В исследовании принимали участие 122 исследовательских центра из 24 стран. В ходе исследования было скринировано 3807 пациентов, из которых HER2-положительный статус опухоли был выявлен у 810 человек. Эти пациенты были рандомизированы в две группы, одна из которых (290 больных) получала капецитабин или 5-фторурацил + цисплатин (XP/FP), а вторая (294 больных) — XP/FP в комбинации с Герцептином. Стоит отметить, что в ходе исследования ToGA 83% специалистов отдали свое предпочтение режиму XP. Согласно дизайну исследования нагрузочная доза Герцептина была определена как 8 мг/кг, а поддерживающая — 6 мг/кг. Препарат вводился один раз в три недели до появления признаков прогрессирования заболевания.

Исследование ToGA показало, что медиана общей выживаемости в группе больных, получавших Герцептин в качестве дополнения к химиотерапии, существенно возросла. Профессор Эванс подчеркнул, что наилучший результат был достигнут у пациентов с гиперэкспрессией HER2, где медиана выживаемости достигла 16 месяцев. Добавление Герцептина к химиотерапии, заявил проф. Эванс, позволило также увеличить и частоту объективного ответа на терапию.

Профиль безопасности терапии между группами существенно не различался. Частота возникновения нежелательных явлений в группах, получавших XP/FP и XP/FP вкомбинации с Герцептином, была сходной. «Герцептин в сочетании с химиотерапией является оптимальным видом лечения для больных HER2-положительной аденокарциномой желудка», — заключил проф. Эванс.

Важным аспектом, определяющим эффективность химиотерапии в комбинации с Герцептином у больных раком желудка, является определение целевой группы пациентов с HER2-положительным статусом опухоли. Именно вопросам диагностики статуса HER2 у больных раком желудка было посвящено выступление канд.мед. наук, зав. отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62 Даниила Строяковского. «Проблема определения статуса HER2 у больных раком желудка актуальна в течение последних нескольких месяцев », — пояснил доктор Строяковский. По его словам, в рамках исследования ToGA из всех больных, прошедших в ходе скрининга процедуру определения статуса HER2 в опухоли желудка, в исследование было включено 22% пациентов, а рекомендации по применению химиотерапии в комбинации с Герцептином были даны для 16% участников исследования. «Это сравнительно небольшое, но достаточно выраженное число больных», — отметил доктор Строяковский и подчеркнул, что положительный статус HER2 чаще встречается у больных с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода и регистрируется примерно у трети пациентов, тогда как при раке тела желудка HER2-положительный статус опухоли наблюдается реже — примерно у 20% пациентов. HER2-положительный статус чаще встречается в опухолях интестинального, или кишечного, типа — в 32,3% случаев. В то же время при раке желудка диффузного типа HER2-положительный статус опухоли — большая редкость и наблюдается примерно у 6% больных, при смешанном типе доля HER2-положительных опухолей составляет около 20%.

Даниил Строяковский подчеркнул, что при определении HER2-статуса при раке желудка и молочной железы существуют некоторые различия, важнейшими из которых являются гетерогенность опухоли рака желудка и неполное мембранное окрашивание, которое при раке желудка является базолатеральным или латеральным. Гистологические и биологические различия между раком желудка и молочной железы требуют модификации критериев оценки HER2-статуса при раке желудка.

Как сообщил доктор Строяковский, при раке желудка, в отличие от рака молочной железы, очень часто отмечается кластерная экспрессия. Кроме того, важным методом является исследование SISH, позволяющее определить гиперэкспрессию HER2 зондами на опухолевой ткани.

«Для более точного тестирования и, соответственно, выбора пациентов необходимы дальнейшие усилия по стандартизации HER2-тестирования, исследования для оценки воспроизводимости результатов HER2-тестирования при раке желудка. Патологам и молекулярным биологам, участвующим в проведении тестирования, необходимо дополнительное обучение и практические рекомендации, — отметил Даниил Строяковский. — Требуется современное оборудование для проведения тестов, однако в целом, на мой взгляд, в каждой больнице проводить тестирование нецелесообразно. Мне представляется, что стоит развивать отдельные центры в регионах, в которые будут стекаться препараты и где это исследование будут проводить высококвалифицированные специалисты».

Компания «Рош» уделяет большое внимание вопросу обучения специалистов в области диагностики. В настоящее время в России проводится эпидемиологическая программа скрининга статуса HER2 у больных раком желудка, позволяющая определить долю пациентов с HER2-положительным статусом опухоли среди всей популяции больных этим заболеванием.

Важность проведения HER2-тестирования больных раком желудка отметил и проф. Эванс. «Конечно, во всем мире существуют проблемы включения противоопухолевых препаратов в программы государственного финансирования, и каждая страна решает этот вопрос самостоятельно. На мой взгляд, одним из вариантов решения может быть использование маркеров, которые помогут нам отобрать группы пациентов с наиболее высокой вероятностью ответа на терапию. Применительно к Герцептину определение статуса HER2 у больных раком желудка поможет в какой-то мере решить эту задачу», — убежден он.

Итоги симпозиума подвела Вера Горбунова, подчеркнувшая, что регистрация Герцептина в терапии рака желудка открывает врачам новые возможности в терапии данного заболевания: «Герцептин в сочетании с химиотерапией, состоящей из капецитабина с цисплатином или 5-фторурацила с цисплатином, можно рассматривать как новый стандартный режим для лечения больных HER2-положительным прогрессирующим раком желудка или пищеводно-желудочного перехода. Важным моментом является также то, что в последнее время к нам поступает все больше молодых больных раком желудка, которые быстро погибают. В нашем отделении был получен очень хороший эффект при применении комбинации химиотерапии с Герцептином, так что у этого метода серьезные перспективы».

Эпидемиология рака желудка. Выбор метода лечения рака желудка.

В данном обзоре представлены эпидемиологические аспекты рака желудка (РЖ) на современном этапе в мировом здравоохранении. РЖ является четвертым по частоте злокачественным новообразованием (ЗНО) во всем мире после рака легких, молочной железы и колоректального рака. Рак желудка чаще встречается в популяциях Восточной Азии, но и в западном мире его частота в настоящее время возрастает. В статье указаны особенности распространенности РЖ в различных странах мира, в том числе и в России, зависимость от возраста, пола и расовой принадлежности. Представлены результаты исследований, подтверждающих влияние факторов риска, лежащих в основе патогенеза рака желудка. По данным различных метаанализов рассмотрены проблемы ранней диагностики, результатов лечения и выживаемости больных с РЖ. Освещены вопросы смертности от РЖ в разных континентах мира.

1. Афанасьев С.Г. Результаты комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, С.А. Тузиков и др. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013; 2: 12-15.

2. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002; 12(3): 7-14.

4. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Болезни органов пищеварения: рук-во по гастроэнтерологии для врачей. СПб.: ДЕАН, 2006: 656.

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2004 // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2006; 17(3): 78.

7. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // Пробл. клинич. медицины. 2005; 2: 10-16.

8. Лазарев А.Ф. Эпидемиология кардиоэзофагеального рака и рака желудка в Алтайском крае / А.Ф. Лазарев, Я.Н. Шойхет, В.П. Нечунаев и др. // Рос. биотерапевтический журн. 2007; 6(4): 25-30.

9. Левик Е.Н. Оценка отдаленных результатов оперативного и комплексного лечения больных раком желудка / Е.Н. Левик, А.П. Колесник, А.А. Кузьмичев и др. // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. 2012; 2(9): 116-118.

10. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне // Практ. онкология: избранные лекции. Санкт-Петербург: ЦентрТОММ, 2004; 433-442.

11. Михайлов М.К. Комплексная диагностика новообразований желудка / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин, З.М. Галеева // Практич. Медицина. 2010; 3(42): 111-116.

12. Миханов В.А. Применение мазков-отпечатков с гастробиоптатов в цитологической диагностике рака желудка // Креат. хир. и онкология. 2010; 4: 62-65.

13. Писарева Л.Ф. Рак желудка в Томской области: эпидемиологические аспекты / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина и др. // Сибирский онкол. журн. 2013; 6(60): 40-43.

17. Сеферов Б.Д. Инфицированность Helicobacterpylori и заболеваемость раком желудка в различных этнических группах населения Крыма / Б.Д. Сеферов, В.М. Соркин, И.Л. Кляритская и др. // Кримський терапевтичний журн. 2008; 1(1): 99-105.

18. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологии, 2007; 180.

22. Чернеховская Н.Е. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки / В кн.: Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев и др. М.: МЕДпресс-информ, 2008; 200.

23. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2013; 289.

24. Чойнзонов Е.Л. Онкологическая заболеваемость населения Томской области / Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина и др. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004; 254.

25. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: Книга Плюс, 2000; 227.

26. Alberts S.R. Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment / S.R. Alberts, A. Cervantes, C. van de Velde // J. Ann. Oncol. 2003;14:ii31-36.

27. Brenner H. Epidemiology of stomach cancer / H. Brenner, D. Rothenbacher, V. Arndt // Methods Mol. Biol. 2009; 472: 467-477.

28. Burbidge S. The role of CT and staging laparoscopy in the staging of gastric cancer / S. Burbidge, K. Mahady, K. Naik // Clinical Radiology. 2013; 68: 251-255.

29. Correa P., Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori // Gastroenterol. 2007; 133: 659-672.

30. Dassen A.E. Trends in incidence, treatment and survival of gastric adenocarcinoma between 1990 and 2007: a population-based study in the Netherlands / A.E. Dassen, V.E. Lemmens, L.V. van de Poll-Franse et al. // Eur. J. Cancer. 2010; Apr 1; 46(6): 1101-1110.

31. Faria G.R. Three decades of clinical-pathological trends in gastric cancer: Prospective data from a Portuguese hospital / G.R. Faria, J. Pinto-de-Sousa, J.R. Preto et al. // Int. J. of Surg. 2013; 11: 472-476.

33. Jemal A. Globalcancer statistics CA: A Cancer / A. Jemal, F. Bray, M.M. Center et al. // J. for Clinicians 2011; 61: 69-90.

35. Lunet N. Regional trends in Portuguese gastric cancer mortality (1984-1999) / N. Lunet, F. Pina, H. Barros // Eur. J. Cancer Prev. 2004; Jul 31; 13(4): 271-275.

36. Melton S.D. Biomarkers and molecular diagnosis of gastrointestinal and pancreatic neoplasms / S.D. Melton, R.M. Genta, R.F. Souza // Nat. Rev. Gastroenterol. &Hepatol. 2010; 7: 620-628.

37. Nakamura K. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who under wentprimarygastrectomy / K. Nakamura, T. Ueyama, T. Yao et al. // Cancer. 1992; Sep 1;70(5):1030-1037.

38. Parkin D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // CA Cancer J. Clin. 1999; 49(1): 33-64.

39. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 // Lancet oncology. 2001; Sept; 2: 533-543.

40. Parkin D.M. Cancer incidence in Five Continents. Vol. VIII, IARC Sci. Publ. No. 155. Lyon: IARC France, 2002; 781.

41. Parkin D.M. Global cancer statistics, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay et al. // CA Cancer J. Clin. 2005; 55: 74-108.

42. Pinheiro P.S. Cancer incidence and mortality in Portugal / P.S. Pinheiro, J.E. Tyczynski, F. Bray et al. // Eur. J. Cancer. 2003; Nov; 39(17): 2507-2520.

43. Popiela T. Changing patterns of gastric carcinoma over the past two decades in a single institution: clinicopathological findings in 1557 patients / T. Popiela, J. Kulig, P. Ko1odziejczyk et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2002; Apr 30;37(5):561-567.

44. Rasanen J.V. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction / J.V. Rasanen, Е.I. Sihvo, М.J. Knuuti et al. // Ann. Surg. Oncol. 2003; 10(8): 954-963.

45. Sidoni A. Changing patterns in gastric carcinoma / A. Sidoni, D. Lancia, N. Pietropaoli et al. // Tumori. 1989; Dec 30; 75(6): 605-608.

46. Terry M.B. The epidemiology of gastric cancer / M.B. Terry, M.M. Gaudet, M.D. Gammon // Semin. Radiat. Oncol. 2002; 12:111-127.

В то же время в мире наблюдаются очевидные региональные различия в отношении этиологии, распространенности, клинико-патологических особенностей, а также плана лечения рака желудка между представителями азиатской и европейской расы [34]. РЖ чаще встречается в популяциях Восточной Азии [31], но его распространенность сегодня возрастает и на западе [46]. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Японии, Корее, Китае, Восточной Европе, Восточной Азии и некоторых частях Латинской Америки [29,27]. Лидерами по уровню заболеваемости РЖ в настоящее время являются: Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40 % всех случаев), Коста-Рика, Филиппины. Низкая заболеваемость отмечается в США, Австралия, Новая Зеландия. Ежегодно в США регистрируется 24 тысячи новых больных [17], в Великобритании - 7 610 новых случаев рака желудка [28].

Во всем мире РЖ чаще встречается у мужчин, чем женщин (1.5-2.5:1) [26,27,30,45]. Удельный вес РЖ в мужской популяции составляет 9,7 % (4-е место), в женской - 5,8 % (5-е место) [24]. В Японии, с населением около 126 млн, заболеваемость у мужчин составляет 77,9 и у женщин - 33,3 на 100 тыс населения [17]. На сегодняшний день, несмотря на все достижения в области медицины, кроме Кореи и Японии, где широко реализуются систематические скрининговые программы, примерно 2/3 больных раком желудка в мире выявляются в запущенной стадии [31,34]. По данным исследований в США [47] показало, что около 60 % пациентов на момент установки диагноза имели уже III или IV стадии болезни, а исследователи в Нидерландах отметили, что с начала 90-х до настоящего времени произошло увеличение выявления РЖ на IV стадии болезни с 31 % до 40 % [30]. Такие данные указывают и другие авторы [31]. В то же время в литературе представлены данные об увеличении выявляемости РЖ на ранних стадиях у пациентов во многих странах: от 14,5 до 20,8 % - в Португалии, 14 % - в Японии, 16-20 % - в Германии, 40-60 % - в Польше, 9 % - в США и только у 1 % пациентов - в Великобритании [37,43,45].

По частоте заболеваемости РЖ все страны мира можно разделить на четыре группы [15]: 1) страны с наиболее высокой заболеваемостью - Япония, Финляндия, Исландия; страны с высокой заболеваемостью - Коста-Рика, Швейцария, Дания; страны с низкой заболеваемостью - Парагвай, Таиланд, США; страны с самой низкой заболеваемостью - Индонезия, Нигерия. Россия по частоте заболеваемости РЖ (36 на 100 тыс. населения) по данной шкале относится ко 2-й группе, в Японии аналогичный показатель составляет 75 на 100 000, в США - 5 на 100 000 населения [15].

По данным МАИР [39,40], максимальный уровень заболеваемости РЖ отмечен у мужчин Японии (114,7), Китая (46,5), стран Восточной Европы и Южной Америки, а минимальный - у белых женщин США (3,1) [10]. Среди стран бывшего СССР РЖ находится на 1 месте у мужчин в Туркмении и Киргизии (18,3-21,7 %). В России (у лиц обоего пола), Казахстане, Армении и Азербайджане (у мужчин) в структуре онкозаболеваемости рак желудка устойчиво занимает 2-3 ранговые места. Как указывалось выше, Россия относится к странам с высоким уровнем заболеваемости РЖ, ежегодно регистрируются более 50 тыс. новых случаев и около 45 тыс. больных умирают от этого заболевания [10,25]. В России с 1990 г. заболеваемость снизилась на 10 тыс. (16 %) и составила 48,2 тыс. [8]. Темп снижения показателей заболеваемости РЖ в РФ с 2000 по 2011 г. в мужской популяции был равен 26,6 %, в женской - 27,0 % [19]. В то же время риск развития РЖ у населения РФ в течение жизни (0-74 года) остается достаточно высоким, для мужчин в 2011 г. он составил 2,99 %, для женщин - 1,26 % [19]. В мире этот показатель был равен соответственно 2,37 % и 1,02 % [24].

Совершенствование методов лечения за последние десятилетия не привело к увеличению выживаемости пациентов [27,30]. РЖ характеризуется плохим прогнозом, 5-летняя выживаемость составляет около 20 % [10]. Этот показатель составляет в европейских странах 24,1 %, в Великобритании - около 15 % для мужчин и 18 % для женщин [32].

По литературным данным, РФ прочно удерживает лидирующее положение в мире по смертности от РЖ (25,1 0/0000), хотя и значительно уступает по уровню заболеваемости Японии, Чили и Китаю [20]. Ежегодно около 45 тыс. россиян умирают от РЖ, показатель годичной летальности по РФ составляет 55,3 % и имеет стойкую тенденцию к росту [14,20,21]. В 2011 г. в РФ от РЖ умерло 19 031 человек (11,5 % - в структуре онкологической смертности), общероссийский показатель смертности был выше мирового на 30,4 % [24]. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин РЖ занимает 2-е место (11,4 %), среди женщин - 3-е (7,7 %), в структуре смертности РЖ вышел на 1-е место (16,3 %) [5,18].

Таким образом, РЖ во всем мире, в том числе и в России остается чрезвычайно острой проблемой. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости, смертность от этого заболевания за последние годы в нашей стране не снизилась. По определению ВОЗ (Lion, 2000) рак в ранней стадии выявляется всего в 10 % случаев, около 75 % первично выявленного РЖ регистрируется в III-IV стадии, более 80 % больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарные лимфоузлы [8,11]. Глобальное снижение показателей заболеваемости РЖ, наблюдаемое с 80-х годов прошлого века, объясняется изменением характера питания и качества потребляемых продуктов, ростом заболеваемости так называемых «болезней цивилизации» (в том числе рака легкого и молочной железы) и внедрением эндоскопических методов исследования, значительно улучшившей диагностику рака и предраковых заболеваний [1,23]. Известно, что при удалении опухоли в ранней стадии показатель 5-летней выживаемости может составлять около 100 % [4,16]. При РЖ ранняя стадия даже при максимальной скорости роста опухоли занимает период длительностью не менее 5 лет [44], поэтому имеются все условия для успешной диагностики этой стадии болезни. Частота развития рецидивов при раннем РЖ значительно ниже, чем при более распространенных формах, и составляет от 0,3 до 7,5 % [4,22,39]. Для увеличения доли рака в ранних стадиях требуются скрининговые программы, а в современных условиях скрининг должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний [8,40].

Рецензенты:

Медеубаев Р.К., д.м.н., заведующий курсом онкологии ФНПРиДО Медицинского университета, профессор кафедры хирургических болезней № 2, г. Астана.

Бородин Н.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Тюмень.

Аденокарцинома желудка - симптомы и лечение

Что такое аденокарцинома желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бондаренко Юлии Сергеевны, хирурга со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Бондаренко Юлии Сергеевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90-95 % от всех типов рака желудка [1] .

К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Причины аденокарциномы желудка

Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.

Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.

Внешние факторы риска:

нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов; ;
операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

аденоматозные полипы желудка;
болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
наследственные факторы: мутация гена CDH1 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % [1][2] .

Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.

Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет [3] . Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденокарциномы желудка

На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно- желудочного перехода.
Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
Бледность кожи из-за присоединения анемии [2] .

Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Патогенез аденокарциномы желудка

Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной [4] .

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.

После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.

Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка

Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.

У каждой локализации есть свой шифр:

C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
C16.1 — в дне желудка;
C16.2 — в теле желудка;
C16.3 — в антральном отделе желудка;
C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
C16.5 — на малой кривизне желудка;
C16.8 — на большой кривизне желудка;
C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
C16.9 — опухоль неуточнённой локализации [16] .

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

«T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
«N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
«М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице [18] .

В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:

высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка [19] [21] . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

Осложнения аденокарциномы желудка

Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.

Диагностика аденокарциномы желудка

Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.

При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:

ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).

Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.

При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей [6] .

Лабораторная диагностика включает:

развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
общий анализ мочи;
анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).

Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.

Лечение аденокарциномы желудка

Хирургическое лечение на ранней стадии

При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:

резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов [8] .

Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.

После операции пациентов выписывают на 3-4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:

через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
через полгода после операции — КТ;
в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.

Хирургическое лечение на поздних стадиях

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи [9] .

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

гастрэктомия — полное удаление желудка;
субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.

Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.

После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.

При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.

Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.

Химиотерапия

Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия [12] . Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.

Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.

Комбинированные методы лечения включают:

периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками [10][11] ;
адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
поражение лимфоузлов;
наличие метастазов.

Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.

Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить [16] . Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.

У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:

при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80-90 % пациентов;
при второй стадии рака — у 50-60 % пациентов;
при третьей стадии рака — у 10-30 % пациентов [13][14] .

Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.

Профилактика аденокарциномы желудка

Чт обы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:

правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.

После 45-50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается [15] .

Рак желудка

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

Международная классификация TNM. Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1, 21).

4. Антральный (С16.3) и пилорический (С16.4) отделы.

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Клиническая классификация TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)

Т - Первичная опухоль.

ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.

ТО - Отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis - Карцинома insitu, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия.

Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.

Т1а - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т1b - Опухоль прорастает в подслизистую основу.

Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ - Опухоль прорастает в подсерозную основу.

Т4 - Опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры 1,2,3 .

Т4а - Опухоль прорастает в серозную оболочку.

Т4b - Опухоль врастает в соседние структуры 1,2,3 ).

Примечания
1 Соседними структурами для желудка являются - селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

2 Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.

3 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.

N - Региональные лимфатические узлы.

NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.

N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.

N3 - Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах.

N3b - Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы.

МО - Нет отдаленных метастазов.

М1 - Есть отдаленные метастазы.

Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ICD-OC15-18; С20; С48.1)

Клническая классификация TNM

Т1 - Опухоль не более 2 см.

Т2 - Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ - Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении.

Т4 - Опухоль более 10 см в наибольшем измерении.

NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены*.

N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

* При ГИСО региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NXили pNX.

pTNM патогистологическая классификация

Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

Примечание. PN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

G - гистопатологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА	Т1	N0	М0
Стадия ІБ	Т1	N1	М0
Стадия ІБ	Т2 а/b	N0	М0
Стадия ІІ	Т1	N2	М0
	Т2a/b	N1	М0
	Т3	N0	М0
Стадия ІІІА	Т2a/b	N2	М0
	Т3	N1	М0
	Т4	N0	М0
Стадия ІІІБ	Т3	N2	М0
Стадия ІV	Т4	N1-2	М0
	Т1-4	N3	М0
	Любая Т	Любая N	М1

Т1	Собственная пластика слизистой оболочки, подслизистая основа
Т2	Мышечная оболочка, субсероза
Т2а	Мышечная оболочка
Т2b	Субсероза
Т3	Прорастает серозную оболочку
Т4	Распространяется на соседние структуры
N1	ЛУ 1-6 групп
N2	ЛУ 7-11 групп
N3	ЛУ 12-16 групп

Диагностика

Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).

Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).

Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).

Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического гастрита и полипоза желудка. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания консервативная инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Симптоматика рака желудка связана с его локализацией в органе и возникшими осложнениями. Для проксимального рака желудка характерным являются симптомы дисфагии - похудание, нарушение проходимости сначала твердой, а позже и жидкой пищи вплоть до полной дисфагии.

Локализующаяся опухоль в теле желудка, как правило, на ранних стадиях ничем не проявляется. Могут отмечаться астеновегетативные симптомы (общая слабость, недомогание, потеря аппетита и т.д.), т.н. «синдром малых признаков» Савицкого. При распаде опухоли на первый план выступают симптомы желудочного кровотечения: рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение с коллаптоидным состоянием, темный стул - мелена. Такие пациенты, как правило, являются клиентами экстренных хирургических клиник и своевременное выявление источника кровотечения является очень важной задачей для установления метода лечения.

При раке дистальной локализации рака желудка основными клиническими проявлениями будут симптомы стеноза выходного отдела желудка. Это может быть компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз с катастрофической потерей веса, нарушением водно-электролитного баланса до развития судорожного синдрома.

Таким образом, при возникновении малейшего подозрения на рак желудка, пациенты должны быть без промедления подвергнуты обследованию, поскольку успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания. Поэтому, далее нам хотелось бы представить для Вас алгоритм действия врача первичного звена (поликлиники, врачебной амбулатории и т.д.).

Прежде всего при опросе больного следует обращать внимание на наличие болей в эпигастрии, снижение или извращение аппетита, тошноту, отрыжку, рвоту, утомляемость, слабость, беспричинное прогрессирующее похудание.

При осмотре необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, состояние тургора кожи, слизистых оболочек, необходимо провести тщательную пальпацию живота.

Особое внимание должно быть уделено контингенту лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, хронического атрофического гастрита, полипоза желудка, пернициозной анемии, а также к пациентам, ранее перенесшим резекцию желудка.

Лабораторные исследования

- общий анализ крови - для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;

- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции.

Инструментальные исследования

Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации):

Основные диагностические мероприятия:

1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала.

2. Рентгенконтрастное исследование желудка.

3. УЗИ органов брюшной полости, внутриполостная ультрасонография.

4. Рентгенологическое исследование легких.

5. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

6. Общий анализ крови.

7. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

8. Группа крови, резус-фактор.

Дополнительные диагностические мероприятия

Фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ПЦР-исследование, ПЭТ- исследование, С-kit.

Дифференциальный диагноз

Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка

Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно

Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии

Лечение

Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.

Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная, дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).

В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные; корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (№№12-14).

Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
N1	N2	N3	N4
Стандартная гастрэктомия D1	+	-	-	-
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2	+	+	+	+

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.

Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.

Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка, не выходящей за пределы серозного слоя стенки желудка, при условии высокой или умеренной степени дифференцировки (cтадия T1-2 N0-1M0).

Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу, операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно-тонкокишечным анастомозом по Ру.

Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка, прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.

Диагностированный на предоперационном этапе местнораспространенный рак желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая), особенно низкодифференцированные формы - показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.

Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.

Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.

Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.

В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном раке желудка новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.

В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.

Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

5. Эндоскопическая мукозэктомия (при наличии раннего рака желудка (T1) при условии овладения техники проведения операций).

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

2. Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагают проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии.

3. Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

1. Неоадъювантная полихимиотерапия (2-3) курса при условии согласия пациентов на лекарственную терапию.

Читайте также: