Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Обновлено: 25.04.2024

Заведующая онкологическим отделением в клинике Ихилов.

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

Рак кожи, в том числе меланома, отлично лечится на ранних стадиях. Самое главное - вовремя распознать признаки патологии и начать лечение. Чрезвычайно важно правильно идентифицировать новое образование на коже, которое потенциально может оказаться злокачественным. Раннее обнаружение рака кожи может значительно увеличить ваши шансы на излечение.

Какие образования на коже должны вызвать подозрение?

Большинство родинок, коричневых пятен и наростов на коже безвредны - но не всегда. Если у вас много родинок и веснушек, нужно очень внимательно отнестись к любым изменениям пигментации. Когда родинка начинает кровоточить или сочиться жидкостью, необходимо идти к дерматологу.

Надо следить и за новыми образованиями на коже. Многие раковые опухоли кожи по сути бесцветны. Они нередко представляют собой розовые или жемчужные папулы либо шелушащиеся пятна. Это признаки первичного новообразования, и желательно показать их врачу. Кровоточащие и мокнущие кожные образования вызывают особое беспокойство.

Методика ABCDE для определения рака

Первые пять букв английского алфавита - это руководство, которое поможет вам распознать признаки рака.

А - это асимметрия. Большинство очагов рака кожи асимметричны. Если вы проведете линию через середину очага, две половинки не совпадут, поэтому она выглядит по-разному от круглой до овальной.
B - это граница. Границы рака, как правило, неровные и могут иметь зубчатые края, в то время как обычные родинки, как правило, имеют более гладкие, более ровные границы.
С - это цвет. Несколько цветов - это предупреждающий знак. В то время как доброкачественные родинки обычно имеют один оттенок коричневого, рак может иметь различные оттенки коричневого, коричневого или черного. По мере роста могут также появляться красные, белые или синие цвета.
D - это диаметр. Уже стоит обратить внимание на роднику, если ее размер более 6 мм. Некоторые эксперты говорят, что также важно искать любое повреждение, независимо от его размера, которое темнее, чем другие. Иногда, беспигментные меланомы являются бесцветными.
E - для эволюции. Любое изменение размера, формы, цвета или высоты пятна на вашей коже или любой новый симптом в ней, такой как кровотечение, зуд или корка, может быть предупреждающим признаком меланомы.

Если вы заметили эти предупреждающие знаки или что-то новое, изменяющееся или необычное на вашей коже, немедленно обратитесь к дерматологу.

Кому чаще других угрожает рак кожи?

Людям со светлой кожей, легко обгорающей на солнце, чаще угрожает развитие рака кожи. Кожа генерирует собственную защиту от ультрафиолетового излучения, используя кератин и меланоциты - клетки, вырабатывающие меланин. Именно они создают загар, защищая кожу от повреждений. Однако, когда вы обгораете на солнце, а меланоциты оказываются неспособными на быстрое реагирование, вам всерьез угрожает развитие рака кожи. Причем наибольшая опасность преследует обладателей светлых и рыжих волос, так как они быстрее обгорают.

Как обнаружить рак кожи на теле?

Лучший способ обнаружить рак кожи - это обследовать себя. При проверке вы должны рассмотреть пятна на коже. И вы должны проверить все - от головы (разделяя волосы, чтобы проверить всю кожу головы) до промежутков между пальцами и подошвами ног.

Если возможно, то попросите партнера помочь Вам. Он может исследовать труднодоступные участки кожи головы и спины.

Приобретя привычку проверять свою кожу, вы сможете заметить изменения. Проверка ежемесячно может быть полезной. Если у вас был рак кожи, ваш дерматолог сможет рассказать, как часто вы должны проверять свою кожу.

Люди всех возрастов болеют раком кожи.

Проверка кожи может помочь вам обнаружить рак кожи на ранней стадии, когда он хорошо поддается лечению.

Как выглядит рак кожи фото и описание признаков

Рак кожи проявляется на теле по-разному. Это может выглядеть как:

Изменение родинки или родинка, которая выглядит не так, как ваши другие
Куполообразный рост
Чешуйчатое пятно
Незаживающая рана или рана, которая заживает и возвращается
Коричневая или черная полоса под ногтем

Он также может проявляться и другими способами.

Чтобы обнаружить рак кожи на теле, вам не нужно запоминать длинный список. Обратитесь к дерматологу, если вы заметили пятно на своей коже, которое:

Отличается от других
Изменилось
Зудит
Кровоточит.

Как проявляются базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи?

У большинства людей находят базальноклеточный или плоскоклеточный рак. Самое важное, что следует знать об этих видах рака кожи, - что они являются очень поверхностными. Они не проникают чересчур глубоко в слои кожи. Поэтому, если рак одного из этих видов обнаружен достаточно рано, врач назначает простую резекцию. Дерматолог или терапевт, возможно, проведет биопсию в целях установления природы новообразования.

Плоскоклеточный и базальноклеточный рак нередко определяют по внешним характеристикам.

Он может иметь форму:

выраженно окрашенной бляшки;
скопления узелков коричневого цвета;
язвочки, приподнятой над кожей.

Подобные опухоли замораживают, выжигают или вырезают. Все перечисленные методы одинаково эффективны.

Важно приступить к лечению как можно раньше, так как злокачественные новообразования данных видов не прорастают глубоко в кожу. Оптимальный вариант - лечить рак в Израиле. В редких случаях, когда их оставляют без внимания, базальноклеточные и плоскоклеточные опухоли увеличиваются в размере и распространяются в более глубокие слои ткани.

Как проявляется меланома

Меланома отличается от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи в первую очередь тем, что, в отличие от ранее описанных видов рака, не проникающих в глубинные слои тканей, эта опухоль имеет потенциал к разрастанию и распространению. Чем глубже она проникает в кожу, тем выше риск ее дальнейшего распространения по организму. Метастатическая меланома - это чрезвычайно опасное заболевание. Однако меланому можно полностью вылечить, если выявить ее на ранней стадии, пока она не успела прорасти глубже в кожу и образовать метастазы во внутренних органах.

Меланома не просто проникает глубже в кожу - отдельные ее клетки распространяются вокруг первичного новообразования. Поэтому при резекции меланомы хирург обязательно удаляет фрагмент нормальной ткани. Например, если опухоль по размеру сравнима со срезом карандаша, нужно дополнительно удалить около сантиметра здоровой кожи по всей окружности меланомы - а возможно, и больше, если рак проник в глубинные слои ткани.

Когда меланома прорастает глубоко в кожу, существует риск ее распространения в другие органы. Обычно в случаях образования метастазов вторичные очаги поражения образуются в лимфатической системе, а именно - в лимфатических узлах. Лимфатические узлы в подмышках, в паху или в шее начинают увеличиваться и могут достигнуть немалых размеров. Уже оттуда раковые клетки способны распространиться во внутренние органы. Поэтому в случаях глубокого прорастания меланомы врач не только удаляет саму опухоль, но и проверяет лимфатические узлы. В них не должно быть никаких признаков распространения рака.

Как качество лекарственных препаратов влияет на излечение от рака кожи

На поздних стадиях рака кожи, особенно меланомы, основными видами лечения являются химиотерапия и иммунная терапия. В этом случае большое значение приобретает качество лекарственных препаратов. Это особенно важно, если пациент проходит иммунную терапию, т.к. такие препараты стоят недешево.

Если вам назначили медикаментозное лечение рака кожи, лучше всего приобрести лекарства в Израиле.

Подделка лекарств в Израиле исключена. Израильский Минздрав строго контролирует качество лекарств с помощью контрольных закупок и проверки аптек. Аптека и фармацевт, продавшие клиенту некачественный препарат, лишаются лицензии и привлекаются к уголовной ответственности.
В Израиле лицензирование инновационных препаратов проводится в кратчайшие сроки. Это позволяет израильским клиникам быстро внедрять в широкую клиническую практику все новые эффективные лекарства, появляющиеся в мире.
Израильская компания TEVA - мировой лидер в производстве лекарств. Врачи 60 стран мира выписывают своим пациентам лекарственные средства, разработанные изготовленные этой компанией.

Где можно приобрести израильские лекарства?

В израильской аптеке - после консультации врача. Если вы пройдете обследование в онкоцентре, врач выпишет вам необходимые препараты, которые можно будет приобрести в Израиле.
По месту жительства - с помощью программы телемедицины. В рамках этой программы вы тоже получите консультацию израильского доктора - но дистанционно. Выписанные им лекарства вы сможете заказать с доставкой на дом.

5 советов израильского врача по лечению рака кожи

Убедитесь в точности диагноза. Примерно в 30% случаев врачи онкоцентра Ихилов не подтверждают наличие рака кожи у пациентов с постсоветского пространства. Поэтому, прежде чем начать лечение, имеет смысл проверить диагноз у израильского специалиста.
Если вам предстоит операция по удалению раковой опухоли на лице, поинтересуйтесь, каким будет ее эстетический эффект. Если правильно подобрать вид операции по удалению опухоли, от нее не останется практически никаких следов. В онкоцентре Ихилов при немеланомных опухолях кожи, расположенных на лице, выполняются операции по методу Моса. Они позволяют полностью удалить злокачественное образование и сохранить максимальный объем здоровой кожи.

Бесплатный Онкотест Онкоцентра Ихилов

Если у вас выявили меланому, узнайте, показана ли вам биопсия сигнальных лимфоузлов. Этот вид диагностики практически не проводится в странах постсоветского пространства. Между тем он позволяет с высокой точностью определить распространенность опухоли и назначить правильное лечение. Пройти биопсию сигнальных лимфоузлов вы сможете в онкоцентре Ихилов.
При меланоме продвинутой стадии стоит узнать, показана ли вам иммунная терапия. В Израиле этот вид лечения уже полностью заменил химиотерапию. В некоторых случаях он позволяет добиться полного излечения пациентов с 4-й стадией меланомы.
Получите информацию об инновационных методах лечения, которые могут быть предложены в вашем случае. Такие методы внедряются в западных странах ежегодно. Узнать о них можно на очной или дистанционной консультации специалиста онкоцентра Ихилов.

Стоимость диагностики рака кожи в Израиле

В таблице, расположенной ниже, мы приведем стоимость некоторых процедур, назначаемых при диагностике рака кожи в онкоцентре Ихилов.

Процедуры диагностики и лечения	Стоимость
ПЭТ-КТ	$1491
Осмотр и консультация онколога-дерматолога	$567
Ревизия биопсии	$511
Операция Мохса	$3318
Фотодинамическая терапия	$361
Удаление эпидермальной карциномы	$511
Развернутый анализ крови	$407

Почему стоит лечить рак кожи в Израиле, в онкоцентре Ихилов?

Точная диагностика. Современные методы исследования и большой опыт израильских онкологов и патологов, полученный в ведущих онкоцентрах мира, позволяют точно определить вид и стадию рака, чтобы подобрать оптимальную программу лечения.
Специалисты мирового уровня. Лечением рака кожи в онкоцентре занимаются профессионалы экстра-класса, такие как онколог профессор Яков Шехтер - автор собственного метода иммунной терапии метастатической меланомы. Профессор подбирает для каждого пациента персонализированный протокол лечения, который позволяет достичь наилучших возможных результатов.
Инновационные методы лечения. При раке кожи в онкоцентре применяются:

брахитерапия Alpha-DaRT - безопасный метод удаления немеланомного рака кожи;
терапия метастатической меланомы по TIL-протоколу (инфильтрация опухоли лимфоцитами).

Первый шаг к выздоровлению вы можете сделать прямо сейчас. Для этого заполните заявку - и в течение 2 часов с вами свяжется один из наших врачей.

Эта консультация ни к чему вас не обязывает и является совершенно бесплатной. Мы гарантируем вам полную конфиденциальность и сохранение медицинской тайны. Мы поможем вам, как помогли и другим пациентам.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия, 603950

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ Нижегородской области «Дивеевская ЦРБ им. акад. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи: новый взгляд на решение проблемы

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(5): 101‑108

РЕЗЮМЕ Проблема ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) кожи становится все более актуальной по причине роста заболеваемости примерно на 30% за последние 10 лет [1]. В связи с ростом заболеваемости и недостаточной эффективности скрининга ЗНО необходимо повышать информированность врачей неонкологических специальностей о признаках ЗНО кожи путем обучения навыкам выявления подозрительных новообразований. Цель исследования — повышение уровня информированности специалистов первичного звена для ранней диагностики опухолей кожи по клиническим и дерматоскопическим данным. С этой целью был проведен 3-часовой мастер-класс по диагностике и дифференциальной диагностике новообразований кожи для студентов и врачей неонкологических специальностей, в ходе которого в три этапа демонстрировались фотографические изображения доброкачественных и ЗНО. На I этапе оценивали базовый уровень знаний участников исследования. После I этапа была прочитана лекция с изложением клинических признаков невусов, себорейных кератом, базально-клеточного рака кожи, меланомы. Затем участникам была предложена вторая лекция, во время которой были продемонстрированы основы структурного анализа при дерматоскопической диагностике новообразований кожи. Повышение информированности студентов старших курсов медицинских вузов и врачей неонкологических специальностей является эффективным инструментом раннего выявления опухолей кожи. Однако использование дерматоскопии для ранней диагностики меланомы должно быть в компетенции узкого специалиста, владеющего методом в совершенстве. Кратковременное обучение помогает врачам неонкологических специальностей в диагностике подозрительных новообразований кожи с последующим направлением пациентов в специализированные центры.

В последние годы проблема ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) становится все более актуальной по причине роста заболеваемости за последние 10 лет примерно на 30% [1].

Поиск путей решения данного вопроса привел к попытке использования современных телемедицинских технологий, преимуществом которых является сокращение временных и энергозатрат, возможность объединения экспертных центров с удаленными медицинскими учреждениями, а также создания платформы для обучения врачей [2—5].

Профилактика и ранняя диагностика рака кожи и меланомы (М) обладают несомненным потенциалом в снижении смертности от онкологических заболеваний [6—9]. Однако скрининг ЗНО путем визуального осмотра всего кожного покрова, аналогично скринингу рака молочной железы, доказывает свою неэффективность [10—14]. По результатам визуального осмотра всего кожного покрова выявляемость ЗНО несопоставима с финансовыми, временными затратами, требует закупки специализированного дорогостоящего оборудования (Molemax, Fotofinder), а также ведет к нерациональному использованию кадровых сил [15].

Таким образом, в связи с ростом заболеваемости и низкой эффективностью скрининга ЗНО необходимо повысить информированность врачей неонкологических специальностей путем обучения их навыкам выявления подозрительных новообразований кожи.

Цель настоящего исследования — определение влияния уровня информированности специалистов первичного звена на возможности ранней диагностики опухолей кожи по клиническим и дерматоскопическим данным.

Материал и методы

С целью повышения информированности студентов и врачей неонкологических специальностей был проведен 3-часовой мастер-класс по диагностике и дифференциальной диагностике новообразований кожи. Общее количество слушателей составил 91 человек, среди них были врачи функциональной диагностики, хирурги, врачи общей практики, студенты старших курсов медицинских вузов. Критерием участия в исследовании было отсутствие опыта проведения дерматоскопического исследования кожных покровов. Мастер-класс состоял из трех этапов. После каждого этапа проводилось анкетирование с распознаванием изображений и заполнением тестового бланка. Тестовый бланк представлял собой таблицу, горизонтальные колонки которой содержали нумерацию демонстрируемых изображений, вертикальные — четыре варианта предполагаемого диагноза: невус (Н), себорейная кератома (СК), базальноклеточный рак кожи (БКРК) и М. Для каждого этапа был подготовлен отдельный бланк. Результаты ответа на предыдущем этапе участникам были недоступны.

На первом этапе оценивался базовый уровень знаний участников исследования. С этой целью слушателям было продемонстрировано 25 изображений доброкачественных образований и ЗНО. Из 25 фотографических изображений 10 соответствовали диагнозу М, 6 — Н, 6 — БКРК и 3 — С.К. Все диагнозы были подтверждены гистологически.

После первого этапа была прочитана лекция продолжительностью 45 мин с изложением клинических признаков Н, СК, БКРК, М и демонстрацией большого количества фотографий. Целью лекции было в минимальный временной промежуток изложить основные клинические признаки наиболее часто встречающихся доброкачественных новообразований кожи и ЗНО.

Так, для поверхностно-распространяющейся М были предложены следующие признаки: медленно растущее асимметричное пятно, возникающее на здоровой коже или из предшествующего Н, с неровными границами, полихромное, размер образования более 0,7 см (рис. 1, а). Рис. 1. Поверхностно-распространяющаяся М. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение.

Для узловой формы М был выделен следующий клинический признак: быстрорастущее объемное образование от ярко-розового до черного цвета, возможно с изъязвлением на поверхности (рис. 2, а). Рис. 2. Узловая эритема. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение. Образование чаще возникает de novo и отличается быстрым ростом.

Для поверхностной формы БКРК характерно пятно розового цвета с четкими границами, наличием сосудов по типу телеангиоэктазий на поверхности. Элементы могут быть единичными или множественными, часто на фоне признаков фотоповрежденной кожи (рис. 3, а). Рис. 3. Поверхностная форма БКРК. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение. В анамнезе медленный рост, отсутствие динамики на фоне топической противовоспалительной терапии.

Узловая форма БКРК была описана следующими критериями: узел розового цвета, с телеангиоэктазиями и геморрагическими корочками на поверхности, легко кровоточащий при незначительной травматизации (рис. 4, а). Рис. 4. Узловая форма БКРК. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение.

При описании клинической картины Н сделаны акценты на возникновение образования в детском или подростковом возрасте, медленный рост, проявление в виде симметричного пятна или папулы светло- или темно-коричневого цвета (рис. 5, а). Рис. 5. Н. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение.

Из клинических признаков СК описано следующее: возникновение после 30-летнего возраста, симметричные и часто множественные элементы с четкими границами, желто-коричневого цвета, с бородавчатой поверхностью, характеризующиеся незначительным зудом и медленным ростом (рис. 6, а). Рис. 6. СК. а — клиническое; б — дерматоскопическое изображение.

После лекции участникам было предложено выполнить второй этап задания. На имеющихся тестовых бланках они вновь ответили на вопросы по представленным изображениям.

Затем участникам была предложена вторая лекция продолжительностью 45 мин, во время которой были продемонстрированы основы структурного анализа дерматоскопической диагностики новообразований кожи. В процессе обучения был предложен алгоритм дерматоскопического анализа новообразований кожи, основанного на оценке цвета, структуры и диагностических «ключей» полученного изображения.

Для поверхностно-распространяющейся М были выделены следующие дерматоскопические признаки: асимметричность, полихромность, многоструктурность (см. рис. 1, б); для узловой формы М — бесструктурные области различного цвета от бело-розового до черного, наличие изъязвлений или эрозий на поверхности, отсутствие признаков доброкачественного новообразования (см. рис. 2, б); для поверхностной формы БКРК были выделены древовидные сосуды, бесструктурные области, структуры по типу «кленового листа» и «спиц колеса» (см. рис. 3, б).

Дерматоскопическая картина узловой формы БКРК была описана ярко-красными древовидными сосудами крупного диаметра, участками изъязвления или эрозирования, серо-голубыми овоидными структурами и глобулами (см. рис. 4, б).

При дерматоскопическом исследовании Н описаны симметричность, монохромность, типичная пигментная сеть, типичные точки и глобулы, бесструктурные области (см. рис. 5, б).

Дерматоскопическая картина СК описана комедоноподобными структурами, милиумподобными кистами, структурами по типу «мозговых извилин», «края, изъеденного молью», «отпечатка жирного пальца», сосудов по типу «шпилек» (см. рис. 6, б).

Итоговое анкетирование проводилось с учетом анализа двух изображений — клинического и дерматоскопического.

Таким образом, оценка результатов была проведена в три этапа: на основании исходного уровня знаний, после обучения основам клинической диагностики доброкачественных и ЗНО и с использованием навыка дерматоскопического исследования.

По результатам анкетирования, полученным на каждом из трех этапов, проводилась оценка надежности и согласованности в группе участников, рассчитывался показатель Альфа Кронбаха (ɑ) и каппы (κ) для числа участников более двух (Fleiss’ kappa). Для проведения расчетов использовали пакет прикладных программ SPSS.

Результаты

После обработки тестовых бланков, заполненных участниками курса на каждом из трех этапов, нами была выполнена статистическая обработка данных.

На первом этапе диагноз М и БКРК был установлен участниками исследования в 54,5 и 68,4% случаев, на втором — в 78,5 и 87,5% случаев, на третьем — 82 и 93% случаев соответственно. Диагноз С.К. на первом этапе был правильно установлен в 26% случаев, на втором — в 41,8%, на третьем — в 78%.

Некоторые затруднения возникли в дифференциальной диагностике невусов. Истинно-положительные результаты на первом этапе составили 43%, на втором — 71,5%, на третьем — 65% соответственно (рис. 7). Рис. 7. Доли верно отнесенных к диагнозу изображений на этапах исследования.

Показатели чувствительности диагностических тестов увеличивались от этапа к этапу для М (первый этап — 0,552, второй — 0,787, третий — 0,827), БКРК (0,697, 0,876, 0,933 соответственно) и СК (0,262, 0,418, 0,791 соответственно). Распознавание изображений Н, показатели чувствительности снизились от второго к третьему этапу (0,439, 0,719, 0,657 соответственно) (см. таблицу). Доли изображений, отнесенных к диагнозам, на этапах обучения (в %)

Динамика показателей специфичности диагностических тестов изменялась прямо пропорционально от этапа к этапу для М — 0,852, 0,922, 0,961; для БКРК — 0,792, 0,882, 0,955; для Н — 0,895, 0,946, 0,967; кроме СК, при которой специфичность на первом этапе составила 0,831, на втором 0,913, на третьем 0,876, т. е. уменьшилась на третьем этапе, что привело к увеличению ложноположительных результатов (см. таблицу).

На втором этапе (после прохождения участниками обучающего семинара по ЗНО) значение параметра Фляйс Каппа составило 0,22, а показатель Альфа Кронбаха — 0,853, что может быть интерпретировано как имеющее справедливую (достоверная) степень согласованности.

На третьем этапе (после прохождения участниками обучающего семинара по дерматоскопии ЗНО) значение параметра составило 0,41, а показатель Альфа Кронбаха — 0,603, что может быть интерпретировано как умеренная степень согласованности.

Заключение

Короткие обучающие семинары для врачей неонкологических специальностей и студентов старших курсов медицинских вузов могут стать эффективным инструментом повышения информированности с целью раннего выявления опухолей кожи.

При этом необходимо отметить, что малый объем информации по дерматоскопической диагностике не позволяет в полной мере использовать метод после прохождения 3-часового мастер-класса. Использование дерматоскопии для ранней диагностики М должно быть в компетенции узкого специалиста, владеющего методом в совершенстве.

Результатом обучения явился достаточно высокий уровень согласованности между участниками после прохождение краткого лекционного курса по клинической диагностике новообразований. Кратковременное обучение позволяет врачам неонкологических специальностей заподозрить ЗНО с возможностью последующего направления пациентов в специализированные центры и эффективного использования теледерматологических технологий для дистанционного консультирования.

Сведения об авторах

И.Л. Шливко — д.м.н., зав. каф. кожных и венерических болезней, руководитель Центра диагностики и лечения опухолей кожи Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

Концепция и дизайн исследования — О.Е. Гаранина, И.Л. Шливко, И.А. Клеменова

Сбор и обработка материала — М.В. Дардык, С. Субраманиян, Е.С. Бабушкина, Л.А. Каган

Статистическая обработка данных — Е.В. Донченко

Написание текста — О.Е. Гаранина, О.Е. Лебедева

Редактирование — И.Л. Шливко, И.А. Клеменова

The concept and design of the study — O.E. Garanina, I.L. Shlivko, I.A. Klemenova

Collecting and interpreting the data — M.V. Dardyk, S. Subramanian, E.S. Babushkina, L.A. Kagan

Statistical analysis — E.V. Donchenko

Drafting the manuscript — O.E. Garanina, O.E. Lebedeva

Revising the manuscript — I.L. Shlivko, I. A. Klemenova

The authors declare no conflicts of interest.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг

Цель скрининга - раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен, что противоречит укоренившемуся среди врачей мнению, будто любой скрининг должен дать положительный результат.

Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хороший пример использования этого метода - работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных (когортных) и ретроспективных (методом «случай-контроль»). Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией; кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Исландии и Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.

Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода - снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Нельзя оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.

Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью, причем это увеличение происходит не из-за истинного удлинения жизни больного, т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того, что скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад.

Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов.

И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга могут никогда не проявиться клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, желудка, толстой кишки и рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, т.к. заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно невысока.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным. Эффективность также зависит от того, насколько правильно используемый тест предсказывает наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). Положительная ПСТ должна с высокой вероятностью предсказывать, что у человека с положительным тестом есть рак.

Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста - процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности ПСТ выше для тех форм рака, у которых высока заболеваемость и смертность в популяции. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит, и эффективность скрининга (Табл. 1).

Таблица 1. Гипотетическая модель скрининга среди населения
с высокой и низкой частотой искомой формы рака.

Низкая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего	Высокая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего
Низкая частота искомой формы рака	+	-	Всего	Высокая частота искомой формы рака	+	-	Всего
Тест +	120	3993	4117	Тест +	1240	3934	5174
Тест -	41	95842	95883	Тест -	410	94416	94826
Всего	165	99835	100000	Всего	1650	98350	100000
Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 3%				Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 24%

Метод лечения выявленных при скрининге предклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Необходимые условия эффективности программы массового скрининга:

разработка протокола программы;
подготовка специалистов, участвующих в программе;
определение населения, которое будет охвачено скринингом:
- создание базы данных;
персональное приглашение;
пропаганда программы в СМИ;
проведение пилотного исследования;
оценка эффективности программы на всех ее этапах:
- процент прошедших скрининг из числа приглашенных,
- процент выявленных случаев рака (и на какой стадии),
- процент ложноположительных результатов,
- процент ложноотрицательных результатов,
- процент интервальных раков;
мониторинг всех этапов программы;
методы лечения выявленного образования;
выживаемость;
смертность.

Эффективность методов скрининга

Ниже перечислены различные методы скрининга: с доказанной эффективностью, действенность которых находится на стадии изучения, и методы, которые оказались неэффективными.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;
скрининг РШМ : тестирование на ВПЧ ;
скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;
скрининг рака легкого: низкодозовая СКТ ;
скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;
скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ ;
скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;
скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ : самообследование.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг - играет важную роль в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь идет о выявлении предрака, и заболеваемости от злокачественных опухолей. В связи с этим разработка новых методов скрининга, включая выявление молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Алгоритмы ранней диагностики меланомы кожи

Привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при данном заболевании. В статье описаны клинические алгоритмы ранней диагностики меланомы кожи, обсуждаются возможности дер

Paying doctors’ attention to the «little diagnostic signs of» minimal melanoma is of great importance to improve the prognosis in this disease. The article describes the clinical algorithms for early diagnosis of melanoma, discusses the possibilities of treatment method. The clinical cases are given.

Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания [1]. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз [2].

Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.

В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков. Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности [3].

В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.

Правило АВСD разработано R. Friedman (1985 г.), включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного образования; В (border) — неровные очертания; С (color) — цветовые вариации; D (diameter) — диаметр. При возникающих изменениях существующего меланоцитарного невуса авторы ориентируют на следующие ранние «настораживающие» клинические симптомы возможной малигнизации (ABCD-критерии меланомы): А — одна половина очага не похожа на другую; В — границы очага зубчатые, в виде «ложной ножки»; С — различные цвета и оттенки; D — диаметр по самой длинной оси очага более 6 мм. Диагностическая точность метода повышается при использовании дополнительного критерия E (evolution): оценка таких изменений новообразования пациентом и врачом, как форма, размер, цвет, появление язвы, кровоточивости в течение последнего года. Перечисленные объективные клинические изменения могут сопровождаться субъективными признаками, включающими жалобы на «ощущения» невуса, парестезии, легкий зуд. Авторы указывают, что чувствительность клинической диагностики меланомы с помощью правила ABСD варьирует от 57,0% до 90,0%, специфичность находится в диапазоне от 59,0% до 90,0%. Наличие трех и более признаков свидетельствует в пользу злокачественного новообразования [4, 5].

7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г., включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% [4, 5].

Правило ФИГАРО предложено T. Fitzpatrick, включает учет шести признаков меланомы: Ф — форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше визуализируется при боковом освещении; И — изменение размеров; Г — границы неправильные, «изрезанные края»; А — асимметрия; Р — размеры крупные, диаметр опухоли, превышающий диаметр карандаша (6 мм); О — окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и белые участки [4, 5].

Западные исследователи отмечают эффективность программ ранней диагностики меланомы кожи, включающие обучение пациентов самообследованию и регулярное медицинское наблюдение за лицами из групп риска. Так, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) рекомендует ежегодный осмотр дерматологом, который следует дополнять ежемесячным самообследованием. С 1999 г. по инициативе дерматологов Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая до настоящего времени регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. — в России. Целью данного мероприятия является привлечение внимания населения к вопросам профилактики и своевременной диагностики опухолей кожи на ранних стадиях, массовое доступное обследования населения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» определена основная цель диспансеризации — снижение смертности населения, что при злокачественных опухолях кожи (ЗОК) может быть достигнуто ранней диагностикой. В связи с тем, что при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм новообразование не имеет характерной клинической картины, как и при беспигментной форме, исследователями выделены три группы риска пациентов по развитию ЗОК, которые должны подлежать диспансерному наблюдению у врачей-дерматовенерологов [3, 4]. Группа крайне высокого риска включает лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст старше 45 лет, II фототип кожи и возраст старше 65 лет, рыжие волосы, меланома в семейном анамнезе, более 100 меланоцитарных невусов или более 10 диспластических невусов, меланома в анамнезе, рак кожи в анамнезе или более 20 солнечных кератозов. Группа высокого риска объединяет лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет, II фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет, III фототип кожи и возраст старше 65 лет, голубые глаза, рак кожи в семейном анамнезе, множественные эпизоды солнечных ожогов в анамнезе. Группа умеренного риска включает лиц с I-V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, с множественными эпизодами солнечных ожогов в анамнезе.

Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» дерматоскоп включен в перечень оснащения кабинета врача-дерматовенеролога. Метод дерматоскопии позволяет заподозрить ЗОК на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трехбалльная система оценки, предложенная S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали.

В Свердловской области маршрутизация больных с подозрением на злокачественные опухоли, в том числе злокачественные опухоли визуальной локализации (ЗОВЛ), определена приказом МЗ СО № 91п от 28.01.2016 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология». Согласно нормативному документу, выявление злокачественных опухолей и предраковых заболеваний делегировано медицинским работникам с этапа фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь с последующим направлением к профильным специалистам.

Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко, поэтому привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Приводим клинические примеры больных меланомой, диагностированной на различных стадиях заболевания.

Клинический случай № 1

Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.

Объективно: на коже передней поверхности правого плеча пигментная макула неправильной формы, асимметричная, с нечеткими границами, различных цветов от светло-коричневого до черного, с эксцентричной гиперпигментацией, диаметром 10 мм (по системе ABCD 5 баллов). При дерматоскопическом исследовании новообразование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и по структуре, имеет атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры (3 балла по трехбалльному алгоритму). Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава (?)». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.

Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).

Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.

Клинический случай № 2

Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, жительница села. Самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. Со слов пациентки, полгода назад отметила субъективные ощущения по типу парастезии пигментного невуса в области спины.

Объективно: на коже спины множество узелков светло-коричневого и коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром от 0,3 см до 2,0 см, клинически соответствующие себорейным кератомам. В области левого плечевого сустава визуализируется новообразование, отличающееся от остальных, — «симптом гадкого утенка», выявление атипичных, отличающихся по внешнему виду от остальных, пигментных образований у пациента. Данный элемент представлен пигментной папулой неправильной формы, асимметричной, с неровными краями, полихромной окраски, с эксцентричным фокусом гиперпигментации, диаметром 14 мм (по системе ABCD 5 баллов). При оценке по трехбалльному алгоритму при дерматоскопическом исследовании выявлены три признака, включающие асимметрию по строению и по структуре, атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры в верхней части новообразования. Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.5 Злокачественная меланома туловища (?), (L82) себорейный кератоз». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 2а, б, в).

Клинический случай № 3

Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался. Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД. Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением. Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2-3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.

Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.

Литература

Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium medicum (приложение). 2013; 2-3: 42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Dermatology Center, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust — Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.: ил.
Ламоткин И. А. Меланоцитарные и меланиновые поражения кожи: Учебное пособие. Атлас. М.: Издательство «БИНОМ», 2014. 248 с.: 299 ил.
Тюляндин С. А., Переводчикова Н. И., Носов Д. А. Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
Каприн А. Д., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.: ил.
Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.: ил.
Шляхтунов Е. А. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014. Т. 13. № 3. С. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Advancesin Experimental Medicineand Biology. 2014. Vol. 810. № 120. P 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection // Ann Med. 2016, Feb 25: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Long-term Survival of Patients With Invasive Ultra-thin Cutaneous Melanoma: A Single-center Retrospective Analysis // Medicine (Baltimore). 2016, Jan; 95 (2): e2452.

М. А. Уфимцева* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук
А. С. Шубина*
Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук
А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук
К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург

Читайте также: