Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.

Обновлено: 16.05.2024

Заболевания сердца составляют около 10% в структуре материнской смертности. В США, вследствие того что частота ревматических поражений сердца значительно снизилась, большинство проблем с сердцем во время беременности являются результатом врожденных заболеваний. Однако в Юго-Восточной Азии, Африке, Индии, Ближнем Востоке и некоторых частях Австралии и Новой Зеландии ревматические поражения сердца до сих пор часто распространены.

Несмотря на резкое улучшение выживаемости и качества жизни пациентов с тяжелыми врожденными пороками сердца и другими сердечными заболеваниями, беременность по-прежнему не рекомендуют для женщин с определенным высоким риском заболеваний, таких как следующие (1 Общие справочные материалы Заболевания сердца составляют около 10% в структуре материнской смертности. В США, вследствие того что частота ревматических поражений сердца значительно снизилась, большинство проблем с сердцем. Прочитайте дополнительные сведения ):

Синдром Марфана Синдром Марфана Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению. Прочитайте дополнительные сведения 4,5 см

Тяжелый симптоматический аортальный стеноз Аортальный стеноз Аортальный стеноз (AС) - это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. Причины: врожденный. Прочитайте дополнительные сведения

Двустворчатый аортальный клапан с диаметром восходящей аорты > 50 мм

Единый желудочек и нарушение систолической функции (независимо от того, применялась ли операция Фонтена)

Кардиомиопатия Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии - это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные. Прочитайте дополнительные сведения с фракцией выброса Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) )

Общие справочные материалы

1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32 (24):3147-3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218

Патофизиология заболеваний сердца во время беременности

Беременность приводит сердечно-сосудистую систему в состояние напряжения, часто ухудшая фоновые сердечные заболевания; незначительные сердечные заболевания могут впервые проявиться во время беременности.

Стресс включает в себя снижение уровня гемоглобина и увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема и частоты сердечных сокращений. Сердечный выброс увеличивается на 30-50%. Эти изменения достигают максимума между 28 и 34 неделями беременности.

Во время родов при каждой схватке сердечный выброс увеличивается примерно на 20%. Другими факторами стресса являются потуги во втором периоде родов и увеличение венозного возврата к сердцу из сокращающейся матки. Кардиоваскулярные нарушения возвращаются к состоянию, имевшемуся до беременности, только через несколько недель после родов.

Симптомы и признаки сердечной недостаточности при беременности

Признаки, указывающие на сердечную недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) - синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность -. Прочитайте дополнительные сведения

Сердечная недостаточность может быть причиной преждевременных родов или аритмий. Риск гибели матери или плода коррелирует с функциональной классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), основанной на интенсивности физической активности, которая вызывает симптоматику сердечной недостаточности.

Риск возрастает, если только симптомы

Появляются при незначительной физической нагрузке (NYHA класс III)

Появляются при минимальной физической нагрузке или в покое (NYHA класс IV)

Диагностика заболеваний сердца при беременности

Как правило, эхокардиография

Диагноз расстройство работы сердца при беременности обычно устанавливают на основании данных клинического обследования и эхокардиографии.

Наследственность может влиять на риск развития заболеваний сердца, поэтому женщинам с врожденным пороком сердца следует предлагать генетическое консультирование и эхокардиографию плода.

Лечение заболеваний сердца при беременности

Исключение варфарина, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), антагонистов альдостерона, тиазидных диуретиков и некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон)

При сердечной недостаточности классов III и IV (НЙСА) после 20 недель показано ограничение физических нагрузок и даже постельный режим

Общепринятые варианты лечения сердечной недостаточности и аритмий

Частые пренатальные консультации, полноценный отдых, избегание чрезмерной прибавки массы тела и стрессов, лечение анемии. Анестезиолог, знакомый с сердечнойпатологией у беременных, должен присутствовать на родах и в идеале долженпроконсультировать пациентку перед родами. Для максимального снижения тахикардии в родах агрессивно лечат боль и тревожность. Женщина находится под строгим мониторингом сразу после родов и наблюдается несколько недель после родового периода кардиологом.

До того как женщины с недостаточностью классов III и IV (NYHA) забеременеют, их заболевания необходимо вылечить медикаментозно или при наличии показаний (например, при заболеваниях клапанов сердца) - хирургически. Женщинам с сердечной недостаточностью III или IV класса или другими нарушениями высокого риска (перечисленными выше) можно предложить прервать беременность на ранних сроках.

Некоторым женщинам с сердечными заболеваниями и ослабленной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг в день, а с 20 недели — постельный режим или ограничение активности. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) проникают через плацентарный барьер, но новорожденные (и дети) относительно устойчивы к их токсичности. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (нетиазидные диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.

Аритмии

Мерцательная аритмия может быть проявлением кардиомиопатии или поражений клапанов. Регулирование частоты сердечных сокращений обычно сходно с таковым у небеременных пациенток и производится с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция или дигоксина (см. Антиаритмические средства Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторых антиаритмических средств (амиодарон) следует избегать. Если у беременной пациентки наблюдается впервыеразвившаяся фибрилляция предсердий или гемодинамическая нестабильность, или вслучае неэффективности медикаментозного контроля частоты желудочковыхсокращений, для восстановления синусового ритма может использоватьсякардиоверсия.

Может понадобиться прием антикоагулянтов, вследствие того что относительная гиперкоагуляция при беременности делает образование тромбов в предсердии (а затем системную и легочную эмболию) более вероятным. Используют стандартный или низкомолекулярный гепарин. Ни стандартный гепарин, ни низкомолекулярные гепарины не переходят плацентарный барьер, но низкомолекулярные препараты имеют меньший риск развития тромбоцитопении. Варфарин проникает через плаценту и может стать причиной пороков развития у плода (см. таблицу Некоторые лекарства с побочным эффектом во время беременности Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности ), особенно при приеме в 1 триместре. Однако риск является дозозависимым, и при назначении дозы ≤ 5 мг в сутки наблюдаются очень низкие показатели заболеваемости. Использование варфарина в последний месяц беременности чревато риском. Быстрого прекращения противосвертывающего эффекта варфарина достичь может быть трудно, а необходимость в нем может возникнуть вследствие травматических внутричерепных кровоизлияний у плода или новорожденного или кровотечения у матери (из-за травмы или экстренного кесарева сечения).

Профилактика эндокардита

Для беременных, страдающих структурными сердечными заболеваниями, показания для профилактики эндокардита Профилактика Инфекционный эндокардит (ИЭ) - инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

Если у пациенток со структурными нарушениями сердечной деятельности развивается хориоамнионит или другая инфекция (например, пиелонефрит), требующая их госпитализации, спектр используемых для лечения инфекции антибиотиков должен охватывать патогены, обычно являющиеся причиной эндокардита.

Ключевые моменты

Беременность может быть нежелательной для женщин с определенными заболеваниями сердца с высоким риском (например, легочной гипертензией, коарктацией аорты, если не проводилась ее коррекция или она сопровождается наличием аневризмы, синдромом Марфана с диаметром корня аорты > 4,5 см, тяжелым аортальным стенозом с наличием симптомов, тяжелым митральным стенозом, двустворчатым аортальным клапаном с размером восходящей аорты > 50 мм, единым желудочком с нарушением систолической функции, кардиомиопатией, сердечной недостаточностью III или IV класса по NYHA).

Лечение сердечной недостаточности и аритмий во время беременности осуществляется так же, как и у небеременных пациенток, однако следует избегать использования некоторых лекарственных препаратов (например, варфарина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), БРА, антагонистов альдостерона, тиазидных диуретиков и некоторых антиаритмических препаратов, таких как амиодарон).

При лечении большинства беременных пациенток с фибрилляцией предсердий применяют стандартный или низкомолекулярный гепарин.

Показания для профилактики эндокардита у беременных пациенток со структурными нарушениями сердечной деятельности те же, что и для остальных пациентов.

Стеноз и недостаточность клапанов при беременности

При беременности аускультативные шумы митрального и аортального стеноза Аортальный стеноз Аортальный стеноз (AС) - это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. Причины: врожденный. Прочитайте дополнительные сведения уменьшаются. Во время беременности невыраженная митральная и аортальная недостаточность переносится легче, стенозы переносятся более тяжело и предрасполагают к осложнениям со стороны матери и плода. Митральный стеноз особенно опасен. Тахикардия, увеличившийся объем крови и сердечный выброс во время беременности усугубляют течение этой болезни, что проявляется усилением давления в капиллярах легких, приводя к отеку. Мерцательная аритмия Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий - это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда - слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные. Прочитайте дополнительные сведения также частое явление.

Лечение

При митральном стенозе осуществляют профилактику тахикардии, лечение отека легких и фибрилляции предсердий, а в некоторых случаях применяют вальвулотомию

При аортальном стенозе, если это возможно, до наступления беременности применяют хирургическую коррекцию

В идеале заболевания клапанов должны диагностироваться и лечиться медикаментозно до зачатия, для выраженных нарушений часто показано хирургическое лечение. В некоторых ситуациях (например, для профилактики эндокардита Профилактика Инфекционный эндокардит (ИЭ) - инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

Митральный стеноз

За пациенткой следует тщательно наблюдать на протяжении всей беременности, т.к. митральный стеноз может быстро прогрессировать. Однако операция на открытом сердце увеличивает риск для плода. Комиссуротомия достаточно безопасна во время беременности, если в ней есть необходимость. Для максимизации диастолического потока через стенозированный митральный клапан следует предотвратить тахикардию.

Если развивается отек легких, может назначаться прием петлевых диуретиков.

Если возникает фибрилляция предсердий, необходимо проведение антикоагулянтной терапии и контроль частоты сердечных сокращений. Контроль частоты сердечных сокращений обычно такой же как у небеременных пациенток и включает бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов или дигоксин (см. Антиаритмические средства Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ).

Во время родов наиболее предпочтительным являетсяиспользование регионарной анестезии (такой как медленная эпидуральная инфузия).

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз Лечение Аортальный стеноз (AС) - это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. Причины: врожденный. Прочитайте дополнительные сведения

Во время родов предпочтительна местная анестезия, но если необходимо, проводится общее обезболивание. Регионарной (проводниковой) анестезии следует избегать потому, что она уменьшает давление наполнения (предварительной нагрузки), которое может на этот момент быть уже пониженным за счет аортального стеноза.

Потуги, которые могут резко снижать давление наполнения и нарушать сердечный выброс, не рекомендованы во 2 периоде родов; предпочтительным может быть оперативное родоразрешение через естественные родовые пути. При показаниях по акушерским причинам производят операцию кесарева сечения Кесарево сечение Кесарево сечение - это родоразрешение путем рассечения матки. В США около 30% родоразрешений приходится на кесарево сечение. Процент родоразрешений методом кесарева сечения варьирует. В последнее. Прочитайте дополнительные сведения .

Другие заболевания сердца и беременность

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана (ПМК) Пролапс митрального клапана (ПМК) - это прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Наиболее распространенная причина - идиопатическая миксоматозная дегенерация. Прочитайте дополнительные сведения

Женщины с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией, связанной с этим, обычно хорошо переносят беременность. Относительное увеличение желудочков сердца во время нормальной беременности уменьшает несоответствие между диспропорционально большим митральным клапаном и желудочком.

Бета-блокаторы показаны при рецидивирующей аритмии. Редко возникают тромбоз и системная эмболия (из-за сопутствующей фибрилляции предсердий), требующие антикоагулянтной терапии.

Врожденные заболевания сердца

Для большинства пациенток, не обнаруживающих симптомы заболевания, риск во время беременности не увеличивается. Однако пациентки с синдромом Эйзенменгера Синдром Эйзенменгера Синдром Эйзенменгера является осложнением невылеченных больших интракардиальных шунтов слева-направо или шунтов от аорты к легочной артерии. Повышенное сопротивление легких может развиваться. Прочитайте дополнительные сведения (в настоящее время редкого), первичной легочной гипертензией Легочная гипертензия Легочная гипертензия - это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях - идиопатической. При легочной гипертензии происходит. Прочитайте дополнительные сведения или, возможно, с изолированным стенозом легочной артерии предрасположены, по неизвестным причинам, к внезапной смерти во время родов, в послеродовом периоде (в течение 6 недель после родов) или после аборта в сроках > 20 недель беременности. Этим больным беременность противопоказана. Если такая пациентка забеременела, во время родоразрешения она должна находиться под строгим мониторингом при катетеризированной легочной артерии и/или установленной артериальной линии.

У пациенток с внутрисердечными шунтами целью является предотвращение сброса крови из правых отделов сердца в левые путем поддержания периферического сосудистого сопротивления и снижения до минимума легочного сосудистого сопротивления.

Пациентки с синдромом Марфана Синдром Марфана Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению. Прочитайте дополнительные сведения

Околородовая кардиомиопатия

Сердечная недостаточность, возникшая по невыясненной причине (например, инфаркт миокарда, порок клапанного аппарата), может возникнуть в сроке между последним месяцем беременности и 6 месяцами после родов у пациенток без сердечных заболеваний в анамнезе (1 Общие справочные материалы Заболевания сердца составляют около 10% в структуре материнской смертности. В США, вследствие того что частота ревматических поражений сердца значительно снизилась, большинство проблем с сердцем. Прочитайте дополнительные сведения ). К факторам риска относятся:

Беременность и сердечно-сосудистые заболевания

Беременность — особый период в жизни женщины. Наряду с приятными волнениями, радостными ожиданиями это время серьезных гормональных изменений, повышенной нагрузки на все системы организма. Впервые выявленные или хронические сердечно-сосудистые заболевания у беременных могут привести к потере малыша или тяжелым осложнениям со стороны матери.

Актуальность проблемы

Проблема допуска к беременности, ведения женщин с поражениями сердца и сосудов становится все более актуальной. Стремление продвинуться выше по социальной лестнице, обзавестись финансовой «подушкой безопасности», более поздний возраст заключения браков привели к увеличению возраста первородящих женщин. Материнство в зрелом возрасте чаще сопряжено с риском эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний (или ССЗ).

Также высокий уровень развития медицины стал причиной того, что все больше женщин с врожденными пороками сердца доживает до репродуктивного возраста и допускается до беременности, в то время как повышенная нагрузка на организм становится главной причиной материнской смертности. Среди всех ССЗ наибольший риск неблагоприятного исхода беременности и родов несут:

врожденные пороки сердца;

ревматические поражения клапанов сердца;

состояния с повышением артериального давления.

Кардиомиопатии встречаются крайне редко, но представляют самую большую опасность для женщин.

Своевременное выявление ССЗ дает возможность профилактического наблюдения, госпитализации и своевременного лечения.

Адаптация матери к беременности

Изменение гормонального фона, направленное на сохранение беременности, оказывает влияние на все системы органов, виды обмена. Вынашивание малыша — это естественное состояние, и чаще женский организм приспосабливается к возросшей нагрузке, напоминая о беременности лишь характерными симптомами: головокружение, частый пульс, изменение показателей артериального давления, отечность.

Что же происходит в норме? Увеличивается объем циркулирующей крови, повышается сердечный выброс, увеличиваясь на 15% уже в 1 триместре и на 50% к 32 неделе. Сначала этот механизм реализуется за счет увеличения частоты сердечных сокращений (или ЧСС), затем происходит физиологическое увеличение камер. Наличие врожденных или приобретенных пороков нарушает процесс адаптации. Сердце не справляется с возросшей нагрузкой, начинает страдать маточно-плацентарный кровоток.

Особый гормональный фон влияет и на систему крови:

возникает естественное состояние гиперкоагуляции;

увеличивается объем плазмы;

снижается уровень транспортных белков-альбуминов.

Эти физиологические особенности на фоне повышенной активности почек могут сыграть и против женщины, повышая риск тромбообразования, нарушая фармакокинетику лекарственных препаратов.

А что помогает приспособиться к изменению состояния? Под действием высокого уровня эстрогенов, прогестерона, оксида азота и других веществ возникает системное расширение сосудов (вазодилатация). Уже в 1 триместре ЧСС возрастает на 15-20 ударов в минуту. За счет этого через камеры сердца за каждую минут проходит еще больше крови, а значит больше кислорода и питательных веществ попадает на периферию.

Артериальное давление снижается на 5-15 мм. рт. ст. в 1 триместре, остается достаточно стабильным во 2 триместре и может несколько вырасти в 3 триместре, в норме достигая своего «добеременного» значения или повышаясь на 10-15 мм. рт. ст. от обычного. Сердечная мышца при нормальной беременности на треть увеличивается в объеме (физиологическая гипертрофия), но почти сразу после родов возвращается к исходному состоянию.

Объем циркулирующей крови (или ОЦК) начинает увеличиваться уже на ранних сроках, достигая максимума к 3 триместру. В норме он снижается лишь после родов. Но у женщин с ССЗ могут развиваться отеки. После родов жидкость начинает поступать из ткани в сосудистое русло, ОЦК растет, возникает вероятность сердечной недостаточности, отека легких. Такое состояние угрожает жизни матери. Да и сами роды несут повышенную нагрузку на женский организм: в 1 периоде потребление кислорода увеличивается на треть, во втором — на 80%, а во время потуг — на 150%.

Послеродовый период тоже может представлять опасность для женщин с ССЗ. Увеличивается приток крови к сердцу, матка сокращается, а кровь становится более вязкой. На 3-4 день после родов может возникнуть сердечная недостаточность.

Беременность и роды у женщин с поражением сердца и сосудов

Сочетание беременности и ССЗ чревато повышенной нагрузкой на организм будущей мамы. Опасные симптомы могут возникнуть впервые и у тех, кто ранее не обращался к кардиологу.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (или АГ, гипертония) диагностируется у 7-30% беременных, а связанные с ней осложнения занимают 4 место в структуре материнской смертности . Это состояние, при котором систолическое АД повышается до 140 мм. рт. ст. и выше, а диастолическое - до 90 мм. рт. ст. или выше. Для подтверждения давление измеряют не менее 2 раз на одной руке с минимальным интервалом 15 минут, при самостоятельной оценке или суточном мониторировании диагноз устанавливают при уровне АД от 135/85 мм. рт. ст.

Ревматизм у беременных

Ревматизм у беременных — это системное инфекционно-аллергическое поражение соединительной ткани, обычно характеризующееся дезорганизацией коллагеновых структур и основного вещества клапанного аппарата сердца, зачастую возникающее до начала гестации. Проявляется слабостью, утомляемостью, одышкой, прекардиальными болями, сердцебиениями, перебоями в работе сердца, субфебрилитетом. Диагностируется лабораторно на основании данных протеинограммы, иммунологических тестов, определения уровня ферментов, общего анализа крови. Для лечения применяют природные пенициллины или макролиды в комбинации с производными пропионовой кислоты или пиразолонов.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ревматическое поражение обычно возникает задолго до гестации, лишь в исключительных случаях острая реакция является первичной. По данным многочисленных исследований, ведущую роль в развитии инфекционно-токсического процесса играют различные серотипы b-гемолитических стрептококков группы А. Возбудитель высевается из биологических материалов в 64% случаев эндокардита, 70% — специфического полиартрита, 100% — хореи и узловатой эритемы. Только у 3% пациенток, перенесших стрептококковую инфекцию, выявляются характерные признаки ревматизма. Это связано с тем, что для возникновения заболевания требуется сочетание нескольких факторов, основными из которых являются:

Присутствие инфекционного агента. В большинстве случаев острой ревматической лихорадке предшествуют ангина, скарлатина, обострение хронических инфекционных процессов, локализованных в носоглотке (фарингита, тонзиллита). С учетом аллергической природы ревматизма большое значение на начальных этапах патологической иммунной реакции имеет повторное инфицирование одним и тем же серотипом стрептококка, к которому уже сформировались антитела.
Генетическая предрасположенность. Гипериммунный ответ на стрептококковые антигены наследуется полигенно. Существуют «ревматические семьи» с повышенной склонностью к иммунокомплексным и аутоиммунным процессам. Роль наследственности при ревматизме подтверждает шестикратное увеличение частоты заболевания у родителей и сибсов пациенток, высокая конкордантность у монозиготных близнецов.
Снижение иммунитета. Провоцирующим фактором в развитии расстройства может стать нарушение иммунной реактивности при ослаблении организма. Ревматизм чаще поражает женщин, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, получающих недостаточное питание, испытывающих физические и психологические нагрузки. Не исключена роль разовых мощных стрессов (например, смерти близких).

Патогенез

Механизм развития нарушений при ревматизме у беременных обусловлен характерными для заболевания патоморфологическими процессами — мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями в эндокарде и миокарде, образованием Ашофф-Талалаевской гранулемы в ответ на дезорганизацию соединительной ткани, склерозированием. Ключевую роль в патогенезе повреждений играют стрептококковые ферменты — стрептолизины O и S, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза B, протеиназа, мукопептиды, вызывающие тканевую деструкцию и стимулирующие гуморальный иммунный ответ. Высокими антигенными свойствами обладает содержащийся в клеточной мембране возбудителя М-протеин, антитела к которому вступают в перекрестные реакции с белком миозином, входящим в состав фибрилл миокарда и гладкомышечных элементов артерий сердца.

Противокардиальные антитела, выявляемые при ревматизме, также реагируют с саркоплазмой, протеогликанами клапанов, эндотелием, элементами ЦНС и др. Дополнительным повреждающим фактором становятся фиксированные иммунные комплексы с третьим компонентом комплемента в составе. Под их влиянием в сердце и сосудах разрушаются лизосомы, что сопровождается выделением кининов, серотонина и гистамина, под действием которых в очаге поражения нарушается микроциркуляция. В последующем процесс усугубляется ответными реакциями со стороны B- и T-лимфоцитов с нарастанием титра IgG.

Во время первой ревматической атаки, зачастую возникающей спустя 3-4 недели после стрептококковой инфекции, развивается эндокардит. Воспаление быстро распространяется на клапаны и хорды сердца, стенки аорты и других сосудов. Во время повторных атак морфологические изменения нарастают. На фоне поражения клапанного аппарата формируются пороки сердца, расширяются его камеры, нарушается проводимость и сократимость, возникает легочная гипертензия, прогрессирует гипертрофия миокарда. Изменение иммунных процессов в организме беременной, характерное для I триместра и предотвращающее отторжение плода, может спровоцировать обострение ревматизма с декомпенсацией сердечной деятельности. Критическими для возобновления патологического процесса также считаются 26-32 неделя беременности и период после родов.

Классификация

Существующие варианты систематизации заболевания учитывают время начала патологического процесса (первичный, возвратный), характер его течения (латентный, острый, затяжной, хронической), локализацию органных нарушений (ревмокардит, суставной ревматизм, кольцевидная эритема, ревматический плеврит, иридоциклит, хорея). У беременных чаще других вариантов расстройства наблюдаются латентные возвратные ревмокардиты. При прогнозировании исхода гестации используют классификацию ревматизма по степени активности процесса:

Iстепень. Проявления ревматического процесса минимальны. Беременная не предъявляет жалоб. Экссудативная реакция в органах и тканях практически отсутствует, лабораторные показатели в норме или незначительно изменены. Противопоказаний для беременности нет. Рекомендован динамический мониторинг.
IIстепень. Клиническая симптоматика выражена умеренно. Температура нормальная или наблюдается небольшой субфебрилитет. В лабораторных анализах при обычном содержании лейкоцитов отмечается умеренное повышение СОЭ и других показателей. Пролонгация беременности нежелательна.
IIIстепень. Обнаруживаются максимальные симптомы ревматизма: лихорадка, выраженные экссудативные изменения в сердце, суставах, легких и других органах. Резко повышены уровни лабораторных маркеров ревмопроцесса (С-реактивного белка, фибриногена). Сохранение гестации опасно для жизни беременной.

Симптомы ревматизма у беременных

Первичные формы заболевания с типичной симптоматикой в гестационном периоде диагностируются очень редко. При обострении ревматизма обычно развивается возвратный ревмокардит со стертыми неспецифическими клиническими проявлениями, которые также наблюдаются в рамках физиологических изменений при беременности и других заболеваний. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 37,5-37,6 °С), жалобы на одышку при физических нагрузках, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.

Преходящее поражение коленных, локтевых, голеностопных суставов с припухлостью и болью, появление мелкоточечных кровоизлияний, характерных ревматических узелков в мягких тканях, кольцевой или узловатой эритемы облегчает постановку диагноза, но у беременных практически не встречается. Неврологический вариант ревматизма (ревмохорея) с двигательным беспокойством, мышечной слабостью, невозможностью удерживания мелких предметов, гримасничаньем, нескоординированными движениями, эмоциональной лабильностью наблюдается редко, его развитие является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Материнская смертность при такой форме заболевания достигает 20-25%.

Осложнения

Ревматизм при гестации может осложняться акушерскими и экстрагенитальными нарушениями, риск которых напрямую связан с наличием у беременной пороков сердца. Вероятными осложнениями обострения процесса являются гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, досрочный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. Возникновение и нарастание сердечной недостаточности представляет угрозу жизни будущей матери и сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к хронической гипоксии и задержке развития плода. Неконтролируемое применение беременными некоторых противоревматических препаратов становится причиной формирования дизэмбриогенетических аномалий развития ребенка. При активных формах ревматизма с преимущественным поражением эндокарда возможна внезапная смерть женщины во время родов вследствие тромбоэмболических осложнений.

Диагностика

Стертое течение и отсутствие при беременности большинства классических для активного ревматизма больших диагностических критериев Джонса (артрита, хореи, подкожных узлов апоневрозов, аннулярной эритемы) приводит к гипо- и гипердиагностике заболевания. Обнаружение жалоб, позволяющих заподозрить развитие кардита, и характерных признаков при физикальном обследовании (расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, появление шумов и нарушений ритма) является основанием для назначения комплекса лабораторных исследований, подтверждающих обострение ревматизма у беременной. Наиболее информативны в диагностическом плане:

Определение белковых фракций крови. При острой ревматической реакции в сыворотке крови повышается содержание α1- и особенно α2-глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина. Подобные изменения характерны для воспалительных процессов. Дополнительным биохимическим подтверждением ревмокардита является увеличение уровня серомукоида.
Исследование ферментов. О разрушении волокон миокарда свидетельствует повышение концентрации креатинкиназы-МВ. Для тканевой деструкции типично нарушение содержания сывороточной кислой фосфатазы, ДНК плазмы. О характере патологических процессов в сердце можно судить по изменению активности транскетолазы и Г-6-ФДГ эритроцитов.
Иммунологические показатели. Патогномоничным для ревматизма нарушением считается повышение титра АСЛ-О, АСГ, АСК. В качестве дополнительных лабораторных методов у беременных применяют стрептозим-тест, определение титров антител к ДНКазе-В (АДНК-В) и дифосфопиридиннуклеотидазе (АДФН), уровней иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.
Общий анализ крови. Исследование играет вспомогательную роль, поскольку показатели могут изменяться при других расстройствах и физиологическом течении беременности. При активном ревмопроцессе обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Возможна лейкемоидная реакция — сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов.

Наличие воспалительного процесса у беременной также подтверждает нарастание концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, ДФА-реакции. Проведение ЭКГ и ФКГ не имеет решающего диагностического значения, поскольку выявляемые изменения отображают не столько активность ревматизма, сколько особенности сердечного порока и выраженность сердечной недостаточности. Диагностика рецидива ревмокардита оправдана лишь при одновременном наличии нескольких положительных ревматических лабораторных проб, в первую очередь — уровня АСЛ-О и их стабильном нарастании в динамике. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом, инфекционно-аллергическим миокардитом, нейроциркуляторной дистонией, термоневрозом, тиреотоксикозом. Кроме акушера-гинеколога, кардиолога, ревматолога, женщину по показаниям консультируют инфекционист, невропатолог, эндокринолог.

Лечение ревматизма у беременных

Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки, употреблением продуктов, выводящих их организма избыток жидкости, — картофеля, молока, капусты, петрушки, черной смородины, шиповника, чернослива, кураги, абрикосов, персиков, вишни, винограда.

Этиотропные средства. Препаратами выбора являются природные пенициллины либо макролиды с дальнейшим переходом на пролонгированные комбинации пенициллиназачувствительных пенициллинов. Использование бактерицидных антибиотиков направлено на ингибирование синтеза мукопептидов клеточной мембраны стрептококков.
Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.

По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

Прогноз и профилактика

У беременных младше 25 лет без сформированного порока сердца, перенесших ревматическую атаку более чем за 2 года до зачатия, прогноз благоприятный. В остальных случаях исход беременности зависит от своевременности выявления рецидива и адекватности терапии. Активные формы расстройства с острым и подострым течением служат противопоказанием к пролонгированию гестации. Сохранение беременности по настоянию пациентки допускается только при I (минимальной) степени активности ревмопроцесса. В профилактических целях женщинам с ревматизмом показано планирование беременности с комплексным обследованием, заблаговременная санация очагов хронической инфекции, ранняя постановка на учет в женской консультации, тщательное выполнение рекомендаций акушера-гинеколога и терапевта, достаточный отдых, умеренная двигательная активность, прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

1. Беременность на фоне ревматизма/ Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2010.

2. Ревматические болезни и беременность: учебно-методическое пособие/ И.П. Титова, Григорчук И.П., Достанко Н.Ю. - 2016.

Пороки сердца у беременных

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.

Симптомы пороков сердца у беременных

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

Лечение пороков сердца у беременных

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной - после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

1. Ведение беременных с врожденными пороками сердца/ Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф.// Вестник современной клинической медицины. — 2016 — Т. 9, вып. 4.

3. Врожденные пороки сердца и беременность/ Дашкевич В.Е., Кирильчук М.Е.// Международный медицинский журнал. - 2011 - №1.

Читайте также: