Блокаторы каналов ионов кальция при гипертензии. Антагонисты кальция
Обновлено: 02.05.2024
Annotation
The article covers calcium antagonist use for secondary prevention of CAD, hypertension management and cardiac arrhythmias. Its protective actions on heart and vessels, ability to prevent cardiac hypertrophy are also discussed. Safety issues and indications for use of different types of calcium antagonists are discussed.
КАРДИОПРОТЕКТОРНОЕ И АНГИОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
Важным аспектом лечения больных ИБС является вторичная профилактика - предупреждение осложнений, таких как дестабилизация стенокардии (СТ), развитие инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти. Целый ряд положительных свойств антагонистов кальция (АК) позволяет применять их как эффективные средства для улучшения прогноза больных ИБС.
Эпидемиологические исследования, проведенные во Фремингеме, установили прямую связь между частотой сердечных сокращений (ЧСС) в покое и прогнозом заболеваний. Риск летальных исходов прямо зависит от ЧСС в покое - чем она выше, тем меньше продолжительность жизни больных [1].
Улучшение прогноза при урежении ритма может быть опосредовано рядом причин: если уменьшается ЧСС, потребность миокарда в кислороде в минуту снижается, что обеспечивает его лучшую доступность к участкам миокарда, снабжаемым пораженными коронарными артериями. Кроме того, урежение ЧСС приводит к удлинению диастолы, во время которой происходит коронарный кровоток, и увеличивается время перфузии миокарда. Увеличение миокардиального кровотока в течение каждой минуты улучшает кровоснабжение наиболее ранимых отделов миокарда - субэндокардиальных слоев.
Недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) обладают кардиодепрессивным эффектом и урежают ЧСС. Этот эффект может быть мало выражен в состоянии покоя, но отчетлив во время физической нагрузки. Урежающие ЧСС АК влияют на преднагрузку, хотя и в меньшей степени, чем дигидропиридины, активны в предупреждении спазма коронарных артерий и оказывают антиагрегантное действие. Кардиопротекторный эффект урежающих ЧСС АК доказан в эксперименте и в клинике при предупреждении развития повторного инфаркта [2,3,4].
Влияние антагонистов кальция на гипертрофию левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является одним из факторов, влияющих на прогноз больных не только гипертонической, но и ИБС [5]. У больных СТ с ГЛЖ потребность миокарда в кислороде возрастает из-за увеличения массы миокарда и относительного уменьшения плотности капиллярной сети. Мета-анализ, проведенный Dahlof et al. [6] показал, что АК уменьшают массу ЛЖ на 10%, а ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - на 16%. В подавляющем большинстве случаев в анализировавшихся работах использовался нифедипин, принимаемый дважды в день.
Вместе с тем известно, что дигидропиридины короткого действия недостаточно эффективны при редукции ГЛЖ, что связывают с повторными эпизодами симпатической стимуляции [7]. В то же время при использовании нифедипина ультрадлительного действия масса левого желудочка в течение года уменьшалась на 19%, что сопоставимо с эффектом ИАПФ [8].
Антиатеросклеротическое действие антагонистов кальция
Многочисленными экспериментальными исследованиями было доказано, что АК уменьшают площадь атеросклеротического поражения [9], и, кроме того, обладают целым рядом протекторных эффектов, реализуемых посредством различных механизмов, не обязательно связанных с блокадой входа ионов кальция.
Эндотелиальная протекция может быть достигнута вследствие различных механизмов, включающих подавление синтеза эндотелина [10], снижение его вазоконстрикторного эффекта и улучшение эндотелий зависимого расслабления [11], антиоксидантным эффектом [12] и снижением внутрисосудистого давления. Все это ведет к поддержанию целостности эндотелия сосудистой стенки. АК предупреждают аномальный вазоконстрикторный эффект коронарных артерий во время физической нагрузки у больных артериальной гипертензией (АГ), что также создает предпосылки для сохранения целостности эндотелия [13].
В эксперименте показан антиоксидантный эффект АК. Нифедипин, дилтиазем, верапамил снижают активность перекисного окисления липопротеидов низкой плотности (LDL), что было установлено на основании изучения скорости образования малондиальдегида (МДА) в ответ на продукцию свободных радикалов [12], однако пока неясно, приводят ли АК к аналогичному эффекту при длительном пероральном приеме, и какое клиническое значение имеют их антиоксидантные свойства.
Существенное значение в реализации ангио- и кардиопротекторного эффекта АК имеет их антиагрегантная активность [14]. Антиагрегантное действие АК может быть связано с уменьшением ответа цитозольного Са во время активации тромбоцитов и стимуляцией выработки эндотелий зависимого расслабляющего фактора, который, в свою очередь, также обладает антиагрегантной активностью [15].
Сочетание антиагрегантной активности, антиоксидантных и ангиопротекторных свойств должно приводить к подавлению формирования атеросклеротических бляшек. Этому же способствует ингибиция тромбоцитарного фактора роста [11], уменьшение пролиферации интимы, роста и миграции ГМК, формирование эфиров холестерина, однако эти способности проявляются лишь при использовании АК в высоких концентрациях, не применяемых в клинике [16].
В проспективном многоцентровом исследовании INTACT было установлено, что длительное применение нифедипина в дозах 80-100 мг предупреждает развитие новых атеросклеротических изменений в коронарных артериях [17]. Имеются также данные о том, что АК могут усиливать эффект статинов при замедлении прогрессирования коронарного атеросклероза, независимо от изменений общего холестерина [18].
ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА
Противоаритмическим действием обладают верапамил и дилтиазем [19,20]. Верапамил относится к 4 классу антиаритмических препаратов и обладает способностью блокировать медленные Са, Са-Na и Na каналы клеточной мембраны. Он тормозит максимальную скорость деполяризации (фаза 0 потенциала действия) и уменьшает амплитуду потенциала действия (ПД) клеток с медленным ответом. К их числу относятся клетки синусного и АВ-узлов, поврежденные (гипополяризованные) волокна миокарда предсердий, желудочков и волокна Пуркинье.
Кроме того, препарат укорачивает длительность ПД клеток с медленным электрическим ответом, что обусловлено влиянием на калиевые каналы, и удлиняет эффективный рефрактерный период (ЭРП), так как инактивированные медленные каналы восстанавливаются с некоторой задержкой [21].
Верапамил угнетает физиологический и аномальный автоматизм клеток СУ и АВ-соединения, замедляет сино-атриальное (СА) и АВ-проведение возбуждения, уменьшая тем самым способность АВ-узла проводить предсердные импульсы к желудочкам, и практически не влияет на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость [19].
Основным показанием для назначения верапамила и галлапамила являются наджелудочковые артимии, и, прежде всего - приступы АВ-реципрокной тахикардии [22, 23]. У больных со скрытым или явным синдромом WPW при ортодромной тахикардии верапамил может использоваться, однако для купирования только пароксизмов с узкими комплексами QRS.
Препарат высоко эффективен для контроля частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и применяется также при лечении наджелудочковой экстрасистолии, очаговых предсердных тахикардий (нейровегетативной, симпатикотонической, постуральной) [22, 24]. Применение верапамила (особенно внутривенное) при мерцательной тахиаритмии у больных с синдромом WPW противопоказано, так как он может ускорять антероградное проведение по дополнительным путям проведения и увеличивать частоту сокращение желудочков.
С 80-х годов известна разновидность желудочковой тахикардии, чувствительной к верапамилу (идиопатическая ЖТ), при которой длительный прием препарата предупреждает рецидивы в течение нескольких лет [25]. Дилтиазем незначительно укорачивает фазу 2 ПД и общую его продолжительность. Его действие на СУ и АВ-соединение подобно действию верапамила, поэтому также, как верапамил, дилтиазем используется для лечения наджелудочковых аритмий.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Основным механизмом, обеспечивающим гипотензивное действие АК, является их способность снижать периферическое сосудистое сопротивление. Современные представления о лечении АГ базируются на том, что антигипертензивные препараты должны не только обеспечивать равномерное снижение АД в течение всех суток, но и предупреждать поражение органов-мишеней и развитие осложнений, улучшая прогноз больных.
АК первого поколения (особенно дигидропиридины) приводят к быстрому и выраженному падению АД с быстрым же возвращением его к исходному уровню, что сопровождается рефлекторным возрастанием симпатической активации. Препараты пролонгированного действия - медленно высвобождающиеся формы нифедипина, верапамила и дилтиазема и дигидропиридиновые производные второго (фелодипин) и третьего поколения (амлодипин), обладающие длительным периодом полувыведения, позволяют избежать побочных эффектов, свойственных АК первого поколения [26].
Медленно высвобождающийся верапамил обеспечивает гипотензивный эффект в течение 24 часов. Учитывая угнетающее действие верапамила на СУ, его можно успешно применять у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, если имеются противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов [27].
Дилтиазем может улучшать функцию почек у больных с гипертонической нефропатией; он не снижает почечный кровоток [28]. При длительном приеме не наблюдается влияния на содержание электролитов, глюкозы и липидов сыворотки крови. Нифедипин в виде длительно высвобождающихся форм является эффективным средством при лечении умеренной гипертензии и не приводит к значимой тахикардии, однако может вызывать диуретический, натрий- и калийуретический эффект и повышение уровня мочевой кислоты [26].
В многоцентровых исследованиях было показано, что гипотензивный эффект амлодипина, относящегося к препаратам ультрадлительного действия, не уступает таковому атенолола, гипотиазида и капотена. Он не вызывает рефлекторной тахикардии [29].
Уменьшение массы левого желудочка является одной из задач при лечении пациентов с АГ. При длительной эффективной гипотензивной терапии ГЛЖ претерпевает обратное развитие, если одновременно не стимулируются факторы роста. При этом препараты, используемые при лечении гипертензии, не должны вызывать электролитных нарушений, стимулировать или усугублять инсулинорезистентность, повышать симпатическую активность.
Такие препараты, как дигидропиридиновые производные длительного и ультрадлительного действия, особенно в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которые обеспечивают равномерное снижение АД в течение суток, увеличивают податливость крупных артерий и предупреждают активацию ростовых факторов, и являются средствами выбора при лечении больных АГ с ГЛЖ.
БЕЗОПАСНОСТЬ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
Больные АГ могли получать АК в связи с ИБС, которая сама по себе повышает риск неблагоприятного исхода. Кроме того, использовались быстро высвобождающиеся формы. Несмотря на предписание принимать препараты 3-4 раза в день, большинство больных принимали их 1-2 раза в день, провоцируя рефлекторную тахикардию, которая является дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.
Furberg [31] на основании мета-анализа результатов нескольких многоцентровых исследований заключил, что коротко действующие дигидропиридины с увеличением дозы достоверно повышают риск смерти у больных острыми формами ИБС: при использовании дозы 30-50 мг/сут относительный риск составлял 1,06, при дозе 60 мг/сут - 1,18 и при дозе 80 мг/сут- 2,83. Однако мета-анализ включал данные не всех исследований, при этом основным материалом явились трайлы, включавшие больных с высоким риском смерти.
Неадекватно оценивалась также статистическая достоверность и неправильно суммировалось количество больных, упоминавшихся в предшествующих трайлах. При скорректированных данных оказалось, что риск смерти недостоверно отличается от такового в группе сравнения при применении коринфара в дозах 30-60 мг/сут [34].
Pahor et al. [35] связывали повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений у лиц пожилого возраста, по сравнению с больными АГ, леченными бета-блокаторами или ИАПФ, с антиагрегантным действием АК. Согласно данным, приводимым авторами, частота кровотечений была больше у больных, получавших коротко действующие АК. Однако результаты этого наблюдения также должны интерпретироваться с осторожностью. Нет сведений о длительности и деталях лечения, данных о том, что больные получали АК непосредственно перед желудочным кровотечением.
Установлено, что ионы Са играют существенную роль в процессах клеточной дифференциации и апоптоза или программируемой клеточной смерти. Апоптоз - составная часть эмбриогенеза, инволюции органов, защиты организма против аутоиммунных процессов, рака, ишемии и атеросклероза, он принимает участие в дегенеративных процессах при старении [32, 36, 37].
Теоретически, АК, влияя на апоптоз, могут снижать естественную устойчивость организма к росту и распространению опухолевых клеток, в связи с чем Pahor с соавт. [32] выдвинули предположение, что АК при длительном лечении могут увеличивать риск развития рака. Данными для такого предположения послужили результаты анализа лечения АГ госпитализированных больных пожилого возраста (средний возраст к началу наблюдения - 77.8 лет). Однако лишь незначительная часть пациентов получала АК в виде монотерапии, характер терапии оценивался однократно только в начале наблюдения, не учитывались изменения терапии в процессе лечения.
Поскольку больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы госпитализируются значительно чаще, чем лица без аналогичных заболеваний, вероятность выявления опухоли в стационарах значительно выше, чем в амбулаторных условиях. Наконец, у наблюдавшихся больных были диагностированы различные виды опухолей, имеющих различный патогенез, что не позволяет однозначно оценивать применение АК как триггерный механизм канцерогенеза. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования Olsen [38] и данные кооперативного исследования STEPHY-II [39] также показали, что применение АК в течение трех лет не увеличивало риск развития опухолей у пожилых людей.
Большой клинический опыт многоцентровых исследований подтверждает отсутствие тяжелых осложнений при многомесячном использовании длительно действующих дигидропиридинов и АК, урежающих ЧСС [40, 41, 21]. Что касается дигидропиридинов короткого действия, то, несмотря на критическое отношение к результатам мета-анализа Furberg с соавт. [31], общепринятым в настоящее время является представление, что коринфар короткого действия при использовании в больших дозах (более 60 мг в сут) может приводить к ухудшению течения ИБС, и по возможности должен заменяться препаратами с длительным периодом полужизни.
В опытах на животных была установлена эмбриотоксичность дилтиазема и большинства АК дигидропиридинового ряда. При длительной терапии дилтиаземом, нифедипином и фелодипином в ранние сроки беременности описаны случаи внутриутробной гибели плода и аномалии развития скелета у новорожденных. Поэтому дилтиазем и все дигидропиридиновые производные первого и второго поколения противопоказаны в любые сроки беременности [42, 43].
В то же время верапамил и амлодипин в эксперименте и клинических испытаниях не оказывали неблагоприятного влияния на плод [44], однако опыт их использования у беременных недостаточно велик, чтобы можно было рекомендовать эти препараты для широкого применения. Во всяком случае беременность не относится к абсолютным противопоказаниям для назначения амлодипина и верапамила, однако по возможности следует избегать их применения в первом триместре беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, антагонисты кальция являются гетерогенной группой соединений, обладающих разнообразными фармакологическими эффектами, благодаря чему они относятся к наиболее распространенным препаратам при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Различия в свойствах препаратов и их особенности должны учитываться при их назначении больным с различными патологическими состояниями. При длительной терапии отдается предпочтение препаратам пролонгированного действия, так как они обладают менее выраженными побочными эффектами. Показания к применению различных антагонистов кальция каждой из групп представлены в таблице 1.
Показания к применению антагонистов кальция
Дилтиазем и верапамил урежают ЧСС при фибрилляции предсердий, используются при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях
7 лучших блокаторов кальциевых каналов последнего поколения
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) применяют для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и аритмии 1 . Эти препараты известны с 60-х годов прошлого века и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике. Вместе с экспертами врачом-кардиологом Викторией Старосветской и врачом-кардиологом, к. м. н. Татьяной Чернушенко разбираемся, как действуют блокаторы кальциевых каналов последнего поколения, чем отличаются друг от друга и в каких случаях назначаются.
Что такое блокаторы кальциевых каналов
Кальций играет важную роль в организме человека. Этот макроэлемент необходим для сокращения мышечных клеток, в том числе клеток кровеносных сосудов и сердечной мышцы. Но при некоторых заболеваниях поступление кальция в клетки нужно ограничить - этим и занимаются блокаторы кальциевых каналов. Они замедляют движение ионов кальция по специальным кальциевым каналам, которые в большом количестве присутствуют в сердце и сосудах 1,2 . Поэтому другое название БКК - антагонисты кальция.
После приема блокаторов кальциевых каналов снижается артериальное давление, уменьшаются частота и сила сердечных сокращений, а значит, снижается нагрузка на сердце и сосуды 1,2 .
Комментирует врач-кардиолог Татьяна Чернушенко: «По химической структуре все блокаторы кальциевых каналов делятся на несколько групп. Препараты из разных групп отличаются своим действием на сердечно-сосудистую систему:
- производные дигидропиридина (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лерканидипин) помогают снизить артериальное давление, но практически не влияют на работу сердечной мышцы;
- производные фенилалкиламина (верапамил) уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, однако почти не снижают давление;
- производные бензодиазепина (дилтиазем) в равной мере влияют на сердце и сосуды, поэтому снижают давление и частоту сердечных сокращений;
- производные дифенилпиперазина (циннаризин) расширяют сосуды головного мозга и при этом не действуют на сердце и другие сосуды, поэтому назначаются при нарушениях мозгового кровообращения 1 .
Существует и другая классификация блокаторов кальциевых каналов - не по химической структуре, а по продолжительности действия и специфичности, то есть способности блокировать только определенные кальциевые каналы.
По этой классификации выделяют 3 поколения БКК:
- 1 поколение - это препараты короткого действия, которые для поддержания постоянного эффекта принимают 3 или даже 4 раза в день (нифедипин, коринфар, кордафлекс, верапамил, дилтиазем);
- 2 поколение - препараты с более избирательным действием на кальциевые каналы, а также пролонгированные лекарственные формы тех же самых нифедипинов, обладающие способностью постепенно поступать в организм (нифедипин SR, нифедипин-ГИТС, нифекард-XL, дилтиазем SR, верапамил SR, изоптин СР):
- 3 поколение - это дигидропиридины с иной молекулярной структурой (фелодипин, лерканидипин, амлодипин) 2 .
Препараты 2 и 3 поколения имеют большую продолжительность действия (их принимают не 3-4 раза в сутки, как препараты 1 поколения, а только 1-2 раза), они действуют на различные органы более специфично и дают меньше побочных эффектов 3 . Дело в том, что препараты второго и третьего поколений создают более равномерную концентрацию в крови и поэтому реже оказывают негативное влияние на организм.
Список топ-7 недорогих и эффективных блокаторов кальциевых каналов для взрослых по версии КП
Вместе с экспертами мы составили рейтинг лучших блокаторов кальциевых каналов, которые наиболее популярны у врачей и пациентов. Однако «лучшие» не означает «универсальные». У каждого препарата есть показания, противопоказания и побочные эффекты.
Например, блокаторы кальциевых каналов 2 и 3 поколения используются для постоянной терапии гипертонии, но не подходят для купирования гипертонического криза 3 . Поэтому при резком повышении артериального давления на помощь приходит эффективный блокатор кальциевых каналов 1 поколения - нифедипин. Через полчаса после приема 1 таблетки нифедипина артериальное давление снижается на 20% 3 .
Для лечения аритмии подходят только два БКК - верапамил и дилтиазем. Эти простые примеры показывают, что в каждом конкретном случае эффективный блокатор кальциевых каналов должен подбирать врач.
1. Амлодипин
Амлодипин - самый часто назначаемый препарат из группы БКК. Препарат относится к блокаторам кальциевых каналов последнего поколения, очень хорошо снижает артериальное давление даже при однократном приеме.
Амлодипин не оказывает влияния на проводимость и сократимость сердца, а также сокращает частоту приступов стенокардии 4 .
Противопоказания к применению Амлодипина: выраженная артериальная гипотензия, беременность, лактация, возраст до 18 лет, гиперчувствительность к препарату, кардиогенный шок 4 .
Амплодипин выпускается под разными торговыми названиями: Амлотоп, Норваск, Нормодипин, Омелар Кардио, Амловас, Тенокс. Поэтому цена препарата варьирует в широком диапазоне и во многом зависит от производителя.
Плюсы и минусы
2. Лерканидипин
Лерканидипин - блокатор кальциевых каналов последнего поколения, который используют для лечения артериальной гипертензии 1-2 степени (мягкой и умеренной) 5 . Назначается 1 раз в сутки, хорошо переносится пациентами и очень редко дает такой побочный эффект, как отеки стоп и голеней.
Противопоказания к применению: нелеченая сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость, нестабильная стенокардия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, беременность, лактация, возраст до 18 лет 5 .
Другие торговые названия Лерканидипина - Леркамен, Лерканорм, Лерникор. Цена препарата зависит от производителя и дозировки.
3. Верапамил
Верапамил - самый первый блокатор кальциевых каналов, который был синтезирован в 1961 г и до сих пор не утратил актуальности. Препарат снижает потребность сердца в кислороде за счет снижения сократимости миокарда и уменьшения частоты сердечных сокращений, расширяет сосуды сердца и увеличивает коронарный кровоток 6 .
Верапамил активно назначается пациентам с наджелудочковыми нарушениями ритма, а также используется для терапии и профилактики хронической стабильной стенокардии 6 .
Противопоказан при выраженной брадикардии, острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности 2 и 3 стадии 6 .
Верапамил выпускают отечественные и зарубежные производители. Препарат считается бюджетным - упаковку из 30 таблеток дозировкой 80 мг можно купить за 50 рублей.
как и другие БКК 1 поколения, препарат нужно принимать 3-4 раза в сутки (этого недостатка лишены пролонгированные формы Верапамила).
4. Нифедипин
Нифедипин относится к блокаторам кальциевых каналов 1 поколения, снижает артериальное давление и потребность миокарда в кислороде, но не обладает антиаритмическим эффектом 7 . Препарат используется для лечения стенокардии Принцметала и артериальной гипертензии 7 .
Также существуют препараты Нифедипина пролонгированного действия, которые назначаются 1 раз в сутки для контроля артериального давления (в частности, к ним относится Нифекард ХL). Препараты короткого действия предназначены для быстрого снижения артериального давления: примером служит хорошо известный Коринфар.
Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость, гипотензия, кардиогенный шок, тяжелый аортальный стеноз, тяжелая сердечная недостаточность 7 .
В аптечной сети продаются разные препараты на основе нифедипина. Большинство из них относится к бюджетным. Например, Нифедипин в таблетках 10 мг стоит около 40-60 рублей (за упаковку из 50 таблеток).
недорогой блокатор кальциевых каналов, есть препараты с коротким и пролонгированным действием, которые подходят для быстрого снижения АД и постоянной терапии гипертонической болезни.
5. Дилтиазем
Дилтиазем обладает практически теми же эффектами, что и Верапамил. Он может использоваться в лечении артериальной гипертензии, для профилактики стенокардии и наджелудочковой аритмии 8 . Однако Дилтиазем хуже переносится пациентами и поэтому реже применяется в медицинской практике.
Препарат противопоказан при острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности 2 и 3 стадии, гипотензии, кардиогенном шоке, беременности, лактации, нарушении функций печени и почек 8 .
В аптеках продается Дилтиазем российского и зарубежного производства. Препарат относится к недорогим блокаторам кальциевых каналов - упаковка из 30 таблеток пролонгированного действия стоит около 200 рублей.
6. Фелодипин
Блокатор кальциевых каналов 2 поколения Фелодипин обладает ярко выраженным гипотензивным действием. Препарат понижает давление через 15-45 минут после приема, а эффект сохраняется до 24 часов 9 .
Фелодипин используется для лечения артериальной гипертензии и стабильной стенокардии 9 . Доказано, что его эффективность не зависит от возраста пациента и наличия хронических заболеваний. Препарат не влияет на обмен веществ, поэтому подходит пациентам с сахарным диабетом 2 типа.
Фелодипин противопоказан при индивидуальной непереносимости, беременным женщинам, детям и подросткам до 18 лет. Нельзя принимать препарат при остром инфаркте миокарда, стенозе клапанов сердца, декомпенсированной сердечной недостаточности 9 .
Фелодипин стоит дороже по сравнению с другими препаратами из рейтинга. Средняя цена за упаковку из 30 таблеток - 600 рублей.
7. Циннаризин
Циннаризин в терапевтических дозах оказывает расширяющее действие на сосуды головного мозга и не оказывает существенного влияния на работу сердца и уровень артериального давления 10 . Этот препарат применяется при нарушениях мозгового кровообращения, мигрени, вестибулярных расстройствах (головокружении, шуме в ушах, морской и воздушной болезни) 10 .
Циннаризин не назначают беременным и кормящим женщинам, людям с индивидуальной непереносимостью препарата, детям до 12 лет.
Циннаризин стоит недорого - за упаковку из 50 таблеток нужно заплатить 70-80 рублей. В продаже есть и другие препараты циннаризина, самый известный среди них - Стугерон.
Как выбрать блокаторы кальциевых каналов
- Выбор эффективного блокатора кальциевых каналов - задача врача. Специалист ориентируется в первую очередь на клиническую ситуацию, то есть исходные данные, которые мы имеем. Это симптомы и жалобы пациента, уровень артериального давления, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, сердечно-сосудистый риск, нарушение функции печени, аллергический анамнез и другие факторы, — отмечает врач-кардиолог Виктория Старосветская.
Отзывы врачей о блокаторах кальциевых каналов
- Блокаторы кальциевых каналов - очень часто используемая группа лекарственных препаратов, - продолжает наш эксперт. - В своей 14-летней практике я ежедневно назначаю БКК при лечении артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, ишемической болезни сердца и т. д.
- Антагонисты кальция используются в кардиологии с середины 70-х годов и являются высокоэффективными препаратами с хорошей переносимостью, - говорит к.м.н., врач-кардиолог Татьяна Чернушенко. - Безусловно, данная группа завоевала популярность среди врачей. Но наличие у антагонистов кальция нежелательных и побочных действий говорит о необходимости индивидуального подхода как к назначению данной группы вообще, так и к выбору конкретного препарата.
Популярные вопросы и ответы
Блокаторы кальциевых каналов назначают многим пациентам, но не все знают, как действуют эти препараты и какие побочные эффекты они могут вызвать. На самые популярные вопросы о блокаторах кальциевых каналов отвечают наши эксперты: врач-кардиолог Виктория Старосветская и врач-кардиолог, к.м.н. Татьяна Чернушенко.
Для чего назначают блокаторы кальциевых каналов?
Антагонисты кальция оказывают положительное влияние на ишемию миокарда и поэтому применяются для лечения стабильной стенокардии напряжения. Они повышают переносимость больными физических нагрузок, уменьшают количество приступов стенокардии, позволяют реже принимать препараты нитроглицерина (нитраты). По эффективности БКК практически не уступают нитратам и превосходят бета-адреноблокаторы.
Блокаторы кальциевых каналов активно используются в лечении артериальной гипертензии, гипертонической болезни и гипертрофической кардиомиопатии.
Сколько поколений препаратов выделяется у блокаторов кальциевых каналов?
Три поколения. К первому относятся препараты короткого действия - Нифедипин, Коринфар, Кордафлекс. Во вторую группу входят БКК двух видов - пролонгированные формы препаратов 1 поколения (Нифекард-XL, Дилтиазем SR, Верапамил SR) и препараты с более избирательным действием на кальциевые каналы. Препараты третьего поколения - это Амлодипин, Лерканидипин, Нормодипин и другие.
Чем опасны блокаторы кальциевых каналов?
У разных БКК есть свои противопоказания, их определяет только врач. Если говорить о самых частых побочных эффектах, то это отеки голеней, стоп, покраснение кожи с ощущением жара и жжения, чрезмерное снижение АД, замедление пульса, запор.
Для избежания негативного действия блокаторы кальциевых каналов, как и все другие лекарственные препараты, должны приниматься строго по назначению врача, с учётом показаний и противопоказаний. Самолечение недопустимо.
Место антагонистов кальция в современной кардиологии
Каково место антагонистов кальция в лечении кардиологических больных? Каковы современные взгляды на показания и противопоказания к назначению этих препаратов? Общая характеристика антагонистов кальция Эту группу препаратов объединяет способность об
Каково место антагонистов кальция в лечении кардиологических больных?
Каковы современные взгляды на показания и противопоказания к назначению этих препаратов?
Общая характеристика антагонистов кальция
Эту группу препаратов объединяет способность обратимо блокировать ток кальция внутрь клетки по так называемым медленным кальциевым каналам. Таким образом антагонисты кальция могут воздействовать на гладкомышечные клетки сосудов, клетки миокарда, клетки проводящей системы сердца.
Несмотря на это общее свойство, антагонисты кальция представляют собой достаточно разнородную группу препаратов. Это объясняется тем, что разные представители этой группы в неодинаковой степени воздействуют на различные органы. Так, дигидропиридиновые антагонисты кальция (или дигидропиридины), основным представителем которых является нифедипин, действуют в первую очередь на гладкую мускулатуру периферических сосудов. За счет этого дигидропиридины обладают выраженными вазодилатирующими свойствами. Дигидропиридины не влияют на проводящую систему сердца и на функцию синусового узла. В терапевтических дозах они не уменьшают сократимости миокарда (табл. 1).
Фенилалкиламины (основной представитель — верапамил) и бензотиазепины (основной представитель — дилтиазем) в первую очередь влияют на миокард (отрицательное инотропное действие) и на проводящую систему сердца, уменьшая частоту сердечных сокращений, замедляя атриовентрикулярную проводимость (табл. 1). Эти свойства сближают верапамил и дилтиазем с b-адреноблокаторами, поэтому их называют также замедляющими пульс антагонистами кальция. Замедляющие пульс антагонисты кальция в значительно меньшей степени, чем дигидропиридины, расширяют периферические сосуды.
Показания и противопоказания к назначению антагонистов кальция
Описанные выше отличия в действии разных групп антагонистов кальция в значительной степени определяют особенности их клинического применения. Это касается не только (и не столько) показаний к применению препаратов, сколько противопоказаний к их назначению. Дигидропиридиновые антагонисты кальция вообще и нифедипин в частности могут назначаться в тех случаях, когда противопоказан прием не только b-адреноблокаторов, но и замедляющих пульс антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема: при выраженной синусовой брадикардии, синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости.
Следует заметить также, что антагонисты кальция не вызывают метаболических нарушений в организме: они не влияют на уровень глюкозы и мочевой кислоты (как диуретики), а также на уровень калия (как диуретики и ингибиторы АПФ). Антагонисты кальция не имеют таких неприятных побочных действий, как кашель (в отличие от ингибиторов АПФ), нарушения сексуальной функции (в отличие от b-адреноблокаторов и диуретиков).
Таким образом, антагонисты кальция зачастую могут рассматриваться как препараты выбора, то есть средства, которые должны в первую очередь назначаться больным хотя бы на том основании, что применение препаратов других групп невозможно или нежелательно. Дигидропиридиновые антагонисты кальция, и нифедипин в частности, в этом плане играют особую роль, так как спектр противопоказаний у них самый маленький.
Эффективность антагонистов кальция при различных сердечно-сосудистых заболеваниях
По эффективности антагонисты кальция сравнимы с другими препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Если говорить об антигипертензивном эффекте при лечении больных артериальной гипертонией, то авторы многочисленных работ показали, что этот эффект у антагонистов кальция выражен в такой же степени, как и у b-адреноблокаторов, диуретиков, ингибиторов АПФ. Более того, в ходе некоторых исследований удалось продемонстрировать, что антигипертензивный эффект дигидропиридиновых антагонистов кальция существенно превосходит такой же эффект ингибиторов АПФ.
Доказано положительное влияние антагонистов кальция на такой важный показатель тяжести артериальной гипертонии, как гипертрофия левого желудочка. В ряде исследований была продемонстрирована способность этих препаратов, и в первую очередь нифедипина, препятствовать прогрессированию гипертрофии левого желудочка и даже вызывать ее обратное развитие.
Если говорить об антиангинальном действии, то здесь антагонисты кальция также не уступают другим антиангинальным препаратам. В ряде исследований было показано, что выраженность антиангинального эффекта у антагонистов кальция такая же, как у нитратов и b-адреноблокаторов. Более того, некоторые исследования, целью которых было изучение особенностей индивидуальных реакций на прием антиангинальных препаратов, продемонстрировали, что у части больных эффект от терапии антагонистами кальция гораздо более выражен, чем при лечении другими антиангинальными препаратами.
Так, исследование КИАП, в ходе которого сравнивалась эффективность трех стандартных антиангинальных препаратов — изосорбида динитрата, пропранолола и нифедипина — на одних и тех же больных, показало, что у 19% пациентов нифедипин в разовой дозе 20-30 мг являлся самым эффективным антиангинальным препаратом, т. е. существенно превосходил по выраженности антиангинального эффекта изосорбида динитрат (10-20 мг) и пропранолол (40-80 мг).
Необходимо подчеркнуть также, что нифедипин не так часто, как нитраты, вызывает головную боль. Поэтому у части больных, плохо переносящих прием нитратов именно из-за головной боли, нифедипин может рассматриваться как основной антиангинальный препарат, предотвращающий приступы стенокардии.
Различные лекарственные формы антагонистов кальция
Первоначально все антагонисты кальция использовались в виде таблеток, которые для достижения постоянного эффекта необходимо было принимать три или четыре раза в день (антагонисты кальция первого поколения).
Недостатком короткодействующих лекарственных форм является не только небольшая продолжительность действия, но и способность быстро создавать высокую концентрацию препарата в крови. Для дигидропиридиновых антагонистов кальция быстрое нарастание концентрации препарата в крови способно привести к избыточной вазодилатации, следствием которой может стать значительное снижение артериального давления, покраснение кожных покровов, чувство жара, рефлекторное появление тахикардии. Быстрый спад, следующий за нарастанием концентрации препарата, также может создавать почву для нежелательных явлений, в первую очередь для появления так называемого синдрома отрицательного последействия (являющегося частным случаем синдрома отмены). Последний может проявляться значительным повышением артериального давления, усугублением ишемии миокарда у больных ИБС и даже провокацией приступов стенокардии.
Лекарственные формы антагонистов кальция пролонгированного действия подразделяются на две подгруппы: к подгруппе Ia относят препараты, продление эффекта которых осуществляется за счет помещения препарата в специальную таблетку или капсулу, обеспечивающую замедленное высвобождение препарата. К подгруппе Ib относят препараты, продление эффекта которых осуществляется за счет способности более длительно циркулировать в крови. Иногда выделяют третье поколение антагонистов кальция, к которым относят амлодипин и лацидипин. Однако такую классификацию вряд ли можно считать оправданной, поскольку эти два препарата являются представителями группы дигидропиридинов и ничем не отличаются от них по фармакологическим свойствам. По продолжительности же действия, хотя и довольно значительной, они не превосходят такие препараты нифедипина, как, например, нифедипин-ГИТС (осмо-адалат).
Осмо-адалат способен создавать равномерную концентрацию нифедипина в течение не менее 24 часов. Некоторые исследования показали, что длительность действия этого препарата также составляет более суток. Важно, что и частота побочных действий при использовании этой лекарственной формы нифедипина оказалась значительно более низкой, чем при использовании таблеток нифедипина обычной продолжительности действия.
Проблема безопасности длительного назначения антагонистов кальция
Высокая эффективность антагонистов кальция и относительно узкий спектр противопоказаний к их назначению способствовали тому, что к середине 90-х годов они вошли в число наиболее широко назначаемых в кардиологии лекарственных средств. Одновременно ученых заинтересовал вопрос, как влияет длительное назначение антагонистов кальция на прогноз заболевания. Несмотря на то что к настоящему времени накоплен огромный опыт длительного лечения различными антагонистами кальция больных с самыми разнообразными сердечно-сосудистыми заболеваниями, единства мнений в этом вопросе не существует. К сожалению, суждения тех или иных авторов по данному вопросу в определенной степени зависят и от их коммерческих связей с фирмами — производителями лекарственных препаратов (выпускающими либо сами антагонисты кальция, либо препараты, являющиеся их конкурентами) — этот факт нашел подтверждение в специальном исследовании.
На самом деле о способности некоторых антагонистов кальция оказывать отрицательное влияние на прогноз заболевания в определенных ситуациях известно давно. Еще в середине 80-х годов в ряде исследований было продемонстрировано, что назначение нифедипина короткого действия (особенно без сопутствующего применения b-адреноблокаторов) способно ухудшить прогноз заболевания при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда. Назначение верапамила и дилтиазема больным, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим нарушенную функцию левого желудочка, также ухудшало прогноз жизни больных. Эти факты, требовавшие лишь уточнения показаний к назначению антагонистов кальция, вовсе не свидетельствовали о необходимости отказа от их применения.
В табл. 3 сформулированы основные показания к назначению антагонистов кальция, основанные на анализе всех накопленных к настоящему времени данных об эффективности и безопасности этих препаратов. Необходимо подчеркнуть, что показания к назначению в определенной степени отличаются для разных подгрупп антагонистов кальция.
Создание новых лекарственных форм антагонистов кальция позволило повысить безопасность лечения этими препаратами. В настоящее время имеется достаточно много доказательств того, что грамотное назначение антагонистов кальция может существенно улучшить прогноз жизни. Так, например, крупное многоцентровое исследование INSIGHT, в ходе которого изучалась эффективность длительного лечения нифедипином-ГИТС (препаратом осмо-адалат) у больных артериальной гипертонией, показало, что более чем трехлетний прием этого препарата (у большинства больных в виде монотерапии) приводил к стойкому снижению АД. Таким образом, это средство не только оказалось безопасным, но и позволило существенно снизить смертность.
Заключение
На основании вышеизложенного можно отметить, что пролонгированные антагонисты кальция играют существенную роль в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. При грамотном назначении этих препаратов (с учетом показаний и противопоказаний к их использованию) они способны существенно улучшить состояние больных и являются вполне безопасными.
Блокаторы каналов ионов кальция при гипертензии. Антагонисты кальция
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Для цитирования: Антагонисты кальция - препараты выбора при лечении артериальной гипертонии. РМЖ. 2007;22:1599-1601.
Среди большого количества различных медикаментов, применяемых для лечения артериальной гипертонии (АГ), группа так называемых «антагонистов кальция» (АК) занимает вполне достойное место. По современным представлениям АК - это большая и достаточно неоднородная по химической структуре группа лекарственных препаратов, объединяемых одним общим свойством: конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов клеточных мембран. Эта группа препаратов называется также «блокаторами медленных кальциевых каналов» или «блокаторами входа ионов кальция». Кальциевые каналы, как известно, имеются в самых различных структурах: в синоатриальных и атрио-вентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах. АК блокируют поступление кальция в клетку, снижая превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, и уменьшают таким образом способность мышечного волокна (миокардиального или в сосудах) развивать механическое напряжение. Результатом перечисленного является расслабление мышечного волокна, что обусловливает появление на органном уровне целого ряда явлений. Так, действие АК на стенку коронарных артерий ведет к их расширению (вазодилатационный эффект), а влияние на периферические артерии - к снижению системного АД (за счет падения периферического сопротивления). Блокирование кальциевого поступления в тромбоциты угнетает их агрегацию. Имеются также данные и об антиатеросклеротическом действии АК. Другие экстракардиальные эффекты АК - снижение давления в легочной артерии в сочетании с дилатацией бронхов, воздействие на мозговое кровообращение; несколько особняком стоят антиаритмические свойства.
Список литературы Свернуть Развернуть
1. Deanfield JE Amlodipine versus diltiazem CR in the reduction of the total ischemic burden: the circadian anti-ischemica program in Europe (CAPE) II trial -clinical rationale and methology. Cardiovasc Drugs Ther 1998;12:239-42.
2. Kloner RA, Sowers JR, DiBona GF et al. Sex and age-related antihypertensive effects of amlodipine. Am J Cardiol 1996;77:713-22.
3. Maior Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomised to Angiotensin-Converting Ensyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMMA, December 18,2002-Vol 288,№ 23, 2981-2998.
4. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н. Клиническая фармакология амлодипина (норваска). Изд. «Универсум Паблишинг», 1998, с.47.
5. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин: обзор клинических исследований. Качественная клиническая практика, 2002, №2, с.27-33.
6. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S et al. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for changes in left ventricular
7. Detry J.M. Amlodipine and the total ischemic burden: Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE) trial - Methodology, safety and toleration. Cardiology 1994;85;Suppl 2:24-30.
8. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al. Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:366-72.
9. Simon A.,Gariepy J., Moyse D. et al. Differential effect of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes. Circulation, 2001,103:2949-2954.
10. Pitt B.,Byingoton R.P.,Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation.2000; 102:1503-1510.
11. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression jf asymptomatic carktid atherosclerosis. Circulation 2002; 106:2422-7.
12. Byington RP, Miller ME, Herrington D et al. Rationale, design and baseline characteriatics of the prospective randomized evaluationof the vascular effects of Norvasc trial (PREVENT). Am J Cardiol 1997;80:1087-90.
13. Staessen JA et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64.
14. 2007 Guidlines for the Management of Arterial Hypertensuion. J of Hypertens 2007;25:1105-1187.
15. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimes of amlodipine adding perindopril as reguired versus atenjlol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a muticentre randomised controlled trial. Lnced 2005;366:895-906.
16. Farsang «Преимущества комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии»//Гипертония и нефрология, 21М4, 8 (2), 72-78.
17. Pal D Роль комбинации амлодипина и лизиноприла фиксированной дозы (лизинорм) в современной терапии гипертонии. Gedeon-Richter, 2003.
18. IMS MAT 1 2003: продажи в аптеках России за период апрель 2002 - март 2003.
19. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. По результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР (опрос врачей, имеющих постоянную практику лечения больных с АГ). Качественная клиническая практика. 2002, №3.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И ИХ РОЛЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (часть 2)
Читайте также: