Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.

Обновлено: 15.05.2024

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Гуляев Сергей Викторович

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

Николаева Лариса Ивановна

Врач-терапевт, зам.главного врача по КЭР

Высшая квалификационная категория, кандидат медицинских наук

Смитиенко Анна Викторовна

Харебова Жанна Леонидовна

Высшая квалификационная категория

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Passion.ru", интернет-портал (январь 2022г.)

"Passion.ru", интернет-портал (декабрь 2021г.)

"Passion.ru", интернет-портал (ноябрь 2021г.)

"МИР. Мнение", ТВ-программа, телеканал "МИР" (июль 2021г.)

"Деловой Петербург", газета (апрель 2020г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Онлайн прием" (март 2017г.)

Пневмония (воспаление легких) — острое заболевание воспалительной природы, обусловленное внедрением инфекционного возбудителя в легочную ткань с преимущественным поражением альвеол (конечный отдел воздухоносного тракта, в котором происходит переход кислорода из воздуха в кровь).

Чаще всего воспаление легких вызывают бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, реже — микоплазмы, хламидии), однако вероятность заболеть пневмонией увеличивается в периоды вспышек и эпидемий острых респираторных вирусных инфекций. Важным фактором риска развития пневмонии признано курение. Возникновению пневмонии могут также способствовать невоспалительные заболевания и состояния, например тяжелая сердечная недостаточность, длительный постельный режим в связи с переломами крупных костей или нарушением мозгового кровообращения. Хорошо известен и такой фактор риска, как переохлаждение организма, особенно на фоне употребления алкоголя.

Симптомы

Для пневмонии характерно острое начало с повышения температуры тела (лихорадки) и быстро наступающего ухудшения общего состояния. В типичных случаях появляются кашель с мокротой, одышка разной выраженности, иногда боль в грудной клетке при дыхании и кашле, сильная потливость, выраженная общая слабость, недомогание, снижение аппетита. Мокрота становится желтовато-зеленого, иногда «ржавого» цвета (с прожилками крови).

Выраженность симптомов зависит от площади поражения легких. Так, например, при сегментарной пневмонии (когда воспаление затрагивает один небольшой участок легкого) может не повышаться температура тела, а единственными жалобами будут общая слабость, кашель с небольшим количеством мокроты и в некоторых случаях боль в грудной клетке. И наоборот, при нижнедолевой, особенно при двусторонней, пневмонии (когда в процесс вовлекается несколько сегментов легкого, составляющих целую долю) наряду с высокой лихорадкой, ознобом, общей слабостью, возникают интенсивный кашель с ржавой мокротой, выраженная одышка смешанного характера (затруднен и вдох, и выдох), может отмечаться посинение кончиков пальцев, мочек ушей (акроцианоз), снижаться артериальное давление, беспокоить сердцебиение.

Осложнения

Наиболее опасна пневмония развитием инфекционно-токсического шока, когда происходит снижение артериального давления, наступает спутанность сознания вследствие интоксикации организма микробными агентами, которые поражают легкое. Высокоагрессивные микроорганизмы иногда приводят к распаду легочной ткани с формированием абсцесса (полости в легком, заполненной гноем). Эти опасные для жизни осложнения могут появиться у больного пневмонией в течение нескольких часов, поэтому очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью при внезапном повышении температуры тела, появлении кашля с мокротой.

Воспаление может перейти на плевру (оболочку, покрывающую легкое снаружи и выстилающую грудную полость изнутри) с развитием плеврита с болями и скоплением жидкости в плевральной полости.

Необходимо подчеркнуть, что при своевременных диагностике и лечении прогноз при пневмонии в большинстве случаев благоприятный. Наоборот, несвоевременное обращение за медицинской помощью, самолечение, несоблюдение рекомендаций врача делают весьма вероятным развитие осложнений и могут привести к смертельному исходу.

Диагностика

Для того, чтобы подтвердить пневмонию, помимо характерной клинической картины, необходимо выполнить общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, СОЭ, исследование уровня С-реактивного белка, а также провести рентгенографию органов грудной клетки (при необходимости — в двух проекциях). Для определения возбудителя и более точного подбора антибактериального препарата необходимы общий анализ мокроты и ее бактериологическое исследование.

Оценить тяжесть воспаления легких помогают биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, мочевина, ферменты печени, электролиты), а также исследование сатурации кислорода во время пульсоксиметрии.

В некоторых случаях необходимо проведение дополнительных методов исследования: компьютерной томографии органов грудной клетки, бронхоскопии, исследование плевральной жидкости (для исключения рака легкого, туберкулеза легких).

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии нужно начинать как можно раньше, в первые часы заболевания. При не тяжелом течении заболевания (тяжесть состояния определяет врач) возможно лечение в домашних условиях.

Основу лечения составляет активная антибактериальная терапия, выбор лекарственного препарата и продолжительность его применения определяет врач.

Все другие лечебные мероприятия носят вспомогательный характер и позволяют облегчить симптомы воспаления легких.

  • Обильное теплое питье (до 2 л в сутки), в некоторых случаях для устранения интоксикации может понадобиться внутривенное капельное введение растворов.
  • При повышении температуры выше 38,5 °С или при плохой переносимости лихорадки показаны жаропонижающие средства (помните, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) категорически противопоказана детям младше 16 лет. ).
  • В случае развития спазма бронхов (как при бронхиальной астме) применяют бронхорасширяющие препараты.

Не следует принимать всевозможные пищевые добавки, постоянно рекламируемые в средствах массовой информации как средства, якобы «повышающие иммунитет». Помимо того что они бесполезны, в некоторых случаях их прием при пневмонии (и других болезнях) может принести вред. Ни в коем случае не следует отказываться от назначаемого врачом лечения антибактериальными препаратами.

Профилактика пневмонии

Воспаление легких, в первую очередь, можно предотвратить, проводя своевременное и правильное лечение любых инфекционных процессов верхних дыхательных путей. Необходимо избегать переохлаждений организма. К мерам профилактики пневмонии также относят отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Ежегодная вакцинация населения против гриппа и проведение пневмококковой вакцинации среди групп риска способствует снижению риска развития пневмонии. К группе риска по развитию пневмонии относятся лица старше 65 лет, с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (в том числе хронической патологией бронхолегочной системы), страдающие алкоголизмом, перенесшие удаление селезенки.

Ацетилцистеин в лечении инфекций нижних дыхательных путей у взрослых

Рассматриваются различные аспекты действия ацетилцистеина при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Приводятся результаты исследований ацетилцистеина и механизм его действия на биопленки. Описаны правила приема

Different aspects of the action of acetylcysteine in the treatment of acute and chronic inflammatory diseases of the lower respiratory tract have been analyzed. It gives the results of investigations of acetylcysteine and the mechanism of its influence on biofilms. The paper describes the rules of administration for mucolytics.

Воспалительный процесс в нижних дыхательных путях (пневмонии, острые и хронические бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких) сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса, который является важным механизмом очищения бронхиального дерева. Функция мукоцилиарного аппарата заключается во взаимодействии ресничек цилиарного эпителия с секретом бокаловидных клеток эпителиальной выстилки бронхов и белково-слизистых желез. Оказавшиеся в бронхах инородные частицы вследствие движения ресничек выводятся, что препятствует развитию инфекции [1].

При воспалении дыхательных путей развивается гиперемия бронхов, увеличивается количество бокаловидных клеток, которые продуцируют более густой, вязкий секрет, чем железы. Этой слизью обволакиваются реснички. Вследствие того, что изменяются реологические свойства бронхиального секрета и угнетается функция реснитчатого эпителия, эффективность мукоцилиарного клиренса снижается. В бронхах собирается густой, вязкий секрет, что в свою очередь обусловливает увеличение микробной колонизации бронхиального дерева. Усиление кашля не приводит к адекватному очищению бронхов.

По этой причине в терапии острых и хронических заболеваний нижних дыхательных путей, помимо этиологического лечения, важное место занимает патогенетическая терапия. Для улучшения дренажной функции бронхов и выведения мокроты применяются мукоактивные лекарственные средства. Существует несколько классификаций мукоактивных препаратов. Для практического применения наиболее удобно выделять две основные группы препаратов, используемых с целью выведения мокроты [2, 3]:

I. Секретомоторные (стимулируют отхаркивание).

  1. Рефлекторного действия (растительные средства: трава термопсиса, корень алтея, корень солодки, листья мать-и-мачехи, трава чабреца и др.).
  2. Резорбтивного действия (йодид натрия, йодид калия).

II. Муколитические (бронхосекретолитики).

  1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и др.).
  2. Синтетические муколитики (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин и др.).

Секретомоторные, или отхаркивающие, средства усиливают перистальтику бронхов и повышают функциональную активность мерцательного эпителия бронхов, увеличивают работу бронхиальных желез. Действие этих препаратов связано с раздражением рецепторов желудка и рефлекторным стимулированием дыхательного и кашлевого центра. Они применяются в основном при продуктивном кашле для улучшения откашливания. В настоящее время использование секретомоторных, усиливающих отхаркивание, средств (как рефлекторного, так и резорбтивного действия) ограничено, особенно при наличии густого, вязкого секрета, т. к. их муколитический эффект слабый. При передозировке указанных препаратов могут возникнуть позывы на рвоту и усиление рвотного рефлекса. Они противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

Из муколитических лекарственных средств практически не используются протеолитические ферменты в связи с возможностью развития аллергических реакций, бронхоспазма.

В настоящее время наиболее широкое применение нашли синтетические муколитические препараты: ацетилцистеин (АЦ), амброксол, карбоцистеин. Однако следует отметить, что из указанных препаратов только АЦ обладает прямым муколитичесим действием.

АЦ является производным L-цисте­ина, в его молекуле содержатся свободные сульфгидрильные группы. Свободные сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполимеризации макромолеул мукопротеидов и, соответственно, к снижению вязкости слизи и уменьшению ее адгезии. Таким образом, АЦ улучшает отхождение мокроты за счет прямого действия на реологические свойства секрета. Муколитический эффект АЦ увеличивается с возрастанием значения pH мокроты. Наибольшее муколитическое действие АЦ отмечается при pH = 7,0-9,0 [4].

Важной для практического использования особенностью АЦ является сохранение его муколитического действия при любом виде мокроты — слизистой, слизисто-гнойной и гнойной.

При этом под влиянием АЦ увеличивается и скорость мукоцилиарного клиренса. Данный эффект позволяет говорить об АЦ не только как о муколитике, но и как о мукокинетике. Кроме того, в результате действия АЦ потенцируется секреция бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов: увеличивается содержание золя. Тем самым восстанавливается функция мерцательного эпителия, который уже самостоятельно может элиминировать слизь из дыхательных путей. Таким образом, АЦ оказывает и мукорегуляторное действие [5, 6].

В последние годы появились работы, в которых показана способность АЦ снижать образование биопленки бактерий и грибов, а также разрушать зрелые биопленки. Указанный эффект связывают с влиянием АЦ, как антиоксиданта, на метаболизм клеток бактерий, продукцию экзополисахаридов — главного компонента матрикса биопленки. АЦ может непосредственно разрушать дисульфидные связи энзимов бактерий, которые участвуют в образовании или их экскреции [7].

В исследованиях также показано, что АЦ способен угнетать рост Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp. и др. бактерий. При этом АЦ более активен, чем амброксол и карбоцистеин. Так, например, активность по уменьшению жизнеспособности Staphylococcus aureus у АЦ в 6-7 раз выше, чем у амброксола и бромгексина [6].

Такое антибактериальное действие связывают с конкурентным угнетением утилизации аминокислоты цистеина бактериями и способностью сульф­гидрильных групп АЦ взаимодействовать с белками микроорганизмов. Показано, что сочетанное назначение антибиотиков и АЦ увеличивает их антибактериальное действие. В эксперименте указанный эффект доказан для таких антибиотиков, как ципрофлоксацин, рифампицин, карбенициллин, гентамицин и др. [7].

В настоящее время в клинической практике при лечении острых и хронических заболеваний органов дыхания используется еще одно очень важное свойство АЦ — антиоксидантная и антитоксическая активность.

Развитие при воспалении оксидативного (окислительного) стресса является серьезным фактором патогенеза воспалительных заболеваний легких. Оксидативный стресс характеризуется нарушением равновесия между оксидантами и антиоксидантами, что связано с повышением уровня оксидантов либо недостаточностью антиоксидантной защиты. При этом слабость антиоксидантной защиты является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса в бронхах и легких. Развившийся при воспалении оксидативный стресс обусловливает избыточное образование в паренхиме легких О - 2, ОН - , Н2О2 и др. Увеличенная продукция оксидантов ведет к изменению стенки бронхов, повышенному сокращению гладкомышечных волокон, уменьшению функции адренергических рецепторов. В результате оксидативного стресса развивается лизис клеток, повышается проницаемость альвеолярного эпителия, а в строме легких происходит снижение синтеза эластина, коллагена. Кроме того, увеличивается продукция провоспалительных цитокинов. В связи с этим в качестве средств метаболической коррекции при лечении пневмоний, обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также для профилактики осложнений широко используются антиоксиданты [8, 9].

В экспериментах доказано, что АЦ снижает повреждающее действие практически всех указанных выше факторов оксидативного стресса. АЦ оказывает как прямой, так и непрямой антиоксидантный эффект. Прямое антиоксидантное действие АЦ связано с наличием в его молекуле свободной тиоловой сульфгидрильной группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Непрямое антиоксидантное действие АЦ обусловлено тем, что он является предшественником трипептида глутатиона — основного фактора защиты от воздействия токсических внутренних и внешних агентов, компонентов табачного дыма и других веществ, загрязняющих воздух. Синтез глутатиона зависит от наличия цистеина. Назначение больному АЦ обусловливает поступление цистеина для поддержания необходимого уровня глутатиона в организме.

Изучение действия АЦ в клинике показало возможности АЦ снижать образование О2, инициированное табачным дымом, тормозить продукцию эозинофильно-катионного протеина, лактоферрина, антихимотрипсина, а также восстанавливать нормальную клеточность бронхоальвеолярной жидкости [9].

Во многих работах доказано, что длительный прием АЦ в дозе 400-600 мг в сутки снижает частоту обострений хронических бронхитов, а также среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ с улучшением у больных показателей функции внешнего дыхания [10].

Не менее чем в 9 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях также показано, что профилактический прием АЦ на протяжении 3-6 месяцев у больных ХОБЛ снижал частоту, продолжительность и тяжесть обострений заболевания [9]. Представленные данные об эффективности АЦ при хронических заболеваниях легких подкрепляются и другими исследованиями. Двойное, слепое, многоцентровое плацебо-контролируемое исследование, проведенное Шведским обществом заболеваний легких (Swe­dish Society for Pulmonary Diseases, SSPD) доказало, что частота обострений хронических бронхитов была значительно, достоверно ниже — на 52,5% в группе больных, длительно получавших АЦ, по сравнению с группой плацебо (р < 0,01 по оценке исследователей и р < 0,001 по оценке координаторов исследования) [11]. Эффективность клинического применения АЦ была подтверждена данными метаанализа по опубликованным в 1976-1994 гг. результатам восьми двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведенных в странах Западной Европы, в которых приняли участие 1048 пациентов. Этот метаанализ подтвердил статистически достоверное снижение частоты обострений хронического бронхита на 23% по сравнению с плацебо при продолжительном, более 3 месяцев, пероральном приеме АЦ в дозировке от 400 до 1200 мг в день [12]. Тем самым применение АЦ способствует уменьшению заболеваемости и расходов на здравоохранение [12].

Описанные свойства АЦ показывают, что препарат обладает широким спектром активности, который позволяет эффективно применять его при лечении пневмоний, острых и хронических бронхитов, ХОБЛ, особенно при наличии у больных вязкой, трудноотделяемой мокроты.

Действие препарата начинается достаточно быстро — через 30-90 минут после его приема и сохраняется до 2-4 часов (у лекарственных форм не пролонгированного действия). АЦ назначают по 200 мг 2-3 раза в сутки либо 600 мг в сутки однократно.

Продолжительность лечения зависит от особенностей течения заболевания. При кратковременных простудных заболеваниях длительность приема обычно составляет 5-7 дней. При острых заболеваниях (пневмонии, острые бронхиты) лучше всего назначать АЦ в первые сутки заболевания с целью предотвращения мукостаза и улучшения мукоцилиарного клиренса, предотвращения или уменьшения бронхиальной обструкции и микробной колонизации дыхательных путей. АЦ может предотвратить развитие оксидативного стресса или уменьшить его выраженность. Прием АЦ также целесообразен для снижения проявлений интоксикации и облегчения течения заболевания.

При обострении хронических заболеваний органов дыхания длительность лечения АЦ может составлять до 3 недель и более. В клинических исследованиях была показана целесо­образность назначения ацетилцистеина в более высоких дозах — 1200 мг и 1800 мг в сутки — больным ХОБЛ, хроническим бронхитом на длительное время — до 6 и более месяцев [4].

С осторожностью АЦ следует применять у больных с язвенной болезнью в фазе обострения (язва желудка, двенадцатиперстной кишки), при кровохарканьи, варикозном расширении вен пищевода, легочном кровотечении, заболеваниях надпочечников, у больных с почечной, печеночной недостаточностью.

АЦ хорошо переносится. В метаанализе 39 исследований, проведенных в период с 1976 по 1994 годы, не обнаружено различий между АЦ и плацебо по частоте нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При использовании АЦ 10,2% больных жаловались на нежелательные лекарственные реакции со стороны ЖКТ: диспепсию, диарею, изжогу, тогда как в контрольной группе таких больных было 10,9% [13].

Для того чтобы избежать нежелательных эффектов и потенцировать действие препарата, необходимо соблюдать определенные правила приема АЦ.

Так, последний вечерний прием АЦ должен быть не позднее 18 часов, поскольку до сна больному необходимо откашляться и очистить дыхательные пути от разжиженной мокроты. Не следует применять АЦ непосредственно перед сном, поскольку в горизонтальном положении увеличивается отхождение жидкого секрета, что будет усиливать ночной кашель, ухудшать сон.

Для улучшения дренажной функции бронхов и более активного выведения мокроты примерно через 60 минут после приема АЦ больной должен откашляться, провести дыхательную гимнастику. Показаны кинезотерапия, вибрационный массаж. Особенно их проведение важно у больных пожилого возраста со сниженным кашлевым рефлексом и у детей.

Не следует одновременно принимать антибиотики и АЦ, чтобы последний не вступил в активное взаимодействие с антибиотиком. Антибиотик необходимо употреблять не ранее чем через 2 часа после АЦ. При таком раздельном применении АЦ усиливает действие антибиотика, который после разжижения мокроты легче проникает в слизистую оболочку бронхов [6]. Соблюдение правильного приема АЦ обеспечивает высокую эффективность терапии.

Таким образом, АЦ является эффективным и безопасным препаратом для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Его высокая эффективность обусловлена достаточно редкой комбинацией механизмов воздействия на воспалительный процесс. Он может применяться при острых заболеваниях — пневмониях, острых бронхитах, а также при хронических болезнях — хронических бронхитах, ХОБЛ, снижая частоту обострений заболевания и улучшая качество жизни.

Литература

  1. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В. В. Серова, В. С. Паукова. М.: Медицина, 1995; 468-481.
  2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей / Под общей ред. А. Г. Чучалина. М.: Литтерра, 2004; 104-111.
  3. Княжеская Н. П. Место ацетилцистеина в комплексной терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей // Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 26-31.
  4. Гембицкая Т. Е., Ковалева Л. Ф. Фармакотерапия при нарушении мукоцилиарного клиренса у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания // Consilium Medicum. 2009; 11 (3): 105-108.
  5. Новикова Л., Баранова О., Илькович Ю. Применение ацетилцистеина в клинической пульмонологии // Врач. 2014; 2: 13-16.
  6. Симонова О. И. Муколитики для детей: сложные вопросы, важные ответы // Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 26-32.
  7. Ушкалова Е. N-ацетилцистеин в лечении инфекций, связанных с образованием биопленок // Врач. 2013; 11: 33-36.
  8. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г. Б. Федосеева. СПб: Нордмед-Издат, 1998; 187-189.
  9. Гембицкая Т., Череменский А. Ацетилцистеин в терапии хронической обструктивной болезни легких // Врач. 2013; 2: 37-40.
  10. Гембицкая Т. Е., Ковалева Л. Ф. Нарушения мукоцилиарного клиренса у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания // Справочник поликлинического врача. 2009; 10: 33-36.
  11. Boman G., Backer U. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis: report of a trial organized by the Swedish Society for Pulmonary Diseases // European Journal of Respiratory Diseases. 1983; 64 (6): 405-415.
  12. Granjean E. M., Berthet P., Ruffmann R., Leuennberger. Efficacy of oral Long-Term N-Acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials // Clinical Therapeutics. 2000; 22 (2): 209-221.
  13. Stey C. et al. The effect of oral N-Acetylcysteine in chronic bronchitis: a guantitative systematic review // Eur.Respir. J. 2000; 16: 253-262.

С. Я. Батагов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.

Для цитирования: Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой. РМЖ. 2010;27:1667.

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором взаимодействие провоспалительных клеток и медиаторов воспаления вызывает гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. В свете того, что центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является воспаление [Djukanovic и др., 1990 г.; Laitinen и др., 1985 г.], основой медикаментозной терапии заболевания является регулярный прием противовоспалительных препаратов. Бронходилататоры следует назначать только при выраженном бронхоспазме.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы являются кортикостероиды и, в меньшей степени, кромогликат натрия и недокромил натрия. Другие противовоспалительные препараты, в т.ч. тролеандомицин, метотрексат, золото, гидроксихлорохин, дапсон и циклоспорин, обладают стероидсберегающим эффектом. Однако эффективность этих препаратов изучена недостаточно, хотя некоторые из них пациенты переносят лучше, чем высокие дозы пероральных кортикостероидов [Szefler, 1992 г.; Thomson и др., 1992 г.; Van Bever и Stevens, 1992].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся ингибиторами циклооксигеназы, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота (АСК)) или индометацин, никогда не рассматривались в качестве средств для лечения бронхиальной астмы по двум причинам.
Во-первых, в нескольких исследованиях, направленных на изучение острых и подострых состояний (в основном с использованием индометацина), протективный эффект в отношении различных стимулов, в т.ч. метахолина, гистамина, лейкотриена (ЛТ) D4, физической нагрузки, гипервентиляции, воды (распыление с помощью ультразвука), гипертонического раствора хлорида натрия, аденозина и аллергенов (немедленные и отсроченные аллергические реакции) не наблюдался или был умеренно выражен [Bianco и др, 1991 г. a,b]. Вторая, более важная причина заключается в том, что АСК и другие НПВП могут вызвать у пациентов с бронхиальной астмой бронхообструкцию тяжелой степени тяжести, которая в некоторых случаях угрожает жизни больного [Bianco, 1986 г.; Samter и Beers, 1968 г.; Szczeklik, 1986 г.]. Такая непереносимость создает большое количество трудностей, поскольку НПВП назначают не только в качестве противовоспалительных, но и в качестве жаропонижающих и обезболивающих средств.
Аспириновая бронхиальная астма
Частота встречаемости и распространенность
Частота встречаемости непереносимости АСК среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой, колеблется в пределах от 5 до 30 % (более точные данные Bianco 1986 г. ~ 10 %). Аспириновая бронхиальная астма - это приобретенное заболевание, которое не развивается у детей до 10 лет; в возрастной группе от 10 до 40 - 50 лет частота встречаемости заболевания увеличивается, а после 50 лет - постепенно уменьшается. Аспириновой бронхиальной астмой чаще болеют женщины, чем мужчины. Кроме того, у пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, кожные аллергологические пробы со стандартными аллергенами часто бывают отрицательными, тогда как достаточно часто (~ 60 %) встречается полипоз носа (при тщательном осмотре оториноларинголога).
Теории патогенеза
Хотя механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не выяснен, существует несколько теорий патогенеза заболевания. Многие теории, в основу которых положены, например, реакции анти­ген-антитело, окисление белков, стимуляция рецепторов брадикинина, активация комплемента, имеют только исторический интерес. В основу наиболее достоверной современной теории положено воздействие на циклооксигеназу. Согласно этой теории АСК и другие НПВП вызывают угнетение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, запускает серию биохимических реакций, приводящих к развитию приступа бронхиальной астмы [Szczeklik, 1986 г.]. Главную роль в этом процессе играет активация синтеза ЛТB4, ЛТC4 и ЛТE4, которая является результатом прекращения ингибирующего воздействия простагландина (ПГ) E2/ПГI2 и/или гиперпродукции 12-гидропероксиэйкозатетраеновой кислоты [Szczeklik, 1990 г.].
Поскольку аспириновая бронхиальная астма, по всей видимости, является приобретенным заболеванием, она может развиваться на фоне латентной хронической вирусной инфекции, при которой происходит синтез специфических цитотоксических лимфоцитов [Szczeklik, 1990 г.]. Активность этих лимфоцитов ингибирует ПГE2, которые, возможно, синтезируют макрофаги легких. НПВП блокируют ингибирующий эффект ПГE2, и лимфоциты атакуют и убивают клетки, зараженные вирусом, в результате чего происходит высвобождение токсичных соединений кислорода, лизосомальных ферментов и различных медиаторов воспаления, приводящих к развитию приступов бронхиальной астмы.
В развитии аспириновой бронхиальной астмы также принимают участие тромбоциты. В отличие от тромбоцитов здоровых людей и пациентов, страдающих бронхиальной астмой, но переносящих АСК, тромбоциты пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, после приема АСК и других НПВП синтезируют молекулы, разрушающие клетку [Ameisen и др., 1985 г.]. Однако другие исследователи эти данные не подтвердили [Szczeklik, 1990 г.].
Несмотря на то, что точный механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не установлен, по некоторым данным, представленным ниже, ключевую роль в ее развитии играют метаболиты арахидоновой кислоты:
1. Астмогенная активность НПВП напрямую связана с их способностью ингибировать циклооксигеназу. Анальгетики, не воздействующие на этот фермент, у пациентов с аспириновой астмой бронхоконстрикцию не вызывают [Szczeklik, 1990 г.].
2. Исходные концентрации ЛТE4 в моче пациентов с непереносимостью АСК статистически достоверно выше, чем у пациентов, переносящих АСК. После провокационной аспириновой пробы разница становится более заметной, хотя концентрация тромбоксана B2 в моче не меняется [Christie и др., 1991 г. b; Kumlin и др., 1992 г.; Smith и др., 1992 г.].
3. По сравнению с людьми, переносящими АСК, пациенты с аспириновой бронхиальной астмой чрезвычайно чувствительны к ингаляционным ЛТE4, что не наблюдается при ингаляции ЛТC4 [Arm и др., 1989 г.; Vaghi и др., 1985 г.].
4. После проведения десенсибилизирующей терапии возрастающими дозами АСК у пациентов отсутствуют реакции на другие НПВП [Bianco и др., 1977 и 1981 г.].
5. Антагонисты рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов позволяют предотвратить развитие бронхоконстрикции, вызванной АСК [Christie и др., 1991 г.; Dahlen и др., 1992 г.].
6. Пациенты с непереносимостью АСК хорошо переносят ингибиторы син­теза тромбоксана A2; они несколько уменьшают бронхоконстрикцию, выз­ванную АСК [Robushi и др., 1989 г.; Szczeklik и др., 1987 г.].
7. Местное введение АСК вызывает статистически достоверное увеличение концентрации пептидных лейкотриенов в назальном секрете, уменьшение концентрации ПГE2 и ПГF2 и не вызывает изменения концентрации ПГD2 [Ferreri и др., 1988 г.; Ortolani и др., 1987 г.; Picado и др., 1992 г.].
Диагностика
В большинстве случаев для постановки диагноза аспириновой бронхиальной астмы достаточно только анамнеза. Если у врача возникают сомнения, проводится пероральная проба с АСК или ингаляционная проба с лизин-аспирином [Bianco и др., 1977, 1981 г.]. Пред­почтение отдают ингаляционной пробе, поскольку она является более безопасной и требует меньше времени; в частности, реакции на ингаляцию препарата ограничены бронхиальным деревом и легко купируются ингаляционными β 2-адреномиметиками. Кожные провокационные пробы для диагностики аспириновой бронхиальной астмы непригодны, а достоверность хемилюминисцентной пробы с тромбоцитами in vitro, предложенной Ameisen и др. (1985 г.), сомнительна.

НПВП, дающие перекрестную реакцию с АСК
Перечень НПВП, дающих перекрестную реакцию с АСК и провоцирующих развитие симптомов со стороны дыхательной системы у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой, представлен в таблице 1. Все эти препараты являются ингибиторами циклооксигеназы; между их ингибирующими свойствами и способностью вызывать развитие бронхиальной астмы имеется прямая, но, тем не менее, гипотетическая связь. Наиболее выраженной способностью к индуцированию бронхиальной астмы обладают ацетилированные салицилаты, индол- и инденуксусная кислоты и арилпропионовые кислоты. Фенаматы, оксикамы и производные пиразолона (пиразолоны, пиразолидиндионы) пациенты переносят лучше. При наличии специфической чувствительности к НПВП чем ярче выражена неспецифическая реактивность бронхов (что наблюдается при отсутствии должного контроля бронхиальной астмы), тем мощнее астматический ответ на НПВП.
Неацетилированные салицилаты, например, салицилат натрия, салициламид и трисалицилат магния холина, а также декстропропоксифен, бензидамин, хлорокин и имидазол-гидроксибензоат пациенты переносят хорошо.
У пациентов с аспириновой бронхиальной астмой фенбуфен может вызывать отсроченную бронхообструкцию. Как правило, она развивается через 3 - 4 ч после приема препарата и сохраняется в течение нескольких часов [Bianco, 1986]. Интересен тот факт, что фенбуфен (3-4-бифенилкарбонил пропионовая кислота) является пролекарством, лишенным антициклооксигеназной активности; такой активностью обладает его основной метаболит - p-бифенилуксусная кислота. Вероятно, реакция начинается, когда активный метаболит накапливается в бронхах в достаточной концентрации. Под­лин­ность механизма, лежащего в основе двух типов реакций, также подтверждает тот факт, что у пациентов, которым проведена десенсибилизация фенбуфеном, больше не развиваются реакции на АСК и наоборот (наши неопубликованные данные).
Парацетамол является относительно безопасным препаратом: он вызывает астматические реакции только у 5% пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой.
Нимесулид
Безопасность другого анилидного производного, нимесулида (4’-нитро-2-феноксиметан сульфонанилид) выше, чем парацетамола (4’-гидрокси ацетанилид). In vitro нимесулид проявляет достаточно низкую антициклооксигеназную активность, однако в связи с наличием выраженного антиоксидантного, антианафилактического и антигистаминного действия [Berti и др., 1991 г.; Magni, 1991] нимесулид является мощным противоспалительным средством.
Целью двойного слепого перекрестного исследования, в котором приняли участие 20 взрослых, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, было сравнение эффектов нимесулида и плацебо. Все пациенты хорошо перенесли однократную дозу нимесулида 100 мг (отсутствие изменений вентиляции, причиной которых мог стать нимесулид (рис. 1) [Bianco и др., 1991 г.].
В ходе проведения более позднего исследования 3 пациента с непереносимостью АСК получили препарат в дозе 400 мг (в 4 раза больше рекомендуемой), после чего у них развилась бронхообструкция легкой степени тяжести (легко купирована ингаляционными бронходилататорами). Результаты различных провокационных проб у одного из этих пациентов представлены на рисунке 2. Стоит отметить, что после приема терапевтических доз парацетамола и дипирона у этой женщины, страдающей эндогенной бронхиальной астмой, наблюдалась более выраженная реакция, чем после приема нимесулида.
Таким образом, даже если переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой не является 100%-й, нимесулид - это наиболее безо­пасный препарат среди самых эффективных НПВП.
Действительно, в рекомендуемых дозах нимесулид практически не вызывает нежелательных явлений со стороны дыхательной системы у таких пациентов и может рассматриваться, как новый подход к лечению бронхиальной астмы.

Реферат подготовлен к.м.н. Н.А. Лютовым
по материалам статьи S. Bianco, M. Robuschi,
G. Petrigni et al. «Efficacy and Tolerability of Nimesulide
in Asthmatic Patients Intolerant to Aspirin».
Drugs 1993, 46 (Suppl. 1): 115-120
Литература
1. Ameisen JC, Joseph M, Tonnel AB, Fournier H, Wallaert B, et al. Specific abnormal platelet activation in aspirin-sensitive asthma: a basis for an in vitro diagnostic test. Journal of Allergy and Clinical Immunology 75: 123, 1985
2. Arm JP, O’Hickey SB. Spur BW, Lee TH. Airway responsiveness to histamine and leukotriene E4 in subjects with aspirin-induced asthma. American Review of Respiratory Disease 140: 148-153, 1989
3. Berti F, Rossoni G. Buschi A, Robuschi M, Villa LM. Antiana-phylactic and antihistaminic activity of the nonsteroidal anti-inflammatory compound nimesulide in guinea pig. Arznrim-ittel-Forschung 40: 1011-1016, 1990
4. Bianco S. Asthme et medicaments antiinflammatoires non steroidiens. In S. Charpin (Ed.) Atlergologie, 2nd ed. pp. 683-693, Flammarion, Paris, 1986
5. Bianco S, Robuschi M, Gambaro G. Spagnotto S, Pctrigni G. Bronchial inflammation and NSAIDs. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 33-33, 1991a
6. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin-induced tolerance in aspirin asthma detected by a new challenge test, IRCS Journal of Medical Science 5: 129, 1977
7. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin sensitivity in asthmatics. British Medical Journal 282: 116, 1981
8. Bianco S, Robuschi M, Vaghi A, Pieroni MG, Refini RM, el al. ASA e patologia respiratoria. In E. Ohnmeiss & U. Garagiola (Eds) Acide Acetilsalicilico. Stato attuale e prospettive future, pp. 115-126, Masson, Milano, 1991b
9. Christie PE, Smith CM, Lee TH, The potent and selective sul-fidopeptide leukotriene antagonist SKF104353 inhibits aspirin-induced asthma. American Review of Respiratory Disease 144; 957-958, 1991a
10. Christie PE, Tagari P, Ford-Hutchinson AW, Charlesson S, Chee Ph, et al. Urinary leukotriene E4 concentration increase after aspirin challenge in aspirin-sensitive asthmatic subjects, American Review of Respiratory Disease 143: 1025-1029, 1991b
11. Dahlen B, Kumlin M. Johansson H, Larsson C, Zetterstrom O, et al. The leukoiriene antagonist MK.-0679 improves pulmonary function and blocks airway obstruction in aspirin-sensitive asthmatics. American Review of Respiratory Disease 145: A15, 1992
12. Djukanovic R, Roche WR, Wibon JW, Beasley CRW. Tweniy-man OP, et al. Mucosal inflammation in asthma. American Review of Respiratory Disease 142: 434-457, 1990
13. Ferreri NR, Howland WC, Stevenson DD, Spiegerberg HL. Release of.leukoirienes, prostaglandins and hisiamine inlu nasal secretions of aspirin-sensitive asthmatics during reaction to aspirin. American Review of Respiratory Disease 137: 847-854. 1988
14. Kumlin M. Dahlen B. Bjorck T. Zetierstrom O. Granstrom E. ei al. Urinary excretion ofleukotriene E4 and 11 -dehydro- thromboxane B2 in response 10 bionuhial provocation with allergen, aspirin, leukotriene D4 and histamine in asthmatics. American Review of Respiratory Disease 146: 96-103, 1992
15. Laitinen LA. Heine M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in раисть with asthma. American Review of Respiratory Disease 131: 599606, 1985
16. Magni F. Nimesulide. An overview. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 1-3, 1991
17. Ortolani C, Mirone C, Fontana A. Fo’co GC, Miadonna A, et al. Study of mediators of anaphylaxis in nasal wash fluids after aspirin and sodium metabisulfite nasal provocation in intolerant rhinitic patients. Annals of Allergy 59: 106-112, 1987
18. Picado C, Ramis I, Rosello J. Prat J. Bulbena O. et al. Release of peptide leukotriene into nasal secretions after local instillation of aspirin in aspirin-sensitive patients. American Review of Respiratory Disease 145: 65-69. 1992
19. Robuschi M, Spagnotto S, Gambaro G, Negretto G, Petrigni G et al. Trombossano A2 e reatlivita bronchiate alt’aspirina. Fed erazione Italiana contro la Tubercolosi e le Malattic Polmonari Sociali 59: 81-85, 1989
20. Samter M. Beers Jr RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration on its pathogenesis. Annals of Internal Med. icine 68: 957-983, 1968
21. Smith CM, Hawksworlh RJ. Thien FCK, Christie PE, Lee TH. Urinary leukoiriene E4 in bronchial asthma. European Respiratory Journal 5: 693-699, 1992
22. Szczeklik A. Analgesics, allergy and asthma. Drugs 32 (Suppl. 4): 148-163. 1986
Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. European Respiratory Journal 3: 588-593, 1990
23. Szczeklik A. Nwankowska E, Dworski R, Splawinski J, Cajewski P, et al. Effects of inhibition of thromboxane A2 synthesis in aspirin-induced asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 80: 839-843, 1987
24. SzeflerS. Antiinflammatory drugs in the treatment of allergic disease. Medical Clinics of North America 76: 953-975, 1992
25. Thomson NC. Antiinflammatory therapies. British Medical Bulletin 48: 205-220, 1992
26. Vaghi A, Robuschi M, Simone P, Bianco S. Bronchial responseto leukoiriene C4 in aspirin-asthma. Book of abstracts, p. 171, Sep 4th Congress, Milano-Stresa, 1985
26. Van Bever HP, Sievcns WJ. Pharmacotherapy of childhood1 asthma: an inflammatory disease. Drugs 44: 36-46. 1992

Регулярный прием аспирина замедляет прогрессирование эмфиземы легких

Исследователи из Колумбийского университета впервые продемонстрировали благоприятное влияние ацетилсалициловой кислоты на прогноз у пациентов с хроническими обструктивными поражениями легких.

Аспирин, таблетка, анальгетик
Изображение: Huffington Post

Сегодня использование аспирина для первичной профилактики кардиологических заболеваний ограничено небольшой категорией больных высокого или очень высокого риска в возрасте от 50 до 59 лет. Впрочем, не прекращаются исследования, оценивающие его эффективность и безопасность при других патологических состояниях. Такой интерес к аспирину вызывается его противовоспалительными свойствами: большинство хронических заболеваний сопряжено с воспалительным статусом в организме пациента.

Группа американских исследователей во главе с Кэрри Ароном (Carrie Aaron) сообщает, что регулярное использование аспирина может замедлить прогрессирование эмфиземы и хронической обструктивной болезни легких. Результаты работы сотрудников Колумбийского университета (Columbia University) были опубликованы в последнем выпуске журнала CHEST.

Считается, что хроническому воспалению и прогрессированию хронической обструктивной болезни легких способствует активация тромбоцитов, из-за которой нарушается микроциркуляция в легочных капиллярах. Возможность ингибирования тромбоцитов и сохранения циркуляции при помощи аспирина ранее демонстрировалась в исследованиях на животных. На эти данные, по словам Арона, его команда и опиралась при планировании исследования. Ученые ожидали, что регулярное использование аспирина приведет к уменьшению выраженности эмфиземы в долгосрочной перспективе.

В своей работе ученые проанализировали результаты десятилетнего наблюдения за четырьмя тысячами участников когорты MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), которым была диагностирована эмфизема легких. Средний возраст пациентов составлял 61 год, 54% из них курили, а 22% регулярно принимали аспирин. За время наблюдения у пациентов, принимающих аспирин, прогрессирование эмфиземы было не таким выраженным. Эта тенденция сохранялась и в подгруппах разного пола, возраста, а также при совместном приеме других лекарственных препаратов.

Это первая и единственная на сегодняшний день публикация, демонстрирующая положительные клинические эффекты применения аспирина у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Работа не лишено ограничений: например, ретроспективный дизайн не позволяет полностью исключить влияние других факторов. Однако полученные результаты станут серьезной предпосылкой для проведения дальнейших исследований, целью которых станет оценка эффектов аспирина у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

OOO "КТВ-ЛУЧ" - Официальный сайт

Осведомлен — значит вооружен, поэтому мы задали вопросы профессору и пульмонологу Ирине Демко. Все, что вам нужно знать о воспалении легких, — в материале ниже.

Что такое пневмония и какая она бывает?

Пневмония, или воспаление легких, бывает двух типов — внутрибольничная и внебольничная. Первой называют заболевание, которое появляется спустя 48 часов после госпитализации, если до этого у больного не было никаких признаков респираторной инфекции. Внебольничная имеет свою классификацию. Ее возбудителями могут быть пневмококк и гемофильная палочка, бывает аспирационная пневмония, характерная для людей, страдающих алкоголизмом, и так называемые «атипичные пневмонии», которые вызываются возбудителями «внутриклеточными».

Сейчас мы говорим в первую очередь о вирусно-бактериальной пневмонии. Она тоже имеет свои подвиды. Вирусная пневмония — первичная, как правило, вызывается вирусом гриппа и развивается в первые трое суток болезни, имеет бурное течение. Поражаются верхние и нижние дыхательные пути, что в итоге приводит к острой дыхательной недостаточности. Дальше присоединяется бактериальная инфекция, и зачастую таким пациентам нужна дополнительная поддержка работы легких, например концентраты кислорода, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких. Также проводится лечение лекарственными препаратами, но уже не только противовирусными, но и антибактериальными.

Кто входит в группу риска

Особенно беречь себя нужно людям, входящим в группу риска, — как правило, для них характерно более тяжелое течение пневмонии. Это пожилые люди, беременные женщины, пациенты, имеющие сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, а также те, кто болен первичным или вторичным иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированные, онкологические пациенты, люди с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких и астмой.

При каких симптомах нужно бежать к врачу и чего делать ни в коем случае нельзя

В первую очередь нужно знать симптомы гриппа, так как в период эпидемии чаще всего пневмонии развиваются на его фоне. Главные симптомы — это не выделения из носа, кашель и так далее, а высокая температура и выраженный интоксикационный синдром, могут быть также расстройства желудочно-кишечного тракта и сильные головные боли. Самостоятельно лечиться не надо, особенно принимать аспирин, поскольку научно доказано, что это лекарство только усугубляет состояние больного. Аспирин может вызывать геморрагический синдром, то есть кровоточивость слизистых оболочек. При первых признаках респираторного заболевания — сразу же вызывайте врача на дом или, если это ночь, звоните в скорую.

Специфические симптомы пневмонии на ее ранних этапах может выявить только врач, уточнив жалобы, прослушав легкие, а после назначит обследование в виде анализа крови и рентгена и оценит их результаты.

К чему приводит пневмония, если не начать ее вовремя лечить

Люди не сразу обращаются за медицинской помощью, поэтому в итоге мы имеем затяжное и тяжелое течение болезни. После того как поставлен диагноз «пневмония», врач начинает лечение в первые 4 часа, если форма тяжелая — то в первый час. Дыхательная недостаточность при гриппозной пневмонии развивается в течение суток, особенно у тех, кто имеют факторы риска.

Последствия пневмонии могут быть разные: полное выздоровление, остаточные изменения в виде участков фиброза или более выраженные изменения у лиц, которые перенесли тяжелую вирусно-бактериальную пневмонию. Надо знать, что к пневмонии относятся как к острому коронарному синдрому. А это значит — своевременная диагностика, своевременно начатое и адекватное лечение и профилактика осложнений.

Фото: Николай Гурьянов (инфографика)

Способы профилактики пневмонии

Основная профилактика воспаления легких — это прививка от гриппа и пневмококка. Про первую знают все, про вторую — нет. Сделать прививку можно в любое время, так как в календарь прививок она не входит. Важно помнить, что в период обострений хронических болезней или респираторной инфекции прививаться нельзя, но спустя месяц после перенесенного заболевания уже можно вакцинироваться.

Кроме вакцинации вы можете помочь своему организму тем, что будете соблюдать элементарные правила гигиены. Об этом же помните при контакте с больным, хотя пневмония не является заразной болезнью, но заразны респираторные вирусные инфекции. Тем не менее после общения с больным промойте нос и помойте руки, заболевшего на время лучше изолировать в отдельной комнате.

После перенесенного воспаления легких нежелательно переохлаждаться или резко менять климат, например лететь в Таиланд, лучше поехать в санаторий, где есть лес и чистый воздух. Полезны также прогулки и легкие физические упражнения.

Читайте также: