Техника эндоскопической операции при хроническом отите

Обновлено: 27.04.2024

Операции в отоларингологии обычно направлены на восстановление слуха, могут предполагать установку слухового протеза.

4.33 (Проголосовало: 3)

стапедопластика с применением современных протезов;
мирингопластика;
тимпанопластика (слухоулучшающая операция) с применением современных протезов;
общеполостная (радикальная) операция на среднем ухе;
мастоидопластика;
шунтирование и дренирование барабанной полости при экссудативном отите;
удаление экзостозов наружного слухового прохода;
ревизия барабанной полости;
реоперации: тимпанопластика, стапедопластика;
операции при ушном шуме;
операции при травмах уха;
формирование наружного слухового прохода при врожденной и приобретенной атрезии.

Операции в отоларингологии, как правило, связаны с заболеваниями, сопровождающимися снижением слуха и требующие хирургического лечения.

Отосклероз

Отосклероз - это процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения замещается вновь образованной спонгиозной костью, богатой сосудами. Поэтому более правильным является наименование отоспонгиоз. Обычно отосклеротический очаг расположен в области окна преддверия. Пока изменения локализуются только в кости, процесс клинически ничем не проявляется. С переходом процесса на кольцевую связку стремени подвижность стремени ограничивается и постепенно ухудшается передача звуков через среднее ухо. Имеет место прогрессирующая тугоухость и ощущение шума в ушах. Отосклероз относят к наследственным болезням с аутосомно-доминантным типом наследования. Стапедопластика - операция, проводимая при отосклерозе, заключается в удалении неподвижной косточки - стремечка и заменой его на протез. Протезы бывают разные: из титана, аутохряща, тефлона. Эффективность этих операций очень высока - 95 %.

Хронический средний отит (мезотимпанит)

Для него характерно наличие стойкого дефекта барабанной перепонки различной локализации, рецидивирующее гноетечение, снижение слуха. В большинстве случаев причиной хронического среднего отита является острый средний отит. Процесс может распространяться на внутреннее ухо (лабиринтит - воспаление, сопровождающееся головокружениями, шумом и возможной полной потерей слуха) и в полость черепа. Снижение слуха зависит от величины перфорации барабанной перепонки и от нарушений в цепи слуховых косточек. Лечение хронического среднего отита - хирургическое. Консервативная терапия (кратковременная) проводится при обострениях для подготовки к операции. Мирингопластика - операция с целью закрытия дефекта барабанной перепонки. Тимпанопластика - операция, направленная на реконструкцию звукопроводящей системы среднего уха, закрытие перфорации барабанной перепонки, санацию воспалительного процесса в ухе. Используемые материалы: фасция височной мышцы, аутохрящ, различные виды протезов, пленки, дренажные трубки.

Хронический средний отит с холестеатомой (эпитимпанит)

При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике и в антруме сосцевидного отростка; перфорация обычно находится в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым, по сравнению с мезотимпанитом, течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические процессы, возникающие при мезотимпаните, но и поражение кариесом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование). Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки. В результате холестеатома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой, может протекать длительно без выраженных симптомов.

Адгезивный средний отит

Рубцовый процесс в барабанной полости - следствие перенесенного острого или хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Лечение адгезивного среднего отита - хирургическое, направленное на удаление рубцов в барабанной полости с восстановлением целостности и подвижности звукопроводящей системы среднего уха с использованием протезов из аутохряща и искусственных материалов.

Экзостозы и остеомы наружного слухового прохода

Экзостозами называются разрастания костной ткани, приводящие к сужению просвета наружного слухового прохода. Лечение хирургическое. Проводится удаление костных образований при помощи микроскопа и бормашины.

Врожденная или приобретенная атрезия наружного слухового прохода

Проводится операция по формированию наружного слухового прохода (при его отсутствии или частичном сужении) и пластикой стенок слухового прохода свободными кожными лоскутами.

Экссудативный средний отит

Негнойное заболевание среднего уха, возникающее в момент выраженного нарушения функций слуховой трубы, как правило, на фоне острой или хронической патологии со стороны носа, носоглотки, и придаточных пазух носа. Усугубляющие факторы - полеты на самолете, подводный спорт и т.д. В барабанной полости формируется отрицательное давление с последующим выпотом межклеточной жидкости. Заболевание проявляется снижением слуха и шумом в ухе при отсутствии боли. В начальном периоде проводится консервативная терапия, в случае ее неэффективности или при длительном течении процесса - хирургическое лечение.

Проводятся 2 вида операций:

шунтирование барабанной полости (рассечение барабанной перепонки с удалением экссудата и установкой титанового шунта);
ревизия барабанной полости с удалением вязкого (слизистого) экссудата, рассечением рубцов и установкой дренажной трубки под лоскут.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Миринготомия уха - что за операция и как проходит?

Сильная боль при отите часто связана со скоплением в среднем ухе жидкости (слизи, гноя или крови). Эти субстанции обычно не должны там находиться, и когда вдруг там оказываются — это может сильно ухудшить качество жизни. Если прием антибактериальных препаратов не принес нужного эффекта, может помочь миринготомия - прокол барабанной перепонки.

Как устроено ухо

Ухо разделяют на три отдела: наружное ухо, среднее и внутреннее. В состав наружного уха включают ушную раковину, наружный слуховой проход и барабанную перепонку, являющуюся границей между наружным и средним ухом.

Среднее ухо представлено барабанной полостью, пещерой сосцевидного отростка и их содержимым - прежде всего, слуховыми косточками, а также слуховой (евстахиевой) трубой, соединяющей барабанную полость с полостью глотки.

Внутреннее ухо представлено преддверием, улиткой, полукружными каналами и расположено в пирамиде височной кости.

Наиболее мучительным для человека является средний отит - отек и воспаление слизистой барабанной полости.

Что такое миринготомия, пapaцeнтeз, тимпанотомия?

Все это разные названия хирургической операции, суть которой - прокол барабанной перепонки, извлечение вредного содержимого из барабанной полости, образовавшегося там из-за воспаления. Сквозной разрез обеспечивает свободный выход скопившейся в среднем ухе жидкости, после чего человеку становится значительно лучше, а боль отступает.

Вмешательство связано с определенными сложностями. Длительно протекающий воспалительный процесс утолщает перепонку, и в ней бывает трудно сделать маленький сквозной прокол. Операция обычно назначается детям, ведь они болеют отитом чаще взрослых из-за возрастных особенностей анатомии слуховой трубы.

Показания

Прокол барабанной перепонки показан в следующих случаях:

выраженный болевой синдром при подтвержденном среднем отите;
жидкость в среднем ухе, выявленная путем специального обследования - тимпанометрии;
нет положительной динамики при длительном приеме антибиотиков и других лекарств;
дисфункция евстахиевой трубы у взрослых;
ухудшение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости;
необходимость проведения анализа, для выявления возбудителя возможной инфекции и проведения адекватной лекарственной терапии.

Если экссудат из полости среднего уха удалить вовремя, не дожидаясь осложнений, отит не перейдет в хроническую стадию.

Важно! Миринготомия барабанной перепонки не заменяет антибактериальной терапии, не уменьшает частоту развития среднего отита и не снижает число рецидивов.

Противопоказания

Миринготомия может быть противопоказана при любых признаках опухоли среднего уха или сосудистых аномалиях. К относительным противопоказаниям относят предшествующую лучевую терапию области головы и шеи.

Как проходит операция

Методику проведения операции определяет ЛОР-врач на основе данных всестороннего обследования пациента, подтвержденного диагноза и наличия показаний к вмешательству.

Чтобы получить наилучший обзор полости среднего уха, применяют микроскоп. Затем выполняют маленький надрез в барабанной перепонке, а жидкость из среднего уха удаляют. В большинстве случаев, может понадобиться небольшая трубка, которая останется в месте надреза, и позволит дренажу продолжаться.

Для закрытия надреза наложение швов не требуется - он заживет сам.

Диагностика

Острый средний отит определяется по совокупности признаков:

данные анамнеза;
показатели отоскопии - исследования наружного уха и барабанной перепонки с помощью специального прибора;
характерные симптомы наличия жидкости за барабанной перепонкой: сильная боль в ухе, снижение слуха и проявление интоксикации: бледность, слабость, отсутствие аппетита, головная боль и повышенная температура.

В некоторых случаях врач назначает дополнительные диагностические процедуры: бактериальный посев экссудата и рентгенографию височной кости.

Подготовка

Включает ряд обязательных исследований:

проверка слуха;
общий анализ крови;
тимпанография - оценка деформации барабанной перепонки на перепады давления.

За неделю до плановой операции необходимо прекратить прием противовоспалительных препаратов и лекарств, разжижающих кровь.

Под каким наркозом проходит?

Миринготомия относится к малоинвазивным вмешательствам и обычно выполняется в амбулаторных условиях. Взрослым достаточно местного обезболивания, а детям необходим общий наркоз, поэтому ребенку нельзя принимать пищу за 6 часов до операции.

Сколько длится?

При отсутствии технических сложностей - 15-20 минут.

Процесс операции

Прокол барабанной перепонки проводится в несколько этапов:

удаление серы из слухового прохода;
промывание уха раствором антисептика;
введение анестетика;
линейный разрез барабанной перепонки стерильной парацентезной иглой;
обработка антисептиком;
установка плотного марлевого тампона (турунды) с лекарством.

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде слуховой проход несколько раз в день промывают фурацилином или борным спиртом для быстрого снятия воспаления и улучшения состояния пациента. Чтобы вредное содержимое барабанной полости вытекало скорее, рекомендуют ложиться прооперированным ухом вниз, на подушку.

Обычно полное восстановление после операции происходит в течение 4-х недель, но уже примерно через 5 дней после операции отверстие в барабанной перепонке заживает. В течение 3-5 дней после операции из места прокола может выделяться гной, это нормально. Восстановительный период требует соблюдения следующих рекомендаций:

слуховой проход следует ежедневно очищать;
если врач прописал ушные капли, нужно закапывать их строго в соответствии с назначением;
необходимо регулярно менять ватные тампоны в ухе;
уточнить у врача правила проведения водных процедур.

Возможные осложнения

Срочно позвоните врачу или в скорую, если после операции произошло что-то из нижеперечисленного:

появились признаки инфекции — лихорадка или озноб;
ухо покраснело, появился отёк, усилилась боль, пошла кровь или другие выделения;
если боль не проходит после приёма лекарств, назначенных для этого врачом;
ухудшился слух;
появился кашель, одышка, боль в груди, сильная тошнота или рвота.

Заключение

Прокалывание барабанной перепонки для удаления скопившегося в полости содержимого - рутинная процедура, которая избавляет от острой боли при воспалении среднего уха. Родители часто опасаются таких радикальных методов лечения отита, особенно у совсем маленьких детей. Но многолетняя успешная практика подтвердила высокую эффективность и безопасность миринготомии.

Техника эндоскопической операции при хроническом отите

ЭХУ — эндоскопическая хирургия уха

ОМО — отомикроскопическая операция

ОЭО — отоэндоскопическая операция

ЭА — эндоскопическая ассистенция

НСП — наружный слуховой проход

ТПА — тональная пороговая аудиометрия

ВП — воздушная проводимость

КП — костная проводимость

КВИ — костно-воздушный интервал

Минимально инвазивная хирургия в настоящее время является общей тенденцией в разных областях медицины. Одно из важнейших и перспективных направлений для ее реализации — эндоскопические технологии, которые находят широкое распространение в оториноларингологии. Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций, в том числе при некоторых заболеваниях уха [1].

Традиционные принципы операций при ХГСО основаны на использовании хирургического микроскопа для визуализации структур среднего уха. Микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. Основной недостаток связан с ограничением визуального контроля в ходе операции, наличием труднодоступных для полноценной визуализации микроскопом отделов, таких как структуры ретротимпанума, тимпанальное устье слуховой трубы, в некоторых случаях глубокий гипотимпанум и т.д. [2]. С этих позиций обосновано интраоперационное применение угловых эндоскопов, что позволяет «заглянуть за угол», обеспечивает панорамный обзор структур среднего уха, позволяет выполнить ревизию труднодоступных ее отделов под визуальным контролем, удалить оставшиеся мелкие фрагменты холестеатомы. Особо актуальна эндоскопия в качестве ассистенции (в дополнение к микроскопу) при санирующих операциях при удалении холестеатомы [3].

В последнее время приобретают популярность трансканальные отоэндоскопические операции без применения микроскопа: тимпанопластика, стапедопластика, удаление холестеатомы барабанной полости [4—6]. Трансканальное использование эндоскопа при данных операциях обосновано тем, что в НСП также есть области, плохо обозримые с помощью микроскопа, например передний тимпаномеатальный угол, особенно при изогнутом НСП [7]. Хирург для полноценного его обзора в ходе операции постоянно вынужден поворачивать голову пациента, постоянно передвигать микроскоп, борами растачивать костные навесы НСП. Применение же эндоскопа позволяет обойти узкий участок НСП и таким образом расширить поле зрения [2].

Среди операций на среднем ухе различают: 1) ОМО, проводимые с использованием операционного микроскопа, 2) комбинированные операции, когда в дополнение к микроскопу эндоскоп используется в качестве ЭА, для визуализации труднодоступных отделов (вторичная ЭХУ), 3) а также операции, выполняемые под эндоскопом (ОЭО), без микроскопа (первичная ЭХУ) [1, 8].

Цель исследования — сравнить эффективность трансканальной эндоскопической хирургии среднего уха у детей с классическими отомикроскопическими операциями.

Пациенты и методы

На базе отделения оториноларингологии ГБУЗ Морозовской ДГКБ за период с июля 2014 г. по июль 2019 г. (5 лет) детям с ХГСО выполнено в общей сложности 258 хирургических вмешательств на среднем ухе. Среди них было 60 трансканальных ОЭО, результаты которых сравнивались с традиционными операциями через заушный доступ, выполненных с помощью микроскопа.

В исследование включены 108 детей. В зависимости от формы заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 73 пациента с «сухой» мезотимпанальной перфорацией различной локализации (передняя, задняя, центральная и т.д.) и размеров (от небольших до тотальных и субтотальных). У 9 детей заболевание носило двусторонний характер (82 пораженных уха); 2-я группа — 35 детей с тимпанальной холестеатомой, у 5 детей она была двусторонней (40 пораженных ушей). Возраст детей был от 3 до 17 лет. В каждой группе больные рандомизированы на 2 подгруппы — дети, которые были прооперированы под контролем эндоскопа (основная), и дети, прооперированные под контролем микроскопа (контрольная).

Критериями исключения являлись:

— распространение холестеатомы в аттико-антральную область;

— дети с осложненным течением ХГСО (парез лицевого нерва, тромбоз сигмовидного синуса, внутричерепные осложнения и т.д.);

— наличие врожденных аномалий НСП и среднего уха;

— ранее оперированные дети.

Все эти дети были прооперированы под контролем микроскопа. Эндоскоп, если и использовался, то в качестве ассистенции.

У детей с ХГСО без холестеатомы («сухие» мезотимпанальные перфорации) выполнено 82 тимпанопластики: в 39 случаях трансканально эндоскопически, в 43 случаях под контролем операционного микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). При заушном доступе материалом для пластики барабанной перепонки служила фасция височной мышцы. При трансканальном доступе нами были использованы хрящ и надхрящница козелка, при недостаточном количестве материала использовалась фасция височной мышцы через небольшой (2 см) разрез в заушной области. Во всех случаях материал укладывался под остатки барабанной перепонки и рукоятку молоточка.

Холестеатома у детей с тимпанальной ее локализацией в 21 случае удалялась трансканально эндоскопически, в 19 — под контролем микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). После тимпанотомии выполнялось удаление холестеатомы (см. рисунок на цв. вклейке), при необходимости — аттикотомия либо адито-аттикотомия. В случае наличия перфорации барабанной перепонки материалом для пластики также служили хрящ и надхрящница козелка либо фасция височной мышцы.

Этапы трансканального эндоскопического удаления тимпанальной холестеатомы: отоскопическая картина до операции (а), дугообразный разрез кожи НСП (б), отсепаровка меато-тимпанального лоскута (в), тимпанотомия (г), удаление тимпанальной холестеатомы (д), завершение операции (е), отоскопическая картина через 6 мес после операции (ж).

М — молоточек, х — холестеатома.

Для трансканальной эндоскопической хирургии (ОЭО) и ЭА при ОМО применяли ригидные эндоскопы с фиксированным углом обзора 0, 30, 70° с диаметром 2,7 и 4 мм, длиной 15 и 18 см. Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки, включающей монитор, ксеноновый осветитель и HD-видеокамеру.

Контрольный осмотр пациентов проводили через 3 нед после операции, оценивая приживление у них тимпанального трансплантата после удаления тампона из НСП, а отдаленные результаты хирургического лечения оценивали через 6 мес и 1 год после операции. Послеоперационное исследование включало отоскопию, цифровую видеоотоскопию, тональную пороговую аудиометрию, при необходимости компьютерную томографию височных костей и/или магнитно-резонансную томографию в разных режимах.

При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. При сравнении зависимых совокупностей использовался парный t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при p

Результаты и обсуждение

Трансканальное применение эндоскопов при тимпанопластике дает возможность лучше разглядеть передний тимпано-меатальный угол, без проведения дополнительной каналопластики, что позволяет избежать дополнительной травмы кожи и костной ткани НСП. Это особо актуально при перфорациях в передних отделах барабанной перепонки, а также при тотальных и субтотальных перфорациях. При ОМО его труднее контролировать, в 13 случаях приходилось удалять костные навесы НСП, делать каналопластику.

Среди технических трудностей отоэндоскопической операции следует отметить то, что оперирующий хирург одной рукой вынужден держать эндоскоп, а работать лишь оставшейся рукой. Для хирургов, привыкших оперировать исключительно под микроскопом, манипуляции микроинструментами в среднем ухе под контролем эндоскопа с прямым и угловым зрением непривычны, требуют специальной отработки навыков. Но после выполнения нескольких отоэндоскопических операций указанные недостатки практически не ощущаются, руки «привыкают» манипулировать эндоскопом и микроинструментами. При использовании эндоскопов с диаметром 4 мм затруднительно одномоментное введение инструментов, поэтому целесообразно использовать оптику диаметром 2,7 мм либо оптику наименьшего диаметра из имеющихся в распоряжении хирурга. Монокулярное зрение эндоскопа не обеспечивает глубины восприятия, трехмерного зрения. Кончик эндоскопа постоянно запотевает либо пачкается в крови, требуется выводить из операционного поля и постоянно протирать, также требуется управляемая гипотония во время операции, выполнять гемостаз ватными шариками с адреналином и транексамовой кислотой. Операционное поле в ряде случаев упорно заполняется кровью, осложняя возможность визуализации мелких фрагментов холестеатомы. Следует отметить, что всегда есть возможность с эндоскопа перейти на микроскоп.

Осложнений, связанных с техническими особенностями (механическая травма, нагревание) эндоскопической операции, в наших наблюдениях не было.

Средний срок госпитализации детей после ОМО — 7,3±2,6 сут, в течение которых ребенку осуществляется уход за послеоперационной раной в заушной области, ежедневные перевязки, пропитывание тампонов НСП. Срок госпитализации детей после ОЭО несколько сократился (p>0,05) — до 4,7±1,4 сут, учитывая малоинвазивность операции. Все больные были выписаны с тампоном в НСП, который удалялся на 3-ю неделю после операции.

У детей 1-й группы ближайшие клинико-анатомические результаты проведенной тимпанопластики были «отличными» в основной и контрольной подгруппах — приживление тимпанального трансплантата наблюдалось во всех 82 случаях. Через 6 мес у 4 детей в основной подгруппе обнаружены перфорация и скудное гноетечение из слухового прохода, в контрольной группе также в 4 случаях выявлена перфорация со скудным гноетечением. Через 1 год еще у 1 ребенка в основной группе и 2 детей в контрольной группе обнаружены дефекты неотимпанальной мембраны. Фактически клинико-анатомические результаты трансканальной эндоскопической и отомикроскопической тимпанопластики аналогичны (p>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты хирургического лечения больных 1-й группы через 1 год после операции

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Кафедра оториноларингологии РМАПО

Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 4‑7

Цель работы - оценить отдаленные послеоперационные результаты у пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой в отношении резидуального заболевания и рецидивов. Представлены результаты хирургического лечения 149 пациентов в период с 2009 по 2013 г. Выполнялась санирующая операция с облитерацией паратимпанальных пространств с восстановлением задней стенки наружного слухового прохода и одновременной тимпанопластикой, что представляет собой закрытый тип операции. Через 1 год после операции с целью контроля резидуального заболевания и рецидива холестеатомы применялся метод МРТ в режиме non-EPI DWI. В процессе наблюдения за пациентами было выявлено 9 случаев резидуальной холестеатомы, рецидива заболевания не обнаружено.

Хронический гнойный средний отит - серьезное заболевание, остающееся важной проблемой социального и экономического характера во всем мире. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2% на 1000 населения. При этом ХГСО с холестеатомой, по данным разных авторов, составляет от 24 до 63% случаев [1].

Холестеатома сопровождается прогрессивным ростом и деструкцией подлежащих костных структур среднего уха. Последние исследования в области молекулярной биологии показали, как воздействует периматрикс холестеатомы на костную ткань, приводя к ее резорбции [2, 3]. В этом процессе основным фактором воздействия на костный матрикс являются остеокласты и деградация экстрацеллюлярного матрикса [4, 5]. Лечение холестеатомы - только хирургическое. Особой проблемой, снижающей эффективность хирургического лечения, являются рецидивирование холестеатомы и резидуальное заболевание.

В настоящее время существуют два основных метода хирургии холестеатомы: закрытая техника (wall up) с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и открытая техника (wall down) с удалением задней стенки. Кроме того, одним из этапов хирургического вмешательства является облитерация паратимпанальных пространств, реконструкция барабанной полости и цепи слуховых косточек. Длительное время закрытые типы операций у нас в стране применялись с большой осторожностью по причине опасений рецидивирования или резидуальной холестеатомы, а также отсутствия неинвазивных методов контроля отдаленных результатов. При закрытой технике задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется или восстанавливается, а полость сосцевидного отростка остается воздушной или ее облитерируют. Данный метод позволяет улучшить гигиенический статус и функциональный результат. Но есть и недостатки, к которым можно отнести необходимость длительного наблюдения и необходимость ревизии. По данным разных авторов, вероятность резидуальной холестеатомы составляла около 20%, а рецидива - 13% от общего числа прооперированных больных 6. В клиниках, где следовали «золотому стандарту» при закрытой технике хирургии холестеатомы, повторные оперативные вмешательства (second look) составили 57%. Из них только в 7,2% случаев была обнаружена резидуальная холестеатома, а в 92,8% оперативное вмешательство оказалось ненужным [6]. Опубликованные данные U. Mercke [9] демонстрируют отсутствие рецидивов и низкую частоту резидуальной холестеатомы после закрытой техники. Однако следует отметить, что такие результаты были достигнуты сочетанием закрытой техники с облитерацией паратимпанальных пространств. И это явилось основанием для пересмотра широкого применения облитерации паратимпанальных пространств.

Преимуществами открытой техники является отсутствие необходимости ревизии, низкий уровень резидуальной холестеатомы (около 7%) и рецидива (около 5%) [7, 10]. Однако наличие послеоперационной полости представляет собой значительную проблему как для врача, так и для пациента, и является социальной проблемой. При наличии полости слухулучшающая хирургия имеет худший функциональный результат. Именно поэтому в течение последних лет появилась тенденция к сочетанию открытой и закрытой методик, т.е. к выполнению аттико-антро-мастоидотомии с облитерацией паратимпанальных пространств [6, 11-13]. Существует множество разных методик облитерации мастоидальной полости, аттика и адитуса: аутокостью, аутохрящом, фасцией височной мышцы, различными биологически инертными синтетическими и другими материалами [14, 15].

Цель работы - оценить отдаленные послеоперационные результаты у пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой в отношении рецидивов и резидуального заболевания в период с 2009 по 2013 г.

Пациенты и методы

Операции были выполнены 149 пациентам на 151 ухе. 146 пациентам был поставлен диагноз «хронический гнойный средний отит с холестеатомой», у 3 была диагностирована холестерол-гранулема среднего уха. В 101 случае выполнялась первичная операция, а 50 пациентам была выполнена реоперация - это были пациенты после одной или нескольких операций в других медицинских учреждениях. Средний возраст пациентов составлял 45 лет (от 15 до 69 лет). Под наблюдением находились 55 женщин и 94 мужчины.

Всем больным проводилось предоперационное обследование, включающее стандартное обследование ЛОР-органов, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей.

Операция проводилась под общей комбинированной анестезией, в большинстве случаев - эндаурально с разрезом по Геерману. В зависимости от распространенности процесса пациентам выполнялась аттико-антро-мастоидотомия с тщательным удалением матрикса холестеатомы. В процессе сверления височной кости костная стружка собиралась в коллектор. Уровень снятия задней стенки наружного слухового прохода определялся распространением холестеатомы и степенью склерозирования клеток сосцевидного отростка. Если процесс позволял оставлять заднюю стенку довольно высокой, осмотр труднодоступных зон (лицевой карман, тимпанальный синус) осуществляли с помощью эндоскопа с углом зрения 30 и 70°.

В ходе операции оценивали состояние важных анатомических структур, таких как латеральный полукружный канал, канал лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса, «крыша» антрума. Проводили оценку состояния цепи слуховых косточек, и в большинстве случаев производили удаление отдельных ее элементов, если они были окутаны эпидермисом. Выполнение слухулучшающего этапа определялось имеющимися разрушениями. Выполняли оссикулопластику и тимпанопластику, предварительно производили взятие хондро-перихондрального трансплантата из козелка или из задней поверхности ушной раковины. Чаще всего выполняли тимпанопластику II-III типа. Реконструкцию цепи слуховых косточек производили с использованием аутонаковальни, консервированного аллохряща или титановых протезов, частично или полностью замещающих слуховые косточки (PORP, TORP фирмы «Kurz», Германия).

Вскрытые в ходе операции паратимпанальные пространства облитерировали с помощью костной стружки, предварительно смешанной с антибиотиком (цефтриаксон); остеокондуктивного биостекла (Биоситал). Для облитерации паратимпанальных пространств использовали следующие материалы: в 31 (20,5%) случае - аутохрящ, в 54 (35,8%) - костную стружку, в 25 (16,5%) случаях - Биоситал, аутокость совместно с Биоситалом - у 24 (15,9%) пациентов и аутохрящ с костной стружкой - в 17 (11,3%) случаях. В течение всего периода велось активное наблюдение за пациентами.

Латеральную стенку аттика, адитуса и заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливали с помощью хондро-перихондральных фрагментов. Затем укладывали кожный лоскут, сформированный в начале операции, наружный слуховой проход выстилали полосками медицинского силикона и тампонировали гемостатической губкой Spongostan или Otopore. На межхрящевой разрез накладывали швы.

Для послеоперационного контроля резидуального заболевания и рецидива холестеатомы применяли метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах (стандартных режимах Т1, Т2 и режиме non-EPI DWI). Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 и non-EPI DWI и сигнал низкой интенсивности в стандартном режиме Т1 свидетельствовали о наличии холестеатомы. Резидуальная холестеатома исключалась при наличии на всех режимах гипоинтенсивного сигнала. МРТ следует проводить через 1 год после операции и затем еще через год. При повторении отрицательного результата интервал до следующего исследования увеличивается до 5 лет.

Результаты и обсуждение

За период с 2009 по 2011 г. операции по поводу хронического гнойного среднего отита были выполнены 149 пациентам (151 ухо, 55 женщин и 94 мужчины). В 101 случае операция была первичной (66%), в 50 случаях выполнялась реоперация (33,2%).

С 2009 по 2011 г. было обнаружено 3 (3,7%) случая резидуальной холестеатомы, с 2009 по 2012 г. - 7 (5,9%) случаев, а с 2009 по 2013 г. было диагностировано 9 (6%) случаев резидуальной холестеатомы. Рецидива заболевания за весь период наблюдения не обнаружено.

Клинический пример

Пациентка Ф. обратилась с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого уха. Жалобы беспокоят в течение 6 лет, лечилась консервативно. При отомикроскопии визуализируется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки. В предоперационном обследовании было выполнено КТ височных костей. Выявлено мягкотканное образование правого уха, заполняющее барабанную полость, адитус, антрум, склероз клеток сосцевидного отростка (рис. 1). Рисунок 1. КТ височных костей пациентки Ф. в аксиальной проекции.

В связи с наличием у пациентки хронического гнойного среднего отита с холестеатомой выполнена санирующая операция на правом ухе. Была выявлена холестеатома, заполняющая аттик, адитус, антрум, деструкция цепи слуховых косточек. Производилась облитерация паратимпанальных пространств с помощью остеокондуктивного биостекла (Биоситал), задняя стенка наружного слухового прохода восстанавливалась с помощью хондро-перихондральных фрагментов, также выполнялась тимпанопластика II типа (рис. 2, а, б на цв. вклейке). Рисунок 2. Вид операционного поля. а - послеоперационная полость заполнена гранулами Биоситала Рисунок 2. Вид операционного поля. б - задняя стенка наружного слухового прохода восстановлена с помощью хондро-перихондрального фрагмента.

Послеоперационный период - без особенностей, на 15-е сутки была удалена гемостатическая губка и силиконовая выстилка. При контрольном осмотре ухо сухое, отмечает улучшение слуха, головокружений нет. Через 12 мес проведено МРТ-исследование.

Признаков холестеатомы не обнаружено. Получен хороший функциональный результат - ухо толерантно к воде, самоочищается.

Полученные данные показывают, что около 30% пациентов не избавляются от хронического отита, несмотря на проведение довольно радикального вмешательства с использованием открытой техники. Они не удовлетворены своим состоянием, связанным с продолжающимися обострениями, необходимостью регулярного удаления из полости эпидермиса, проблемами с подборкой слуховых аппаратов, головокружениями. Все это вынуждало пациентов прибегать к неоднократным оперативным вмешательствам.

В отечественной литературе данные по отдаленным результатам операций по поводу холестеатомы содержат мало информации по резидуальному заболеванию, в основном это данные по рецидиву. Как известно, большая вероятность развития резидуального заболевания и рецидива встречается при закрытых типах операций, которые не так часто применяются.

Полученные данные свидетельствуют, насколько важно длительно наблюдать отдаленные результаты, особенно в небольших популяциях. С увеличением количества больных снижается вероятность статистической ошибки, которая определяется малым количеством пациентов в группе. В полученных результатах мы видим незначительное увеличение процента резидуальной холестеатомы при увеличении количества пациентов.

После первичной операции до момента клинических проявлений резидуального заболевания, как правило, проходит около 12-18 мес. В течение этого периода необходимо наблюдение за оперированными пациентами. Результаты оперативного лечения оценивались по данным отомикроскопии и МРТ в режиме non-EPI DWI (рис. 3). Рисунок 3. основания черепа в режиме non-EPI DWI. В настоящее время МРТ является достоверным методом для контроля резидуального заболевания и диагностики рецидива [16, 17]. Специфичность метода в диагностике холестеатомы по данным разных авторов составляет от 86 до 100% [18, 19]. Компьютерная томография для послеоперационного контроля резидуального заболевания и рецидива не применялась, так как вследствие низкой специфичности не позволяет дифференцировать послеоперационные рубцовые изменения от резидуальной холестеатомы.

Таким образом, предпочтительным методом хирургического лечения хронического среднего отита с холестеатомой является санирующая операция с облитерацией паратимпанальных пространств, восстановлением задней стенки наружного слухового прохода и одновременной тимпанопластикой, что в конечном счете является закрытым типом операции. Выбор эндаурального подхода связан с тем, что при хроническом отите происходит реорганизация костной ткани за счет развития остеита, что приводит к выраженному склеротическому процессу в клетках сосцевидного отростка, при этом в большинстве случаев антрум имеет небольшие размеры. Тогда как при заушном подходе требуется вскрытие больших объемов склерозированной кости. Эндауральный подход дает возможность идти по ходу процесса, вскрывая структуры среднего уха только в пределах распространения холестеатомы с последующей реконструкцией этих структур.

Используемая методика операции и послеоперационного контроля сочетает в себе преимущества как открытой, так и закрытой техники, а именно - отсутствует послеоперационная полость, нет необходимости повторного оперативного вмешательства, которое является обязательным при закрытых техниках с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Это является важным фактором в связи с экономическими и территориально-географическими условиями в нашей стране.

Применение этого метода позволило снизить частоту резидуальной холестеатомы и рецидива, а также получить хороший гигиенический статус и функциональный результат.

Тимпанопластика

Тимпанопластика - это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.

К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.

Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.

Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур - стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения - менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.

Показания и противопоказания

Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:

центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, то есть присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек;
перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха;
фиброз среднего уха;
тимпаносклероз;
полипы среднего уха;
хроническое воспаление среднего уха с выраженным нагноением.

Абсолютным противопоказанием к операции является:

тяжелое общее состояние;
обострение хронических заболеваний;
гнойные осложнения и сепсис;
полная глухота;
средний адгезивный отит;
стойкие нарушения проходимости слуховой трубы - это могут быть как врожденные аномалии, так и формирование спаек и рубцов в результате воспаления.

Относительные противопоказания:

эпидермизация барабанной полости - абсолютное замещение слизистой барабанной полости эпителием наружного слухового прохода;
функциональная (временная) непроходимость слуховой трубы;
заболевания верхних дыхательных путей;
аллергические заболевания в стадии обострения;
острый воспалительный процесс в среднем ухе.

Врач оценивает необходимый объем оперативных вмешательств и всегда сообщает пациенту о возможных рисках.

Подготовка к операции

В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции - послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.

Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.

За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.

В случае хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается есть, пить воду и жевать жевательную резинку.

Виды тимпанопластики

Мирингопластика - восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат - лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.

Тимпанопластика с оссикулопластикой - реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три - молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов - сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.

В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.

Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».

Анестезия

Операция проводится под местной анестезией - в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика - 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.

Реабилитация после операции

После операции больной находится в стационаре в течение от 1 до 3 суток. Антибиотики назначают на 7 - 10 дней. Ежедневно проводят анемизацию - введение сосудосуживающих препаратов в глоточное устье слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно, поэтому некоторое время после выписки пациент должен приходить на осмотры.

Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.

Осложнения после тимпанопластики

В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.

Стоимость тимпанопластики

В нашей лор-клинике тимпанопластика стоит от 129,000 руб .

В эту стоимость входит:

проведение операции
анестезия
нахождение в стационаре
трехразовое питание в стационаре
послеоперационное наблюдение в течение месяца (3 посещения)

Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.

Исследования для подготовки к оперативному вмешательству

Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:

Общий анализ крови (CBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭCBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭ;
Группа крови, резус-фактор;
Биохимический анализ крови

Читайте также: