Антибактериальная терапия у онкологических больных с нейтропенией - схемы

Обновлено: 18.05.2024

Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.

Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Принципиально фармакология не воспрещает одновременного применения лекарственных средств этих двух групп, потому что химически антибиотики вполне совместимы с химиотерапией, то есть в организме не создается опасной для здоровья «гремучей смеси». Тем не менее, в клинической практике используется либо антибиотик, либо противоопухолевый цитостатик, часто последовательно — после химиотерапии назначается антимикробное средство, но никогда параллельно.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.

Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
тахикардия более 90 ударов в минуту;
учащение дыхания более 20 в минуту;
явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.

Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.

Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

Антибактериальная терапия у онкологических больных с нейтропенией - схемы

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

О нкологические больные являются группой риска в отношении развития инфекционных заболеваний. Гнойно-воспалительные осложнения у них развиваются значительно чаще, чем у пациентов, не страдающих опухолевыми заболеваниями. Риск возникновения инфекции зависит от нозологической формы онкологического заболевания и ряда предрасполагающих факторов.

Больные гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию, перенесшие трансплантацию костного мозга и имеющие глубокую и длительную гранулоцитопению, а также дефект системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета, имеют наибольший риск развития инфекционных осложнений [3,4,6,7].

Больные солидными опухолями в основном не имеют выраженной иммуносупрессии. Однако они также предрасположены к инфекции вследствие обструкции естественных пассажей (бронхиальные пути, мочевыводящий тракт, желчные пути, желудочно-кишечный тракт), повреждения анатомических барьеров (поверхности кожи и слизистых) в результате химиотерапии или лучевой терапии, дисфункции ЦНС, а также наличия катетеров, шунтов, протезов и пр. [8].

Гранулоцитопения вследствие цитостатической терапии у больных солидными опухолями, как правило, является непродолжительной и не сопровождается развитием серьезных инфекционных осложнений в отличие от больных гемобластозами. Несмотря на то, что глубина и длительность нейтропении является наиболее важным фактором в отношении развития инфекций (чем длительнее и глубже нейтропения, тем выше риск инфекции), тем не менее немаловажное значение имеют интенсивность режимов цитостатической терапии и сопутствующие заболевания (табл. 1 и 2). Совокупность факторов, обусловливающих риск возникновения инфекции, позволяет отнести больного в группу «высокого» или «низкого» риска развития инфекции [4,5 ].

Под нейтропенией подразумевается количество нейтрофилов ниже 500 клеток /мм 3 или менее 1000 кл/мм 3 с ожидаемым их снижением ниже 500 кл/мм 3 [4].

Классически инфекции подразделяются на три стандартных группы: микробиологически подтвержденная инфекция с или без инфекций кровотока, клинически подтвержденная инфекция и лихорадка неясного генеза (FUO) [4,5].

Клинически подтвержденной считается инфекция даже в том случае, если из найденного очага инфекции микробиологического подтверждения получено не было, что встречается в 20-30% случаев фебрильных эпизодов у больных гемобластозами в состоянии нейтропении. Микробиологически подтвержденная инфекция встречается более, чем в 30% случаев ФН. При этом бактериемия обнаруживается в трети случаев и в 88% случаев вызывается единственным микроорганизмом, чаще (78%) грамположительными кокками [1,4].

На основании анализа 1049 эпизодов нейтропении у больных гемабластозами (EORTC- IATCG) было установлено, что основными очагами инфекции являются инфекции кровотока (34%), инфекции ротовой полости и гортаноглотки (22%), респираторного тракта (в основном пневмонии - 13%, при этом синуситы составили только (1%), кожи и мягких тканей (13%), ЖКТ (7%), инфекции внутрисосудистых катетеров и флебиты (5%), мочевыводящей системы (3%), прочие - 2%. Очаг инфекции не был найден в 56% случаев [4]. Представленные данные в целом соответствуют результатам, полученным в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН при анализе 260 случаев ФН у детей, больных острыми миело- и лимфобластными лейкозами (табл. 3) [1].

Лихорадка развивается у большинства пациентов, страдающих гемобластозами, и может быть связана с основным заболеванием или быть следствием цитостатической терапии.

Показанием для начала антибиотикотерапии у больных с нейтропенией согласно рекомендациям Общества, изучающего инфекции у иммунодепрессивных больных (Consensus Guidelines of the Immunocompromised Host Society (IHS), является температура во рту свыше 38,5°С, измеренная однократно, или свыше 38°C, измеренная двукратно или более раз за период более 12 часов. Рабочий комитет Общества инфекционных заболеваний Америки (Working Committee of Infectious Diseases Society of America) считает, что достаточно однократного повышения оральной температуры свыше 38,3°С или повышения температуры свыше 38°С двукратно за одночасовой период. Следует помнить, что в условиях нейтропении классические признаки воспаления могут отсутствовать и лихорадка является единственным признаком инфекционного процесса. Однако неинфекционная лихорадка может быть не связана с инфекций, а быть следствием наличия злокачественной опухоли, химиотерапии, реакцией на переливание крови, антибиотикотерапию, колониестимулирующие факторы или проявлением аллергии. Однако у больных в состоянии нейтропении лихорадка чаще всего бывает признаком инфекции. Иногда инфекция (например, вызванная Clostridium septicum) может развиться и в отсутствие лихорадки вследствие иммунологического дефицита [4].

У больных с ФН группы высокого риска инфекции, имеющих глубокую длительную нейтропению, эмпирическая антимикробная терапия показана при первых признаках инфекции или при повышении температуры, согласно описанным выше критериям. До разработки концепции эмпирической антибиотикотерапии инфекция в присутствии геморрагического синдрома или без него была причиной смерти 50-80% больных лейкозами и 50% больных солидными опухолями в состоянии нейтропении [4,5].

Выбор антимикробных агентов должен быть основан на знании чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекции у этой категории больных. Учитываться должны также и местные эпидемиологические факторы [1,8].

Перед началом терапии ФН следует определить пациента в группу высокого или низкого риска инфекции, а также понять необходимость включения ванкомицина в первоначальную терапию.

Показаниями для назначения ванкомицина являются наличие большого количества метициллинрезистентных стафилококков или пенициллинрезистентных стрептококков или энтерококков в конкретном стационаре, клинически подтвержденная катетер-ассоциированная инфекция или тяжелые мукозиты. Монотерапия ванкомицином не проводится.

Для лечения ФН взрослым больным с низким риском инфекции показана пероральная терапия ципрофлоксацином в комбинации с амоксициллин/клавулановой кислотой. В случае невозможности пероральной терапии больному следует назначить монотерапию цефалоспоринами 3-4 поколений (цефтазидим или цефепим) или карбапенемами. Комбинированная терапия у этой группы пациентов проводится с использованием цефтриаксона и амикацина [4,5].

У больных с высоким риском инфекции может быть назначена монотерапия одним из следующих препаратов: цефепим или цефтазидим, имипенем или меропенем. При назначениии комбинаций используют аминогликозиды (амикацин) плюс антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин/тазобактам), или цефалоспорины (цефепим или цефтазидим) или карбапенемы (меропенем). При показаниях к назначению ванкомицина его следует комбинировать с цефепимом или цефтазидимом с (или без) аминогликозидами, или карбапенемами с (или без) аминогликозидами или антипсевдомонадными пенициллинами с аминогликозидами (табл. 4) [4,9,10].

При наличии эзофагитов необходимо добавление ацикловира (HSV инфекция). При наличии инфильтратов в легких показано эмпирическое назначение амфотерицина Б. При подозрении на инфицирование Pneumocystis carinii следует назначать сульфаметоксазол/триметоприм (TMP-SMX). Азолы (флуконазол) используются профилактически в тяжелых случаях у иммунодефицитных больных. Так, флуконазол (400 мг/день) предотвращал инфекцию, вызванную Candida albicans, C.tropicalis, но не C.krusei и C.glabrata [4,10].

Оценка эффекта терапии через 3 суток

А. Лихорадка отсутствует

- При оценке эффекта терапии через 3-5 дней в случае негативных бактериологических анализов, нормализации температуры и повышения числа нейтрофилов выше 500/мм 3 не следует продолжать введение антибиотиков широкого спектра дольше 5- 7 дней, так как это может привести к суперинфекции резистентными или оппортунистическими микроорганизмами. При клинически или микробиологически доказанной инфекции антибиотикотерапию следует продолжить.

- При сохранении глубокой нейтропении и нормальной температуры лечение антибиотиками может быть прервано или продолжено до восстановления числа нейтрофилов выше 500 кл/мм 3 . Примерно у половины пациентов с нейтропенией после исчезновения лихорадки и отмены антибиотиков через 7 суток лихорадка может рецидивировать в течение следующих 3 дней [5].

В отношении прекращения антибактериальной терапии с исчезновением лихорадки мнения экспертов расходятся: предлагается или прекратить антибиотикотерапию (с последующим возобновлением в случае рецидива лихорадки), или продолжать антибактериальную терапию до соответствующего повышения числа нейтрофилов.

Б. Лихорадка сохраняется

- Если при сохранении лихорадки состояние пациента остается стабильным, то выбранная схема антибактериальной терапии сохраняется до 5-7 дня. При повышении числа нейтрофилов свыше 500 кл/мм 3 антибиотикотерапия прекращается или продолжается при наличии клинически или микробиологически подтвержденной инфекции. При числе нейтрофилов ниже 500 кл/мм 3 при клинически подтвержденной инфекции или лихорадке неясного генеза следует эмпирически добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б. При наличии микробиологически подтвержденной инфекции - изменение терапии согласно результатам антибиотикограммы.

- Если состояние больного при существующей лихорадке не стабильно, то при клинически доказанной инфекции или лихорадке неясного генеза следует добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б. При наличии микробиологически подтвержденной инфекции следует менять или добавлять в схемы антибиотики исходя из результатов антибиотикограммы [5,6,9].

В проведенном нами исследовании при лечении 260 эпизодов ФН у детей больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) активность полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов составила соответственно 63%, 57% и 60% для больных ОЛЛ и несколько ниже - 40%, 31%, 33% для больных ОМЛ [1]. Среди больных, не ответивших на терапию, дополнительное назначение ванкомицина было эффективно у 28% и 52% больных ОЛЛ и ОМЛ. Использование амфотерицина Б в качестве третьей линии терапии было эффективно почти у всех оставшихся больных (табл. 5).

При лечении ФН, особенно в группе больных высокого риска инфекции, следует помнить о возможном инфицировании герпес-вирусами, респираторными вирусами, вирусами гепатитов. Должны быть проведены соответствующие исследования с последующей терапией [1]. При исследовании уровня инфицированности вирусами Эпштейн-Барра и герпес-вирусом 6 типа, а также ЦМВ у детей с острыми лейкозами было установлено, что 100% детей инфицированы ВЭБ и ГВ-6 типа. 76% детей имели повышенные или высокие титры антител, 24% детей имели выраженные клинические симптомы вирусной инфекции. Лечение ганцикловиром было эффективно во всех случаях. Инфицированность ЦМВ составила 5% [1,11].

Если при лечении больных с ФН одновременно используются препараты с одинаковой токсичностью в отношении почек, то кумулятивная токсичность будет превосходить токсичность каждого из используемых препаратов. Поэтому для лечения следует использовать высокоочищенные и наименее токсичные препараты. Так, применение хроматографически очищенного ванкомицина является наиболее целесообразным. Амикацин является наиболее активным среди прочих аминогликозидов, нетилмицин - менее нефротоксичным. Гентамицин, сизомицин, тобрамицин почти потеряли свою активность во многих клиниках. Использование качественного амфотерицина Б позволит снизить общий токсический эффект комбинаций.

В течение последних двух десятилетий большое внимание уделяется гемопоэтическим цитокинам - гранулоцитарному и гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующим факторам (G-CSF и GM-CSF), которые применяются с целью укорочения длительности нейтропении у онкологических больных с высоким риском инфекции. Оба фактора широко используются онкологами в следующих случаях: при первичной профилактике в течение первого курса химиотерапии для предотвращения инфекционных осложнений, связанных с нейтропенией, если риск фебрильной нейтропении выше 40%; для вторичной профилактики в течение последующих курсов химиотерапии при наличии фебрильной нейтропении в течение первого курса химиотерапии с целью уменьшения числа инфекционных осложнений и сохранения нужной интенсивности химиотерапии; после трансплантации стволовых клеток костного мозга с целью усиления гемопоэза. Полезность назначения гемопоэтических факторов была подтверждена многочисленными исследованиями [2,4,9].

Таким образом, проблема лечения ФН онкологических больных требует тщательного контроля со стороны как онкологов, так и клинических микробиологов. Тщательный микробиологический мониторинг позволит применять рациональную антимикробную терапию в этой группе больных.

1. Методические рекомендации «Профилактика и лечение фебрильных нейтропений у детей с острыми лейкозами». Иванова Л.Ф., Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Утв. МЗ РФ 2002г. Москва. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

2. American Society Clin Oncol Recommmendations for the Use of Hematopoietic Colony-Stimulating Factors: evidance-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12: 2471-508

3. Bodey et al. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966, 61,328.

4. Glauser MP and Pizzo PA «Management of Infections in Immunocompromised Patients». W.B.Saunders Comp Ltd. 2000, 473p.

5. Hughes WT et al. «2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer». CID 2002, 34 (15 March).

6. Finberg RW, Talcott JA. Fever and neutropenia. How to use a new treatment strategy. N.Eng J Med.1999, 341,362-363.

7. Pizzo PA Fever in immunosuppressed patients. N Eng J Med 1999, 341, 893-900

8. Scevola D. La profilassi antibiotica nella practica chirurgica e medica, Ed.Micom, 1998, 128p.

9. The textbook of Febrile Neutripenia. Ed:Rolston K.V.I. and Rubienstein E.B. 2001, Martin Dunitz. 341p.

10. Viscoli C. The evolution of the empirical management of fever and neutropenia in cancer patients. J Antimicrob Chemother, 1998, 41 (Suppl D), 65-80.WOOd MJ.

11. Wood MJ.Viral infections in neutropenia- current problems and chemotherapeutic control. J Antimicrob. Chemother. 1998, 41(Suppl D), 81-93.

06.08.2019

Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебриальной нейтропении колониестимулирующих факторов у онкологических больных

Основным и самым ранним проявлением активности инфекции у больных с нейтропенией является лихорадка. Сочетание лихорадки со снижением количества нейтрофилов носит термин фебрильной нейтропении (ФН). Этим термином обозначают не менее, чем двукратное за сутки повышение температуры тела >38,0 °С или однократное повышение температуры >38,3 °С при содержании нейтрофилов

Комбинирование таргетных препаратов с цитостатиками повышает риск развития ФН.

Таблица 1. Режимы химиотерапии c высоким (>20%) риском развития фебрильной нейтропении

Рак мочевого пузыря

Метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин

Рак молочной железы

Дозо-уплотнённые режимы (доксорубицин, циклофосфамид/паклитак-
сел 1 раз в 2 нед.)

Рак шейки матки

Немелкоклеточный рак лёгкого

Мелкоклеточный рак лёгкого

Циклофосфамид, доксорубицин, этопозид

Доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин

Топотекан 1,5 мг/м 2 (1-5-й дни)

Этопозид, ифосфамид (+ месна), цисплатин

Рак головы и шеи

Паклитаксел, ифосфамид, цисплатин

Доцетаксел, фторурацил, цисплатин

До последнего времени лихорадка, возникающая у больного с нейтропенией, являлась основанием для обязательной госпитализации и проведения лечения в стационаре. Однако, в результате проведения клинических исследований у больных с солидными опухолями, была создана и внедрена в клиническую практику система оценки прогностического индекса риска осложнений у больных с ФН (табл. 2). При сумме баллов >21 риск амбулаторной терапии у таких
больных минимален с прогностической точностью 90%, специфичностью 68% и чувствительностью 71%.

Таблица 2. Оценка прогностического индекса риска осложнений у больных с фебрильной
нейтропенией (MASCC)

Выраженность основного заболевания

Отсутствие хронической обструкции лёгких

Отсутствие инвазивного микоза в анамнезе

Негематологическая (солидная) опухоль

Отсутствие признаков дегидратации

1. ФАКТОРЫ РИСКА

Ряд факторов с большой долей вероятности ведут к развитию инфекционных осложнений у больных с ФН (высокий риск)

• стационарное лечение на момент развития лихорадки;

• декомпенсация сопутствующей патологии или клиническая нестабильность состояния;

• трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток;

• ожидаемая длительность нейтропении >7 дней;

• повышение уровня аминотрансфераз >5 ВГН;

• почечная недостаточность (клиренс креатинина

• неконтролируемая/прогрессирующая злокачественная опухоль;

• пневмония или иная комплексная инфекция на момент клинической оценки;

• воспаление слизистых оболочек 3-4 ст.;

• сумма баллов при оценке прогностического индекса MASCC

Возникновение симптомокомплекса ФН является прямым основанием для проведения ряда диагностических процедур и немедленного (в течение 1 часа!) назначения противомикробной терапии. Диагностические процедуры должны быть проведены до назначения лечения, т.е. практически сразу после выявления ФН (рис. 1).

Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии через 72 часа.

Р-р для п/к
и в/в введения

5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут.
п/к или в/в ежедневно через 24-72
часа после последнего дня ХТ до
необходимого стабильного АЧН

Р-р для п/к введения

6 мг (без учёта массы тела)
однократно п/к не ранее, чем
через 24 часа и не позднее 14-ых
сут. после курса ХТ

100 мкг/кг или 6 мг (без учёта
массы тела) п/к однократно через
24 ч после окончания цикла ХТ

Ковалентный
коньюгат филграстима
с одной молекулой
полиэтиленгликоля,
пролонгированного
действия

7,5 мг (без учёта массы тела)
п/к однократно не ранее, чем
через 24 часа и не позднее 14-ых
сут. после курса ХТ

Лиофилизированное
сухое вещество для
п/к и в/в инъекций
во флаконах
в комплекте
с растворителем

19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м 2
поверхности тела (0,64 млн. МЕ
или 5 мкг на кг массы тела) в день
п/к или в/в ежедневно через
24-72 часа после последнего дня
ХТ до достижения необходимого
стабильного АЧН

2.2.1. Основные принципы применения колониестимулирующих факторов

Индивидуальный риск ФН следует оценивать перед каждым курсом ХТ.

Применение Г-КСФ сразу после ХТ (в первые 24 часа) или на фоне ХТ может привести к развитию тяжёлой цитопении. Применение Г-КСФ прекращается как минимум за 48 часов до начала ХТ.

Введение Г-КСФ необходимо продолжать до необходимого стабильного показателя АЧН, при этом нет необходимости добиваться увеличения АЧН >10,0 х 10 9 /л. Г-КСФ не применяются для лечения
афебрильной нейтропении, при осложнениях и инфекциях, не связанных с нейтропенией (например, внутрибольничная пневмония), а также не назначаются при отсутствии факторов высокого риска развития ФН.

2.2.2. Показания для назначения колониестимулирующих факторов с целью первичной профилактики фебрильной нейтропении

• при режимах ХТ с высоким риском ФН (>20%) (табл. 1);

• в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:

- пациенты в возрасте >65 лет, получающие ХТ с целью излечения;

- агрессивное течение неходжкинской лимфомы при высокоинтенсивных режимах ХТ;

- для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.

Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.

2.2.3. Показания для назначения колониестимулирующих факторов с целью вторичной профилактики фебрильной нейтропении

• Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;

• невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);

• нейтропения, не позволяющая начать ХТ;

• модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).

• на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга при облучении в разовых дозах от 3 до 10 Гр.

Теги: онкология
234567 Начало активности (дата): 06.08.2019 12:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: поддерживающая терапия, нейтропения, фебрильная нейтропения, колониестимулирующие факторы, инфекционные осложнения, антибиотикотерапия
12354567899

Нейтропения

Нейтропения состояние, при котором снижено количество нейтрофилов в крови. Из-за этого бактериальные и грибковые заболевания протекают гораздо сложнее. Симптомы патологического процесса могут быть невыраженными, однако у пациента стремительно развивается лихорадка. В таком случае нужны антибиотики широкого спектра действия. При диагностике нейтропении важно не только определять число нейтрофилов, но и причину снижения их концентрации. Часто такое состояние развивается у раковых больных после химиотерапии.

Почему нейтропения возникает после лучевой и химиотерапии?

Нейтропения снижение количества нейтрофилов к крови. Это белые кровяные клетки, которые отвечают за обнаружение инфекции и ее уничтожение. Это значит, что нейтрофилы нужны человеку для защиты всего организма.

Из-за повреждения быстроделящихся клеток костного мозга нейтропения часто развивается у пациентов, которые прошли лучевую или химиотерапию. Это приводит к снижению количества нейтрофилов в крови. Это частая практика, когда костный мозг пытается восполнить дефицит, однако концентрация нейтрофилов все равно не может обеспечить полноценную защиту. Степень нейтропении зависит от режима лучевой или химиотерапии, возраста и других особенностей самого пациента.

Уже через неделю после первой процедуры химиотерапии в организме начинает стремительно снижаться количество нейтрофилов. Минимальное значение наблюдается в течение 1-2 недель после процедуры. Это время является наиболее опасным, так как пациент максимально подвержен любым инфекционным процессам. Постепенно костный мозг начнет восстанавливаться и вырабатывать необходимое количество нейтрофилов. Но для восстановления нужно время.

Пациентам, страдающим нейтропенией, нужно помнить о следующих фактах:

Нейтропения угрожает жизни. Статистика утверждает, что каждый 14 пациент умирает от осложнений, вызванных этим состоянием;
7-12 день после химиотерапии период наибольшего риска. Именно тогда уровень нейтрофилов максимально низок;
Химиотерапия всегда вызывает нейтропению. Такое воздействие на организм убивает не только раковые, но и здоровые нужные клетки. Из-за этого иммунитет ослабляется;
Любые инфекции при нейтропении прогрессируют очень быстро. У пациентов после химиотерапии может стремительно расти температура тела. Если ее значение поднялось выше 38 градусов, нужно сообщить об этом врачу.

Возможные причины нейтропении

Спровоцировать развитие нейтропении может огромное количество факторов. Они могут быть естественными и патологическими. Чаще всего патологию вызывают:

Онкологические заболевания. Лучевая и химическая терапии при лечении рака повреждают костный мозг. Также процедуры убивают не только раковые, но и полезные клетки крови. Из-за этого костный мозг некоторое время не может вырабатывать достаточное количество нейтрофилов;
Длительный прием лекарственных препаратов. Способствовать нейтропении способны средства для лечения гиперфункции щитовидки, некоторые антибиотики, противовирусные, противовоспалительные, антипсихотические препараты, комплексы для лечения аритмий;
Инфекционные процессы. Нейтропению вызывают ВИЧ, СПИД, ветряная оспа, сальмонеллез, корь, вирус Эпштейна-Барр, гепатиты;
Аутоиммунные заболевания. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гранулематоз, полиангиит;
Патологии костного мозга. Такие как апластическая анемия, миелофиброз, миелодиспластический синдром;
Авитаминоз. Способствовать развитию нейтропении может дефицит витаминов группы В, D.

Нейтропения опасное состояние. Оно представляет серьезную угрозу здоровью и жизни пациента. Любая инфекция, протекающая на ее фоне, значительно ослабляет организма.

Основные симптомы нейтропении

Скорость появления нейтропении зависит от тяжести инфекционного процесса, а также степени снижения уровня этих кровяных клеток. Обычно у пациентов в первую очередь образуются стоматиты, появляется тонзиллит, фарингит. Из-за отсутствия движения лейкоцитов воспаление имеет фиброзно-некротический характер.

На слизистых формируется серый налет, который указывает на развитие бактериального процесса. Инфекционные агенты попадают в общий кровоток и стремительно распространяются по организму. У пациента появляется головная боль, апатия, тошнота, температура тела может достигать 40 градусов. Также к характерным симптомам нейтропении относят:

Стремительное формирование язв. Первоначально они распространяются по слизистым оболочкам щек. В будущем это может привести к гангрене тканей лица. Затем поражается желудочно-кишечный тракт: возникает некроз слизистой желудка, кишечника, пищевода;
Из-за поражения ЖКТ появляется сильная боль и вздутие живота. Глубокие нарушения проявляются кровоизлияниями. Возрастает риск развития желтухи;
Воспаление легких. При нейтропении оно протекает атипично, при отсутствии лечения переходит на соседние органы. На легких формируются надрывы и гангрены. Определить воспаление можно по сильному кашлю, одышке, боли в груди при дыхании;
Поражение мочеполовой системы. Инфекция затрагивает мочевой пузырь, уретру либо матку. В таком случае у пациента возникает боль внизу живота, острые рези при мочеиспускании. Для женщин характерно появление белесых выделений из влагалища;
Нарушения в работе сердца. Из-за общей интоксикации организма развивается венозная и артериальная гипотония. При прослушивании сердца - присутствуют функциональные шумы;
Поражение почек. На фоне активности инфекционных агентов организм выводит белок. Также в моче обнаруживается кровь, эпителиальные клетки почечных канальцев;
Развитие септических осложнений. Патогенные агенты стремительно распространяются по организму и вызывают многочисленные нарушения. Из-за сапрофитной флоры может произойти заражение крови. В таком случае болезнь протекает очень тяжело, температура тела возрастает до 41-42 градусов. По всему телу появляются очаги черной сыпи.

Нейтропения тяжелая болезнь, которая при несоблюдении мер безопасности приводит к серьезным осложнениям и даже смерти. При соблюдении всех рекомендаций врача пациент сможет защитить себя от таких последствий. Легкую степень нейтропении определяют только по результатам общего анализа крови. Назначаются поддерживающие препараты, которые не допустят нарастания более серьезных симптомов.

Каждый пациент с этой патологией должен быть максимально внимательным к своему здоровью. Особенно, если он находится в группе повышенного риска. Нужно обязательно обратиться к врачу, если появились подобные симптомы:

температура тела повысилась до 38 градусов;
озноб либо обильное потоотделение;
покраснение, боль, отечность при небольшом повреждении кожи;
одышка, кашель;
зуд, выделения из половых органов;
болезненное и учащенное мочеиспускание;
нарастающая боль в животе;
боль в горле, полости рта.

Методы диагностики

Нейтропения часто развивается у пациентов, которые подвержены инфекциям. В группе повышенного риска находятся люди, прошедшие лучевую либо химическую терапию. Выявить нейтропению можно по общему анализу крови. По результатам врач сможет определить инфекционный процесс в организме. Дополнительно диагностика включает проведение следующих исследований:

бактериального посева крови выявляет патологических агентов;
общего анализа мочи определяет функцию почек;
миелограммы исследования состава костного мозга; диагностирует воспаление легких.

Лечение

Определенной схемы лечения при нейтропении не существует: болезнь отличается разнообразным течением, причинами возникновения. Интенсивность терапии будет зависеть от самого пациента: его состояния, возраста, степени поражения и распространения воспалительного процесса. Легкие формы нейтропении не требуют какого-либо лечения. Обострения инфекций лечатся так же, как и у всех больных.

Пациентам с тяжелой нейтропенией нужно находиться под постоянным врачебным контролем их кладут в стационар. Назначаются противовирусные, антибактериальные, противогрибковые препаратами с повышенными дозами. При выборе лекарства необходимо провести анализ чувствительности микрофлоры к действующим веществам. До получения результатов пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Если его состояние не улучшилось после 3 дней медикаментозной терапии, увеличивают дозу антибиотика или меняют препарат.

Больным нейтропенией, у которых болезнь развилась на фоне химиотерапии или лучевого облучения, показан прием антибиотиков до тех пор, пока количество нейтрофилов не достигнет 500 мг/мкл крови. Если к инфекционному процессу присоединяется грибковый, необходим прием фунгицидов. Чтобы минимизировать риск бактериального заражения, пациенту назначают триметоприма сульфаметоксазола. Все чаще для лечения нейтропении используются колониестимулирующие факторы. Для поддержания иммунитета необходимо принимать глюкокортикостероиды, витаминные комплексы.

Если на фоне нейтропении произошло разрушение селезенки, показано ее хирургическое удаление. Однако операция категорически противопоказана при септических осложнениях и тяжелых формах патологии. В наиболее запущенных случаях может потребоваться пересадка костного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз при нейтропении зависит от того, насколько оперативно и полноценно была начата терапия. При первых признаках лихорадки необходимо незамедлительно обращаться к врачу и подбирать комплексное лечение. Чтобы минимизировать вероятность инфекций, пациентам с нейтропенией нужно помнить о следующих правилах:

ежедневно принимайте душ с мочалкой и мылом;
используйте антибактериальное мыло для рук;
пользуйтесь спиртосодержащим антисептиком для рук вне дома;
после каждого приема пищи чистите зубы;
постарайтесь свести к минимуму любые контакты. Полностью ограничьте контакты с людьми, которые недавно болели или имеют признаки инфекций;
при посещении общественных мест надевайте маску;
не посещайте стоматолога без острой необходимости;
не употребляйте в пищу сырые продукты, соблюдайте низкомикробную диету;
выделите себе отдельные столовые приборы, предметы гигиены;
не делайте никакие процедуры красоты;
не пользуйтесь бритвой возможны порезы;
после каждого контакта с животными мойте руки;
откажитесь от работ в саду, не контактируйте с почвой;
не трогайте лотки животных, продукты их жизнедеятельности.

Нейтропения опасное состояние, которое представляет огромную угрозу для жизни. Оно требует соблюдения особых мер безопасности, а также назначения грамотного лечения. Если у вас присутствует риск развития нейтропении или же это заболевание уже есть, вам необходимо находиться под постоянным врачебным контролем. Вы можете обратиться в медицинский центр Медскан, где вам проведут комплексную диагностику и разработают индивидуальную схему лечения.

Центр онкологии Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения онкологических заболеваний на деле, а не на бумаге

Сепсис при онкологии

Сепсис при онкологии - актуальная проблема современной онкологии, в основе развития которой лежит вторичный иммунодефицит, проявляющийся наиболее остро у оперированных пациентов, больных раком. Характеризуется развитием симптоматики системного воспалительного процесса и полиорганной недостаточности, которая возникает в ответ на инфекцию. Онкологические пациенты имеют повышенный риск развития сепсиса, что связано со снижением защитных функций организма.

Благодаря своевременной диагностике удается выявить развитие сепсиса на начальных стадиях прогрессирования и отразить динамику состояния пациента при проведении терапии. Лечение должно быть многокомпонентным и включать инфузионную, антибактериальную и иммунозаместительную терапию. Также проводится нутритивная, гемодинамическая и кортикостероидная поддержка.

Хронический сепсис у онкологических больных

Наиболее тяжелым проявлением воспалительного ответа на инфекционный процесс в организме является сепсис, для которого характерны следующие признаки:

развитие септического процесса вследствие инфекции;
генерализованные дисфункции и поражение сосудистого эндотелия под воздействием таких медиаторов, как цитокины, бактериальные токсины и пр.;
нарушения метаболизма со стороны тканей с последующим присоединением полиорганной недостаточности (главного проявления сепсиса).

Важную роль играет иммунная система (комбинированный вторичный иммунодефицит) в развитии инфекционного процесса, полиорганной недостаточности и системных повреждений. Среди основных аспектов интенсивной терапии сепсиса следует выделить восстановление естественного уровня перфузии тканей и уменьшение симптомов сепсиса путем коррекции системного воспаления и элиминации инфекционного возбудителя.

Причины сепсиса

Перед врачами онкологических клиник поставлена задача - контроль состояния пациентов, умение распознавать первичную симптоматику у больных раком и своевременное проведение эффективной терапии. В клинике «Медскан» предусмотрены все необходимые меры для лечения онкологических больных при развитии сепсиса.

Лаборатория оборудована всем необходимым для проведения анализа крови на бактериальный эндотоксин, исследования активности эндотоксина в крови и дифференциальной диагностики на активность Гр- флору. Также в лабораторных условиях устанавливается уровень прокальцитонина. Комплексная диагностика позволяет установить пациентов, которые входят в группу повышенного риска, определяя сепсис на начальных стадиях прогрессирования.

Сепсис при злокачественных опухолях развивается на фоне следующих предрасполагающих факторов:

Внутрибольничная инфекция. Онкологические пациенты на протяжении долгого времени находятся в клиниках. Даже при строгом поддержании установленных правил антисептики и асептики абсолютной стерильности добиться нереально. В медицинских учреждениях циркулируют патогенные микроорганизмы, которые являются особо опасными, т. к. из-за постоянного контакта с антибиотиками они вырабатывают к ним устойчивость.
Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты от рака оказывают негативное воздействие на все клетки, которые быстро размножаются, независимо от их злокачественности. Из-за этого развиваются осложнения, среди которых наиболее частым является снижение защитных функций организма.

Причиной развития сепсиса является ослабленный организм пациентов. При онкологии возникают проблемы с приемом пищи. Как следствие, происходит снижение иммунитета. Ухудшение антиинфекционной защиты происходит после интраоперационной тканевой травмы, после химио- и лучевой терапии на фоне онкологического заболевания.

При раке часто проводятся операции, что существенно ухудшает ситуацию при наличии предрасположенности к сепсису. Проблема может начаться даже после обычного укола, не говоря о полостных хирургических вмешательствах на пищеводе, легком, кишечнике, желудке. В 50% случаев после проведения хирургических вмешательств у онкологических больных наблюдается выраженное нарушение нутритивного статуса.

Разновидности сепсиса

Бактериемия характеризуется наличием бактерий в крови человека, которые выявляются с помощью посева крови. Развивается на фоне сибирской язвы, туляремии и брюшного тифа. При менингите и воспалении легких бактериемия представляет собой тяжелую форму осложнения.

Септицемия развивается в том случае, если бактерия попала в кровоток, а организм дал слишком бурную реакцию. Данное состояние бывает двух типов:

Септикопиемия. Сопровождается появлением гнойников по всему организму. Состояние пациента ухудшается.
Септический шок. Тяжелая форма сепсиса, которая сопровождается дисфункцией сердечно-сосудистой системы и ухудшением процессов кровоснабжения внутренних органов. В результате организм недополучает нужное количество кислорода и перестает нормально функционировать. Пациенты с септическим шоком часто умирают.

Сепсис сопровождается разными симптомами, которые могут быть выражены в разной степени. Из-за незначительных проявлений данное состояние бывает сложно распознать, т. к. оно имеет схожесть с другими состояниями, например анафилактическим шоком, тромбоэмболией легочных артерий, инфарктом и инсультом.

Врачи выделили ряд критериев, с помощью которых удается диагностировать раннюю септицемию и принять лечебные меры:

температура тела выше 38°C или ниже 36°C;
повышение частоты сердечных сокращений - более 90 уд/мин;
увеличение частоты дыхания больше 20 в минуту;
снижение уровня лейкоцитов меньше 4000 или повышение до 12000 на литр и более;
повышение парциального давления углекислого газа до 32 мм рт. ст. и более.

Разработана «быстрая» шкала qSOFA для определения существующих критериев сепсиса. Если присутствуют 2-3 пункта из представленного выше списка, тогда возникает подозрение, требующее принятие незамедлительных мер по диагностику и лечения.

Среди основных симптомов сепсиса следует выделить повышение температуры тела, чрезмерная потливость, повышение частоты сердечных сокращений и учащенное дыхание. Состояние пациента резко ухудшается, показатели артериального давления снижаются, сознание становится спутанным. Нижние и верхние конечности становятся холодными, а губы — синюшными. Далее следует нарушение функций внутренних органов. При поражении легкого отмечается дыхательная недостаточность и одышка, при дисфункции почек происходит уменьшение суточного объема мочи.

Грамположительный и грамотрицательный сепсис

В 52,9% случаев септицемия развивается на фоне инфицирования организма грамположительными бактериями (энтерококк, стрептококк, стафилококк). Также причиной могут стать грамотрицательные бактерии (41,6%) - клебсиеллы, протеи, синегнойные и кишечные палочки. Грибковый сепсис встречается в 4,1% случаев - возбудителем являются кандиды.

Что является сепсисом, и что им не является?

Между обычной инфекцией и сепсисом есть разница. Инфекционный процесс развивается при проникновении в организм вирусов и бактерий, которые повреждают внутренние органы. Иммунная система начинает бороться с чужеродными агентами, что сопровождается развитием определенной симптоматики. Одни инфекции протекают легко, другие являются смертельными. Онкологические пациенты входят в группу повышенного риска.

Для сепсиса характерна слишком бурная реакция на микроорганизмы, попавшие в тело. Это приводит к повреждению здоровых тканей по всему организму, что чревато дисфункцией внутренних органов и может стать причиной смерти. В случае с синдромом системного воспалительного ответа онкологические пациенты также входят в группу повышенного риска.

Комплексное лечение при сепсисе

Большое значение имеет своевременное проведение диагностических мероприятий и начало ранней целенаправленной терапии сепсиса при онкологии. Лечебные меры направлены на восстановление адекватной тканевой перфузии (СИ - сердечного индекса, доставки кислорода, поддержание уровня гемоглобина и лактата). Такой подход позволяет повысить выживаемость пациентов.

В большинстве случаев лабораторные анализы показывают, что патогенные микроорганизмы, вызвавшие сепсис, обладают устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. По этой причине выбор действенного средства является непростой задачей. Такой подход улучшает прогноз жизни у больных сепсисом при онкологии.

Энтеральное и парентеральное питание у пациентов с гнойно-септическими осложнениями после операции позволяет восстановить энергетический баланс и улучшить показатели, которые характеризуют нутритивный статус и дают возможность уменьшить тяжесть нутритивных нарушений.

Лечение сепсиса при онкологии в клинике «Медскан» в Москве проводится по лучшим ценам в Москве. Комплексная терапия имеет следующие направления:

при наличии инфекционного очага принимаются меры для его устранения (вскрытие и обработка гнойника);
лечение антибактериальными или противогрибковыми препаратами, содержащими действующие вещества, к которым чувствителен возбудитель;
назначение препаратов, стабилизирующих кровообращение: инотропные (повышают силу сердечных сокращений), вазопрессоры (обладают сосудосуживающим эффектом);
внутривенное использование иммуноглобулинов не рекомендовано;
проведение консервативной инфузионной терапии, которая подразумевает внутривенное введение растворов (при отсутствии признаков тканевой гипоперфузии).

Искусственная вентиляция легких проводится при ОРДС (остром респираторном дистресс-синдроме). Пациентам на аппаратной ИВЛ вводится интермиттирующая или минимально пролонгированная седация, эффективность которой направлена на определенные точки титрования. Также используется запротоколированный подход для контроля показателей глюкозы крови. Если уровень превышает 10 ммоль/л, тогда вводятся инъекции инсулина. Контроль гликемии проводится каждые 1-2 часа до достижения стабильно устойчивых показателей. После этого проверка осуществляется каждые 4 часа у тех пациентов, которые получают инфузию инсулина.

В клинике «Медскан» используются инновационные методики лечения сепсиса у онкологических больных. Мы используем профессиональное оборудование для очищения крови с помощью специального фильтра, очищающего от эндотоксина. Данный метод применяется для эффективной борьбы с сепсисом грамотрицательной и смешанной флоры.

Прогноз сепсиса при онкологии зависит от своевременности принятия лечебных мер. Показатели смертности при септицемии составляют 10-40%. При септическом шоке прогноз ухудшается. Показатели выживаемости зависят от таких факторов, как характеристики и разновидности инфекционного агента. На прогноз влияет физиология и особенности организма больного.

В отделении интенсивной терапии клиники «Медскан» установлено все необходимое оборудование. В клинике есть все необходимое для диагностики и оказания медицинской помощи онкобольным при сепсисе различной степени тяжести.

Читайте также: