Антибактериальная терапия инфекции глаза. Антибиотики при эндофтальмите

Обновлено: 13.05.2024

М.Т. АЗНАБАЕВ, Г.Я. ГАЙСИНА, Г.А. АЗАМАТОВА

Башкирский государственный медицинский университет, 450077, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Представлен обзор литературы, посвященной проблеме послеоперационных воспалительных инфекционных осложнений в офтальмохирургии, из которых наиболее опасным является эндофтальмит. Рассмотрены этиология, факторы риска, частота возникновения, патогенез, клиника, диагностика, современные методы профилактики и лечения данной внутриглазной инфекции.

Ключевые слова: эндофтальмит, микроорганизм, воспаление, частота, профилактика.

M.T. AZNABAEV, G.Ya. GAYSINA, G.A. AZAMATOVA

Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 420077

Postoperative endophthalmitis

The article presents a review of literature, devoted to the problem of postoperative inflammatory infectious complications in ophthalmic surgery. The endophthalmitis is one of the most dangerous complications. We examined etiology, risk factors, incidence, pathogenesis, clinical features, diagnosis, current methods of prevention and treatment of this intraocular infection.

Key words: endophthalmitis, microorganism, inflammation, incidence, prevention.

В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов подчеркивается, что число случаев послеоперационного эндофтальмита неуклонно растет [9, 14, 22]. По результатам крупномасштабных исследований, послеоперационный эндофтальмит встречается от 0,05 до 1,77% [23-25, 9, 10]. Частота возникновения эндофтальмита в разных странах варьирует: в США — до 0,3% [9, 10, 14], Швеции — до 0,35% [26, 14], Великобритании — 0,14% [27, 14], Германии — 0,148% [14], Японии — 0,13% [28].

В литературе значительное внимание уделяется факторам риска развития послеоперационного эндофтальмита. Были определены такие способствующие факторы риска, как недостаточная антибиотикопрофилактика, возросшая лекарственная устойчивость микроорганизмов, многоразовый инструментарий, разрыв задней капсулы хрусталика, периоперационная связь со стекловидным телом, выпадение стекловидного тела, инфицирование ирригационного раствора и ИОЛ, наличие глубоких швов, плохое замедленное заживление операционной раны, возраст старше 85 лет, наличие сопутствующих заболеваний глаза [10, 15, 14].

Наиболее часто источником воспалительных инфекционных осложнений в хирургии глаза является собственная микрофлора поверхности глазного яблока, контаминированный хирургический инструментарий, среда операционной [29, 13, 14]. Исследования показывают, что при отсутствии профилактической предоперационной санации конъюнктивального мешка потенциальные возбудители гнойной инфекции обнаруживались до 78%, век — до 100% [30, 31].

По данным современных научных публикаций и EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) [32], от 70 до 95% случаев послеоперационного эндофтальмита вызывается грамположительной микрофлорой, в частности грамположительными коагулазоотрицательными микрококками [9, 10, 30, 14]. Наиболее частыми возбудителями послеоперационного эндофтальмита являются Staphyllococcus epidermidis (75,0%), Staphylococcus aureus (14,1%), Streptococcus spp. (6,2%), Streptococcus hemophilis, Enterococcus spp. (3,1%), Pseudomonas aeuruginosa. [15, 31, 14]. Грамотрицательная флора встречается от 6 до 22 % случаев инфекционных осложнений [14, 30]. Анаэробная флора как возбудитель послеоперационного эндофтальмита выделяется реже.

Бактериальный эндофтальмит возникает в результате проникновения патогенных микроорганизмов (бактерий, грибов, простейших) в полость глазного яблока с последующим развитием воспаления внутренних оболочек и структур глаза. Пути проникновения инфекционного агента различны — через операционную рану с контаминированным инструментарием, интраокулярной линзой, ирригационными растворами, глазными каплями, применяемыми в послеоперационном периоде [33, 20].

Инфекционный процесс включает начальную фазу инкубации, фазу ускорения и фазу деструкции. В начальной фазе инкубации наблюдается пролиферация бактерий до критического уровня, проникновение их через гематоофтальмический барьер. Далее происходит экссудация фибрина и клеточная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. Продолжительность этой фазы не менее 16-18 часов. В фазе ускорения отмечается первичная инфекция заднего сегмента, которая приводит к развитию воспаления в передней камере и иммунной реакции с участием макрофагов и лимфоцитов, инфильтрирующих стекловидное тело. Длительность этой фазы до 7 суток. Микроорганизмы, вызвавшие тяжелую внутриглазную инфекцию, начинают вырабатывать экзотоксины и эндотоксины, оказывающие разрушающее действие на клетки макроорганизма. Медиаторы воспаления, привлекая еще большее количество лейкоцитов, добавляют к деструктивным эффектам развитие повреждения сетчатки и витреоретинальную пролиферацию [6, 9, 15, 14].

Послеоперационный эндофтальмит может протекать остро, развиваясь в течение 6 недель после операции, либо хронически, развиваясь спустя 6 недель и более после полостных вмешательств на глазном яблоке. Клиническая картина острого эндофтальмита характеризуется резким снижением зрения, сильными болями. Объективно наблюдаются выраженная инъекция глазного яблока, отек век и конъюнктивы, отек роговицы, нередко с образованием абсцесса, клеточная реакция влаги передней камеры с выпадением фибрина и образованием гипопиона, инфильтрация стекловидного тела [32, 33, 15, 14,]. Для хронического эндофтальмита характерно рецидивирующее течение, медленное и прогрессирующие снижение зрительных функций, скудная симптоматика, с вовлечением в воспалительный процесс внутренних оболочек и структур глаза [32, 33, 34, 14]. Клинически хронический эндофтальмит манифестирует в виде постепенно развивающегося и рецидивирующего иридоциклита с крупными кератиновыми преципитатами, небольшим гипопионом. Отмечается легкий передний витреит и белесоватая бляшка в пределах капсулярного мешка [14]. Эндофтальмит позволяют диагностировать динамика зрительных функций, характерная клиническая картина, лабораторные, иммунологические, микробиологические исследования, данные ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований [33, 34, 14, 20]. Большое значение придается результатам бактериологических и иммунологических исследований. Исследуется аспираты передней камеры, интраокулярная линза, капсульный мешок, пунктаты стекловидного тела. Бактериоскопический метод в течение 1 ч. позволяет определить наличие микроорганизмов в исследуемом материале. Микробиологические исследования дают возможность идентификации бактерий с определением чувствительности к антибактериальным средствам, но в более длительные сроки [33, 20]. Неоценима роль ПЦР, позволяющая идентифицировать микроорганизмы на молекулярном уровне с высокой точностью [33, 14, 9, 10]. Проведение реакции возможно при минимальном объеме материала, что немаловажно в офтальмохирургии. В рамках исследования ESCRS (European Society Cataract and Refract Surgery) при послеоперационном эндофтальмите был использован в практике метод количественной ПЦР в режиме реального времени. Исследование проводилось с использованием флуоресцентных зондов, при котором уровень флуоресценции был пропорционален степени накопления двухцепочечных продуктов ПЦР. Данное исследование в режиме реального времени дает результаты количественного измерения микробной нагрузки через 90 минут [14].

Предполагаемый клинический диагноз послеоперационного эндофтальмита является неотложным состоянием, требующим лечения в пределах 1 часа после появления первых симптомов [13-15, 20]. Комплексное консервативное лечение эндофтальмита включает использование массивной общей и местной терапии антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с сульфаниламидами, антигрибковых препаратов, противовоспалительную, осмотическую и дезинтоксикационную терапию [35, 13, 15, 18].

Различные экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибактериальных препаратов при лечении эндофтальмита [35, 14], которая обеспечивает максимальную концентрацию лекарственного вещества в лечебной зоне. Однако высокое содержание препарата в целевой зоне сохраняется только в течение нескольких часов. По рекомендациям ESCRS [34, 14], при остром эндофтальмите к интравитреальному введению антибиотиков дополнительно применяется системная антибиотикотерапия теми же антибактериальными препаратами. Приведенная схема лечения поддерживает высокий уровень концентрации антибиотика на протяжении более длительного периода времени путем уравновешивания диффузии введенного лекарственного вещества из глаза. К тому же воспаление оболочек глаза способствует усилению проникновения препарата в глаз из системного кровотока [14]. Высокие системные дозы являются оптимальными, однако существует угроза в отношении риска развития системной токсичности. При отсутствии положительных сдвигов после повторного интравитреального введения антибиотика решается вопрос экстренного хирургического вмешательства [35, 14].

Результаты исследований некоторых авторов [13, 10, 14, 35] свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов. Одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов в общей хирургии является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и в связи с этим большой опасностью повреждения внутренних тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургии позволяет снизить риск таких осложнений к минимуму.

Комплексное хирургическое лечение эндофтальмита заключается в следующем. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консервативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций. Если по истечении суток нет положительной динамики, вводят 1 мг ванкомицина в полость стекловидного тела. При отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение трех суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, производят повторную витрэктомию. В случаях наличия искусственного хрусталика его также удаляют. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления [35]. Немедленное выполнение витрэктомии оказывает значительный положительный эффект у пациентов с остротой зрения, равной светоощущению (или худшей) в момент обращения [34, 14].

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения эндофтальмита во многих странах является полная витрэктомия с последующим введением антибиотиков в полость глаза. Данная операция позволяет с минимальными повреждениями эвакуировать содержимое задней камеры глаза (микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности) с замещением стекловидного тела стерильными жидкостями (физиологический раствор, силикон, озонированные перфторуглероды) [20, 24, 33, 20, 35]. Последующее интравитреальное введение антибиотика обеспечивает максимальную концентрацию препарата в стекловидном теле.

Хронический эндофтальмит трудно поддается мощной противовоспалительной и антибактериальной терапии. При хронической форме внутриглазной инфекции микроорганизмы изолированы в капсулярном мешке и защищены биопленкой, они могут локализоваться также внутри макрофагов, где на них практически не оказывают действия даже антибиотики, успешно применяемые при острой форме эндофтальмита. Исследования, проведенные Warheker (1999) и Karia (2001), показывают, что кларитромицин оказывает положительный эффект в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель. При добавлении промывания капсулярного мешка ванкомицином повышалась частота ответа на лечение в случаях инфекции, вызванной Propionibacterium [32, 34, 14]. По данным руководства ESCRS [14], существует несколько видов хирургических вмешательств при хроническом эндофтальмите: промывание антибиотиком капсулярного мешка при первичной пункции передней камеры, интравитреальная инъекция антибиотиков (ИВВ), витрэктомия pars plana (ВПП) c ИВВ, ВПП с частичной капсулэктомией и ИВВ, ВПП с тотальной капсулэктомией, ИВВ, извлечением интраокулярой линзы.

Антибактериальные препараты при эндофтальмите применяют местно в виде инстилляций, подконъюнктивальных, ретро- и парабульбарных инъекций [33]. На основании собственных исследований американские ученые при выборе эмпирической химиотерапии рекомендуют использовать только комбинацию антибактериальных препаратов [35]. Через 24-48 часов в зависимости от клинического ответа и профиля чувствительности выделенного микроорганизма проводят модификацию антибиотикотерапии.

Из противовоспалительных препаратов используют глюкокортикоиды. Применяют их как местно (в каплях, в субконъюнктивальных инъекциях), так и системно. Некоторые авторы предлагают вводить дексаметазон интравитреально в дозировке 400 мг на 0,1 мл. Более высокие дозы оказывают токсическое действие на сетчатку [33, 20, 32].

Несмотря на проводимое интенсивное комплексное лечение эндофтальмита, функции глаза удается сохранить в редких случаях. К сожалению, основным методом хирургического лечения эндофтальмита до сих пор является энуклеация глазного яблока [20, 35, 13, 18].

Для максимального снижения риска возникновения в послеоперационном периоде эндофтальмита, рекомендуется назначение пред- и послеоперационной антибактериальной терапии. В вопросе выбора метода антибиотикопрофилактики эндофтальмита после хирургии катаракты мнения специалистов различных странах мира разделяются. В США хирурги применяют метод инстилляции антибиотиков до и после операции. В Великобритании хирурги редко применяют антибиотики до операции, и чаще всего назначают препараты после хирургического вмешательства. В Австралии и Пакистане препараты в виде инстилляций и внутрикамерных инъекций используют редко, в основном инъекции под конъюнктиву. Офтальмологи в Швеции используют антибиотики исключительно внутрикамерно [19, 26]. По мнению зарубежных коллег, одним из эффективных вариантов профилактики операционных осложнений является введение антибиотиков (ванкомицин, цефалоспорины, аминогликозиды) в переднюю камеру глаза на заключительном этапе операции [9, 10, 26, 14]. Внутрикамерная инъекция антибиотика обеспечивает необходимую высокую концентрацию препарата во влаге передней камеры и быструю доставку в лечебную зону. Однако этот метод имеет свои недостатки. Многие исследователи подчеркивают опасность развития токсического синдрома переднего сегмента глаза (TASS) [10, 26, 14] и кистозного макулярного отека при внутрикамерной инъекции антибиотиков [10, 33, 14]. Кроме того, отсутствует информация об оптимальной концентрации, дозы и способа приготовления лекарственного препарата для внутрикамерного введения. Все вышесказанное обуславливает неоднозначное отношение к данному методу профилактики воспалительных осложнений [9, 17].

При выборе антибиотика для эффективной профилактики инфекционного воспаления необходимо учитывать чувствительность микрофлоры глаза к препарату. Количество устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов неуклонно растет, в связи, с чем осложняется профилактика и лечение внутриглазных инфекций [13, 15, 21, 30]. Широким спектром антимикробного действия обладают современные фторхинолоны, что позволяет успешно использовать их для профилактики воспалений. Фторхинолоны активны в отношении большинства возбудителей эндофтальмита, также против микроорганизмов, у которых выработалась резистентность к другим классам антибактериальных препаратов, включая макролидо- и пенициллинорезистентные пневмококки и b-лактамазопродуцирующие штаммы Haemophilus influenza. Эти препараты обладают способностью абсорбироваться на роговице и проникать во влагу передней камеры, создавая в ней высокие уровни концентрации [9, 16, 21, 22]. Фторхинолоны отличает низкий уровень частоты побочных эффектов и хорошая переносимость пациентами [21].

Лечение послеоперационного эндофтальмита является трудной задачей, лечебный эффект достигается только в части случаев, поэтому вопрос профилактики остается наиболее актуальной задачей современной офтальмохирургии.

Антибактериальная терапия инфекции глаза. Антибиотики при эндофтальмите

Для цитирования: Противовоспалительная и антибактериальная терапия синдрома «красного глаза». Клиническая офтальмология. 2004;5(3):132.

Синдром «красного глаза» включает разнообразные заболевания глазного яблока и его придатков. Общими симптомами заболеваний, объединенных в синдром «красного глаза», являются: покраснение глазного яблока, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боль и неприятные ощущения (жжение, зуд, ощущение инородного тела и т.д.). Эти симптомы возникают внезапно и постепенно нарастают. При таких заболеваниях как кератиты, передние увеиты, травмы, острый приступ закрытоугольной глаукомы наблюдается значительное снижение остроты зрения. В свою очередь ряд других заболеваний, относящихся к синдрому «красного глаза» — блефариты, конъюнктивиты, склериты, эписклериты, дакриоцистит и дакриоаденит и другие заболевания придаточного аппарата глаза — не приводят к снижению остроты зрения.

Синдром «красного глаза» является серьезной медико-социальной проблемой практической офтальмологии. Пациенты с заболеваниями, относящимися к синдрому «красного глаза», занимают первое место среди амбулаторных больных. Синдром «красного глаза» является одной из основных причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями глаз (80%) и слепоты (10-30%).
Некоторые заболевания, относящиеся к синдрому «красного глаза» приводят к опасным, подчас не обратимым изменениям тканей глаза. Медикаментозное лечение этих заболеваний является одной из наиболее важных проблем в офтальмологии.
Наиболее частыми причинами развития синдрома «красного глаза» являются воспалительные процессы различного генеза (инфекционные, аллергические заболевания) и повреждения глазного яблока и его придатков. Поэтому обязательными компонентами лечения практически любого заболевания, относящегося к синдрому «красного глаза», является применение противовоспалительных и антибактериальных препаратов.
Противовоспалительное лечение направлено на предотвращение или уменьшение выброса медиаторов воспаления. Воздействием на этот процесс обладают глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Для уменьшения явлений воспаления наиболее часто используют ГКС.
Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов. ГКС, попадая внутрь клетки-мишени, в цитоплазме взаимодействуют со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где соединяются с участком ДНК. Их эффект развивается в течение нескольких часов, он является следствием синтеза новых РНК и функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая является субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов.
Кроме того, противовоспалительный и противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением миграции и выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.). В отличие от других противовоспалительных средств у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие. ГКС угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.
Иммунодепрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможением функции и развития иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не специфическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.
Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами: стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток; уменьшают проницаемость капилляров; стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием; ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
Основным представителем природных ГКС является кортизол. Синтетические аналоги природных ГКС гормонов, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях, то есть не оказывают минералокортикоидного действия. Сравнительная характеристика ГКС представлена в таблице 1.
По продолжительности противовоспалительного эффекта ГКС подразделяют на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.
Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:
1. ГКС короткого действия (6-8 ч) — гидрокортизон 0,5%; 1 и 2,5% глазная мазь;
2. ГКС средней продолжительности действия (12-36 ч) — преднизолон 0,5 и 1% глазные капли, дезонид 0,25% глазные капли и мазь;
3. ГКС длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.
4. ГКС пролонгированного действия (7-10 дней) — триамцинолон ацетонид, бетаметазон пропионат (инъекционные формы).
ГКС, за исключением гидрокортизона, как при местном, так и при системном применении хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе и в хрусталик.
Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широки: аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты), увеиты, профилактика и лечение воспалительных явления после травм и операций, восстановление прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).
Однако широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и особенностей глазной кинетики ГКС, входящего в состав препарата. Так гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость и поэтому он используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы.
Не рекомендуется применять ГКС при вирусных (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.
При длительном применении ГКС препаратов может наблюдаться повышение внутриглазного давления с возможным последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции. С этой точки зрения необходимо обратить внимание на препарата, выпускаемый фирмой S.I.F.I. S/a (Италия), — Пренацид (Prenacyd), который содержит дезонид динатрия фосфат. В молекуле дезонида отсутствует галогены, что уменьшает возможность воздействия на эпителий роговицы и уровень офтальмотонуса. Поэтому данный препарат является более безопасным средством при необходимости длительной терапии ГКС (например, при аллергических заболеваниях), при использовании ГКС терапии для подавления развития неоваскуляризации роговицы и восстановления прозрачности роговицы после перенесенных кератитов, травм и ожогов роговицы. По своей противовоспалительной активности Пренацид не уступает дексаметазону и бетаметазону. Пренацид выпускается в двух лекарственных формах — в виде 0,25% глазных капель во флаконах по 10 мл и 0,25% глазной мази в тубах по 10 г. Существование двух лекарственных форм Пренацида расширяет спектр его применения. Данный препарат можно использовать, как для лечения заболеваний век, так и других структур органа зрения. Кроме того, применение мазевой формы позволяет увеличить время нахождения лекарственного средства в конъюнктивальной полости, и тем самым увеличить противовоспалительный эффект препарата.
При применении ГКС препаратов необходимо помнить об увеличении риска развития грибкового поражения органа зрения и появления вторичной бактериальной инфекции. Это является следствием подавление защитной реакции организма.
Для лечения синдрома «красного глаза» наиболее часто ГКС применяют в виде глазных капель и мазей.
При местном применении ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24 — 48 часов лечения при выраженном воспалительном процессе возможно применение ГКС через каждые 2 часа. При использовании глазной мази полоска мази длиной 1,5 см закладывается за нижнее веко 2 — 3 раза в день. Так же мазь используют для лечения поражения кожи век. С этой целью ее наносят на пораженный участок кожи 3 — 4 раза в день.
Помимо ГКС, для подавления процесса воспаления применяют НПВС.
НПВС действуют на все этапы воспаления. Уменьшение альтерации тканей, обусловлено способностью НПВС стабилизировать лизосомальные мембраны, в результате чего уменьшается выброс лизосомальных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство. Кроме того, происходит торможение синтеза и активации медиаторов воспаления. А так же уменьшается выработка АТФ — основного энергетического субстрата воспаления.
НПВС уменьшают проницаемость мембраны капилляров и ограничивают экссудативные проявления воспаления.
Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспаления.
Кроме противовоспалительного эффекта, который отличается неспецифичностью действия, НПВС оказывают болеутоляющее действие.
Для лечения синдрома «красного глаза» используют 0,1% раствор диклофенака натрия (препараты Наклоф и Дикло Ф) или индометацина (препарат Индоколлир). Их применяют 4 — 6 раз в день обычно в течение 5 — 14 дней.
Вторым важным компонентом лечения синдрома «красного глаза» является антимикробная терапия. Наиболее часто причиной развития синдрома «красного глаза» является бактериальная инфекция — Staphylococcus aureus, saprophyticus, epidermidis; Streptococcus pyogenes, saprophyticus; E. coli; Proteus vulgaris. Выбор антибактериальных препаратов, как правило, проводят эмпирически. Наиболее часто, применяют хлорамфеникол и тетрациклин, а так же сульфаниламидные препараты. Выбор данных лекарственных средств в обусловлен широтой их антимикробного действия и доступностью.
Тетрациклин действует бактериостатически на внутриклеточно располагающиеся микроорганизмы. Он наиболее активен в отношении размножающихся микроорганизмов. В основе механизма действия лежит угнетение внутриклеточного синтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (Mg2+, Ca2+), образуя с ними хелатные соединения и ингибируют ферментные системы.
Тетрациклин оказывает антибактериальное действие на грамположительные (стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки и т.д.) и грамотрицательные микроорганизмы (гонококки, кишечную палочку, энтеробактер и т.д.), а так же активны в отношении риккетсий, хламидий, микоплазм и спирохет.
Хлорамфеникол эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам. Слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших.
Хлорамфеникол действует бактериостатически, механизм антибактериального действия связан с нарушением синтеза белков рибосомами микроорганизмов. В высоких концентрациях обладает бактерицидным действием в отношении пневмококка, менингококка и H. influenzae. Хлорамфеникол проникает в клетку и действует как на размножающиеся, так и находящиеся в покое микроорганизмы.
Однако в спектр антимикробного действия этих препаратов входят не все возможные возбудители синдрома «красного глаза». Для расширения их действия целесообразно дополнительно использовать полимиксины. Они активны в отношении микроорганизмов, находящихся как в стадии размножения, так и покоя. Однако действует только на внеклеточно расположенных возбудителей. Механизм антимикробного действия обусловлен способностью связываться с фосфолипидами мембран микробной клетки, что приводит к ее деструкции.
Полимиксины действуют на кишечную и дизентерийную палочки, клепсиелу, синегнойную палочку, иерсинии, энтеробактерии, сальмонеллы и H. Influenza.
Комбинированное использование выше перечисленных препаратов при эмпирическом назначении позволит воздействовать на наиболее вероятных возбудителей инфекционного процесса.
Данная комбинация антибактериальных веществ входит в состав препарата, выпускаемого фирмой S.I.F.I. S/a (Италия), — Колбиоцин (Colbiocin).
Существование двух лекарственных форм препарата Колбиоцин расширяет спектр его применения. Данный препарат можно использовать, как для лечения заболеваний век, так и других структур органа зрения. Кроме того, применение мазевой формы позволяет увеличить время нахождения лекарственного средства в конъюнктивальной полости, и тем самым увеличить противовоспалительный эффект препарата.
Для лечения катаральных форм конъюнктивитов и профилактики развития инфекционных осложнений при попадании инородных тел в конъюнктивальную полость применяют антисептики — препараты 2% борной кислоты, 0,25% сульфата цинка, 0,01% раствор мирамистина, препарат Витабакт.
При лечение синдрома «красного глаза» антибактериальные препараты закапывают в конъюнктивальный мешок в течение первых нескольких дней каждые 2 — 4 часа, по мере стихания воспалительного процесса частота закапывания уменьшается до 3 — 6 р./сут . Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения обычно составляет 7 — 10 дней.
Для уменьшения основного симптома, возникающего при синдроме «красного глаза», в состав комплексной терапии необходимо включать сосудосуживающие средства. Как правило, с этой целью используют симпатомиметик тетризолин — 0,05% глазные капли Октилия (Octilia). Обычно его назначают 2 — 3 раза в день в течение 5 — 7 дней. Более длительное применение сосудосуживающих средств может привести к развитию осложнений — пареза сосудистой стенки и стойкой вазодилатации, синдрома «сухого глаза».
Таким образом, терапия синдрома «красного глаза» включает назначение противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Кроме того, в качестве дополнительных средств используют сосудосуживающие лекарственные средства, а так же препараты, ускоряющие процессы регенерации роговицы — 20% гель Солкосерил, 5% мазь Корнерегель.

Эндофтальмит

Эндофтальмит - это абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. При эндофтальмите отмечаются боли в глазном яблоке, отек и покраснение век и конъюнктивы, значительное понижение остроты зрения, гипопион. В диагностике эндофтальмита используется визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия глаза, диафаноскопия, офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ глаза. Комплексное лечение эндофтальмита включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию; интравитреальные, парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции, парацентез и промывание передней камеры; при тяжелом течении эндофтальмита - витрэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита - тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 - 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны со следующими факторами:

проникающими ранениями глаз (95-97 %),
операциями на глазном яблоке (2-4%),
прободными гнойными язвами роговицы,
инфицированными ожогами глаз.

В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При экзогенном инфицировании глаза выделяют первичную и вторичную микробную инвазию. В первом случае микробы попадают в глубокие структуры глаза в момент проникающего ранения или инвазивного вмешательства, а воспалительная реакция развивается уже в первые 2-3 суток. При вторичной микробной инвазии инфицирование развивается в поздние сроки вследствие неадекватной первичной обработки раны, ее зияния, размозжения краев и т. п.

Эндогенные причины

Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1-2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме при:

фурункулах, абсцессах, флегмонах,
синуситах, тонзиллите,
пневмонии,
остеомиелите,
сепсисе,
менингите,
септическом эндокардите и др.

Возбудители экзогенного и эндогенного эндофтальмита многообразны. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выявляются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, нейссерии, энтеробактерии, клебсиелла, пневмококки и различные полимикробные ассоциации. Опасную разновидность представляет грибковый эндофтальмит, который может вызываться более чем двадцатью разновидностями грибков (рода акремониум, кандида, аспергилл, цефалоспориум, нейроспора и др.).

Патогенез

Патогенез эндофтальмита при экзогенном инфицировании многоплановый. В случае нарушения целостности роговицы или склеры микроорганизмы проникают внутрь стекловидного тела, где беспрепятственно размножаются. Образуется внутриглазной очаг инфекции, который быстро распространяется на все оболочки глаза. В свою очередь, нарушение иммунологической изолированности глаза сопровождается аутоиммунной воспалительной реакцией, способствующей ослаблению сопротивляемости инфекции, и агрессивному течению эндофтальмита и панофтальмита.

Образующийся гнойный экссудат приводит к увеиту, расплавлению сосудистой и сетчатой оболочек, инкапсуляции с образованием шварт. Швартообразование в последующем вызывает тракции и отслойку сетчатки с исходом в гипотензию и атрофию глазного яблока.

Симптомы эндофтальмита

Эндофтальмит может протекать по типу отграниченного очага в глазу (абсцесса стекловидного тела) либо диффузного процесса; иногда встречается смешанная форма. По степени тяжести симптоматики выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени эндофтальмита.

Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением.

Осложнения

При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита.

Диагностика

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. При подозрении на эндофтальмит проводится:

Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндоофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени - частичным, при средней - выраженным, при тяжелой - значительным снижением или отсутствием зрения.
Исследование полей зрения. Поле зрения сужено или отсутствует.
Биомикроскопия. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий
Диафаноскопия глаза. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок.
Офтальмоскопия. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания.
Измерение ВГД. Внутриглазное давление при эндофтальмите обычно снижено.
УЗИ глаза. Выявляет ограниченные или тотальные помутнения в стекловидном теле. Для верификации возбудителя проводится посев культуры из стекловидного тела и водянистой влаги.
Элекрофизиологические исследования. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

Последствия эндофтальмита у детей необходимо дифференцировать от злокачественной опухоли сетчатки - ретинобластомы.

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначается:

Системная терапия: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).
Внутриглазные инъекции. Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.
Пункция стекловидного тела. При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины, гликопептиды, пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и др.

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела - витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

Гнойный эндофтальмит

Гнойный эндофтальмит - острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле [1,2].

Название протокола: Гнойный эндофтальмит.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Н 44.0 Гнойный эндофтальмит;
Н 44.1 Другие эндофтальмиты;

Сокращения, используемые в протоколе:
СТ - стекловидное тело
ОЗ - острота зрения
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].
Шкала уровня доказательности:

Степень	Градация
А	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [4,5]:
По происхождению:
· экзогенный
· эндогенный
По этиологии:
· травматический
· грибковый
· послеоперационный
· факоанафилактический эндофтальмит
· гнойный
По форме:
· очаговый
· диффузный
· смешанный
· панофтальмит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без/с коррекцией) (УД - С)[5];
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С)[5];
· биомикроскопия (УД - С)[5];
· офтальмоскопия (УД - С)[5];
· УЗИ глазного яблока (УД - А)[5].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ/КТ орбиты (УД - С)[5];
· авторефрактометрия (УД - С)[5];
· периметрия (УД - С)[5].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД - С);
· авторефрактометрия (УД - С);
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С);
· биомикроскопия (УД - С);
· офтальмоскопия (УД - С);
· УЗИ глазного яблока (УД - А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· частичная витрэктомия (берется материал для мазка и посева);
· пункция передней камеры глаза (берется материал для мазка и посева);
· периметрия.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:
· снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);
· боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;
· ограничение подвижности глазного яблока;
· покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;
· отек век, иногда пастозность тканей век;
· общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· воспалительные изменения кожи век(УД - С)[5];
· болезненность при пальпации век. (УД - С)[5].
Лабораторные исследования:
· ОАК - наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД - С) [5].

Инструментальные исследования:
· визометрия - снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия - в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
· тонометрия - возможное повышение внутриглазного давления;
· периметрия - появление патологических скотом, сужение поля зрения;
· ультразвуковое исследование глаза - помутнение стекловидного тела серовато-белого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;
· КТ/МРТ-наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.

Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт - для оценки общего состояния организма;
· нейрохирург - при распространении воспалительного процесса в полость черепа;
· оториноларинголог - при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.

Дифференциальный диагноз

Клинический признак	Эндофтальмит	Язва роговицы	Иридоциклит
роговица	отек, десцеметит, преципитаты	язва, инфильтрат с деэпитеализацией	отек, преципитаты
стекловидное тело	экссудат, детрит	витриит	витриит
слезотечение	незначительное	выраженное	отсутствует
воспалительные изменения кожи век	умеренные	выраженные	отсутствуют или незначительно выраженные

Лечение

Цели лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Витректомия (МКБ 9 - 14.74)
Показания:
· при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД - А) [1].
Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 -13.73)
Показания:
· при развитии помутнении в хрусталике (УД - А) [1].

Дальнейшее ведение:
· наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;
· УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;
· антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование воспаления;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Атропин (Atropine)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Преднизолон (Prednisolone)

Тобрамицин (Tobramycin)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
· сильная боль в глазу;
· резкое снижение остроты зрения;
· отек век, роговицы;
· смешанная инъекция конъюнктивы;
· преципитаты, гипопион в передней камере;
· отсутствие рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле.
Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбеков Лукпан Нурланович - кандидат медицинских наук, заведующий вторым отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук , заведующий офтальмологического отделения филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г.Астана.
3) Ульданов Олег Галимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГПна ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
4) Муравьева Любовь Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделом АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
5) Жусупова Г.Д. - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский институт».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Для эффективной антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет не только выбор лекарственного препарата, но и оптимальный метод его введения в ткани глаза. Используются несколько методов проведения профилактики внутриглазной инфекции. Приведена оценка основных из них: метода инстилляции, субконъюнктивальных, внутривенных и внутримышечных инъекций, введения антибиотика во влагу передней камеры, глазных лекарственных пленок.

Modern methods of antibiotic prophylaxis of intraocular infection in cataract surgery

For effective antibiotic prophylaxis of postoperative infectious complications is of great importance not only to drug choice, but the optimal method of administration in the eye tissues. It is used several methods to prevent intraocular infection. An assessment of the main ones: the method of instillation, subconjunctival, intravenous and intramuscular injections, administration of antibiotics in moisture anterior chamber, ocular medicinal films is represented.

В настоящее время около 20 млн человек во всем мире страдают катарактой. Ее удельный вес в структуре глазной заболеваемости, по данным ВОЗ, составляет 42%. Несмотря на все усилия офтальмологов, согласно авторитетным зарубежным источникам, число больных катарактой во всем мире постепенно возрастает и к 2025 году составит 40 млн человек [1]. В США около 20,5 млн людей старше 40 лет страдают катарактой, и, по прогнозам, к 2020 году их количество составит порядка 30,1 млн [2]. В России абсолютное число людей, страдающих данным заболеванием, превышает 1,7 млн [3]. Ежегодно в мире выполняется около 10 миллионов операций по экстракции катаракты, количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, ежегодно возрастает на 2 миллиона [4]. В РФ каждый год выполняется около 180 000 оперативныx вмешательств по поводу катаракты [1].

Среди известных способов удаления хрусталика наиболее прогрессивным является метод ультразвуковой факоэмульсификации [5]. Этот современный метод удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в подавляющем большинстве случаев обеспечивает стабильную остроту зрения и бинокулярное восприятие, предупреждает инвалидность и способствует социально-трудовой реабилитации пациентов.

В современной хирургии катаракты одной из основных причин, оказывающих серьезное неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и исход операции, является внутриглазная инфекция. Инфекционные осложнения после операций на глазном яблоке наблюдаются до 4,8% случаев [6, 7]. В хирургии глаза особо тяжелым проявлением инфекционных осложнений является послеоперационный эндофтальмит. Частота данного осложнения варьирует от 0,06 до 0,5% [6, 8, 9, 10]. Число случаев эндофтальмита после катаракты увеличивается с каждым годом, так как увеличивается объем операции по поводу катаракты в связи с ростом численности пожилых людей, что подчеркивает важность эффективных и безопасных методов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Предоперационная антибиотикопрофилактика, согласно методическим рекомендациям, составленным и одобренным Международным обществом по химиотерапии, Европейским обществом и Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции, определяется как короткий курс применения антибиотиков с целью создания терапевтической концентрации лекарственного средства в тканях [11]. Для проведения профилактики инфекционных осложнений большое значение имеет соблюдение трех основных принципов антимикробной терапии:

— выбор препарата с учетом чувствительности к нему возбудителя;

— рациональное дозирование — доза и путь введения препарата в организм;

— исключение или ограничение повреждающего действия [12].

Таким образом, история офтальмобиофармации, изучение фармакодинамики лекарственных средств и принципы антимикробной терапии показали, что для эффективного лечения большое значение имеет выбор не только лекарственного препарата, но и его оптимальной лекарственной формы, обеспечивающей пролонгированное терапевтическое действие [13, 14].

Описано множество методов проведения профилактики внутриглазной инфекции с помощью антибиотика. Основными из них являются: метод инстилляции, субконъюнктивальные, внутривенные и внутримышечные инъекции, введение антибиотика во влагу передней камеры непосредственно в конце операции, использование глазных лекарственных пленок. Профилактические подходы, принятые в различных странах мира, отличаются. Американские хирурги используют в каплях антибиотики до и после операции. Офтальмологи в Швеции используют исключительно внутрикамерные антибиотики. В Великобритании хирурги редко применяют антибиотики до операции и чаще всего назначают препараты после вмешательства. В Австралии и Пакистане капельные и внутрикамерные препараты используются редко, в основном инъекции под конъюнктиву [15].

Подавляющее большинство офтальмохирургов отдают предпочтение традиционной неинвазивной методике периоперационной антибиотикопрофилактики, заключающейся в частых инстилляциях антибиотика до и после операции. Главным из недостатков традиционно применяемых методов в офтальмологии, таких как закапывание или закладывание за нижнее веко лекарственных препаратов, является потеря значительного количества лекарственного препарата со слезой [16, 17, 18]. Известно, что до 80% лекарственного препарата выводится вместе со слезой при моргании из конъюнктивальной полости, а оставшаяся часть препарата контактирует с тканями глаза только в течение двух минут [16, 17].

Таким образом, при инстилляциях во влаге передней камеры глаза не достигается необходимая концентрация антибиотика для подавления роста микроорганизмов [19]. Потеря основной массы лекарственных средств вынуждает повышать дозу лечебного препарата до максимально возможной и осуществлять инстилляции до 10-12 раз в день, а закладывание мазей до 5-6 раз в сутки. Также доказано, что глазные капли нестойкие, достаточно быстро теряют свою активность, а продукты распада нарушают циркуляцию слезы, могут вызывать развитие аллергии и разрушать перикорнеальную пленку [17, 20]. Помимо всего капли вызывают дискомфорт у пациента, а консерванты, входящие в состав препаратов, повреждают эпителий роговицы. Кроме того, из-за отсутствия каких-либо жалоб пациент может нарушить режим закапывания. Терапевтические концентрации лекарственного вещества достигаются при постоянном поступлении препарата, в то время как при инстилляциях эффект носит транзиторный характер и длится лишь несколько часов.

Одним из методов антибиотикопрофилактики является введение лекарственного препарата под конъюнктиву. Однако, как показали исследования, большая часть лекарства после инъекции через инъекционное отверстие снова просачивается в конъюнктивальную полость, где происходит потеря лекарственно препарата [21]. При системном применении антибиотиков (пероральном, внутримышечном, внутривенном) прежде всего создается терапевтическая концентрация в крови пациента, а терапевтически эффективные концентрации антибиотика в тканях глаза не достигаются [22].

В офтальмологическом мире ведется дискуссия по поводу внутрикамерного использования препаратов в хирургии катаракты. Внутрикамерная инъекция позволяет сразу достичь необходимой высокой концентрации антибиотика в передней камере, что сокращает вероятность микробного заражения почти в пять раз. Одно из достоинств — быстрота доставки по сравнению с многократным закапыванием. Это устраняет проблемы, связанные с консервантами, содержащимися в капельных формах, в частности, бензалкония хлоридом. Отрицательный аспект данного метода введения — увеличение риска развития токсического синдрома переднего отрезка (TASS — Toxic Anterior Segment Syndrome) [23].

В Европе предложили вводить в переднюю камеру глаза после имплантации интраокулярной линзы цефазолин и цефуроксим. [8, 9, 24]. Однако в США метод внутрикамерного использования антибиотика пока не получил широкого распространения, что связано с отсутствием однократных готовых доз препарата [10]. Интересны данные опроса членов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов: 77% опрошенных не используют внутрикамерное введение антибиотиков, однако 82% стали бы это практиковать при наличии готового антибиотика по разумной цене [24].

Многие исследования показали эффективность и безопасность по отношению к структурам глаза внутрикамерного введения моксифлоксацина в качестве профилактики развития эндофтальмита после операции по поводу катаракты [25, 26]. Также в переднюю камеру с профилактической целью предложено вводить ванкомицин, гентамицин или клиндамицин в сочетании с гентамицином [27, 28].

В настоящее время Американская академия офтальмологов не рекомендует профилактическое применение ванкомицина, поскольку данный антибиотик вызывает частое развитие кистозного макулярного отека и зарезервирован для лечения метициллин-резистентного эндофтальмита, вызванного золотистым стафилококком [4]. Многие специалисты отмечают отсутствие убедительных доказательств преимущества внутрикамерного использования перед другими способами [4, 10]. Описаны аллергические и тяжелые анафилактические реакции на внутрикамерные антибиотики [29]. Отсутствие «идеального» антибиотика для внутрикамерного введения обуслoвливает неоднозначное отношение к этому методу профилактики воспаления. Также важно отметить, что лечебная концентрация антибиотиков при таком методе достигается не к моменту начала операции, а лишь к ее концу. Кроме всего, в нашей стране внутрикамерное введение цефалоспоринов не разрешено.

Некоторое распространение получило применение коллагеновых покрытий, колпачков и пластинок в профилактике и лечении глазных болезней [30]. Коллагеновые колпачки, изготовленные из свиной склеральной ткани, насыщали лекарственным препаратом. Исследователи доказали целесообразность использования коллагеновых колпачков, пропитанных 0,3% нетамицина. Однако высокая стоимость данной лекарственной формы препятствует ее широкому использованию в офтальмологии.

Оригинальным решением проблемы доставки в ткани глаза лекарственных средств явилось создание и применение растворимых глазных лекарственных пленок (ГЛП) на полимерной основе. ГЛП имеют ряд преимуществ перед другими лекарственными формами, применяемыми в офтальмологии. Прежде всего это точное контролируемое дозирование и выраженное пролонгирование лекарственного эффекта, повышение концентраций лечебных веществ в тканях глаза, уменьшение числа введений лекарственных препаратов с 5-8 до 1 раза в сутки, простота и удобство в обращении, снижение токсического и аллергического воздействия на ткани глаза.

Эффективность исследуемого метода можно объяснить медленными темпами освобождения вводимого вещества из полимерной основы и прилипанием ее к поверхности глазного яблока. Вследствие этого замедляется выведение лекарственного вещества из конъюнктивальной полости в слезоотводящие пути, возрастает продолжительность контакта его с поверхностью глаза и увеличивается проникновение через роговую оболочку. Кроме того, роговица и склера в области прилипания пленки становятся своеобразным вторичным депо, из которого вводимое вещество продолжает поступать внутрь глаза даже после полного растворения полимерной массы.

Изыскание новых лекарственных форм, позволяющих реже вводить лекарственный препарат, не снижая лечебного действия, представляет большой научный и практический интерес. Низкая стоимость компонентов, простота в изготовлении ГЛП позволит без лишних затрат обеспечить офтальмологов высокоэффективным методом профилактики и лечения. Методика применения ГЛП не требует высокой квалификации или специального обучения офтальмологов.

М.Т. Азнабаев, Г.А. Азаматова, С.Р. Авхадеева, Р.А. Батыршин, А.Ш. Загидуллина

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Азаматова Гульнара Азаматовна — ассистент кафедры офтальмологии

Читайте также: