Анамнез в стоматологии. Сбор анамнеза при патологии зубов

Обновлено: 19.05.2024

Без точной диагностики не может быть адекватного лечения.

Стоматолог должен опросить пациента и одновременно провести ряд тестов и исследований. Объединив субъективную и объективную информацию, можно прийти к правильному диагнозу.

Субъективная информация

Анамнез

Несмотря на то, что на практике системных противопоказаний к эндодонтическому лечению не существует, тем не менее, необходимо попросить пациента заполнить и подписать форму (таблица 1), которая предоставляет стоматологу информацию об общем медицинском состоянии пациента. Это важно не только из-за медико-правового аспекта, но и потому что это может в какой-то степени повлиять на лечение.

Например, если у пациента была в анамнезе замена сердечного клапана, ревматическая лихорадка или злокачественное новообразование, требующее химиотерапии или лучевой терапии, эндодонтическое лечение должно проводиться с антибиотикопрофилактикой.

Если у пациента гепатит, герпес или СПИД, то от инфекций должен быть защищен не только пациент, но также стоматолог и персонал. В таких случаях стоматологу и ассистентам настоятельно рекомендуется защищать себя резиновыми перчатками, масками для лица и защитными экранами для глаз, которые, с другой стороны, рекомендуется использовать регулярно.

Если пациент проходит медикаментозное лечение и есть опасения по поводу лекарственного взаимодействия, или если кому-то нужна информация, которую пациент не в состоянии предоставить, всегда разумно проконсультироваться с лечащим врачом пациента.

Стоматологический анамнез

Чаще пациенты непосредственно высказывают свои жалобы, в других случаях стоматолог должен направлять их, задавая точные вопросы и внимательно выслушивая их ответы.

Стоматолог должен выяснить:

причину обращения пациента за помощью;
проходил ли он в последнее время какое-либо стоматологическое лечение, которое может повлиять на состояние пульпы;
когда начались жалобы;
существуют ли факторы, такие как тепло, холод, давление или жевание, которые положительно или отрицательно влияют на состояние пациента;
частоту проявления жалобы;
есть ли боль; и если да, то ее местоположение (может ли пациент определить ответственный зуб или боль является диффузной), ее происхождение (спонтанная или спровоцированная), ее воспроизводимость (могут ли быть воспроизведены симптомы), ее характер (острый, хронический, тупой или пульсирующий), ее продолжительность (непрерывная или прерывистая) и является ли она постуральной (возникает ли боль вечером, когда пациент лежит).

Стоматолог должен тщательно изучить всю информацию, которую предоставляет пациент, поскольку одной этой информации иногда бывает достаточно для постановки диагноза, даже до сбора объективной информации и проведения тестов. Однако диагноз должен быть подтвержден тестами.

Анамнез в стоматологии. Сбор анамнеза при патологии зубов

Стоматология:

Сбор анамнеза у стоматологического пациента - правила, вопросы

Анамнез является очень важной частью истории болезни. Умение хорошо собирать анамнез — первый важный шаг к постановке диагноза и определению состояния зубов.

В ходе сбора анамнеза, как правило, устанавливается психологический контакт между врачом и пациентом. Полученные сведения используются для постановки диагноза, планирования и проведения лечения. Существует много схем для сбора и оформления полученных данных, но наиболее эффективной следует считать систему записи со следующим порядком расположения собранных данных.

Сбор жалоб у стоматологического пациента

Любую историю болезни следует начинать с этого пункта. Нужно выяснить основную проблему, которая привела пациента к врачу:
• отметить, что беспокоит пациента
• наладить взаимоотношения посредством проявления эмпатии.

Пациенты на вопрос, что их беспокоит, обычно предоставляют весьма скудные сведения, поэтому лучше собирать анамнез по схеме, содержащей уже сформулированные вопросы. Если пациент предъявляет больше одной жалобы, следует установить, какая является основной. Следует избегать наводящих вопросов.

Сбор истории настоящего заболевания

Расспросить пациента, когда и как появилась беспокоящая его проблема, и записать ключевые моменты. Установить сущность основной жалобы:
• боль, дискомфорт или неприятные (необычные) ощущения
• эстетическая проблема
• нарушение функций
• кровотечение или экссудация
• опухоль
• неприятный запах изо рта. Определить:
• когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его проблемы
• эта проблема существует постоянно или возникает периодически
• если периодически, то как часто возникает
• имеются инициирующие или облегчающие факторы
• с момента возникновения наблюдаются ухудшение, улучшение или все сохраняется в том же состоянии
• локализация.

Если основная жалоба — боль, следует выяснить следующее.

Локализацию. Боль в определенном зубе или разлитая. Пусковые и облегчающие факторы. Горячее/холодное, усиление при постукивании, расшатывании.

Характер. Сверлящая, острая, пульсирующая, стреляющая. Выраженная боль, например, является причиной отсутствия сна, снимается мягкими анальгетиками.

Распространение/иррадиация. Боли в смежных структурах, направление иррадиации.

Оценка ранее проведенного лечения у стоматологического пациента

Установить:
• предшествующие эпизоды сходной природы
• регулярно или периодически пациент посещает стоматолога
• когда пациенту последний раз проводилось стоматологическое лечение
• отношение к лечению — тревожное или спокойное.

Сбор данных о перенесенных заболеваниях

Перед проведением обследования следует собрать сведения, касающиеся состояния здоровья пациента в целом. Лучше всего использовать для этого анкету. Это подчеркивает рутинную природу опроса при сборе анамнеза, так как некоторые пациенты не понимают важности всестороннего опроса и обследования для стоматологического лечения. Пожилые пациенты, неграмотные и иностранцы нуждаются в помощи при заполнении анкеты.

Врачу следует пояснять им любые непонятные моменты. Эту часть анамнеза следует скрупулезно заполнять при каждом посещении пациента.

На враче лежит ответственность за грамотный сбор анамнеза, в том числе за правильную формулировку вопросов в анкете. Недопустима формулировка вопросов об общем состоянии здоровья пациента типа: «Вы в целом здоровы и хорошо себя чувствуете?» или «Вы посещали каких-либо докторов, какие-либо клиники, принимали лечебные процедуры или лекарственные средства?».

Ответы на подобные вопросы не могут быть точными, а при сборе анамнеза следует стремиться к наиболее полному сбору информации, вплоть до мелких деталей.

Сбор информации об условиях жизни пациента

Вопросы этого раздела истории болезни имеют отношение к факторам, которые могут оказывать влияние на возникновение стоматологических заболеваний или помощь в лечении. Следует установить:
• возраст пациента
• профессию
• семейное положение
• вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение).

Помните, что хорошо собранный анамнез значительно помогает в постановке диагноза.

Приемлемые вопросы для сбора анамнеза у стоматологического пациента:
- Вы чувствуете себя здоровым?
- Испытывали ли Вы когда-либо ревматические атаки?
- Вы болели гепатитом или желтухой?
- Вы болели ангинами?
- У Вас наблюдались какие-либо проблемы с сердцем (например, сердечные шумы)?
- Отмечали ли вы эпизоды повышения артериального давления?
- Болели ли вы бронхитами?

- У вас бывают астматические приступы?
- Какие-либо другие легочные заболевания?
- Вы болеете сахарным диабетом?
- У Вас бывают аритмии?
- Вы принимаете таблетки, используете мази и кремы, которые
- Вам выписывает Ваш лечащий врач?
- Вы используете какие-либо лекарственные средства без назначения врача?

- Принимали ли Вы глюкокортикостероиды в последние два года?
- У Вас есть аллергия на лекарственные средства, продукты питания или какие-либо вещества?
- У Вас были судорожные припадки (эпилептические)?
- У Вас бывают эпизоды внезапной потери сознания?
- Отмечали ли Вы когда-либо эпизоды сильного кровотечения после незначительных порезов или удаления зуба?

- Вы когда-либо лежали в больнице? - Если да, когда и почему?
- Посещали ли вы другие клиники или специалистов стоматологического профиля?
- Вы курите?
- Кто ваш лечащий доктор?
- Если пациент женщина: Вы беременны?

Сбор анамнеза в ортопедической стоматологии - рекомендации

Составление полной истории болезни является определяющим фактором успешного ортопедического лечения.
В данном случае применяются обшие принципы написания истории болезни. При подготовке пациента к протезированию особенно важны следующие данные.

Жалобы пациента. Внешний вид, функционирование имеющихся или использовавшихся ранее протезов, связанные с ними жалобы пациентов, боль, тошнота (рвотные позывы), обусловленные протезами проблемы, возникающие во время еды.

Сведения об имевшихся ранее протезах. Возраст протезов? Насколько данные протезы подогнаны друг к другу? Когда впервые пациент начал носить протез? Сколько комплектов протезов пациент носил? Материал, из которого сделаны протезы?

Общий стоматологический анамнез. Наличие коронок, мостов, заболеваний периодонта (пародонта), осуществлялась ли ортодонтическая терапия, накладывались ли шины? Методы лечения, применявшиеся ранее по поводу данной жалобы.

Общий медицинский анамнез. Следует установить, в частности, не было ли у пациента страхов, боязни, депрессии, заболеваний сердца, нарушения мышечной деятельности.

Социальный анамнез. Определите, насколько пациент активен и может посещать врача для проведения соответствующих лечебных процедур.

Советы по сбору анамнеза при сопутствующих заболеваниях у стоматологических пациента

Для профессионала-стоматолога не является неожиданностью, что взаимосвязь между обшемедицинской и стоматологической практикой становится все более тесной. Сейчас растет число пациентов, принимающих лекарственные препараты, людей, длительное время страдающих хроническими заболеваниями, и наше понимание проявлений системных заболеваний в полости рта возрастает ежедневно. Все эти факторы приводят стоматолога в команду врачей-специалистов, ответственных за жизнеобеспечение организма. Поэтому важно, чтобы стоматолог в своей работе всегда учитывал как симптоматику, так и прогноз развития различных общих заболеваний организма.

Искусство сбора анамнеза является основой успешной медицинской и стоматологической практики. Целью является получение соответствующей информации у пациента, способствующей правильному проведению врачебного осмотра и постановке рабочего диагноза. Это включает в себя, в качестве необходимых элементов, сбор медицинского и лекарственного анамнеза, опрос больного по системам. Медицинский анамнез включает в себя следующие пункты:
• случаи госпитализации и оперативные вмешательства (включая реакции на анестетики)
• аллергию
• лекарства, принимаемые в настоящее время и в прошлом
• сопутствующие и перенесенные заболевания (включая артриты, сердечную недостаточность, гипертонию, астму, геморрагические заболевания, инфаркт миокарда, стенокардию, наличие водителей ритма, ревматические атаки, припадки, эпилепсию, сахарный диабет, заболевания почек, печени, особенно гепатит)
• ВИЧ-инфицирование.

Опрос по системам необходим, если после сбора анамнеза остаются нераскрытыми какие-то важные аспекты общего медицинского статуса больного. Пациенты часто имеют странные и удивительные представления о том, какие факты являются значительными, и поэтому должен быть проведен их специальный опрос. Краткий расспрос может быть оправдан в зависимости от личности больного и обстоятельств, но полностью опрос включает в себя следующее. Общие вопросы. Потеря или увеличение массы тела, анорексия, работоспособность, жар, ночное потоотделение.

Дерматология. Изменения волос или ногтей, шелушение, сухость, желтушность, зуд, повреждения + биопсии.

Гематология. Синяки, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, наличие припухлостей, анемия.

Эндокринология. Зоб, нечувствительность к холодному и горячему, изменения голоса, рисунок волосяного покрова, полидипсия (патологически усиленная жажда), полиурия, развитие молочных желез и сексуальная характеристика.

Неврология. Головные боли, обмороки, тошнота, рвота, головокружение, боли, возникающие в некоторых положениях тела, снижение обоняния, вкусовых ощущений, зрения, мышечная слабость или гипотрофия, парестезии или анестезия, расстройства координации, тремор, эпилептические припадки, необходимость ношения очков, диплопия, слепые пятна, боли, припухлость, краснота или сухость глаз, снижение слуха, шум в ушах.

Органы дыхания. Носовое кровотечение, ринорея, кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, стридорозное дыхание, цианоз, плевритные боли.

Сердечно-сосудистая система. Учащенное сердцебиение, боли в груди и их иррадиация, количество подушек, используемых пациентом во время сна, гипертония, цианоз (синюшная окраска), кровохарканье (появление прожилок крови при кашле), отеки, варикозное расширение вен, флебит, врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечные шумы, переносимость физических нагрузок, перемежающаяся хромота.

Желудочно-кишечный тракт. Аппетит, непереносимость определенных видов пищи, метеоризм, расстройства пищеварения, боли в животе и их иррадиация, тошнота, рвота (в том числе кровавая), запоры или диарея, цвет кала, его характер и консистенция, стеаторея, слизистые выделения, геморроидальные кровотечения, гепатиты, желтуха, употребление алкоголя, асцит, заболевания слизистой оболочки полости рта и зубов.

Мочеполовая система. Частота мочеиспусканий, ложные позывы, изменения характера мочеиспускания, трудности в его начале и при окончании, дизурия, гематурия, инфекция мочевыводящих путей, импотенция, болезни, передающиеся половым путем.

Акушерство и гинекология. Число родов и прерванных беременностей вследствие абортов или выкидышей, регулярность и продолжительность менструального цикла, предменструальный синдом (ПМС), дисменорея, менорагии, дата окончания последнего менструального цикла, менопауза, кровотечения в период после менопаузы.

Опорно-двигательный аппарат. Переломы, артриты, боли и припухлость в суставах, слабость и боли в мышцах, ограничения движений и деформации.

Психиатрия. Настроение и внешний вид, тревожность, депрессия и нарушения личности, бессонница, раннее утреннее пробуждение, галлюцинации, бред.

Анамнез в стоматологии

Сбор анамнеза в стоматологии предполагает проведение детального опроса пациента с целью получения полной информации, которая может быть полезной при определении диагноза или назначении наиболее эффективного лечения.

Если речь идет о взрослом пациенте, то врач опрашивает его о личных данных (фамилия, имя, отчество, адрес), о соматическом здоровье, вредных привычках и т.д. Наиболее «важными» вредными привычками в стоматологическом анамнезе является курение, скрежетание зубами, прикусывание мягких тканей слизистой рта и т.д.

Если собирается стоматологический анамнез ребенка - то на вопросы об:

Антенатальном периоде,
Перинатальном периоде,
Постнатальном периоде -

а также об особенностях вскармливания и наличии врожденных патологий отвечает родитель юного пациента. Стоит обязательно упомянуть о таких вредных привычках малыша, как сосание пальца, соски-пустышки.

Важным моментом в сборе анамнеза является выявление перенесенных стоматологических заболеваний взрослого или ребенка, реакции на лечение, наличие медикаментозных или инструментальных аллергий.

Читайте также: