Альтернативный метод катетеризации пупочной артерии. Техника выделения пупочной артерии

Обновлено: 10.05.2024

1. получение образца артериальной крови для КОС и газового состава крови.

2. мониторинг инвазивного АД.

3. проведение заменного переливания крови

4. ангиография

Оборудование: стерильный материал, стерильные пеленки, антисептический раствор для обработки кожи, скальпель, зажим, ножницы, пинцет, стерильный сантиметр, шелковая нить 3-0 или пупочная лента, 10 мл шприц, физиологический раствор с гепарином 1 ЕД/мл, пупочный артериальный катетер: 3,5F масса ребенка < 1,2 кг и 5F масса ребенка >1,2 кг.

Техника выполнения. Ребенок располагается на спине, конечности ребенка необходимо фиксировать. Для профилактики стресса и боли во время манипуляции используют 24% раствор глюкозы через соску 0,5 мл/кг до и во время процедуры. Обработать кожу в области манипуляции антисептическим раствором и накрыть вокруг стерильной пеленкой. Надеть стерильные перчатки, заполнить катетер физиологическим раствором с гепарином. Завязать шелковую нить или специальную пупочную ленту вокруг основания пуповинного остатка для предупреждения кровопотери. Срезать пуповину скальпелем или ножницами на расстоянии 1 см от кожи. На срезе пуповины обычно хорошо определяются две пупочные артерии и одна вена. Артерии меньше по размеру и расположены на 4 и 7 часов по окружности пуповины. Стенка артерий более жесткая и выступает над поверхностью. Зафиксировать пуповину с помощью зажима в вертикальном положении. Пинцетом расширить просвет артерии. Ввести катетер в просвет артерии. Расположение катетера: «низкая катетеризация» - ниже L3-L4, «высокая катетеризация» - над диафрагмой Т6-Т9 (предпочтительно). Быстрый метод расчета длины введения катетера для «низкой катетеризации» - 2/3 расстояния от пупка до середины ключицы. Завязать шелковую нить (ленту) у основания пуповины и зафиксировать катетер с помощью лейкопластырной повязки. Выполнить рентгенографию грудной и брюшной полостей для определения местонахождения катетера.

Осложнения. Инфекция, тромбоз, эмболия, инфаркт, вазоспазм сосудов нижней конечности, гипертензия при стенозе почечной артерии, кровотечение, перфорация сосуда, некротизирующий энтероколит.

Катетеризация артерий

В практике обеспечения доступа к артериальному руслу у детей используют чаще всего пункцию и катетеризацию периферической лучевой артерии (реже бедренной артерии).

Показания: измерение артериального давления прямым способом, анализ газов крови, исследование концентрации препаратов в крови (фармакокинетический анализ).

В связи с легкостью обнаружения и наличием коллатерального кровоснабжения кисти через локтевую артерию катетеризация лучевой артерии считается предпочтительней даже у недоношенных детей, т.к. не возникает ишемических повреждений в области ладони и пальцев. Для оценки коллатерального кровообращения кисти проводится тест Аллена. Для этого большим и указательными пальцами одновременно пережимают лучевую и локтевую артерии и дожидаются момента видимой ишемии пальцев (появление бледности кожи). Затем, убрав палец с локтевой артерии и освободив по ней кровоток, оценивают время восстановления (в норме 5-10 сек) исходного (нормального) цвета кожных покровов кисти. Не рекомендуется катетеризация лучевой артерии, если время более чем 14 сек.

Техника выполнения.

Уход за катетерами заключается в соблюдении правил асептики в работе с ними (обработка рук медперсонала антисептиками, использование стерильных перчаток, фиксация катетеров прозрачными стерильными наклейками), надежной фиксации с целью профилактика непреднамеренного удаления (подшивание к коже, лонгеты на конечности, фиксирующие наклейки) и профилактике их тромбоза (не допускать нахождения крови в просвете катетера или заполнять его физиологическим раствором с гепарином (1 ЕД на 1 мл), если он не используется).

Методика внутрикостной инфузии (применение специальных систем внутрикостного доступа (ВКД))

У детей в ряде случаев обеспечение сосудистого доступа является сложной проблемой, особенно в критических ситуациях. Альтернативой этому является внутрикостный доступ (ВКД), обеспечивающий возможность быстрого надежного и эффективного введения лекарственных препаратов. Алгоритмы и протоколы экстренной медицинской помощи во многих странах мира предусматривают установку ВКД как второго способа сосудистого доступа у пациентов в том случае, если установить внутривенный доступ с третьей или четвертой попытки или в течении более 90 сек не удалось.

Показания и противопоказания использования ВКД

Показания	Противопоказания
Сердечно-легочная реанимация	Переломы
Нарушенный уровень сознания	Избыточный подкожно-жировой слой и/или отсутствие явных анатомических ориентиров
Дыхательная недостаточность	Инфекция в месте установки
Гемодинамическая нестабильность	Значительные ортопедические процедуры в месте установки в анамнезе (установка ВКД в предыдущие 24 часа, искусственная конечность или сустав)
Трудность при постановке внутривенного катетера

Устройство B.I.G. используется у взрослых пациентов только для большеберцовой кости. Оператор нажимает на спусковой крючок, и пружинный механизм выстреливает иглу в медуллярное пространство большеберцовой кости.

Система EZ-IO применяется у детей для проксимального и дистального эпифиза большеберцовой кости, дистального эпифиза бедренной кости и отличается от своих предшественников тем, что использует специально разработанную иглу с буровым наконечником. Важная особенность EZ-IO состоит в том, что точное соответствие диаметра иглы и отверстия в кости предотвращает экстравазацию и позволяет точно установить иглу на любую необходимую глубину. Система EZ-IOсостоит из небольшой дрели на литиевых батарейках, рассчитанной на 10 лет работы, и скошенных полых игл-наконечников трех размеров - одного педиатрического и двух размеров для взрослых пациентов с накручивающимся съемным портом. Специальная заточка иглы позволяет не повреждать надкостницу (нет входных ворот для инфекции), после удаления иглы остается маленькое отверстие, которое закрывается окружающими тканями. В наборе с иглой имеется специальный переходник для присоединения иглы и инфузионной системы с предохранительным клапаном от попадания воздуха.

Техника выполнения установки иглы системы EZ-IO осуществляется в следующей последовательности:

1. дрель располагается под углом 90° по отношению к кости в месте установки иглы,

2. далее, надавливая на дрель, ввести иглу в толщу мягких тканей до ее упора в кость,

3. убедиться, что видны как минимум 5 мм длины катетера,

4. включив дрель и оказывая мягкое постоянное давление на нее перфорировать верхний слой кости,

5. выключить дрель и закончить процедуру установки если:

· ощущается внезапное "сопротивление" или "потеря сопротивления" до входа в костномозговое пространство,

· достигнута необходимая глубина.

6. убедиться в стабильности катетера,

7. присоединить набор EZ-коннект к замку Луэра,

8. ввести болюс 10-мл физиологического раствора при использовании взрослого набора, 5 мл − при использовании детского набора.

9. далее при адекватном функционировании ВКД - кровь свободно поступает из иглы в просвет шприца и жидкость из шприца свободно поступает во внутрикостное пространство, − вводятся лекарственные препараты по показаниям,

10. наложить фиксирующую повязку.

Осложнения, которые могут возникнуть при установке и использовании ВКД:

· экстравазация жидкости - при неправильной постановке иглы,

· синдром сдавления - при стремительной инфузии, без предварительного промывания катетера физиологическим раствором,

· смещение - при плохой фиксации внутрикостного катетера и чрезмерной подвижности пациента,

· перелом - обычно у детей, при приложении чрезмерной силы,

· боль - 1-2 балла по 10-бальной шкале,

Литература

1. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resus-citation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. c basic and advanced life support. Pediatrics. 2006 May; 117 (5): 989-1004.

2. Asai T., Shingu K. The laryngeal tube. Br. J. Anaesth. (December 2005) 95 (6): 729-736.

3. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. // 1992 Nov;77 (5):843-846.

4. Brain A.I.J. The LM - a new concept in airway management. British journal of anaesthesia. //. 1983. -55. -.801-804.

5. Drinker C., Drinker K., Lund C. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922; 62: 1-92.

6. Frass M., Frenzer R., Zahler J. et al. Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. Journal of Cardiothoracic Anaesthesia 1987; 1: 565-568.

7. Helen Hamilton, Andrew R. Bodenham, Wiley-Blackwell Central venosus catheters.2009.

8. Hintzenstern U.V., Sakka S.G. Praxibuch Invasives hamodynamiches Monitoring 2006.

9. MacDonald M.G., Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Edition LippincottWilliams&Wilkins.2007. 408р.

11. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. - 2012. - V. 67. - P. 318-340.

12. Orlowski J.P. My kingdom for an intravenous line. American Journal of Diseases of Children 1984; 138: 803.

13. Б.Р. Гельфанд, А.И Салтанов и соавт. Интенсивная терапия. Национальное руководство том 1-2. ГОЭТАР-Медиа 2009.

14. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Москва. 2011.

15. Маркуччи К., Коэн Н.А., Метро Д.Г., Кирш Д.Р. Анестезиология как избежать ошибок. 2011.

16. Шевченко В.П. «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски». Новосибирск, 1997.
Глава 11. Транспортировка детей в критических состояниях(Щукин В.В.)

Наиболее оптимальные условия для лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, как правило, реализуются в палате специализированного отделения интенсивной терапии. Но достаточно часто возникает необходимость транспортировки больного за ее пределы. Это может быть транспортировка пациента из одного лечебного учреждения в другое (иногда со сменой нескольких транспортных средств) - межгоспитальная, или транспортировка пациента к месту проведения операции или исследования - внутригоспитальная.

Внутрибольничная транспортировка может сопровождаться проявлением нежелательных явлений у пациентов до 70% случаев. Наиболее часто наблюдаются аритмии, артериальная гипотензия или гипертензия, повышение внутричерепного давления, изменение частоты дыхания, гиперкапния, гипокапния и значительная гипоксемия, однако не было описано ни одного смертельного случая, причиной которого бы явилась транспортировка. [3]

До 30% причин развития нежелательных явлений у пациентов во время транспортировки связаны с оборудованием. К рискам связанным с состоянием пациента относятся: наличие механической вентиляции легких, высокая критичность состояния пациента определенная по оценочным шкалам и вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха. [2,3]. Возраст пациента, продолжительность перевозки, персонал сопровождающий пациента не связаны с повышением частоты осложнений.

При этом в случае транспортировки пациента для диагностических процедур (КТ, МРТ) полученные результаты исследований приводили к значительной смене терапии примерно в 50% случаев, что является хорошим показателем риск-польза. [3].

Случаи межгоспитальных переводов возрастают в связи с появлением специализированных центров, однако из-за недостатка специализированных медицинских бригад транспортировка пациентов в критическом состоянии нередко ложится на плечи специалистов (без учета их профессионального профиля) учреждения, где находится больной.

В подготовке и выполнении транспортировки пациентов, находящихся в критическом состоянии, следует привлекать специалистов имеющих необходимое медицинское образование и опыт по уходу за ребенком. Важными факторами являются организационные и технические аспекты способные повлиять на результат транспортировки. [1,4,5]

При любой транспортировке существует ряд ключевых компонентов, решение которых осуществляется в следующей последовательности:

1. Сбор основной информации

2. Координация действий персонала

4. Клиническая оценка пациента

5. Подготовка, укладка пациента и установка оборудования

6.Транспортировка

Сбор основной информации

Сбор основной информации должен быть тщательным и методичным, так как он дает сведения, на основе которых будут планироваться все передачи пациента на этапах транспортировки. Ошибки при сборе информации могут привести к неверным действиям и задержкам. Полностью собранная информация может дать ответы на следующие вопросы:

‒ Какая имеется проблема?

‒ Что делается для ее решения?

‒ Имеется ли эффект от предыдущих действий?

‒ Что необходимо сейчас?

Информация о имеющейся проблеме обычно уже отражена в истории болезни пациента. Ответы на следующие три вопроса помогут подготовить все необходимое для успешной транспортировки.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ (греч, katheter зонд) — способ внебрюшинного обнажения пупочных сосудов (вены и артерий) с введением в их просвет катетеров в терапевтических и диагностических целях.

Катетеризация пупочной вены

Теоретической предпосылкой для внебрюшинной катетеризации пупочной вены явились топографо-анатомические исследования Д. Г. Довинера (1958), показавшие, что пупочная вена облитерируется не полностью. У взрослых людей пупочная вена превращается в соединительнотканный тяж только на протяжении 4—6 см начиная от пупочного кольца, на остальном протяжении (10—12 см) просвет пупочной вены выполнен рыхлой соединительной тканью.

Г. Е. Островерхов, А. Д. Никольский и Т. А. Суворова (1963) детально разработали методику внебрюшинного обнажения, бужирования и катетеризации пупочной вены в эксперименте, а в 1964 г. применили эту методику в клинике для рентгеноконтрастирования сосудов портальной системы при некоторых заболеваниях печени (опухоли, цирроз). В эксперименте было показано, что при трансумбиликальной инфузии концентрация лекарственных препаратов в сосудах печени в 2—3 раза выше, чем при обычном внутривенном вливании. Это было подтверждено в клинике.

Аналогичные наблюдения были опубликованы Бейли и Гонсалесом (J. Bailey, С. Gonzales, 1964). Они рекомендовали канюлировать пупочную вену при хирургических вмешательствах на печени и желчных путях, чтобы проводить пролонгированную терапию р-рами глюкозы, глутаминовой к-ты, витаминами и гормонами.

Катетеризацию пупочной вены проводят при портогепатографии (см. Портография), с целью пролонгированной антибиотикотерапии при гнойных холангитах, абсцессах печени, после операции по поводу гнойного холецистита, для инфузионной терапии. Кроме того, она позволяет осуществлять биохим, контроль крови, взятой из пупочной вены, и манометрию для диагностических целей. Пролонгированная катетеризация пупочной вены была применена Л. В. Мороз (1968) для введения цитостатиков при лечении первичных опухолей печени.

Противопоказания: местные воспалительные процессы, заболевания воротной вены, опухоли почек, сдавливающие воротную вену.

Катетеризацию пупочной вены производят в операционной либо в специальном ангиографическом кабинете. В качестве контрастных препаратов используют 50 и 70% р-ры кардиотраста (диодона), триомбрина (гипака), урографина.

Рис. 1. Схематическое изображение положения пупочной вены в предбрюшинной клетчатке: 1 — кожа и подкожная клетчатка; 2 — апоневроз; 3 —пупочная вена; 4 — предбрюшинная клетчатка. Слева внизу показано место разреза.

ПУПОВИНА

ПУПОВИНА [funiculus umbilicalis (PNA, JNA, BNA); син. пупочный канатик] — шнуровидное образование, соединяющее плод с плацентой, через сосуды к-рого осуществляется фетоплацентарное кровообращение; входит в состав последа.

Содержание

Эмбриогенез

Развитие П. связано с формированием зародышевых оболочек (см. Зародыш, Плодные оболочки). Пупочный канатик рано приобретает вид спирально скрученного шнура. Это, по-видимому, обусловлено особенностью роста артерий П. в спиральном направлении вокруг пупочной вены; вена также растет спирально, но это выражено менее резко, чем у артерий. Мезодермальная ткань пупочного канатика приобретает студнеобразное строение (см. Вартонова студень). На 6—7-й неделе развития плода в вартоновой студени обнаруживают густую сеть кровеносных капилляров и кровяные островки. В дальнейшем капилляры П. быстро редуцируются. В плодном конце П. доношенного плода (см.) имеется значительная сеть капилляров, являющихся веточками сосудов пупочного кольца.

Анатомия

В П. проходят две пупочные артерии и одна пупочная вена. Длина П. в среднем 50—60 см, толщина 1,5—2 см. Средняя прочность П. на разрыв 5,88 кг (колеблется от 1,81 кг до 10,89 кг). Поверхность П. глянцевитая, серовато-голубоватого цвета, местами просвечивают расширенные сосуды. П. имеет вид спирально скрученного шнура, причем, если смотреть' от плода, она скручена слева направо. Сосуды П. относятся к числу штопорообразных, приспособлены к росту органа и приобретают такое строение в связи с особенностями их роста и функции.

П. может прикрепляться к плаценте в центре — insertio centralis (см. цветн, табл. к ст. Последовый период, т. 20, ст. 113, рис. 5), эксцентрично— insertio lateralis или же у ее края— insertio marginalis. Иногда, прежде чем прикрепиться к плаценте (см.), П. делится на две ветви (insertio furcata). Изредка П. прикрепляется не к плаценте, а к плодным оболочкам (оболочечное прикрепление П.).

Одна пупочная артерия обычно немного длиннее другой и в среднем равна 71,2 см; длина пупочной вены в среднем 58,2 см. Периметр просвета как артерий, так и вены у плацентарного конца шире, чем у плодного. В среднем периметр пупочных артерий у плодного конца 2,2 мм, в средней трети 3,1 мм и у плаценты 3,9 мм; периметр пупочной вены на тех же уровнях соответственно равен 4,2; 4,9 и 5,2 мм. Почти всегда между пупочными артериями у плацентарного конца имеются анастомозы.

В зависимости от количества вартоновой студени различают жирную, среднюю и тощую П. Очень часто в П. наблюдаются узлоподобные утолщения (ложные узлы), которые могут быть результатом клубочковых утолщений артерий (nodi arteriosi) или варикозных расширений вены (nodi varicosi); часто узлы являются местом скопления вартоновой студени (nodi gelatinosi).

Гистология

П. покрыта амнионом (см. Плодные оболочки), который состоит из 3—6 рядов переходного эпителия. Поверхностный слой эпителия П. в конце беременности состоит из двух четко выраженных типов клеток с промежуточными формами. По данным Парри и Абрамовича (Е. Parry, D. Abramovich, 1970), большинство клеток представляются инертными, остальные имеют хорошо развитые микроворсинки и нормальные клеточные органеллы. На поперечных срезах П. видны просветы двух пупочных артерий и одной пупочной вены. Пупочные артерии относятся к артериям мышечного типа и имеют два мышечных слоя, развитых значительно сильнее, чем в артериях тела плода,— наружный (циркулярный) и внутренний (продольный). По данным Н.Д. Зайцева, мышечная оболочка пупочной артерии имеет 3 нечетко разграниченных слоя: внутренний — с продольным направлением волокон, средний — с косопродольным и наружный —с циркулярным направлением волокон. После перерезки П. пупочные артерии резко сокращаются и просвет их приобретает звездчатый вид. При введении в пупочные артерии контрастной массы обнаруживаются кольцеобразные сужения, которые не являются истинными клапанами, но они принимают участие в закрытии просвета артерий после рождения плода.

Пупочная вена изнутри выстлана эндотелием, к к-рому прилежит эластическая мембрана. Вена имеет хорошо выраженную мышечную оболочку, состоящую, по мнению большинства исследователей, из внутреннего (продольного) и наружного (циркулярного) слоев. Н. Д. Зайцев считает, что пупочная вена имеет три мышечных слоя. Истинных клапанов в вене нет, но имеются возвышения на ее внутренней оболочке. Стенки вены плотно соединены с вартоновой студенью, эмбриональной студневидной тканью, к-рая выполняет функцию адвентиции сосудов П. В сосудах П. нет и vasa vasorum.

На поперечном срезе П. почти в центре можно обнаружить остаток желточного пузыря — пупочно-кишечный проток (см. Зародыш), выстланный слоем кубических или уплощенных клеток; сам же рудимент желточного пузыря можно найти под амнионом на плодной поверхности плаценты вблизи прикрепления П. На срезах пуповины, проведенных через ее плодный конец, иногда обнаруживают остатки аллантоиса.

П. почти на всем своем протяжении, как и плацента, лишена иннервации, однако отдельные нервные волокна найдены по всей длине пуповины, а также на плодном и плацентарном ее конце. Нервные волокна по выходе из пупочного кольца распространяются в плодном конце П. и подходят к пупочным артериям на 15—16 см от пупочного кольца и к пупочной вене — на 5—6 см. Здесь обнаруживается большое количество нервных окончаний неодинакового калибра. Нервные окончания проникают и в мышечный слой средней оболочки сосудов. В наружной оболочке (адвентиции) пупочных артерий обнаружены вегетативные нервные волокна, некоторые из них холинергической природы.

Физиология

Основная функция П. — обеспечение фетоплацентарного кровообращения. Циркуляция крови в П. осуществляется благодаря определенному давлению в ее сосудах; по данным Молпеса и Саймондса (Р. Malpas, E. Symonds, 1967), среднее АД составляет 88 мм рт.ст. со средним пульсовым давлением 12 мм рт. ст. Среднее давление в пупочной вене 41 мм рт. ст. По данным И. А. Аршавского, в продвижении крови по пупочной вене во внутриутробном периоде определенную роль играют отрицательное давление в грудной полости (дыхательный, аспирирующий, или присасывающий, насос) и пульсация окружающих вену пупочных артерий. По наблюдениям Контптейна и Цуитца (J. Constem, N. Zuntz, 1884), скорость кровотока в сосудах П. во второй половине беременности увеличивается. На кровоток в сосудах П. влияют и гуморальные факторы: пупочные артерии высокочувствительны к колебаниям парциального давления кислорода в крови. Шмидт (W. Schmidt, 1929) при экспериментальном исследовании установил, что уменьшение концентрации кислорода в крови плода приводит к расширению пупочных сосудов, повышение концентрации— к их сужению. При промывании сосудов пуповины раствором с ацетил-холином наступает их расширение.

По данным В.И. Блюмкина, экстракты П. обладают биол, активностью, напоминающей по действию адреналин; регуляция пуповинноплацентарной циркуляции крови является гл. обр. метаболической, причем играют роль pH крови, ее газовый состав и гуморальные факторы, а также нервно-рефлекторная регуляция. Можно говорить о косвенном участии нервной системы в регуляции кровотока по всей П., т. к. в вартоновой студени содержится биологически активное вещество типа медиаторов. По экспериментальным данным, анастомоз между пупочными артериями функционирует лишь при значительной разнице в величине давления; в пупочных артериях, по-видимому, благодаря анастомозу выравнивается снабжение кровью отделов плаценты, к которым направляются ветви пупочных сосудов.

П. содержит большое количество воды (90, 44%), 9,56% приходится на сухое вещество. Ткани П. содержат (от сухого вещества) белок (85,87%), азот (13,74%), жир (1,55%) и у г л ев оды (3,53%).

Патология

При аплазии или рудиментарной П. наблюдается непосредственное срастание плода с плацентой, что нарушает его развитие. При сращении П. с передней брюшной стенкой отмечается эвентрация (выход наружу) внутренних органов, при сращении П. с плодом в области головки — недоразвитие костей черепа. П. длиной до 40 см считается абсолютно короткой, встречается, по данным Ю. В. Гулькевича с соавт. (1968), в 12,6% всех родов. Натяжение такой П. вызывает нарушение кровообращения в ее сосудах с развитием гипоксии плода, может привести к отрыву П. от плаценты, к преждевременной отслойке плаценты (см.), редко к разрыву самой П. или пупочных сосудов с кровоизлиянием в вартонову студень и к интранатальной смерти плода.

Рис. 1. Схематическое изображение выпадения пуповины в родах (фронтальный разрез матки и костей таза): 1 — плод; 2 — таз; 3 — пуповина.

П. длиной св. 70 см считается абсолютно длинной; она может образовывать узлы, обвивать шею или конечности плода, выпадать и перекручиваться. Истинные узлы П. встречаются, по данным Говорки (1970), в 0,4—0,5% всех родов. Натяжение П. в родах ведет к затягиванию узлов, что вызывает нарушение циркуляции и может привести к гибели плода; то же происходит и при обвитии П. шеи и конечностей плода. Выпадение пуповины (рис. 1) в родах ведет к гипоксии плода вследствие прижатия выпавшего сегмента П. к стенке родового канала (см. Асфиксия плода и новорожденного). Перекруты (полные и ограниченные) П. наблюдаются, по мнению Говорки (1970), только у погибших в антенатальном периоде (см.) плодов; пуповина при этом имеет вид сильно скрученного канатика. Оболочечное прикрепление П., встречающееся, по данным Ю.В. Гулькевича, в 0,2—2% всех родов, может осложняться разрывом сосудов П. во время вскрытия плодного пузыря или сдавлением сосудов П. во время родов. Смерть плода в этом случае наступает от анемии или в результате гипоксии. Оболочечное прикрепление П., при к-ром возможна также хрон, гипоксия плода, часто сочетается с гипоплазией плода и плаценты, с пороками развития плода.

Из аномалий сосудов П. чаще наблюдается аплазия одной из пупочных артерий. Толщина П. при этом уменьшается, она короткая, не имеет витков, компенсаторного расширения другой артерии не отмечено. Такая аномалия встречается преимущественно при трисомии по 17—18 паре хромосом (см. Хромосомный набор), при многоплодной беременности (см.), воздействии тератогенных агентов и др.; сочетается с гипоплазией плода, пороками развития плода и последа (см. Пороки развития), что клинически может проявляться несоответствием величины плода срокам беременности. Встречаются аневризмы пупочной вены (чаще, чем пупочных артерий ) в виде багрово-синюшных, иногда множественных утолщений. Они возникают вследствие недоразвития эластического и мышечного слоев средней оболочки сосуда. От разрыва аневризмы может наступить смерть плода. Аневризмы часто сочетаются с пороками развития плода и П.

Грыжи П. наблюдаются при недоразвитии передней брюшной стенки плода, что сопровождается эвентрацией внутренних органов. Эта патология несовместима с жизнью плода. Выделяют также собственно грыжи пупочного канатика, при которых эктопированные внутренние органы плода находятся в ткани П. Грыжевой мешок состоит из амниона, вартоновой студени, выстланной изнутри брюшиной. Лечение оперативное.

Воспалительные изменения в П. наблюдаются при врожденном сифилисе (см.), при этом в П. обнаруживают бледные трепонемы; бактериальной неспецифической инфек ции; при хориоиамнионите (см. Кесарево сечение), если патол, процесс переходит с амниона и хориона на П. Воспалительный процесс характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией, распространяющейся гл. обр. вдоль сосудов. При врожденном генерализованном токсоплазмозе (см.) в тканях П. могут обнаруживаться псевдоцисты с токсоплазмами. При отечной форме гемолитической болезни новорожденных (см.) отмечается отек П., при желтушной— прокрашивание ее в желтоватый цвет билирубином.

Предлежание П. во время беременности и в начале родов особой опасности для плода не представляет, т.к. при целом плодном пузыре П., как правило, не прижимается к стенкам родового канала. Поэтому нужны лишь профилактические меры, препятствующие преждевременному разрыву плодного пузыря. С момента разрыва плодного пузыря плоду угрожает гипоксия от прижатия пуповины. Поэтому необходимо срочно устранить прижатие пуповины, для чего в зависимости от акушерских условий может быть произведено либо вправление П., либо оперативное вмешательство— кесарево сечение при неполном открытии маточного зева. Иногда, чаще при двойне, когда рождается второй плод, производят поворот на ножку с последующим извлечением плода (при полном раскрытии маточного зева, подвижности плода и соразмерности таза и головки), наложение акушерских щипцов при расположении головки плода в полости малого таза (см. Акушерские щипцы).

Перевязка пуповины

После рождения ребенка П. перевязывают и пересекают, отделяя новорожденного от последа (см.). Независимо от способа перевязки и обработки культи П. необходимо самое строгое соблюдение правил асептики и антисептики, т. к. при их нарушении может произойти инфицирование пупочной ранки с развитием в дальнейшем пупочного сепсиса (см.).

После рождения плода при пальпации П. ощущается ее пульсация, более выраженная у плодного конца; эта пульсация может сохраняться 7—10 мин. и более. Если П. пересекают тотчас же после рождения плода, то из ее плацентарного конца можно собрать от 50 до 100 мл крови (так наз. резервная кровь); если же П. пересекают после полного прекращения ее пульсации, то новорожденный получает эту резервную кровь, что может быть доказано повторным взвешиванием его тотчас после рождения и после пересечения прекратившей пульсировать П. Поступление резервной крови к новорожденному из плаценты через П., в первую очередь, связано с «аспирационным насосом», возникающим в результате глубоких дыхательных движений грудной клетки новорожденного.

Поздняя перевязка П. имеет как положительные, так и отрицательные стороны: новорожденный получает дополнительно ок. 30% крови, что способствует расправлению мелких капилляров в различных органах и тканях новорожденного, но его организм одновременно перегружается жидкостью, дополнительная нагрузка на сердце и почки затрудняет перестройку кровообращения после рождения ребенка. Поэтому ослабленным детям, особенно перенесшим гипоксию, поздняя перевязка П. не рекомендуется. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и наличии в крови матери антител, а также обнаружении у новорожденного признаков гемолитической болезни необходимо производить раннюю перевязку П. и оставлять культю, позволяющую осуществлять заменное переливание крови и другие виды трансфузионной терапии.

Рис. 2. Варианты наложения металлической скобы на пуповину по методу Роговина (а — горизонтальное, б — косое): 1— пуповина; 2 — скоба; 3 — кожный край пупочного кольца; 4 — место и направление отсечения пуповины.

Существует очень много различных методов пересечения и перевязки П. Наиболее распространено двухмоментное пересечение П. После рождения ребенка и уменьшения пульсации П. ее протирают спиртом на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца и накладывают здесь два зажима, между к-рыми пересекают П. Накладывают окончательную лигатуру на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца и отсекают П. на 2—3 см выше места перевязки; поверхность среза смазывают 10% спиртовым р-ром йода. На культю П. накладывают стерильную шелковую плотную лигатуру, к-рую затягивают крепким узлом; лучше накладывать узлы с двух сторон П. Предлагают также перевязывать П. кетгутом, накладывая при этом две лигатуры. Широко применяют метод В. Е. Роговина — наложение на П. металлической скобы специальными щипцами. Для быстрейшей мумификации культи П. целесообразнее наложить скобу возможно ближе к пупочному кольцу (рис. 2). Кровотечения из пупочной культи наблюдаются очень редко.

На культю П. при оставлении пуповинного остатка накладывают стерильную повязку, к-рую затем прибинтовывают к животу новорожденного. Иногда повязку накладывают по методу Чистяковой: берут две квадратные марлевые салфетки длиной 10—12 см; одну салфетку накладывают непосредственно на пупочную культю, а другую, сложенную треугольником, завязывают на границе пупочного кольца и пуповинного остатка.

Библиография: Алексанян Э. М. Клинико-анатомическая классификация аномалий пуповины, Ж урн. эксперим. и клин, мед., т. 10, № 16, с. 80, 1970; Аристов А. А. О возможности использования электрофонокардиографии плода для диагностики во время беременности обви-тия или истинного узла пуповины, Акуш. и гинек., № И, с. 60, 1975; Говорка Э. Плацента человека, пер. с польск., Варшава, 1970; Гулькевич Ю. В., Маккавеева М. Ю. и Никифоров Б. И. Патология последа человека и ее влияние на плод, с. 45, Минск, 1968; Демидов В. Н. и Фукс М. А. Диагностика обвития пуповиной шеи плода с помощью ультразвукового прибора, основанного на эффекте Допплера, Вопр. охр. мат. и дет., т. 23, № 6, с. 66, 1978; Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, под ред. Т. Е. Ивановской и Б. С. Гусман, т. 1—2, М., 1981; G о о d-win J. W. a. о. The effect of aortic chemoreceptor stimulation on cardiac out-put and umbilical flow in the fetal lamb, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 116, p. 48, 1973; Painter D. a. Russell P. Four-vessel umbilical cord associated with multiple congénital anomalies, Obstet. and Gynec., v. 50, p. 505, 1977; Pot-t e r E. L. a. G r a i g J. M. Pathology of the fétus and the infant, L., 1976; T u-lenko T. N. Régional sensitivity to vasoactive polypeptides in the human umbi-licoplacental vasculature, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 135, p. 629, 1979.

Альтернативный метод катетеризации пупочной артерии. Техника выделения пупочной артерии

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3-7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25-0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2-3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5-1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Все для работы: СОП Постановка пупочного катетера

2. Ответственность
2.1. Пользователи, ответственные за выполнение процедуры:
- врачи;
- в качестве ассистента требуется квалифицированная медсестра.
2.2. Контроль исполнения процедуры:
- заведующий отделением;
- лечащий врач;
- старшая медицинская сестра.
2.3. Критерии оценки:
- соответствие СОП;
- успешность пункции контролируется по появлению крови в просвете катетера и в камере «обратного тока крови»;
- отсутствие осложнений.

3. Область применения: круглосуточные отделения стационара, осуществляющие лечение, уход, проведение процедур пациентам.

4. Оборудование и материалы

4.1. Стерильный катетер диаметром 3.5Fr-5Fr или № 4, 5, 6, 8 (рекомендуется использовать пупочные катетеры, на которые нанесена сантиметровая разметка).
4.2. Стерильный одноразовый переходник трехходовой.
4.3. Стерильные зажим Кохера, лигатура для пуповины, иглодержатель.
4.4. Шприцы 1 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл.
4.5. Стерильный зажим-игла «москит».
4.6. Стерильный одноразовый скальпель или стерильные ножницы.
4.7. Стерильные марлевые салфетки или пеленки (для ограничения операционного поля).
4.8. Упаковка с разовым шовным стерильным материалом.
4.9. Стерильная упаковка с лотком, пинцетом и марлевыми шариками, стерильная измерительная лента.
4.10. Лейкопластырь, упаковка со специальной клейкой стерильной прозрачной пленкой.
4.11. Пакеты класса А и Б.

5. Постановка пупочного катетера
5.1. Подготовка
Медицинской сестре надеть шапочку, маску:
5.1.1. Идентифицировать пациента.
5.1.2. Вымыть руки гигиеническим способом.
5.1.3. Подготовить все необходимое оснащение.
5.1.4. Обработать спиртсодержащим антисептиком руки.
5.1.5. Выполнить процедуры по профилактике боли (применение местных анестетиков, разрешенных у новорожденных; сахароза и т. д.).
5.1.6. Вскрыть упаковки со стерильными материалами.
5.1.7. Приготовить раствор 0,9% натрия хлорида.
Врачу:
5.1.8. Надеть колпак, маску, защитные очки.
5.1.9. Провести хирургическую обработку рук.
5.1.10. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Внимание! Так как во время проведения манипуляции высок риск разбрызгивания крови, необходимо использовать защитные очки.

5.1.11. Взять у медицинской сестры из вскрытой упаковки стерильную пеленку и расстелить на рабочем манипуляционном столе.
5.1.12. Взять у медицинской сестры из вскрытых стерильных упаковок и выложить на подготовленную стерильную пеленку материалы и инструменты набора для катетеризации.

Внимание! Если у врача есть ассистент (врач, ординатор, медицинская сестра), его одевают так же, как основного врача.

5.2. Проведение процедуры
Медицинской сестре:
5.2.1. Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернув обе ноги, стабилизировать ребенка.
5.2.2. Увлажнить (налить в лоток) спиртсодержащим кожным антисептиком шарики в лотке.
5.2.3. Взять флакон 0,9% хлорида натрия и повернуть пробкой вниз.
Врачу:
5.2.4. Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обработать операционное поле, взять стерильный шприц 10-20 мл с иглой.
5.2.5. Набрать в шприц 10-20 мл 0,9% NaCl, сбросить иглу в контейнер «для сбора острого и колющего инструментария» и положить шприц на стерильную пеленку.
5.2.6. К катетеру подсоединить трехходовый переходник.
5.2.7. К одному из входов переходника подсоединить шприц 10-20 мл с 0,9% NaCl.
5.2.8. Повернуть переходник, чтобы направление было из шприца в катетер.
5.2.9. Заполнить катетер раствором 0,9% NaCl.
5.2.10. Закрыть направление переходника в катетер.
5.2.11. Отсоединить шприц от входа переходника, сбросить в емкость «Отходы класса "Б"».
5.2.12. Стерильным пинцетом взять шарик, увлажненный кожным антисептиком, обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него (у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата)
Медицинской сестре:
5.2.13. Провести хирургическую обработку рук.
5.2.14. Надеть стерильные перчатки.
Врачу:
5.2.15. Отграничить стерильными салфетками участок вокруг пупочного остатка.
5.2.16. Стерильным пинцетом взять шарик с кожным антисептиком и повторно обработать пуповинный остаток и открытый участок кожи вокруг него.
5.2.17. Завязать свободно стерильную лигатуру у основания пуповины.
5.2.18. Срезать ножницами либо скальпелем (предпочтительно) пуповину, придерживая ее пинцетом (с помощью ассистента), оставляя 2 см выше пупочного кольца.
5.2.19. Найти пупочную вену, держа зажимом Кохера за край культи пуповины (с помощью ассистента).
5.2.20. Взять другой рукой при помощи пинцета конец пупочного катетера и ввести в вену пупочный катетер на 2-3 см (по направлению к голове).
5.2.21. Потянуть осторожно поршень на себя, чтобы получить обратный ток крови.
5.2.22. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.
5.2.23. Аккуратно промыть его физиологическим раствором в объеме не более 2-3 мл.
5.2.24 Подключить к одному из входов переходника заполненную парентеральным раствором инфузионную систему, приготовленную перед катетеризацией.
5.2.25. Фиксировать катетер.
5.2.26. Обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него шариком с кожным антисептиком с помощью зажима, дать коже полностью высохнуть.
5.2.27. В обязательном порядке сразу же после постановки катетера выполнить рентгенографию для верификации его положения.

5.3. Завершение процедуры
5.3.1. Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.
5.3.2. Снять и сбросить перчатки в отходы класса «Б».
5.3.3. Обработать руки антисептиком.
5.3.4. Стерильный халат сбросить в отходы класса «А».
5.3.5. Сделать отметку о выполненной манипуляции.

6. Нормативная документация
6.1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
6.2. Цыбулькин Э.А. и соавторы. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей. Педиатрия. - 1976 - № 12 - с. 51-56.
6.3. Шулутко Е.И. и соавторы. Осложнения катетеризации вен. Пути снижения риска. Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2 - с. 38-44.
6.4. MP 3.5.1.0113-16 «Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях».
6.5. ФКР «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)».
6.6. Система профилактики и контроля госпитальных инфекций в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах. Методические рекомендации МЗ РФ, 2017 г.
6.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимаций и патологии новорожденных и недоношенных детей. НАСКИ, Национальная ассоциация неонатологов, ноябрь 2015 г.

Оригинал Главная медицинская сестра
Копии Структурные подразделения больницы

Читайте также: