Способы исследования психотерапевтических методов

Обновлено: 13.05.2024

Повышение эффективности лечения алкогольной зависимости путем разработки новых и совершенствования существующих методов психотерапии является одной из наиболее актуальных проблем современной наркологии. Ее решению посвящены многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей (Рожнов В.Е., 1983; Гузиков Б.М., Зобнев В.М., 1992; Валентик Ю.В., 1993; Miller P.M., Barlow D.H., 1973; Nace E.P., 1990).

Тем не менее, в ряде работ отмечается низкая эффективность, эмпиризм и отсутствие каких-либо теоретических основ применения психотерапии в наркологии (Graham K., Timney C.B., 1973).

Повышению эффективности психотерапии больных хроническим алкоголизмом препятствуют и противоречивые данные об основных мишенях психотерапевтического воздействия в этой группе больных. Явно недостаточной остается специфичность применяемых психотерапевтических методов программ (Павлов И.С., 1980; Рязанцев В.А.,1981; Pary R. et al., 1974).

Становится все более очевидным, что традиционные методы психотерапии лишь в незначительной степени способны остановить ход сформированных патологических процессов у больных хроническим алкоголизмом. Возобновление патологической симптоматики и рецидивы заболевания во многом являются ответом на статичные и дискретные психотерапевтические воздействия. Дискретная организация психотерапевтического процесса противоречит процессуальному характеру алкоголизма, характеристика которого представлена в трудах отечественных исследователей (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).

Представляется, что поиск резервов повышения эффективности психотерапии алкоголизма связан с ее теоретическим осмыслением и дальнейшим развитием в направлении процессуальной, динамической и системной организации психотерапевтического воздействия, учитывающего динамику патологических и компенсаторных процессов у больных алкогольной зависимостью.

Валентиком Ю.В. (1995) были выделены следующие взаимосвязанные принципы психотерапии алкогольной зависимости.

Первый из них заключается в процессуальном понимании самой алкогольной зависимости, мишеней психотерапии и в процессуальной организации психотерапевтического воздействия. Динамическая природа хронического алкоголизма образуется патологическими процессами, которые формируются на всех основных уровнях функционирования больных алкоголизмом.

На психобиологическом уровне функционирования больных хроническим алкоголизмом инвариантной мишенью психотерапии является динамика внутренней организменной потребности в алкоголе — динамика патологического влечения к алкоголю.

Были выделены следующие циклически повторяющиеся фазы этого процесса: фаза актуализации патологического влечения к алкоголю; фаза манифестации патологического влечения к алкоголю; фаза дезактуализации патологического влечения к алкоголю; фаза латентного патологического влечения к алкоголю.

Данная процессуальная мишень психотерапии была зафиксирована у всех обследованных пациентов. В зависимости от фазы динамики патологического влечения к алкоголю менялась и психотерапевтическая тактика. Пациенты с часто актуализирующимся влечением обучались специальной технике «серфинга» на «волне» влечения (Cognitive-behavioral coping skills therapy manual, 1992).

На условном психологическом уровне функционирования практически у всех больных (93%) в качестве инвариантной мишени психотерапии была выделена внутриличностная динамика. Она являлась отражением феномена «личностной поляризации», наблюдавшегося у пациентов с периодическими формами употребления алкоголя во 2-й стадии заболевания. Суть его заключалась в том, что по мере прогрессирования алкоголизма у пациентов обособлялось алкогольное субличностное образование — алкогольное «Я» (АЯ), которое обслуживает алкогольную деятельность больного и концентрирует в себе алкогольные установки, смыслы, ценности, образцы алкогольного поведения. Происходило образование двух полюсов личности: на одном из них располагалось АЯ, а на другом — нормативное «Я» (НЯ), интегрирующее в себе доболезненные нормативные ценности, смыслы и установки. Нормативное «Я» — полиморфное образование, объединенное идеей противостояния прогрессирующей болезни. Переход от одного личностного статуса к другому сопровождался внутрипсихической диссоциацией, явлениями амбивалентности и амбитендентности. Лишь у 7% обследованных в предболезненном периоде нормативная личность не была сформирована и их поведение носило изначально патологический характер (Валентик Ю.В., 1995).

Была выделена следующая фазовая динамика патологических процессов на психологическом уровне функционирования пациента, заключающаяся в повторяющихся изменениях «Я» - статуса: вблизи алкогольного эксцесса доминировало АЯ; его сменял диссоциированный личностный статус первого типа; в период светлого промежутка между эксцессами могло проявить себя и определять поведение больного НЯ; его сменял диссоциированный личностный статус второго типа.

На условном социально-психологическом уровне функционирования пациентов в качестве инвариантной мишени психотерапии была выделена динамика специфических стереотипов взаимоотношений в ближайшем микроокружении больных. Данный патологический процесс был обнаружен в нуклеарной семье больных (76%), в родительской семье (15,1%), на производстве (14,6%) и в ином ближайшем устойчивом микроокружении (35,4%) и проявлялся в следующих фазах.

Период, непосредственно связанный с алкогольным эксцессом, был обозначен как фаза набора условных отрицательных баллов и характеризовался негативным по отношению к близким поведением пьющего. По завершении негативного поведения обнаруживалась кратковременная дисбалансная фаза, в ходе которой стороны определяли нанесенный «ущерб».

Далее в «светлом» промежутке наступала компенсаторная фаза набора положительных баллов. В ходе ее пьющий стремился компенсировать нанесенный ранее ущерб, а близкое окружение извлекало из этого вторичные выгоды. По мере компенсации нанесенного ущерба семейная или иная система переходила в неустойчивую балансную фазу, фактически являющуюся «разрешением» на очередной алкогольный эксцесс.

Указанные выше инвариантные динамические мишени психотерапии явились обоснованием для принципа системности психотерапевтического воздействия. Практика показала, что не устраненные на любом из описанных уровней патологические процессы способны запустить процессы другого уровня и привести к срыву и рецидиву заболевания.

Следующий важный принцип — континуальность психотерапевтического воздействия. Прежде всего он подразумевает непрерывность психотерапии, которая в той или иной форме должна продолжаться в течение всего периода пребывания больного в стационаре. При этом необходим непрерывный мониторинг меняющегося статуса пациента — с тем, чтобы психотерапевтические воздействия были адекватными и не запаздывали.

Континуальность включает также и интенцию психотерапевтического воздействия. Патологические процессы, составляющие зависимость от алкоголя, обладают определенной направленностью и темпом развития. Поэтому даже одна остановка в терапевтическом процессе может свести на нет всю предшествующую работу.

В связи с этим часто не оправдано применение разного рода «обрывающих процедур» — подведения итогов, выводов, заключений и т.д. Опасность возрастает, если подытоживание производится психотерапевтом, координаты психического опыта которого могут отнюдь не совпадать с координатами опыта пациента. В связи с этим более оправдана техника «открытого финала», когда завершение переработки материала психотерапевтического занятия происходит после завершения их цикла.

Континуальность предполагает также и погружение. Психотерапия более эффективна, если она проводится в особом контексте, вырывающем больного из привычных координат психического опыта. В связи с этим огромное значение приобретает интерфаза — промежуток между занятиями, также играющий терапевтическую роль. Возможно, любую методику активной психотерапии можно рассматривать как своего рода психотерапевтический марафон (Yalom I.D., 1974).

Следующий принцип — воздействие как на патологические, так и на нормативно - компенсаторные процессы. В соответствии с ним допустимо объединение в рамках одной программы и даже одной методики психотерапевтических техник, относящихся к противоположным, как принято считать, ориентациям: манипулятивным и развивающим личность. В психотерапевтических техниках, ориентированных на манипуляции (суггестивные, поведенческие и др.), работа ведется преимущественно с патологическими процессами. Больной рассматривается как объект воздействий. Терапевт занимает доминирующую позицию и устанавливает патерналистские отношения с пациентом. Воздействие относительно краткосрочно и интенсивно. Эффект наступает относительно быстро, но нестоек.

В то же время психотерапевтические техники, ориентированные на развитие личности (клиент-центрированная терапия, логотерапия, экзистенциальный анализ, отчасти психоанализ и др.), ориентированы в значительной степени на работу с нормативно-компенсаторными процессами (ресурсами здоровья). Пациент в них рассматривается как субъект собственного выздоровления. Между терапевтом и пациентом устанавливаются отношения партнерства и сотрудничества. Психотерапевтические отношения относительно мягкие, долгосрочные. Результаты проявляются постепенно, но обладают высокой стойкостью, так как хорошо интегрированы в личность пациента.

В соответствии с отчетливой тенденцией к интегративной модели психотерапевтических воздействий (Карвасарский Б.Д., 1992; Ташлыков В.А., 1992) вполне допустимо объединение и последовательное использование техник, принадлежащих к манипулятивным и развивающим личность ориентациям в психотерапии. По сути дела, применение тех или иных приемов определяется не столько пристрастиями психотерапевта, сколько реальным статусом пациента, например, доминированием патологической или нормативной субличности.

Принципиальный характер имеет и положение об организации психотерапевтических воздействий через актуализацию непосредственных переживаний пациента. Знания, суждения, умозаключения, предлагаемые пациенту в готовом виде, нередко не принимаются им, поскольку являются чужеродными для него образованиями. Они не прошли необходимый путь формирования цельного психического переживания, не имеют необходимого сенсорного фундамента и выводимой из него эмоциональной составляющей. Откровенная дидактичность в психотерапевтическом процессе часто является помехой, препятствующей терапевтическим изменениям и «подпитывающей» сопротивление и защиты пациента.

Психотерапия алкогольной зависимости внутренне организуется вокруг основных этапных терапевтических установок. К ним относятся последовательно формируемые в ходе психотерапевтического процесса: установки на получение помощи и лечение; установки на трезвость; установки на достижение позитивных социально значимых целей. Предположительно, что наиболее распространенной ошибкой является «остановка на полпути» — когда на этапе сформированной установки на трезвость: больной уже противостоит своему АЯ, но не интегрирован в реальную жизнь. Достижение состояния трезвости — не окончательный, а лишь промежуточный результат психотерапии. Конечная цель психотерапии — раскрытие процессов НЯ, нормативного личностного функционирования пациента и интеграция в социум. Жизненная позиция, целиком фиксированная на идее трезвости, содержит в себе немалый дискомфорт и сужает диапазон жизненной активности пациента. В итоге возникает стремление преодолеть дихотомию, связанную с тем, что у пациента существует лишь две возможности: либо алкогольного, либо противоалкогольного существования. Выход в ином, качественно более высоком уровне существования с раскрытием личностного потенциала.

На основе вышеуказанных принципов и был разработан ряд специальных технических приемов психотерапии, имеющих процессуальную основу, и произведена модификация нескольких, применяемых традиционно для лечения алкоголизма методов. Анализ катамнестических данных показал достоверно более высокую эффективность лечения в группах, где применялись модифицированные методы психотерапии. В частности, годовые ремиссии были зафиксированы у 73,1% пациентов, пролеченных по методике модифицированной групповой психотерапии, и у 46,7% пациентов, пролеченных по традиционной методике групповой психотерапии (Булатников А.Н., 1995).

Совокупность проанализированных выше принципов может стать базой для разработки континуального подхода в психотерапии алкогольной зависимости.

Согласно точке зрения Рожнова В.Е. (1988) психотерапия является комплексным лечебным воздействием на психику больного, а через неё - и на весь его организм в целях устранения болезненных симптомов и изменения отношения не только к себе, но и к своему состоянию, а также и окружающей среде.

Общая психотерапия - комплекс психических факторов, направленных на больного. Она преследует в качестве цели повышение его устойчивости в борьбе с болезнью, а также - организацию режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. Общая психотерапия необходима в медицинских учреждениях любого профиля, выступая в качестве их атмосферы, на фоне которой проводятся и другие виды терапии.

Специальная (частная) психотерапия - применение определённых психических методов лечения при различных заболеваниях. Её методики - отдельные способы лечения, применяемые самостоятельно в качестве:

Главного средства воздействия;
Главного средства воздействия или совместно с другими средствами и методами как часть комплексного лечения или дополнительного средства.

Психотерапия должна применяться на всём протяжении лечения больных алкоголизмом, начиная с первого осмотра больного.

Некоторые методы частной психотерапии.

Гипноз. Необходимый психотерапевтический эффект достигается путём погружения больного в гипнотическое состояние отработанным врачом техническим приёмом.

Условия: состояние покоя и удобства, усыпляющие формулы произносятся ровным и спокойным голосом. Иногда допускаются более эмоциональные императивные внушения.

Рациональная психотерапия. Обращение к сознанию, рассудку больного и его логике. Используются законы логического мышления, индивидуальное умение врача и его профессиональные знания для критического разбора ошибок в логических построениях больного, поддерживающих заболевание.

Аутогенная тренировка. Способ самовнушения, где средством повышения внушаемости являются мышечная релаксация и самоуспокоение.

Наркопсихотерапия. Внушение в гипноидном состоянии, вызываемым введением тиопентала натрия, калипсола до начального оглушения, лёгкой спутанности сознания, эйфории. На входе и выходе из этих состояний психотерапевт проводит свои словесные внушения.

Коллективная и групповая психотерапия. Основывается на использовании социального в человеческой группе (так, например, взаимоиндукцию и подражание). Лечебное действие врача постепенно дополняется своеобразным воздействием всей группы на каждого из её членов.

Игровая психотерапия и психотерапия творчеством. Происходит разработка различных новых вариантов раскрытия психологических и творческих особенностей личности в целях отвлечения, переключения, успокоения, обогащения духовной жизни больного. Методические приёмы разнообразны: активное исполнительство, создание собственных произведений, тренировка восприятия для формирования критической оценки, возможность её публичного представления и отстаивания.

Эмоционально - стрессовая терапия. Это система активного лечебного вмешательства, которое заставляет больного на предельно высоком уровне пересмотреть и даже радикально изменить отношение к себе.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)

«Все проблемы - в голове!» Вам наверняка доводилось слышать такое утверждение. Иногда достаточно уловить знакомый запах, почувствовать прикосновение, ощутить дежавю - и в голове начинают роиться мысли, всплывают воспоминания, активизируются привычные схемы действий, словно кто-то невидимый нажал на кнопку «Пуск». Повышается тревожность, откуда-то выползают забытые или скорее спрятанные поглубже страхи, нарастает дискомфорт.

Почему это происходит? Можно ли держать свои эмоции под контролем? Как не совершать неадекватных действий, находясь под влиянием внешних раздражителей? На эти вопросы помогает ответить когнитивно-поведенческая терапия.

Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия?

У каждого человека есть свои собственные убеждения, свой особенный, свойственный только ему образ мышления, характерные только для него паттерны поведения, привычки. Все это формируется на основании опыта, приобретаемого в течение жизни, - пережитых положительных или отрицательных эмоций, радостных или трагических событий, психологических или телесных травм. Все, что окружает человека - люди, предметы, действия, - он воспринимает, понимает, чувствует в соответствии со своими внутренними установками. Эта способность называется когнитивностью, а мысли, которые автоматически, неосознанно возникают как реакция на какой-то раздражитель, - когнициями. Они могут быть нейтральными или деструктивными, обладающими разрушительной силой.

Находясь во власти этих самых деструктивных когниций, человек не в состоянии адекватно оценивать реальные события, реагирует на них странным образом, совершает непредсказуемые действия, которые непонятны окружающим, но ему кажутся единственно верными в данной ситуации. Это здорово утомляет и мешает жить, как все нормальные люди.

Базовые положения КПТ

Если в ответ на какую-то ситуацию у вас возникают негативные переживания, причиной тому является лишь ваша личная оценка произошедшего, ваше видение, ваши мысли по поводу себя самого и по поводу других людей - участников этой ситуации.

Изменить оценку событий с «минуса» на «плюс» вполне реально. Таким образом вы сможете изменить и вектор своих мыслей - с негатива на позитив.

Даже если вам кажется, что ваши негативные выводы относительно какого-то события или действия похожи на правду, это вовсе не значит, что они на сто процентов верны. Именно такие «необъективные» мысли повышают градус беспокойства и тревожности.

Ваше мышление привыкло работать по определенной схеме. Мысли автоматически идут по проторенной дорожке. Поэтому полученную информацию вы раз за разом обрабатываете с ошибками. Негативные переживания усиливаются, психологический дискомфорт нарастает. Привычную схему мышления можно скорректировать и проверить, так ли безошибочны ваши убеждения.

Задачи когнитивно-поведенческой терапии

Главная задача психотерапевта - научить пациента работать со своим мышлением и изменить отношение к происходящим событиям. На пути к освобождению от назойливых когниций человеку предстоит сделать несколько важных шагов:

поймать себя в тот момент, когда в ответ на какой-то внешний раздражитель в голове возникает навязчивая мысль и начинает терзать, провоцирует страхи, панические атаки, фобии, депрессии;

проанализировать, что привело к таким автоматическим мыслям и неадекватным реакциям;

«оздоровить» свой образ жизни: привести в порядок режим сна и бодрствования, отказаться от вредных привычек, не пытаться объять необъятное за счет сверхнагрузок, словом, убрать факторы, которые могут спровоцировать деструктивные когниции;

зафиксировать новый алгоритм мышления и в дальнейшем действовать, руководствуясь новыми навыками, - не прятать голову в песок, не уходить от проблемной ситуации, а противостоять ей, не позволять тревоге и депрессивному настрою взять над собой верх;

перестать стыдиться своей тревожности, своих слабостей, не замыкаться в себе, а делиться своими сомнениями, проблемами с близкими, просить помощи и уметь принимать ее с благодарностью.

На сессиях терапевт не дает пациенту готовых решений, а направляет его, задавая вопросы, помогая осознать ошибочные убеждения, скорректировать негативные установки, которые мешают адекватно воспринимать действительность. Результатом становится выработка жизнеутверждающих стереотипов мышления.

В каких случаях применяют КПТ?

нарушениями пищевого поведения;

наркотической или алкогольной зависимостью;

посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР);

психосоматическими заболеваниями (колит, синдром раздраженного кишечника, гипертония, бронхиальная астма, головные боли и др.).

КПТ дает хороший эффект, если у пациента возникают трудности в общении, выстраивании контактов с другими людьми и поддержании этих контактов, если не все гладко в отношениях с супругой или супругом. А еще когнитивно-поведенческие приемы помогают победить перфекционизм, прокрастинацию и повысить самооценку.

Преимущества когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия - это комплексный подход к решению распространенных личностных проблем и лечению серьезных психических расстройств, который дает видимый эффект, распространяющийся на все сферы жизни пациента. После завершения курса КПТ человек становится психологом для самого себя: умеет выявлять свои ошибочные убеждения, анализировать стереотипы поведения, контролировать эмоции и переживания и не позволяет страхам управлять собой, а значит, риск рецидива минимален.

Но это не единственное преимущество когнитивно-поведенческой терапии. Достоинств у такого подхода много:

это одна из наиболее изученных методик психотерапии, высокая эффективность которой доказана многочисленными клиническими исследованиями;

относительная краткосрочность - на решение проблемы требуется от 10 до 20 консультаций;

прочный научный фундамент - КПТ основана на нейробиологии, психологии, психофизиологии и других научных дисциплинах;

понятный план действий - психотерапевт обсуждает ход лечения с пациентом и строго его придерживается;

курс сессий нацелен на решение конкретных задач, которые проговариваются на старте;

пациент активно участвует в процессе - не только усваивает новые знания и навыки, но и учится их применять в конкретных ситуациях.

Методы, техники, упражнения КПТ

В распоряжении когнитивно-поведенческих психотерапевтов множество методов, техник, упражнений, которые помогают решить конкретную задачу: распознать когнитивные искажения, проанализировать момент их появления и найти пусковой ключ, разобрать паттерны неконструктивного поведения, а затем - выстроить новый алгоритм действий и закрепить его как правильный. Это позволяет снизить уровень напряжения, тревожности, устранить негативные переживания, выровнять психоэмоциональное состояние пациента.

Методы

Когнитивная терапия. Пациент уверен, что его жизнь - сплошная черная полоса, а сам он - неудачник. Психотерапевт помогает выработать позитивное отношение к своей жизни и научиться принимать себя со всеми недостатками и достоинствами.

Реципрокная ингибиция. Негативные мысли, эмоции, паттерны поведения замещаются позитивными. Подавить тревогу, страх можно, если включить противоположные раздражители - релаксацию или гнев. Важный момент: при удалении неправильного элемента нужно обязательно заполнить образовавшийся пробел.

Рационально-эмоционально-поведенческая терапия Эллиса (РЭПТ). Человек находится во власти иррациональных установок - «должен», «нужно», «следует», воспринимает происходящие события именно с позиции этих стереотипов, а затем действует на основе своих интерпретаций. РЭПТ помогает изменить схемы мышления и учит вести себя более рационально.

Парадоксальная интенция. Автор этого метода - австрийский психиатр Виктор Франкл - предлагает еще раз прожить проблемную ситуацию, но изменить свое поведение на 180 градусов. Например, если пациент страдает от бессонницы, психотерапевт рекомендует бодрствовать, а не пытаться заснуть всеми возможными способами.

«Стоп-кран» (или триада самоконтроля). Этот метод используется как инструмент неотложной психотерапевтической помощи. Работа проходит в три этапа: остановить мысль, которую нужно стереть, - расслабиться - закрепить результат, представив что-то приятное.

Техники

Техники, применяемые в когнитивно-поведенческой терапии, условно делят на 4 группы, каждая из которых решает определенные задачи:

1 группа - отследить деструктивные когниции и осознать их:

ведение личного дневника, в котором в течение дня фиксируются мысли, поступки;

рассмотреть свои мысли с позиции стороннего наблюдателя;

2 группа - оспорить иррациональные мысли:

привести аргументы за и против;

взвесить плюсы и минусы;

провести эксперимент: испытать на собственном опыте, как реагируют окружающие на конкретную эмоцию;

вернуться в прошлое, чтобы расспросить вымышленного свидетеля событий;

поменяться ролями с психотерапевтом и убедить его в том, что его мысли иррациональны;

3 группа - активизировать воображение:

многократное повторение позитивных установок постепенно меняет образ мышления, делая его более продуктивным;

использование метафор, высказываний, притч, цитат включает образное мышление, объяснение становится более понятным;

модифицировать образы, сначала сменив негативное восприятие на нейтральное, а затем - на позитивное;

4 группа - свести к минимуму сопротивление:

многократное испытание на себе позитивных инструкций;

обнаружение скрытых мотивов непродуктивного поведения.

Упражнения

«Диалог с самим собой». Упражнение выполняется в тихом уединенном месте, где ничто и никто не отвлечет от процесса. Нужно принять удобную позу, закрыть глаза и представить свое отражение в зеркале. Внимательно посмотреть на себя и подумать, отражается ли на вашем лице, осанке дискомфорт, который вы испытываете? Внимание должно быть сконцентрировано на физических ощущениях - это позволит определить, где скрыт источник дискомфорта. Потом нужно мысленно обратиться к своему отражению и сказать ему то, что поможет успокоиться, забыть о навязчивых мыслях, поднимет настроение и вернет самоуважение. Если вы смогли убедить своего зазеркального собеседника, неприятные ощущения, эмоциональное напряжение постепенно испарятся. Если этого не произошло, стоит повторить упражнение.

«Мозговой штурм». Есть проблема? Ищем решение. Берем лист бумаги и записываем все варианты устранения проблемы, которые приходят в голову. Это помогает отключить переживания, боязнь возможных неудач. Затем проанализируйте предложенные вами решения, оцените по пятибалльной системе насколько они жизнеспособны, можно ли их использовать. Выберите оптимальный для конкретной ситуации вариант. Если «пятерочных» вариантов несколько, попробуйте скомбинировать их. Такое упражнение помогает пробудить творческую активность и найти решение проблемы.

«Улыбка». Упражнение элементарное: каждое утро после пробуждения и каждый вечер перед тем, как идти спать, нужно подойти к зеркалу и как следует улыбнуться, несмотря на настроение, самочувствие и прочие моменты. Держать на лице улыбку не менее двух минут.

Выбор методов, техник и упражнений когнитивно-поведенческой терапии настолько богат и разнообразен, что для каждого конкретного случая непременно найдется оптимальный вариант, который даст результат.

Владеть основами КПТ, знать и понимать, как выявить и нейтрализовать иррациональные мысли, установки, паттерны поведения, полезно практикующим психологам любых направлений, психиатрам и психотерапевтам, врачам, наркологам, начинающим специалистам и студентам старших курсов психологических и медицинских факультетов.

Приобрести полезные навыки в работе с депрессивными и тревожными состояниями, познакомиться с эффективной коррекционной методикой можно на курсе «Когнитивно-поведенческая терапия в практике психолога» в Академии профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров.

Основные виды и методы психотерапии

Область психотерапии включает в себя огромное количество видов, направлений и подходов, каждый из которых помогает понять внутренний мир человека и его психологические проблемы, исследовать его эмоции, улучшить качество жизни.

Выбрать среди такого количества не так-то просто. У каждого вида психотерапии свои методы и техники: что-то используется в работе с семейными парами, что-то берут на вооружение для решения проблем подростков, что-то отлично подойдет для групповой терапии и т. д. Как же выбрать тот подход, которые подойдет именно вам? Давайте рассмотрим основные виды психотерапии и их методы.

Арт-терапия

Это направление в психотерапии основано на искусстве и творческой деятельности. С помощью арт-терапии можно выразить свои чувства и эмоции в виде образов (картин, фигурок из пластилина, фотографии и т. д.). Специалисты по арт-терапии уверены: каждый человек уникален, и если осознать свою уникальность, всегда будет возможность изменить жизнь к лучшему.

Занятия арт-терапией помогают найти внутренние ресурсы, чтобы решить психологические проблемы. Для этого необходимо установить контакт со своим подсознанием, услышать его голос и следовать его указаниям.

Специалист в начале работы с клиентом помогает сформулировать наиболее точный запрос (какую проблему необходимо решить, цель работы с психологом). Затем выбирает метод, с помощью которого будет прорабатываться запрос клиента. Это могут быть рисунок, лепка, сценическое мастерство, написание рассказов и др. Ничего страшного, если клиент не обладает умениями в этой области. Важно выражение своих чувств, а не качество конечного продукта. Далее уже следует расшифровка послания.

Плюсы арт-терапии в том, что она подходит практически всем и не имеет противопоказаний. С ее помощью человек начинает лучше понимать себя, свои истинные потребности, начинает получать удовольствие от жизни, избавляется от чувства тревожности, внутренней пустоты и многое другое.

Психоанализ

В психоанализе считается, что все конфликты и психологические проблемы человека кроются в его бессознательном. С помощью методов, которые используются в психоанализе, можно установить связь с бессознательным, погрузиться в него, вернуться к своим детским переживаниям, которые служат причиной проблем.

Что происходит в процессе работы? Клиент лежит на кушетке (или сидит в удобном кресле) в расслабленном состоянии, рассказывая все, что приходит ему в голову. Психоаналитик при помощи методов свободных ассоциаций, толкования снов, анализа ошибочных действий ищет корень проблемы.

Психоанализ подходит тем, кто понимает, что проблема есть, видит ее, но не может понять ее причину и найти решение. Этот подход подразумевает длительную работу, встречи с психоаналитиком могут проходить несколько раз в неделю.

Клиент-центрированная терапия

В основе этого подхода лежит убеждение, что человек может сам найти причину и решение своих проблем, ему лишь нужна небольшая поддержка специалиста. Это подчеркивает и название подхода - именно человек (клиент) стоит у начала своих изменений.

Работа специалиста с клиентом представлена в форме диалога. Психологу важно создать атмосферу доверия, понимания (без оценки происходящего) и уважения. Клиент понимает, что его принимают таким, какой он есть, что он может говорить без опаски, что его не осудят или негативно оценят. Специалист в ходе диалога направляет клиента, предлагает, на что обратить внимание.

Этот метод подойдет тем людям, которым не хватает тепла и сочувствия в жизни, кому нужно разрешить семейные или социальные конфликты, имеющим неврозы, тревогу или депрессию.

Аналитическая психология

Специалисты по аналитической психологии полагают, что в каждом человеке обязательно есть ресурсы для того, чтобы решать проблемы и преодолевать трудности. То, что происходит с человеком, не сводится только к его прошлому, он ищет свое значение в настоящем. Специалист исследует бессознательные комплексы клиента и помогает избавиться от них.

Работа происходит в форме диалога, специалист использует такие методы, как активное воображение, свободные ассоциации, рисование, песочная терапия.

Этот вид психотерапии хорошо подходит для людей с тревожными расстройствами, находящимися в кризисе, для тех, кто хочет решить семейные и межличностные проблемы, и для работы с детьми.

Психодрама

Психодрама исследует проблемные ситуации и конфликты с помощью ролевых игр (актерского мастерства). Цель этого действия - научить человека решать свои проблемы, находить выход из конфликтных или кризисных ситуаций, находясь при этом в безопасной и спокойной обстановке.

Этот подход приходит на помощь людям, которые хотят взглянуть на свои эмоции со стороны, научиться противостоять конфликтам и проблемам, находить эффективные решения для кризисных ситуаций.

Психодрама использует такие методы, как инсценировка действий по сюжету, взятому из жизненного опыта одного из участников. В ходе инсценировки сам «проживающий ситуацию» и другие участники погружаются в нее с целью получить ответы на вопросы.

Гештальт-терапия

В гештальт-терапии считается, что человек и все, что его окружает, - это единая система. События в его жизни - это гештальты. Каждый гештальт должен быть завершен. Если гештальт не завершен (не закрыт), это приносит дискомфорт, неудовлетворенность своей жизнью, тревогу, беспокойство и т. д.

В процессе работы при поддержке специалиста клиент учится работать с тем, что он чувствует и переживает в настоящее время. Выполняя специальные упражнения, клиент проживает внутренние противоречия, анализируя эмоции и телесные ощущения. Успешно прорабатываются непрожитые чувства, незавершенные ситуации (гештальты), клиент учится ответственности за свою жизнь.

Экзистенциальный анализ

В основе этого подхода лежат утверждения экзистенциальной философии. Экзистенция - это настоящая, хорошая жизнь, наполненная смыслом, к которой стремится каждый человек. В такой жизни человек преодолевает трудности, решает проблемы, видит и реализует собственные желания, сам несет ответственность за свою жизнь.

Работа специалиста с клиентом происходит в форме открытого диалога. Сам стиль общения, поднимаемые в ходе вопросы и темы - все это оставляет у клиента ощущение, что его понимают. Понимают профессионально и по-человечески. В ходе встреч с психотерапевтом, клиент учится обращать внимание на те моменты, которые рождают чувство согласия с жизнью, учится задавать себе правильные смысловые вопросы.

Нейролингвистическое программирование

Нейролингвистическое программирование (НЛП) - это особая техника общения психолога и клиента, ее целью является изменение привычных жизненных схем, раскрытие личного потенциала, обретение уверенности в своих силах.

Методы НЛП направлены на то, чтобы во время обучения эффективным стратегиям клиент учился анализировать свой собственный опыт, моделировал собственные стратегии общения. Это отражается в одном из главных постулатов НЛП - если хотя бы один человек умеет что-то эффективно делать, этому могут научиться и другие люди.

НДП активно применяется в коучинге, хорошо подходит для всех, кто хочет раскрыть собственный потенциал, построить успешную карьеру или наладить общение с окружающими людьми.

Семейная психотерапия

Этот вид психотерапии используется в работе с семейными парами, семьями, детьми. В семейных системах действуют свои законы и правила, поэтому обычные подходы психотерапии здесь не всегда бывают эффективны.

Специалисты по семейной психотерапии используют такие методы, как рисунки, тесты, домашнее задание, игры и другое. Например, метод генограммы - клиент рисует схему семьи, в процессе работы часто обнаруживается источник проблем, который и прорабатывается на терапии.

Семейную терапию успешно используют в работе с парами, у которых есть конфликты в отношениях, проблемы с детьми, невротические или тревожные расстройства.

Гипноз

Человек способен к гипнотическому непроизвольному трансу, когда психика наиболее открыта и готова к положительным изменениям. Эту способность используют в своей практике специалисты по гипнозу. Сам гипноз может подразделяться на директивный (классический) и «мягкий», недирективный (эриксоновский гипноз).

Терапевт вводит клиента в состояние глубокой расслабленности, измененного состояния, в котором снимаются барьеры и негативные установки, разум может беспрепятственно принимать новые возможности, находить решения беспокоящих проблем.

Гипноз поможет тем, кто хочет избавиться от стресса, тревожности, фобий, вредных привычек, при решении конкретных проблем.

Транзактный анализ

В основе этого подхода лежит утверждение, что наше «Я» состоит из трех состояний - детское, взрослое и родительское. Психологические проблемы могут возникать из-за того, что человек бессознательно выбирает не то состояние для общения или решения вопросов, или эти состояния могут находиться в конфликте между собой. Цель транзактного анализа - осознание человеком своего поведения, взятие его под контроль.

Специалист по транзактному анализу помогает клиенту определить, какое именно состояние задействовано в конкретной ситуации, понять, по какому сценарию проходит его жизнь. Транзактный анализ использует такие методы, как психодрама, ролевая игра, семейное моделирование и др. Особенно эффективен транзактный анализ в групповой работе.

Телесно-ориентированная терапия

Телесно-ориентированная терапия основана на использовании специальных физических упражнений и психологического анализа эмоций и ощущений человека. Этот подход базируется на том, что все переживания, проблемы и конфликты остаются в теле человека в виде мышечных «зажимов».

Проблема, с которой приходит клиент, рассматривается в связи с особенностями его тела. Человек, выполняющий упражнения, должен понять свое тело, осознать свои потребности, желания и чувства. К методам этого подхода относится специально разработанный комплекс физических упражнений.

Телесно-ориентированная терапия подходит для тех, кто страдает психосоматическими заболеваниями, для борьбы с депрессивными и тревожными состояниями, паническими атаками и др. Это одно из популярных направлений в психотерапии, многие специалисты берут на вооружение методы телесно-ориентированной терапии. Если вас интересует данное направление, можем порекомендовать наш курс «Психосоматика и телесная психотерапия», который даст все необходимые знания и инструменты.

Десенсибилизация, переработка движением глаз

В основе этого психотерапевтического подхода лежат специальные упражнения (движения глаз, щелчки, похлопывания ладонями). Специалист, выслушав клиента, предлагает ему выполнить движения глазами (можно пощелкать пальцами, сделать хлопки руками). Ритм движений создает сам специалист. При выполнении таких упражнений необходимо сосредоточиться на том негативном моменте, с которым клиент пришел к психологу.

Состояние сознания человека в такой психотерапевтической сессии напоминает состояние в быстрой фазе сна. Многие клиенты говорят о том, что находились в легком трансовом состоянии (сон наяву).

Как выбрать нужный вид психотерапии

Мы перечислили вкратце основные виды психотерапии (на самом деле, их гораздо больше), каждый вид постоянно развивается и пополняется новыми методами, техниками и инструментами.

Идеального вида психотерапии нет, нельзя сказать, что какой-то способ более эффективный, чем другой. Все зависит от той проблемы, с которой клиент приходит к специалисту, и от него самого (например, на кого-то гипноз действует великолепно, а на кого-то - минимально). Необходимо четко понять, что именно вы хотите изменить, тогда выбор будет проще. А если не можете четко сформулировать свой запрос, выбирайте тот вид психотерапии, который наиболее вам близок.

Психотерапия

В настоящее время существует несколько сотен методов психотерапии. Это связано с отсутствием четких критериев, которые помогли бы оценить эффективность различных методов. Под психотерапией понимают вид лечения, основным инструментом которого является система медицинских, психологических воздействий на психику пациента. Психотерапия изменяет поведение, убеждения, мысли, отношения в семье и обществе.

Психотерапию применяют при лечении таких заболеваний, как:

депрессия;
страхи и фобии;
панические атаки;
зависимости;
неврозы и психозы;
заболевания шизофренического спектра и прочие.

С появлением большого количества различных методов возникла потребность в их систематизации. Л.Р. Волбергом была предложена классификация методов психотерапии по поставленным целям:

Способы применения определенного метода психотерапии называются формой психотерапевтического воздействия. Это взаимодействие психотерапевта и пациента в процессе реализации определенного метода психотерапии.

Необходимо установить доверительные отношения с психотерапевтом для успешной совместной работы уже при первой встрече. При знакомстве с психотерапевтом будет уместно попросить его рассказать о себе. Компетентный терапевт постарается улучшить картину мира пациента, а не навязывать свою. Также психотерапевт уточняет Ваш запрос и степень мотивации. Психотерапевт должен сформулировать причины Ваших душевных страданий. Психотерапевт формулирует критерии и формы взаимодействия с пациентом, формат дальнейший встреч (частота, этапность, продолжительность).

Рекомендовано проводить от 10 до 25 сеансов два-три раза в неделю. Результат становится заметен на третьем-четвертом занятии. Необходимо обратить внимание на то, что дистанционная психотерапия не уступает по эффективности обычному варианту психотерапии.

Как проходит психотерапия в нашей клинике?

При первом визите психотерапевт подписывает с пациентом психотерапевтический контракт, в котором указаны цели, сроки и методы психотерапии. Каждый сеанс психотерапии подбирается для определенного типа расстройства. Психотерапевт после каждого сеанса составляет отчет для лечащего врача. Пациенту необходимо вести психотерапевтический дневник и выполнять домашние задания.

В дальнейшем, каждые 7-14 дней необходимо консультироваться с лечащим врачом для оценки динамики лечения и внесения корректировок при необходимости. Лечащему врачу необходимо сообщать информацию об изменении состояния после сеансов психотерапии. Количество сеансов психотерапии может быть уменьшено (при достижении желаемого результата), либо увеличено — если эффективность психотерапии ниже, чем ожидалось.

В зависимости от клинических показателей протекания заболевания и состояния пациента, его личных особенностей и психологических характеристик подбирают конкретный метод психотерапии. Наиболее часто применяют когнитивную, поведенческую и психодинамическую психотерапию.

Методы психотерапии

Когнитивная психотерапия

Основана на том, что психо-эмоциональные проблемы являются следствием искаженного восприятия различных ситуаций, и их переосмысление может изменить эмоциональное состояние пациента.

Широкое распространение при проведении психотерапии получил метакогнитивный тренинг. Он состоит из восьми параллельных модулей, которые ориентированы на типичные нарушения в когнитивных процессах. Данные нарушения приводят к формированию ложных убеждений. Цель проведения метакогнитивного тренинга — помочь пациенту понять свое искаженное восприятие мира и изменить подход при решении проблем. Метакогнитивный тренинг рекомендовано проводить два раза в неделю в группе от трех до десяти пациентов. Длительность каждого сеанса от 45 до 60 минут.

Поведенческая психотерапия

Позволяет выработать навыки оптимального поведения и эффективного самоконтроля. Пациента ставят в стрессовую ситуацию (реально или в воображении) и учат с ней справляться.

Психодинамическая терапия

Основана на исследовании системы целостностей и потребностей пациента, а также оценке изменения его поведения после травмирующей ситуации. Данная терапия помогает решать конфликты бессознательные и сознательные. Пациент обретает новое позитивное понимание происходящих с ним событий, активизирует резервные возможности мышления для достижения эмоционального комфорта.

Необходимо отметить, что большим плюсом психотерапии является то, что она учитывает этиологию, клиническую картину заболевания, патогенез и применяется в комплексной медицинской помощи.

Эффекты психотерапии по данным функциональной нейровизуализация

Давно известно , что психотерапия способна заметно изменить образ мышления пациентов, их убеждения, отношения к себе и окружающим , эмоциональные состояния и поведение. Однако, мало что было известно о нейронных механизмах, опосредующих такие изменения, до появления функциональных методов нейровизуализации ( например, однофотонная эмиссионная компьютерная томография - SPECT, позитронно-эмиссионная томография - PET , функциональная магнитно-резонансная томография - fMRI, ближняя инфракрасная спектроскопия ). С начала нового тысячелетия было проведено несколько функциональных исследований нейровизуализации для решения этой проблемы.

Депрессия

На сегодняшний день было проведено несколько исследований нейровизуализации в состоянии покоя для измерения эффекта воздействия психотерапии на больных с большим депрессивным расстройством. . В одном из этих исследований 13 пациентов с депрессией были отсканированы с помощью SPECT технеция exametizine ( 99m Tc-HMPAO). После начального сканирования у пациентов было проведено шесть 1-часовых сеансов межличностной ( интерперсональной ) психотерапии (IPT) в неделю. IPT - это краткая форма психотерапии, которая помогает пациентам, страдающим депрессией, учиться тому, как эффективнее справляться с разными проблемами, сокращать количество конфликтов и получать поддержку от семьи и друзей. SPECT-сканы и клинические оценки были повторены через 6 недель. Симптомы депрессии значительно уменьшились после IPT. Ослабление выраженнгости этих симптомов было связано с увеличением регионарного мозгового кровотока (rCBF) в задней части поясной извилине коры и правых базальных ганглиях. А. Brody et.al. ( 2001) также исследовали влияние IPT на региональную церебральную метаболическую активность у больных большим депрессивным расстройством ( MDD). 24 пациента с MDD и 16 контрольных добровольцев (которые не получали лечения) прошли 18 FDG- (фтордезоксиглюкозу) ПЭТ-сканирование до и после 12 недель психотерапии. Первоначальное сканирование 18 FDG-PET показало, что больные депрессией имели более высокий метаболизм, чем контрольные добровольцы в префронтальной коре, хвостатом теле и таламусе, и более низкий метаболизм в передней нижней височной доле. Это согласуется с нейровизуальными исследованиями MDD, показывающими региональные метаболические нарушения в PFC, передней поясной извилине и височной доле. После проведения IPT больные депрессией имели метаболические изменения в направлении нормализации в этих областях мозга. Симптоматическое улучшение состояния больных сопровождалось значительным увеличением метаболизма в левой височной доле и передней инсуле, а также значительным уменьшением метаболизма в правой средней лобной извилине (включая как вентролатеральную PFC - VLPFC, так и дорсолатеральную PFC - DLPFC), правую дорсальную часть хвостататого тела и левую среднюю переднюю часть поясной извилины коры (ACC). Кроме того, улучшение когнитивной функции положительно коррелировало с изменениями метаболизма DLPFC, тогда как снижение метаболизма вентрального и дорсального PFC было связано с уменьшением выраженности симптомов тревоги / соматизации и психомоторной заторможенности. В других исследованиях нейровизуализации изучались эффекты когнитивно-поведенческой терапии (CBT) у больных депрессией . Когнитивно - бихевиоральная терапия стремится обучать пациентов выявлять и изменять негативные убеждения и негативные интерпретации, относящиеся к прошлому, настоящему и будущему. В одном из этих исследований K. Goldapple et.al ( 2004) использовали 18FDG-PET для измерения изменений головного мозга, вызванных CBT, у 17 пациентов c депрессией без лечения. Пациенты были отсканированы до и после 15-20 сеансов лечения CBT. Во время лечения пациенты изучили ряд поведенческих и когнитивных стратегий, направленных на борьбу с дисфорическим настроением и снижение автоматической реакции на негативные мысли и установки. В частности, их научили когнитивному мониторингу, то есть разбивать якобы сложные цепи мышления и чувств на отдельные элементы; к ним также обращались с просьбой увеличить частоту приятных событий в их жизни, записывать свое мышление, используя записи мыслей, и проверять свои интерпретации и убеждения на практике между сессиями. Это улучшение состояния больных сопровождалось увеличением метаболизма в парагиппокампальной извилине и дорсальной части ACC (область Бродмана 24), а также уменьшением дорсальной (BA 9 и 46), вентральной (BA 47 и 11) и медиальной (BA 9, 10 и 11) префронтальной коры. В другом исследовании эффективности лечения с помощью CBT, эффективность психотерапии была связана с повышенным метаболизмом глюкозы в правой нижней затылочной коре, а также со снижением метаболизма глюкозы в латеральной орбитофронтальной коре (BA 11 и 47) и левой дорсомедиальной PFC (BA 8). В этом контексте провокация симптомов может позволить исследователям сравнивать реакции мозга для запуска сценариев или стимулов до и после лечения и, таким образом, оценивать влияние психотерапии на деятельность мозга.

Используя МРТ и парадигму провокации симптомов, Dichter et al. (2010). изучил влияние поведенческой активационной терапии депрессии (BATD) - формы терапии, предназначенной для усиления взаимодействия с положительными стимулами и уменьшения поведения избегания - на нейронные корреляты когнитивного контроля в эмоциональном контексте. Пятнадцать человек с MDD были отсканированы до и после терапии, выполняя задачу, требующую когнитивного контроля как в грустном, так и в нейтральном контексте. До BATD у пациентов вбольшей степени отмечалась активация префронтальных областей коры (правая орбитальная лобная кора - BA 47, правый лобный полюс - BA 10 и парацингулярная извилина - BA 9) в большей степени при стимулах когнитивного контроля, представленных для грустных контекстов, чем при нейтральных. контекстах. После BATD в этих префронтальных структурах отмечалось снижение активации в ответ на стимулы когнитивного контроля, представленных в грустном контексте.

В литературе описаны и исследования с помощью функциональной нейровизуализации эффективности психодинамической терапии. По сравнению с контрольными участниками исследования, больные депрессией продемонстрировали большую активацию в субгенуальной поясной извилине - BA 25, медиальной PFC - BA 8 и 9) и левом переднем гиппокампе / миндалине до лечения, и уменьшение активации этих областей мозга после длительного лечения. психодинамической терапии. Это снижение активности было связано с ослаблением выраженности симптомов депрессии.

Известно, что лимбически-кортикально-стриатально-паллидо-таламический контур играет ключевую роль в патогенезе и поддержании большого депрессивного расстройства. Эта сеть нейронов (схема) имеет связи с несколькими областями коры, включая медиальную PFC, дорсомедиальную / дорсальную переднелатеральную PFC, среднюю и заднюю поясную извилину, переднюю верхнюю височную извилину и энторинальную и заднюю парагиппокампальную кортикальные области. Дорсолатеральные префронтальные области как известно, участвуют в когнитивном контроле и рабочей памяти, а (пара) лимбические области предположительно, связаны с негативным мышлением и негативными эмоциональными состояниями.

Представляется вероятным, что различные методы психотерапии, такие как IPT и CBT, оказывают различное влияние на мозг на клеточном и молекулярном уровнях. Снижение метаболизма глюкозы в орбитофронтальных областях (вентромедиальной и вентролатеральной) после CBT было интерпретировано как корреляты ослабления выраженности неадаптивных ассоциативных воспоминаний. Предполагается, что эти кортикальные области, которые анатомически связаны с миндалиной, гипоталамусом и стволом мозга, вовлечены в интеграцию эмпирических стимулов с эмоциональной значимостью. Кроме того, было показано, что орбитальная лобная кора связана с особенностями эмоциональной обработки информации у больных депрессией. Было также обнаружено, что ответ на CBT связан со снижением метаболической активности глюкозы в медиальной PFC. Эта область, которая , возможно, замешана в самопроизвольной обработке эмоциональных стимулов, активируются во время самого разнообразного решения эмоциональных задач, в том числе внимания к субъективным ощущениям, воспоминания эмоционально заряженным личных событий жизни , и обработке информации эмоционального значения.

Исследования активации fMRI, проведенные Dichter et.al. и Buchheim и et.al. (2010) показывают, что BATD ( 2007) и долгосрочная психодинамическая терапия могут также модулировать активность областей и контуров мозга, вовлеченных в различные аспекты обработки эмоций. Снижение активации переднего комплекса гиппокамп / миндалина, выявленное после психодинамической терапии, в ответ на личностно релевантный материал, особенно интересно, учитывая, что эта структура мозга проявляет повышенную реактивность при MDD. Аналогично, снижение реактивности субгенуальной поясной извилины также было обнаружено в исследовании Buchheim et al. (2010). Теперь известно, что эта часть поясной извилины, по-видимому, при нимает участие в патогенезе аффективных расстройств и выздоровлении от последних.

Важно признать, что функциональные нейровизуальные исследования психотерапии при MDD не всегда дают сходные результаты. Некоторые потенциально смещающие факторы могут привести к противоречивым результатам и сделать проблематичным прямое сравнение между этими исследованиями. Например, MDD может иметь много разных причин, которые трудно дифференцировать клинически. Это может привести к изменчивости симптомов депрессии и регионарных особенностей патологий мозга у больных депрессией. Различия в обосновании, методике и эффективности различных психотерапевтических методов исследования являются еще одним фактором, усложняющем интерпретацию результатов психотерапии. Кроме того, различия в результатах могут быть вызваны более или менее жесткой приверженностью к определенной структуре курса психотерапии , различном количестве сеансов, различная среда ( сеттинг ) и форма психотерапии (например, индивидуальная, семейная или групповая терапия) и использование одного или нескольких психотерапевтов ( ко - терапевтов). Другие методологические особенности , которые различаются в исследованиях нейровизуализации , касающихся эффективности психотерапии, включают измеряемые показатели (например, «метаболическая активность» и «гемодинамическая активность»), чувствительность и пространственное / временное разрешение используемых методов нейровизуализации, а также методы исследования региональной активности мозга ( например, методы на основе вокселей, подходы на основе выделения области интересов и др. ). Размер выборки, особенности контрольной группы и точка второго сканирования в ходе курса лечения также могут привести к различным результатам.

Расстройства тревожного спектра

Результаты ПЭТ-сканирования показали значительное двустороннее снижение скорости метаболизма глюкозы в хвостатом теле , которое было выше у тех, кто реагировал на лечение, чем у тех, кто плохо реагировал. Кроме того, корреляции активности мозга в правом полушарии между орбитофронтальной извилиной и головкой хвостатого ядра и орбитальной извилиной и таламусом значительно снизились после эффективного лечения. Гиперактивность хвостатого тела до лечения и снижение его активности после психотерапии согласуются с предполагаемой ролью этой структуры в патогенезе ОКР. Эффективность CBT была также исследована с 18 FDG-PET у больных с паническим расстройством (PD). Психотерапия представляла собой стандартную 6-недельную программу группового лечения панического расстройства , состоящую из обучения и предоставления коррекционной информации, когнитивной реструктуризации, воздействия in vivo и решения проблем, а также обучения диафрагмальному дыханию и расслаблению. Степень тяжести панического расстройства измеряли по шкале тяжести панического расстройства (PDSS). PET сканирование было проведено через 3 месяца. Баллы PDSS значительно уменьшились после лечения. Снижение утилизации глюкозы FDG измеряли в правой нижней височной извилине, а также в верхней и нижней лобной извилинах, тогда как увеличение использования глюкозы было обнаружено (в основном в левом полушарии) в нижней лобной извилине, средней височной извилине и инсуле. В аналогичном исследовании было обнаружено снижение использования глюкозы в правом гиппокампе, левой передней поясной извилине, левом мозжечке и в поясной извилине , в то время как повышенное использование глюкозы было обнаружено с двух сторон в медиальном префронтальном кортексе у больных с паническим расстройством, которые показали улучшение своего состояния после завершения курса психотерапии.

В других исследованиях нейровизуализации использовалась парадигма провокации симптомов для измерения воздействия психотерапевтического лечения на тревожные расстройства. Например, использовали 99 мтехнеций SPECT для изучения влияния краткой эклектической психотерапии ( BEP) на больных, страдающих синдромом постравматического стрессового расстройства ( ПТСР). BEP включает в себя фокусный психодинамический подход и включает несколько методов, используемых в протоколах CBT (например, когнитивная реструктуризация, воображаемое воздействие). Терапия состояла из 16 еженедельных индивидуальных сеансов. Церебральный кровоток измерялся во время визуализации на основе травматического сценария. В начале исследования была зафиксирована и измерена большая активация в правом островке и правом DLPFC в группе пациентов с ПТСР по сравнению с контрольной группой. После эффективной психотерапии была обнаружена более низкая активация в правом DLPFC по сравнению с пациентами с ПТСР. Снижение активации DLPFC связано с тем, что рабочая память больше не занята травматическими воспоминаниями после эффективной психотерапии.

T. Furmark et.al. (2002)использовали парадигму провокации симптомов и кислород-15-PET для измерения воздействия CBT на региональный мозговой кровоток (rCBF) при социальной фобии. Ранее нелеченных пациентов с этим расстройством сканировали во время анксиогенного публичного выступления до и после 9 недель лечения. Симптомы значительно улучшились после CBT, но остались без изменений в контрольной группе. У лиц, отвечающих на лечение, клиническое улучшение было связано со снижением ответа rCBF на публичные выступления в миндалине, гиппокампе и периамигдалоидном, ринальном и парагиппокампальном кортикальных слоях. Так как комплекс миндалины-гиппокампа связан с гипотезой , касающейся формированием системы сигнализации, которая активируется угрожающими событиями, авторы исследования предположили, что снижение активности в этой структуре и соседних областях коры может быть механизмом, посредством которого психотерапия оказывает свое анксиолитическое действие. Результаты недавнего исследования с помощью функциональной МРТ предполагают, что функциональное нейровизуализация может предсказать успех психотерапии у больных социофобией. В этом исследовании fMRI была проведена во время реакции на социальные сигналы угрозы (лица со страхом / злость) у пациентов с социофобией до и после 12 недель CBT. Воксельный анализ всего мозга показал, что терапевтический успех был предсказан за счет повышенной активации перед лечением угрожающих лиц в визуальных областях более высокого порядка (верхняя и средняя височная извилина), а также в областях когнитивной и эмоциональной обработки (дорсальная ACC, дорсомедиальная PFC).

До настоящего времени было проведено несколько исследований с помощью функциональной МРТ для выявления изменений в активации мозга после CBT при фобии пауков. В одном из этих исследований авторы использовали функциональную МРТ для измерения реакции мозга на просмотр отрывков фильма с изображением пауков за 1 неделю до CBT и 1 неделю после CBT. Респонденты на CBT были определены как участники, которые смогли коснуться, не сообщая о реакциях страха, целой серии изображений, изображающих пауков, пауков на телевизионных экранов и настоящих пауков. Результаты функциональной МРТ показали, что при фобии пауков до CBT временное состояние страха, вызванное фобогенными стимулами, было связано со значительной активацией правого LPFC, парагиппокампальной извилины и зрительно-ассоциативных областей коры. Скорее всего, активация LPFC отразила использование мета-когнитивных стратегий, направленных на саморегуляцию страха, вызванного отрывками из фильма о пауке, в то время как активация парагиппокампа отражала автоматическую реактивацию контекстуальной памяти страха, которая привела к развитию поведения избегания и поддержанию фобии паука. После успешного завершения CBT не было обнаружено значительной активации в LPFC и парагиппокампальной извилине.

Исследования нейровизуализации, рассмотренные в этой заметке, предполагают, что изменения в моделях мышления, убеждениях, чувствах и поведении, происходящие во время психотерапевтических вмешательств, могут привести к нормализации функциональной активности мозга на глобальном уровне. Психотерапия, по-видимому, оказывает мощное модулирующее воздействие на области мозга и нейронные цепи, опосредующие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Однако значение изменений мозга, связанных с психотерапией , остается неясным. Например, снижение медиальной активности PFC при психодинамической терапии может указывать на то, что функция этой области мозга - исчезновение "выученных ассоциаций" - может больше не потребоваться, когда пациент больше не размышляет, а не проявляет себя повышенная активность на исходном уровне, представляющая источник патологии. Аналогичным образом, повышенный метаболизм в данной области мозга может отражать последующий эффект сниженного торможения в отдельной мозговой структуре, которая более близка к функциональной аномалии. В настоящее время есть доказательства того, что психотерапия может модулировать различные типы процессов в нервной системе. Lehto еt.al. использовали SPECT и (123I) β-CIT-радиолиганд для сравнения у депрессивных амбулаторных пациентов уровней трансмиттеров серотонина (SERT) до и после 12 месяцев психодинамической психотерапии. Уровень SERT в среднем мозге значительно увеличился во время психотерапии. Такое увеличение могло бы споспособствовать усилению серотонинергической активности у ранее депрессивных больных.

Психотерапия может также вызвать структурные изменения мозга. Недавно было проведено исследование диффузионно-тензорной визуализации (DTI) для изучения этой возможности. Амбулаторные больные с диагнозом большого депрессивного расстройства проходили интерперсональную психотерапию до и после 4-недельного курса психотерапии с использованием управляемых образов. Фракционная анизотропия (ФА) - которая, как считается, отражает микроструктурные свойства белого вещества, такие как миелинизация, калибр аксонов и плотность волокон - измерялась у пациентов с депрессией и здоровых людей до и после лечения с использованием воксель-анализа всего мозга. Клиническое улучшение было связано с более высоким уровнем ФА в правом таламусе. На ранней стадии психотерапевтеического вмешательства более высокая ФА была обнаружена в части лобной доли, связанной с регуляцией эмоций. Как упоминалось ранее, MDD может иметь несколько этиологий, которые трудно различить клинически. Подгруппа пациентов, выделенная на нейробиологической информации, полученной с помощью нейровизуализации, может помочь нам понять, почему некоторые пациенты с депрессией улучшают свое состояние с помощью психотерапии, а другие - нет.

Читайте также: