Возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в нейрохирургии

Обновлено: 06.05.2024

Традиционная рентгенография по-прежнему остается в арсенале используемых в нейрохирургии и нейрорентгенологии методов. В последние годы произошел полный переход к цифровым технологиям, к использования плоско-детекторных систем, что снизило и без того низкую лучевую нагрузку при выполнении рентгенологических исследований, повысив при этом качество и четкость рентгенологического снимка.

Основными показаниями к использованию традиционной рентгенографии в нейрохирургической клинике являются:

патология костной ткани черепа, позвоночника и скелета, в целом, чаще всего сопровождающие церебральную и спинальную травмы.
воспалительные и анатомически обусловленные изменения в придаточных пазухах черепа.
воспалительные и другие заболевания легких (рентгенография органов грудной клетки)

Широко используется функциональная спондилография в практике спинальных нейрохирургов.

Компьютерная томография (КТ)

Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями.

С помощью КТ можно получить разноплановую информацию о сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Для получения дополнительной информации ( как правило при опухолях, заболеваниях сосудов мозга и др.) при КТ используют рентгеноконтрастные препараты, которые вводятся внутривенно перед началом сканирования. Методики внутривенного введения контрастного препарата, а также дозировка различаются в зависимости от цели и задач самого исследования ( стандарное, болюсное, динамическое и др.)

Основным показанием к проведению КТ является травматическое повреждение костных структур черепа и скелета. Однако область применения современной КТ намного шире, позволяя визуализировать не только костные изменения, но также патологическую перестройку и мягкотканных органов ( головной мозг и другие).

Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно получать изображение сосудов головы и шеи (КТ-ангиография), воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и позвоночника ( 3D моделирование).

Совершенствование медицинских технологий в области КТ позволило широко применять в нейрохирургической и неврологической практике методику КТ-перфузии, позволяющую визуализировать и количественно оценивать гемодинамические нарушения в мозговом веществе при целом ряде онкологических и сосудистых заболеваний головного мозга.

Основные показания к применению КТ и ее модификаций в нейрохирургии:

черепно-мозговая ( позвоночная) травма
сосудистые заболевания головного мозга( артериальные аневризмы, АВМ, дуральные фистулы)
инсульт и другие сосудистые заболевания ЦНС (КТ-ангиография и КТ-перфузия)
опухоли головного мозга и позвоночника ( особенно поражающие костные структуры)
опухолевые и неопухолевые поражения костей свода, основания и лицевого черепа
поражения позвоночника (остеоходроз и другие дегенеративные заболевания позвоночника)
воспалительные заболевания придаточных пазух черепа и пирамид височной кости

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Описание метода:

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Данное излучение регистрируют специальные системы (катушки) и после сложной математической обработки происходит реконструкция МР-изображений.

Контрастность изображения тканей на МР-томограммах зависит от целого ряда временных и не временных параметров, главными из которых являются времена релаксации (время, необходимое для релаксации протонов): T1 — время продольной и T2 — время поперечной релаксации, а также протонная плотность.

МРТ –более сложная диагностическая технология, чем КТ, в ходе выполнения которой, исследователь, выбирая параметры сканирования в импульсной последовательности, может влиять на контрастность МР-изображения. В результате реконструируются изображения в различных режимах. К основным режимам сканирования относят Т1- и Т2-взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображения дают более точное представление об анатомии головного мозга (белое, серое вещество), в то время как Т2-взвешенные изображения в большей степени отражают содержание воды в тканях. Особым вариантом Т2-взвешенных изображений является последовательность Т2-FLAIR, при которой подавляется сигнал от свободной воды в ликворных пространствах и хорошо визуализируется «связанная» вода в зоне отека.

Несмотря на то, что МРТ обладает высокой разрешающей способностью с дифференцировке мягко-тканных структур, для лучшей визуализации патологических образований головного и спинного мозга МРТ выполняют до и после внутривенного введения парамагнитного контрастного препарата (на основе гадолиния). Это позволяет лучше визуализировать и отграничить патологический процесс от здорового мозгового вещества, так как большинство опухолей мозга, разрушая защитные барьеры мозга (гемато-энцефалический барьер) способствуют проникновению контрастного препарата за пределы сосудистого русла в зоны опухолевого роста.

Магнитно-резонансная томография при использовании специальных программ исследования позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг (МР-ангиография), оценить в режиме реального времени движение цереброспинальной жидкости по внутричерепным и спинальным ликворным пространствам (МР-динамическая ликворография).

В МР-томографии есть специальные режимы, которые позволяют получить изображение проводящих путей головного и спинного мозга (МР-трактография), визуализировать микрокровоизлияния (SWI/SWAN).

Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в зоне интереса (МР-спектроскопия) и степень кровотока как в различных отделах головного мозга, так и во всем объеме патологических внутричерепных образований (МР-перфузионное исследование). В последние годы в МРТ стала широко использоваться методика бесконтрастной перфузии или ASL-перфузии, при которой не требуется внутривенного введения МР-контрастного препарата.

МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у пациента двигательных, зрительных или речевых

Следует отметить, важным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки.

Однако имеются и определенные ограничения применения этого метода:

его нельзя применять у больных с имплантированными водителями ритма и другими электронными устройствами, в том числе применяемыми в функциональной нейрохирургии,
металлическими магнитными конструкциями и инородными телами.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод изучения функциональных, метаболических и гемодинамических изменений в системах органов человека (включая головной и спинной мозг), основанный на распределении различных радиофармпрепаратов (РФП), введенных внутривенно. Данные РФП включаются в естественный клеточный метаболизм человека, отражая патологические изменения, но не влияют на текущие, физиологически обусловленные, процессы организма. Метод ПЭТ позволяет изучать особенности функционирования тех или иных тканей организма человека на молекулярном и клеточном уровне.

В центре выполняются ПЭТ-КТ исследования со следующими РФП:

11С - метионин (головной и спинной мозг)
18F - фторэтилтирозин (головной и спинной мозг)
18F - ФДГ (фтордезоксиглюкоза) ( все тело, головной мозг)

ПЭТ/КТ головного мозга с 11 С-метионином и 18 F – фторэтилтирозином

Для диагностики первичных и вторичных образований головного мозга, применяется РФП на основе метионина, меченного углеродом ( 11 С-Метионин) и на основе тирозина, меченного 18 Фтор. Метионин и тирозин участвуют в метаболических процессах в клетках человека. Данные РФП наиболее информативены в диагностике новообразований головного и спинного мозга. Объясняется это тем, что данные препараты проникает в клетки через клеточную мембрану, связываясь со специфическими транспортными белками. В итоге, чем активнее обмен веществ в тканях, тем больше накапливается 11 С-метионин и 18 F-фторэтилтирозин.

Показания для проведения ПЭТ/КТ головного мозга с 11 С-метионином и 18 F-фторэтилтирозином:

Первичная диагностика новообразований головного мозга;
Первичная диагностика новообразований спинного мозга;
Дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными глиомами;
Определение метаболически активного объема патологической ткани при планировании хирургического удаления или стереотаксической биопсии новообразования головного мозга;
Определение метаболически активного объема опухоли головного мозга при планировании лучевой терапии;
Оценка радикальности хирургического удаления новообразований головного мозга;
Мониторинг эффективности лучевой терапии новообразований головного мозга;
Оценка эффективности химиотерапии новообразований головного мозга;
Дифференциальный диагноз между лучевым некрозом и рецидивом опухоли;
Динамическое наблюдение доброкачественных глиом;
Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых поражений головного мозга.

Подготовка к исследованию ПЭТ/КТ головного мозга с 11 С-метионином или 18 F-фторэтилтирозином

Подготовка к исследованию ПЭТ/КТ всего тела с 18 F-ФДГ (фтордезоксиглюкозой)

ПЭТ/КТ всего тела с 18 F-ФДГ (фтордезоксиглюкоза)

Показания к проведению:

Онкопоиск первичного очага;
Стадирование злокачественного заболевания с определением метастатического распространения;
Оценка эффективности проводимого противоопухолевого лечения.

Заболевания: рак молочной железы, меланомы, рак легких, рак простаты, рак почки, саркомы, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли женской репродуктивной системы, опухоли поджелудочной железы, злокачественные новообразования печени, рак яичка, метастазы из невыясненного первичного очага, первичные костные опухоли, миелома, лимфома и лимфопролиферативные заболевания.

Противопоказания к исследованию:

Как записаться на Rg, КТ, МРТ

Записаться можно по будням с 9:00 до 15:00

Предварительная электронная запись:
Запись на МРТ, КТ, рентген

Как записаться на ПЭТ-КТ

Местный номер регистратуры ПЭТ-центра: 36−00

Для записи на ПЭТ/КТ необходимо:

иметь направление лечащего врача на ПЭТ/КТ головного мозга с 11 С-метионином/ 18 F-фторэтилтирозином или всего тела с 18 F-ФДГ;
при оформлении ОМС-направления четкое соблюдение правил заполнения обязательных граф
выписки о проводившемся лечении;
МРТ головного мозга, выполненные накануне (но не позднее 1 месяца), записанные на диск в формате DICOM.

для оптимального описания ПЭТ-КТ при себе ( на момент самого исследования) необходимо иметь все ранее выполненные диагностические исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) как до, так и после лечебных процедур, представленные на цифровых носителях.

Возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в нейрохирургии

Для получения выборочного изображения вокселей (объемных элементов картины) структуры применяются ортогональные градиенты магнитного поля. Несмотря на относительно частое применение градиентов главных осей пациента МРТ позволяет гибко ориентировать изображения. Магнитные градиенты генерируются тремя ортогональными катушками, ориентированными по осям X Y и Z. Сканеры, используемые в медицине, имеют типовую напряженность магнитного поля от 0,2 до 3 Тесла. На изображении белые пиксели называются гиперинтенсивными, а темные— гипоинтенсивными.

Различные типы программ МРТ дают разную информацию. Несколько советов в отношении некоторых из этих последовательностей:

• Изображения в режиме Т1 дают достаточно информации об анатомических структурах, а также информацию о венозных синусах или скоплении крови. На Т1-взвешенных последовательностях ликвор темный, а жир белый. Яркий сигнал на Т1-взвешенных последовательностях имеют: жировая ткань (липома, дермоид), подострая гематома (метгемоглобин), метастазы меланомы (меланотической), жидкости содержащие белок (коллоидные кисты) и парамагнитные вещества (гадолиний).

• Т2-взвешенные изображения дают информацию об отеке, проницаемости артерий и синусов. Вода выглядит белой на Т2-взвешенных последовательностях, жир — ближе к темному, гематомы дают различную интенсивность сигнала. Темное изображение в этом режиме дают: острая гематома (деоксигемоглобин, гемоси-дерин, железо). Интенсивность изображения зависит главным образом от плотности протонов в исследуемой структуре. Чем выше число протонов в той или иной единице ткани, тем ярче сигнал.

• На изображениях, взвешенных по протонной плотности, отлично контрастируется граница серого-белого вещества, в то время как граница мозга и ликвора контрастируется несколько хуже. Эта последовательность хороша для изучения анатомии базальных ядер и для дифференцировки лакунарных инфарктов от пространств Вирхова-Робина, а также для оценки глиоза.

• FLAIR (подавление сигнала от свободной жидкости) также имеет неофициальное название «метод темной жидкости». Используется для исключения влияния жидкости на получаемые изображения. При этой последовательности становятся видимыми патологические изменения, которые обычно скрыты ярким сигналом жидкости на Т2-взвешенных изображениях. Режим широко используют при многих специфических заболеваниях, особенно он важен при диагностике рассеянного склероза.

• Диффузия представляет собой процесс, при котором молекулы или другие частицы смешиваются и мигрируют из-за хаотического теплового движения. Диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) является чувствительным к процессу диффузии, так как диффузия молекул воды вдоль градиента магнитного поля уменьшает МР-сигнал. В области низкой диффузии потери сигнала менее интенсивны и изображение этих областей ярче. Это дает изображение с разделением областей быстрой и медленной диффузии протонов. Диффузионно-взвешенные изображения на сегодняшний день являются стандартом при визуализации инфаркта мозга.

Весь мозг может быть отсканирован в течение нескольких секунд. Некоторые патологические состояния также характеризуются снижением диффузии, например демиелинизирующие заболевания или цитотоксический отек. Область инфаркта головного мозга обладает низкой диффузией, что приводит к увеличению интенсивности сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ. Диффузионно-взвешенные изображения дают большую чувствительность для ранней диагностики инсульта, чем стандартные последовательности. При подозрении на опухоль рекомендуется внутривенное введение контрастного вещества. Гадолиний не является йодосодержащим контрастным веществом, он выглядит гиперинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивным на Т2. В норме неповрежденный гематоэнцефалический барьер непроницаем для контрастных веществ.

Участки с нарушениями гематоэнцефалического барьера (например, опухоли, инфекции, сосудистые аномалии) проницаемы для контрастных веществ и дают большее усиление, чем неизмененные области.

Кроме того, можно оценить кровоток и пассаж ликвора, выполнить МР-ангиографию и МР-перфузию. Методы исследования перфузии мозга при развитии инсульта и опухолей и МР-ангиография при исследовании внутричерепных сосудов используются в повседневной практике в большинстве клиник, хотя они не так легко доступны, как методы КТ в некоторых небольших больницах. Эти последовательности позволяют нам изучить гемодинамику паренхимы, и указать место для целесообразной с точки зрения диагностики биопсии опухоли или для оценки функционального состояния и жизнеспособности паренхимы мозга у пациентов, перенесших инсульт.

Методы МР-перфузии чувствительны к кровотоку на микроскопических уровнях. Усиленный контрастом относительный объем циркулирующей крови мозга является самым распространенным типом визуализации перфузии. Гадолиний является подходящим агентом для выполнения перфузионных изображений. Быстрое прохождение контрастного вещества через капиллярное русло будет вызывать на Т2-взвешенных изображениях падение сигнала в области мозга, вызванное расфазированным спином. Снижение сигнала используется для вычисления относительной перфузии в этой области. Поскольку время прохождения болюса через ткань составляет всего несколько секунд, для получения последовательных изображений в момент вхождения контрастного вещества и его вымывания, необходимы изображения с высоким временным разрешением.

Основы спектроскопии были открыты Эдвардом Перселлом и Феликсом Блохом в 1946 г. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) является аналитическим инструментом, основанным на ядрах, имеющих спин (ядра с нечетным числом нейтронов и/или протонов), такие как 1Н, 13С, 170, 19F, 31Р и т. д. С помощью ядерных магнитных принципов, таких как прецессия, химический сдвиг и т. п., возможен анализ содержания и молекулярной структуры ткани. Полученный электронный спектр содержит ряд пиков, максимумы и положение которых позволяют выполнить точный анализ. Неизвестные соединения могут быть сопоставлены со спектральной библиотекой. Могут быть определены даже очень сложные органические соединения, такие как ферменты и белки. Эта методика позволяет дифференцировать такие различные патологии, как глиомы, метастазы, менингиомы, абсцессы и др., в зависимости от содержания метаболитов.

Контузия лабиринта с кровоизлиянием: коронарная МРТ в режиме Т1 без контраста.
Отмечается высокий сигнал в преддверии и полукружных каналах, вызываемый кровью (стрелка). Менингоэнцефалоцеле:
А. Коронарная проекция КТ; Б. МРТ в режиме Т1.
Большой массив четко ограниченных мягких тканей пролабирует в наружный слуховой проход справа через широкий дефект верхней стенки.
Новообразование представляет собой менингоэнцефалолоцеле (стрелки).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Функциональная магнитно-резонансная томография в нейрохирургии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(7): 118‑123

Представлен обзор современных публикаций, посвященных фМРТ, рассмотрены практические аспекты ее применения в нейрохирургии. Отмечены преимущества и недостатки методов, приведены результаты хирургического лечения пациентов с использованием функциональной нейронавигации. Отдельное внимание уделено оценке точности фМРТ, новому методу бесстимуляционной нейровизуализации. Приведены рекомендации применения фМРТ в нейроонкологии и хирургии артериовенозных мальформаций.

Дата принятия в печать:

С появлением высокопольных МР-томографов появилась возможность выполнения функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Метод применяют для предоперационной локации функционально значимых зон коры головного мозга, что изменило стратегию лечения в нейроонкологии и сосудистой нейрохирургии при поражении функционально значимых зон головного мозга. Некоторые ранее неоперабельные опухоли стали доступными для резекции [1]. Разумеется, помимо фМРТ, у таких больных применяют и нейромониторинг [2]. Классификацию артериовенозных мальформаций (АВМ) A. Cannestra, основанную на результатах фМРТ, применяют при выборе тактики лечения пациентов с мальформациями перисильвиевой области [3].

Функциональную МРТ используют для определения латерализации речевых центров [4], оценки пластичности головного мозга [5]. Совместно с нейростимуляцией метод положил основу для концепции многоэтапных резекций диффузных глиом [6, 7]. Совмещение фМРТ и нейронавигации упростило проведение интраоперационного нейромониторинга [8], улучшило функциональные исходы операций [9]. Несмотря на значимые преимущества, метод имеет недостатки — жесткая связь с парадигмами, артефакты от крупных вен, широкая активация всех связанных с заданиями функций мозга не позволяют полностью полагаться на его результаты [10, 11]. Точность фМРТ вариабельна для локации разных функциональных центров мозга [12]. Более полное представление о преимуществах фМРТ позволяет получить максимальную выгоду от ее применения в нейронавигации, а понимание ее недостатков может послужить поводом для отказа от ее применения в пользу других методов.

Методика фМРТ

Первое упоминание об фМРТ принадлежит S. Ogawa [13], ее применение для предоперационного планирования описали C. Jack и соавт. [14]. В 1998 г. была выполнена первая интраоперационная фМРТ на аппарате 0,5 Тл [15], а в 2005 г. T. Gasser и соавт. провели интраоперационную фМРТ на аппарате 1,5 Тл [16]. Для выявления функционального центра при фМРТ пациент должен выполнять задания, зависящие от цели исследования (движения пальцами кисти, чтение, прослушивание музыки и др.). Все задания можно разделить на 2 типа: блоковые и событийно связанные. При блоковых задания повторяются несколько раз вперемешку с контрольными, а фМРТ сигналы от них сравниваются между собой. Это высокочувствительный метод, но он не позволяет оценить скорость и точность выполнения заданий. При событийно связанных парадигмах результаты выполнения стереотипных заданий сравниваются между собой. Метод позволяет оценить производительность (скорость и точность), но обладает низкой чувствительностью [10].

В ответ на выполнение тех или иных действий происходит активация определенных отделов мозга. Из-за повышения потребления кислорода в первые 2 с происходит падение уровня оксигемоглобина в активных центрах мозга, затем происходит компенсаторная гиперперфузия вследствие локальной вазодилатации. Гиперперфузия всегда является избыточной, в результате чего происходят повышение количества оксигемоглобина и усиление T2-сигнала, на основании которого строится BOLD-изображение (англ.: blood oxygen level dependent). Эти данные сравнивают с сигналом в покое путем вычитания, а в итоге данные BOLD накладываются на анатомические изображения МРТ [10]. Другой метод фМРТ (англ.: arterial spin labeling) в качестве индикатора использует магнитно меченные молекулы воды [10].

От правильного выбора парадигмы зависят точность и форма фМРТ-сигнала, сила и амплитуда воздействия способны влиять на величину зоны активации. Действия, выполняемые с нарастающей силой или разной частотой, активируют больший участок мозга. Так, для локации первичной двигательной зоны достаточно сгибания и разгибания пальцев кисти [17]. фМРТ обычно выполняют на высокопольных томографах, но возможно ее проведение и на низкопольных аппаратах. При фМРТ на 5 добровольцах на низкопольном томографе (0,15 Тл) получены устойчивые сигналы от центров движения, речи, чувствительности, но не от зрительной коры [18]. Расположение центров совпало с данными, полученными на высокопольном томографе. Данная возможность имеет клиническое значение при выполнении интраоперационной фМРТ при наличии низкопольного открытого томографа.

Проведение фМРТ без выполнения заданий

В большинстве случаев применение фМРТ требует выполнения определенных заданий, но оценить расположение сенсорной коры возможно и у пациентов, находящихся под наркозом. Стимуляция срединного и большеберцового нервов с последующим выполнением фМРТ у таких больных приводит к активации контралатеральной постцентральной извилины. Данная методика позволяет выполнять фМРТ и у больных с деменцией, неспособных выполнять команды. Влияние препаратов для наркоза на артерии коры мозга может искажать полученные данные. При помощи данной методики можно исследовать состояние лишь сенсорных, но не моторных центров [19].

фМРТ в состоянии покоя отображает обширную нейрональную сеть, тогда как стимул-зависимая фМРТ показывает лишь активацию отдельных участков мозга, вовлеченных в выполнение тех или иных функций. Оба метода обладают высокой точностью в определении расположения чувствительного и двигательного центров и меньшей — в обнаружении речевой коры [20, 21].

Определение функционально значимой зоны при фМРТ отличается от нейрофизиологического картирования. При корковой стимуляции обнаруживается лишь функционально активная зона коры, повреждение которой приводит к неврологическим нарушениям после операции. фМРТ в покое позволяет выявить более обширные участки коры, вовлеченные в выполнение одной и той же функции, но имеющие разную функциональную значимость; у пациентов с опухолями такая сеть деформирована [20].

D. Zhang и соавт. [22] сравнили эффективность выявления сенсомоторной зоны при фМРТ в покое, при фМРТ с парадигмами у 17 добровольцев и при нейростимуляции у 4 больных с опухолями. Расположение сенсомоторной зоны, выявленной при исследовании в покое, во всех наблюдениях совпало с данными корковой стимуляции. Данные фМРТ, полученные в исследовании без парадигм, оказались точнее, чем при выполнении заданий. Локация сенсомоторного центра при фМРТ в покое была информативной даже при невозможности выполнения заданий. При обеих разновидностях метода авторы наблюдали одновременную активацию как сенсорной, так и моторной зон, что говорит об их тесной связи: движения кисти приводят к активации проприоцептивных чувствительных нервов. Метод фМРТ в покое показал более высокую индивидуальную воспроизводимость, чем при выполнении заданий. Его недостатком является большее время сканирования (7—15 мин), что важно для исключения движений головы у пациентов с деменцией [22]. Чувствительность фМРТ без парадигм в выявлении центра движения кисти составляет 91%, специфичность — 89%, что сопоставимо с данными обычной фМРТ [23].

Преимущества фМРТ

Важное преимущество — неинвазивность и, следовательно, повторяемость. В отличие от пробы Вада, которая определяет лишь сторону локализации функционально значимой зоны, фМРТ выявляет ее точное расположение. В отличие от корковой стимуляции фМРТ позволяет выявить значимую зону как на поверхности, так и в глубине борозд [10]. фМРТ в системе навигации позволяет выявить расположение функционально значимых зон, что облегчает и ускоряет корковую стимуляцию [8]. Совместное применение фМРТ и нейрофизиологического картирования сенсомоторной зоны коры улучшает функциональные исходы операции [9, 24]. Совмещение фМРТ с интраоперационной МРТ (иМРТ) позволяет выполнить демаркацию функционально значимых зон. Такая комбинация без применения нейромониторинга приводит к хорошим функциональным исходам в 94% случаев, и лишь в 6% происходит нарастание неврологических нарушений [25].

фМРТ позволяет уточнить тактику лечения больных с опухолями вблизи прецентральной извилины. При расстоянии от новообразования до первичной моторной зоны >5 мм не происходит нарастания двигательных нарушений после операции, при меньшем расстоянии она возникает в 35% случаев. С учетом возможного смещения мозга около 5 мм в процессе хирургического вмешательства суммарное расстояние между двигательным центром и опухолью >10 мм следует считать безопасным при ее резекции. При меньшем расстоянии необходимо применять корковое картирование. При субкортикальном объемном образовании необходимо проведение подкорковой стимуляции [1].

фМРТ позволяет прогнозировать исход при хирургическом лечении АВМ перисильвиевой речевой зоны. Определение точного расположения центра речи в некоторых случаях позволяет уменьшить градацию мальформации по шкале Spetzler—Martin и обеспечивает возможность оперативного лечения. По данным A. Cannestra и соавт. [3], если мальформация отдалена от речевого центра на 1 извилину, после операции не происходит ухудшения состояния, у таких больных безопасна хирургия под наркозом. При расстоянии меньше 1 извилины невозможно прогнозировать речевые нарушения, поэтому целесообразна операция с пробуждением. При прямом контакте риск осложнений высокий, и следует выполнять радиохирургическое вмешательство.

Применение фМРТ не ограничивается локацией сенсомоторного и речевого центров. Ее можно использовать для оценки краткосрочной памяти в нейроонкологии, что невозможно выполнить при помощи нейрофизиологических методов. Парадигмой является запоминание положения картинок на экране монитора, в ответ на которое наблюдается диффузная активация лобной доли. Сохранение памяти при резекции лобарных глиом повышает качество жизни пациентов [26].

Недостатки и причины неточности фМРТ

Значимые речевые зоны при корковой стимуляции имеют небольшие размеры (около 1 см 2 ) и распределенное строение, чередуясь с незначимыми участками коры, но невысокое пространственное разрешение не позволяет их различить по результатам фМРТ, из-за чего весь этот отдел мозга может быть расценен как значимый [27, 28]. Выполнение теста с двигательной парадигмой активирует не только первичную двигательную зону, но и другие рядом расположенные участки мозга, отвечающие за принятие решения, начало движения и контроля за его исполнением [11]. Кроме того, фМРТ не позволяет различить функционально необходимые участки мозга и те, функция которых может быть компенсирована другими мозговыми центрами. Вследствие этого очаг активации головного мозга имеет большие размеры, чем по результатам транскраниальной магнитной и прямой корковой стимуляции [27]. Этот вывод подтверждают данные G. Spena и соавт. [28], полученные при исследовании центра речи у 3 левшей. У всех при фМРТ он был выявлен в обоих полушариях, но при корковой стимуляции — лишь в правой гемисфере [29]. Расположение центра речи в недоминантной гемисфере при фМРТ свидетельствует лишь о вовлеченности этого полушария в вербальную функцию, но не говорит о полном его контралатеральном перемещении [30].

Сигнал фМРТ подвержен помехам от таких движений тела пациента, как биение сердца, дыхание, движения головы. Сигнал от крупных вен может давать артефакты при фМРТ, хотя на высокопольных томографах это не так значимо [10, 17]. Снижение точности возможно при совмещении анатомических и функциональных результатов МРТ [17, 31].

Метод фМРТ основан на изменении перфузии коры головного мозга в момент активации, и поэтому позволяет лишь косвенно судить о расположении значимых центров. Анализ результатов фМРТ носит субъективный характер, так, одни и те же исходные данные разные специалисты могут интерпретировать по-разному. Патологические образования головного мозга различным образом изменяют сигнал фМРТ. Наиболее полно данный эффект изучен для глиом и АВМ. Глиомы вызывают развитие перифокального отека с последующим локальным нарушением оксигенации головного мозга [12, 32]. Злокачественные опухоли прорастают здоровую ткань, что приводит к уменьшению количества контактов между нейронами, астроцитами и капиллярами. Прямое сдавление опухолью значимых центров нарушает их активность и снижает интенсивность BOLD-сигнала. Высвобождение оксида азота клетками опухоли увеличивает кровоток в головном мозге и уменьшает экстракцию кислорода. Опухоль изменяет кислотность среды, концентрацию глюкозы, лактата и аденозинтрифосфата, что также влияет на микроциркуляцию [12, 33, 34]. Наличие артериовенозного шунтирования в глиобластомах снижает мощность сигнала фМРТ [35]. С другой стороны, растущая опухоль вызывает пролиферацию сосудов, что приводит к увеличению объема крови в головном мозге и повышению экстракции кислорода с повышением мощности BOLD-сигнала [12, 17, 34, 36]. Одним из способов повышения точности фМРТ является проба с задержкой дыхания. Возникающая в ответ гиперкапния и вазодилатация препятствуют нейроваскулярному разобщению, что усиливает мощность BOLD-сигнала [37]. При расположении двигательного центра внутри опухоли эти данные фМРТ не совпадают с результатами, полученными при корковой стимуляции [32].

При наличии АВМ происходит снижение артериального давления в окружающих ее сосудах. В интранидальных сосудах АВМ происходит нарушение выработки оксида азота и нейромедиаторов, что влияет на ауторегуляцию кровотока в них и изменение сигнала при фМРТ [33]. Указанные изменения кровотока могут привести как к ложнонегативным, так и ложнопозитивным результатам исследования.

Еще одним интересным эффектом, выявляемым при фМРТ, является гомотопичное смещение функционально значимых центров в противоположное пораженному полушарие. Иными словами, у больного-правши с опухолью левой лобной доли центр речи смещается в лобную долю правого полушария. Данный эффект может быть обусловлен как реорганизацией коры вследствие эффекта пластичности, так и ошибками фМРТ. J. Ulmer и соавт. [32] в серии из 50 наблюдений (преимущественно глиомы и АВМ) такой сдвиг по результатам фМРТ выявили в 46% случаев, однако в 30% случаев результаты фМРТ оказались ложными, что было подтверждено при проведении пробы Вада, интраоперационного нейромониторинга и изучении динамики неврологических нарушений после операции. У оставшихся пациентов причина сдвига точно не была установлена. В связи с этим применение фМРТ для определения сторонности расположения функциональных центров (особенно центра речи) при наличии опухоли или АВМ является ненадежным.

K. Peck и соавт. [29] выявили несовпадение речевой зоны при фМРТ в 25% случаев лишь при повторных операциях. При невозможности обнаружения при фМРТ центра Брока из-за его сдавления опухолью исследователи рекомендуют определять местоположение центра Вернике. Это является косвенным признаком расположения в этом же полушарии и центра Брока из-за многочисленных связей между ними. Другим признаком локализации центра речи на стороне опухоли является наличие речевых нарушений.

Резекция глиом функционально значимых зон на основании лишь данных фМРТ без нейрофизиологического обследования приводит к частым осложнениям. По данным A. Haberg и соавт. [34], стойкий неврологический дефицит возникает в 55% наблюдений. Длительность неврологических нарушений не зависит от расстояния между значимым центром и опухолью.

Лучшие исходы могут быть достигнуты при применении интраоперационной сонографии. E. Berntsen и соавт. [37] выполняли удаление разных опухолей и каверном вблизи функционально значимых центров с применением фМРТ и трактографии без нейромониторинга у 51 больного. Отличием от предыдущей работы явилось проведение интраоперационной коррекции смещения мозга под контролем ультразвукового исследования. Ухудшение состояния после операции при разных образованиях наблюдали в 12—33% случаев, но радикальность резекции при глиомах составила лишь 42%. Небезопасно полагаться только на навигацию при хирургии образований рядом со значимыми зонами мозга. Даже незначительные ошибки, полученные при регистрации или совмещении анатомических и функциональных данных, суммируются и могут привести к ятрогенному повреждению мозговых структур. Так, ошибка в 2 мм при расстоянии до значимой зоны в 5 мм составляет 40% расстояния.

Сравнение результатов фМРТ и корковой стимуляции

Данные фМРТ о расположении чувствительной и вторичной двигательной зон часто не совпадают с результатами корковой стимуляции. Совпадение результатов обоих методов в обнаружении других центров невозможно предсказать до операции [17]. При расстоянии 1 см и более при фМРТ от значимой зоны до области резекции снижается риск неврологических осложнений, что соответствует результатам корковой стимуляции [35]. У 38—46% больных речевой центр, выявленный при кортикальной стимуляции, может быть не обнаружен при фМРТ [29, 41].

Более стабильное расположение имеют центры речи в задних отделах лобной доли на границе с прецентральной извилиной (чувствительность фМРТ 91% при специфичности 59%). При отсутствии активации в этих участках при фМРТ K. Kamada и соавт. [42] рекомендуют выполнять операцию без нейростимуляции. Локализация речевых зон в передних отделах лобной доли вариабельна, таким пациентам показано хирургическое лечение в состоянии бодрствования.

Заключение

фМРТ широко применяется в нейрохирургии на этапе планирования операций. Метод точен для определения расположения двигательной и зрительной зон, но малоинформативен в выявлении центров речи. Лишь в некоторых ситуациях при достаточном расстоянии от объемного образования до функионально значимой зоны он может заменить интраоперационный нейромониторинг. Интраоперационное смещение мозга нивелирует преимущества функциональной нейронавигации. Совмещение результатов анатомической иМРТ и предоперационной фМРТ позволяют частично решить эту проблему.

Близкое расположение богато кровоснабжаемых опухолей и АВМ искажает BOLD-сигнал, что необходимо учитывать при планировании операции. Несмотря на обнадеживающие результаты использования фМРТ покоя, возможности этого метода пока недостаточно изучены, и он не применяется рутинно. Его использование наиболее актуально у больных с деменцией.

Возможности рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) в нейрохирургии

Статья посвящена методам нейровизуализации, материал изложен в виде справочного пособия, представляющего сведения об основных нейрохирургических заболеваниях. Для облегчения освоения нейрохирургам основ нейрорадиологии, описания физических процессов, технических подробностей и некоторых атипичных вариантов патологического развития сведены к минимуму. Мы сфокусируем внимание только на необходимых для понимания методов сведениях, и наиболее важных общих характеристиках патологических процессов, подробно описанных в соответствующих главах. Благодаря простоте изложения материала в первый год обучения можно быстро ознакомиться с содержанием, а впоследствии использовать его для быстрого поиска необходимых моментов. Основная цель состоит в облегчении диагностики основных патологических состояний.

а) Рентгенография. Многие считают, что рутинная рентгенография черепа не имеет смысла при экстренной помощи и ее использование ограничено в любой другой ситуации. Из-за доступности и информативности КТ и МРТ, рентгенография черепа почти никогда не используется в нейрохирургии при возможности выполнения КТ. Тем не менее, этот метод может быть полезным в оценке шунтов, черепных швов у детей, визуализации металлических инородных тел перед выполнением МРТ и как часть протокола обследования при специфических клинических проблемах после его обсуждения с рентгенологами (например, исследование скелета при миеломе). Некоторые авторы считают целесообразным проведение рентгенографии при оценке турецкого седла при предоперационном планировании. Снимки черепа не показаны при головной боли, гипофизарных проблемах, травме носа или заболеваниях пазух.

б) Компьютерная томография. Разработанная в середине 1970-х гг. компьютерная томография (КТ) изменила диагностический подход нейрохирургов, неврологов и врачей других специальностей в неотложной и плановой медицине. КТ основана на затухании исходного пучка рентгеновских лучей достигающих детектора. Информация, получаемая при КТ, основана на том, что каждая ткань вызывает различное затухание в зависимости от «рентгеновской плотности» атомов. Эта величина отображается в условной шкале (шкала Хаунсфилда в единицах Хаунсфилда—Н), в которой плотности кости равна +1000 Н, воздуха -1000 Н и воды 0 Н. Другие полезные коэффициенты: кровь около +100 Н, головной мозг +30 Н и жир -100 Н.Чем больше единиц Хаунсфилда имеет ткань, тем светлее она будет на изображении, и тем большей «плотностью» она будет обладать. При меньшем количестве единиц Хаунсфилда ткань будет выглядеть темнее. После введения внутривенного контрастного вещества его накопление в тканях приводит к осветлению их изображения.

Изначально КТ была всегда аксиальной. Срез изображения получался в то время, когда стол был неподвижен, после чего стол переходил в следующую позицию и данные получали еще раз, и так далее. В настоящее время большинство исследований проводится в спиральном режиме, то есть сильно коллимированный рентгеновский излучатель вращается и делает срезы, в то время как стол непрерывно движется. Эти данные в последующем обрабатываются компьютером с помощью математических алгоритмов, с возможностью дальнейшей реконструкции. Прежняя, аксиальная КТ давала значительно лучшее изображение, поэтому аксиальное положение применяется при исследовании мозговой паренхимы, уха, придаточных пазух носа. Хотя качество новой аппаратуры практически идентично как при аксиальной, так и при спиральной визуализации, паренхиму мозга по-прежнему изучают преимущественно в аксиальной проекции. Важно знать, что можно улучшить качество изображения при обследовании отказывающегося от сотрудничества пациента, выполняя спиральную КТ вместо аксиальной, так как ее выполнение быстрее и менее чувствительно к движению.

Компьютерная томография является очень хорошим методом визуализации для оценки костей и крови. Она проводится очень быстро, не требует особой подготовки и может быть выполнена примерно за 12 секунд, что очень важно для несговорчивых пациентов. Мультидетекторная КТ позволяет получать срезы толщиной до 0,5-0,6 см и выполнять реконструкцию в разных плоскостях (мультиплоскостная реконструкция [МПР]) даже данных полученных в аксиальном режиме. Таким образом, можно получать тонкие срезы без проведения нового исследования и без дополнительного облучения пациента. Это называется «объемной КТ». Она может быть полезна у несговорчивых пациентов, при исследовании незначительных изменений или небольших повреждений, таких как инсульт, маленькие кисты (цистицерки) и исследовании придаточных пазух носа, переломов и т. п.

Перфузионная КТ (ПКТ) при инсульте и опухолях и ангио-КТ при исследовании интракраниальных сосудов ежедневно проводятся в большинстве больниц. ПКТ осуществляется при фиксированной позиции стола и инъекционном болюсном внутривенном введении йодированного контрастного препарата. Возможно получение информации как при тонких, так и толстых срезах. КТ-64 позволяет получать срезы на протяжении 4 см или даже до 8 см при специальной методике передвижения стола, а мультидетекторы будущего смогут охватить весь мозг. При этом информация о «z-оси» утрачивается (краниально-каудальной), однако мы получаем возможность изучить гемодинамику в исследуемом фрагменте ткани, и определить место для биопсии опухоли, дающей сравнительно большую диагностическую информацию или оценить функциональное состояние и жизнеспособность паренхимы мозга у пациентов, перенесших инсульт.

Компьютерная томография играет ключевую роль при исследовании головы в экстренных случаях. Существуют противоречивые мнения, с учетом данных о том, какие клинические факторы снижают необходимость проведения КТ черепа при экстренной помощи. Есть сторонники подобного подхода, но имеет место и мнение, что ни один симптом или признак не уменьшает необходимости выполнения КТ черепа в неотложной ситуации из-за возможности пропустить значительные внутричерепные повреждения. КТ показана для диагностики внутричерепного кровоизлияния, перелома черепа, отека, объемного поражения, гидроцефалии, и артериальных и венозных инфарктов. Она является методом выбора при черепно-мозговой травме, так как позволяет получить информацию о мозге, костях (в том числе лица, глазницы и др.) и мягких тканях.

При подозрении на опухолевое поражение рекомендуется внутривенное введение контрастного вещества. В норме неповрежденный гематоэнцефалический барьер непроницаем для любого контрастного вещества. При его нарушении (например, при опухолях, инфекции, сосудистых аномалиях), гематоэнцефалический барьер становиться проницаемым для контрастных веществ, в результате чего происходит усиление изображения, в отличие от незатронутых областей.

Продольный перелом правой височной кости:
А. Аксиальная; Б. Коронарная КТ. Перелом сосцевидной части распространяется на верхнюю стенку прохода и латеральную сторону аттика.
Цепь слуховых косточек разорвана в области наковальне-стременного сочленения (стрелки).

Лучевая диагностика черепно-мозговой травмы (ЧМТ) - признаки на КТ, МРТ

Травма является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в современном мире. Она является ведущей причиной смерти детей и молодых взрослых в Соединенных Штатах, при этом более 50% случаев вызваны ЧМТ.

Компьютерная томография является очень важной методикой в оценке травмы головы, и относится к методам первого выбора. Исследование проводится очень быстро (менее одной минуты). КТ высоко чувствительна к крови и хороша для изучения костей, воздуха (пневмоцефалии) и рентгенологически плотных инородных тел. Для обеспечения максимальных диагностических возможностей томограммы при черепно-мозговой травме должны быть рассмотрены в разных режимах для выявления первых признаков инсульта, оценки паренхимы, крови и кости/воздуха/жира.

а) Признаки перелома черепа на КТ и МРТ. С помощью компьютерной томографии можно диагностировать три типа перелома черепа: линейные, вдавленные и диастатические. Для визуализации линейных переломов и малых трещин используются алгоритмы реконструкции и фильтры. Переломы черепа могут сопровождаться сопутствующей внутричерепными измененями: гематомами, ушибами, пневмоцефалией или наличием инородных тел, которые могут быть так же выявлены с помощью КТ. Если при переломе имеются раны мягких тканей покровов черепа, то он называется «открытым», так как возникает потенциальная связь между внутричерепным пространством и окружающей средой. В противном случае он называется «закрытым».

Ключевые данные визуализации:
- Заметные переломы не требуют пояснений по диагнозу.
- В остальных случаях на нормальных КТ-срезах возможно появление воздуха внутри черепа (пневмоцефалия) или отсутствие воздуха в обычных областях, например, в околоносовых пазухах, сосцевидных ячейках, среднем ухе или наружном слуховом проходе.
- При отсутствии патологических изменений до травмы возможно жидкостное заполнение пространства СМЖ или кровью, менее плотной по сравнению с СМЖ (метод внутреннего жидкостного наполнения).
- Необходим тщательный поиск субдуральной/ эпидуральной гематомы и ушибов мозга.
- При их наличии определить перелом на тонких срезах с использованием специального костного фильтра/ алгоритма реконструкции.
- При этом перелом будет выглядеть в виде линий на кости без кортикального слоя.
- Необходимо дифференцировать их от обычных швов или другой нормальной анатомической структуры (у которых сохранена кортикальная пластинка, в случае сомнений сравнить с противоположной стороной).
- После этого провести поиск сопутствующих повреждений отверстий паренхимы или нарушений нервных путей.
- Обязательно проверить нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и глазницу.
- Для двух последних лучше использовать несколько реконструкций и просматривать их в коронарной, сагиттальной и косой проекции.

б) Признаки эпидуральной гематомы на КТ и МРТ. Эпидуральная гематома (ЭДГ) представляет собой скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой, как правило, артериального происхождения и редко из вены / синуса ТМО.

Ключевые данные визуализации:
- Двояковыпуклая (чечевицеобразная) масса (скопление) повышенной плотности между костью и мозгом.
- Смещение ткани мозга.
- Ограничена швами, лишь изредка пересекая их.
- Может пересекать среднюю линию.
- Два последних пункта облегчают дифференциальную диагностику с субдуральной гематомой.
- Обычно односторонняя (95%) и супратенториальная (95%), а также связанная с локализацией перелома (90%).

в) Признаки субдуральной гематомы на КТ и МРТ. Субдуральная гематома (СДГ)— скопление крови между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Чаще всего вызвана разрывом переходных вен (нередко после острых изменений скорости при повреждении паренхимы). Хроническая СДГ может возникать и без травмы или в результате незначительной травмы, особенно у пожилых пациентов.

Ключевые данные визуализации:
- Субдуральная гематома имеет форму полумесяца между костью и мозгом и часто связана с другими поражениями (70%).
- Плотность уменьшается примерно на 1,5 Н/день.
- Может пересекать швы, но не по среднюю линию (не пересекает места прикрепления ТМО).
- Не забыть проверить наличие субдуральной гематомы малого размера у серпа и намета.
- КТ-характеристики гематомы различны в зависимости от продолжительности кровотечения:
— Острейшая СДГ: гетерогенная (40%) или гиперденсная (60%). При гетерогенном варианте гиподенсный сигнал обусловлен ликвором или несвернувшейся кровью (острое кровотечение).
— Острая СДГ (несколько дней): гиперденсная.
— Подострая СДГ (от двух дней до двух недель): изоденсная по отношению к мозгу. При диагностике подострой СДГ необходимо особое внимание, так как ее легко пропустить из-за изоденсного сигнала. Чтобы отличить ее от мозга, необходимо проверить, находится ли серое вещество и борозды в контакте с костью или СМЖ, а граница серого-белого вещества не смещена медиально. В противном случае возможен диагноз подострой СДГ. В случае сомнений внутривенное введение иодинированного контраста поможет определить смещение вен твердой мозговой оболочки и капсулу.
— Хроническая СДГ (от недель до месяцев): может быть однородно гиподенсной, иногда можно увидеть горизонтальную линию, разделяющую гиперденсный объем жидкости (нижний) и гиподенсный (верхний), при хронической СДГ у пациентов при лечении антикоагулянтами или заболеваниями с нарушениями свертываемости крови. Она может выглядеть гетерогенно гипо/изоденсно, с трабекулами и кальцина-тами, а также гетерогенной комбинацией гипо- и гиперденсивных зон при хронической СДГ с рецидивирующим излиянием СМЖ или несвернувшейся крови (острое кровотечение).
— Изменения давности гематомы можно наблюдать и по интенсивности сигнала на МРТ, однако она обычно не используется в чрезвычайных ситуациях, а применение в педиатрии многими авторами ставится под сомнение.

г) Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочками головного мозга. САК развивается в большинстве случаев травмы головы от средней до тяжелой степени тяжести как наиболее частой причины.

Ключевые данные визуализации:
- Гиперденсный сигнал в бороздах конвекситальной поверхности головного мозга или (реже) в спинномозговой жидкости цистерн основания головного мозга.
- Обязательно осмотреть межножковую цистерну и затылочные рога.
- Наличие в непосредственной близости от САК переломов и первичных паренхиматозных повреждений головного мозга, таких как ушибы, вместе с анамнезом травмы и расположением САК помогут при дифференциальной диагностике с аневризмой вызванной САК.

д) Первичные паренхиматозные повреждения головного мозга. Первичная травма определяется как повреждение, вызванное прямым воздействием травмирующей силы. Вторичные поражения, как правило, являются следствием первичного. К первичным поражениям относятся: травма скальпа, переломы, внутричерепные кровоизлияния, прямое повреждение сосудов и первичные паренхиматозные повреждения головного мозга. Первичные паренхиматозные повреждения головного мозга могут быть разделены на: диффузное аксональное повреждение, ушибы корковой и субкортикальной локализации, паренхиматозные гематомы.

е) Диффузное аксональное повреждение (ДАП). ДАП представляет собой патологическое повреждение аксонов в результате травмы по механизму ускорения/замедления или вращения. Типичные локализации ДАП находятся на границе серого и белого вещества, в мозолистом теле, дорсолатеральном отделе ствола мозга, своде, базальных ядрах и внутренней капсуле.

Ключевые данные визуализации:
- При легком ДАП данные КТ часто нормальные.
- При КТ может быть выявлен умеренный отек мозга или микрокровоизлияния (20-50%) в местах повреждения или очаговое поражение (10%).
- При нормальной КТ у пациента с неврологическими нарушениями необходимо выполнение МРТ.
- МРТ более чувствительна, чем КТ в выявлении ДАП, которое лучше визуализируются на Т2-взвешенных и FLAIR изображениях в виде множественных четких гиперинтенсивных областей в белом веществе
- На Т2-взвешенных изображениях очаг ДАП будет выглядеть гиподенсным.

ж) Ушибы коры. Ушибы коры являются следствием кровоизлияния в результате удара мозга о череп. В связи с этим они часто встречаются в лобных и височных полюсах, часто связаны с вдавленными переломами черепа и являются наиболее распространенными паренхиматозными поражениями.

Ключевые данные визуализации:
- Данные КТ на ранней стадии могут быть нормальными.
- На неконтрастной КТ ушибы выглядят как гетерогенные гиперденсные области в ткани головного мозга с кровью и отеком.
- Отек более выражен на последующих КТ.
- Наиболее чувствительным методом в диагностике ушибов является МРТ.

з) Паренхиматозные гематомы. Паренхиматозные гематомы вызываются разрывом небольшого паренхиматозного сосуда и не связаны с корковыми ушибами. Они могут возникать через несколько дней после травмы.

Ключевые данные визуализации:
- Гиперденсное скопление крови в белом веществе лобных и височных долей или базальных ядрах.

е) Ушибы субкортикального локализации. Ушибы субкортикальной локализации — еще один вид первичной травмы головного мозга в связи с разрывом проникающих сосудов. Встречаются только при тяжелой травме.

Ключевые данные визуализации:
- Несколько точечных кровоизлияний в базальных ядрах (гиперденсные на неконтрастной КТ).

Эпидуральная гематома (слева), которая возникает в результате разрыва оболочечной артерии,
как правило, на фоне перелома кости черепа, представляет собой скопление артериальной крови
между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепа.
При субдуральной гематоме (справа) разрыв мостиковых вен между головным мозгом
и верхним сагиттальным синусом приводит к скоплению крови между паутинной и твердой мозговыми оболочками.

Читайте также: