Отравление препаратами для лечения тиреотоксикоза и их побочные эффекты
Обновлено: 17.05.2024
Отравление амиодароном и его побочные эффекты
Амиодарон — йодированное производное бензофурана, химическая структура которого близка к структуре тироксина. В последнее время интерес клиницистов привлекает его способность устранять резистентные наджелудочковые и желудочковые аритмии и улучшать состояние пациентов с трудноизлечимой застойной сердечной недостаточностью. Наиболее тяжелая неблагоприятная реакция на терапевтическое применение амиодарона — быстро прогрессирующий дыхательный дистресс-синдром у взрослых.
а) Терапевтическая доза. Терапевтические ударные и поддерживающие дозы варьируют в широких пределах (400—2000 и 200—800 мг/сут соответственно). Об острых передозировках сообщалось редко. Проглатывание 8 г амиодарона здоровым взрослым человеком в одном случае вызвало не сильную брадикардию (на второй-третий день), удлинение интервала Q—Т и потоотделение без изменений кровяного давления. Побочных эффектов от применения терапевтических доз (например, светочувствительность, гипотиреоз, гинекомастия, гепатотоксичность, гипертиреоз, легочный фиброз, пигментация кожи, роговичные отложения) не наблюдалось после острых передозировок.
В этом случае появление симптомов и признаков задерживалось на несколько дней, вероятно, вследствие медленной абсорбции и длительного периода полужизни амиодарона. У одного пациента, проглотившего 15 г амиодарона, за синусовой брадикардией последовала блокада сердца I степени, потребовавшая применения электрокардиостимуляции. Прием 2600 мг препарата с целью суицида не вызвал ни клинических симптомов, ни изменений частоты сердечных сокращений или кровяного давления. Желудочковых аритмий не наблюдалось, но произошло удлинение интервала Q—T с инверсией зубца T в прекордиальных отведениях и временное исчезновение зубца R в отведениях от V1 до V4, что имитировало симптомы переднеперегородочного инфаркта миокарда.
У взрослого человека, проглотившего 3,4 г амиодарона, электрокардиограмма была нормальной. После промывания желудка и недолгой желудочковой тахикардии пациент выздоровел.
б) Токсикокинетика амиодарона. Пероральная абсорбция терапевтических доз происходит медленно, с широким диапазоном биодоступности (22— 86 %). Степень связывания амиодарона белками плазмы высокая (98 %). У добровольцев, которые получили терапевтические дозы, объем распределения был высоким (9—17 л/кг), а период полужизни долгим (3— 21 ч после введения однократной дозы и 52 сут после длительного введения препарата). В одном из случаев передозировки период полувыведения составил 31 ч. У пациентов после длительного лечения концентрации амиодарона и N-дезэтиламиодарона в сыворотке были примерно равными.
Терапевтическая концентрация в плазме составляет примерно 1—2,5 мг/л. Через почки экскретируется менее 1 % введенной дозы.
в) Взаимодействие лекарственных средств. Амиодарон способен вызвать увеличение сывороточной концентрации, усиление фармакологического действия и токсичности дигоксина, дилтиазема, хинидина, прокаинамида, пероральных антикоагулянтов и фенитоина.
г) Беременность. Амиодарон проникает через плаценту. Концентрация амиодарона в крови плода составляет примерно 10— 25 % концентрации в крови матери, что свидетельствует о наличии трансплацентарного барьера. Серьезные неблагоприятные последствия действия амиодарона при приеме матерью во время беременности следующие: гипотиреоз новорожденных, малый размер плода, не соответствующий сроку беременности, и недоношенность. Вскоре после рождения младенца с биохимическими и клиническими признаками гипотиреоза при рождении может потребоваться гормональная заместительная терапия.
В шести случаях, когда пациенткам в период беременности вводили амиодарон, все родившиеся младенцы оказались здоровыми, без зоба, роговичных микроотложений, гепатической дисфункции или легочного фиброза. Во время беременности зоб и гипотиреоз могут быть диагностированы у плода в матке с помощью ультразвуковой эхографии и посредством измерения уровня тиреотропного гормона в амниотической жидкости.
Если идентифицируется увеличение щитовидной железы, следует ставить вопрос о кесаревом сечении.
д) Механизм действия. Амиодарон увеличивает длительность потенциала действия клеток миокарда без изменения мембранного потенциала покоя. Следовательно, препарат меняет реполяризацию (удлинение интервала Q-T), не воздействуя на спонтанную (фаза 4) деполяризацию. Поскольку антиаритмические средства как класса I, так и класса II не обладают этими свойствами, амиодарон классифицируют как антиаритмическое средство класса III. Механизм действия амиодарона на тиреоидный метаболизм остается неясным, но, по всей вероятности, можно говорить о внутриклеточных процессах, а не о центральном или периферическом воздействий. Амиодарон обладает также способностью блокировать неконкурентные а- и b-рецепторы, что приводит к системному и коронарному расширению сосудов.
е) Клиническая картина отравления амиодароном. Тяжелые неблагоприятные реакции на терапевтические дозы амиодарона включают дыхательный дистресс-синдром с быстрым летальным исходом, полиморфную желудочковую тахикардию ("пируэтное" нарушение ритма), гипо- и гипертиреоз. Неблагоприятные клинические эффекты обычно наблюдаются после длительного применения амиодарона: это главным образом экстракардиальные эффекты, зависящие от дозы и концентрации препарата в тканях, обычно обратимые.
Как правило, они появляются, когда концентрация амиодарона (или дезэтиламиодарона, его основного метаболита) в плазме выше 1,5 мкг/мл.
- Кожа. Изредка отмечаются светочувствительность кожи и синее окрашивание ногтей.
- Глаза. Микроотложения амиодарона скапливаются в роговице почти у всех пациентов, принимающих этот препарат; они видны при осмотре со шелевой лампой и в редких случаях вызывают ухудшение зрения.
- Щитовидная железа. У 2—7 % пациентов развивается гипотиреоз и у 5— 16 % — гипертиреоз с потенциальным ухудшением любой аритмии. Гипертиреоз, по-видимому, чаще развивается у пациентов с зобом. Амиодарон, регулярно принимаемый в дозе 200 мг/сут, выделяет в кровоток от 5 до 10 мг йодида. Для индуцированного амиодароном тиреотоксикоза характерны снижение массы тела, слабость, возбуждение, гиперкинезия и рецидивы аритмии, по поводу которой пациент принимает это лекарство.
Изменения со стороны глаз и увеличение щитовидной железы часто отсутствуют. Тиреотоксикоз может развиться через несколько недель или месяцев после прекращения приема лекарства. Гипотиреоз может быть временным или персистентным и развивается у пациентов с уже существующими тироидными расстройствами или без них.
- Легкие. Амиодароновая интоксикация легких характерна для тех случаев, когда дозы выше 400 мг/сут применяются в течение по меньшей мере 2 мес. К факторам риска относятся преклонный возраст (> 60 лет), пониженная диффузионная емкость легких для окиси углерода (ДЛСО < 80 %) до лечения и повышенные концентрации дезэтиламиодарона в плазме (>2,3 мкг/мл). Установлено, что при прогнозировании токсичности амиодарона в каждом конкретном случае целесообразно учитывать предшествующие аномалии в функционировании легких, рентгенограммы грудной клетки или взаимосвязь препарат — доза.
Легочный синдром может быть аллергической реакцией. Легочная интоксикация часто проявляется как интерстициальная или альвеолярная инфильтрация, которая обычно бывает двусторонней. Она осложняет клиническое применение амиодарона примерно у 5—7 % пациентов. Симптомы проявляются или остро, напоминая инфекционный пневмонит, или медленно, с кашлем, одышкой при физическом напряжении и похуданием. Возможна лихорадка. В связи с длительным периодом полужизни амиодарона (до 54 сут) токсические эффекты могут сохраняться, несмотря на прекращение приема лекарства. Лечение предполагает прекращение приема амиодарона или уменьшение дозы до уровня ниже 400 мг/сут. Кортикостероиды вызывают рассасывание легочных инфильтратов.
- Печень. Гепатические аномалии, связанные с амиодароновой терапией, варьируют от временного повышения показателей при проведении стандартных тестов функции печени до тяжелой печеночной недостаточности. Сообщалось, что в ряде случаев печеночная недостаточность приводит к летальному исходу, когда аномалии в активности ферментов печени обусловлены курсом лечения, длившимся в среднем 10,4 мес, при средней кумулятивной дозе 104 г.
ж) Лабораторные данные отравления амиодароном:
- Вспомогательные методы. Часто для того, чтобы подтвердить диагноз "амиодароновая легочная интоксикация" и исключить другие диагнозы, например инфекцию или злокачественные новообразования, проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхоскопическую биопсию легких. Врач-клиницист должен также решить, нужны ли дополнительные исследования, например катетеризация легочных артерий, легочная ангиография и даже открытая биопсия легких.
- Тесты функции щитовидной железы. Повышение уровня тиреотропного гормона — явление временное, и постепенно он возвращается к показателям, отмечавшимся до лечения. Напротив, уровни тироксина и свободного тироксина остаются повышенными. Это состояние можно перепутать с гипертиреозом, который тоже встречается у некоторых пациентов, принимавших амиодарон. Бывает трудно провести разграничение между эутиреоидным пациентом, принимающим амиодарон, и пациентом, лечившимся амиодароном и ставшим гипертиреоидным.
В этой ситуации могут помочь сверхчувствительные методы анализа тиреотропного гормона и определение уровней трийодтиронина и свободного трийодтиронина.
- Тесты функции печени. Когда амиодарон принимают в дозах от 200 до 400 мг/сут, а концентрации амиодарона или дезэтиламиодарона ниже 1—5 мкг/мл, примерно у 10—20 % пациентов выявляется бессимптомное повышение уровней билирубина, трансаминазы и щелочной фосфатазы. Хотя случаи тяжелой интоксикации печени редки, в 6 случаях после длительного применения амиодарона в дозах от 200 до 600 мг/сут наступила смерть.
- Проаритмический эффект. Проаритмический эффект (например, "пируэтное" нарушение ритма) наблюдается не часто, исключение составляют пациенты старших возрастных групп, пациенты с гипокалиемией, а также пациенты, лечащиеся по поводу брадикардии или состояние которых осложнено желудочковой реполяризацией. У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией амиодарон способен спровоцировать злокачественные аритмии или аномалии проведения.
з) Лечение отравления амиодароном. Пациентам должны помочь обычные терапевтические мероприятия. В связи с особенностями токсикокинетики амиодарона меры деконтаминации могут быть эффективными по прошествии нескольких часов после приема препарата. Лечение амиодароновой интоксикации легких заключается просто в прерывании применения препарата, хотя кортикостероиды могут ускорить выздоровление. Очень быстрая отмена кортикостероидов у некоторых пациентов вызывает рецидив.
У пациентов с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта внутривенное введение амиодарона может вызвать тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность и ширококомплексную брадикардию. Лечение включает применение изопреналина и кардиоверсии с использованием постоянного тока.
Если индуцирована брадикардия, показано применение b-адренергического агониста или водителя ритма. В случае гипотензии с нарушенной тканевой перфузией эффективны сосудосуживающие средства. Ни амиодарон, ни его метаболиты не подвергаются диализу. Поскольку для амиодарона характерны высокая степень связывания с белками и большой объем распределения, гемоперфузия для него, по-видимому, неприменима; однако имеющихся данных недостаточно, чтобы прийти к окончательному заключению относительно этого метода лечения. Холестирамин рекомендован в качестве средства, снижающего уровень энтерогепатической циркуляции амиодарона. По имеющимся данным, плазмаферез вызывает снижение концентраций амиодарона и его метаболита десметиламиодарона, а также концентраций свободного тироксина и тироксина.
Активированный уголь понижает степень абсорбции амиодарона. Промывание желудка необходимо проводить с подключением к пациенту кардиомонитора. Во время этой процедуры может развиться глубокая брадикардия. Для своевременного выявления признаков аритмии, брадикардии и блокады сердца пациента в течение 1—2 дней следует наблюдать в отделении медицинской помощи коронарным больным. Дальнейшего применения антиаритмических средств нужно по возможности избегать. Если брадикардия ставит под угрозу гемодинамическое состояние пациента, следует предусмотреть применение электрокардиостимуляции.
Неясно, следует ли осуществлять профилактическую кардиостимуляцию при значительном удлинении интервала P—R. Пероральный прием холестирамина (по 4 г в час в течение 4 ч) может сократить период полужизни амиодарона. В связи с возможностью замедления абсорбции амиодарона могут быть введены дополнительные дозы — до 12 ч. Холестирамин, по-видимому, уменьшает степень энтерогепатической циркуляции амиодарона.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отравление препаратами для лечения тиреотоксикоза и их побочные эффекты
Отравление октреотидом (Sandostation) и его побочные эффекты
Октреотид (Sandostation) — аналог соматостатина; это синтетический пептид из восьми аминокислотных остатков (октапептид). Его вводят в дозе 100 мкг подкожно 3 раза в сутки. Примерно 10 % пациентов нуждаются в более высоких дозах.
а) Применение. При акромегалии главным показанием к применению этого лекарства после операции на гипофизе служит сохранение концентрации гормона роста более 5 нг/л, невозможность понизить ее пероральным приемом глюкозы или повышение уровня инсулиноподобного фактора роста I. Средство также показано неоперабельным пациентам и в предоперационный период при крупной гипофизарной аденоме для индукции спадения опухоли.
Октреотид подавляет эндокринную и экзокринную желудочно-кишечную секрецию и бывает полезен при лечении опухолей пищеварительного тракта и поджелудочной железы. Он применим при карциноидах, вазоактивной кишечной пептидоме, глюкагономе и акромегалии. Октреотид также подавляет кишечный транспорт и перистальтику, а также моторику желчного пузыря.
Он уменьшает отток желудочно-кишечных свищей (например, наружных панкреатических) и ослабляет внутренностный кровоток (применение при варикозном кровотечении). Он бывает полезен при лечении стойкой диареи, связанной со СПИДом; уменьшает осложнения при удалении и пересадке поджелудочной железы (например, свищеобразование и острый панкреатит); повышает остроту зрения у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией и отеком желтого пятна; снижает повышенные концентрации лютеинизирующего гормона и андрогенов, характерные для пациенток с поликистозными яичниками; подавляет рост имплантированных опухолевых клеток поджелудочной железы у животных.
б) Токсикокинетика. После подкожной инъекции 100 мкг пиковая сывороточная концентрация, равная примерно 2 мкг/мл, достигается в течение 20—30 мин.
- Распределение. Полупериод распределения в сыворотке составляет примерно 75—100 мин. Объем распределения близок к 0,4 л/кг. В крови октреотид циркулирует главным образом в плазме. Примерно 65 % вещества связывается с ее белками.
- Выведение. Период полувыведения из сыворотки составляет 90—110 мин. Общий клиренс равен 160 мл/мин. От 10 до 20 % лекарства выводится с мочой в неизмененном виде.
Аминокислотные последовательности соматостатина и октреотида.
в) Взаимодействие лекарственных средств. Октреотид препятствует вызываемому омепразолом повышению исходного и стимулированного приемом пищи уровня гастрина в сыворотке.
г) Беременность. Перенос октреотида через плаценту возможен путем пассивной диффузии. На плод он, по-видимому, не влияет. Кажущийся период полужизни октреотида у младенца составляет около 350 мин в противоположность 90—100 мин у взрослого.
д) Клиническая картина отравления октреотидом:
- Регулярное применение. Наиболее серьезные осложнения при октреотидной терапии — образование желчных конкрементов и гастрит. Диарея опасности не представляет. Тошноту, рвоту, боли в животе, метеоризм и стеаторею можно свести к минимуму, избегая применения лекарства перед едой. Застойная сердечная недостаточность имеет тенденцию прогрессировать в связи с подавлением действия гормона роста (ослаблением инотропного эффекта).
В одном случае отмечена гепатотоксичность. Наблюдалось выпадение волос. Возможна индукция острого панкреатита.
- Передозировка. Один пациент получал внутривенно 250 мкг/ч вместо 25 мкг/ч в течение 48 ч без каких-либо отрицательных последствий.
- Синдром отмены. Отмена октреотида может индуцировать восстановление функции желчного пузыря и бессимптомное рассасывание желчных конкрементов, вызванных применением этого средства. После отмены наблюдались желчные колики, острый холецистит и острый панкреатит.
е) Лабораторные данные. Плазменный уровень октреотида определяют специфичным радиоиммуноанализом, чувствительность которого составляет 10—20 нг/л.
ж) Лечение отравления октреотидом. Лечение передозировки симптоматическое. Антагонистов не существует. Пациенты должны наблюдаться по поводу возможной гиперкалиемии.
Антитиреоидные средства (тионамиды) способны вызывать агранулоцитоз, гепатотоксичность, артралгии и сыпь. При передозировке эти симптомы могут наблюдаться вместе с кратковременным снижением концентрации Т3, после чего наступает полное выздоровление. Иногда основой токсичности антитиреоидных средств служат их реактивные метаболиты или аллергические реакции.
Перхлораты, применяющиеся в качестве антитиреоидных средств, приводили к особенно серьезным побочным эффектам и сейчас в целом заменены другими лекарствами.
а) Структура и классификация. К главным антитиреоидным средствам относятся производные тиомочевины (тиокарбамиды, тионамиды, или тиоуреилены). Тиомочевинные соединения — это производные имидазола (карбимазол [Neomercazole], метимазол [Tapazole, Strumazole, Thyrozolj) и тиоурацилы (бензилтиоурацил, метилтиоурацил и пропилтиоурацил [Propycil, Procasil, Propylthyracil, Prothyram]).
Карбимазол представляет собой этил-3-метил-2-тиоксо-4-имазолин1-карбоксилат; метимазол — это 1-метилимидазол-2-тиол, а пропилтиоурацил — 2,3~дигидро-6-пропил-2-тиоксипиримидин-4(1H)-он.
- Перхлораты. В качестве антитиреоидных средств раньше применяли перхлораты калия и натрия, используемые также нелегально при изготовлении взрывчатых веществ и ракет для фейерверков. У перхлората натрия (NaCL04) молекулярная масса 122,4; его номера CAS — 7601-89-0 (безводная форма) и 7791-97-3 (моногидрат).
б) Применение. Антитиреоидные средства применяются для лечения гипертиреоза, включая болезнь Грейвса, подготовки гипертиреоидных пациентов к операции, а также как дополнительные средства при йодидной радиотерапии таких больных. Перхлорат калия (1 г) в сочетании с производным тиомочевины приводил к быстрому купированию гипертиреоза, индуцированного амиодароном. Метимазол использовался также для лечения псориаза, в случае которого он, по-видимому, благотворно действовал на иммунную систему.
в) Лекарственные формы. Метимазол выпускают для перорального приема в виде таблеток по 5 и 10 мг. Карбимазол доступен только в таблетках по 5 и 20 мг. Пропилтиоурацил продается в таблетках по 50 мг (Британский национальный фармакологический справочник).
г) Источник. Карбимазол, метимазол и пропилтиоурацил представляют собой синтетические химические продукты.
д) Терапевтическая доза:
- Карбимазол: Перорально 20—60 мг/сут;
- Метимазол: Начальная пероральная доза 15—60 мг/сут;
- Пропилтиоурацил: Начальная доза 300—600 мг/сут;
- Перхлорат калия (взрослым): 600 мг—1 г/сут.
е) Токсичная доза. Передозировка пропилтиоурацила (100—260 таблеток по 50 мг, т. е. 5000—13 000 мг) приводила к доброкачественному клиническому развитию и выздоровлению. Острая передозировка тионамидов чревата слабыми и скоротечными изменениями уровней тиреоидных гормонов. После ежесуточного приема 300 мг пропилтиоурацила у одного взрослого пациента наблюдался кратковременный гепатит.
ж) Летальная доза. Летальные дозы этих соединений не известны.
з) Токсикокинетика. Карбимазол быстро превращается в активный метаболит метимазол. Пиковые уровни последнего, составляющие от 0,2 до 2,0 мкмоль/л, наблюдаются через 1—2 ч после перорального приема 60 мг карбимазола.
и) Взаимодействие лекарственных средств. Никакого существенного взаимодействия с другими средствами не отмечалось. При гипертиреозе наблюдалась повышенная чувствительность к варфарину.
к) Беременность и лактация. Производные тиомочевины проникают через плаценту и выделяются в составе грудного молока. Прием этих средств беременными женщинами в целом не опасен для плода. При лечении одной матери пропилтиоурацилом по поводу болезни Грейвса у ребенка отмечен неонатальный гепатит.
л) Механизм действия. Производные тиомочевины блокируют образование ти-реоидных гормонов, ингибируя тиреопероксидазу. Пропилтиоурацил ингибирует также периферическое дейодирование Т4 до Т3. Перхлораты конкурентно подавляют механизм активного транспорта щитовидной железы, связанный с поглощением йодида и других анионов. Реактивные метаболиты пропилтиоурацила могут продуцироваться активированными нейтрофилами и участвовать в развитии аллергических реакций на это соединение, например агранулоцитоза. При использовании пропилтиоурацила отмечались васкулит и цитоплазматические антитела к нейтрофилам.
н) Клиническая картина отравления препаратами для лечения тиреотоксикоза:
- Передозировка. О передозировках тиомочевинных средств или перхлоратов сведений мало. Пероральный прием 5000—13 000 мг пропилтиоурацила привел к доброкачественному развитию симптомов и выздоровлению. Отмечалось кратковременное понижение уровня T3. Передозировка тионамидов чревата рвотой, дискомфортом в эпигастральной области, головной болью, лихорадкой, артралгией, зудом и панцитопенией.
- Регулярное применение. Самыми частыми симптомами у пациентов, долго принимающих высокие дозы антитиреоидных средств (40— 120 мг/сут метимазола и около 700 мг/сут пропилтиоурацила), являются агранулоцитоз и гранулоцитопения. Изредка наблюдается гепатотоксичность. За первоначальным выздоровлением может последовать ухудшение состояния в дальнейшем. Hanson предложил следующие критерии диагностики ятрогенного гепатита:
• клинические и лабораторные признаки гепатоцеллюлярной дисфункции;
• появление симптомов коррелирует по времени с приемом лекарства;
• отсутствие серологических признаков текущих гепатитов А и В, инфекции цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна—Барр;
• отсутствие острого поражения печени (шока, сепсиса);
• отсутствие признаков хронического заболевания печени;
• отсутствие других одновременно применяемых лекарств, особенно известных своим гепатотоксичным действием.
Высокие дозы метимазола (120 мг/сут) могут приводить к появлению сыпи. Тяжесть как серьезных (агранулоцитоз, гепатотоксичность), так и второстепенных (артралгии, кожные высыпания, расстройство желудка) побочных эффектов не зависит от дозы.
о) Лабораторные данные отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза:
- Аналитические методы:
Пропилтиоурацил. Чувствительность метода газожидкостной хроматографии соответствует 5 мг/100 мл для мочи и 1 мкг/мл для крови.
Метимазол. Метимазол определяют методами жидкостной хроматографии высокого давления (чувствительность 5 мкг/л), газовой хроматографии — масс-спектрометрии (чувствительность 2 мкг/л) и радиоиммуноанализа.
- Уровни в крови. Через 12 ч после приема внутрь 5000—13 000 мг пропилтиоурацила его уровень в крови составил 1 мкг/мл, а в моче 90 мг/100 мл. Через 17 ч это вещество выявить уже не удалось.
- Аномалии. После передозировки, соответствующей 5000—13 000 мг пропилтиоурацила, наблюдались кратковременное понижение концентрации Т3 и повышение уровня тиреотропина. Параметры функции печени были слегка увеличены.
- Вспомогательные исследования. Периферическая трансформация лимфоцитов может служить признаком ятрогенного поражения печени.
п) Лечение отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза. Лечение передозировки симптоматическое и поддерживающее. Антидоты неизвестны. Периодическое наблюдение должно включать в себя подсчет нейтрофилов и лабораторные анализы на признаки гепатотоксичности.
Отравление гормонами щитовидной железы (левотироксином) и их побочные эффекты
Дозы левотироксина до 0,25 и 0,26 мг/кг (3,00 — 4,33 мг) хорошо переносятся даже без очистки желудка. При слабом — умеренном тиреотоксикозе избыточная теплопродукция, а также повышение двигательной и симпатической активности ведут к тахикардии, лихорадке (до 40 °С) и диарее.
а) Пищеварительный тракт. Наблюдались рвота, понос, боли в животе и усиление аппетита. При хроническом злоупотреблении тиреоидными гормонами возможно снижение массы тела.
б) Сердечно-сосудистая система. Возможны тахикардия, учащенное сердцебиение, гипертензия, расширение сосудов кожи и профузное потоотделение; изредка наблюдаются тяжелая стенокардия, гипотензия, застойная сердечная недостаточность и сердечно-сосудистый коллапс. Аритмии обычно наджелудочковые, но могут переходить в желудочковые. Такие симптомы наблюдаются после хронического приема внутрь высоких доз.
в) Центральная нервная система. Возможны состояние тревоги, головная боль, спутанность сознания, возбуждение, расширение зрачков и профузное потоотделение. Иногда наблюдаются слабость, тремор, острый психоз и кома. К другим симптомам относятся непереносимость тепла и горячая, красная, влажная кожа. Хроническое злоупотребление тиреоидными препаратами может привести к стенокардии, миокардиту, снижению массы тела, желудочковым аритмиям и внезапной смерти.
г) Токсикокинетика гормонов щитовидной железы. В таблице ниже перечислены лекарства, влияющие на функцию щитовидной железы и ее гормонов. Кроме того,
(1) нестероидные противовоспалительные средства изредка приводят к заболеваниям щитовидной железы;
(2) противосудорожные средства снижают общий уровень тироксина (Т4) и концентрацию его свободной формы;
(3) пропранолол снижает концентрацию свободного трийодтиронина (Т3).
Индуцированный йодом тиреотоксикоз отмечался после потребления йодсодержащих пищевых добавок; самые известные случаи фиксировались в Тасмании 5—6 лет подряд после йодизации хлеба. Сходная проблема возникала и в Зимбабве. Йодсодержащие добавки не должны превышать минимального необходимого уровня, причем у получающего их населения следует проводить мониторинг уровня йода в моче.
д) Лечение отравления гормонами щитовидной железы. Защиту от интоксикации после острого приема внутрь высокой дозы Т4, вероятно, обеспечивает усиленное превращение Т4 в реверсивный Т3, который блокирует рецепторы тиреоидных гормонов. Агрессивную терапию передозировки Т4 преднизолоном и пропранололом, подавляющими периферическое действие тироксина; пропилтиоурацилом, блокирующим его эндогенное образование; холестирамином, блокирующим кишечно-печеночную циркуляцию тиреоидных гормонов, и гемоперфузией через активированный уголь, удаляющей избыток T4, предлагают Lehrner и Weir.
Поскольку основная часть T4 связана с белками, возможно, плазмаферез эффективнее гемоперфузии через активированный уголь, однако роль этой процедуры еще надо уточнить.
Большинство случаев передозировки Т4 у детей не опасно и требует лишь амбулаторного лечения, Litovitz и White делают вывод, что, несмотря на явное повышение показателей, характеризующих функцию щитовидной железы, первоначальные меры при остром отравлении Т4 можно ограничить очисткой пищеварительного тракта. На ранней бессимптомной стадии госпитализация или профилактическое лечение пропранололом, пропилтиоурацилом, кортикостероидами, холестирамином, как и экстракорпоральная детоксикация, не обязательны.
Дети без какого-либо риска могут получать помощь и наблюдаться на дому. Tenenbein и Dean с этим согласны, хотя подчеркивают, что после пероральной передозировки детям необходимо особенно тщательное наблюдение на третий — пятый день.
После приема внутрь более 4 мг или неизвестного количества Т4 первоначальная его концентрация может служить прогностическим критерием позднейшего появления симптомов интоксикации, лихорадки, тахикардии, гипертензии и возбуждения в отсутствие ранних клинических симптомов. Госпитализация рекомендуется всем симптоматическим пациентам, а также лицам с уровнем Т4 выше 75 мкг/сут независимо от клинической картины. В большинстве случаев при передозировке Т4 достаточно лечения бета-блокаторами и врачебного наблюдения.
При развитии более серьезных симптомов могут потребоваться госпитализация и другие лечебные мероприятия. Симптомы иногда появляются только через 10—15 дней после приема внутрь Т4. Пациенты с сильной передозировкой, сердечники или хронически злоупотребляющие этим гормоном могут страдать от тяжелого тиреотоксикоза. Такие случаи наблюдаются редко. Лечение включает разделение пациентов на две категории:
(1) симптоматические, с сердечно-сосудистыми расстройствами, хронически потребляющие Т4;
(2) практически здоровые, бессимптомные, принявшие одну пероральную дозу.
- Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов бывают полезны как дополнительные средства лечения тиреотоксикоза при стенокардии, застойной сердечной недостаточности и тахикардии.
Шесть пациентов были госпитализированы после принятых по ошибке высоких доз Т4 (70—1200 мг в течение 2—12 сут). У всех появились классические симптомы тиреотоксикоза в течение 3 сут с начала лечения; пятеро находились в коме II—III степени, а один в ступоре. У двоих развилась недостаточность левого желудочка, а у троих — аритмии (через 8—11 сут). Общие сывороточные уровни тиреоидных гормонов при госпитализации составляли от 935 до 7728 нмоль/л для Т4 и 23—399 нмоль/л для Т3. Все получали гидрокортизон и пропранолол. В трех случаях использовался также пропилтиоурацил.
Гемоперфузия через активированный уголь и/ или плазмаферез существенно увеличили скорость выведения из плазмы Т4, сократив его средний период полужизни.
е) Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз представляет собой редкое осложнение нелеченого или недолеченного гипертиреоза, связанное с сердечно-сосудистой, печеночной, желудочно-кишечной и неврологической дисфункцией. Смертность при этом составляет около 20 %. Поскольку при тиреотоксическом кризе повышается чувствительность к адренергической стимуляции, прием внутрь стимуляторов, например псевдоэфедрина, бывает опасен для жизни (внутричерепное кровоизлияние, гипертензивный криз, острый некроз скелетных мышц, эпилептические припадки).
Тиреотоксический криз после массивного перорального приема гормона детьми, по-видимому, свидетельствует о высоких сывороточных уровнях свободных Т4 и Т3 в сочетании с дисфункцией печени и почек.
У большинства пациентов наблюдаются ярко выраженные симптомы гипертиреоза, крайнее возбуждение, эмоциональная неустойчивость и беспокойство. Среди неврологических осложнений, сочетающихся с гипертиреозом, описаны отклоняющееся поведение, эпилептические припадки, болезнь пирамидного тракта и хореоатетоз.
К основным симптомам относятся лихорадка, увеличенное пульсовое давление, прилив крови к лицу, профузное потоотделение, впервые выявляемая сердечная аритмия, тахикардия, прогрессирующая до трепетания или фибрилляции предсердий (как при избытке катехоламинов), с застойной сердечной недостаточностью или без нее, нарушение функции центральной нервной системы (апатия, отклоняющееся поведение, эпилептические припадки, болезнь пирамидного тракта, хореоатетоз, инфаркт базальных ганглиев и кома, которая может наступить в течение 36 ч). Возможны диарея, тошнота, рвота или желтуха.
Часто у нелеченого или недолеченного пациента с гипертиреозом тиреотоксический криз провоцируют такие факторы, как хирургическое вмешательство, терапия радиоактивным йодом, применение йодированного рентгеноконтрастного вещества или интеркуррентное заболевание.
Лечение тиреотоксического криза проводится в отделении интенсивной терапии и направлено на подавление как синтеза Т4, так и его периферического превращения в Т3. Бета-адренергическая блокада снижает частоту сердечных сокращений, облегчает сердечные аритмии и гиперпирексию. Пропранолол и надолол также ингибируют превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. Пропилтиоурацил ослабляет внутрищитовидное образование тиреоидного гормона и блокирует периферическое превращение Т4 в Т3, чего не наблюдается при использовании метимазола.
К другим агентам, применяемым для ингибирования превращения Т4 в Т3, относятся дексаметазон и иопаноевая кислота. Йодид и литий используют для подавления щитовидной секреции гормона. Пациенту требуется наблюдение по поводу возможных опасных для жизни осложнений, например внутричерепного кровоизлияния, гипертензивного криза, острого некроза скелетных мышц и эпилептических припадков. Его состояние способны улучшить такие процедуры, как обменное переливание крови, плазмаферез, гемоперфузия через активированный уголь и перитонеальный диализ.
ж) Искусственный тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз, вызванный избыточным приемом внутрь экзогенного тиреоидного гормона, возможен у пациентов, получающих это средство по поводу гипотиреоза, диффузного или узлового зоба (медикаментозный тиреотоксикоз), а также у лиц, принимающих гормон для снижения массы тела или в связи с личностными расстройствами (искусственный тиреотоксикоз).
При изучении шести пациентов с такой патологией Mariotti и соавт. обнаружили, что сывороточные уровни тиреоглобулина (повышенные при многих типах гипертиреоза) не выявляются чувствительным иммуноаналитическим методом. Искусственный тиреотоксикоз следует подозревать, если клинический гипертиреоз сочетается с повышенными сывороточными концентрациями Т4 и Т3, подавленным поглощением радиоактивного йода щитовидной железой и низким, вплоть до невыявляемого, сывороточным уровнем тиреоглобулина в отсутствие не часто встречающегося в таких случаях сывороточного антитиреоглобулина или с поправкой на его присутствие.
При тиреотоксикозе уровни катехоламинов низкие или нормальные: при этом состоянии повышена чувствительность тканей к катехоламиноподобному действию тиреоидных гормонов.
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) - симптомы и лечение
Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 28 лет.
Над статьей доктора Курашова О. Н. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) — гиперметаболический процесс, вызванный избытком тиреоидных гормонов в организме и их токсическим воздействием на различные органы и ткани. Клинически характеризуется увеличением щитовидной железы и поражением других систем и органов. [3] [5] [11]
Первые описания этой патологии были найдены в работах персидского врача Джурджани, созданных в 1100 году. [5] [11]
Данный синдром встречается как у женщин (до 2%), так и у мужчин (до 0,2%). Чаще он возникает у людей в возрасте 20-45 лет.
Причины тиреотоксикоза
Причин возникновения тиреотоксикоза множество. К основным относятся:
- повышение продукции гормонов щитовидной железой вследствие различных заболеваний (диффузно-токсический, узловой зоб и другие);
- избыточный приём препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы (нарушение назначенной схемы лечения гипертиреоза).
Факторы риска
Провоцирующим фактором синдрома является дополнительное количество йода, поступающее в организм при самостоятельном использовании йодных добавок.
Состояние тиреотоксикоза при диффузно-токсическом зобе является аутоиммунным заболеванием. Обычно оно развивается в результате избыточной выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), производимого гипофизом.
Возникновение тиреотоксического состояния возможно при возникновении функциональной автономии уже существующего узла щитовидной железы — одно- и многоузлового зоба. Это заболевание развивается достаточно долго, в основном у людей, старше 45 лет. Так, в отсутствие воздействия ТТГ — основного физиологического стимулятора [7] [8] — узлы синтезируют количество тиреогормонов, превышающее потребность организма. [5] [6] [11]
Тиреотоксикоз при беременности
Во время беременности потребность организма женщины в тиреоидных гормонах возрастает на 30–50 %, поэтому изменение работы щитовидной железы происходит уже с первых недель беременности. Вследствие этого у 2 % беременных развивается гестационный гипертиреоз. Беременным рекомендуется вовремя обратиться к лечащему врачу, провести диагностику и подобрать необходимое индивидуальное лечение.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы тиреотоксикоза (гипертиреоза)
При опросе пациентов с подозрением на повышенную функцию щитовидной железы выявляются:
- непредсказуемая возбудимость, эмоциональная неустойчивость, беспричинная плаксивость;
- беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
- ежедневное нарушение сна;
- суетливость при выполнении любой работы;
- слабость во время ходьбы;
- повышенная потливость диффузного характера, не зависящая от физического или эмоционального напряжения, ощущение «жара»;
- периодические сердцебиения;
- дрожь в теле и нарастающая потеря веса (наблюдаются редко).
Эмоциональные расстройства сочетаются с двигательно-волевыми: появляется необходимость в постоянном движении и хореоподобные подёргивания. Причём тремор конечностей и тела - типичный симптом тиреотоксикоза. [2] [3] [5] [11]
Читайте также: