Вазопрессин: аргинин-вазопрессин (АН), антидиуретический гормон (АДГ) в анестезиологии

Обновлено: 04.05.2024

Средства для лечения гипотензии в анестезиологии. Симпатомиметики

Нейроанестезиологи стремятся сохранять стабильное артериальное давление в пери- и постоперационном периоде, чтобы снизить риск развития неврологических или системных осложнений. При нейрохирургических операциях возможно быстрое чередование этапов при которых происходит сильная стимуляция болевых рецепторов (например, закрепление скоб) и этапов, когда эта стимуляция практически отсутствует, поэтому гипотензия начинает вызывать беспокойство.
Также возможны такие осложнения как внезапная массивная кровопотеря, снижение ранее повышенного ВЧД, явления интоксикации, которые также могут вызывать гипотензию.

Симпатомиметики. Эти препараты различаются по механизму действия (прямое или непрямое) и по селективности в отношении рецепторов. Большинство препаратов можно вводить через периферические канюли, но адреналин, норадреналии и дофамин лучше вводить в центральные вены.

Механизм действия симпатомиметиков:
• Фенилэфрин фактически чистый а-агонист.
• Метараминол и норадреналии воздействуют преимущественно на а-рецепторы и лишь в небольшой степени на В-рецеиторы.
• Эфедрин действует преимущественно на b-рецепторы и обладает некоторой активностью в отношении а-рецепторов.

Фенилэфрин:
• Болюс 50-100 мкг.
• Может назначаться как инфузия но 0,5-10 мг/час
• Максимальный эффект через 1-2 минуты.
• Продолжительность действия 5-10 минут.

Метараминол:
• Болюсные дозы 0,5-1 мг.
• Максимальный эффект через 1-2 минуты.
• Продолжительность действия около 5-10 минут.

Эфедрин:
• Болюс 3-15 мг, может быть введен в виде инфузии 60 мг в 500-1000 мл солевого раствора с титрацией по эффекту.
• Начало действия через 1-2 минуты.
• Продолжительность действия 5-10 минут.

Норадреналин:
• Внутривенная инфузия в центральные вены 0,05-0,5 мкг/кг мин.
• Начало действия с момента введения.
• Сердечно-сосудистые эффекты прекращаются через 5-10 минут после окончания инфузии.

Неврологические эффекты симпатомиметиков:
• Небольщое снижение мозгового кровотока в здоровом мозге при системном назначении катехоламинов.
• У здоровых добровольцев не отмечалось влияния на ауторегуляцию мозгового кровотока.
• Мозговой кровоток увеличивается вместе с увеличением САД, если нарушена ауторегуляция мозгового кровотока (например, если САД опускается ниже пределов ауторегуляции, или ттри превышении дозы ингаляционных анестетиков; при травме головного мозга).
• При травме головного мозга увеличение церебрального перфузионного давления не всегда связано с повышением доставки кислорода.
• Практически пет данных об ускорении формирования гематомы при использовании симпатомиметиков, если САД поддерживался на уровне 70 мм рт. ст.

Системные эффекты симпатомиметиков:
• Стимуляция а-рецепторов приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и повышению САД.
• Отсутствие стимуляции b-рецепторов может привести к рефлекторной брадикардии.
• Стимуляция b-рецепторов приводит к положительному инотропному эффекту и увеличению ЧСС.
• Высокие дозы сосудосуживающих средств могут привести к региональной гипоперфузии.

Вазопрессин и терлипрессин назначают пациентам с катехоламинрезистентной гипотензисй (-ым шоком) как компонент сердечно-легочной реанимации. Их использование у неврологических пациентов с риском поражения мозга остается спорным из-за неизвестного влияния на мозговой кровоток и метаболизм.

Механизм действия симпатомиметиков:
• Агонист рецепторов к антидиуретическому гормону, вызывает системную вазоконстрикцию.
• Терлипрессин - пролекарство, превращающееся в лизин-вазопрессин.

Вазопрессин:
• Внутривенная инфузия 0,01-0,04 ед./мин.
• полувыведение из плазмы — 24 часа.

Терлипрессин:
• Болюсно 1-2 мг внутривенно.
• эффективный период полужизни шесть часов.

Неврологические эффекты симпатомиметиков:
• Расширяются преимущественно крупные внутричерепные артерии (Виллизиева круга) и сужаются более мелкие.

Системные эффекты симпатомиметиков:
• Увеличение ОПСС ведет к увеличению (САД.
• Расширение сосудов легких.
• Повышение чувствительности сосудов к катехоламинам.
• Расширение коронарных артерий, но в меньшей степени чем катсхоламины.
• Антидиуретический эффект.
• Высвобождение эндотелиадьного фактора фон Виллебранда.

• Среди всех фармакологических препаратов, используемых в анестезиологии, самым надежным чаще всего бывает наиболее привычное для анестезиолога средство.
• В операционной наиболее часто используется фенилэфрин, норадреналин и метараминол.
• Эфедрин наиболее часто используется как препарат первого выбора, особенно после индукции анестезии.
• Вазопрессин — пока еще остается экспериментальным средством для лечения сепсис-индуцированной вазодилатации.
• Вместо того чтобы полагаться на вазоактивпые препараты (хотя они могут быть необходимы на короткий период для поддержания перфузионного давления) необходимо скорректировать положение пациента на операционном столе, кровопотерю и избыточную седацию или анестезию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Вазопрессин

Вазопрессин , также называемый антидиуретический гормон ( АДГ ), аргинин - вазопрессин ( AVP ) , представляет собой гормон , который синтезируется в виде пептида ( прогормона) в нейронах гипоталамуса , и преобразуется в AVP. Затем он движется вниз по аксону этой клетки, который заканчивается в заднем гипофизе , и высвобождается из пузырьков в циркулирующую кровь в ответ на гиперосмоляльность. AVP реализует две основные функции.

Во- первых, вазопрессин увеличивает количество растворенного вещества , поглощаемого обратно в кровь из фильтрата в почечных канальцах нефронов . Последствие этой почечной реабсорбции воды - концентрированная моча и ее уменьшенный объем. Повышение проницаемости начальных и кортикальных собирающих канальцев (ICT & CCT), а также наружного и внутреннего медуллярного собирающих протоков (OMCD & IMCD) в почках, позволяет вести процесс реабсорбции воды и экскреции более концентрированной мочи, то есть реализовать антидиурез. Это происходит за счет усиления транскрипции и вставки водяных каналов ( Aquaporin-2 ) в апикальную мембрану сбора канальцев и сбора эпителиальных клеток протоков. Аквапорины позволяют воде опускаться вниз по осмотическому градиенту и выходить из нефрона, увеличивая количество воды, повторно поглощенной из фильтрата (образуя мочу) обратно в кровоток. Этот эффект опосредуется рецепторами V2. Вазопрессин также увеличивает концентрацию кальция в клетках собирательных протоков путем его эпизодического высвобождения из внутриклеточных запасов. Вазопрессин, действуя через цАМФ, также увеличивает транскрипцию гена аквапорина-2, увеличивая тем самым общее количество молекул аквапорина-2 в собирающих клетках протоков. Физиологическим стимулом для секреции вазопрессина является повышенная осмоляльность плазмы, контролируемая гипоталамусом. Снижение объема артериальной крови (которое может возникнуть при циррозе , нефрозе и сердечной недостаточности ) стимулирует секрецию даже в условиях пониженной осмоляльности плазмы: она заменяет осмоляльность, но с более мягким эффектом. Другими словами, вазопрессин секретируется, несмотря на наличие гипоосмоляльности (гипонатриемии), когда объем артериальной крови низкий.

Во-вторых, AVP сужает артериолы , что увеличивает периферическое сосудистое сопротивление и повышает артериальное давление *( умеренная вазоконстрикция)

В третьих , некоторые формы AVP могут высвобождаться непосредственно в мозг из гипоталамуса и могут играть важную роль в социальном поведении , сексуальной мотивации, а также в реакции матери на стресс. Вазопрессин высвобождается в мозг в циркадном ритме нейронами супрахиазматического ядра . Вазопрессин, высвобождаемый из центральных нейронов гипоталамуса, также участвует в агрессии, регуляции артериального давления и регуляции температуры.

Было показано, что распределения высокой плотности рецептора вазопрессина AVPr1a в вентральных областях переднего мозга полевки облегчают и координируют нейронной цепи вознаграждения во время формирования предпочтения партнера, что имеет решающее значение для формирования парных связей. Последние данные свидетельствуют о том, что вазопрессин может оказывать обезболивающее действие. Обнаружено, что анальгезирующее действие вазопрессина зависит как от стресса, так и от пола.

Наконец, вазопрессин индуцирует дифференцировку стволовых клеток в кардиомиоциты и способствует гомеостазу сердечной мышцы. Он имеет очень короткий период полураспада, от 16 до 24 минут.

Вазопрессин: аргинин-вазопрессин (АН), антидиуретический гормон (АДГ) в анестезиологии

Послеоперационная тошнота и рвота. Противорвотные средства

Послеоперационная тошнота и рвота — обычное явление при любом хирургическом вмешательстве. Факторы, влияющие на появление послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических пациентов включают: гипотепзию, высокое ВЧД, истечение ликвора при хирургических процедурах, использование люмбальных дренажей, вестибулярные нарушения, хирургические вмешательства в области мостомозжечкового угла и субтенториальные операции, а также страх, боль и мигрень. Во всех случаях важно выявить причину послеоперационной тошноты, прежде чем начать лечение. При возможности следует предупреждать подъем ВЧД. В целом общий показатель возникновения послеоперационной тошноты и рвоты после краниотомии примерно 50%, после транссфеноидальной гипофизэктомии значительно меньше — 7,5%, а после операций микроваскулярной декомпрессии значительно выше — 60%.

Механизм действия противорвотных средств

Для блокады различных механизмов возникновении тошноты и рвоты используют:
• Блокаду D -рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне и ядре солитарного тракта—прохлорперазин, дроперидол.
• 5 НТ3 рецепторов в желудке, тонкой кишке, хеморецепторной триггерной зоне—ондансетрон, гранисетрон.
• Гистаминовые рецепторы в ядре солитарного тракта и вестибулярных путях— циклизин.
• Мускариновые рецепторы в ядре солитарного тракта и вестибулярных путях и хеморецепторной триггерной зоне—циклизин.

Циклизин:
• 50 мг внутривенно.
• Начало действия через ~ 30-60 минут.
• Продолжительность действия ~ 8 часов.

Дроперидол:
• 1,25-2,5 мг внутривенно.
• Время начала действия не установлено, но рекомендуется вводить в конце операции.
• Продолжительность действия около 8 часов.

Дексаметазон:
• 4-8 мг внутривенно.
• Время начала действия не установлено, но рекомендуется вводить во время индукции.
• Используется однократная доза.

Неврологические эффекты противорвотных средств:
• Циклизин может вызвать седацию или спутанность сознания, особенно у пожилых пациентов.
• Ондансетрон может вызвать головную боль.
• Дроперидол в низких дозах, которые применяются для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, не вызывает седации и экстрапирамидных симптомов.
• Дексаметазон может усугубить предсуществующую гипергликемию, но интраоперационно этот эффект обычно не проявляется.

Системные эффекты противорвотных средств:
• Циклизин вызывает некоторую вазодилатацию и тахикардию, особенно при быстром болюсном введении.
• Ондансетрон связан с развитием брадикардии.
• Дроперидол в высоких дозах может вызывать удлинение интервала QT. Но это не проявляется при назначении стандартных доз, которые применяются для лечения послеоперационной тошноты и рвоты.

• Данные о профилактике послеоперационной тошноты однократной дозой противоречивы.
• Эффективность противорвотных средств для лечения послеоперационной тошноты и рвоты повышается при комбинированной терапии.
• Седативный эффект при применении дроперидола и циклизина, недостаточен для нарушения оценки неврологического статуса пациента.
• Частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты при ингаляционной анестезии выше, чем при тотальной внутривенной.

Вазопрессин и окситоцин при психозах

Окситоцин (OT) и аргинин вазопрессин (AVP) оказывают влияние на социальное поведение и специфические когнитивные процессы. Исследователи обнаружили, что уровни AVP были ниже при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве , а также родственников пробандов - больных шизофренией по сравнению с контрольными группами. Уровни OT не различались между группами. Более высокие уровни ОТ были связаны с лучшим распознаванием эмоций и интегральной нейропсихологической оценкой в здоровом контроле, как ожидалось, но не у больных психозами. При шизофрении более высокие уровни окситоцина связаны с большей выраженности позитивных симптомов.

Факторы риска и болезни, связанные с психотическими расстройствами, не связаны с уменьшенными уровнями окситоцина , а с нарушением способности окситоцина модулировать социальное познание и нейропсихологический переменные. Снижение уровня вазопрессина может быть признаком биологической уязвимости при шизофрении, поскольку изменения наблюдались , как у больных, так и их родственников.

Таким образом, два филогенетически древних нейропептида, окситоцин (OT) и аргинин вазопрессин (AVP) регулируют специфические социальные и когнитивные процессы, которые являются нарушенными при шизофрении. Oкситоцин широко известен своей ролью в рождении и лактации, а AVP - счиатается антидиуретическим нейропептидом , оба влияют на эмоции и когнитивную сферу здоровых людей. Oкситоцин смягчает реакцию стресса, улучшает обработку эмоций и может оказывать негативное влияние на вербальное обучение и память у здоровых людей. Напротив, вазопрессин усиливает реакцию на стресс и при некоторых условиях может оказывать благотворное влияние на внимание, вербальное обучение и память.

Эти гормоны регулируют физиологическую активность в областях мозга, которые отвечают за функциональные и структурные изменения при психическом расстройстве. Концентрации OT-рецептора наиболее выраженны в гиппокампе, перегородке и амигдале, а высший уровень экспрессии рецептора AVP 1b мозга также находится в гиппокампе, который является важной структурой мозга для памятии считается аномальным при шизофрении.

Ферментный иммуноанализ (EIA) без экстракции обеспечивает большую чувствительность и специфичность для определения окситоцина и аргинин вазопрессина, чем коммерчески доступный радиоиммунологический анализ.

Положительные ассоциации между периферическими уровнями OT и обработкой эмоций при шизофрении, и доверительные межличностные взаимодействия модулируют периферические уровни OT у здоровых лиц, но не при шизофрении. При шизофрении нарушения периферических уровней AVP были связаны с ухудшением когнитивного функционирования и выраженностью симптомов этого психического расстройства.

Как пациенты с шизофренией, так и их родственники показали снижение уровня AVP по сравнению со здоровой группой сравнения;аналогичные результаты были обнаружены у биполярных пациентов и их родственников, хотя и в менее выраженной степени, причем уровни AVP были явно "семейными". Кроме того, у родственников с психическим расстройством ( спектр психоза ) были более низкие уровни AVP, чем у других родственников. Таким образом, снижение уровней AVP имеет несколько характеристик эндофенотипа при психотических расстройствах. Уровни окситоцина не уменьшались у пробандов или сравнительной группе, даже несмотря на то, что семейная значимость была очень значительной при психотических расстройствах. Уровни окситоцина при шизофрении и шизоаффективном расстройстве были связаны с более высокими, а не более низкими уровнями выраженности клинических симптомов ( уровни гормонов, по-видимому, снижают способность модулировать аффективное и нейропсихологическое функционирование).

Более высокие уровни AVP у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, возможно, являются результатом нарушения регуляции системы биологического стресса. Концентрации обоих уровней периферических гормонов были достаточно семейными, причем, последние исследования показывают, что вариации генов OT ( OXTR ) и AVP (V1aR) имеют ассоциации с шизофренией, выраженностью симптомов и ответом на лечение клозапином у пациентов с шизофренией.

Интересно отметить, что согласно результатам исследований нашей клиники у больных с паранойяльными чертами личности отмечаются сравнительно низкие показатели уровня вазопрессина в сыворотке крови ( средние значения - 1,2 пмоль/литр ) . Исследования гена OXTR ( вариант 53576 ; g 8762685 A > G ) G/G у наших больных шизофренией достаточно часто выявляли протективный вариант ( защита от депрессии и заниженной самооценки ? ) , а у пациентов с ослабленной мотивацией после черепно - мозговой травмы , а также у женщин среднего возраста с рецидивирующей депрессией , напротив значительный полиморфизм гена OXTR ( склонность к депрессии).

Напомним читателю , что окситоцин препятствует выделению АКТГ, кортизола и вазопрессина.

Окситоцин и вазопрессин: биомаркеры психических расстройств и препараты для лечения ?

Окситоцин (ОТ) и вазопрессин (AVP) являются филогенетически консервативными нейропептидами, влияющими на социальное поведение, когнитивные функции и стрессовые реакции. Несмотря на то, что химическая структура ОТ и AVP, а также их рецепторы очень похожи, окситоцин и аргинин вазопрессин могут иметь различные или даже противоположные эффекты. Экзогенно вводимые и эндогенно высвобождаемые ОТ и AVP могут активировать канонические рецепторы друг друга, причем аргинин-вазопрессин (AVP) и окситоцин (OT) и их рецепторы очень похожи по структуре. Инъекция альфа-меланоцит-стимулирующего гормона (α-MSH) - пептида, который стимулирует ОТ, но не высвобождение AVP, значительно увеличивает индуцированные эффекты , причем последние , блокируются антагонистом рецептора V1a ( рецептор V1a следует рассматривать как рецептор ОТ, а также рецептор AVP).

ОТ и AVP чаще всего измеряются в крови, моче и спинномозговой жидкости (CSF), эти подходы при этом создают целый ряд сложностей , включая проблемы, связанные с инвазивностью сбора образцов, потенциалом матричного вмешательства в иммуноанализах и возможностью сбора образцов. в точные моменты времени для оценки связанных с событием эндокринных реакций.

Исследования подтвердили влияние интраназального введения окситоцина (ОТ) и, в меньшей степени, аргинин-вазопрессина (AVP) - двух структурно-связанных нейропептидов - на мозг и поведение, однако, точное влияние экзогенных манипуляций одного на циркулирующие уровни другого остаются отчасти неизвестными. Некоторые авторы показали, что введение ОТ влияет на периферический уровень многих гормонов. Окситоцин и вазопрессин опосредуют свои биологические действия, воздействуя на четыре известных рецептора: ОТ (матка) и АВП V (1a) (вазопрессор), V (1b) (гипофиз), V (2) (почечный) ) рецепторы и пятый предполагаемый AVP V (1c)? (вазодилатирующий) рецептор.

Нейропептиды окситоцин и аргинин вазопрессин также связаны, как с регуляцией чувства страха, так и с нейроэндокринной реакцией на стресс и социальным поведением. Дисфункция в обеих системах была постулирована как потенциальная причина возникновения некоторых психических расстройств, связанных с социальным дефицитом поведения. В последние десятилетия мы являемся свидетелями роста интереса к интраназальному введению ОТ как потенциальному лечению некоторых психических расстройств, а предварительные доклинические и клинические исследования предполагают эффективность в смягчении некоторых связанных симптомов ( есть доказательства сексуально дифференцированных эффектов нонапептидов). Полезная природа многих форм социального поведения, включая сексуальное поведение, родительское поведение и социальную игру, была раскрыта с использованием хорошо установленных процедур, таких как тест на условное предпочтение места. Многие мотивированные социальные формы поведения регулируются нонапептидами окситоцином (ОТ) и аргинином вазопрессином (AVP) посредством их действия в нескольких структурах мозга. Интересно, что имеется мало данных о том, могут ли ОТ или AVP способствовать полезным свойствам социального взаимодействия благодаря их действиям в структурах мозга, которые играют ключевую роль в механизмах вознаграждения, таких как вентральная область покрышки (VTA).

В двойном слепом исследовании МРТ сообщалось о влиянии интраназальных ОТ и AVP на поведение и активность мозга у мужчин, когда они играли в интерактивную социальную игру, известную как Игра Дилеммы Заключенного. У женщин AVP усиливал примирительное поведение, а OT и AVP заставляли женщин относиться к компьютерным партнерам больше как к людям. У мужчин AVP усиливал взаимное сотрудничество как с людьми, так и с компьютерами. Во время совместных взаимодействий, как окситоцин, так и аргинин вазопрессин повышали активность мозга у мужчин в областях, богатых ОТ и рецепторами вазопрессина , и в областях, играющих ключевую роль в системе вознаграждении, социальных связях, возбуждении и памяти (например, в полосатом теле, базальном переднем мозге, инсуле, миндалине и гиппокампе), тогда как ОТ и AVP либо не влияли, либо в некоторых случаях фактически снижали активность мозга в этих регионах у женщин. ОТ-лечение сделало нейронные реакции мужчин более схожими с реакциями женщин в группе плацебо, и наоборот, увеличила перспективу появления перевернутой реакции дозы в форме буквы u на центральные уровни ОТ.

Большое количество исследований посвящено изучению периферического окситоцина и вазопрессина , как потенциальных биомаркеров психических расстройств, однако , результаты этих работ очень противоречивы. Создается все же впечатление, что не существует убедительных доказательств того, что периферические концентрации этих гормонов могут быть надежным биомаркером при психических расстройствах.

Результаты некоторых исследований показали, что у пациентов с синдромом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у мужчин были более низкие уровни ОТ базальной слюны, и они не отличаются по уровням AVP по сравнению с контрольными здоровыми мужчинами, подвергшимися стрессу, после поправки на эмоциональное насилие в детстве. Нет никаких существенных различий в уровнях ОТ и AVP слюны у женщин.

Отметим, что в последнее время наблюдается значительный интерес к потенциальному применению окситоцина (ОТ), а также антагонистов вазопрессина в качестве препаратов для лечения тревожных расстройств. AVP усиливает активацию в области, охватывающей известные нейронные сети вазопрессина, участвующие в аффилиативном поведении. Наконец, как ОТ, так и AVP увеличивают функциональную связность миндалины с передней частью островка по сравнению с плацебо, что может свидетельствовать об увеличении способности миндалины выявлять висцеральные соматические маркеры, которые определяют процесс принятия решений.

Помимо окситоцина и в меньшей степени вазопрессина (питрессин), ряда аналогов ОТ и вазопрессина ; такие как карбетоцин (агонист ОТ) dDAVP (десмопрессин, агонист V (2)), терлипрессин (агонист V (1a), фелипрессин (агонист V (1a)) и атозибан (антагонист трактоцитов ОТ) в настоящее время используются клиницистами. К сожалению, в настоящее время нет пептидных антагонистов V ( 1a) или окситоцина. В то время как ряд орально активных непептидных V (2) антагонистов (Vaptans); в частности, в настоящее время Толваптан, Ликсиваптан и Сатаваптан находятся на этапе III клинических испытаний; на сегодняшний день только смешанный V (2) / V (1a), антагонист конвиптан ( В то время как ряд орально активных непептидных V (2) антагонистов (Vaptans); В частности, в настоящее время Толваптан, Ликсиваптан и Сатаваптан находятся на этапе III клинических испытаний; на сегодняшний день только смешанный V (2) / V (1a), антагонист конвиптан ( Conivaptan , Vaprisol) , был одобрен FDA США для клинического применения (внутривенным введением) при лечении эуволемической и гиперволемической гипонатриемии у госпитализированных пациентов. Перспективные новые непептидные антагонисты V (1b) и ОТ, а также непептидные агонисты V (2) и ОТ в настоящее время находятся в доклинической разработке.

Читайте также: