Механизмы развития психогенного головокружения - патогенез

Обновлено: 25.04.2024

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в пространстве. Головокружение может иметь самые различные причины. Задача диагностики заключается в выявлении этиологии головокружения, что в дальнейшем позволяет определиться с наиболее эффективной тактикой его лечения.

Головокружение

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию. Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора. Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия. В некоторых случаях возможно употребление термина «физиологическое головокружение». Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение. Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое — поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка. В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже — острой ишемией этих образований. Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями. Наиболее частые причины системного головокружения — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения характера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В его основе купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, оказывающих раздражающее действие на рецепторы вестибулярного аппарата. Для ДППГ характерны кратковременные (до 1 минуты) эпизоды интенсивного головокружения (при перемене положения головы), сопровождающиеся тошнотой, брадикардией и другими вегетативными расстройствами. Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения шума в ушах, очагового неврологического дефицита.

Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение возникает сразу после черепно-мозговой травмы. При этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно. Посттравматическое головокружение может возникнуть и через некоторое время (4-5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринта.

Токсическое поражение вестибулярного аппарата — прогрессирующее системное головокружение в сочетании с нарушениями координации движения, связанное с применением аминогликозидов, которые способны накапливаться в эндо- и перилимфе.

Болезнь Меньера — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождающегося шумом и звоном в ушах, флюктуирующимся снижением слуха и выраженными вегетативными расстройствами. В его основе гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта. Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. По мере прогрессирования заболевания снижается слух (как правило, односторонне), однако полной потери слуха не происходит.

Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженными вегетативными нарушениями (тошнота, боль в эпигастральной области, брадикардия, гипергидроз, ощущение жара). Кроме того, в клинической картине могут также присутствовать зрительные расстройства и иные расстройства восприятия.

Несистемное головокружение

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков — ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза). Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины). В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния — ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия. Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия, ипохондрический синдром, неврастения, депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма, координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике. В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях. Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: рентгенография, КТ, МРТ позвоночника.

С помощью КТ и МРТ головного мозга необходимо исключить новообразования, демиелинизирующий процесс и другие структурные изменения врожденного и приобретенного характера. Подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний способно определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови. В пользу диагноза «болезнь Мейера» указывает улучшение восприятия низких частот при регистрации аудиограммы. Следует помнить и о ЭЭГ головного мозга, позволяющей исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях. Проводят также исследование вестибулярного анализатора: вестибулометрию, стабилографию, вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств. Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости — противоэпилептических препаратов. Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов. Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения — прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора. Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки. Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством страха, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

Механизмы развития психогенного головокружения - патогенез

Дифференциальная диагностика психогенного головокружения

Дополнительные исследования при психогенном головокружении. При панических атаках необходимо определение уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона (исключение гипертиреоза).

Вестибулярные пробы (например, калорические) используют для выявления вестибулярной дисфункции. Следует подчеркнуть, что обнаружение субклинических нарушений, не соответствующих анамнезу и клинической картине, еще не позволяет считать их причиной наблюдаемой симптоматики.

При подозрении на истинное психогенное головокружение или на головокружение как психиатрическую «маску» необходима консультация психиатра для правильной оценки и лечения психических расстройств.

При подозрении на головокружение, связанное с гипервентиляцией, проводят гипервентиляционную пробу (частое глубокое дыхание в течение 3 мин). Впрочем, данная проба обладает низкой специфичностью, поскольку при достаточно долгой и сильной гипервентиляции головокружение и нарушения равновесия возникают и у здоровых лиц.

Значимость пробы повышается, если вызываемый паттерн головокружения и сопутствующие симптомы точно соответствуют тем, что пациент испытывает во время приступов. Одновременное наблюдение за глазными яблоками с помощью очков Френцеля позволяет выявить индуцируемый гипервентиляцией нистагм, появление которого свидетельствует о наличии вестибулярной патологии, например акустической невриномы слухового нерва.

Дифференциальная диагностика психогенного головокружения

Симптоматические (вторичные) панические атаки могут возникать при гипертиреозе, гипогликемии, употреблении кофеина, марихуаны, кокаина, амфетамина, а также в рамках синдрома отмены бензодиазепинов. Если у пациента с паническими атаками в межприступный период возникает другой тип системного или несистемного головокружения, необходимо дальнейшее обследование для выявления других состояний, таких как визуальное головокружение или сопутствующее соматическое заболевание.

Иногда головокружение при панических атаках следует отличать от нейрогенных пресинкопальных состояний, вызванных эмоциональными стимулами, такими как вид крови. В таких случаях следует проанализировать сопутствующие симптомы, которые будут указывать либо на панические атаки, либо на пресинкопальные состояния (потемнение в глазах, звон в ушах, последующий обморок).

В редких случаях выраженная тревога и несистемное головокружение могут быть проявлением височных парциальных эпилептических приступов.

Симптомы панических атак на которые следует обратить внимание при головокружении:
- Чувство сердцебиения
- Повышенное потоотделение
- Дрожание или тремор
- Затруднение дыхания
- Ощущение нехватки воздуха, боль или дискомфорт в груди
- Тошнота или абдоминальный дискомфорт
- Головокружение или ощущение «легкости» в голове
- Дереализация или деперсонализация
- Страх потери контроля или боязнь «сойти с ума»
- Страх смерти
- Парестезии
- «Приливы» или чувство озноба

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Психогенное головокружение. Причины, клиника головокружений при психических расстройствах

Основные характеристики психогенного головокружения:
1. Анамнез психогенного головокружения. Эпизодическое (иногда постоянное) несистемное головокружение, часто сопро-вождаемое вегетативными симптомами и страхами; может сосуществовать с вестибулярными нарушениями (психиатрические «маски»)
2. Клиническое исследование при психогенном головокружении. При чистом психогенном головокружении отклонений не обнаруживают, в то же время нередки признаки вестибулярной патологии (от субклинических до выраженных)
3. Патогенез психогенного головокружения. Часто связан с тревожными расстройствами с нарушением интерпретации физиологических стимулов; иногда провоцируется вестибулярной дисфункцией. Сопутствующая гипервентиляция может вызывать головокружения вследствие гипоперфузии головного мозга
4. Дополнительные исследования при психогенном головокружении. Вестибулярные пробы, аудиометрия, консультация психиатра
5. Лечение психогенного головокружения. Поведенческая терапия, анксиолитики, вестибулярная реабилитация

В предыдущих столетиях головокружение и психиатрические симптомы часто рассматривали как проявления единого заболевания головного мозга. Напротив, в современной медицине прослеживается тенденция к игнорированию психологических аспектов системного и несистемного головокружения. В то же время очевидно, что эмоции могут оказывать разнонаправленное влияние на ориентацию и равновесие. К примеру, совершенно здоровый человек при нахождении на высоте может чувствовать себя весьма некомфортно, испытывая тревогу и головокружение. Хотя у человека нет объективных нарушений равновесия, иллюзорное ощущение неустойчивости может представляться ему вполне реальным.

Напротив, некоторые субъекты в аналогичной ситуации чувствуют и ведут себя совершенно по-другому. Альпинисты и парашютисты зачастую рискуют своей жизнью лишь для того, чтобы испытать захватывающее ощущение высоты. Аналогичным образом эмоциональная реакция пациентов с вестибулярными расстройствами на их состояние варьирует от спокойного наблюдения до панического страха.

Взаимодействие между соматической и психической сферами может иметь и противоположную направленность: пациенты с психическим заболеваниям воспринимают и выражают свои болезненные переживания в форме соматических симптомов — боли в груди, одышки, головной боли и весьма часто системного или несистемного головокружения.

Некоторые авторы предлагают отказаться от термина «психогенное головокружение». В качестве аргументов обычно упоминают неоправданно частую постановку этого диагноза пациентам с головокружением любой этиологии, которые кажутся эмоционально лабильными; частое сочетание психологических проблем с вестибулярными нарушениями; а также негативную реакцию пациентов, узнающих, что их симптомы обусловлены психогенными факторами. Отметим, что первые два аргумента лишь подчеркивают важность тщательного и всестороннего обследования пациента с головокружением во избежание постановки неправильного диагноза, но не отменяют существования психогенного головокружения.

Взаимодействие неврологических и психиатрических этиологических факторов головокружения. Обратите внимание на различные диагностические уровни: неврологический синдром — четко определенное вестибулярное расстройство, такое как ДППГ; несиндромальное нарушение равновесия подразумевает вестибулярное расстройство, проявляющееся очевидными клиническими и лабораторными признаками, но не связанное с определенными причинами (например, односторонняя вестибулярная гипофункция неясного генеза); субклиническое нарушение равновесия означает, что результаты клинического исследования нормальны, но при дополнительных исследованиях вестибулярных функций обнаружены отклонения от нормы, клиническую значимость которых оценить во многих случаях сложно.

Для определения вклада соматических и психологических механизмов у пациентов с головокружением необходим многомерный подход. Он должен включать не только результаты клинического или лабораторного исследования, указывающие на соматическое заболевание, но и биографические аспекты, личностный профиль и особенности связанного с болезнью поведения, в существенной степени определяющих влияние заболевания на жизнь пациента и стратегию преодоления болезни.

Следует различать истинное психогенное головокружение (синоним — фобическое постуральное головокружение ) и так называемые психиатрические «маски», то есть психологические проблемы, возникающие на фоне вестибулярного заболевания или субклинической вестибулярной дисфункции.

При сочетании соматических и психических нарушений необходимо оценить вклад каждого из них в болезнь пациента, что позволит назначить адекватное лечение.

Чаще всего психогенное головокружение ассоциируется с тревожными расстройствами (точнее — с паническими атаками с агорафобией или без нее). Панические атаки диагностируют при сочетании рецидивирующей выраженной тревоги не менее чем с четырьмя признаками, перечисленными в табл. 4-20. Головокружение возникает более чем у половины пациентов с паническими атаками. Если тревога сочетается менее чем с четырьмя перечисленными признаками, используют термин «паническая атака с ограниченным числом признаков»; подобную ситуацию нередко наблюдают у пациентов с доминирующими жалобами на головокружение.

В большинстве случаев приступ начинается внезапно без видимых причин, но в ряде случаев могут иметь место провоцирующие факторы, такие как соматические ощущения наподобие учащенного сердцебиения после питья кофе. Продолжительность приступа не превышает нескольких минут. Панические атаки нередко впервые возникают во время стрессовых ситуаций, таких как переход на новое место работы или смерть одного из членов семьи. Паническое расстройство характеризуется рецидивирующими паническими атаками и постоянным страхом перед их возникновением в дальнейшем.

Это может привести к избеганию ситуаций, при которых атаки возникали ранее или которые было бы трудно перенести при их возникновении (посещение кинотеатра или театра, езда в общественном транспорте, на эскалаторе, нахождение в супермаркете, в толпе или на открытом пространстве). Фобическое избегание этих ситуаций называют агорафобией, которая в конечном счете может привести к тому, что пациент перестает выходить из дома, считая его единственным местом, где он находится в безопасности.

Соматизированное расстройство, проявляющееся психогенной псевдоатаксией. Обратите внимание на диссоциацию между отклонением туловища и сохранностью опоры на ноги, а также на исчезновение нарушений равновесия при отвлечении внимания пациентки (распознавание цифр, которые обследующий чертит у нее на руке).

Головокружение при тревожных расстройствах описывается пациентами как ощущение «легкости» в голове, одурманенности, шаткости, неустойчивости, страх падения, общая слабость, но иногда как ощущение раскачивания или вращения, иногда даже с вращением окружающей среды. Для отличия от вестибулярного типа головокружения полезно спросить, появляется ли тошнота и рвота, падал ли пациент на самом деле (фактически), замечали ли окружающие какую-либо неустойчивость или отклонение в одну сторону, а также была ли у пациента истинная осциллопсия с постоянным перемещением окружающих предметов в одном направлении (как это следует ожидать при спонтанном вестибулярном головокружении).

Естественно, наличия необычных ощущений головокружения еще недостаточно для постановки диагноза психогенного головокружения, связанного с тревожным расстройством. Необходимы дополнительные признаки, такие как возникновение головокружения в рамках панических атак, катастрофическое восприятие действительности, не соответствующее реальной ситуации, а также избегание фобической ситуации. Наконец, результаты клинического и лабораторных исследований должны быть нормальными либо клинически незначимыми (то есть выявленные отклонения не позволяют объяснить наблюдаемую симптоматику). Примером может служить сниженный калорический ответ с одной стороны у пациента с перенесенным вестибулярным невритом, который не покидает свой дом из-за головокружения и панических атак.

Психогенное головокружение возникает не только при тревожных расстройствах, но и при депрессии и соматизированных расстройствах. Головокружение при депрессии обычно менее яркое в своих проявлениях и часто описывается как «ощущение плавания» или неспособность сконцентрироваться. Оно чаще постоянное, а не пароксизмальное. Сопутствующие симптомы включают подавленное настроение, снижение активности, повышенную утомляемость, нарушения сна и потерю аппетита.

Соматизированное расстройство (ранее называемое истерией или конверсионным расстройством) характеризуется множественными повторяющимися соматическими симптомами без определенной причины. Пациенты могут жаловаться на головокружение, которое иногда сочетается с неорганической атаксией, причудливыми нарушениями походки или даже невозможностью стоять в отсутствие какого-либо неврологического нарушения.

Нередко у пациента с головокружением имеют место как психогенные, так и соматические компоненты. В нескольких исследованиях установлено, что у пациентов с паническими расстройствами нередко выявляют отклонения при исследовании вестибулярных функций. В клинической практике достаточно часто наблюдают формирование головокружения в рамках тревожного расстройства после перенесенного вестибулярного нарушения, такого как ДГШГ или вестибулярный неврит. В части случаев выраженные инвалидизирующие психогенные расстройства сохраняются в течение многих лет после разрешения первоначального вестибулярного нарушения.

Термин «зрительное (визуальное) головокружение» подразумевает ощущение головокружения, собственной неустойчивости и неустойчивости окружающей среды, возникающее либо при восприятии движущихся объектов (просмотр фильма, наблюдение за проезжающими автомобилями или льющейся водой и т.п.), либо при смене зрительных образов во время перемещения самого человека (так называемый оптический поток — проход между полками в супермаркете или в другой богато текстурированной окружающей обстановке).

Визуальное головокружение часто наблюдают как у пациентов с вестибулярными нарушениями, так и у пациентов с тревожными расстройствами.
Определение доминирующего этиологического фактора основывается на тщательном анализе данных анамнеза и клинического обследования.

К психогенному головокружению может присоединяться и соматический компонент, в частности, при наличии у пациента гипервентиляции, часто возникающей при тревожных расстройствах. Вместо того чтобы прямо спрашивать о наличии гипервентиляции, лучше выяснить у пациента, не испытывает ли он ощущения нехватки воздуха или сухости во рту. Гипервентиляция часто сопровождается чувством онемения вокруг рта и в кончиках пальцев; при длительной гипервентиляции возможно тоническое сокращение мышц губ, кистей рук и стоп.

Московский НИИ психиатрии

Психопатологические аспекты головокружения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(7): 69‑72

Вельтищев Д.Ю. Психопатологические аспекты головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(7):69‑72.
Vel'tishchev DIu. Psychopathological aspects of dizziness. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(7):69‑72. (In Russ.).

Различают системное и несистемное головокружение [1, 3, 4]. Системное головокружение определяют как истинное головокружение, как правило связанное с вестибулярными нарушениями (при поражениях периферического и центрального отделов вестибулярной системы), несистемное головокружение - псевдоголовокружение, причиной которого могут быть психические расстройства, гипогликемия, сосудистые, вегетативные нарушения, ведущие, в частности, к ортостатической гипотензии или артериальной гипертензии.

Варианты несистемного головокружения, развивающегося в качестве симптома психических расстройств, относят к психогенному головокружению [17]. При этом отмечается роль психического фактора в целом, а не психотравмирующих ситуаций, как это принято в психиатрии. Еще одним термином, определяющим головокружение, нередко развивающееся в связи с психическим фактором, является функциональное головокружение, противопоставляемое органическому [6]. Такое определение, несмотря на широкую распространенность, достаточно условно, поскольку нарушение функции, может быть, сопряжено со структурными изменениями.

Наиболее понятным в этой связи является рассмотрение головокружения в рамках функционально-органического континуума, допускающего множество переходных вариантов, с различным соотношением функционального (психического) и органического (соматического) факторов. Поскольку более 80% всех заболеваний в своем развитии и течении зависимы от стрессовых факторов [25], особое место в данном континууме принадлежит психической травме, способствующей развитию как психической, так и отоневрологической патологии с формированием «порочного психосоматического круга».

Функциональное головокружение, имеющее исключительно психическую природу, достаточно широко распространено. Так, в обзорной работе K. Kroenke и соавт. [20] приводятся данные о частоте различных вариантов головокружения в 12 клиниках различного профиля: распространенность головокружения психической природы составила 16% (такое головокружение занимало 2-е место после периферической вестибулопатии - 44%); существенную долю - 12% составили головокружения с неустановленными причинами.

В области психосоматических заболеваний головокружения психической природы лидируют - 52%. 16% имеют соответствующие расстройства смешанной функционально-органической природы и органические составляют 27% [11].

Ряд авторов [21, 29] отмечают, что головокружение, развивающееся в связи с психическими нарушениями, характеризуется неопределенностью жалоб, сочетающихся с различными дополнительными ощущениями: зрительное восприятие неустойчивости и движения себя или окружающих объектов (опрокидывание, невесомость, парение и т.д.); предобморочное состояние; потемнение в глазах с потерей четкости зрительного восприятия; звон в ушах; нереальность окружающего; субъективная неустойчивость с ощущением потери равновесия. Перечисленные нарушения свидетельствуют о том, что при головокружении, связанном с психическими расстройствами, пациенты предъявляют жалобы не столько на вращательное движение окружающего, сколько на расплывчатость и неустойчивость зрительного восприятия, чувство опьянения или дурноты.

Наиболее часто рассматриваемое головокружение включено в 4 основные группы синдромов - стрессовый, тревожно-фобический, депрессивный и астенический [1] .

В соответствии с МКБ-10 [14], можно выделить следующие расстройства, в критериях которых присутствует головокружение: стрессовые расстройства, в том числе острая стрессовая реакция и посттравматическое стрессовое расстройство; фобическое расстройство (агорафобия, акрофобия и др.); паническое расстройство; генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включая фобическое постуральное головокружение); неврастения; органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.

Головокружение при стрессовых и тревожных расстройствах имеет тесную связь с тревожным, фобическим и паническим синдромом. При этом наиболее часто головокружение наблюдается при острых стрессовых реакциях, характеризующихся выраженной тревогой и страхом с признаками нарушенного сознания и восприятия [7]. Следует иметь в виду, что тревога и головокружение могут иметь различные причинно-следственные взаимосвязи. Неожиданный приступ органического (системного) головокружения вызывает естественную тревогу и страх, которые могут стабилизироваться, перерастая в фобические реакции и расстройства адаптации. В ситуации длительной диагностики и неопределенности может нарастать дезадаптация больных с развитием депрессивных эпизодов различной выраженности [15, 22].

При исследовании головокружения у пациентов, страдающих невротическими расстройствами, между головокружением и тревожными расстройствами были установлены различные взаимосвязи. Так, в ⅓ случаев тревога являлась причиной головокружения, в другой трети - тревожные реакции были следствием органического головокружения и еще в одной трети отмечено обострение предшествующих тревожных расстройств в связи с головокружением отоневрологической природы. Три выделенные группы не различались по представленности фобических расстройств, при этом в 1-й и 3-й - значимо чаще выявлялись панические расстройства [29].

В психиатрической практике головокружение наиболее часто проявляется при тревожных и фобических синдромах. С другой стороны, головокружению сопутствуют те или иные тревожные расстройства (генерализованное, паническое расстройство, социальная фобия) в 28% случаев. Тревога определяет более частые обследования у специалистов и обращения за помощью, что значительно удорожает лечение. При наличии головокружения выявляют большее число различных соматических заболеваний, включая диабет, мигрень и артериальную гипертензию [34]. Среди случаев «необъяснимого» головокружения в клинической практике часто выявляют признаки панического расстройства; головокружение является наиболее частым симптомом панического расстройства, выявляемого в первичной медицинской практике [27]. Исследования показали, что субъективные жалобы на головокружение не коррелируют с объективными признаками физиологической дисфункции, однако их выраженность связана с дистрессом, психической, соматической и социальной тревогой, симптомами избегания, вегетативной лабильностью, а также страхом потери контроля и падения в связи с головокружением [27].

Практическая необходимость адекватной диагностики и терапии тревожных синдромов, проявляющихся головокружением, способствовала выделению специфичных вариантов соматоформных расстройств в отоневрологической практике. T. Brandt [8] и соавт. выделили особое расстройство, названное ими «фобическое постуральное головокружение» (ФПГ), при котором головокружение вызывают стрессовые факторы и перцептивная стимуляция. По своей распространенности, по мнению авторов, ФПГ занимает 2-е место в клинике головокружений. Синдром характеризуется короткими эпизодами постурального головокружения, сопровождающимися субъективным ощущением отупения и нарушения равновесия, выраженным страхом падения, который возникает без наличия эпизодов реальных падений, но с формированием избегающего поведения. Выраженность симптомов уменьшается при занятости, а также после приема небольших доз алкоголя. ФПГ имеет быстрое развитие с генерализацией вегетативно-соматических симптомов и нарастанием социальной дезадаптации [23]. В преморбидной структуре характера выявлены преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий. Как видно из описания ФПГ, его психопатологическая структура во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями [24], что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии [33]. Следует отметить, что довольно часто ФПГ предшествуют не только значимые психотравмирующие факторы, но и органические вестибулярные нарушения (например, вестибулярный неврит или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), при которых в качестве сопутствующих нередко выявляют иные расстройства, предрасполагающие к головокружению, в частности: диабет, синусит, а также черепно-мозговые травмы в анамнезе [9]. Эти данные подтверждают условность дуалистического разделения расстройств, сопровождающихся головокружением, на функциональные и органические, с учетом роли предшествующего или резидуального органического фактора. Именно этот фактор определяет, по-видимому, повышенную уязвимость вестибулярной системы при развитии тревоги и страха.

Другим соматоформным расстройством, выделенным в клинике головокружений на основании взаимосвязи тревоги и головокружений, является «хроническое субъективное головокружение» [29, 31, 32]. Это расстройство, в отличие от ФПГ, характеризуется стабильными жалобами на несистемное головокружение, которое провоцируется собственным движением и зрительным восприятием движущихся объектов. Отмечается повышенная чувствительность зрительного восприятия, а также выраженное ощущение нарушения равновесия. В большинстве случаев выявляют тревожный синдром, а также предрасполагающее тревожное расстройство личности. Следует отметить сходство данного расстройства с генерализованным тревожным расстройством, выделенным в МКБ-10 и характеризующимся «свободноплавающей» тревогой, не связанной с навязчивым страхом и какими-либо определенными ситуациями, что, в отличие от ФПГ и панического расстройства, не ведет к ожиданию развития головокружения и формированию избегающего поведения.

Выделено несколько механизмов головокружения, связанного с тревогой и страхом. Среди них наиболее изучены вегетативно-соматический механизм, приводящий к сосудистым реакциям, а также гипервентиляционный, связанный с учащением дыхания, свойственным тревожному синдрому и ведущим к гипокапнии. Кроме того, предполагается структурная связь лимбической и вестибулярной системы, обеспечивающей непосредственную связь тревоги и головокружения [13].

В крупном мультицентровом исследовании взаимосвязи психического дистресса (патологического стресса) с соматическими симптомами [26] при обследовании более 5000 пациентов была установлена положительная корреляционная связь как тревожной, так и депрессивной составляющей дистресса с головокружением. При этом головокружение по своей значимости в состояниях дистресса занимало одно из основных мест, уступая лишь ощущению бессилия и головным болям. Тесная патогенетическая взаимосвязь тревоги с проявлениями депрессивного аффекта, в частности с тоской и апатией, позволяет говорить о родстве тревожных и депрессивных расстройств, выделенных в международных классификациях. В этой связи головокружение является достаточно распространенным соматическим признаком депрессии, достигающим в некоторых исследованиях 48% [14]. Как и при тревожных расстройствах, головокружение без наличия органической основы определяется при депрессии примерно в 2 раза чаще, чем головокружение, связанное с вестибулярными нарушениями. Следует также отметить, что примерно ⅔ больных, страдающих хроническим головокружением, не имеющим органической основы, имели в анамнезе рекуррентные депрессивные эпизоды. При этом депрессии отмечены лишь у 20% больных, страдающих головокружением отоневрологической природы [18]. Возможно, что при депрессивных расстройствах головокружение связано с выраженностью тревожного компонента, однако соматовегетативные и, в частности, сосудистые нарушения, свойственные тоскливому аффекту, также предрасполагают к его развитию. Не менее значимым представляется и астенический компонент депрессии, проявляющийся сосудистыми реакциями в виде ортостатической гипотензии или эпизодами артериальной гипертензии и, следовательно, - головокружения.

Головокружение, наряду с психической и физической истощаемостью, является одним из основных симптомов астенических расстройств [3]. В настоящее время астения представлена в МКБ-10 в группах неврастении и органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства. Как видно из классификации, функционально-органическое противопоставление сохраняется и в данной группе. Между тем, как и при тревожных расстройствах, головокружение при астении, наблюдается чаще всего в результате комплексного воздействия различных истощающих ЦНС факторов, к которым нередко можно отнести не только служебные и семейные перегрузки, но и предшествующее, резидуальное или латентное соматическое заболевание. Астеническое головокружение чаще развивается в связи с вегетативно-сосудистыми нарушениями, вызывающими ортостатическую гипотензию или артериальную гипертензию. Кроме того, несомненна роль тревожных реакций, нередко сопутствующих астении. Типичным является развитие тревожных нарушений и головокружения на фоне умеренных когнитивных расстройств, наблюдающихся, в частности, при сосудистой недостаточности в пожилом возрасте. Нарушения памяти, внимания и логического мышления могут провоцировать стабильные тревожные состояния, имеющие комплексную природу, включающую сосудистый фактор, и проявляющиеся, в частности, головокружением.

В психиатрической практике следует учитывать тот факт, что большинство психотропных препаратов может провоцировать головокружение. Этот негативный эффект относится, прежде всего, к бензодиазепиновым транквилизаторам и барбитуратсодержащим препаратам (валокордин, корвалол и др), чаще всего применяемым населением для лечения и самолечения тревожных реакций и состояний. При длительном приеме (более 2 нед) этот эффект наблюдается наиболее часто. Головокружение может развиваться также при лечении нейролептиками и антидепрессантами. Не лишены данного эффекта и современные антидепрессанты, в частности, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Головокружение может возникать при назначении высоких доз и их непереносимости, а также в рамках синдрома отмены СИОЗС [10].

Между тем, показано, что как анксиолитики, так и антидепрессанты из группы СИОЗС, в небольших суточных дозах наиболее эффективны в лечении головокружения [12, 26, 28]. Положительный эффект отмечен как при головокружении функционального генеза, так и при периферических вестибулопатиях у больных, как с выраженными, так и стертыми тревожно-депрессивными расстройствами 29. В этой связи авторы предполагают значимость нарушения обмена серотонина в гиппокампе, обеспечивающем регуляцию координации движений и вегетативных функций.

Недостаточно изученным является применение препаратов растительного происхождения в лечении головокружения. В настоящее время эти препараты широко назначают при лечении астенических тревожных и депрессивных расстройств, например, в США [19].

Установлено, что целый ряд препаратов растительного происхождения эффективны в лечении астенических расстройств. Это относится, в частности, к препарату танакан (Egb 761, гинкго), содержащему стандартизированный экстракт из листьев реликтового дерева гинкго билоба. Доказана высокая эффективность танакана при астенических и когнитивных нарушениях. В исследовании применения танакана при астенических расстройствах выявлен стимулирующий эффект препарата с его максимальной эффективностью при гипостеническом варианте астении, сопровождающейся усталостью, заторможенностью, сонливостью [2]. Этот вариант астении нередко сопровождался вегетативно-сосудистыми нарушениями, в частности ортостатическим головокружением. Положительный эффект танакана на когнитивные функции, прежде всего память и внимание [5], определяет его эффективность при эмоционально лабильном (астеническом) органическом расстройстве у пациентов, страдающих дисциркуляторными сосудистыми нарушениями. В этих случаях при уменьшении умеренной когнитивной недостаточности и связанных с ней тревожных реакций возможна опосредованная редукция вегетативной лабильности и частоты головокружений. В одном из клинических плацебо-контролируемых исследований [35] показан значимый анксиолитический эффект танакана при генерализованном тревожном расстройстве и расстройствах адаптации. Предполагают, что, если учитывать и умеренный антидепрессивный эффект препарата, то он может быть использован в комплексной терапии головокружения при астенической депрессии. В экспериментальных и клинических плацебо-контролируемых исследованиях последних лет получены значимые результаты, отражающие эффективность EGb761 при головокружении различной природы. Позитивный эффект танакана при развитии головокружения обусловлен его способностью ускорять вестибулярную компенсацию, что, в зависимости от патогенеза головокружения, объясняется различными механизмами: антиоксидантным эффектом, активацией церебрального метаболизма, а также подавлением продукции кортикотропин-рилизинг фактора [16].

Таким образом, в диагностике и лечении головокружения необходимо учитывать многофакторную природу обусловливающих его заболеваний. Эффективная терапия головокружения возможна лишь при оценке влияния стрессовых факторов с дифференцированной диагностикой психических нарушений, участвующих в патогенезе широкого круга заболеваний, сопровождающихся головокружением.

[1] В одном из фильмов «Головокружение» (1958) Альфред Хичкок, не будучи психиатром, показал практически все основные взаимосвязи головокружения с психопатологической симптоматикой. Герой фильма, переживший острую психическую травму, страдает стрессовым расстройством, сопровождающимся флэшбэками (яркими представлениями стрессовой ситуации), акрофобией (страхом высоты) и депрессией с переживанием чувства вины, с центральным симптомом в виде головокружения.

Гипервентиляционный синдром ( дыхательная дистония , нейрореспираторный синдром , респираторный невроз )

Гипервентиляционный синдром – психоневрологическая патология, приводящая к формированию патологического дыхательного ритма, увеличивающего лёгочную вентиляцию с развитием алкалоза. Сопровождается вариабельными вегетативными, алгическими, мышечно-тоническими, дыхательными, психическими нарушениями. Диагностируется с помощью тестирования, гипервентиляционной пробы, исследования КОС и электролитов крови. Лечение состоит из комбинации немедикаментозных (психотерапия, релаксационные техники, дыхательные упражнения, БОС-терапия) и медикаментозных (психотропные средства, препараты магния, кальция) методов.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «гипервентиляционный синдром» был введен американским медиком Да Коста в 1871 году. Впоследствии предлагались вариативные синонимичные названия заболевания: «респираторный невроз», «нейрореспираторный синдром», «дыхательная дистония», однако наибольшее распространение сохранилось за первоначальным термином. Гипервентиляционный синдром (ГВС) наблюдается у 6-11% пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Заболеванию подвержены люди различных возрастных категорий, включая пожилых и детей. Пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. ГВС имеет преимущественно хроническое течение, среди заболевших острые случаи составляют лишь 2%.

Причины

Этиологические триггеры, провоцирующие формирование ГВС, полиморфны и реализуются на фоне привычно неправильного дыхания, возникшего в силу культурологических особенностей, пережитого жизненного опыта, занятий отдельными видами спорта (бегом, плаванием), игры на духовых музыкальных инструментах. Этиофакторы подразделяются на:

Психогенные. Встречаются в 60% случаев ГВС. Ведущая роль принадлежит психическим нарушениям: тревожному расстройству, депрессии, неврастении, фобическим расстройствам, реже – истерическому неврозу. Спровоцировать гипервентиляционный синдром могут острые и хронические стрессовые ситуации. В ряде случаев фоном для развития заболевания служат психогении детского возраста – ситуации детства, в которых пациент был свидетелем эпизода асфиксии, приступа бронхиальной астмы, удушья тонущего человека.
Органические. Включают поражения ЦНС (гидроцефалия, арахноидит, дисциркуляторная энцефалопатия) и заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь, рецидивирующий бронхит, сахарный диабет). Действие чисто органических этиофакторов наблюдается у 5% больных ГВС.
Смешанные. Действие психогенного триггера реализуется на фоне органической патологии. Составляют 35% от общего количества случаев.

Гипервентиляционный синдром могут провоцировать лекарственные средства следующих групп: бета-адреномиметики, салицилаты, метильные производные ксантина, препараты прогестерона.

Патогенез

Функционирование дыхательной системы не столь автономно, как работа других систем и органов. Человек способен регулировать глубину вдоха и выдоха, произвольно задерживать дыхание, усиливать его. Данная особенность обуславливает тесную связь дыхательной функции с психоэмоциональным состоянием. Психогенные триггеры, особенно тревога, провоцируют биохимические сдвиги, приводящие к нарушению кальций-магниевого баланса. Возникают изменения в работе дыхательных ферментов, потенцирующие развитие гипервентиляции. Избыточное выделение углекислого газа ведёт к падению его концентрации в крови – гипокапнии, сдвигу рН крови в щелочную сторону с развитием респираторного алкалоза. Указанные изменения обуславливают клиническую симптоматику: нарушения сознания, вегетативные, сенсорные, алгические расстройства, проявления тетании. Результатом является усиление тревожности, поддерживающей гипервентиляцию. Формируется порочный круг, продолжающий существовать даже после прекращения действия провоцирующего этиофактора.

Симптомы ГВС

Гипервентиляционный синдром отличается многочисленностью и полиморфизмом возникающих симптомов. Среди многообразия симптоматики прослеживается типичная триада: дыхательная дисфункция, нарушения эмоциональной сферы, мышечно-тонические феномены. Расстройства дыхания представлены четырьмя формами. Первая – субъективное ощущение нехватки воздуха («пустое дыхание»), заставляющая больного делать более глубокие и/или частые вдохи. Вторая – затруднённое дыхание, характеризуется пациентами как «зажатость при вдохе», «ком в горле», «поступление воздуха в лёгкие, требующее усилий». Отмечается аритмичное усиленное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Третий вариант – расстройство дыхательного автоматизма, которое сопровождается чувством остановки дыхания, побуждающим больного постоянно следить за дыхательным процессом и сознательно его «корректировать». Четвёртая форма включает гипервентиляционный эквивалент, в качестве которого выступает зевота, глубокие вздохи, сопение, кашель.

Психоэмоциональные нарушения носят характер тревоги, страха. Типично генерализованное тревожное расстройство. Пациенты отмечают постоянное нервное напряжение, повышенное беспокойство, утрату способности расслабляться. Боязнь открытых пространств (агорафобия) и публичных мест (социофобия) подкрепляется усугублением в них дыхательных расстройств. Мышечно-тонический синдром вызван изменениями электролитного состава крови, обуславливающими повышение нервно-мышечной возбудимости. В него входят парестезии (сенсорные расстройства, ощущаемые как «ползание мурашек», онемение, жжение, покалывание в отдельных частях тела), тетанические феномены (тонические судороги дистальных отделов конечностей, мышечные спазмы). Возможен карпопедальный спазм.

Классическая симптоматика заболевания сочетается с алгическими симптомами: головными болями, кардиалгиями, болями в животе. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы включают дискомфорт в области сердца, сердцебиение, со стороны ЖКТ – диспепсию, неустойчивый стул, метеоризм. Типичны расстройства сознания: неясность, затуманивание, синкопальные состояния.

Осложнения

Гипервентиляционный криз – острое состояние с резко выраженным расстройством дыхательного ритма. Отмечается страх задохнуться. Гипервентиляционный криз относится к паническим атакам, сопровождается типичной для них симптоматикой: гипергидрозом, ознобом, головокружением, тошнотой, сердцебиением, страхом смерти, чувством удушья, приливами жара и/или холода, дискомфортом в кардиальной области. Состояние связано с психологическим дискомфортом. Возникает в местах, где по убеждению пациента ему не смогут оказать надлежащую помощь. Специфической особенностью криза является его купирование при дыхании в целлофановый (бумажный) пакет. Больной вдыхает воздух, который выдохнул в пакет. В воздухе содержится повышенная концентрация СО2, что позволяет быстро снизить дыхательный алкалоз и купировать обусловленные им симптомы.

Диагностика

Полиморфизм проявлений, доминирование дыхательных расстройств приводит к первоначальному ошибочному предположению о наличии патологии дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Пациенты обследуются терапевтом, пульмонологом, кардиологом без выявления серьёзной органической патологии. Поводом для консультации невролога или психиатра становится эмоциональная окраска жалоб, выраженная тревожность больного. Диагностировать гипервентиляционный синдром позволяет:

Психогенный анамнез. Имеют значение указания на психотравмирующую ситуацию, детские страхи, невроз, неврастению, депрессивный синдром.
Неврологический осмотр. Выявляет дистальный гипергидроз, положительные пробы на скрытую тетанию: симптомы Хвостека, Вейса, Шлезингера, проба Труссо. Дополнительно для подтверждения нервно-мышечной гипервозбудимости и тетании проводится электромиография.
Психологическое обследование. Включает исследование структуры личности, психологическое тестирование. Используется разработанный в Голландии Наймигенский опросник, в 90% случаев позволяющий обнаружить ГВС.
Гипервентиляционная проба. Проводится путём произвольной гипервентиляции, осуществляемой пациентом. Положительный результат (возникновение типичных вегетативных, психоэмоциональных, тетанических изменений) позволяет подтвердить диагноз ГВС.
КОС крови. Кислотно-основное состояние смещено в сторону алкалоза. Падение парциального давления СО2 свидетельствует о респираторном характере изменений КОС.
Электролиты крови. Отмечается падение концентрации кальция, магния в крови.
Обследование внутренних органов. Необходимо для исключения органической патологии. Характерна тахикардия, лабильность пульса и АД, возможна экстрасистолия, флюктуация ST-сегмента на электрокардиограмме. Рентгенография легких, исследование ФВД остаются в норме. Обследование ЖКТ выявляет функциональные отклонения в виде различных видов дискинезии.

Гипервентиляционный синдром необходимо дифференцировать с заболеваниями дыхательных органов, гипопаратиреозом. Главное отличие ГВС – затруднённый вдох, ХОБЛ – затруднённый выдох. Гипопаратиреоз сопровождается остеосклерозом, отложением кальция во внутренних органах, понижением уровня паратиреоидного гормона.

Лечение ГВС

Терапия осуществляется комплексно путём сочетания фармакотерапии и немедикаментозных методик. Важную роль имеет проведение разъяснительных бесед, объясняющих природу нарушений, показывающих связь соматических симптомов с эмоциональным состоянием, убеждающих в отсутствии органического заболевания. В лечение входят:

Психотерапия. Успешно применяются когнитивно-поведенческие, психоаналитические методики. Наличие психогении детства выступает показанием к проведению сеансов психоанализа.
Формирование правильного дыхания. Осуществляется путём регулярной дыхательной гимнастики. Вспомогательной методикой является обучение техникам релаксации. Гипервентиляционный криз купируется при помощи дыхания в пакет.
БОС-терапия. С помощью аппаратуры пациент получает объективную информацию о состоянии дыхания, учится регулировать дыхательную функцию с учётом получаемой обратной связи.
Медикаментозная коррекция психической сферы. Наиболее эффективны антидепрессанты с выраженным анксиолитическим действием (флувоксамин, амитриптилин). Возможно назначение седативных, нейролептиков, транквилизаторов. При кризе используются бензодиазепины (диазепам). Выраженный вегетативный компонент является показанием для применения вегетотропных препаратов.
Ликвидация электролитных нарушений. Достигается приёмом препаратов кальция и магния. Кальций снижает склонность к тетании, магний обладает успокаивающим, противосудорожным эффектом.

Продолжительность терапии обычно составляет 4-6 месяцев. Для предотвращения рецидивов необходимо последующее наблюдение пациента.

Прогноз и профилактика

Гипервентиляционный синдром не представляет опасности для жизни, но значительно снижает её качество. Отсутствие лечения приводит к дальнейшей реализации порочного круга, усугублению симптоматики. Корректная комплексная терапия способствует выздоровлению. В дальнейшем возобновление действия триггерных факторов может вызвать развитие рецидива. Профилактика ГВС включает формирование доброжелательного оптимистичного взгляда на жизнь, адекватное реагирование на стрессовые ситуации, своевременную коррекцию возникающих психологических проблем.

Читайте также: